ОСОБЛИВОСТІ СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ПОРУШЕНЬ НА РАННІХ СТАДІЯХ ОСТЕОАРТРОЗУ КОЛІННОГО СУГЛОБА (ПИТАННЯ РАННЬОЇ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ ПРОГРЕСУВАННЯ)

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВۥЯ УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

На правах рукопису

СОБОЛЕВСЬКИЙ ЮРІЙ ЛЕОНТІЙОВИЧ

УДК: 616.728.3:611.018.3-007.232-008]-039.11-07-08-037

ОСОБЛИВОСТІ СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ПОРУШЕНЬ НА РАННІХ СТАДІЯХ ОСТЕОАРТРОЗУ КОЛІННОГО СУГЛОБА (ПИТАННЯ РАННЬОЇ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ ПРОГРЕСУВАННЯ)

14.01.21 травматологія та ортопедія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Бур’янов Олександр Анатолійович
доктор медичних наук, професор

Київ − 2009

ЗМІСТ

Перелік умовних скорочень...............................................................................................
Вступ..................................................................................................... 4
Розділ 1 Сучасні проблеми діагностики та лікування остеоартрозу колінного суглоба................................................................................................ 12
1.1. Соціальне, медичне та економічне значення проблеми остеоартрозу колінного суглоба...................................................................................
1.2. Сучасні погляди на генезис структурно-функціональних порушень при остеоартрозі....................................................................... 27
1.3. Основні методи діагностики та лікування остеоартрозу..........................................................................
Розділ 2 Матеріал та методи дослідження........................................................................................ 48
2.1. Методика клінічного обстеження хворих..............................................................................................
2.2. Клінічна характеристика обстежених хворих..............................................................................................
2.3. Рентгенологічне дослідження колінних суглобів............................................................................................
2.4. Сонографічне дослідження колінних суглобів............................................................................................
2.5. Методика магнітно-орезонансної томографії колінного суглоба.............................................................................................
2.6. Артроскопічне дослідження колінного суглоба.............................................................................................
2.7. Біохімічне дослідження.....................................................................................
2.8. Експериментальне дослідження.....................................................................................
2.9. Патоморфологічне дослідження.....................................................................................
2.10. Статистичні дослідження.....................................................................................
Розділ 3 Біохімічні та патоморфологічні порушення при експериментальному післятравматичному остеоартрозі у кролів.................................................................................................. 53
3.1. Біохімічні зміни в інтегральному (кров) середовищі організму експериментальних тварин при остеоартрозі.....................................................................................
3.1.1. Дослідження особливостей стану прооксидантно-антиоксидантної рівноваги в організмі кролів...........................................................................................
3.1.1.1 Стан окислювального гомеостазу у кролів з експериментальним посттравматичним остеоартрозом.....................................................................................
3.1.1.2. Дослідження ефективності застосування тіотриазоліну для лікування порушень прооксидантно-антиоксидантної рівноваги в організмі кролів з експериментальним післятравматичним остеоартрозом ...................................................................................................................
3.1.1.3. Дослідження ефективності застосування тіотриазоліну для профілактики порушень прооксидантно-антиоксидантної рівноваги в організмі кролів з експери ментальним посттравматичним остеоартрозом.....................................................................................
3.1.2. Біохімічне дослідження метаболізму кістково-хрящової тканини........................................................................................
3.2. Патоморфологічні зміни при експериментальному остеоартрозі.....................................................................................
Розділ 4 Система ранньої діагностики та лікування хворих на остеоартроз колінного суглоба.............................................................................................. 4.1. Клинические наблюдения.............................................................................................
4.1. Діагностичні критерії остеоартрозу при ультразвуковому дослідженні колінного суглоба та артроскопічній ревізії на ранніх стадіях..............................................................................................
4.2. Особливості магнітно-резонансної томографії при діагностиці ранніх стадій остеоартрозу колінного суглоба.............................................................................................
4.3. Система відновного лікування хворих на ранніх стадіях остеоартрозу колінного суглоба.............................................................................................
4.3.1. Показання та протипоказання до оперативного лікування......................................................................................
4.3.2. Передопераційна підготовка та планування...................................................................................
4.3.3. Техніка оперативного втручання...................................................................................
4.3.4. Післяопераційне ведення........................................................................................
4.3.5. Схема антиоксидантної та хондропротекторної медикаментозної терапії........................................................................................
Розділ 5 Аналіз результатів проведеного дослідження............................................................................................
5.1. Аналіз результатів лікування..........................................................................................
5.2. Динаміка біохімічних змін у хворих з ранніми стадіями остеоартрозу колінного суглоба.............................................................................................
5.3. Прогнозування результатів лікування у хворих з ранніми стадіями остеоартрозу....................................................................................
Висновки .................................................................................................................
Додаток А...............................................................................................................
Додаток Б...............................................................................................................
Додаток В...............................................................................................................
Додаток Д...............................................................................................................
Додаток Е...............................................................................................................
Додаток Ж..............................................................................................................
Додаток З (акти впровадження).......................................................................................
Список використаних джерел.....................................................................................................

ВСТУП

Актуальність теми
Остеоартроз (ОА) це гетерогенна група хронічних прогресуючих захворювань, які призводять до появи симптомів з боку синовіальних суглобів, що пов’язані з дефектом інтеграції суглобового хряща, а також зі змінами субхондральної кістки та суглобових країв [37]. При цьому ОА є одночасно результатом дії механічних та біологічних факторів, які порушують синхронні процеси біодеградації та утворення клітин суглобового хряща.
