ГОСТРІ УШКОДЖЕННЯ СУМКОВО – ЗВ'ЯЗКОВОГО АПАРАТА КОЛІННОГО СУГЛОБА

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

ЧЕМІРІС АНАТОЛІЙ ЙОСИПОВИЧ

УДК 616.728.3 018. 38 - 001

ГОСТРІ УШКОДЖЕННЯ СУМКОВО ЗВ'ЯЗКОВОГО АПАРАТА
КОЛІННОГО СУГЛОБА

14.01.21- травматологія та ортопедія

ДИСЕРТАЦІЯ
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
доктор медичних наук, професор
Сіменач Богдан Ілліч

Запоріжжя 2008р.

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ...8
ВСТУП.9
РОЗДІЛ 1. Особливості дослідження і пошукового принципа. Побудова нової концептуальної моделі «гострі ушкодження сумково-зв’язкового апарата колінного суглоба»..15
1.1. Особливості еволюції проблеми ушкодження сумково зв’язкового апарату колінного суглоба”.................................................................15
1.2. Наші наукові дослідження з позиції їх цілеорєнтації............................16
1.3. Базисна основа наших досліджень18
1.4. Дві орієнтації досліджень..19
1.5. Наш пошуковий принцип..20
1.5.1. Категоріально понятійна матриця «суглоб»..........................................21
1.5.1.1. Біомеханічний напрямок.22
1.5.1.2. Біохімічний напрямок..23
1.5.1.3. Роль фактора зовнішнього середовища..23
1.6. Дещо про інтеграційний принцип.....24
1.7. Концептуальне моделювання, його особливості.24
1.8. Концептуальна модель «сумково - зв’язковий апарат колінного суглоба в нормі»..................................................26
1.9. Концептуальна модель "сумково- зв’язкового апарату колінного суглоба" в умовах травматичної патології»................................................................28
1.9.1. Біомеханічний напрямок..28
1.9.2. Біохімічний напрямок..29
1.9.3. Роль фактора зовнішнього середовища.30
1.10. Концептуальна модель «фактор руйнування» як архетип концептуальної моделі «гострі ушкодження сумково - зв’язкового апарату колінного суглоба»..........................................................................................................................30
1.11. Побудова концептуальної моделі «Гострі ушкодження «сумково- зв’язкового апарату колінного суглоба».......................................................33
Висновки.................................................................................................................36
РОЗДІЛ 2. Побудова багатофункціональної клінічної класифікації гострих ушкоджень сумково- зв’язкового апарату колінного суглоба.......................38
2.1. Деякі засновки щодо класифікаційної діяльності ..38
2.1.1. Основні вимоги до побудови класифікацій...38
2.1.2. Основні правила поділу понять..39
2.1.3. Особливості поділу...39
2.2. Особливості нашого дослідження..40
2.2.1. Концептуальна модель «стабільність-нестабільність».............40
2.2.2. Загальні визначення поняття «стабільність-нестабільність»...42
2.3. Класифікаційна діяльність в ортопедичній науці.42
2.3.1. Класифікація нестабільності колінного суглоба О.О.Коржа і Б.І.Сіменача.............................................................................42
2.3.2. Класифікація хронічної нестабільності В.Б. Ремізова..45
2.3.3. Класифікація ушкодження сумково- зв’язкового апарату колінного суглоба ..............................................................46
2.3.4. Побудова концептуальної моделі «гостра нестабільність колінного суглоба» як класифікаційної системи ..49
Висновки..................................................................................................................53
РОЗДІЛ 3. Деякі анатомо функціональні закономірності сумково- зв’язкового апарату колінного суглоба. Діагностична та лікувальна тактика гострої нестабільності колінного суглоба (за даними аналітико синтетичного огляду літератури) ..............................................55
3.1. Деякі закономірності функціональної анатомії сумково-зв’язкового апарату колінного суглоба................55
3.1.1.Кісткові структури..........................................................................................56
3.1.2.Хрестоподібні зв’язки.....................................................................................57
3.1.3. Колатеральні зв’язки......................................................................................60
3.1.4. Фіброзна капсула............................................................................................62
3.1.5. Меніски............................................................................................................63
3.2. Статичні та динамічні стабілізатори колінного суглоба.............................64
3.2.1. Стабілізатори медіального відділу колінного суглоба.............................65
3.2.2. Стабілізатори латерального відділу колінного суглоба...........................68
3.2.3. Стабілізатори переднього відділу колінного суглоба.............................70
3.2.4. Стабілізатори заднього відділу колінного суглоба..................................71
3.2.5. Механізм стабілізації колінного суглоба ..................................................73
3.2.6. Нейросенсорне забезпечення сумкво зв’язкового апарату колінного суглоба ............................................................................................................................76
3.3. Діагностика ушкоджень сумкво зв¢язкового апарату колінного суглоба в гострому періоді травми.77
3.4. Хірургічне лікування ушкоджень сумково- зв’язкового апарату колінного суглоба. (за аналізом літературних джерел)............................79
3.5. Терміни проведення хірургічних втручань з відновлення гострих ушкоджень сумково- зв’язкового апарату колінного суглоба. ...83
Висновки...................................................................................................................84
РОЗДІЛ 4. Загальна характеристика клінічних спостережень (матеріали та методи дослідження).87
Висновки...................................................................................................................97
РОЗДІЛ 5. Побудова алгоритмованої системи діагностики гострих ушкоджень сумково- зв’язкового апарату колінного суглоба..............................................99
5.1. Етапи клінічної діагностики гострих ушкоджень сумково зв’язкового апарату колінного суглоба100
5.1.1. Знання....101
5.1.2 .Умови..102
5.2. Анамнез102
5.3. Клінічні методи дослідження..103
5.3.1. Огляд...103
5.3.2. Пальпація103
5.3.3. Дослідження стабільності105
5.3.4. Дослідження тесту відведення.105
5.3.5. Дослідження тесту переднього висування.107
5.3.6. Дослідження тесту Лахмана (Lachman).....110
5.3.7. Дослідження тесту Слонума (Slonum)...111
5.3.8. Визначення тесту заднього висування...112
5.3.9. Визначення тесту приведення....114
5.3.10. Дослідження ротаційних рухів......115
5.4. Рентгенологічне обстеження..116
5.5. Випіт в колінному суглобі..........117
