МОЖЛИВІСТЬ СУДОВО-МЕДИЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ РАПТОВОЇ СЕРЦЕВОЇ СМЕРТІ ЗА РЕЗУЛЬТАТАМИ ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ : ВОЗМОЖНОСТЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ внезапной сердечной смерти по результатам лабораторных исследований

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ¢Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

УДК 612.12-005.4-036.11:613.81-099-02:616-036.88]
- 079.66:572-7

На правах рукопису

АНДРЕ МІГЕЛЬ ОШКАР ПАНЗУ

Можливість судово-медичної діагностики раптової серцевої смерті за результатами лабораторних досліджень

14.01.25 судова медицина

Д И С Е Р Т А Ц І Я
на здобуття наукового ступеня кандидата
медичних наук

Науковий керівник:
Мішалов Володимир Дем¢янович
доктор медичних наук, професор

Київ 2008

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ.....................................................4
ВСТУП..... ................5
РОЗДІЛ 1. СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО РАПТОВУ СМЕРТЬ ВНАСЛІДОК ГОСТРОЇ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ ТА Можливість судово-медичної діагностики раптової серцевої смерті за результатами лабораторних досліджень (ОГЛЯД ДАНИХ ЛІТЕРАТУРИ)..12
1.1. Соціально-демографічні передумови щодо виникнення та розповсюдження раптової серцевої смерті серед населення України за 2003 2007 р.р..12
1.2. Особливості змін серця та його судинної системи у разі раптової серцевої смерті..16
1.3. Особливості змін біохімічних показників серця, крові та інших біологічних рідин людини у разі раптової серцевої смерті 31
1.4. Особливості дослідження змін біологічних тканин у поляризованому світлі..34
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ...................................38
2.1. Матеріал дослідження...............38
2.2. Методи дослідження..............41
2.3. Документація матеріалів дослідження.................................................63
РОЗДІЛ 3. АНАЛІЗ ВИВЧЕННЯ ПОКАЗНИКІВ СМЕРТНОСТІ ВІД СЕРЦЕВО - СУДИННОЇ ПАТОЛОГІЇ СЕРЕД НАСЕЛЕННЯ МІСТА ЛУГАНСЬКА ТА ЛУГАНСЬКОЇ ОБЛАСТІ...64
3.1. Результати вивчення показників смертності від захворювань системи кровообігу серед населення м. Луганська..64
3.2. Результати вивчення показників смертності від захворювань системи кровообігу серед населення Луганської області67
РОЗДІЛ 4. ОСОБЛИВОСТІ ПАТОМОРФОЛОГІЧНИХ ЗМІН МІОКАРДА У РАЗІ РАПТОВОЇ СМЕРТІ ВНАСЛІДОК ГОСТРОЇ КОРОНАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА ...72
4.1. Особливості гістологічних змін міокарда лівого шлуночка у разі
раптової смерті внаслідок гострої коронарної недостатності .72
4.2. Особливості змін мітохондріального апарату міокарда шлуночків у
разі раптової смерті внаслідок гострої коронарної недостатності (експериментальне дослідження).82
4.3. Особливості змін ендокарда лівого шлуночка у разі раптової
смерті внаслідок гострої коронарної недостатності.97

РОЗДІЛ 5. МОЖЛИВІСТЬ ВИЯВЛЕННЯ ОЗНАК НЕКРОЗУ МІОКАРДА ЗА РЕЗУЛЬТАТАМИ МІКРОСПЕКТРОФОТОМЕТРІЇ ТА ІМУНОХРОМАТО-ГРАФІЧНОГО ТЕСТУ НА ВИЗНАЧЕННЯ СЕРЦЕВОГО ТРОПОНІНА І106
5.1. Виявлення ознак некрозу міокарда за змінами вмісту нуклеїнових кислот в кардіоміоцитах шлуночків у разі смерті внаслідок гострої коронарної недостаності за даними мікроспектрофотометрії................106
5.2. Експрес-аналіз раптової серцевої смерті шляхом дослідження серцевого Тропініна І.....108

РОЗДІЛ 6. ДОСЛІДЖЕННЯ ЗМІН МІОКАРДА ЛІВОГО ШЛУНОЧКА СЕРЦЯ У РАЗІ РАПТОВОЇ СМЕРТІ ВНАСЛІДОК ГОСТРОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ МЕТОДОМ ЛАЗЕРНОЇ ПОЛЯРИМЕТРИЇ.110
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.........114
В И С Н О В К И . ...........123
П Р А К Т И Ч Н І Р Е К О М Е Н Д А Ц І Ї..................................................125
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ...........126

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЛТ - аланінамінотрансфераза
АСТ - аспартамінотрансфераза
ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров¢я
ІХС ішемічна хвороба серця
ГІХС гостра ішемічна хвороба серця
ГКН гостра коронарна недостатність
ГК - гемокапіляри
ГМЦР гемомікроциркуляторне русло
КМЦ кардіоміоцити
ГФ - глікогенфосфорилаза
КК - креатинкіназа
ЛДГ - лактатдегідрогеназа
ЛШ лівий шлуночок
МЦР мікроциркуляторне русло
ОЗ охорона здоров¢я
РСС раптова серцева смерть
СЕМКП скануюча електронна мікроскопія корозійних препаратів
СЕМНП скануюча електронна мікроскопія нативних препаратів
СМЕ судово-медична експертиза
сТn І серцевий тропонін І
ЕК ендотеліальні клітини
У.о. умовні одиниці
ХІХС хронічна ішемічна хвороба серця
ЯЦІ ядерно-цитоплазматичний індекс