ОА є однією з найпоширеніших форм патології людини і за розповсюдженістю посідає перше місце серед усіх захворювань суглобів. Це обумовлено не тільки значною розповсюдженістю даної патології, але і тими соціальними проблемами, які виникають у хворих: зниження рівня якості життя, соціальна дезадаптація, порушення та втрата працездатності [17, 21, 32, 34]. Епідеміологічні дослідження довели, що на ОА хворіє 1012% обстеженого населення. Це захворювання уражає осіб працездатного віку 3050 років, а у 18,3% хворих перші ознаки захворювання з’являються до 30років. Розвиток ОА характеризується хронічним перебігом і тенденцією до прогресування з первинною дегенерацією суглобового хряща та подальшим приєднанням структурних змін субхондральної кістки та інших елементів суглоба. Виражена артралгія, обмеження рухів, часті загострення та нераціональне застосування лікувальних засобів обумовлюють зниження працездатності (в середньому в 60% випадків) і призводить в 11,5% до інвалідизації хворих найбільш працездатного віку [37].
Ушкодження колінного суглоба при остеоартрозі за даними різних авторів становить від 25% до 50% [71, 116, 134, 137, 177]. Це заслуговує на особливу увагу, бо несвоєчасне лікування призводить до швидкого прогресування дегенеративно-дистрофічних змін, порушення функції колінного суглоба, втрати працездатності та часто до інвалідності.
Етіологія ОА взагалі та ОАКС зокрема остаточно не з’ясована. Більшість вчених виділяють генетичні, негенетичні та екзогенні фактори, які обумовлюють розвиток дегенеративно-дистрофічних змін у колінному суглобі. До генетичних факторів зазвичай відносять стать, генетичну патологію або мутацію гена колагену ІІ типу, спадкові захворювання кісток та суглобів, етнічне походження. Серед негенетичних факторів важливе значення мають похилий вік, надлишкова вага, оперативні втручання на суглобах, ендокринні зміни, пороки розвитку кісток та суглобів. До екзогенних причин відносять недостатню кількість антиоксидантів та мікроелементів у раціоні, травми суглоба та професійну діяльність, що пов’язана з фізичним навантаженням [32].
Несвоєчасне лікування обумовлено значними труднощами при діагностиці ранніх стадій ОАКС. Діагностування ОАКС на ранній стадії передбачає не тільки визначення остеоартрозу на дорентгенологічній стадії, але й візуалізацію патологічного процесу на етапі біохімічних змін молекулярної структури матриксу хряща, коли останній зовнішньо виглядає інтактним. Крім традиційного рентгенологічного дослідження, існують інші методи діагностики ушкоджень хряща колінного суглоба, до яких відносяться сонографія, магнітно-резонансна томографія (МРТ), артроскопія. Серед існуючих неінвазивних методів візуалізації суглобового хряща МРТ є єдиним, що отримує пряме зображення. Але у клінічній практиці томографічна магнітно-резонансна діагностика дегенеративно-дистрофічних захворювань колінного суглоба, зокрема оцінка стану суглобового гіалінового хряща на ранніх стадіях остеоартрозу, вивчена недостатньо. Це обумовлює необхідність удосконалення ранньої діагностики остеоартрозу колінного суглоба, впровадження нових протоколів та методик рентгенографії, сонографії та магнітно-резонансної томографії.
Суттєвим недоліком є відсутність загальноприйнятої класифікації остеоартрозу колінного суглоба, що враховує не тільки рентгенологічні ознаки цієї хвороби, але й дані, отримані під час артроскопічної ревізії колінного суглоба. Існуючі класифікації ОАКС в більшості відображають рентгенологічні ознаки уражень суглобів [92, 201]. Лише 4 ступенева класифікація хондромаляції наколінка, запропонована R.E.Outerbridge у 1961р. [239], ґрунтується на візуальній оцінці хряща. На сучасному етапі розвитку малоінвазивних (артроскопічних) технологій лікування клініко-рентгенологічні ознаки ОА потребують доповнень, що ґрунтуються на візуальній оцінці стану суглобових поверхонь. При цьому питання уточнення локалізації ушкоджень хряща та їх ступінь має нагальну потребу для визначення методу лікування, інтерпретації та аналізу проведених результатів надання допомоги хворим.
Невизначені питання шляхів розвитку ОА, що є одною з причин відсутності суттєвих успіхів у лікуванні та, особливо, профілактиці прогресування даного захворювання. Доведена ефективність при ОА хондропротекторів. Поряд з цим в літературі все частіше піднімається дискусія про значення перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) в патогенезі ОА. Деякі автори вважають це ключовою ланкою в патогенезі ОА [196, 179]. Тому, дослідження метаболічних змін основних компонентів хрящової тканини на ранніх стадіях ОА, визначення активності вільнорадикального перекисного окислення ліпідів (ВРПОЛ), а також вплив на ці механізми метаболічних препаратів (антиоксидантів), є актуальним.
В літературі є повідомлення про ефективність профілактичних, ранніх оперативних втручань на доклінічній стадії ОАКС з подальшим тривалим лікуванням на основі хондромодифікуючих препаратів [24, 35]. При цьому наголошується, що систематичне проведення комплексної консервативної терапії потенціює ефект від проведеного оперативного втручання. Але фактори, що впливають на результат комплексного лікування ОА, залишаються недостатньо з’ясованими. Не вирішені питання розробки ефективних, патогенетично обґрунтованих способів консервативного та оперативного лікування пацієнтів на ранніх стадіях ОАКС із застосуванням методів малоінвазивної хірургії, які б впливали на різні ланки патогенезу. Нагальною потребою сьогодення є створення та впровадження чіткого алгоритму лікування ранніх стадії ОАКС, що враховує не тільки стадію ОА, але й ступінь ушкодження хряща, вік хворих, супутні ушкодження колінного суглоба, стан організму та функціональні потреби пацієнта.
