ТОПОГРАФО-АНАТОМІЧНІ АСПЕКТИ ШЛЯХІВ ВДОСКОНАЛЕННЯ ТАКТИКИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ПЕРЕЛОМАМИ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ (експериментальне дослідження)

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М. ГОРЬКОГО

На правах рукопису

ЖИЛЯЄВ РУСЛАН ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 617.582-001.5-089:611]-028.77

ТОПОГРАФО-АНАТОМІЧНІ АСПЕКТИ ШЛЯХІВ ВДОСКОНАЛЕННЯ ТАКТИКИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ПЕРЕЛОМАМИ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ
(експериментальне дослідження)

14.01.21 травматологія та ортопедія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук
Тяжелов Олексій Алімович

Донецьк 2009
ЗМІСТ

Стор.
ВСТУП..5
Розділ 1. Сучасні підходи до лікування переломів стегнової кістки й
умови загоєння перелому (огляд літератури)........13
Розділ 2. Матеріал та методи дослідження.............36
2.1. Інформаційно-аналітичний метод.....................36
2.2. Топографо-анатомічний метод..................38
2.2.1. Матеріал дослідження..... 38
2.2.2. Метод препарування й морфометричного дослідження.. 38
2.2.3. Експериментальне дослідження кровопостачання окістя стегнової кістки..........43
2.3. Статистичні методи дослідження......... 47
Розділ 3. Топографічне дослідження варіантної анатомії артеріального
русла стегна.....50
3.1. Топографо-анатомічне дослідження варіантної синтопії
артеріального русла верхньої третини стегна......50
3.1.1. Варіантні особливості кровопостачання проксимального
відділу стегнової кістки.............60
3.2. Топографо-анатомічне дослідження варіантної синтопії
артеріального русла середньої третини стегна........63
3.2.1. Варіантні особливості кровопостачання стегнової кістки в середній третині ... 64
3.3. Топографо-анатомічне дослідження варіантної синтопії
артеріального русла нижньої третини стегна.......67
3.3.1. Варіантні особливості кровопостачання стегнової кістки в нижній третині .........................................76
3.4. Експериментальне обґрунтування джерел кровопостачання
окістя стегнової кістки на різних її рівнях......78
Розділ 4. Особливості кровопостачання стегна як морфологічна основа
вдосконалення тактики хірургічного лікування переломів................90
Розділ 5. Аналіз і узагальнення результатів дослідження..........103

ВИСНОВКИ.....112
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.....116
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ ... 119
ДОДАТКИ............156

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АО Arbeitsgemeinschaft fur Ostheosinthesefragen
ГАС глибока артерія стегна
ЛОАС латеральна огинаюча артерія стегна
ЛКК лікарська консультативна комісія
МОАС медіальна огинаюча артерія стегна
МСЕК медико-соціальна експертна комісія
НАК низхідна артерія коліна
НСА нижня сіднична артерія
ОАС огинаючі артерії стегна
СА стегнова артерія
ЦМЛ Центральна міська лікарня
DCP Dynamic Compression Plate
LCP Locking Compression Plate
LC-DCP Limited Contact Dynamic Compression Plate
LISS Less Invasive Stabilization System
PC-FIX Point Contact Fixator

ВСТУП

Актуальність теми. За даними Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я, у світі щороку від травм гине близько 2 млн. людей, а в Україні більше 70 тис. осіб [173, 187, 193, 194, 230, 231]. Статистичні дані свідчать про те, що в Україні з року в рік понад 100000 осіб зазнають переломів кісток кінцівок [7, 34, 35, 36]. Тільки за 2006-2007 роки показники травматизму серед дорослого населення склали 491,0 на 10 тис. населення [36, 61].
Останнім часом дедалі більше уваги приділяється поєднаним ушкодженням, відкритим переломам довгих кісток, так званій високо енергетичній травмі, тобто ушкодженням, що дають високу смертність і вихід на інвалідність [3, 70, 80, 81, 82, 94, 104, 107, 126, 207].
Особливе місце в цьому ряду займають травматичні переломи стегнової кістки, які складають від 9,87 до 10% всіх травматичних пошкоджень системи опори і руху. Переломи стегнової кістки є причиною виходу на інвалідність у 7,7-29% випадків, а в межах від 5,4 до 49,6% випадків призводять до летальних наслідків [103, 116, 162, 166].
При цьому переломи проксимального відділу стегнової кістки становлять 70 % [64], діафізарні переломи 15,3% [100, 132], дистального відділу 6-17,5% [24, 132] від переломів іншої локалізації.
Останні десятиліття характеризуються помітними якісними змінами лікувальних технологій, впровадженням у лікувальну практику нових методик остеосинтезу, застосуванням великої кількості імплантатів, які весь час удосконалюються [8, 163, 165].
Однак порівняльні результати наслідків лікування травм нижніх кінцівок протягом останніх 10-15 років свідчать про те, що такий показник, як, наприклад, первинний вихід на інвалідність при переломах стегнової кістки, коливається в межах від 13,5 до 29% і не має явної тенденції до зниження [129].
