Калашніков Олексій Валерійович. Остеоартроз кульшового суглоба: прогнозування перебігу та профілактика прогресування (клініко-експериментальне дослідження)

Краткое описание

Калашніков Олексій Валерійович. Остеоартроз кульшового суглоба: прогнозування перебігу та профілактика прогресування (клініко-експериментальне дослідження).- Дисертація д-ра мед. наук: 14.01.21, Держ. установа "Ін-т травматології та ортопедії" Нац. акад. мед. наук України. - Київ, 2015.- 329 с.

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДУ «ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ»

На правах рукопису

КАЛАШНІКОВ ОЛЕКСІЙ ВАЛЕРІЙОВИЧ

УДК 616.728.2 – 007.248 – 08 – 084 – 092.4

ОСТЕОАРТРОЗ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА: ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ ТА ПРОФІЛАКТИКА ПРОГРЕСУВАННЯ
(клініко – експериментальне дослідження)
14.01.21 – ортопедія-травматологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Науковий консультант
Г. В. ГАЙКО
академік НАМН України,
доктор медичних наук,
професор

Київ – 2015

ЗМІСТ

ЗМІСТ 2
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 5
ВСТУП 8
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ 21
1.1. Розповсюдженість та класифікації остеоартрозу кульшового суглоба 21
1.2. Генезіс структурно-функціональних порушень при коксартрозі 28
1.3. Сучасні уявлення про перебіг остеоартрозу кульшового суглоба 57
1.4. Профілактика прогресування остеоартрозу кульшового суглоба 61
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИКИ ДОСЛІДЖЕННЯ 64
2.1. Методики клінічних, лабораторних та інструментальних обстежень хворих 64
2. 1.1. Методика клініко-рентгенологічного дослідження хворих 64
2.1.1.1. Клінічні методи 64
2.1.1.2. Рентгенологічні методи 68
2.1.2. Біохімічне дослідження хворих 70
2.1.3. Методика визначення імунологічного статусу хворих 74
2.1.4. Методика ірідобіомікроскопічного дослідження 75
2.1.5. Методика гістоморфологічного дослідження 78
2.1.6. Методика культивування стовбурових клітин 78
2.1.7. Методика проведення мікробіологічного обстеження 79
2.2. Експериментальна частина 81
2.3. Методика статистичного дослідження 84
РОЗДІЛ 3. ЕВОЛЮЦІЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ПОРУШЕНЬ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗІ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА 90
3.1. Розробка концептуальної моделі розвитку структурно-функціональних порушень при коксартрозі 90
РОЗДІЛ 4 РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ АНАЛІЗ 94
4.1. Визначення клінічних форм перебігу коксартрозу 94
4.2. Результати клінічних, лабораторних та інструментальних обстежень хворих 96
4.2.1. Результати клініко-рентгенологічних досліджень 97
4.2.1.1. Результати клінічних досліджень 97
4.2.1.2. Результати рентгенологічних досліджень 122
4.2.2. Результати біохімічних досліджень 137
4.2.2.1. Метаболізм сполучної тканини у хворих на коксартроз (у сироватці крові) 137
4.2.2.2. Біохімічні зміни мінерального та D-вітамінного обмінів у хворих на ідіопатичний коксартроз 145
4.2.2.3. Біохімічні зміни суглобового хряща у хворих на коксартроз 154
4.2.3. Результати визначення імунного статусу хворих на коксартроз 159
4.2.4. Результати ірідобіомікроскопічного дослідження 168
4.2.5. Результати гістоморфометричного дослідження 178
4.2.6. Результати клонування стромальних стовбурових клітин 183
4.2.7. Результати мікробіологічних досліджень 192
4.2.7.1. Результати мікробіологічних досліджень операційного матеріалу 192
4.2.7.2. Результати серологічних досліджень 197
4.3. Заключення 202
РОЗДІЛ 5 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА 209
5.1. Порушення метаболізму та структурно-функціонального стану кісткової та хрящової тканин при аліментарному D-гіповітамінозі 210
5.2. Медикаментозна корекція порушень метаболізму та структурно-функціонального стану кісткової та хрящової тканин при аліментарному D-гіповітамінозі 212
5.2.1. Корекція метаболічних порушень у сироватці крові при експериментальному D-гіповітамінозі 212
5.2.2. Корекція порушень структурно-функціонального стану кісткової та хрящової тканин при експериментальному D-гіповітамінозі 214
РОЗДІЛ 6 СИСТЕМНО-ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО ВИЗНАЧЕННЯ ПАТОГЕНЕТИЧНИХ МЕХАНІЗМІВ ПРОГРЕСУВАННЯ КОКСАРТРОЗУ 222