Вищезазначені питання потребують свого вирішення на сучасному етапі розвитку травматології та ортопедії і обумовлюють актуальність виконання даної роботи.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця («Розробка та впровадження системи профілактики і лікування хворих з пошкодженнями гомілковостопного суглоба та їх наслідками», держреєстрація № 0105U005077, шифр теми ІН». Особистий внесок здобувача полягає у проведенні експериментального дослідження на тваринах та встановленні місця ВРПОЛ у патогенезі ОА та у розробці експериментально та клінічно обґрунтованої системи лікування цієї патології з використанням антиоксидантних засобів та малоінвазивних артроскопічних втручань).
Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих на ОА колінного суглоба шляхом розробки патогенетично обґрунтованої системи профілактики прогресування захворювання, ранньої діагностики та системи відновного лікування.
Завдання дослідження:
1. Провести ретроспективний аналіз консервативного лікування хворих на ранніх стадіях ОАКС на власному матеріалі.
2. Дослідити в експерименті розвиток структурно-функціональних порушень при ОА та вивчити вплив антиоксидантних препаратів на стан хрящової тканини.
3. Визначити діагностичну цінність МРТ та сонографії для раннього виявлення ОАКС.
4. Розробити алгоритм діагностики та лікування і впровадити профілактично орієнтовану систему комплексної терапії хворих на ранніх стадіях ОАКС.
5. Провести аналіз ефективності застосування розробленої системи комплексного лікування у хворих на ранніх стадіях ОАКС.
Об’єкт дослідження ‒ структурно-функціональні порушення при ОАКС.
Предмет дослідження ‒ діагностика та лікування ОАКС, механізми виникнення посттравматичного ОАКС, фактори ризику виникнення цього захворювання, структурно-функціональний стан суглобового хряща.
Методи дослідження: клінічне дослідження, рентгенологічне дослідження колінного суглоба, ультразвукове дослідження колінного суглоба, МРТ колінного суглоба, діагностично-лікувальна артроскопічна ревізія колінного суглоба, біохімічні та морфологічні дослідження при виконанні експерименту на тваринах, біохімічне дослідження основних показників метаболізму кістково-хрящової тканини у 91 хворого з ранніми стадіями ОАКС в динаміці, медико-статистичний аналіз.
Наукова новизна одержаних результатів
У даній роботі визначене місце ВРПОЛ у патогенезі розвитку ОАКС та встановлено позитивний вплив антиоксидантних препаратів на ключові ланки розвитку захворювання.
Уперше експериментально доведено антиоксидантний ефект тіотриазоліну та його ефективність при профілактиці та комплексному лікуванні ОА.
Розроблено спосіб МРТ колінного суглоба, який дозволяє діагностувати початок розвитку ОА на етапі біохімічних змін молекулярної структури матриксу хряща, а також встановлені статистичні критерії його ефективності.
Розроблена класифікація ОАКС, що ґрунтується на поєднанні рентгенологічних ознак ОАКС за класифікацією J.Kellgren та J.Lawrence та даних, отриманих під час артроскопічної ревізії колінного суглоба.
Розроблено алгоритм діагностики та патогенетично обґрунтованого системного лікування хворих на ранніх стадіях ОАКС, що заснований на ранньому виявленні дегенерації хряща на етапі відсутності рентгенологічних ознак ОА та комплексної терапії з застосуванням малоінвазивних хірургічних втручань та лікарських засобів антиоксидантного типу фармакологічної дії.
На підставі вивчення та проведення аналізу медико-статистичних показників, комплексного дослідження з позицій системного підходу представлено новий напрямок щодо вивчення механізмів розвитку, обґрунтованих підходів до діагностики, лікування та профілактики уражень колінного суглоба при ОА на ранніх стадіях, який передбачає врахування системної надлишкової активації процесу ВРПОЛ та значного функціонального напруження в системі антиоксидантного захисту організму, застосування сонографії, МРТ та артроскопії для раннього виявлення дегенеративних змін хряща, широкого впровадження малоінвазивних оперативних втручань та антиоксидантних лікарських засобів для лікування та профілактики прогресування цих змін.
Практичне значення отриманих результатів
Значення роботи полягає в розробці заходів діагностики ОАКС на ранніх стадіях захворювання, що є підґрунтям для проведення патогенетично обґрунтованого своєчасного лікування та профілактичних заходів. Запропонована класифікація ОАКС з встановленням локалізації та характеру дегенеративних змін суглобового хряща дозволяє детально диференціювати застосування лікувальних заходів. Розроблений патогенетично обґрунтований комплексний спосіб лікування хворих на ранніх стадіях ОАКС, алгоритм лікування обраної категорії хворих забезпечує диференційований підхід при лікуванні в залежності від стадії ОА, ступеня ушкодження хряща, віку, маси тіла, функціональної активності хворого та супутніх ушкоджень і захворювань колінного суглоба. Доведено клінічну ефективність своєчасного виконання артроскопічної ревізії колінного суглоба та дебридменту з елементами кістковомозкової стимуляції репарації суглобового хряща у хворих з ранніми стадіями ОА з подальшим застосуванням хондропротекторів та антиоксидантів. Розроблені критерії прогнозування перебігу захворювання при застосуванні комплексного підходу до терапії пацієнтів з ранніми стадіями ОАКС. Уточнено показання, протипоказання до артроскопічної ревізії колінного суглоба, а також удосконалено техніку виконання. Застосування розробленої тактики дозволило збільшити ефективність та якість лікування обраної категорії хворих за рахунок гальмування деструктивних процесів у суглобовому хрящі. Також розроблений та впроваджений в практику модифікований інструментарій для лікувально-діагностичної артроскопії колінного суглоба, а саме артроскопічні долота для виконання мікрофрактурингу та прилад для вимірювання еластичності хрящової тканини, що полегшує артроскопічну діагностику та лікування ушкоджень хряща.
Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практику відділень травматології та ортопедії Клінічної лікарні «Феофанія» державного управління справами, ДЗ «Дорожня клінічна лікарня №1 станції Київ ДТГО «ПЗЗ», Київської міської клінічної лікарні № 8, Київської міської клінічної лікарні № 9, у науково-педагогічну та лікувальну роботу кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України.