В С Т У П

Актуальність роботи. Виходячи з надзвичайної розповсюдженості серед населення України і переважного ураження осіб працездатного віку, однією з найважливіших медико-соціальних і економічних проблем сьогодення є смертність внаслідок захворювань системи кровообігу [99, 72]. При цьому, найбільш поширеною і важко діагностованою серед них, є раптова серцева смерть (РСС), викликана гострою ішемічною хворобою серця (ГІХС), зокрема, такою її формою, як гостра коронарна недостатність (ГКН). За визначення ВООЗ, раптова серцева (кардіальна) смерть це смерть практично здорових людей у перші шість годин після появи симптомів захворювання. У 95% випадків вона настає протягом однієї години, з них у 73% випадків у провдовж 10 хвилин [236].
За останні часи проблемі судово-медичної діагностики раптової серцевої смерті присвячена значна кількість публікацій, серед яких левова частина присвячена морфологічним (гістологічним) змінам скорочувального міокарда [33, 24, 83]. Однак, гістологічне дослідження не завжди може підтвердити гострі ішемічні порушення в міокарді [106, 107], оскільки для розвитку виразних морфологічних змін у серці необхідно не менше 12 годин [53, 54]. Тому, у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця, особливо, якщо смерть настала зразу після серцевого нападу або на його висоті, виявлення будь-яких мікроскопічних змін серцевого м’яза для судово-медичного гістолога являє складне завдання.
Інша частина робіт висвітлює зміни кількісного вмісту біоелементів серця за результатами полум’яної фотометрії [143], атомно-абсорбційного дослідження [157]. Однак, наведені методи дослідження не набули широкого використання у практиці бюро судово-медичної експертизи України.
Найбільш інформативнішими і чуттєвішими методами у подібних випадках можуть бути біохімічні дослідження, оскільки період альтерації навіть при невеликих (до 1 г) некрозах міокарда можна визначити за змінами біохімічних характеристик [39, 41]. Тому, окрім морфологічних, актуальним є пошук біохімічних критеріїв ішемії і некрозу м¢язових волокон шлуночків у разі смерті внаслідок ГІХС. Однак, наявні відомості про них носять суперечливий характер, вони фрагментарні, не систематизовані.
Наслідками ішемії серцевого м’язу при ГІХС є зміни його енергетичного метаболізму, зниження рівня енергозабезпечення міокарда. Тому доцільним буде вивчення мітохондріального апарату та змін енергетичного метаболізму шлуночків у разі смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця.
Судово-медична практика потребує об’єктивізації та збільшення надійності оцінки критеріїв причини раптової смерті. Тому пошук ранніх ознак ушкодження м¢язових волокон шлуночків серця як за змінами гістологічних структур міокарда, так і за змінами його біохімічних показників у разі смерті внаслідок ГІХС, є предметом перспективних досліджень.
За останній час мають місце роботи, в яких висвітлені дані, отримані шляхом використання лазерів в оптиці світлорозсіяння біологічних тканин [116], зокрема, при встановленні давності настання смерті [19]. В основу такого підходу покладено сукупність методів лазерної поляриметрії, які поєднують розвиток традиційних методів еліпсометрії та стоксполяриметрії з розробкою нових методів поляризаційної корелометрії когерентних зображень біологічних тканин [257]. З огляду на розвиток нового напрямку досліджень у судово-медичній практиці - лазерної поляриметрії біологічних тканин, яка спрямована на дослідження особливостей структури їх зображень, було б доцільним провести вивчення особливостей поляризації зображень серця, для визначення його патологічних змін у разі смерті внаслідок гострої коронарної недостатності.
Все вищесказане свідчить про недостатню вирішеність даної проблеми, підкреслює її актуальність і зумовлює необхідність подальшого вивчення.
Зв¢язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація є самостійною роботою РК № 0106U011205.
Мета і завдання дослідження. Метою дослідження було визначення морфологічних, біофізичних та біохімічних критеріїв діагностики раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця.
Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити завдання:
1. Провести аналіз показників смертності від хвороб системи кровообігу серед населення м. Луганська та Луганської області за останні 5 років (2003 2007 р.р.).
2. Визначити особливості гістологічних змін міокарда шлуночків у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця.
3. Визначити особливості змін мітохондріального апарату та енергетичного метаболізму міокарда шлуночків у разі раптової смерті внаслідок гострої гострої коронарної недостатності.
4. Визначити особливості змін ендокарда та субендокардіального простору шлуночків у разі раптової смерті внаслідок гострої коронарної недостатності.
5. Дослідити можливість виявлення ознак некрозу міокарда у разі раптової коронарної смерті за даними мікроспектрофотометрії.
6. Провести імунохроматографічне дослідження на визначення серцевого тропоніна І в цільній крові осіб, що померли раптово внаслідок гострої ішемічної хвороби серця.
7. Виявити особливості архітектоніки міокарда шлуночків у разі раптової серцевої смерті за змінами його лазерних поляриметричних характеристик.
Об¢єкт дослідження: патологічні зміни міокарда шлуночків серця, цільної крові осіб чоловічої та жіночої статі віком від 18 до 45 років, що померли раптово, внаслідок гострої ішемічної хвороби серця.
Предмет дослідження: морфологічні, біохімічні критерії та лазерні поляриметричні зображення міокарда у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця.
