Судово-медична діагностика раптової кардіальної смерті за допомогою комплексу лабораторних досліджень

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ′Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
На правах рукопису
Мішин Михайло Юрійович

УДК 616 079.6 091.818

Судово-медична діагностика раптової кардіальної смерті за допомогою комплексу лабораторних досліджень
14.01.25 - судова медицина
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Ольховський Василь Олексійович,
доктор медичних наук, профессор

Харків - 2008

ЗМІСТ

Перелік умовних скорочень
ВСТУП .

4
5

РОЗДІЛ 1. СУДОВО-МЕДИЧНІ АСПЕКТИ ТА ПРОВІДНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ЗА ПРОБЛЕМОЮ ДИФЕРЕНЦІАЦІЇ РАПТОВОЇ КАРДІАЛЬНОЇ СМЕРТІ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ) .

12

1.1. Статистичний аналіз раптової кардіальної смерті в Україні та в світі

12

1.2. Морфологічні аспекти патологічних процесів при різних формах раптової кардіальної смерті...

15

1.3. Імунологічні дослідження в судовій медицині стосовно раптової кардіальної смерті від серцево-судинних захворювань....

22

1.4. Дослідження стану антиоксидантної системи в міокардіоцитах та крові при різних формах раптової кардіальної смерті.

23

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

29

РОЗДІЛ 3.СТАТИСТИЧНИЙ АНАЛІЗ РАПТОВОЇ КАРДІАЛЬНОЇ СМЕРТИ ЗА ДАНИМИ ХОБСМЕ 2001-2006 рр....

44

РОЗДІЛ 4. МОРФОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ РАПТОВОЇ КАРДІАЛЬНОЇ СМЕРТІ .

53

4.1. Морфологічні особливості міокарду при раптовій кардіальній смерті, обумовленій гострим інфарктом міокарду без гемоперікарду..

53

4.2. Морфологічні особливості міокарду при раптовій кардіальній смерті, обумовленій атеросклеротичною хворобою серця.

58

4.3. Морфологічні особливості міокарду при раптовій кардіальній смерті, обумовленій ділятаційною кардіоміопатією..

60

4.4. Морфологічні особливості міокарду при раптовій кардіальній смерті, обумовленій алкогольною кардіоміопатією

62

РОЗДІЛ 5. ІМУНОЛОГІЧНІ ПОКАЗНИКИ ПРИ РІЗНИХ ФОРМАХ РАПТОВОЇ КАРДІАЛЬНОЇ СМЕРТІ...

67

РОЗДІЛ 6. СТАН АНТИОКСИДАНТНОЇ СИСТЕМИ ТА ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕННЯ ЛІПІДІВ ПРИ РІЗНИХ ФОРМАХ РАПТОВОЇ КАРДІАЛЬНОЇ СМЕРТІ..

86

РОЗДІЛ 7. КОНЦЕПЦІЯ ЗАСТОСУВАННЯ КОМПЛЕКСУ ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ПРИ ДИФЕРЕНЦІАЦІЇ РАПТОВОЇ КАРДІАЛЬНОЇ СМЕРТІ..

96

РОЗДІЛ 8. АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.

102

ВИСНОВКИ

119

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

121

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

122

ДОДАТКИ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

РКС раптова кардіальна смерть
ССЗ серцево-судинні захворювання
АХС атеросклеротична хвороба серця
АКМП алкогольна кардіоміопатія
ДКМП ділятаційна кардіоміопатія
ГІМБГП гострий інфаркт міокарда без гемоперікарда
КМП - кардіоміопатії
CD3+ - кластер диференціації Т-клітин (тімоцити)
CD4+ - Т-хелпери
CD8+ - цитотоксичні Т-клітини,
NK- клітини -субпопуляція NK - клітин
CD21+ - натуральні В-клітини
IL-1β - інтерлейкін 1β
IL-4 - інтерлейкін 4
IL-6 - інтерлейкін 6
TNF α- фактор некрозу пухлини
TGF β трансформуючий фактор росту
СРБ С-реактивний білок (протеїн гострої фази)
АОС - антиоксидантна система
ПОЛ - перекисне окислення ліпідів
ЛДГ - лактатдегідрогеназа
МДА - малоновий діальдегід
ДК - дієнові кон´югати
SH-групи - сульфгідрильні групи
МСВ молекули середньої ваги
ХОБСМЕ Харківське обласне бюро судово-медичної експертизи