5.6. Обстеження сумково- зв’язкового апарату колінного суглоба під регіональним знеболюванням117
Висновки..................................................................................................................118
РОЗДІЛ 6. Магнітно-резонансна томографія в діагностиці гострого руйнування колінного суглоба...120
6.1. Магнітно-резонансна томографія в дослідженні гострих ушкоджень сумково-зв’язкового апарату колінного суглоба.............122
6.1.1. МРТ семіотика ушкоджень передньої хрестоподібної зв'язки.....124
6.1.2. МРТ семіотика ушкодження великогомілкової колатеральної
зв’язки..........................................................................................................................130
6.1.3. МРТ семіотика ушкодження малогомілкової колатеральної
зв’язки..133
6.1.4. МРТ семіотика ушкодження задньої хрестоподібної зв’язки.....135
6.1.5. МРТ семіотика ушкодження утримувачів надколінка.....139
6.2. Магнітно-резонансна томографія при гострих ушкодженнях сумково- зв’язкового апарату колінного суглоба.....................................................................141
6.2.1. Магнітно-резонансна томографія при ушкодженнях менісків колінного суглоба.............141
6.2.2. Магнітно-резонансна томографія при гострих ушкодженнях хрестоподібних зв’язок 145
6.2.3. МРТ діагностика гострих ушкоджень колатеральних зв’язок колінного суглоба.....150
Висновки..................................................................................................................154
РОЗДІЛ 7. Тактика хірургічного лікування гострих ушкоджень сумково- зв’язкового апарату колінного суглоба......................................................................155
7.1. Обґрунтування хірургічної тактики лікування..155
7.1.1. Розробка нового операційного доступу..156
7.1.2. Розробка функціонально-стабілізуючого шва зв’язки......158
7.1.3.Інструментальне забезпечення операцій..161
7.1.4. Спосіб фіксації пластичного матеріалу..162
7.2. Побудова загальної методології хірургічного лікування гострих ушкоджень сумково- зв’язкового апарату колінного суглоба..................................163
7.2.1. Розробка нових технологій хірургічного лікування..163
7.3. Особливості хірургічної тактики при простих видах нестабільності колінного суглоба...164
7.3.1. Хірургічне лікування медіальної нестабільності..166
7.3.2. Хірургічне лікування передньої нестабільності.168
7.3.3 .Хірургічне лікування латеральної нестабільності.........172
7.3.4. Хірургічне лікування задньої нестабільності.173
7.4. Хірургічне лікування гострої передньомедіальної нестабільності.....174
7.5. Оперативне лікування гострої передньолатеральної нестабільності...177
7.6. Оперативне лікування задньолатеральної нестабільності сумково- зв’язкового апарату колінного суглоба.................................................178
7.7.Оперативне лікування гострої комбінованої нестабільності...180
7.8. Хірургічне лікування ушкоджень сумково зв’язкового апарату і менісків колінного суглоба..................................182
7.9.Хірургічне лікування травматичних вивихів гомілки.183
Висновки................................................................................................................185
РОЗДІЛ 8. Післяопераційне відновлювальне лікування.188
8.1. Ранній післяопераційний період...188
8.2. Програма відновлення рухів і опороздатності кінцівки..190
Висновки..................................................................................................................194
РОЗДІЛ 9. Віддалені результати хірургічного лікування гострої нестабільності
колінного суглоба...195
9.1. Оцінка результатів...196
9.2. Помилки і ускладнення...218
Висновки..................................................................................................................224
РОЗДІЛ 10. Організація допомоги хворим з гострими ушкодженнями сумково- зв’язкового апарату колінного суглоба.................................................................226
10.1. Обґрунтування необхідності та вдосконалення організаційних заходів......................................................................................................................226
Висновки..................................................................................................................229
ВИСНОВКИ....230
ДОДАТКИ...246
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...263

ВСТУП
Частота ушкоджень колінного суглоба, як досить складної та важливої системи опорно-рухового апарата, і високий відсоток незадовільних результатів лікування хворих із гострими ушкодженнями сумково-зв’язкового апарата колінного суглоба обумовлюють актуальність дослідження обраної теми.
Підтвердженням значної уваги вчених до цієї проблеми є висока частота ушкоджень колінного суглоба й значний інформаційний потік публікацій, присвячених травматичній патології колінного суглоба (Ремізов В.Б., 1989; Левенець В.М., 1999; Миронов С.П. зі співавт., 1999; Коструб О.О зі співавт.2004;).
Ушкодження сумково-зв’язкового апарата колінного суглоба характерні особам молодого та середнього віку, це є свідченням особливого значення даної проблеми в медичному та соціально-економічному аспекті (Клименко Г.С.,1992; Кузнєцов І.А.,1993; Бур'янов О.А. зі співавт.,2000; Лоскутов О.Є. зі співавт., 2002; Дубров В.Э, Копилов А.А., 2005; W. Muller, 1982; Woo S. et al. 2002).
Розриви зв’язкового апарата в гострому періоді травми супроводжуються значним больовим синдромом, рефлекторною напругою м’язів, часто поєднуються з пошкодженнями інших елементів суглоба: фіброзної та синовіальної капсули, менісків, хряща, сухожилля і м’язів. Це приводить до різноманітності клінічних форм і проявів патології, завдає значних труднощів при діагностиці та є причиною значної кількості помилок (Сухоносенко В.М.,1974; Сіменач Б.І.,1978,1991; Гіршін С.Г., 1994; Маланін Д.А., 1996; Миронов С.П. зі співавт., 1999; Лінько Я.В.,2003; C.S.Wirth,1989; Noyes F.R.1992; Beynnon B.D. et al. 2005). Неабияку роль відіграє при цьому відсутність оцінки колінного суглоба як єдиної функціональної системи і системного підходу до діагностично-лікувальної тактики (Корж О.О., Сіменач Б.І.,1980, Колмогорцев І.Є.,2003).
Усунення нестабільності колінного суглоба як клінічного прояву ушкодження сумково-зв’язкового апарата будь-яким із відомих сьогодні хірургічних способів не дозволяє в повній мірі відновити анатомо-функціональну єдність сумково-зв’язкових структур і тим самим нормалізувати його біомеханіку. При нестабільності колінного суглоба зроблено багато спроб консервативного лікування. Однак позитивних результатів вдалося досягнути лише при лікуванні пацієнтів з одноплощинною нестабільністю легкого ступеню.
При лікуванні хронічної нестабільності ефективними виявилися виключно оперативні методики, однак тільки у 82-52% у віддалені строки отримані позитивні результати ( I.Insoll et. al., 1983).