Особистий внесок здобувача
Автор провів патентно-інформаційний пошук і проаналізував тенденції розвитку даного напрямку ортопедії. Виконав клінічне обстеження всіх хворих. Особисто провів аналіз хворих за шкалою ЛісхолмаТегнера. Проаналізував результати клінічного, рентгенологічного, сонографічного та МРТ досліджень усіх хворих. Склав електронну базу даних, таблиці, графіки. Автор брав безпосередню участь в експериментальному дослідженні на тваринах та довів позитивний вплив метаболічних препаратів на ключові ланки патогенезу ОА у вигляді надлишкового ВРПОЛ, з’ясував можливості корекції структурно-функціональних порушень, провів аналіз та морфометричну оцінку стану колінного суглоба при остеоартрозі в експериментальних тварин під впливом лікування та довів антиоксидантний ефект тіотриазоліну та його ефективність при профілактиці та комплексному лікуванні ОА. Розробив та впровадив у практику спосіб МРТ з застосуванням внутрішньосуглобового та внутрішньовенного введення контрастної рідини для діагностики ранньої стадії ОАКС. Розробив артроскопічні критерії ушкодження хряща, які знайшли відображення у запропонованій класифікації. Розробив та впровадив комплексне лікування хворих на ранніх стадіях ОАКС. Автор брав безпосередню участь в проведенні комплексного лікування 197 хворих на ранніх стадіях ОА за загальноприйнятими та розробленою методиками, провів порівняльний аналіз діагностичних методик та результатів лікування. Вдосконалив методику виконання діагностично-лікувальної артроскопії колінного суглоба шляхом розробки та впровадження у практику нового інструментарію. Робота виконувалась на лікувальних базах кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця. Експеримент на тваринах проведено на базі експериментального відділу Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України. Біохімічні дослідження крові хворих та експериментальних тварин з метою оцінки метаболізму кістково-хрящової тканини виконані на базі лабораторії біохімії ДУ«Інститут травматології та ортопедії АМН України» при консультативній допомозі професора С.Магомедова. Біохімічні дослідження крові експериментальних тварин з метою оцінки стану активності ВРПОЛ та системи антиоксидантного захисту організму виконані на базі лабораторії медико-біологічних досліджень ДУ «Інститут медицини праці АМН України» при консультативній допомозі професора В.А.Стежки. Патоморфологічні дослідження виконані на базі лабораторії патоморфології ДУ«Інститут травматології та ортопедії АМН України» при консультативній допомозі професора А.Т.Бруска. Сонографічне обстеження колінних суглобів пацієнтів виконували у відділі функціональної діагностики ДУ«Інститут травматології та ортопедії АМН України». МРТ дослідження проводили у ДУ«Науково-практичний центр променевої діагностики АМН України». Участь співавторів відбито у відповідних спільних публікаціях. Безпосередньо автором був проведений статистичний аналіз і розроблено алгоритм діагностики та лікування хворих на ранніх стадіях ОАКС. Автор особисто провів інтерпретацію отрима

Список литературы

Висновки

1. Питання генезису, ранньої діагностики та своєчасного лікування хворих ОАКС є одним з найбільш актуальних у сучасній артрології. При аналізі консервативного лікування хворих на ранніх стадіях ОАКС (на 1 та 2 рентгенологічних стадіях за KellgrenLawrence), які увійшли до 1 групи, з’ясовано, що в 13,7% хворих в подальшому виникає прогресування рентгенологічних ознак ОА. Сукупність причинних факторів детермінує розвиток ОАКС на 62,41% (МКК=0,79, ЗКД=62,41%). Серед них найбільший вплив на виникнення та прогресування дегенеративних змін у колінному суглобі мають ступінь та площа ушкодження хрящової тканини (відповідно Rпкк складає 0,69 та 0,38 та D47,61% та 14,44%), збільшення маси тіла (Rпкк=0,62, D=38,44%) та ушкодження внутрішньосуглобових структур (Rпкк=0,58, D=33,64%).
2. При експериментальному ОА у кролів виникає системна надлишкова активація вільнорадикальної пероксидації та значне функціональне напруження в системі антиоксидантного захисту організму, що є безпосереднім пусковим фактором дегенерації хряща. Це підтверджено морфологічними дослідженнями (дистрофічно-дегенеративні зміни за модифікованою шкалою M. Yoshioka досягли 12,0±1,1бала) та біохімічними даними (підвищення активності ферменту колагенази у 5,5разу, збільшення вмісту вільної фракції гідроксипроліну у 1,3 разу на фоні трикратного зниження білковозв’язаної фракції гідроксипроліну).
Застосування препарату з антиоксидантним типом фармакологічної дії супроводжувалося нормалізацією прооксидантно-антиоксидантної рівноваги в організмі кролів, урівноваженням катаболічної та синтетичної фаз метаболізму у кістково-хрящовій тканині (зниження активності колагенази в 2,2 разу, нормалізація рівня фракцій гідроксипроліну) та гальмуванням розвитку морфологічних дегенеративно-дистрофічних змін суглобового хряща, які відповідали 6,2±0,58 бала.
3. Інформативним методом дослідження стану структур колінного суглоба є МРТ, діагностична цінність якої по відношенню до суглобового хряща достовірно (р<0,05) підвищується при доповненні розробленим нами способом контрастування (чутливість 99,3%, специфічність 98,6%, точність 98,8%, ППР 99,5%, ПНР 98,7%). По відношенню до менісків, синовіальних та капсульно-зв’язкових структур колінного суглоба, патологічні зміни у яких на 33,64% детермінують розвиток ОА, достатню інформативність має сонографія (чутливість 87,9%, специфічність 75,5%, точність 88,7%, ППР 80,4%, ПНР 82,3%).