6.1. Систематизація та аналіз основних патогенетичних факторів прогресування коксартрозу 222
6.2. Визначення груп ризику швидкого прогресування остеоартрозу кульшового суглоба 236
6.3. Розробка робочої систематизації коксартрозу 237
РОЗДІЛ 7. РОЗРОБКА МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ У ХВОРИХ НА ОСТЕОАРТРОЗ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА 240
7.1. Розробка діагностично-прогностичного алгоритму прогресування остеоартрозу кульшового суглоба 240
7.2. Розробка системи профілактики прогресування коксартрозу в залежності від стадії та форми прогресування патологічного процесу 251
7.3. Визначення ефективності профілактики прогресування остеоартрозу кульшового суглоба 256
РОЗДІЛ 8. УЗАГАЛЬНЕННЯ ТА ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ 270
ВИСНОВКИ 303
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 307

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АСЛ-О антистрептолізін-О
ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров`я
ГАГ глікозамінглікан
ГК глюкокортикоїди
ГП гідроксипролін
ГС глюкозамін сульфат
ДЕМ дистальний епіметафіз
ДКА диспластичний коксартроз
ДНК дезоксирибонуклеїнова кислота
ДПБ комплекс з вітамін D-пов`язаним білком
ДСТ дисплазія сполучної тканини
ЕЕГ елекроенцефалографія
ІЛ інтерлейкін
ІМТ індекс маси тіла
КА коксартроз
КРПКА критерій ризику прогресування коксартрозу
КС кульшовий суглоб
КУОф колонієутворююча одиниця фібробластів кісткового мозку
МНЦ моноцити
МО міжнародна одиниця
МРТ магнітно-резонансна томографія
НДР науково-дослідна робота
НДФ никотинамидадениндинуклеотидфосфа́т
НПЗЗ нестероїдні протизапальні засоби
НСТ-тест тест редукції нітросинього тетразолю
НФ нейтрофіли
ОА остеоартроз
ПЕМ проксимальний епіметафіз
РНК рибонуклеїнова кислота
РО райдужна оболонка
СД субпопуляція лімфоцитів
СПЗЗ стероїдні протизапальні засоби
С-РБ с-реактивний білок
ССК стовбурові стромальні клітини
УЗД ультразвукове дослідження
ФН функціональна недостатність
ХС хондроїтин сульфат
ЦІК ціркулюючі імунні комплекси
ЦНС центральна нервова система
ЦОГ циклооксигеназа
ШКТ шлунково-кишковий тракт
1- ОН аза 1-гідроксилаза
1,25 (ОН)2 D3 1,25 дегідроксихолекальціферол
24- ОН аза 24-гідроксилаза
24,25 (ОН)2 D3 24,25 дегідроксихолекальціферол
25 ОН D3 25 гідроксихолекальціферол
ASR Американська асоціація ревматологів
bFGF головний фактор росту фібробластів
EULAR Європейська антиревматична ліга
Ig імуноглобулін
i-НСТ індукований зімозан
OR – Оdds ratio (показник відношення шансів)
RDHD Rapidly destructive osteoarthritis of the hip joint (остеоартроз кульшового суглоба із швидким руйнуванням)
S. aureus Staphylococcus aureus (золотистий стафилокок)
S. piogenis Streptococcus pyogenes (гемолітичний стрептокок)