Розуміння значення кожного елемента сумково-зв’язкового апарата в стабілізації колінного суглоба, негативної дії довготривалої нестабільності на ушкоджені структури і весь колінний суглоб в цілому відкривають можливість прогнозувати перебіг патологічного процесу і тим самим визначити вибір діагностично-лікувальної тактики і заходів, спрямованих на розробку нових технологій хірургічного лікування та пристроїв для їх виконання.
Зважаючи на обмежене використання в клінічній практиці технологій хірургічного лікування гострих ушкоджень сумково-зв’язкового апарата колінного суглоба, система існуючої післяопераційної реабілітації є не завжди ефективною та потребує подальшого опрацювання.
Одним із заходів, який в змозі покращити результати лікування хворих із гострими ушкодженнями сумково-зв’язкового апарата колінного суглоба, може стати впровадження чітких поетапних організаційних дій.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри травматології, ортопедії та нейрохірургії Запорізького державного медичного університету МОЗ України «Вивчити можливості покращання діагностики та хірургічного лікування пошкоджень колінного суглоба в гострому періоді травми шляхом існуючих і розробок нових діагностичних тестів», шифр теми ИН 14.00.20.95, держреєстрація № 195U026994. Здобувач особисто розробив концепцію „Гострі ушкодження сумково зв’язкового апарата колінного суглоба”. Виконував обстеження для визначення ефективності МРТ при гострій травмі колінного суглоба. Здійснював хірургічне лікування хворих з гострими ушкодженнями сумково зв’язкового апарата колінного суглоба. Розробив програму реабілітації та впровадив низку організаційних заходів.
Мета дослідження - побудувати нову концепцію про гострі ушкодження сумково-зв’язкового апарата колінного суглоба з послідовною її верифікацією, діагностично- лікувальними, реабілітаційними та організаційними заходами.
Завдання дослідження.
1. Побудувати концепцію „гострі ушкодження СЗА КС” у формі інформаційно-концептуальної моделі.
2. На основі концептуальної моделі „гострі ушкодження СЗА КС” побудувати класифікаційну систему „гостра нестабільність СЗА КС”.
3. Відповідно до мети дослідження шляхом аналітико синтетичного аналізу літературних джерел з’ясувати особливості функціональної анатомії СЗА КС
4. Представити загальні особливості клінічних спостережень, використаних у процесі дослідження.
5. Побудувати алгоритмовану систему діагностики гострих ушкоджень СЗА КС.
6. Визначити доцільність, особливості та ефективність МРТ в діагностиці гострих ушкоджень СЗА КС.
7. На основі нової концепції побудувати загальну методологію лікування гострих ушкоджень СЗА КС і реалізувати її за допомогою нових технологій, способів і пристроїв.
8. Запропонувати програму реабілітаційних заходів.
9. Провести аналіз результатів хірургічного лікування.
10.Запропонувати організаційні заходи, направлені на покращення допомоги хворим з гострими ушкодженнями СЗА КС.
Об’єкт дослідження хворі з закритими пошкодженнями колінного суглоба.
Предмет дослідження гостра нестабільність колінного суглоба.
Методи дослідження теоретичні методи дослідження: системний підхід і концептуальне моделювання як методології наукового пізнання і реалізації системних уявлень.
Клінічні методи дослідження: клінічні спостереження, рентгенологічні, магнітно - резонансно томографічні, статистичний аналіз.
Наукова новизна одержаних результатів. У результаті наукового дослідження: побудована нова концепція «гострі ушкодження СЗА КС», яка вносить нову якість в уявлення про цю проблему і є підставою подальших досліджень; визначена роль анатомо функціональних елементів СЗА у забезпеченні стабільності колінного суглоба; запропонована алгоритмована система діагностики гострих ушкоджень СЗА КС дозволяє з’ясувати характер виникаючої нестабільності та побудувати оптимальну лікувальну тактику; доказано ефективність дослідження ушкоджень СЗА КС в гострому періоді травми на магнітно-резонансному томографі; сформульована і теоретично обґрунтована загальна методологія хірургічного лікування ушкоджень СЗА КС; розроблені, обґрунтовані і верифіковані технології хірургічних втручань при різних проявах нестабільності КС; запропонована програма реабілітаційних заходів залежно від характеру руйнувань СЗА КС; запропоновано організаційні заходи щодо удосконалення надання етапної допомоги пацієнтам з гострими ушкодженнями КС.
Практичне значення отриманих результатів: розроблені шкали оцінки тестів нестабільності дають можливість визначити тип, вид, ступінь нестабільності й ушкоджені елементи СЗА КС; впровадження МР-томографії дозволяє об’єктивувати характер ушкоджень СЗА КС у гострому періоді травми; розроблені технології відновлення стабільності колінного суглоба приводять до скорочення строків лікування, покращення його результатів, зменшення випадків хронічної нестабільності колінного суглоба.
Розроблена програма післяопераційної реабілітації постраждалих, істотно скорочує строки відновлення функції суглоба. Впроваджені організаційні заходи в змозі суттєво поліпшити якість етапного надання допомоги пацієнта з гострою травмою колінного суглоба. Зазначені розробки готові до подальшого практичного застосування.
Розроблені технології лікування гострих ушкоджень сумково зв’язкового апарата впроваджень втілено в практику ортопедо травматологічного відділення Херсонської обласної лікарні (акт впровадження від 03.04.1993 р.); Донецької обласної травматологічної лікарні (акт впровадження від 01.04.1993 р.); травматологічному відділенні Запорізької обласної клінічної лікарні (акт впровадження від 08.12.1994 г. та від 12.01.2004 р.) та відділення ортопедії, артрології та спортивної травми ЗОКЛ (акт впровадження від 21.12.2003 р.); відділення поєднаної травми Запорізького центру екстреної медицини та швидкої допомоги (акт впровадження від 17.10.2001р.); відділення травматології МСЧ „Мотор Січ” (акт впровадження від 12.09.2006р.);
Матеріали дослідження включено до лекційного курсу і методичних вказівок до практичних занять кафедри травматології та ортопедії Запорізького державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Здобувачем проведено інформаційний пошук, розроблено інформаційно - концептуальну модель „гострі ушкодження СЗА КС” з подальшою клінічною верифікацією. Автором запропонована шкала оцінки тестів нестабільності КС, яка надає можливість визначити ушкоджені елементи, тип, вид, ступінь нестабільності КС. Визначені прямі й непрямі ознаки МРТ-оцінки ушкоджень СЗА КС. МРТ - дослідження хворих приведено здобувачем на базі відділення променевої діагностики Запорізької обласної клінічної лікарні у співробітництві з асистентом кафедри рентгенології та радіології Запорізької медичної академії післядипломної освіти к.мед.н. Б.С. Гавриленком. Здобувачем визначено мету та завдання проведення даної частини роботи, проведено аналіз результатів досліджень. Автором розроблені загальна методологія та технології хірургічного лікування гострих ушкоджень СЗА КС, розроблена програма реабілітації, проведений аналіз результатів лікування. Розроблені та впроваджені організаційні заходи направлені на покращення надання допомоги пацієнтам з гострою травмою колінного суглоба.