Методи дослідження: препарування, морфометричні, гістологічні методи, світлова та електронна міскроскопія, біохімічні методи, мікрофотоспектрометрія, лазерні поляриметричні зображення, методи математичної статистики.
Наукова новизна дослідження. Були визначені та узагальнені особливості динаміки раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця серед населення м. Луганська та Луганської області за останні 5 років. Показано, що основну масу померлих внаслідок ГІХС складали особи від 40 до 60 років переважно чоловічої статі.
Визначені макро- та мікроскопічні ознаки патоморфологічних змін міокарда шлуночків серця, їх мітохондріального апарату та енергетичного метаболізму кардіоміоцитів у разі раптової смерті внаслідок гострої коронарної недостатності.
Вперше виявлені прояви морфо-функціональних розладів ендокарда та субендокардіального простору лівого шлуночка у разі смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця.
Вперше показано, що імунохроматографічне дослідження пізнього маркеру некроза міокарда серцевого Тропініна І у цільній крові трупів та виміри світлооптичної щільності кардіоміоцитів шлуночків серця померлих раптово внаслідок гострої ішемічної хвороби серця комплексно підвищують точність верифікації раптової кардіальної смерті.
Вперше, шляхом вивчення лазерно-поляриметричечних зображень, були виявлені дегенеративно-дистрофічні зміни міокарда шлуночків у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця, що може бути одним із критеріїв її веріфікації.
Практичне значення одержаних результатів. Шляхом статистичних досліджень доведена необхідність посилення уваги до підвищення тенденції смертності внаслідок гострої ішемічної хвороби серця серед осіб працездатного віку населення м. Луганська та Луганської області та пошуку нових організаційно-тактичних форм їх ранньої діагностики, впровадження нових стратегічних змін в управлінні суспільного здоров¢я.
Результати вивчення макро- та мікроскопічних змін міокарда шлуночків серця і їх мікроциркуляторного русла у випадках раптової кардіальної смерті поглиблюють розуміння розвитку патоморфологічних процесів, можуть бути діагностичними критеріями, здатними підвищити точність і об’єктивність секційної діагностики причин раптової смерті.
Встановлена можливість посмертного виявлення патологічних змін міокарда у випадках раптової смерті за зміною серцевого тропоніна І у цільній крові трупа, тест на визначення якого є швидким експрес-аналізом при проведенні диференційної діагностики раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця.
Розроблений спосіб визначення патологічних змін біологічних тканин, оснований на їх лазерній поляриметрії (патент України на корисну модель №26357 u МПК А61К 49/00, G01 33/00, заявлено 18.06. 2007, опубліковано 10.09 2007.- Бюл. №14), дозволяє без суттєвих матеріальних затрат поліпшити проведення діагностики раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця у практиці судово-медичної експертизи.
Результати вивчення гістологічних, біохімічних і біофізичних змін міокарда шлуночків та цільної крові померлих внаслідок гострої ішемічної хвороби серця комплексно підвищують точність і об¢єктивність секційної діагностики причин раптової смерті за результатами лабораторних досліджень.
Одержані результати діагностики раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця впроваджені у практичну роботу Луганського, Дніпропетровського, Харківського та Запорізького обласного бюро судово-медичної експертизи, у навчальну роботу кафедри патоморфології, судової медицини та медичного законодавства Луганського державного медичного університету.
Особистий внесок автора. Дослідження проведено на базі Луганського обласного бюро судово-медичної експертизи. Автором особисто вивчалися дані вітчизняної та закордонної літератури (258 джерел), проведений патентно-ліцензійний пошук, визначені мета й завдання дослідження, проводився збір матеріалу з 110 трупів людей молодого і зрілого віку, 12 експериментальних тварин (білих безпородних щурів), що утримувалися у віварію ЦНДЛ Луганського державного медичного університету, опис макро-мікропрепаратів, морфометрія, гістологічні, біохімічні та біофізичні дослідження, документування і математична обробка даних. Автором особисто проаналізовано одержані дані, порівняно окремі групи спостережень, співставлено дані власних досліджень з літературними джерелами, узагальнено результати та сформульовано висновки.
Апробація результатів дисертації. Результати дослідження докладені на науково-практичних конференціях «Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров’я» (Луганськ, 2007), «Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини» (Суми, 2007), на сумісному засіданні кафедри патоморфології, судової медицини і медичного законодавства Луганського державного медичного університету, кафедри судової медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедри патологічної анатомії та судової медицини Дніпропетровської державної медичної академії та Луганського обласного бюро судово-медичної експертизи 10 грудня 2007 року.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 праць: статті в журналах (затверджених переліком ВАК) 5; тези конференцій - 2; 1 деклараційний патент на винахід України. 4 статті написані без співавторів, решта робіт - у співавторстві.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації 151 сторінка, з них на 2 сторінках наведено ілюстрації, які повністю займають її площу, а також список використаних джерел. Робота має 26 ілюстрацій, 13 таблиць та 9 графіків. Список використаної літератури містить 258 джерел, з них українською 31, російською 152, англійською 68, французькою 8 мовами.