ВСТУП

Актуальність проблеми. Остеоартроз (ОА) – одне з найбільш розповсюджених дегенеративно-дистрофічних захворювань суглобів, на яке страждає від 6,4 до 12 % населення [20, 33].
Деформівний остеоартроз кульшового суглоба (коксартроз) складає більше 40% усіх форм остеоартрозу. Серед осіб, яким понад 65 років, рентгенологічні ознаки ОА визначаються у 68 % жінок та 58 % чоловіків [59]. ОА є основним чинником виникнення больового синдрому, вторинних синовітів та контрактур, а тимчасова і постійна непрацездатність при цій патології виросла в 3−5 разів [52].
Усе це свідчить про високу медичну та соціальну значимість ОА, як проблеми взагалі, та зокрема коксартрозу, що призводить до значних економічних втрат. Тому обгрунтування нових підходів до ранньої діагностики, профілактики та лікування хворих на остеоартроз залишається на сьогоднішній день актуальною проблемою сучасної ортопедії.
ОА належить до багатофакторних захворювань суглобів. Серед факторів ризику значне місце займають травми, запальні процеси та дисплазії кісткової та хрящової тканин, в 26 % випадків причини виникнення дегенеративно-дистрофічного процесу є невизначеними.
У той же час достеменно доведено, що провідною морфологічною ознакою ОА є дистрофія та некроз суглобового хряща – основного структурного елемента суглобів. Якщо травма, запалення або безпосередня дія інших чинників явно викликають дистрофію і некроз суглобового хряща та є пусковим механізмом його розвитку, то в деяких випадках причинний фактор трактується неоднозначно.
Великий обсяг численних експериментів та клінічних спостережень щодо ролі тих чи інших факторів у виникненні коксартрозу сьогодні ще не привів до сформування єдиної думки вчених відносно його патогенезу, що безумовно впливає на розробку ефективних методів профілактики та лікування цієї патології
Коксартроз переважно характеризується довгим хронічним перебігом захворювання, з поступовим незворотнім прогресуванням відповідної клініко-рентгенологічної симптоматики. Відомо, що при повільній динаміці патологічного процесу довго зберігається працездатність [39, 217]. Але в літературі виділяють форму коксартрозу зі швидкою кістково-суглобовою деструкцією [88, 91]. Перебіг коксартрозу може розрізнятися у хворих однієї етіологічної групи та з однаковими відповідними клініко-рентгенологічними ознаками захворювання тому, що прогресування захворювання детермінується іншими факторами впливу. Достовірні фактори впливу та маркери повільного та швидкого прогресування коксартрозу на теперішній час невідомі.
В основі розвитку коксартрозу лежать з одного боку місцеві фактори (біомеханічні умови функціонування кульшового суглоба, умови кровопостачання і т.і.), так і загальні фактори (стан мінерального, білкового, вітамінного обмінів та ін.).
За останні роки чимале місце в розвитку вродженої патології опорно-рухової системи надається дисплазії сполучної тканини і анатомо-функціональної невідповідності як основи причинного розвитку дегенеративно-дистрофічних змін в суглобах [21, 38, 50, 119, 216]. Особливу цікавість викликають стерті, недиференційовані форми дисплазії сполучної тканини (класифікація прийнята на симпозіумі в Омську, 1990) [12], які в популяції складають до 8 % та які в останні десятиліття вважаюттся провідними чинниками розвитку ортопедичної патології [36, 87, 95]. В умовах системної патології сполучної тканини, навіть незначні статичні навантаження можуть призводити до дистрофії та некрозу структурно та функціонально неповноцінного суглобового хряща. Вирішення проблеми коксартрозу полягає також в ранній діагностиці структурно-функціональної неповноцінності сполучної тканини, що дає змогу прогнозувати перебіг та проводити ефективні профілактичні заходи з попередження прогресування остеоартрозу.
Однією із доступнх для скринінгу населення методикою виявлення системної структурно-функціональної неповноцінності сполучної тканини є іридобіомікроскопія. Методика іридоскопії дозволяє рано виявити вроджену неповноцінність сполучної тканини, яка є морфологічною основою виникнення багатьох ортопедичних захворювань, у тому числі і остеоартрозу [15]. При впроваджені цієї методики виявляються особи з прихованою неповноцінністю сполучної тканини, на базі виявлення якої можна формувати групи підвищеного ризику розвитку та визначити форми прогресування коксартрозу. Дисплазія сполучної тканини впливає на перебіг та клінічні прояви у хворих на остеохондроз хребта [63]. Вплив дисплазії сполучної тканини на розвиток та перебіг остеоартрозу кульшового суглоба до теперішнього часу не з`ясований.