Такі факти ставлять перед дослідниками низку питань не тільки в площині вдосконалення лікувально-діагностичного процесу, але й в аспекті вивчення причин виникнення ускладнень і незадовільних результатів. Виникає свого роду проблемна ситуація, яку можна сформулювати таким чином:
Існуючі способи оперативного лікування переломів кісток кінцівок забезпечують надійне з'єднання кісткових уламків. Однак поряд з великою кількістю різноманітних сучасних фіксаторів і способів остеосинтезу співіснує і певний відсоток ускладнень. Ці ускладнення у вигляді незрощень, уповільненої консолідації, рефрактур після видалення фіксаторів, асептичних некрозів голівки стегнової кістки після перелому шийки й остеосинтезу, резорбції кістки під пластиною при накістковому остеосинтезі й навколо стрижня при інтрамедулярному остеосинтезі під час лікування діафізарних переломів тощо пов'язують із порушенням кровообігу в кістковій тканині.
За даними вітчизняних учених [17, 75, 85, 90, 238, 268] репаративна регенерація й перебудова кісткової тканини обумовлені місцевими функціонально необоротними порушеннями мікроциркуляції. Ці дані спонукали нас зорієнтувати дане дослідження на зв'язок топографо-анатомічних особливостей кровопостачання сегмента нижньої кінцівки з використовуваною тактикою хірургічного лікування. На прикладі вивчення топографо-анатомічних особливостей кровопостачання стегнової кістки ми спробували дослідити можливості вдосконалення тактики оперативного лікування хворих з переломами стегнової кістки на різних рівнях.
Слід зазначити, що топографо-анатомічних досліджень, присвячених вивченню кровопостачання й іннервації стегнової кістки і їх ролі в зрощенні перелому, як виявилося, обмаль, а опубліковані нові дані не завжди збігаються з класичними уявленнями. Саме цим і обумовлена необхідність подальшої розробки даного напряму досліджень.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація є фрагментом планових науково-дослідницьких робіт НДІ травматології та ортопедії ДонНМУ ім. М.Горького «Клініко-епідеміологічні, соціально-психологічні закономірності формування основних видів травматизму й обґрунтування організаційно-методичних принципів функціонування травматологічної служби в умовах індустріально-урбанізованого регіону» (№держреєстрації 0105U00871) та кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії ДонНМУ ім.М.Горького «Топографо-анатомічне обґрунтування варіантів будови судинно-нервових утворень і органів, які мають значення при виконанні оперативних втручань в ділянках і порожнинах тіла людини і тварин» (№держреєстрації 0106 U010876).
Мета дослідження: Експериментально обґрунтувати шляхи вдосконалення хірургічної тактики лікування хворих з переломами стегнової кістки на підставі вивчення варіантних топографо-анатомічних особливостей кровопостачання сегмента.
Завдання дослідження:
1. Провести інформаційно-аналітичне дослідження сучасного рівня оперативного лікування і можливих ускладнень у хворих з переломами стегнової кістки.
2. Дослідити топографо-анатомічні особливості кровопостачання стегна, ступінь наявності артеріальних анастомозів на різних рівнях стегна.
3. Обґрунтувати практичну значущість синтопії артеріального русла стегна, що має суттєве значення для кровопостачання стегнової кістки.
4. Визначити вплив виявлених топографо-анатомічних особливостей кровопостачання стегнової кістки на діагностику, прогноз і тактику хірургічного лікування.
5. Запропонувати шляхи вдосконалення хірургічного лікування хворих з переломами стегнової кістки з урахуванням топографо-анатомічних особливостей кровопостачання сегмента.
Об’єкт дослідження: артеріальне кровопостачання стегнової кістки на різних рівнях.
Предмет дослідження:
1. Топографо-анатомічні особливості стану магістрального і колатерального артеріального русла стегна.
2. Варіантні особливості кровопостачання окістя різних рівнів стегна.
3. Топографо-анатомічні аспекти вдосконалення тактики хірургічного лікування хворих з переломами стегнової кістки.
Методи дослідження: Інформаційно-аналітичний, статистичний, топографо-анатомічний (пошарове препарування судинно-нервових утворень стегна)
Наукова новизна одержаних результатів:
Вперше досліджено підокісне артеріальне русло судин, що забезпечує кровопостачання стегнової кістки на різних її рівнях, з’ясовано та експериментально доведено, що окрім аa.nutriciae, велике значення мають також підокісні артерії, які формуються за рахунок глибокої артерії стегна.
Вперше описано стегново-пронизний артеріальний колектор в ділянці гунтерового каналу, що сполучає систему стегнової артерії і глибокої артерії стегна і має велике значення у кровопостачанні нижньої третини стегнової кістки. Дане утворення зустрічається більш ніж у 88,6% випадків досліджень.
Вперше на підставі експериментальних методів дослідження обґрунтовано джерела судин, що забезпечують кровопостачання стегнової кістки на різних рівнях: окрім a.nutricia та підокісних гілок глибокої артерії стегна, важливу роль у кровопостачанні нижньої третини стегна відіграє описаний нами стегново-пронизний колектор.