Здобувачем проведено обстеження і лікування 416 хворих, прооперовано 363 пацієнта.

Список литературы

ВИСНОВКИ
Наше дослідження направлене на вирішення важливої проблеми ортопедії та травматології, якою є гострі ушкодження СЗА КС. Відповідно метою роботи стала побудова інформаційно концепції „гострі ушкодження СЗА КС” та на її основі удосконалення клінічної діагностики ушкоджень, визначення ефективності МРТ досліджень при гострій травмі КС, розробка загальної методології та технологій хірургічного лікування, програма реабілітаційних та організаційних заходів з апробацією та клінічною реалізацією на прикладах різних видів нестабільності КС.
Реалізація мети потребувала вирішення ряду задач. При вирішуванні першої задачі побудови концептуальної моделі „Гострі ушкодження СЗА КС” ми використовували розроблені в ДУ „Інститут патології суглобів та хребта ім. професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України” концептуальні моделі „суглоб”, „ортопедична артрологія”, „фактор руйнування”, які стали архетипами нашого дослідження.
Суть нашого пошукового принципу, трансформованого із концепції ортопедична артрологія”, складали концептуальна модель ”суглоб”, використання інтеграційних методик дослідження (системний підхід, класиологія) та концептуальне моделювання як механізм отримання нового знання (Сіменач Б. І).
В моделі будова суглоба представлена як структура, навантаження як функція, реактивні процеси як відповідь організму на руйнування. Всі компоненти системи суглоб” в кожному випадку взаємопов’язані та взаємодіють в умовах цільових характеристик.
В умовах травматичних ушкоджень, у тому числі СЗА КС, руйнування, зумовлене зовнішньо-середовищним фактором (травмою), з одного боку призводить до структурних, силових деформацій, що складають суть предмета нашого дослідження, з іншого зумовлює перехід процесів регенерації на стадію патологічної регенерації - дисрегенерації, яка складають морфологічний субстрат травматичного артрозу.
Травматичні руйнування КС потребують подальших досліджень, направлених на визначення шляхів отримання реституції або субституції в осередку ушкодження, що можливе за раннього активного втручання в перебіг травматичного процесу, коли він ще є зворотнім.
Основою для побудови власної концептуальної моделі стали: концептуальна модель „суглоб”, „ортопедична артрологія”, фактор руйнування”. Побудована власна концептуальна модель „гострі ушкодження СЗА КС” (розділ 1), яка поруч з оцінкою біомеханічних і патофізіологічних змін визначає діагностичні (клінічні, рентгенологічні, МР-томографічні) критерії, принципи хірургічного лікування (видалення чи відновлення ушкоджених елементів) і, що найважливіше, оцінку результатів лікування як одужання, неповне одужання чи як продовження дії причинних факторів, що приводить до артрозу. Наведена модель як базисна використовувалася на всіх подальших етапах нашого дослідження.
Для вирішення другої задачі роботи ми провели дослідження для з’ясування можливостей використання критерію „стабільність - нестабільність” для умов гострих ушкоджень СЗА КС. Особливе значення для нашого дослідження мала проблема становлення концепції про нестабільність для умов сумково-зв’язкової патології КС. Її початок збігається із використанням системного підходу як методології наукового пізнання. Першою моделлю реалізації цієї концепції була патологія СЗА КС у класифікації Коржа О.О та Сiменача Б.І. Автори класифікаційної системи вважають, що вона відображає функціональні порушення в системі СЗА (нестабільність), структурні зміни, та, що найголовніше, взаємозв’язки між різними видами в їх різноманітних співвідношеннях.
Істотні доповнення до класифікаційної діяльності в ділянці нестабільності КС мають місце в дослідженнях Ремізова В.Б., J.Hughston, J.Nicholas, M. Dejour, W. Muller. Шляхом об’єднання позитивних факторів відомих класифікацій розроблена власна класифікаційна система гостра нестабільність КС”, яка відображає предмет дослідження, характер патологічної рухливості, ступінь нестабільності та варіанти ушкоджень елементів СЗА КС.
Третя задача дослідження вирішувалася шляхом непрямої верифікації побудованих концептуальних моделей „Гострі ушкодження СЗА КС” та „Гостра нестабільність КС” на основі аналітико синтетичного аналіза літературних джерел.
Виділена низка фактів, що мають безпосередній стосунок до нашого дослідження та підтверджують коректність концепції ушкоджень СЗА КС у гострому періоді травми:
- СЗА КС динамічна функціональна система, яка складається із взаємопов’язаних елементів, характеризується внутрішніми і зовнішніми зв’язками й забезпечує інтегративну функцію стабільність КС;
- стабілізація КС зумовлена взаємодією статичних і динамічних стабілізаторів при нормальному сенсорному забезпеченні;
- випадіння функції одного із стабілізуючих елементів може частково або повністю компенсуватися за рахунок неушкоджених компонентів;
- зв’язки КС утворення багатофункціональні, із складною анатомічною будовою і характером функціонування;
- багатофункціональність елементів СЗА КС ставить складне завдання відновлення втрачених функцій;
- повноцінна клінічна діагностика потребує детального клінічного обстеження при усуненні перешкод (зняття болю і рефлекторної контрактури);
- впровадження діагностичних досліджень, спроможних візуалізувати руйнування м’якотканинних структур КС, дозволяє значно покращити діагностику;
- хірургічна тактика повинна будуватися з урахуванням багатоваріабільності руйнувань у системі СЗА КС, виконуватися в оптимальний термін, забезпечити повноцінне відновлення стабільності.