Ще одним фактором, який впливає на перебіг остеоартрозу є вплив активних метаболітів вітаміну D. В останні роки з`являлися дані про те, що вітамін D3 бере участь в метаболізмі хрящової тканини [51]. Він стимулює синтез протеогліканів хондроцитами, модулює активність металопротеіназ, які беруть участь в руйнуванні хряща. Так, наприклад, зниження рівня активності 24,25- та 1,25-вітаміну D3 асоціюється з підвищенням активності металопротеіназ, а нормальний рівень знижує у сироватці крові активність цих ферментів in vitro. Таким чином, зниження рівня вмісту вітаміну D3 може посилювати продукцію деструктивних ферментів та знижувати синтез матріксних протеогліканів, що, в свою чергу, призводить до патології хрящової тканини. На початковій стадії остеоартрозу вітамін D3-залежне порушення метаболізму хряща може супроводжуватись ремоделюванням та потовщенням субхондріальної кісткової тканини. Це викликає зниження амортизаційної здатності субхондріальної кісткової тканини та прискорення дегенеративних змін у хрящі. В останніх дослідженнях було показано, що у хворих з гонартрозом зниження надходження вітаміну D3 із їжею та низький рівень 25 ОНD3 в сироватці крові асоціюється з 3-кратним підвищенням утворення остеофітів та 2-кратним зменшенням товщини суглобового хряща [149]. У жінок похилого віку з низьким рівнем 25 ОНD3 у сироватці крові спостерігається 3-кратне підвищення частоти розвитку коксартрозу у порівнянні з жінками, які мають нормальний рівень вітаміну D3 [177]. Незважаючи на окремі повідомлення, вплив метаболітів вітаміну D на виникнення та перебіг остеоартозу кульшового суглоба до сьогодні не з`ясований.
Тому важливим є обгрунтування механізму виникнення та прогресування остеоартрозу кульшового суглоба та його взаємозв`язок із вираженістю дисплазії сполучної тканини. Це може стати основою для розробки профілактичних (визначення груп ризику, соціальний та професійний відбір, встановлення груп непрацездатності) та лікувальних (визначення показань для консервативного та оперативного лікування) заходів із попередження прогресування та лікування хворих на коксартроз.
Потребує дослідження вплив метаболітів вітаміну D на розвиток та прогресування остеоартозу кульшового суглоба, доцільність використання препаратів вітаміну D в комплексному лікуванні коксартрозу.
Важливим є систематизація факторів та маркерів перебігу коксартрозу для розробки сучасних підходів до лікування хворих на остеоартроз кульшового суглобу.
Вищевказане дозволить покращити результати лікування хворих на остеоартроз кульшового суглоба за рахунок уточнення показань до виконання відомих та впровадження нових консервативних та оперативних методів лікування, дозволить скоротити строки лікування, попередити післяопераційні ускладнення, поліпшити анатомо-функціональні результати, проводити профілактику прогресування перебігу остеоартрозу з залежності від структурно-функціонального стану сполучної тканини та інших факторів.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація є фрагментами наступних планових НДР, виконаних у ДУ «Інститут травматології та ортопедії Національної Академії медичних наук України»: «Визначити принципи та розробити методи профілактики та лікування ОА кульшового суглоба в залежності від причин виникнення і особливостей перебігу захворювання» (№ держреєстрації 0109U008693), «Розробити принципи профілактики та лікування ускладнень тотальних ендопротезувань кульшового суглоба» (№ держреєстрації 0113U001125) та Інституті біохімії ім. О.О. Палладіна Національної Академії наук України: «Дослідження механізму порушень обміну вітаміну Д3, мінерального, ліпідного гомеостазу та структурно-функціонального стану кісткової тканини за умов остеопорозу різного походження і розробка технології та організація промислового випуску препарату нового покоління для лікування цієї патології» (№ держреєстрації 0104U006072), «Розроблення технології отримання препарату для лікування захворювань кісткової системи з метою організації його промислового випуску» (державна реєстрація доповнень до Статуту проведена 28.10.2010 р, номер запиту 10741050004004943).
Мета дослідження: покращити ефективність надання медичної допомоги хворим шляхом розробки системи діагностики, прогнозування та профілактики прогресування остеоартрозу кульшового суглоба.
Об`єкт дослідження: стан сполучної тканини хворих з остеоартрозом кульшового суглоба та стан суглобового хряща щурів за умов експериментального D-гіповітамінозу.
Предмет дослідження: клініко-анамнестичні, біохімічні, морфологічні та апаратно-інструментальні показники стану сполучної тканини, D-вітамінного обміну, активності клітинних культур ССК кісткового мозку хворих на коксартроз (506 спостережень) та біохімічні й гістоморфологічні показники стану кісткової та хрящової тканин щурів в умовах експериментального D-гіповітамінозу та їх корекція медикаментозними засобами (60 щурів).