Вперше подано варіанти взаємозв'язку магістральних судин стегна як між собою, так і з гілками судин прилеглих ділянок як основу для обґрунтування шляхів вдосконалення тактики хірургічного лікування.
Доведено, що м’язові артеріальні колатералі безпосередньо не беруть участі у кровопостачанні стегнової кістки.
У роботі уточнено ступінь розвитку артеріальних колатералей на різних ділянках стегна.
Практичне значення отриманих результатів. На основі топографо-анатомічних особливостей кровопостачання стегнової кістки запропоновано шляхи вдосконалення хірургічної тактики при лікуванні хворих з різними видами переломів, зокрема:
- розроблено варіанти катетеризації стегнової артерії у верхній та нижній третині стегна (для проведення інтенсивної внутрішньоартеріальної інфузійної терапії) при відкритих переломах стегна, ускладнених остеомієлітом або при пухлинних ураженнях;
- на основі експериментальних досліджень особливостей формування артеріального русла стегнової кістки обґрунтовано причини розвитку асептичного некрозу голівки стегнової кістки при медіальних переломах шийки і надано рекомендації щодо тактики оперативного лікування хворих у разі таких переломів;
- доведено, що з позицій максимального збереження кровопостачання при оперативному лікуванні переломів стегнової кістки як у верхній, так і в середній і нижній третині, принципових переваг для вибору виду фіксатора (накістковий, інтрамедулярний або позаосередкова фіксація) не існує, що пояснюється наявністю виражених компенсаторних можливостей кровопостачання стегнової кістки;
- описаний нами стегново-пронизний артеріальний колектор, з одного боку, підвищує компенсаторні можливості артеріального русла при переломах стегнової кістки в нижній третині. З іншого боку, в разі його пошкодження при переломах стегнової кістки в нижній третині виникає потреба в перев'язуванні живлячих його артерій, що може викликати різке зниження компенсаторних можливостей артеріального русла і ускладнення у вигляді сповільненої консолідації перелому.
Результати роботи впроваджено в навчальний процес студентів та лікарів-інтернів на кафедрі оперативної хірургії та топографічної анатомії (акт впровадження від 12.01.2009 р.), а також в навчальний процес студентів та лікарів-інтернів на кафедрі травматології, ортопедії та ВПХ ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (акт впровадження від 26.01.2009 р.), в навчальний процес студентів та лікарів-інтернів Луганського державного медичного університету на кафедрі оперативної хірургії і топографічної анатомії (акт впровадження від 17.02.2009 р.), а також у клінічну практику травматологічного відділення Центральної міської лікарні №17 м.Донецька (акт впровадження від 10.03.2009 р.).
Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником, д.мед.н Тяжеловим О.А., визначено мету, окреслено завдання дослідження, розроблено концепцію роботи і дизайн дослідження. Автором зібрано матеріал з теми дослідження, за консультативної допомоги доцента Зарицького О.Б. виконано експериментальні топографо-анатомічні дослідження особливостей кровопостачання стегнової кістки, синтопії магістральних судинно-нервових утворень стегна. Здійснено патентний пошук і написано огляд вітчизняної та іноземної літератури з даної теми. Виконано статистичну обробку одержаних даних. Разом з науковим керівником сформульовано висновки дослідження і практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Результати проведених досліджень оприлюднено й обговорено на: засіданні кафедр оперативної хірургії і топографічної анатомії та кафедри травматології, ортопедії та ВПХ ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М.Горького; науково-практичній конференції з міжнародною участю: «Реконструктивно-відновні методи в травматології і ортопедії» (Донецьк, 2007); II Всеукраїнській школі з міжнародною участю: «Фізіологія і морфологія тканин опорно-рухової системи в нормі і при ішемічних пошкодженнях» (Черкаси, 2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції для молодих вчених, фахівців і студентів «Сучасні питання остеології» (Луганськ, 2007); III Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми біомінералогії» (Луганськ, 2008); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні теоретичні і практичні аспекти остеосинтезу» (Донецьк, 2008); науково-практичній конференції «Радіологічні читання. Сучасна діагностична і терапевтична радіологія» (Київ-Святогірськ, 2008).
Публікації. За матеріалами дослідження опубліковано 7 наукових праць, в тому числі 6 статей у провідних наукових фахових виданнях, 1 роботу вміщено в матеріалах конференцій.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 5 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку літературних джерел та додатків. Робота викладена на 165 сторінках друкованого тексту, містить 34 рисунка та 3 таблиці. Список літературних посилань включає 296 джерел, з яких 161 написане кирилицею і 135 латиницею.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі експериментально обгрунтовано шляхи вдосконалення хірургічної тактики лікування хворих з переломами стегнової кістки на підставі вивчення варіантних топографо-анатомічних особливостей кровопостачання сегмента.