Загальна характеристика клінічних спостережень (четверта задача дослідження) базується на обстеженні та хірургічному лікуванні 416 пацієнтів, які лікувалися з приводу гострих ушкоджень СЗА КС.
Найбільш часто гострі ушкодження СЗА КС відмічалися у найбільш працездатному віці 20-50 років (71,1%). За статевою ознакою переважали чоловіки (64,1%). Найбільш розповсюдженим механізмом ушкодження була непряма травма (91,9%). Більша частина хворих поступили у клініку протягом першого тижня (73,5%). У 79,9 % постраждалих ушкодження СЗА КС носили поєднаний характер.
Діагностика гострої нестабільності КС здійснювалася шляхом детального з’ясування анамнестичних даних, механогенезу травми, визначення тестів патологічної рухливості в трьох площинах: фронтальній, сагітальній і горизонтальній. Величину нестабільності оцінювали за трибальною шкалою: І (+) до 5мм; ІІ (++) 5-10мм; ІІІ (+++) більше 10мм. При неможливості (у зв’язку із болем і рефлекторними контрактурами) клінічного обстеження у 49 (11,7%) хворих використовували регіональне знеболювання кінцівки за методикою А.Ю.Пащука. Хірургічні втручання у 376 (90,3%) хворих виконувалися під регіональним знеболюванням кінцівки, у решти під загальним знеболюванням. Так як термін виконання оперативних втручань має важливе значення, протягом тижня після надходження в клініку прооперовано 372 (89,4%) пацієнтів. Відновлення стабільності КС проводилося шляхом зшивання, рефіксації або пластики ушкоджених елементів за розробленими нами технологіями (розділ 7).
П’ята задача дослідження вирішувалась шляхом побудови алгоритмованої системи діагностики гострих ушкоджень СЗА КС.
Труднощі діагностики ушкоджень СЗА КС у гострому періоді пояснюються особливостями функціональної анатомії КС, багатофункціональністю елементів СЗА, болем, рефлекторною контрактурою, гемартрозом. Нашарування функції елементів СЗА зумовлює деяку однорідність симптомів ушкоджень, що може привести до помилок при їх інтерпретації. Практично можливі ушкодження СЗА КС у різноманітних сполученнях, які проявляються різними видами патологічної рухливості та нестабільності.
Аналіз літературних джерел і власний досвід клінічного обстеження 416 хворих дозволив побудувати алгоритмовану систему діагностики, яка включає: знання функціональної анатомії КС і систематизації обстеження; умови: ранній початок і достатня кількість часу для проведення обстеження, створення зручних умов для пацієнта і лікаря; детальне вивчення скарг, анамнезу і механогенезу ушкодження; клінічне обстеження: огляд, пальпація, дослідження функції, визначення тестів нестабільності; рентгенологічне обстеження: стандартні й аксіальні рентгенограми КС, стресові рентгенограми в показаних випадках; пункція суглоба (при наявності випоту); інструментальні методи: артроскопія, артрографія, МР-томографія; підсумки: які елементи СЗА ушкоджені; тип, вид і ступінь нестабільності.
Найбільш важливим етапом діагностичного процесу є клінічне обстеження, яке повинне характеризувати стан СЗА КС за допомогою різних категорій. Нами розроблена і впроваджена шкала оцінки основних діагностичних тестів: приведення, відведення, переднього і заднього висування, що відображає площину, в якій виконується обстеження, характер патологічної рухливості, ступінь нестабільності, можливі ушкоджені елементи СЗА КС. Кожний тест нестабільності вивчається окремо, оцінюються його особливості, відповідно документується за власною шкалою оцінки із урахуванням особливостей ушкоджених елементів. Інтерпретація отриманих результатів забезпечує коректну характеристику ушкоджень СЗА КС, дозволяє уникнути помилок при обстеженнях і встановлення більш ймовірного клінічного діагнозу.
Для вирішення шостої задачі дослідження нами вивчені можливості використання МРТ обстежень в діагностиці гострих ушкоджень СЗА КС.
Нами проведене дослідження, направлене на визначення можливостей МР-томографії в діагностиці гострих ушкоджень СЗА КС. Обстеження проводили на апараті „Magnaview” (виробництва Instrumentarium Фінляндія) із напругою поля 0,04. З метою сканування КС застосовували радіочастотну котушку (Knee) поверхневого типу. Для детальної оцінки стану менісків, СЗА, гіалінового хряща використовували режим „тривимірне часткове насичення” (PS3D). Такий режим вважали найбільш раціональним, оскільки він забезпечував отримання набору із 20зрізів. Лінійні вимірювання на томограмах проводили програмними засобами, що постачала фірма-виробник. Дослідження складалося із двох частин. Спочатку наведена МРТ- сімеотика гострих ушкоджень СЗА КС, яка визначалася за прямими й непрямими ознаками. Прямі зміни в самій зв’язці (структура, розмір, контур, розташування), непрямі реакція прилеглих тканин (кісткової, хрящової, м’язової, синовіальної). А потім представлені результати досліджень 123 (29,5%) хворих з різним характером ушкоджень СЗА КС. Виявлена висока ефективність досліджень як з погляду визначення ушкоджень, так і їх структурних характеристик.
Хірургічне лікування пацієнтів з гострими ушкодженнями СЗА КС досліджувалися в сьомому розділі роботи.
Обґрунтованість хірургічного лікування гострих ушкоджень СЗА КС доведена аналітико-синтетичним оглядом літературних джерел. Визначено, що консервативне лікування ушкоджень СЗА КС у гострому періоді травми в значній кількості випадків призводить до розвитку хронічної нестабільності КС.
Згідно нашої концептуальної моделі „гострі ушкодження СЗА КС”, травма є пусковим механізмом розвитку травматичного процесу. Ранні лікувальні дії, направлені на усунення біомеханічних (нестабільність, інконгруєнтність) і патоморфологічних (реактивний артроз) порушень, та виключення дії фактора зовнішнього середовища повинні привести до реституції в осередку ушкодження. В умовах продовження дії причинних факторів репаративні процеси поступово порушуються й переходять на стадію дисрегенерації, що є основою грубої перебудови суглоба (артроз). При такій ситуації першочергового значення набуває рання нормалізація репаративної регенерації шляхом:
- раннього усунення негативної дії причинних факторів (нестабільність, інконгруєнтність, контрактури),
- раннього анатомо-функціонально обґрунтованого відновлення ушкоджених елементів,
- усунення розладів кровообігу та іннервації,
- профілактики спайкового процесу і міофіброзу.