4. Розроблений алгоритм діагностики, що включає МРТ з контрастуванням, та лікування ранніх стадій ОАКС з урахуванням соматичного стану пацієнта, супутніх ушкоджень колінного суглоба, локалізації, ступеня, площі, форми та характеру ураження хряща дозволяє оптимізувати лікувальну тактику за рахунок своєчасного виявлення патології і застосування вдосконаленої методики малоінвазивних оперативних втручань та препаратів антиоксидантної дії.
5. Аналіз клініко-інструментальних результатів лікування третьої групи хворих з ранніми стадіями ОАКС доводить високу ефективність запропонованої методики: за бальною оцінкою за шкалою Лісхолма відмінні результати отримані у 92% хворих та хороші у 7,89%. Це підтверджується достовірною (p<0,05) по відношенню до порівняльної групи нормалізацією біохімічних показників метаболізму кістково-хрящової тканини. Застосування малоінвазивних артроскопічних технологій та препаратів з антиоксидантною дією у комплексному лікуванні дозволяє на 73,5% ефективніше знизити оцінку болю за ВАШ та на 66,5% ефективніше підвищити оцінку колінного суглоба за шкалою Лісхолма.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Алексеева Л.И. Структум (хондроитин сульфат) новое средство для лечения остеоартроза / Л. И. Алексеева, Л. И. Беневоленская, Е. Л. Насонов // Терапевт. архив. 1999. № 5. С. 5153.
2. Артроз з позиції теорії причинності / Б.Сіменач, О.Бабуркіна, П.Снісаренко, Б. Пустовойт // Ортопед. травматол. 2003. № 2. С. 135141.
3. Артроскопическая синовэктомия и дебридмент коленного сустава у больных гемофилией / Ю. Н. Андреев, В. Ю. Зоренко, К. А. Пасоян [и др.] // Гематол. и трансфузиол. 2002. Т. 47, № 3. С. 58.
4. Астапенко М.Г. Итоги длительного изучения механизма дегенерации суставного хряща при первичном деформирующем остеоартрозе / М.Г.Астапенко, Т.Н. Копьева, Н.М. Фильчагин [и др.] // Терапевт. архив. 1982. № 6. С. 115.
5. Астапенко М. Г. О клинике и классификации первичного деформирующего остеоартроза / М.Г. Астапенко, К.В. Баятова // Терапевт. архив. 1988. Т.60, № 4. С. 120123.
6. Ахметьянов Р.Ф. Использование артроскопии в лечении повреждений коленного сустава в остром посттравматическом периоде: автореф. дисс. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.22 «Травматология и ортопедия» / Р.Ф. Ахметьянов. М., 1997. 22 с.
7. Ахметьянов Р. Ф. Опыт артроскопии коленного сустава / Р.Ф. Ахметьянов, С.В.Подкользин, С.В.Цветков // Мат. Междунар. симпозиума [«Медицина и охрана здоровья»]. Тюмень, 1996. 31 с.
8. Баев А.А. Магнитно-резонансная томография в ранней диагностике остеоартроза коленного сустава: дисс. на соискание учен. степени канд. мед. наук: 14.01.19 / Баев Александр Александрович. Обнинск, 2002. 133 с.
9. Белоенко Е. Артроскопическая менискэктомия в профилактике гонартроза / Е. Белоенко, О. Эйсмонт // Мат.. ІІ Укр. наук. конф. з міжнародн. участю з питань артроскопії колінного суглоба. Рівне, 1998. С. 4243.
10. Белокур С.А. Комплексное амбулаторное лечение деформирующего артроза методами рефлексотерапии и гомеопатическими средствами / С.А.Белокур // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. СПб., 2002. № 4. С. 4041.
11. Брюханов А.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений менисков и связок коленного сустава / А.В.Брюханов, А.Ю.Васильев // Медицинская визуализация. 2005. № 2. C. 124133.
12. Буховская Ю.В. Спиральная компьютерная томография в диагностике травматических повреждений голеностопного сустава и стопы : автореф. дисс. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия» / Ю.В. Буховская. М., 2001. 24 с.
13. Вараксин А. Н. Анализ распространённости остеоартроза среди сельского населения Среднего Урала / А.Н. Вараксин, А.Н. Андреев // Мат. II Всерос. съезда травматологов-ортопедов. М., 1997. С. 28.
14. Виноградова Е.В. Механизмы деструкции и регенерации хряща коленного сустава при остеоартрозе / Е.В.Виноградова // Ортопед. травматол. 2000. № 2. С. 97.
15. Виноградова Т.П. Регенерация и пересадка костей: практическое руководство / Т.П. Виноградова, Г.И. Лаврищева. М.: Медицина, 1974. 248 c.
16. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований / В.В. Власов. М.: Медицина, 1988. 254 с.
17. Гайко Г.В. Остеоартроз медико-соціальна проблема та шляхи її вирішення / Г.В. Гайко // Вісн. ортопед., травматол. та протезув. 2003. № 4. С. 58.
18. Гайко Г.В. Остеоартроз новий підхід до його профілактики / Г.В. Гайко, А.Т. Бруско, Є.В. Лимар // Вісн. ортопед., травматол. та протезув. 2005. № 2. С. 511.
19. Гайко Г.В. Стан ортопедо-травматологічної допомоги в Україні та пріоритетні напрямки її удосконалення / Г.В. Гайко // Зб. наук. праць ХІІІ з’їзду ортопедів-травматологів України. Донецьк, 2001. С. 58.
20. Героева И.Б. Консервативное лечение остеоартроза крупных суставов / И.Б.Героева, М. Б. Цыкунов // Вестн. травматол. и ортопед. 1994. № 3. С. 5155.
21. Герцен Г.І. Деформівний артроз великих суглобів / Г.І.Герцен // Український медичний часопис: Наук.-практ. загальномедичний журн. / КМАПО ім. П. Л. Шупика МОЗ України. К., 2003. № 5. С. 5560.
22. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е. В. Гублер. Л.: Медицина, 1978. 296 с.
23. Дедух Н.В. Экспериментальное моделирование артроза, осложненного синовитом / Н.В.Дедух // Український медичний альманах. Луганськ, 2003. № 2. С. 6165.
24. Зазірний І.М. Лікувальна тактика при остеоартрозі колінного суглоба / І.М.Зазірний // Лікарська справа. 2002. − № 1. − С. 7780.
25. Зазірний І.М. Хірургічне лікування остеоартрозу колінного суглоба: дис. На здобуття наук. ступеня доктора мед. наук: спец. 14.01.21 / Зазірний Ігор Михайлович К., 2003. 339 с.
26. Игнатьев Е.И. Хроническая артериальная ишемия конечностей и деформирующий артроз крупных суставов / Е.И.Игнатьев // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. 2004. №1/2. С. 5154.
27. К вопросу о точной локализации поражений хряща на суставной поверхности бедра коленного сустава / А.В.Курылёв, Г.А.Суханов, А.А.Лукьяненков, Р.А.Карпов // Мат. VI конгресса российского артроскопического общества. СПб, 2005. С. 7172.
28. Камышников В. С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике / В.С. Камышников. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 911 с.
29. Клименко И.Г. Клинический опыт артроскопии при внутренних повреждениях коленного сустава / И.Г.Клименко, Г.С. Клименко // Мат. юбил. науч. конф. НИЦТ. ВОТ. Казань, 1994. С. 9395.
30. Кляцкин С.А. Методика определения гликозаминогликанов орциновым методом в крови больных / С.А. Кляцкин, Р.И. Лифщиц // Лабораторное дело. 1989. № 10. С. 5153.
31. Коваленко В. М. Нестероїдні протизапальні засоби: систематизація і тактика клінічного застосування / В. М. Коваленко, Ю. Ж. Головков // Ліки. 1997. № 3. С. 4750.
32. Коваленко В. М. Остеоартроз: практическое руководство / В.М.Коваленко, О.П. Борткевич К.: Морин, 2003. 447 с.
33. Компьютерная томография в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у детей / Л. А. Ситко, А. В. Лысов, В. П. Отрощенко [и др.] // Вестник хирургии им. Грекова. 1993. № 5/6. С. 5961.
34. Корж А. А. Артроз: классификация, эпидемиология, клиника, диагностика и лечение / А. А. Корж // Международный медицинский журнал: науч.-практ. журн. / Ин-т проблем криобиологии и криомедицины АМН Украины, Харьк. науч.-мед. об-во. Х., 2002. Т. 8, № 1/2. С. 127133.
35. Корж М.О. Місце реконструктивно-відновної хірургії в комплексному лікуванні захворювань і пошкоджень суглобів / М. О. Корж, В. А. Філіпенко // Зб. наук. праць ХІІІ з’їзду ортопедів-травматологів України. Донецьк, 2001. С. 123124.
36. Корж М. О. Остеоартроз хірургічне та медикаментозне лікування / М.О.Корж // Мат. пленуму ортопедів-травматологів України. Одеса, 1998. С. 7778.
37. Корж М. О. Остеоартроз. Консервативная терапия / М.О.Корж, Н.В. Дедух, И. А. Зупанец Х.: Золотые страницы, 2007. 424 с.
38. Кузнецов И.А. Диагностические возможности артроскопии при повреждениях коленного сустава: автореф. дисс. на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.22 «Травматология и ортопедия» / И.А.Кузнецов. Л., 1990. 23 с.
39. Кузьменко В.В. Оперативное лечение деформирующего гонартроза у лиц пожилого и страческого возраста / В.В. Кузьменко, А.И. Городниченко // Ревматология. 1989. № 1. С. 1822.
40. Лаврищева Г.И. Морфология и ультраструктура регенерата при повреждении суставного хряща / Г.И. Лаврищева, Л.Н. Михайлова // Сб. научн. трудов к 60-летию ЦИТО. М., 1981. С. 7985.
41. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / С.Н.Лапач, А.В.Чубенко, П.Н.Бабич. 2-е изд., перераб. и доп. К.: МОРИОН, 2001. 408 с.
42. Левенец В. Н. Артроскопия: монография / В. Н. Левенец, В. В. Пляцко К.: Наукова думка, 1991. 229 с.
43. Левенец В.Н. Клинический опыт артроскопии коленного сустава / В.Н.Левенец, И.Ф. Нистряну, В.В. Пляцко // Ортопед. травматол. 1984. № 6. С. 72.
44. Левенец В.Н. Свежие повреждения суставного хряща коленного сустава / В.Н. Левенец, В.В. Пляцко // Клиническая хирургия. 1985. № 12. С.1114.
45. Леоненко О. Б. Методы определения интенсивности перекисного окисления липидов / О.Б.Леоненко // Биохимические, иммунологические и биофизические методы в токсикологическом эксперименте: методическое руководство. К., 1989. С. 2532.
46. Леонова Л. Н. «Высокая» дугообразная остеотомия большеберцовой кости в лечении деформирующего артроза коленного сустава / Л.Н. Леонова, Г.В.Валенцев // Хирургия. 1991. № 12. С. 5054.
47. Леонова Н. М. Деформирующий артроз коленного сустава у лиц пожилого и старческого возраста: автореф. дисс. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.22 «Травматология и ортопедия» / Н.М. Леонова М., 1994. 26 с.
48. Ли Питер. К оценке эффективности противоревматических препаратов / Ли Питер, Старрок Роджу Д., Греннан Дэвид [и др.] // Терапевт. архив. 1975. Т. 47, № 11. С. 89102.