1. Незважаючи на використання різноманітних сучасних фіксаторів і високотехнологічних способів остеосинтезу, відсоток ускладнень при переломах стегнової кістки досягає 5,9% і не має тенденції до зниження. При цьому 3,7 % ускладнень виникають унаслідок хірургічних втручань. Ці ускладнення у вигляді незрощень, сповільненої консолідації, рефрактур після видалення фіксаторів, асептичних некрозів голівки стегнової кістки після перелому шийки і остеосинтезу, резорбції кістки навколо фіксатора пов'язують з порушенням кровообігу в кістковій тканині.
За нашими даними, одержаними на підставі матеріалів МСЕК, ЛКК Центральної міської лікарні №17 м. Донецька, в 65% випадків ускладнення пов'язані з порушенням кровопостачання в зоні перелому.
2. Виявлено не описані раніше топографо-анатомічні особливості кровопостачання стегнової кістки:
- гілки стегнової артерії мають значну кількість анастомозів, що може бути морфологічним поясненням високої компенсаторної спроможності колатерального артеріального русла стегнового сегменту;
- у ділянці гунтерового каналу формується артеріальний колектор стегна, що пов'язує між собою систему стегнової артерії і глибокої артерії стегна, який розглядається нами як компенсаторний механізм, здатний підвищувати надійність кровопостачання дистальних відділів нижньої кінцівки;
- головна роль у кровопостачанні окістя стегнової кістки на всіх її рівнях належить глибокій артерії стегна;
- формування судинної мережі стегнової кістки у верхній і середній третині сегмента походить переважно з судин системи глибокої артерії стегна. М'язові артерії практично не створюють анастомозів з судинами, з яких формуються підокісні і внутрішньокісткові артеріальні судини;
- у формуванні артеріальної судинної мережі нижньої третини стегнової кістки бере участь і стегнова артерія, і глибока артерія стегна, які мають анастомози між собою за допомогою описаного нами стегново-пронизного артеріального колектора.
3. У кровопостачанні проксимального відділу стегнової кістки, крім a.nutricіa, істотна роль належить висхідним підокісним гілкам медіальної та латеральної огинаючим артеріям стегна, а також висхідним підокісним гілкам першої пронизної стегно артерії. Ці артерії не мають анастомозів у висхідному напрямі і у випадках їх тромбозу або пошкоджень унаслідок перелому стегнової кістки у верхній третині компенсації кровотоку не відбувається, чим можна пояснити порушення репаративних процесів на рівні шийки стегнової кістки після виконання остеосинтезу в разі ії переломів.
4. У кровопостачанні стегнової кістки на рівні середньої третини значна роль належить низхідним гілкам першої пронизної стегно артерії і висхідним гілкам другої пронизної стегно артерії, а також висхідним і низхідним підокісним гілкам першої та другої пронизних стегно артерій із системи глибокої артерії стегна. Ці артерії значно анастомозують між собою, поясненням цьому є компенсаторні можливості і відносна вираженість репаративних процесів на даному рівні, що дає змогу виконання як накісткового, так і інтрамедулярного та позаосередкового остеосинтезу.
5. У кровопостачанні стегнової кістки на рівні нижньої третини значна роль належить низхідним гілкам другої пронизної стегно артерії і висхідним третьої пронизної стегно артерії, які значно анастомозують між собою, та нижній a.nutricіa. У кровопостачанні нижньої третини стегнової кістки, крім глибокої артерії стегна, в значній мірі задіяна стегнова артерія.
6. Завдяки високій компенсаторній здатності колатерального артеріального русла стегнового сегмента принципових переваг для вибору фіксатора при оперативному лікуванні переломів стегнової кістки, з огляду на збереження кровообігу, не існує. За показаннями можливе використовування і накісткового, і інтрамедулярного, і позаосередкового остеосинтезу. Проте перевагу слід віддавати малоінвазивним методам, які сприяють максимальному збереженню артеріального русла. Це малоінвазивні системи (LISS) для накісткового остеосинтезу, інтрамедулярний блокуючий остеосинтез без розсвердлювання кістковомозкового каналу, позаосередковий остеосинтез за допомогою систем стрижньової фіксації.
7. Виявлені топографо-анатомічні особливості кровопостачання стегнової кістки можуть служити підставою для корекції тактики хірургічного лікування хворих з переломами стегнової кістки, а саме вибору:
- оптимального хірургічного доступу залежно від вигляду, характеру і особливостей пошкодження стегнової кістки;
- рівня катетеризації стегнової кістки в разі потреби проведення внутрішньоартеріальної медикаментозної терапії;
- особливостей маніпуляції в рані з урахуванням синтопії артеріального судинного русла;
- часу проведення операції остеосинтезу при переломі шийки стегнової кістки;
- характеру операції при переломі шийки стегнової кістки (остеосинтез або ендопротезування) залежно від величини зсуву відламків і давності травми;
- способу оперативної фіксації перелому стегнової кістки залежно від рівня перелому, його характеру і вигляду.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

На підставі результатів проведеного дослідження ми сформулювали рекомендації, які можуть служити ґрунтом для вдосконалення або корекції тактики хірургічного лікування хворих з переломами стегнової кістки:
- Виконання оперативних доступів до стегнової кістки, хірургічних маніпуляцій, пов'язаних з вправленням кісткових відламків, проведенням стрижнів при позаосередковому остеосинтезі, розташуванням накісткових фіксаторів тощо повинне враховувати той факт, що найбільш значущі судини, які беруть участь у кровопостачанні стегнової кістки, формуються по задній поверхні стегна. По можливості слід обмежити маніпуляції в безпосередній близькості до задньої поверхні стегнової кістки.