Визначені завдання потребували побудови загальної методології хірургічного лікування, створення нових технологій хірургічного лікування, для чого нами розроблені і впроваджені: хірургічний доступ; способи відновлення ушкоджених структур із врахуванням їхніх анатомо-функціональних особливостей, пристрої та інструменти для їх виконання та програми післяопераційного відновлювального лікування.
Власний перший досвід хірургічного відновлення елементів СЗА КС з використанням найбільш розповсюджених операційних доступів засвідчив про неможливість відновлення елементів задньомедіального та задньолатерального відділів суглоба. Тож нами розроблений і широко впроваджений (понад 350 втручань) медіальний і латеральний паракондилярний доступ, який дозволяє оцінити в цілому картину наявних ушкоджень, уникнути ушкодження важливих судинно-нервових утворень, провести огляд і відновлення як внутрішньо - суглобових, так і задньомедіальних чи задньолатеральних структур, відновити ушкоджені елементи в топографічно правильному положенні.
В хірургії гострих ушкоджень СЗА КС важливим вважається повноцінне відновлення хрестоподібних і колатеральних зв’язок. Для їх відновлення використовуються вузлові, П-подібні і деякі сухожилкові шви. Однак вони не дозволяють в повній мірі відновити анатомічні розміри зв’язок, призводять до здавлювання їх судинно-нервових утворень, що негативно впливає на протікання репаративної регенерації елементів зв’язок, знижує їх функціональні можливості.
Нами розроблений і використаний при відновленні зв’язок у 53,3% пацієнтів функціонально-стабілізуючий шов, який полягає в проведенні через культі зв’язки поперечних лігатур; зближенні культів зв’язки, накладанні повздовжніх лігатур з захватом поперечних та зав’язуванні поперечних лігатур.
Проведені випробовування міцності запропонованого шва свідчать про забезпечення ним до 60 % міцності неушкодженої зв’язки.
Визначена висока статистична вірогідність міцності запропонованого шва дозволила відмовитися від жорстокої післяопераційної іммобілізації кінцівки і з перших днів починати функціональне лікування.
Для виконання оперативних втручань з приводу гострої нестабільності КС, крім загального хірургічного інструментарію, використовувалися пристрої та способи, розроблені нами раніше для умов хірургічного лікування хронічної нестабільності КС [158,159].
Нами опрацьована загальна методологія тотального відновлення усіх ушкоджених елементів з врахуванням їх структурних та функціональних особливостей, яка полягає в наступному:
- використовувати паракондилярний доступ;
-виконувати ревізію усіх елементів відповідного ушкодженого відділу суглоба;
-пошарове відновлення ушкоджених елементів, починаючи з глибоко розташованих структур в напрямку ззаду наперед;
- зшивання ушкоджених елементів здійснювати з врахуванням їх анатомо-функціональних особливостей і в положенні найбільшої стабілізуючої функції;
- відновлювати зв’язки з врахуванням складної архітектоніки волокон та пучкової будови;
- повне відновлення анатомічної макроструктури усіх ушкоджених статичних та динамічних елементів;
- шовний матеріал використовувати в мінімальній кількості.
За даними аналіза літературних джерел, використовуючи нашу концептуальну модель гострі ушкодження СЗА КС ” та загальну методологію побудови лікувальної тактики, розроблений способ лечения разрыва передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок КС” (авторское свидетельство 1718869), який забезпечує відновлення стабільності КС шляхом зшивання ушкоджених елементів з врахуванням їх анатомо - функціональних особливостей. При використанні способу” ПХЗ відновлюється двома П-подібними черезкістковими швами, передньомедіальний пучок при згинанні 900, задньо-латеральний при повному розгинанні в суглобі. Ушкоджена ВКЗ зшивається функціонально-стабілізуючим швом наступним чином: задній пучок при повному розгинанні, середній під кутом 1500, передній - 900 . Зшивання елементів зв’язок в наведених положеннях з врахуванням їх функції забезпечує надійну стабільність при всій амплітуді рухів в суглобі.
Інтеграційно-концептуальні дослідження, побудова загальної методології та принципів хірургічного лікування, розробка операційного доступу, функціонально стабілізуючого шва, надали можливість створити технології лікування простих, комбінованих та тотальних видів нестабільності КС. Створені нові технології лікування базуються на нашій класифікаційної системі гострої нестабільності, що допомагає визначити можливості ушкоджені елементи СЗА КС. Особливості лікування кожного із видів нестабільності залежали від характеру і ступеню тяжкості ушкоджених структур. Відновлення ушкоджених елементів здійснювалося шляхом зшивання, рефіксації, пластики, та перевага віддавалася втручанням, які забезпечували відновлення стабільності за рахунок використання місцевих тканин.
Технології хірургічного лікування простих видів нестабільності КС базувалися на опрацьованих загальних принципах нашої лікувальної тактики. Особливу увагу приділяли визначенню усіх можливих ушкоджень, їх характеру і локалізації, послідовності виконання етапів втручання та інтраопераційного дослідження стабільності.
При комбінованих видах нестабільності технології хірургічного лікування передбачали поряд з відновленням ушкоджених структур дотримуватися послідовності при їх виконанні. Відновлення починають з елементів заднього відділу суглоба, потім усуваються ушкодження структур бокового та переднього відділів. Відновлення внутрішньосуглобових елементів здійснюють після ревізії порожнини суглоба, однак остаточну стабілізацію (зав’язування швів, фіксацію пластичного матеріала) виконують на заключному етапі втручання. Обов’язково перевіряється інтраопераційна стабільність відновлених елементів та відсутність перешкод при рухах в суглобі.
Технології лікування тотальної нестабільності потребували використання двох операційних доступів: медіального та латерального паракондилярного, які забезпечують повноцінну ревізію та відновлення ушкоджених структур. Послідовність технологічних етапів втручання відповідна до наведених при лікуванні комбінованої нестабільності.
У випадках, коли відновлення ушкоджених елементів СЗА КС власними тканинами із-за значного їх руйнування було неможливим, використовувалися технології пластичного відновлення ушкоджених елементів. В нашому дослідженні в якості пластичного матеріала використовувалася пориста лавсанова стрічка необхідних розмірів.