Список литературы

ВИСНОВКИ

1. Вивчення показників смертності серед населення м. Луганська і Луганської області за останні 5 років (2003 2007 р.р.) показало, що в структурі ненасильницької смерті відповідно 72,25% та 79,98% складали випадки смерті внаслідок ішемічної хвороби серця: хронічної (76,35% і 71,92%) та гострої ішемічної хвороби серця (7,2% та 9,55%). Основну масу (77,7%) померлих внаслідок гострої ішемічної хвороби серця складали особи чоловічої статі молодого та зрілого віку.
2. У випадках раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця найчастішою локалізацією ішемії міокарда лівого шлуночка були субендокардіальні та інтрамуральні ділянки його стінки, в яких визначалось достовірне зменшення до 11,16±1,89 мкм товщини кардіоміоцитів, їх хвилеподібна деформація, фрагментація, втрата ними поперечної смугастості, гіперхромія та збільшення розмірів ядер, зменшення ядерно-цитоплазматичного індекса. В ділянці ішемії міокарда мало місце достовірне зменшення до 0,06±0,002% питомої щільності артерій і збільшення до 0,17±0,06% питомої щільності вен; повнокров’я та стаз еритроцитів в артеріолах і гемокапілярах, спазм та плазматичне просякання їх стінок; збільшення у 2 рази числа плазматичних гемокапілярів, що сприяє розвитку ішемії міокарда та створює передумови до його некротичних змін.
3. За допомогою скануючої електронної мікроскопії нативних препаратів міокарда було виявлено, що у разі смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця у лівому шлуночку мали місце: вогнищеве погрубішання, фрагментарність та збільшення товщини складок ендокарда, втрата ними хвилястості і придбання лінійності напрямку, виразні вогнищеві патологічні зміни клітинних і не клітинних компонентів сполучної тканини субендокардіального шару, яким відповідали вогнищеві контрактурні зміни підлеглих м’язових волокон міокарда, що є проявами морфо-функціональних розладів ендокарда лівого шлуночка серця.
4. При раптовій смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця в ділянках ішемії субендокардіального простору лівого шлуночка визначались зменшення довжини капіляроподібних синусоїдів, наявність мікродеформацій та сплощень їх стінки, наслідком чого могло стати погіршення кровопостачання як субендокардіального простору, так і ендокарда шлуночка.
5. При експериментальному моделюванні гострої коронарної недостатності у щурів в зоні ішемії міокарда шлуночків та в ділянках, наближених до неї, було виявлено різке зниження рівня енергетичного метаболізму скоротливих кардіоміоцитів за рахунок тотальної деструкції мітохондрій, серед яких найбільш уразливими були високоенергетичні мітохондрії.
6. У разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця показники світлооптичної щільності ядер (106,87±4,32 у.о.) та цитоплазми (71,83±3,83 у.о.) кардіоміоцитів лівого шлуночка достовірно перевершували аналогічні показники осіб контрольної групи, що свідчить про можливість виявлення ознак некрозу міокарда за даними мікроспектрофотометрії.
7. Проведення імунохроматографічного тесту на визначення серцевого тропоніна І у цільній крові трупів виявило посмертні некротичні зміни міокарда у разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця, що може бути додатковим критерієм її диференціальної діагностики.
8. У разі раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця асиметрія та ексцес розподілів інтенсивності у лазерних поляризаційних зображеннях гістологічних зрізів міокарда лівого шлуночка у 3-3,5 рази перевершували аналогічні показники осіб контрольної групи, що свідчить про дистрофічні зміни міокарда і може бути одним із критеріїв верифікації раптової смерті внаслідок вказаної патології.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Судово-медичне встановлення причини раптової смерті внаслідок гострої ішемічної хвороби серця повинне здійснюватись шляхом комплексного використання патоморфологічних, біохімічних та біофізичних методів дослідження.
2. При гістологічному дослідженні сердець померлих раптово з ознаками гострої коронарної недостатності необхідно проводити комбіноване забарвлення гістологічних зрізів шляхом поєднання ШИК-реакції, колоїдним залізом за Хейлом та гематоксилін-оранжем, що передбачає добре виявлення і диференціацію клітинних елементів: кислих мукополісахаридів, глікозаміно-гліканів, глікогену, базальних мембран, ретикулярних волокон, глікопротеїдів.
3. Одночасно з визначенням гістологічних змін міокарда, доцільним є проведення мікроспектрофотометрії серця.
4. Як попередній експерес-аналіз для діагностки смерті внаслідок гострої коронарної недостатності, слід проводити тест на визначення серцевого трропоніна І (сТnІ) у цільній крові трупів.
5. Оскільки кількісний вміст сТn І, чи ступінь його підвищення в крові, тест не визначає, він може застосуватися в сукупності з іншими лабораторними (перш за все гістологічним) методами дослідження..
6. При диференціальній діагностиці раптової смерті внаслідок гострої серцевої недостатності ефективним є використання способу визначення патологічних змін біологічних тканин, основаного на проведенні лазерної поляриметрії біологічних тканин трупа.