Завдання дослідження:
1. На основі аналізу результатів клініко-анамнестичних та променевих досліджень визначити особливості клінічного перебігу коксартрозу.
2. Визначити особливості клінічних та рентгенологічних змін, метаболізму сполучної тканини та активність клітинних структур ССК кісткового мозку хворих при різних формах перебігу остеоартрозу кульшового суглоба.
3. Визначити вплив недиференційованої дисплазії сполучної тканини на перебіг коксартрозу.
4. Визначити стан метаболізму вітаміну D при різних формах прогресування остеоартрозу кульшового суглоба.
5. В умовах експерименту дослідити особливості структурно-функціонального стану суглобового хряща в умовах впливу D-гіповітамінозу та визначити шляхи їх корекції.
6. Визначити чинники та діагностичні маркери прогресування остеоартрозу кульшового суглоба.
7. На основі клініко-інструментальних даних розробити алгоритм прогнозування перебігу коксартрозу.
8. Розробити та обґрунтувати систему комплексних профілактичних заходів на різних стадіях коксартрозу залежно від характеру перебігу.
9. Обгрунтувати принципи профілактики та визначити групи ризику прогресування остеоартрозу кульшового суглоба.

Медична документація: документація, що зберігається в архіві ДУ «ІТО НАМН України».
Методи дослідження: клініко-експериментальний, клінічні, променеві, ірідоскопічний, біохімічні, імунологічні, гістохімічні, гістоморфологічний, морфометричний, мікробіологічний, статистичний.
Використанe обладнення: рентгенологічні апарати; денситометр; лампа для проведення ірідоскопії, персональний комп`ютер; лабораторне обладнення і реактиви для проведення імунологічних, гістоморфологічних, гістохімічних та біохімічних досліджень, обладнення для морфометричного дослідження.
Наукова новизна отриманих результатів:
 визначені особливості перебігу остеоартрозу кульшового суглоба. Залежно від строку появи клінічних ознак ідіопатичного, диспластичного та післятравматичного коксартрозу виділяється швидка, помірна та повільна форми перебігу;
 вперше визначено, що при швидкій формі перебігу ідіопатичного коксартрозу статистично достовірно (р≤0,01) переважає, порівнянно з помірною та повільною формами, атрофічний тип кісткоутворення за класифікацією Bombelli-Мухаметова (45,21 % – при швидкій, 18,90 % – при помірній та 28,86 % – при повільній формі перебігу);
 вперше визначений зворотній взаємозв`язок проліферативної активності стовбурових стромальних клітин кісткового мозку кісток, що утворюють кульшовий суглоб та формою перебігу ідіопатичного та диспластичного коксартрозу. Доведено статистично достовірне (р≤0,05) зменшення остеогенної потенції ССК кісткового мозку у хворих з швидкою формою перебігу ідіопатичного та диспластичного коксартрозу;
 визначено, що у хворих як при ідіопатичному, так і диспластичному коксартрозах у сироватці крові та суглобовому хрящі порушуться метаболізм колагену в катаболічній та синтетичній фазах цього процесу. Найбільші глибокі зміни біохімічних показників (колагеназа, вільний та білокзв`язаний гідроксипролін, вміст глікозамінгліканів) спостерігалися при швидкій формі прогресування ідіопатичного та диспластичного коксартрозу;
 вперше при мікроскопічних та культуральних мікробіологічних дослідженнях виявили в операційному матеріалі за ідіопатичного коксартрозу бактеріальну контамінацію в 53,2 проти 38,4 % хворих контрольної групи. Мікрофлора представлена переважно умовнопатогенними коками та корінебактеріями. Мікробна біоплівка мікроскопічно виявлена в 21,3 % хворих з ідіопатичним коксартрозом, найчастіше (у 26,1 %) – за швидкого перебігу захворювання, утворена переважно грампозитивними коками, рідше – корінеформними паличками. Отримані результати свідчать про часту присутність мікробного фактора в тканинах суглоба за ідіопатичного коксартрозу та імовірність його впливу на характер клінічного перебігу захворювання;
 вперше визначене статистично достовірне (р≤0,01) переважання 4-х та більше супутніх захворювань у хворих та наявність захворювань суглобів у найближчих родичів хворих на швидку форму перебігу ідіопатичного та диспластичного коксартрозу порівнянно з помірною та повільною формами прогресування патологічного процесу. Ці клінічні ознаки є неспецифічними показниками дисплазії сполучної тканини, її недифіренційованої форми;
 вперше при іридомікроскопічному дослідженні визначена пряма залежність між формою прогресування ідіопатичного та диспластичного кокс артрозів та ступінем щільності РО і стадією дисплазії сполучної тканини;
 вперше визначено, що характерною ознакою ідіопатичного коксартрозу є порушення обміну вітаміну D, яке виявляється у 100% хворих. Визначена зворотня залежність між формою прогресування ідіопатичного коксартрозу та ступенем забезпеченості організму метаболітами вітаміну D;
 вперше в умовах експерименту за умов аліментарного D-гіповітамінозу в щурів визначені порушення та можливість корекції мінерального обміну, структури компактної та губчастої кісткової тканини, епіфізарного і суглобового хрящів, за допомогою застосування комплексу вітамінів D3 та Е. Визначено, що фізіологічна доза вітаміну Е 0,6 мг у поєднанні з 40 МО вітаміну D найбільш ефективно сприяє корекції цих порушень;