- Стандартні доступи по зовнішній поверхні стегна, або по краю м'язів з подальшим їх зсувом (для проксимального та дистального відділів сегмента кінцівки) враховують особливості кровопостачання стегнової кістки, тому перевагу слід віддавати цим доступам. Слід уникати передніх і передньомедіальних доступів, оскільки по медіальній поверхні близько до кістки проходять пронизні артерії, котрі є джерелами підокісних артеріальних гілок.
- В разі потреби (в процесі хірургічного втручання) виконання маніпуляцій поблизу медіальної поверхні нижньої третини стегнової кістки, аби уникнути травматизації стегново-пронизного колектора, необхідно зміщувати його пластинчастими гачками в напрямі медіально і назад.
- При необхідності проведення інтенсивної внутрішньоартеріальної інфузійної терапії ми пропонуємо катетеризувати стегнову артерію через поверхневу огинаючу клубову артерію. Вказана судина в початковому своєму відділі на протязі не менше 2,5 см від рівня формування не має анастомозів, відрізняється постійністю рівня формування, не супроводжується великими нервами. Судина має достатній внутрішній діаметр, що забезпечує технічну простоту виконання маніпуляції.
- В разі потреби катетеризувати стегнову артерію в нижній третині стегна ми пропонуємо вводити катетер в магістральну артерію за допомогою катетеризації нижньої низхідної артерії коліна. Вказана судина відрізняється достатнім внутрішнім діаметром, відносною постійністю рівня формування на протязі не менше ніж 3 см, відсутністю анастомозів, що в сукупності забезпечує технічну простоту виконання маніпуляції. Перевагою вказаного методу є та обставина, що судина має достатній внутрішній діаметр і виокремлення нижньої низхідної колінної артерії практично виключає пошкодження магістральних судин;
- У зв'язку з особливостями артеріального кровопостачання верхньої третини і проксимального відділу стегнової кістки, компенсації кровотоку при переломах шийки стегнової кістки не відбувається. Тому остеосинтез шийки стегнової кістки може проводитись тільки при переломах типу Garden I II, і не пізніше 6-8 годин з моменту травми, тобто за умов, коли можлива реваскуляризація голівки стегнової кістки. У випадках значного зсуву голівки стегнової кістки, при переломах типу Garden III IV, або якщо з моменту травми пройшло більше 18-24 годин, показане ендопротезування кульшового суглоба, оскільки в цих випадках існує висока імовірність тромбозу живлячих голівку стегнової кістки артерій.
- В разі необхідності зупинки кровотечі при переломах стегна в середній третині, слід ретельно лігувати як дистальні, так і проксимальні відрізки першої і другої пронизних стегно артерій, оскільки велика кількість анастомозів забезпечить заповнення дистальної судини, особливо в післяопераційному періоді, коли по закінченні дії наркозу відбудеться рефлекторне розширення анастомозів, і ігнорування цієї обставини може призвести до розвитку вторинної кровотечі.
- Найбільш щадним відносно судинного русла видом остеосинтезу при переломах стегнової кістки в середній третині слід визнати позаосередковий остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації. Проте, з урахуванням особливостей колатерального артеріального кровопостачання стегнової кістки в середній третині, також ефективними і малотравматичними є закритий інтрамедулярний блокуючий остеосинтез без розсвердлювання кістковомозкового каналу або накістковий остеосинтез пластинами з кутовою стабільністю гвинтів (LCP), котрий виконується з декількох мінідоступів.
- При переломах стегнової кістки в нижній третині найбільш щадним відносно судинного русла видом остеосинтезу слід визнати фіксацію за допомогою систем для мінімально інвазивного остеосинтезу (LISS) та імплантатами з кутовою стабільністю (LCP), що виконується з мінідоступів.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Аврунин А.С. Влияние остеосинтеза на развитие общего адаптационного синдрома при изолированных переломах длинных костей / А.С. Аврунин, В.И. Кулик // Ортопедия, травматология и протезирование. 1994. №1. С. 49-51.
2. Аврунин А.С. Биоритмические характеристики возрастной структуры контингента пациентов с ревизионным эндопротезированием тазобедренного сустава / А.С. Аврунин, Н.В. Корнилов, А.М. Григорьев // Гений ортопедии. 2005. № 1. С. 13-16.
3. Аналіз важкості ушкоджень, летальності і строків оперативного лікування переломів стегнової кістки у потерпілих з поєднаною травмою / П.І.Жученко, Ф.М. Новиков, Н.М. Барамія [та ін.] // зб. наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. 2000. Вип. 9, кн. 1. С. 142-149.