Л І Т Е Р А Т У Р А

1. Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическую морфологию. М.: Медицина, 1980. 215 с.
2. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. Руководство. М.: Медицина, 1990. 384 с.
3. Автандилов Г.Г., Невзоров В.П., Невзорова О.Ф. Системный стерео­мет­рический анализ ультраструктур клеток.- Кишинев: Штиинца, 1984.- 186 с.
4. Автандилов Г.Г., Гевондян Т.А. Стереометрическое исследование системы мышечное волокно-гемокапилляр” сердца человека в функциональном аспекте // Арх. анат.- 1980. Т. 79. - №7 . С. 33-37.
5. Автандилов Г.Г., Яблучанский Н.И., Губенко В.Г. Системная стереометрия патологического процесса. М.: Медицина, 1981.192 с.
6. Автандилов Г.Г. Количественная танатология в совершенствовании качества экспертизы летальных исходов, связанных с сердечно-сосудистой патологией // Матер. V Всероссийского съезда судебных медиков «Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы Российской Федерации». Москва-Астрахань: Ассоциация «Всероссийское общество судебных медиков», 2000. Вып. 5. С. 231-232.
7. Адыширин-Заде Э.А., Габаин Л.И. Особенности рельефа внутренней поверхности желудочков сердца в плане изучения морфологии сосудов Вьессена-тебезия //Архив АГЭ. 1984. Т. 87. - №10. С. 54-58.
8. Архангельская Н.В. Патологическая анатомия сосудов Вьессена-Тебезия при праводеленности бульбуса сердца (Тетрада Фаллло) и их роль в системе кровообращения при этом заболевании // Архив патологии. 1960. - №3. С. 10-19.
9. Аруин Л.И. Апоптоз и патология печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 1998.-Т.8. - №2.-С. 6-11.
10. Бедрин Л.М. Судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца/ Л.М. Бедрин, А.П. Загрядская, В.С. Кедров. Горький, 1975. 159 с.
11. Беликов В.В. К оценке здоровья населения трудоспособного возраста // Здравоохр. Рос. Федерации. 1996. - №4. С. 6-9.
12. Бобров В.А. Ишемическая болезнь сердца: эпидемиология, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть// Журнал АМН України. 1996. - №2. С. 278-290.
13. Богуславский В.Л., Гольдина Б.Г. Острая ишемическая болезнь сердца // Тезисы Первого Всес. съезда судебных медиков. Под ред. В.М. Смольянинова 21-24 сент. 1976. К.: «Ставропольская правда». - 1976. С. 281-282.
14. Борст П., Гривелл Л.А., Грут Г.С.П. ДНК органелл // Перспективы биохимических исследований: Пер. с англ.; Под ред. Дж. Туза, С. Прентиса.- М.: Мир, 1987.- С. 20-26.
15. Ботезату Г.А., Тетерчев В.В., Унгурян С.В. Диагностика давности смерти в судебной медицине. Кишинев: Штиница, 1987. 136 с.
16. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей. Под ред. Е.И. Чазова. Т.2. М.: Медицина, 1992. 52. 119 с.
17. Бойко Ю.И. Анализ случаев скоропостижной смерти от различных форм ишемической болезни сердца // Матер. научн. иссл. конф. кафедр судебной медицины и экспертной практики «Акт. вопр. судебной медицины и экспертной практики». Новосибирск: Ассоциация «Судебные медики Сибири», 2000. Вып. 5. С. 32-35.
18. Бруй Б.П., Дмитриев В.И. Особенности смертности населения трудоспособного возраста в Российской Федерации // Здравоохранение Рос. Федерации. 1998. - №6. С.44-47.
19. Ванчуляк О.Я. Диференційно діагностичні критерії давності настання смерті. - Автореф. дис...канд. мед. наук: 14.00.15. /МОЗ України. НМАПО ымены П.Л. Шупика. - К., 2007. 18 с.
20. Вихерт А.М., И.Е. Галахов, Е.Е. Матова //Внезапная смерть. Материалы советско-американского симпозиума. М.: Медицина, 1982. С. 130-150.
21. Водяненко И.М., Кудрявцев А.А., Поляков И.В. К анализу демографической ситуации в Саратовской области // Пробл. соц. гигиены и история медицины. 1998. - №1. С.13-18.
22. Возіанов О.Ф. Смертність населення України: головні причини, шляхи подолання негативних тенденцій // Журнал АМН України. 1996. - №2. С. 191-197.
23. Войченко В.В., Сулоєв К.М. Вагові показники шлуночків серця та їх папілярно-трабекулярного апарату в нормі і при деяких патологічних станах // Матер. ІУ Міжнар. наук.-практ. конф. Наука і освіта”. Дніпропетровськ, 2001. - Т.7. С.8.
24. Войченко В.В. Аналіз міокарда при раптовій смерті від гострої ішемічної хвороби серця і алкогольних отруєнь // Вісник проблем біології і медицини. 2002. - № 1 . С. 99-102.
25. Воронов В.Т. Морфологічні критерії гострої ішемії міокарду в судово-медичній діагностиці раптової коронарної смерті // Український судово-мед. вісник. 1996. - №2. С.5.
26. Врублевский А.Г., Анохина И.П., Нужный В.П. Соматические последствия потребления психоактивных веществ // Токсиколог. вестник, 1995. - №4. С. 2-5.
27. Выренков Ю.Е., Шишло В.К., Чукарева Г.Н. Лимфатическое русло сердца и содержание нуклеиновых кислот кардиомиоцитов при отравлении алкоголем // Архив патол. 1981. Т.18. - №3. С.37-42.
28. Выренков Ю.Е., Шишло В.К., Мишалов В.Д. Тканевая мозаика эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов серда // Морфология, 1992. Т.102. - №1. С. 74-77.