49. Лисицин М. Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических повреждений коленного сустава / М. Лисицин, С. Миронов // Матер. ІІ Укр. наук. конф. з міжнародн. участю з питань артроскопії колінного суглоба. Рівне, 1998. С. 1131.
50. Лисицын М.П. Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава у спортсменов: дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.22 / Лисицын Михаил Петрович. М., 1995. 222 с.
51. Лобенко А.А. Анализ эффективности комплексной профилактики и терапии посттравматического артроза / А.А.Лобенко // Ортопед. травматол. 1997. № 2. С. 2430.
52. Лобенко О.О. Остеоартроз. Консервативна терапія: монография / О.О.Лобенко, М.О. Корж, Н.В. Дедух. Х.: Прапор, 1999. 335 с.
53. Лоскутов А.Е. Артроскопия и корригирующая остеотомія при лечении гонартроза / А.Е. Лоскутов, М.Л. Головаха // Вісник ортопедії та протезування. 2002. № 2. С. 57.
54. Лучихина Л. В. Артроз. Ранняя диагностика и патогенетическая терапия / Л.В. Лучихина М.: Медицинская энциклопедия, 2001. 167 с.
55. Лучихина Л.В. Артроскопическая верификация некоторых форм нераспознаных моно- и олигоартритов / Л. В. Лучихина // Матер. науч. практ. конф. врачей (Москва, 12-13 сент. 1996 г.). М., 1996. С. 7981.
56. Лучихина Л.В. Методологический поход в оценке хондропротективного действия лекарственных препаратов при артрозе / Л. В. Лучихина // Матер. 3-го съезда ревматологов России (Рязань, 24-26 окт. 2001 г.). Рязань, 2001. С. 63.
57. Лучихина Л.В. МРТ и артроскопия коленного сустава. Диагностические параллели / Л.В. Лучихина, Ю.В. Буковская, А.А. Баев // Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч. тр. М., 1997. С. 105106.
58. Лучихина Л.В. Соотношение МРТ метода и артроскопии в диагностике ранней стадии остеоартроза / Л.В. Лучихина, А. А.Баев // Матер. 2-го Всеросс. съезда ревматологов (Тула, 18-21 окт. 1997 г.). Тула, 1997. С.112113.
59. Лучихина Л.В. Характеристика остеохондрального поражения по результатам артроскопии и МРТ коленного сустава / Л.В. Лучихина, Ю.В.Буковская, А.А. Баев: матер. науч.-практ. конф. [«Магнитно-резонансная томография. Клиническое применение и методологические аспекты»], (Москва, 2-3 апр. 1997 г.). М., 1997. С. 19.
60. Маркс В. О. Ортопедическая диагностика : руководство-справочник / В. О. Маркс. Минск: Наука и техника, 1978. 512 с.
61. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике / В.В.Меньшиков. М.: Медицина, 1987. 366 с.
62. Методические рекомендации по экспериментальному исследованию и клиническому изучению противоартрозных (хондромодулирующих) лекарственных средств / науч. ред. проф. П. И. Середа. К., 1999. 56 с.
63. Миронов С. П. Хирургическая артроскопия коленного сустава сустава у спортсменов / С.П. Миронов, М.П. Лисицын // Сб. науч. трудов к 70-летию ЦИТО. 1991. С. 6571.
64. Миронова З. С. Спортивная травматология: практическое руководство / З.С.Миронова, Е. М. Морозова. М., 1976. 152 с.
65. Насонов Е. Л. Интрелейкин-1 и его роль в патологии человека / Е.Л.Насонов // Терапевт. архив. 1987. № 12. С. 112117.
66. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине): монография / Е.Л. Насонов. М.: Анко, 2000. С. 3238.
67. Насонов Е. Л. Хондроитин сульфат (Структум) при лечении остеоартроза: патогенетическое обоснование и клиническая эффективность / Е.Л.Насонов, Л.И. Алексеева // Терапевт. архив. 2001. № 11. С. 8789.
68. Насонова В.А. Диагностика и лечение больных пожилого возраста, стадающих манифестным остеоартрозом / В.А.Hасонова // Consilium Medicum. 2000. № 2. С. 244248.
69. Насонова В.А. Клиническая ревматология / В.А.Насонова, М.Г.Астапенко. М.: Медицина, 1989. 590 с.
70. Насонова В. А. Медико-социальное значение ХIII класса болезней для населения России / В.А. Насонова, О.М. Фоломеева // Научно-практическая ревматология. 2001. № 1. С. 711.
71. Насонова В. А. Медико-социальные проблемы хронических заболеваний суставов и позвоночника / В.А. Насонова, О.М. Фломеева // Терапевт. арх. 2000. № 5. С. 58.
72. Насонова В. А. Остеоартроз в пожилом воздасте растущая медицинская проблема в ХХI веке / В.А. Hасонова // Consilium Medicum. 2003. Т. 5, №12. С. 6370.
73. Никулин В.Н. Роль основных факторов производства резиновых технических изделий в генезе остеоартроза / В.Н. Никулин, В.В. Багирова, С. И. Красиков // Мат. 2-го Всеросс. съезда ревматологов (Тула, 18-21 окт. 1997 г.). Тула, 1997. С. 138.
74. Нисс Б. А. Артроскопическое лечение посттравматического гонартроза с использованием гольмиевого лазера: дис. канд. мед. наук: 14.01.22 / Нисс Бассим Абдель-Фаттах М., 2001. 117 с.
75. Омельченко Т.М. Профілактика та лікування післятравматичного остеоартрозу гомілковостопного суглоба: дис. канд. мед. наук: 14.01.21 / Омельченко Тарас Миколайович К., 2008. 127 с.
76. Ортопедическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов у взрослых: [пособие для врачей] / О. В. Оганесян, В. В. Троценко, О. А. Ушакова, С. В. Каграманов. М., 1997. 26 с.