 вперше визначені діагностичні маркери, які характеризують форми прогресування коксартрозу та були використані для розробки діагностично-прогностичного алгоритму. До них відносяться: стать, вік, індекс маси тіла, кількість балів за клінічною класифікацію стану кульшового суглоба за Harris, наявність професійної шкідливості, що пов`язана зі статичним перевантаженням нижніх кінцівок, кількість супутніх хронічних захворювань внутрішніх органів та захворювань великих суглобів у найближчих родичів; до ознак інструментальних досліджень – тип кісткоутворення за Bombelli-Мухаметовим, наявність кістоподібної перебудови головки стегнової кістки або (та) кульшової западини та ступінь щільності РО за Jensen B.;
 вперше на основі комплексного обстеження 291 хворого на остеоартроз кульшового суглоба з різною етіологією розроблений діагностично-прогностичний алгоритм прогресування патологічного процесу. Визначені граничні значення критерію ризику різних форм перебігу ідіопатичного та диспластичного коксартрозу;
 вперше на основі комплексного обстеження 506 хворих на коксартроз з різною етіологією та перебігом патологічного процесу розроблена система профілактичних заходів залежно від стадії та форм прогресування остеоартрозу кульшового суглоба, яка базується на врахуванні форми перебігу захворювання. В систему профілактичних заходів включений комплекс вітамінів Д та Е, розроблена до- інтра- та післяопераційна антибіотикопрофілактика, визначені показання для виконання органозберігаючих операцій та ендопротезування (рекомендовано виконання ендопротезування при III стадії та відмова від використання з метою пластичного матеріалу власної головки стегнової кістки при кісткових дефектах у хворих з швидкою формою перебігу коксартрозу);
 вперше визначені групи ризику швидкого прогресування остеоартрозу кульшового суглоба. До них відносяться: наявність скритої (недеференційованої) дисплазії сполучної тканини 2–3 ст., стани, що призводять до перенавантаження кульшового суглоба (ожиріння, підвищені статичні навантаження), D-гіповітаміноз та безпосередні травми кульшового суглоба.
 виявлено, що хворі на швидку форму перебігу коксартрозу відносяться до групи ризику зі швидким прогресуванням патологічного процесу та розвитком післяопераційних ускладнень, оскільки потребують ретельного постійного моніторингу (клініко-рентгенологічне обстеження не рідше 2 разів на рік) та обмеження занять, що призводять до статичних перевантажень кульшового суглоба.
Практичне значення отриманих результатів: полягає у можливості прогнозування виникнення та прогресування дегенеративно-дистрофічних змін у кульшовому суглобі. Все це дозволяє виявити групи ризику, рекомендувати соціальний та професійний відбір (обмеження надмірних статичних деформацій) групі хворих із дисплазією сполучної тканини з метою попередження виникнення та прогресування патологічного процесу, визначення непрацездатності та ступеня інвалідності. Розроблені та впроваджені форми перебігу коксартрозу та класифікація перебігу ідіопатичного, диспластичного та післятравматичного остеоартрозу кульшового суглоба.
На основі проведених досліджень розроблена та обґрунтована система комплексних профілактичних заходів на різних стадіях коксартрозу залежно від його перебігу та розроблений діагностично-прогностичний алгоритм. Уточнені показання до виконання органозберігаючих операцій, ендопротезування та застосування кісткової пластики при остеоартрозі кульшового суглоба з урахуванням стану сполучної тканини. Все це дозволило збільшити ефективність профілактики прогресування та попередити післяопераційні ускладнення у хворих на коксартроз.
Вперше в Україні розроблено та втілено в практику 6 нововведень: спосіб визначення перебігу ідіопатичного коксартрозу (ПІК) на основі моніторингу (ОМ) Д-вітамінного обміну (ДВО); спосіб визначення перебігу ідіопатичного коксартрозу (ІК) із використанням методу іридомікроскопії (ІМ); використання фібрінового гелю та кісткової стружки під час імплантування вертлюгової западини (ІВЗ) у хворих із швидкою формою перебігу коксартрозу (ШФПК); використання фібрінового гелю (ФГ) та кісткової стружки (КС) під час імплантування стегнового компоненту ендопротезу (ІСКЕ) у хворих із швидкою формою перебігу коксартрозу (ШФПК); діагностично-прогностичний алгоритм перебігу остеоартрозу кульшового суглоба (ОКС); схема лікування та профілактики коксартрозу в залежності від стадії та форм прогресування патологічного процесу на які отримані відповідні акти впровадження (додаток 2) Розроблені 4 нові технології: спосіб пластики дефектів кісток, на що отримано Патент України № 40614 від 27.04.2009; спосіб пластики дефектів кістки, Патент України № 42778 від 27.07.2009; спосіб введення матеріалу при усуненні дефектів кісток, Патент України № 49965 від 25.05.2010; спосіб оптимізації остекондуктивних властивостей кісткової тканини, Патент України № 75480 від 10.12.2012

Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі літературних та патентних джерел, встановленні невирішених та дискусійних аспектів проблеми ОА кульшового суглоба, формулюванні мети, завдань, потрібного, з точки зору доказової медицини, обсягу клінічного та експериментального матеріалу і застосування адекватних методик.
Автор розробив власну робочу схему та визначив форми клінічного перебігу КА залежно від етіологічного фактора, патогенетичні варіанти розвитку, визначив основні чинники, що обумовлюють швидкий перебіг захворювання. На основі отриманих даних розроблений діагностично-прогностичний алгоритм перебігу КА залежно від етіологічного фактора та схему патогенетично обгрунтованих комплексних лікувально-профілактичних заходів при КА в залежно від стадії патологічного процесу та форм його перебігу; визначено рекомендації щодо консервативного та оперативного лікування (реконструктивно-відновні операції, ТЕП, використання кісткової пластики) та реабілітації хворих (щодо трудової діяльності та післяопераційного ведення хворих).
У наукових статтях, доповідях і патентах за темою дисертації автору належать основні ідеї, що побудовані на методології системного підходу, практична реалізація та впровадження кожної з робіт.
Апробація результатів дослідження.
Основні положення дисертації обговорені на XIV та XV з`їздах ортопедів-травматологів України (2010, 2013), XVIII з`їзді ортопедів-травматологів Узбекистану (2012), Українському біохімічному з`їзді (2010), V конференції з міжнародною участю «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2012), XI та XII з`їзді ВУЛТ (Донецьк, 2012 та Київ, 2013), 13-тьох республіканських конференціях з міжнародною участю (Київ, Харків, Урзуф, Саки, Одеса, Вінниця, Луганск, 2011–2014), міжнародному конгресі з питань остеоартрозу та остеопорозу (Севілія, Іспанія, 2014), засіданнях Вченої ради та наукових конференцій ДУ «ІТО НАМН України» (2010–2014), республіканській проблемній комісії з питань ортопедії-травматології (2013).
Публікації. Усього за темою дисертації оприлюднено 67 публікацій, у тому числі: 1 монографія (у співавторстві), 29 – у виданнях, рекомендованих ДАК МОН України, з них 4 – у виданнях, що входять до міжнародних наукометричних баз, 3 – у країнах зарубіжжя, 6 нововведень, 4 патенти.
Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертації та нововведення впроваджені у Державній установі «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», Вінницькій обласній лікарні ім. М.І. Пирогова, Житомирській обласній лікарні ім. О.Ф. Гербачевського, Хмельницькій обласній лікарні, а також у навчальний процес кафедр ортопедії-травматології КМНУ ім. О.О. Богомольця, Вінницького Національного університету ім. М.І. Пирогова.
Можливі галузі застосування. Результати дослідження можуть використовуватись в лікувальній практиці ортопедо-травматологічних і ревматологічних відділень, санаторіях та реабілітаційних закладах для хворих з патологією опорно-рухової системи, в загальних і спеціалізованих медико-соціально-експертних комісіях (МСЕК).
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 329 сторінках комп`ютерного тексту і складається із вступу, 7 розділів, аналізу та обговорення результатів, висновків, переліку використаних джерел та двох додатків, ілюстрована 68 рисунками та відбитками рентгенограм, 83 таблицями. Список використаних джерел містить 227 назв, з 76 кирилицею та 151 – латиницею.