Для фіксації пластичного матеріала в кісткових каналах застосовувався запропонований нами раніше спосіб фіксації попередньо заготовленими ксеноштифтами. Висока міцність пластичного матеріала, жорстка фіксація його в кісткових каналах дозволяли із перших днів розпочинати функціональне лікування. При ушкодженнях сумково-зв'язкового апарата у 50,9% пацієнтів виявлялися ушкодження менісків. Лікувальна тактика при ушкодженнях менісків визначалася в залежності від характеру руйнування використанням сегментарної, паракапсулярної резекції та рефіксації.
У восьмому розділі дослідження вирішувалася задача побудови програми післяопераційного відновлювального лікування.
Наявність травматичних руйнувань статичних та динамічних стабілізаторів КС у їх різноманітних взаємозв’язках формує складну для хірурга ситуацію. При такій ситуації кожний конкретний випадок вимагає особливого підходу.
Навіть найбільш радикальне хірургічне втручання з приводу гострої нестабільності КС самостійно не вирішує питання відновлення рухової та опорної функції оперованого суглоба. Однак, як свідчать літературні джерела, програми реабілітаційних заходів для пацієнтів, оперованих з приводу гострої нестабільності КС, детально не розроблені. Це пояснюється тим, що раннє хірургічне лікування впроваджене лише в окремих лікувальних закладах, кількість спостережень обмежена, тактика післяопераційного лікування суперечлива.
Важливим у побудові програми відновлювального лікування стало вирішення питання строків і способів іммобілізації суглоба. В нашому дослідженні строки післяопераційної іммобілізації КС вирішувалися індивідуально, залежали від типу, виду і ступеню нестабільності, обсягу і особливостей операційного втручання, загального та психоемоціонального стану пацієнта і здійснювалися гіпсовою шиною або брейсом” від 3 до 6 тижнів. Також упроваджено безіммобілізаційне відновне лікування хворих у тих випадках, коли не було сумнівів у надійності відновлення ушкоджених елементів та в параметрах лімітованого, біомеханічно обгрунтованого обсягу руху.
Розроблена програма відновлення рухів у КС та опорності кінцівки, яка передбачає:
- раннє поліпшення капсульно-зв’язкового кровообігу й трофіки суглобового хряща;
- підтримання обсягу м’язової координації;
- профілактику спайкового процесу.
Програма відновлення рухів та опорності кінцівки потребувала використання належних лікувальних заходів шляхом: знеболювання (використання пакетів з льодом і медикаментозних препаратів) 2-3 дні; пункції суглоба й аспірації крові при гемартрозі; мобілізації надколінка шляхом переміщення його в усіх напрямках по 5 хвилин 4-6 разів на добу; відновлення амплітуди рухів та м’язового контролю шляхом закачування м’язів”, розтягування, електростимуляції. Для зміцнення м’язів використовували такі вправи: піднімання прямої ноги, ізометричні вправи для сідничних і чотирьохголових м’язів, „робота на педалях, ковзання п’яти.
З фізіотерапевтичних методів перевагу надавали магнітотерапії, апарату зняття болі (АЗБ), ультразвуку та лазерототерапії.
Наведена програма відновлювального лікування використана у 56,7% прооперованих пацієнтів. Знеболювання використовувалося протягом 2-3 днів. Гемартроз зустрічався у 13,9% пацієнтів. Нормальна мобілізація надколінка під кінець 3 тижня визначена у 37,0 % хворих. Амплітуда рухів менша за 90º наприкінці 3 тижня визначена у 9,3 % пацієнтів, що стало умовою подальшого динамічного нагляду й посилення лікувальних дій.
Для визначення ефективності запропонованих технологій за шляхом анкетного тестування було вивчено результати хірургічного лікування при різних видах нестабільності КС у 194 (46,6%) пацієнтів у термін від 1 до 19 років: до 5 років 95 (48,9%) пацієнтів, 6-10 років 41 (21,1%), 11-15 років 39 (20,1%), 16 років і більше 19 (9,8%).
Оцінку результатів хірургічного лікування проводили шляхом використання найбільш валідної системи: шкалу оцінки колінного суглоба Lusholm. Розшифровка балів відповідно: 100-95 відмінно, 94-84 добре, 83-65 задовільно, 64-0 незадовільно.
Повне видужання (відновлення стабільності й функції КС) досягнуто у 81,9% пацієнтів, у яких при виконанні хірургічного втручання вдалося в оптимальні строки відновити усі ушкоджені елементи, забезпечити повноцінне відновне лікування. За шкалою підрахунків балів Lucholm (100-84) оцінка відмінно та добре.
Неповне видужання визначалося у 12,9% пацієнтів з кількістю балів 83-65. Пацієнти скаржилися на біль у суглобі при значних навантаженнях, періодично випіт і відчуття нестабільності, результатом лікування були задоволені неповністю.
Хірургічне лікування не задовольняло 5,2% пацієнтів з визначеною кількістю балів в таких випадках: 64-0. Пацієнти в анкетах відзначили найменшою бальною оцінкою наведені показники.
За суб’єктивними ознаками та в різні строки після операції (1-19 років) визначали середньозважене значення. Визначено, що до 5 років після операції середньозважене значення було найбільш стабільним, а від 6 до 19 років зменшувалося на 0,04-0,7 і було найбільш значущим при визначенні нестабільності (0,7), больового синдрому (0,5).
У процесі вивчення результатів лікування ми зустрілися з помилками і ускладненнями, які були поділені на 3 групи: діагностичні, операційні й післяопераційні. Діагностичні помилки були визначені у 11,5% пацієнтів при встановленні типу, виду і ступеню нестабільності. Їхньою причиною були недостатнє знання функціональної анатомії КС, клінічне обстеження без усунення больового синдрому.
Операційні помилки у 7,9% хворих це технічні огріхи при виконанні оперативних втручань (використання нераціонального оперативного доступу, порушення в розташуванні внутрішнього отвору кісткового каналу, прорізання швів).
До післяопераційних ускладнень віднесені запальні процеси в місцях фіксації пластичного матеріалу в 1,4% хворих, які у 0,9% пацієнтів потребували використання цілеспрямованої протизапальної терапії, у 0,5% пацієнтів видалення пластичного матеріалу. Судинні ускладнення у вигляді тромбозу глибоких вен відзначені у 1,9% хворих і потребували стаціонарного лікування під наглядом ангіохірурга. Розгинальні контрактури КС визначені у 3,8% пацієнтів, причиною яких були тяжкі форми нестабільності й тривала іммобілізація гіпсовою пов’язкою (до 6 тижнів). Лікування контрактур потребувало наполегливих реабілітаційних заходів, а 0,5% пацієнтів редресації під наркозом.