29. Габченко А.К. Система сосудов Вьессена-Тебезия у человека в возрастном и прикладном аспекте // Ташкент.: Медицина. 1980 . 150 с.
30. Герасименко А.И., Кузнецов О.Г., Зорин Б.Н. Морфологические изменения в сократительном миокарде при внезапной сердечной смерти // Зб. наук. праць. ХМАПО, Харків, 2000, С. 86-89.
31. Гладун З.С. Державне управління в галузі охорони здоров¢я. Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. 312 с.
32. Гмурман В.Е. Введение в теорию вероятности и математическую статистику. М.: Высшая школа, 1968. 243 с.
33. Герасименко О. Словник-довідник термінів судової медицини. Київ, 2002. 418 с.
34. Горчаков В.Н., Зыков А.А., Гаскина Т.К. Фитовалеокоррекция эндотоксикоза с реализацией через лимфатическую систему // Мат. Ш междунар. симп. «Пробл. саногенного и патогенного эффектов экологического возд. на внутр. среду организма». - Чолпон-Ата: Медицина. - 1997.- С. 25.
35. Горчакова Н.О., Чекман І.С., Солов`йов А.І. Експериментальне вивчення антиангіальних, проти ішемічних, кардіопротекторних засобів //До клінічні дослідження лікарських засобів (методичні рекомендації) / За ред.. чл..- кор. АМН України О.В. Стефанова // Київ, Вид. дім «Авіцена». 2001. С. 240-252.
36. Горбачев В.В. Диагностика кардиологических заболеваний /В.В. Горбачев, А.Г. Мрочек, В.П. Сытый. Минск.: Вышейшая школа, 1990. 301 с.
37. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознания патологических процессов. М.: Медицина, 1978. 293 с.
38. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение критериев параметрической статистики для оценки различий двух групп наблюдений в медико-биологических исследованиях. Л.: Медицина, 1978. С. 31-35.
39. Дежинова Т.А. Посмертные биохимические исследования при диагностике поражения миокарда в практике судебно-медицинской экспертизы //Актуальные вопросы судебной биохимии.СПб., 2003. 45.
40. Джавахишвили Н.А., Комахидзе М.Э. Сосуды сердца. М.: Наука, 1967. 226 с.
41. Дзик И.В., Берестовская В.С. Сердечные маркеры перикардиальной жидкости при скоропостижной смерти от ИБС //Актуальные вопросы судебной биохимии.СПб., 2003. 50-54.
42. Дзяк Г.В., Васильева Л.И. Артериальная гипертензия. Современные представления о патогенезе и лечении. Днепропетровск : Изд. «Арт-Пресс», 1998. 151 с.
43. Децик О.З. Медико-соціальні аспекти профілактики ІХС серед робіників сільського господарства: Автореф. дисканд. мед. наук: 14.00.23. / Київський мед. ін-т. Київ, 1994. 20 с.
44. Диффенбах Р., Зандриттер В. Цит. Пирс Э. Гистохимия. М., 1962. С.191-193.
45. Завальнюк А.Х. Судова медицина: Курс лекцій. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. 648 с. С.399-435.
46. Зандриттер В., Кифер Г., Рик В. Введение в количественную цитохимию /Под ред. В.Я. Бродского, Н.И. Полякова.- М., Медицина, 1960. с. 240-264.
47. Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Скибчик В.А. Атеросклероз як одна із форм артеріосклерозу: дискусійні питання // Серце і судини. 2003. № 1. С. 101-106.
48. Зозуля И.С., Игрунова К.Н. Современные подходы к решению проблемы внезапной смерти // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. К., 2004. С. 32-49.
49. Кактурский Л.В. Внезапная сердечная смерть: современное состояние проблемы // Архив патологии. 2005. - № 3. С. 8-11.
50. Карупу В.Я. Электронная микроскопия.- К.: Вища школа, 1984.- 162 с.
51. Карупу В.Я. Электронная микроскопия.- К.: Вища школа, 1984.- 162 с.
52. Лакин Г.Ф. Биометрия: Учеб. пособие для биол. спец. вузов.- 4-е изд., переработанное и дополненное.- М.: Высшая школа, 1990.- 352 с.
53. Зимина Л.А., Лелюх Т.Д., Маслаускайте Л.С. Перспективы использования биохимических диагностических констант в судебно-медицинской экспертизе инфаркта миокарда // Материалы Всеросс. научно-практ. конф., посв. 75-летию РЦСМЭ. Москва. 2006. С. 252-254.
54. Зимина Л.А., Исаев Ю.С. Биохимические маркеры как диагностические признаки при судебно-медицинской экспертизе инфаркта миокарда при внезапной смерти // Материалы УІ Всеросс. съезда судебных медиков, посв. 30-летию Всеросс. общества судебных медиков. Москва-Тюмень. 2005. С. 107.
55. Игрунова К.Н. Психоэммоциональная, нейроэндокринная, иммунная дизрегуляция в патогенезе стрессорного повреждения сердечно-сосудистой системы // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. К., 2004. С. 49-56.
56. Ігрунова К.М., Мельников О.Ф., Тимченко С.В. Коливання фагоцитарної активності лейкоцитів крові у хворих на гіпертонічну хворобу та інтактних або імунізованих щурів і її зміни у тварин під впливом імобілізаційного стресу // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика Київ, 2004 р.- Вип..13, Кн.3.- С.143-146.