77. Остеоартроз: современное состояние проблемы (аналитический обзор) / С. П. Миронов, Н. П. Омельяненко, А. К. Орлецкий [и др.] // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н. Н. Приорова. 2001. № 2. С. 9699.
78. Пат. 14624 Україна, МПК G 01 N 21/76, G 01 N 33/52. Спосіб визначення активності вільнорадикального перекисного окислення ліпідів у біологічних субстратах / В. А. Стежка; заявник та патентовласник Інститут гігієни праці Академії медичних наук України. № u200511755; заявл. 09.12.05 ; опубл. 15.05.06, Промислова власність. Офіційний бюлетень. № 5. С. 5.183.
79. Поворознюк В. В. Остеоартроз / В. В. Поворознюк // Мистецтво лікування. 2004. № 3. С. 1623.
80. Профілактика і лікування післятравматичного деформуючого артрозу колінного суглоба / В. С. Єсипенко, В. К. Коломієць, А. О. Марченко [та ін.] // Мат. пленуму ортопедів-травматологів України. К. Одеса, 1998. Ч. І С. 5557.
81. Рання діагностика і лікування деформуючого остеоартрозу: методичні рекомендації / В. М. Коваленко, О. П. Борткевич, П. В. Перебрій [та ін.]. Тернопіль, 1995. 23 с.
82. Ревматичні хвороби в Україні: сучасний стан проблеми і надання медичної допомоги та шляхи покращення / В. М. Коваленко, В. М. Корнацький, Н. М. Шуба, О. П. Борткевич. К., 2002. 42 с.
83. Рейнберг С. А. Синовиальная среда суставов / С.А. Рейнберг. М.: Медгиз, 1964. Кн.1. 530 с.
84. Ріган М. М. Вплив глюкокортикоїдів та антигомотоксичних препаратів на суглобовий хрящ при його механічному пошкодженні у спортсменів (експериментально-клінічне дослідження): дис. канд. мед. наук : 14.01.21 / Ріган Михайло Михайлович. К., 2006. 152 с.
85. Руденко В. Г. Хондропротекторы основа конструктивной терапии заболеваний суставов / В. Г. Руденко // Здоров’я України. 2003. № 22 (83). С. 25.
86. Рябчук Е. П. Роль травмы в развитии деформирующего артроза коленного сустава: дисс. д-ра мед. наук: 14.00.22 / Рябчук Евгений Петрович. Смоленск, 1982. 543 с.
87. Самойлов В. В. Некоторые патогенетические аспекты посттравматического остеоартроза коленного сустава: автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.16 / В. В. Самойлов. Чита, 2007. 17 с.
88. Семенів І. П. Комплексне лікування хворих з ранніми стадіями гонартрозу: дис. канд. мед. наук: 14.01.21 / Семенів Ігор Петрович. Івано-Франківськ, 2005. 191 с.
89. Современная компьютерная и магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинике: сб. науч. работ по мат. науч.-практ. конф. (Москва, 27-28 апр. 1997 г.) / науч. ред. И. С. Власова. М.: Учеб. кн., 1997. 442 с.
90. Стежка В. А. Сезонні та циркадні ритми взаємопов’язаного фізіологічного функціювання систем вільнорадикального окислення та ендогенних антиоксидантів у людини / В. А. Стежка, О. В. Падакіна // Мат. наук.-практ. конф. Полтава, 1997. С. 9395.
91. Стежка В. А. Функциональное состояние системи свободнорадикального окислення как патогенетически обоснованный критерий гигиенической оценки воздействия на организм факторов производственной и окружающей среды / В.А. Стежка // Довкілля та здоров'я. 1999. № 1. С. 29.
92. Суслова О.Я. Рентгендиагностика повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы / О. Я. Суслова. К.: Здоров’я, 1989.
93. Тарасов А.Н. Возможности рентгенографии с прямым увеличением изображения и обработкой аналоговым ЭВМ в дифференциальной диагностике первичного деформирующего остеоартроза и ревматоидного артрита / А. Н. Тарасов, И. И. Заболотных, А. Л. Дударев // Ревматология. 1987. № 4. С. 4344.
94. Тканевая терапия в лечении ранних стадий остеогонартроза у спортсменов / А. А. Коструб, В. А. Литовченко, А. А. Пенделя [и др.] // Спортивна медицина. 2007. № 3. С. 4043.
95. Ушакова О. А. Артроскопическая диагностика повреждений и заболеваний коленного сустава: монография / О. А. Ушакова. М. : ЦИТО, 1982. 115 с.
96. Факторы, способствующие развитию остеоартроза / Л. И. Беневоленская, В. В. Подчалимова, М. М. Бржезовский [и др.] // Терапевт. архив. 1987. №4. С. 3538.
97. Хрящ / В. Н. Павлова, Т. Н. Копьев, Л. П. Слуцкий, Г. Г. Павлов. М.: Медицина, 1988. 265 с.
98. Цвeткова Е. С. Остеоартроз. Ревматические болезни / [Е. С. Цвeткова]; под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчук. М.: Медицина, 1997. С. 335348.
99. Цурко В.В. Строение и функции суставного хряща. Роль цитокинов в патогенезе остеоартроза / В. В. Цурко // Клиническая геронтология. 2001. Т. 7. С. 159.
100. Чевари С. Определение антиоксидантных параметров крови и их диагностическое значение в пожилом возрасте / С. Чевари, Т. Андял, Я.Штренгер // Лабораторное дело. 1991. № 10. С. 913.
101. Черней А. И. Ранняя клинико-инструментальная диагностика и лечение реактивного синовита у больных гонартрозом: автореф. дисс. на соискание учен. степени кaнд. мед. наук : спец. 14.00.22 «Травматология и ортопедия» / А. И. Черней. Ярославль, 1988. 20 с.
102. Элементарные понятия статистики / StatSoft. [Електронний ресурс]. Электронный учебник по статистике. М., 2001. Режим доступа: http://w