4. Аналіз стану травматологічно-ортопедичної допомоги населенню
України за 2002-2003 роки: довідник / Г.В.Гайко, М.П. Жданова, А.В.Калашников [и др]. К.: Інтертехдрук, 2004. 146 с.
5. Ананко А.А. Современная травматологическая тактика при проксимальных переломах бедренной кости / А.А. Ананко, А.Н. Бабко // Укр. мед. часопис. 2007. № 1. С. 75-80.
6. Анкин Л.Н. Принципы стабильно-функпионального остеосинтеза / Л.Н. Анкин, В.Б. Левицкий. Киев: Здоров‘я, 1991. 143 с.
7. Анкин Л.Н. Опыт работы клиники Unfallchirurgie // Л.Н. Анкин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1995. № 3. С. 70.
8. Анкин Л.Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. М.: Книга-плюс, 2002. 480 с.
9. Бабоша В.А. Восстановительные операции при больших травматических дефектах магистральных артерий конечностей / В.А.Бабоша // Ортопедия, травматология и протезир. 1982. № 7. С. 20-24.
10. Бабоша В.О. Остеосинтез мета- і діафізарних переломів стегнової кістки апаратами спицестержневого типа / В.О.Бабоша, М.В.Черевко, В.А.Ночовкін // ХІІ з`їзд травматологів-ортопедів України: тези доп. К.,1996. С. 9-10.
11. Бекчанов С.З. Некоторые современные аспекты диагностики и лечения полифокальных и оскольчатых переломов длинных костей / С.З.Бекчанов, Ф.М.Низамхаджаев, Ф.Х.Мирджалилов // Ортопедия, травматология и протезирование. 2005. № 1. С.130-133.
12. Беневоленская Л.И. Остеопороз: эпидемиология, диагностика: методические рекомендации / Л.И. Беневоленская, Е.И. Марова. М.: НИИ ревматологии РАМН, 1997. С. 4-6.
13. Безпальчук П.И. Операции в травматологии и ортопедии: карманный справочник / П.И. Безпальчук, А.В.Прохоров, А.И. Волотовский. Минск: ООО «Попурри», 2001. 208 с.
14. Бiлiнський П.О. До питания контактного остеосинтезу переломiв довгих кiсток / П.О. Бiлiнський, О.В. Дроботун // Матеріали пленуму асоцiації ортопедiв-травматологiв Украiни. Вiнниця, 2004. С. 21-23.
15. Білик С.В. Стабільно-функціональний накістковий остесинтез діафізарних переломів стегнової кістки та їх наслідків / С.В. Білик // Вісник ортопедії, травматології та протезування. 2002. № 3. С. 47-52.
16. Боер В.А. Сравнительное изучение кровообращения в костном мозге и скелетных мышцах при острой ишемии конечностей в эксперименте / В.А. Боер, А.Е. Шамрай // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. № 7. С.29-32.
17. Большаков О.П. Значение функциональных и анатомических факторов в выборе метода лечения взрослых больных с асептическим некрозом головки бедренной кости и детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса / О.П.Большаков, Н.В.Корнилов, Р.М. Расулов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2007. № 2. С. 27-31
18. Бруско А.Т. Изменение структурной организации длинных костей под влиянием функциональной перегрузки (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. на соиск. науч. степени докт. мед. наук: спец. 14.00.22 «Травматология и ортопедия» / А.Т. Бруско. Киев, 1984. 34 с.
19. Бруско А.Т. Морфогенез повреждений кости при функциональной перегрузке / А.Т. Бруско // Стресс и патология опорно-двигательного аппарата: тез. докл. обл. конф. Киев, 1989. С. 6-7.
20. Бэц Г.В. Стержневые наружные фиксаторы и вопросы управляемого остеосинтеза / Г.В. Бэц, Л.Д. Горидова // ХІ съезд травматологов-ортопедов Украины: сб. тез. докл. Харьков, 1991. С. 66-67.
21. Вакуленко В.М. Инфекционные осложнения после вмешательств на костях таза, тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедренной кости / В.М. Вакуленко, А.В. Вакуленко // Травма. 2004. Т. 5, № 3. С. 264-267.
22. Васюк В.Л. Біологічний остеосинтез епіметафізарних переломів канюльованими гвинтами / В.Л.Васюк // Шпитальна хірургія. 2000. № 4. С.15-21.
23. Венозные тромбоэмболические осложнения при травмах нижних конечностей и эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов / Н.Ю.Матвеева, Н.А. Еськин, З.Г. Нацвлишвили [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии. 2002. № 1. С. 85-89.
24. Виноградский А.Е. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием в лечении больных с переломами дистальних отделов бедренной кости / А.Е. Виноградский, А.И. Реутов, А.Н. Челноков // Вестник травматологии и ортопедии. 2007. № 3. С. 44-48.
25. Власов В.В. Введение в доказательную медицину / Власов В.В. М.: Медиа Сфера, 2001. 391 с.