Список литературы

ВИСНОВКИ

1. На основі результатів проведених комплексних досліджень, їх аналізу розроблено та впроваджено диференційований підхід до прогнозування перебігу та профілактики остеоартрозу кульшового суглоба. Визначені патогномонічні особливості остеоартрозу кульшового суглоба, за якими виділені швидка, помірна та повільна форми клінічного перебігу ідіопатичного, диспластичного та післятравматичного коксартрозу.
2. При швидкій формі перебігу, порівняно з помірним та повільним перебігом, при ідіопатичному коксартрозі статистично достовірно (р≤0,05) переважає атрофічний тип кісткоутворення за класифікацією Bombelli-Мухаметова з OR (оцінка ризику) =7,46 та наявність кістоподібної перебудови кульшової западини або/та головки стегнової кістки OR=2,23. Чутливість дослідженя складає 80,00 %, специфічність – 65,10 %.
3. Визначений зворотній взаємозв`язок проліферативної активності стовбурових стромальних клітин кісткового мозку кісток, що утворюють кульшовий суглоб, та формою перебігу ідіопатичного та диспластичного коксартрозу. Доведено статистично достовірне (р ≤ 0,05) зменшення остеогенної потенції стовбурових стромальних клітин кісткового мозку у хворих із швидкою формою перебігу ідіопатичного та диспластичного кокс артрозу OR=43,18. Чутливість дослідженя складає 78,90 %, специфічність – 92,0 %.
4. У хворих при ідіопатичному та диспластичному коксартрозах у суглобовому хрящі відбувається порушення метаболізму колагену, як в катаболічній, так і синтетичній фазі цього процесу. Найбільш глибокі зміни біохімічних показників (колагеназа, вільний та білок-зв`язаний гідроксипролін, вміст глікозамінгліканів) спостерігаються при швидкій формі прогресування ідіопатичного та диспластичного коксартрозу OR=13,47. Чутливість дослідженя складає 68,40 %, специфічність – 86,20 %.
5. Клініко-анамнестично визначено наявність статистично достовірно (р≤0,05) 4 та більше супутніх захворювань та захворювань суглобів у найближчих родичів у хворих на швидку форму перебігу ідіопатичного та диспластичного коксартрозу OR=46,47. Чутливість дослідженя складає 85,20 %, специфічність – 89,00 %. Ці клінічні ознаки є неспецифічними показниками недифіренційованої форми дисплазії сполучної тканини.
6. При іридобіомікроскопічному дослідженні визначена пряма залежність форми прогресування ідіопатичного і диспластичного коксартрозу та ступеня щільності РО і стадії дисплазії сполучної тканини.
7. Характерною ознакою ідіопатичного коксартрозу є порушення обміну вітаміну D, яке виявляється у 100% хворих, та зворотня залежність між формою прогресування ідіопатичного коксартрозу та ступенем забезпеченості організмом метаболітами вітаміну D.
8. В умовах експерименту за умов аліментарного D-гіповітамінозу в щурів виявлені порушення та можливість корекції мінерального обміну, структури компактної та губчастої кісткової тканини, епіфізарного і суглобового хрящів, за допомогою застосування комплексу вітамінів D3 та Е. Доза вітаміну Е 0,6 мг, яка є фізіологічною у поєднанні з 40 МО вітаміну D найбільш ефективно сприяє корекції цих порушень.
9. При мікроскопічних та культуральних мікробіологічних дослідженнях в операційному матеріалі за ідіопатичного коксартрозу спостерігається бактеріальна контамінація в 53,2 проти 38,4 % хворих контрольної групи. Мікрофлора представлена переважно умовнопатогенними коками та корінебактеріями. Мікробна біоплівка мікроскопічно виявлена в 21,3 % хворих з ідіопатичним коксартрозом, найчастіше (у 26,1 %) – за швидкого перебігу захворювання, утворена переважно грампозитивними коками, рідше – корінеформними паличками. Отримані результати свідчать про часту присутність мікробного фактора в тканинах суглоба за ідіопатичного коксартрозу та імовірність його впливу на характер клінічного перебігу захворювання
10. Визначені діагностичні маркери, що характеризують форми прогресування коксартрозу та які були використані для розробки діагностично-прогностичного алгоритму. До них відносяться: стать, вік, індекс маси тіла, кількість балів за клінічною класифікацію стану кульшового суглоба за Harris, наявність професійної шкідливості, що пов`язана зі статичним перевантаженням нижніх кінцівок, кількість супутніх хронічних захворювань внутрішніх органів та наявність захворювань великих суглобів у найближчих родичів; до ознак інструментальних досліджень відносять: тип кісткоутворення за Bombelli-Мухаметовим, наявність кістоподібної перебудови головки або (та) кульшової западини та ступінь щільності РО за B. Jensen.
11. Розроблений та впроваджений діагностично-прогностичний алгоритм прогресування патологічного процесу. Визначені граничні значення критерію ризику різних форм перебігу ідіопатичного та диспластичного кокс артрозу. У хворих при значенні КРПКА більше 7,06 при ідіопатичному та 6,95 при диспластичному КА у 100 % випадків спостерігається швидка форма прогресування, при значенні КРПКА менше 3,97 при ідіопатичному та 4,09 при диспластичному КА у 100 % випадків у хворих швидка форма прогресування КА не спостерігається. При значенні КРПКА в межах від 3,97 до 7,06 при ідіопатичному та в межах від 4,09 до 6,95 при диспластичному КА у хворих спостерігається поєднання усіх трьох форм прогресування. Ефективність використання запропонованого алгоритму складає 95 %.
12. Розроблена та впроваджена схема лікувально-профілактичних заходів залежно від стадії та форм прогресування остеоартрозу кульшового суглоба, яка базується на врахуванні форми перебігу патологічного процесу. У схему лікувально-профілактичних заходів включений комплекс вітамінів Д та Е, розроблена антибіотикопрофілактика післяопераційних ускладнень, визначені показання для виконання органозберігаючих операцій, кісткової пластики при ендопротезуванні, на кульшовому суглобі хворих. Впровадження запропонованої схеми дозволило зменшити швидкість прогресування коксартрозу у 78,33 % та збільшити ефективність профілактики післяопераційних ускладнень на 28%.
13. Визначені групи ризику швидкого прогресування остеоартрозу кульшового суглоба. До них відносяться: наявність скритої (недеференційованої) дисплазії сполучної тканини 2–3 ст., стани, що призводять до перенавантаження кульшового суглоба (ожиріння, підвищені статичні навантаження), гіпо D-вітаміноз та безпосередні травми кульшового суглоба.
14. Хворі зі швидкою формою перебігу коксартрозу відносяться до групи ризику швидкого прогресування патологічного процесу та розвитку післяопераційних ускладнень тому потребують ретельного постійного моніторингу (клініко-рентгенологічне обстеження не рідше 2 раз на рік) та обмеження занять, що призводять до статичних перевантажень кульшового суглоба.