57. Истомин А.А., Кактурский Л.В. Содержание ряда химических элементов в органах при инфаркте миокарда // Мат. Ш междунар. симп. «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического возд. на внутр. среду организма». - Чолпон-Ата: Медицина. - 1997.- С. 64-66.
58. Ишемическая болезнь: Дискуссия за круглым столом // Тер. архив. 1995. - №9. С. 10-17.
59. Кактурский Л.В. Информативность гистологических признаков поражения миокарда при внезапной коронарной смерти // Диагностическая медицинская морфометрия. Сб., посвященный 80-летию Г.Г. Автандилова. М., 2002. 62-65.
60. Капустин А.В., Бедрин Л.М., Велишева Л.С. Судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти от ИБС // СМЭ, 1981.- №1. С. 25.
61. Караганов Я.Л., Миронов А.А,, Миронов В.А. Сканирующая электронная микроскопия коррозионных // Архив анат., гистол., эмбриол. 1981. Т. 81. - №8. С. 5-22.
62. Караганов Я.Л., Миронов А.А,, Миронов В.А. Сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов сосудистого эндотелия // Архив анат., гистол., эмбриол. 1984. Т. 86. - №4. С. 61-65.
63. Каро К., Педли Т., Шротер Р. Механика кровообращения. Перев. с англ. М.: изд. «Мир», 1981. с. 46-53.
64. Карупу В.Я. Электронная микроскопия.- К.: Вища школа, 1984.- 162 с.
65. Кирьякулов Г.С., Яблучанский Н.И., Шляховер В.Е. Морфометрия сердца в норме. К.: Вища школа, 1990. 152 с.
66. Козлов В.И. Структурно - функциональная единица системы микроциркуляции // Структурно-функциональнные единицы и их компоненты органов висцеральных систем в норме и патологии. Харьков, 1991. С. 121-123.
67. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. Внутренние болезни. Москва: Медицина, 1990. - 686 с.
68. Коптева Л.А., Бирюзова В.И., Стойда Л.А. Функционально-морфологическое исследование митохондрий миокарда // Бюлл. экспер. биол. мед.- 1972.- №5.- С.116-118.
69. Корнацький В.М. Стан здоров¢я населення та економіка держави, взаємозв¢язок і проблема первинного // Медичні перспективи. 2000. Т.5. - №4. С. 134-137.
70. Коршунов А.Г., Сычева Р.В., Голанов А.В. Иммунногистохимическое изучение апоптоза в глиобластомах больших полушарий головного мозга // Архив патологии.-1998.- Т. 60. - №3.-С.23-27.
71. Коршунов А.М., Преображенская И.С. Программированная смерть клеток (апоптоз) // Неврологический журнал.- 1998.- Т.3. - №1.- С.40-46.
72. Кривда Г.Ф. Результати вивчення показників смертності внаслідок захворювань органів системи кровообігу серед населення Одеської області // Український медичний альманах 2007. Т.10. - №6. С.46-48.
73. Кремнева Л.В., Абатурова О.В. Молекулярно-клеточные механизмы ремоделирования миокарда при сердечной недостаточности // Клиническая медицина. 2003. - №2.- С.4-7
74. Крюков В.Н. Значение биофизических методов исследования тканей трупа для решения судебно-медицинских задач // Тезисы Первого Всес. съезда судебных медиков. Под ред. В.М. Смольянинова 21-24 сент. 1976. К.: «Ставропольская правда». - 1976. С. 376-377.
75. Кузнецов Л.Е. Факторы, способствующие наступлению скоропостижной смерти детей // Матер. V Всероссийского съезда судебных медиков «Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы Российской Федерации». Москва-Астрахань: Ассоциация «Всероссийское общество судебных медиков», 2000. Вып. 5. С. 236-237.
76. Кульчицкий К.И., Роменский О.Ю. Эволюция кровеносных сосудов стенки сердца //Архив АГЭ. 1988. Т. 90. - №1. С. 8-15.
77. Куприянов В.В. Пути микроциркуляции. Кишинев: Картя Молдовеняске, 1969. 260 с.
78. Лакин Г.Ф. Биометрия: Учебное пособие для биологов специальных вузов. 4-е издание, переработанное и дополненное. М.: Высшая школа, 1990. 352 с.
79. Литвинова Л.В. Строение и кровоснабжение сосочковых мышц и сухожильных хорд сердца человека в возрастном аспекте и инфарктах миокарда. Автореф. дис. канд. мед. наук.- 1980. - 21 с.
80. Мазур Н.А. Острый коронарный синдром // Терапевтический архив. 1999. - №12. С. 5-8.
81. Малая Л.Т., Волков О.В. Ишемическая болезнь сердца у молодых. Київ: Здоров¢я, 1978. С. 450-4553.
82. Малая Л.Т., Горб Ю.Г., Рачинский И.Д. Хроническая недостаточность кровообращения. Київ: Здоров¢я, 1994. 623 с.
83. Малик О.Р. Гостра ішемічна хвороба серця (особливості патоморфологічних змін у осіб молодого віку) // Зб. наукових праць Першої міжнародної науково-практичної конференції судових медиків і криміналістів, присвяченої 75-річчю з дня смерті М.С. Бокаріуса. Харків, 2006. С.45-46.
84. Мальцев С.В. Скоропостижная смерть среди лиц с диагностированной ишемической болезнью сердца // Материалы УІ Всеросс. съезда судебных медиков, посв. 30-летию Всеросс. общества судебных медиков. Москва-Тюмень. 2005. С. 190-191.
85. Мазур Н.А. Острый коронарный синдром /Терапевтический архив. 1999. - №12. С. 5-8.
86. Мартынюк Р.А., Семенова Л.А., Смольянников Н.В. О морфологической диагностике фибрилляции желудочков сердца на секционном материале // Архив патологии. 1972. - №6. С. 44-47.