26. Влияние этиологического фактора травмы на течение репаративного остеогенеза. Часть 4. Сравнительный анализ течения репаративных процессов у пострадавших с изолированными диафизарными переломами нижних конечностей при прямом и непрямом мехинизме травмы / А.Г. Климовицкий, В.Н.Пастернак, В.М. Оксимец [и др.] // Травма. 2008. Т. 9, № 1. С. 36-39.
27. Внутреннее напряжение при нагрузках биомеханических конструкций «Отломки бедренной кости-накостный фиксатор» и клинические аспекты их проявления / А.К. Попсуйшапка, М.Н. Боровик, А.И. Белостоцкий [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование. 2008. № 2. С. 56-62.
28. Володина А.В. Посттравматические микроангиопатии / А.В.Володина, Н.С. Гурко, О.М. Поздняков // Анатомо-физиологические и патоморфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы: мат. юбилейн. науч. конф., посвящ. 125-летию кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией Воен. мед. акад. им. С.М. Кирова. Ленинград, 1990. С. 95-96.
29. Воробьев В.П. Атлас анатомии человека / В.П. Воробьёв // Минск: Литература,1998. 1472 с.
30. Выбор хирургической тактики при лечении перелома бедренной кости у пострадавших с сочетанной травмой / Н.Л. Анкин, Л.Н. Анкин, С.А. Король [и др.] // Клінічна хірургія. 2000. № 11. С. 42-45.
31. Гамди Ю.С. Оценка отдаленных результатов тотального эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости / Ю.С. Гамди, А.А.Надеев // Актульные вопросы клинической медицины: мат-лы клин. конф. молодых ученых. М., 2001. С. 266-267.
32. Гайдуков В.Н. Аппарат чрескостной фиксации / В.Н. Гайдуков, В.С.Дедушкин // Вестник хирургии им.Грекова. 1996. № 3. С. 39-41.
33. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека / И.В.Гайворонский. СПб.: Спец-Лит, 2000. Т. 2. 424 с.
34. Гайко Г.В. Стан і проблеми ортопедо-травматологічої допомоги населенню України / Г.В. Гайко, А.В. Калашников, Є.В. Лимар // Ортопедия, травматология и протезирование. 2004. № 2. С. 5-9.
35. Гайко Г.В. Актуальні питання надання ортопедо-травматологічної допомоги населенню України / Г.В. Гайко, А.В. Калашніков, А.Н. Костюк // Журнал практичного лікаря. 2005. N 6. С. 2-5.
36. Гайко Г.В. Клініко-рентгенологічне обґрунтування профілактики багатоплощинних деформацій проксимального відділу стегнової кістки внаслідок перенесеного гострого гематогенного остеомієліту у дітей раннього віку / Г.В.Гайко, В.С. Сулима, І.В. Яремин // Галиц. лікар. вісн. 2008. Т. 15, № 2. С.19-23.
37. Герцен Г.И. Металлоостеосинтез надмыщелковых переломов бедренной кости в пожилом и старческом возрасте / Г.И. Герцен, Малкави Амир // Вестник ортопедии, травматологии и протезирования. 2003. № 2. С. 18-20.
38. Голка Г.Г. Сучасні підходи до діагностики та лікування туберкульозного спондиліту: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук: спец. 14.01.21 «Травматологія та ортопедія» / Г.Г. Голка. — Х., 2005. 36 с.
39. Гончарова Л.Д. Концепция внутренних напряжений опорных структур и ее место в вопросах остеосинтеза / Л.Д. Гончарова, А.А. Тяжелов, Г.В. Лобанов // Травма. 2008. Т. 9, № 2. С. 227-232.
40. Диагностика острого внутритканевого гипертензионного синдрома и тактика ведения больных с этой патологией / В.И. Иванов, Г.Ш. Голубев, В.К.Татьянченко [и др. ] // Травма. 2003. Т. 4, № 6. С. 652-655.
41. Дифференцированный подход к выбору метода лечения закрытых диафизарных переломов бедренной кости / О.И. Рыбачук, В.Ю.Черныш, А.Я.Лобко [и др.] // Вісник ортопедії, травматології та протезування. 2001. №2. С. 5-8.
42. Дурсунов А.М. Выбор метода оперативного лечения при вертельных переломах бедренной кости / А.М.Дурсунов, Д.Ф. Шакмшиметов // Ортопедия, травматология и протезирование. 2004. №4. С. 86-88.
43. Експериментальна оцінка жорсткості фіксації моделі довгої кістки апаратами для чрезкісткового остеосинтезу / О.Є. Лоскутов, В.Л. Красовський, В.Б. Макаров [та ін.] // Ортопедия, травматология и протезирование. 2004. №2. С. 75-80.
44. Ермолов А.С. Лечение больных с травмой сосудов в условиях мегаполиса / А.С. Ермолов, В.Л. Леменев, И.П. Михайлов // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2003. № 12. С. 73-76.
45. Жуков Ю.Б. Диагностика, профилактика и лечение эндогенной интоксикации у пострадавших с тяжелой травмой / Ю.Б. Жуков // Ортопедия, травматология и протезирование. 1999. № 1. С. 49-52.