Без належних організаційних заходів повноцінно вирішити проблему гострих ушкоджень СЗА КС не видається можливим. Укорінена до сьогодення тактика відкладення (із - за болю та контрактури) клінічної діагностики і притримування тактики консервативного лікування гострих травм КС призводить до розвитку у значного відсотка пацієнтів хронічної нестабільності КС.
Нами вивчено ситуацію в органах охорони здоров’я, що склалася відносно ушкоджень КС в гострому періоді травми, та опрацьовані рекомендації щодо її покращення.
Для покращення підготовки лікарів ортопедів - травматологів з питань діагностики і тактики поетапного надання медичної допомоги пацієнтам з гострою травмою КС на переривистих курсах і засіданнях обласного осередку ортопедів- травматологів прочитаний цикл лекцій, заслухані та обговорені доповіді з питань гострих ушкоджень СЗА КС. Виданий наказ по обласному управлінню здоров’я Про удосконалення надання допомоги хворим з гострою травмою колінного суглоба ” із концентрацією таких хворих у спеціалізованій стаціонарній установі обласній клінічній лікарні. У наказі особлива увага приділяється первинній ланці ортопедо - травматологічної служби: травмпунктам і поліклінікам.
Проведені організаційні заходи дозволили:
- переглянути тезу про те, що гострі ушкодження СЗА КС повинні лікуватися консервативно й амбулаторно;
- удосконалити знання лікарів-травматологів щодо діагностики та лікування гострої травми КС;
- сконцентрувати всіх хворих з такими ушкодженнями в одному лікувальному закладі;
- вивчити особливості ушкоджень структур КС у гострому періоді травми, удосконалити відомі й розробити нові підходи до діагностичної та лікувальної тактики;
- на підставі накопиченого досвіду впровадити розробки в лікувальних установах регіону;
- поліпшити якість надання допомоги хворим з гострою травмою КС.
Підводячи загальні підсумки верифікації розробленої інформаційно- концептуальної моделі „Гострі ушкодження СЗА КС”, можна зробити такі висновки:
Побудова концептуальних моделей „Гострі ушкодження СЗА КС” та „Гостра нестабільність КС” направлена на поліпшення результатів лікування постраждалих, запобігання розвитку хронічної нестабільності та гонартрозу КС. Достовірність побудованих моделей досягалася шляхом прямої та непрямої верифікації.
Непряма верифікація здійснювалася шляхом аналітично - синтетичного огляду літературних джерел. Визначені анатомофункціональні особливості СЗА КС, роль активних та пасивних стабілізаторів, їх взаємозв’язок та взаємодії.
Пряма верифікація забезпечувалась розробкою та аналізом лікувально діагностичної, реабілітаційної тактики та організаційними заходами.
Діагностична тактика будувалася шляхом розробки алгоритмованої системи діагностики, яка забезпечує виявлення структурних та функціональних порушень в системі СЗА КС. МРТ обстеження КС в гострому періоді травми дозволили об’єктивувати характер ушкоджень СЗА КС.
Лікування гострих ушкоджень СЗА КС повинно бути хірургічним, раннім, індивідуальним, спрямованим на відновлення стабільності і функції ушкодженого суглоба.
Післяопераційне лікування повинно будуватися з урахуванням особливостей ушкодження, характеру оперативного втручання.
Без розробки і впровадження організаційних заходів по удосконаленню етапного надання медичної допомоги постраждалим з гострою травмою КС повністю вирішити проблему гострих ушкоджень СЗА КС неможливо.
У дисертаційні роботі наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в побудові нової концепції „гострі ушкодження сумково зв’язкового апарата колінного суглоба” з її верифікацією лікувально - діагностичними, реабілітаційними та організаційними заходами. Нові знання одержані при верифікації концептуальної моделі дозволили поліпшити результати лікування постраждалих, запобігти розвитку хронічної нестабільності та гонартрозу колінного суглоба.
1. Побудована нова системна концепція гострі ушкодження СЗА КС”, яка представлена у формі інформаційно-концептуальної моделі. Ця модель покладена в основу наших подальших досліджень.
2. У результаті з’ясування особливостей уявлень про стабільність нестабільність, вивчення основних законів класифікаційної діяльності та аналізу відомих класифікацій і класифікаційних систем побудована класифікаційна система гостра нестабільність КС”, яка відображає структурні та функціональні особливості ушкоджень з орієнтацією на порушення стабільності суглоба.
3. На основі літературних джерел описані анатомофункціональні особливості СЗА КС. Визначено що, функціонування СЗА КС відбувається при тісній взаємодії пасивних й активних стабілізаторів та нормальному сенсорному забезпеченні. Багатофункціональність елементів СЗА КС у різних взаємозв’язках складає значні труднощі їхнього відновлення. Отримані дані відповідають нашій концептуальній моделі гострі ушкодження СЗА КС”.
4. Гострі ушкодження СЗА КС зустрічаються в найбільш працездатному віці, в основному мають характер множинних, клінічна діагностика внаслідок болю і рефлекторної контрактури ускладнена, оптимальним терміном оперативних втручань є перший тиждень після травми.
5. Запропонована алгоритмована система клінічної діагностики гострих ушкоджень СЗА КС. Система допомагає у з’ясуванні суті гострого ушкодження СЗА КС, ступеню нестабільності та дозволяє побудувати оптимальну лікувальну тактику.
6. Встановлені особливості МРТ-семіотики ушкоджень різноманітних структур КС. Показана ефективність МРТ-досліджень гострих ушкоджень СЗА КС.
7. Побудовано загальну методологію хірургічного лікування хворих із гострими ушкодженнями СЗА КС та технології хірургічних втручань при різних видах ушкоджень.
8. Запропонована програма реабілітаційних заходів направлена на усунення післяопераційних змін та відновлення функцій суглоба. Програма побудована з урахуванням особливостей втручання, часових параметрів, особливостей перебігу захворювання (його стадії) та інших факторів. Використання програми ефективне та привело до раннього відновлення функції оперованого суглоба.
9. Результати хірургічного лікування у 94,8% оцінені позитивно. Тактика раннього хірургічного лікування гострих ушкоджень СЗА КС є ефективною при гострій нестабільності КС.
10. Впроваджені організаційні заходи доз