87. Маслов Л.Н., Лишманов Ю.Б., Соленкова Н.В. Адаптация миокарда к ишемии. Ранняя фаза ишемического состояния // Усп. физиол. наук.- 2006.- Т.37, №3.- С.25-41.
88. Маянский Н. А. Состояние каспазы-3 при подавлении апоптоза нейтрофилов гранулоцитарно - макрофагальнім колониестимулиру-ющим фактором // Иммунология.- 2001.- №2 .-С.22-25.
89. Мельман Е.П., Шевчук М.Г. Кровенсоное русло сердца и его потенциальные возможности //М.: «Медицина». 1976. 239 с.
90. Мельников Ю.И., Ольховик В.П. Некоторые аспекты метаболизма этанола при алкогольной интоксикации // Суд. мед. экспертиза. 1990. - №3. с. 37.
91. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. Медицина, Москва. 1984. - 268с.
92. Минеева Л.Д. Показатели липидного обмена в дифференциальной диагностике от ИБС и алкогольной кардиомиопатии // Матер. регион. научн. практ конф. мол. ученых, врачей «Неотл. сост. и восст. Терапия». - Омск, 1997. С. 157-158.
93. Митин К.С., Бекетова Т.П. О соответствии между функциональным состоянием и электронномикроскопической морфологией митохондрий // Бюлл. экспер. биол. мед.- 1972.- №2.- С.117-121.
94. Митин К.С., Клейменова Н.Н. Гиперпластические процессы в митохондриях мышечных клеток сердца после воздействия токсических доз адреналина // Бюлл. экспер. биол. мед.- 1975.- №7.- С.99-104.
95. Мішалов В.Д., Шандига-Глушко О.І. Структура алгоритм судово- медичного діагнозу у випадках раптової смерті серед осіб юнацького та молодого віку з ознаками ДСТ // Biomedical and Biosocial Antropology. 2004. - № 2 . С. 252-254.
96. Мишалов В.Д. Формообразование структурно-функциональных единиц миокарда желудочков человека в раннем постнатальном онтогенезе // Вестн. пробл. совр. мед. Харьков, 1994. - №5. С. 7-11.
97. Морфологические изменения в сократительном миокарде сердца при внезапной сердечной смерти /Герасименко А.И., Кузнецов О.Г., Зорин Б.Н., Козлов В.О. // Актуальні питання теорії та практики судової експертизи. Харків, 2000. С. 86-89.
98. Морфологические повреждения миокарда крыс при хронической морфиновой интоксикации / Лунькова Л.К., Макарова О.В., Кактурский Л.В. и др. // Арх. патол.- 2004.- Т.66, №5.- С.17-21.
99. Москаленко В.Ф., Дзяк Г.В. 2001 рік рік охорони здоров¢я населення України //Медичні перспективи. 2001. Т. 6. - №1. С. 4-6.
100. Мосунов В.И., Сботов В.С., Гаврюшин С.Я. Терминальная сосудистая сеть сердца при скоропостижной смерти от острой ишемической болезни сердца // Матер. регион. научн. практ конф. мол. ученых, врачей «Неотл. сост. и восст. Терапия». - Омск, 1997. С. 291-293
101. Найнис И.В., Даукша К.К. Морфологическая характеристика миокарда при скоропостижной коронарной смерти // Тезисы Первого Всес. съезда судебных медиков. Под ред. В.М. Смольянинова 21-24 сент. 1976. К.: «Ставропольская правда». - 1976. С. 282-283.
102. Немцов А.В. К потреблению алкоголя в России // Здравоохр. Рос. Федерации. 1997. - №2. С.34-36.
103. Непомнящих Л.М. Основные формы острых повреждений кардиомиоцитов по данным поляризационной микроскопии миофибрилл // Бюллетень экспериментальной биологии. 1996. - №1. С. 4-13.
104. Огнев Б.В., Саввин В.Н., Савельева Л.А. Кровеносные сосуды сердца в норме и патологии. М.: Медгиз, 1954. 180 с.
105. Озернюк Н.Д. Регуляция деления митохондрий // Усп. совр. биол.- 1978.- Т.86, Вып.2.- С.227-237.
106. Ольховский В.А., Мишин М.Ю., Вороной Ю.Ю. Критерии цитокинового статуса при внезапной кардиальной смерти // Зб. наукових праць Першої міжнародної науково-практичної конференції судових медиків і криміналістів, присвяченої 75-річчю з дня смерті М.С. Бокаріуса. Харків, 2006. С.44-45.
107. Ольховський В.О., Гаргін В.В., Шапкін А.С. Стан вегетативної нервової системи та провідної системи серця при раптовій серцевій смерті // Український судово-медичний вісник. 2006. - №19 (2). С.9-14.
108. Осипов А.И. Склероз восходяей аорты и склеротическая гипертония в генезе скоропостижной смерти и некоторые вопросы ее дифференциальной диагностики с острыми отравлениями этанолом: Дис... докт. мед. наук.: 14.01.25. - Томск, 1998. 339 с.
109. Особенности изменения структуры и функции правого желудочка при экспериментальной дифтерийной интоксикации / Пауков В.А., Казанская Т.А., Фролов В.А. и др. // Арх. пат.- 1972.- №1.- С.25-31.
110. Острая ишемическая болезнь сердца в судебно-медицинском отношении / Кильдишев К.И., Кинцль Х.П., Мосунов В.И., Московка В.И. // Тезисы Первого Всес. съезда судебных медиков. Под ред. В.М. Смольянинова 21-24 сент. 1976. К.: «Ставропольская правда». - 1976. С. 317-319.
111. Павлович Е.Р. Сравнительный ультарструктурный анализ капилляров проводящего и сократительного миокарда синоаурикулярной области сердца у внезапно умерших от коронарной болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии // Архив патол., 2000.