46. Жунусов Е.Т. Классификации открытых переломов длинных костей (обзор литературы) / Е.Т. Жунусов, Ш.А. Баймагамбетов, Р.С. Ботев // Гений ортопедии. 2005. № 3. С. 106-112.
47. Жученко П.І. Вибір строків оперативного лікування переломів стегнової кістки у постраждалих з поєднаною травмою / П.І. Жученко, В.Ю.Кузьмін // Укр. журнал екстреної медицини ім. Можаєва Г.О. 2001. Т.2, № 3. С. 34-40.
48. Жученко П.І. Оптимальні строки оперативного лікування переломів стегнової кістки у постраждалих з поєднаною травмою / П.І. Жученко // Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. К., 2002. Вип.11, кн.1. С. 352-364.
49. Замена метода остеосинтеза при лечении пострадавших с открытыми переломами / Ю.В. Поляченко, Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин [и др.] // Вісник травматології, ортопедії та протезування. 2001. № 1. С. 10-13.
50. Застосування стержневих апаратів Маро при політравмі / Т.А. Маро, К.В. Міренков, В.С. Гацак [та ін.] // ХІІІ з`їзд ортопедів-травматологів України: зб. науков. праць, 12-14 вересня 2001 р. К.: Донецьк, 2001. С. 45-н46.
51. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека / Ю.Л.Золотко Москва: Медицина, 1976. Т. 3. 296 с.
52. Избранные аспекты патогенеза и лечения травматической болезни / В.Н.Ельский, В.Г.Климовицкий, С.Е.Золотухин [и др.]. Донецк: ООО «Лебедь», 2002. 360 с.
53. Илизаров Г.А. Основне принципы чрескостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза / Г.А.Илизаров // Ортопедия и травматология. 1971. № 11. С. 7-15.
54. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез стержнями в лечении больных с расстройствами репаративного остеосинтеза после диафизарных переломов длинных костей конечностей / Г.В.Гайко, П.В.Никитин, А.В.Калашников [и др.] // Вісник ортопедії, травматології та протезування. 2006. № 4. С. 5-12.
55. Казарезов М.В. Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия: учебник / Казарезов М.В., Бауэр И.В., Королева А.М. Новосибирск: НПО БРИЗ, 2004. 288 с.
56. Каземирский А.В. Особенности асептического некроза мыщелков бедренной и большеберцевой костей / А.В. Каземирский, Н.В. Корнилов, К.А.Новосёлов // Травматология и ортопедия. 2003. № 1. С. 76-80.
57. Каплан А.В. Травматология пожилого возраста / А.В. Каплан М.: Медицина, 1977. 350 с.
58. Каплан А.В. Повреждения костей и суставов / А.В. Каплан. М.: Медицина, 1979. 568 с.
59. Климовицкий В.Г. Организационные и клинические проблемы совершенствования экстренной медицинской помощи при тяжелой шахтной травме / В.Г.Климовицкий, В.А.Бабоша, В.Н.Пастернак // Ортопедия, травматология и протезирование. 1998. № 4. С. 99-102.
60. Климовицкий В.Г. Возможные пути оптимизации репаративных процессов у пострадавших с переломами длинных костей конечностей / В.Г.Климовицкий, В.Н. Пастернак, В.М. Оксимец // Ортопедия, травматология и протезирование. 2006. № 1. С. 90-100.
61. Климовицкий В.Г. Внутрисуставные переломы шейки бедренной кости у пациентов в возрасте до 50 лет (особенности механогенеза и лечения) / В.Г. Климовицкий, М.А. Канзюба, А.И. Канзюба // Травма. 2008. Т. 9, №3. С. 304-309.
62. Клиническая ангиология: руководство для врачей / [Под ред. акад. РАМН А.В. Покровского]. М.: Медицина, 2004. Т. 2. 888 с.
63. Ключевський В.В. Скелетное вытяжение / В.В. Ключевський. Л.: Медицина, 1991. 160 с.
64. Клюквин И.Ю. Современные аспекты оказания помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости / И.Ю. Клюквин, В.В. Антонов // Медицина критических состояний. 2005. № 2. С. 13-17.
65. Кованов В.В. Хирургическая анатомия артерий человека / В.В.Кованов, Т.И. Аникина. Москва: Медицина, 1974. 360 с.
66. Кованов В.В. Хирургическая анатомия нижних конечностей / В.В.Кованов, А.А. Травин. М.: Медгиз, 1963. 566 с.
67. Кованов В.В. Хирургическая анатомия конечностей человека / В.В.Кованов, А.А. Травин. М.: Медицина, 1983. 495 с.
68. Концепция травматической болезни на современном этапе и аспекты прогнозирования ее исходов / В.Н. Ельский, В.Г. Климовицкий, В.Н.Пастернак [и др.] // Архив клинической и экспериментальной медицины. 2003. Т. 12, № 1. С. 87-92.
69. Комплексне лікування внутрішньосуглобових переломів проксимального відділу гомілки / Т.Амро, А.М.Побєл // Ортопедия, тр