ВСТУП

Проблема судово - медичної діагностики різних форм раптової кардіальної смерті (РКС) в даний час є об'єктом численних досліджень, що пояснюється поширеністю даної патології. У теперішній час серцево-судинні захворювання (ССЗ) продовжують залишатися ведучою причиною смертності в більшості розвинутих країн. Хвороби серця й патологічні процеси в ньому, що є ускладненнями різних захворювань, останнім часом займають головне місце серед причин смерті. Частота РКС серед мешканців України є однією з важливих рис в оцінці соціально-економічного благополуччя населення [28, 32, 33, 35].
З огляду на сучасне положення в області судово-медичної експертної практики, найбільш актуальними є дослідження з діагностики РКС від інших форм раптової смерті. Це підкреслює важливість і першорядне значення інтенсифікації наукових досліджень з проблеми диференціального розмежування РКС [26, 99, 112].
Додаткові діагностичні показники, що дозволяють посмертно веріфікувати патологію, прояви якої метаболічні, а не морфологічні, у даний час відсутні. Складність одержання подібних показників пов'язана з тим, що посмертні процеси можуть істотно змінити рівень показників, відтворюючих метаболізм, тобто виникає проблема ретроспективного відновлення рівня показників, без якого неможливе проведення їхньої коректної оцінки і відповідно використання в експертній практиці.
Враховуючи сучасне положення в галузі судово-медичної експертної практики, найбільш актуальними є дослідження з диференційної діагностики різних форм РКС.
Це підкреслює статечність й першступеневу значність інтенсифікації наукових досліджень за проблемою диференційного розмежування РКС, тому що при судово-медичному дослідженні чимало є випадків конкуруючих причин смерті.
У теперішній час відбулася переоцінка ключових положень патогенезу атеросклеротичної хвороби серця (АХС) з позиції розвитку імунного запалення у судинній стінці. Велику роль у формуванні аутоімунних процесів при ССЗ відіграє порушення балансу цитокінів.
На сучасному етапі отримані неспростовані докази того, що у розвитку запального процесу, а саме атеросклеротичного ураження, особливо його гострої фази, беруть участь адаптогенні системи всього організма, й, насамперед, імунна, ендокринна та серцево-судинна [3, 9]. Імунні порушення відіграють важливу роль у виникненні патологічних станів при РКС [22].
Реагентом гострої фази запалення в якості неспецифічного показника запального, некротичного, й деструктивного процесу є С реактивний протеїн.
Доказано, що в міокарді при АХС має місце активна інфільтрація тканини циркулюючими в крові моноцитами й нейтрофілами. Активовані нейтрофіли посилюють утворення супероксид радикалів й активують перекисне окислення білків та ліпідів (ПОЛ). Підвищене утворення вільних радикалів при дефіциті антиоксидантів стає патологічно значущим і супроводжується порушенням функціональних характеристик кардіоміоцитів [4].
Таким чином, підвищена кількість продуктів ПОЛ може привести до порушення життєво важливих функцій клітин: руйнуванню мембран, інактивації ферментів тощо. По проблемі встановлення танатогенезу при РКС розроблена програма досліджень, що включає цитофотометричний аналіз вмісту скорочувальних білків і ДНК кардіоміоцитів при різних причинах РКС з урахуванням наявності міогеної ділятації камер серця; морфометричне вивчення ендокринних органів при раптовій смерті з обліком біохімічних і клінічних даних; створення комплексних математичних моделей різних варіантів РКС на основі методів системного аналізу з залученням мультипараметричних каузальних параметрів, одержуваних у ході обробки результатів морфологічних та лабораторних досліджень [9, 19, 86].
Актуальність теми
Проблема РКС є однією з важливих в сучасній судово-медичній практиці, оскільки має тенденцію до зростання й значно впливає на демографію у суспільстві. Тому у теперішній час, в галузі судово-медичної експертної практики, найбільш актуальними є дослідження з диференційної діагностики РКС, що обумовлена ССЗ, на імуно-метаболічному рівні. Враховуючи вище зазначене, можна зробити висновок про необхідність проведення досліджень у напрямку виявлення об'єктивних і достовірних критеріїв судово-медичної діагностики РКС, обумовленій ДКМП, АКМП, АХС, гострим інфарктом міокарда без гемоперикарду (ГІМБГ).
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної тематики Харківського національного медичного університету Вивчення загальних закономірностей патологічних процесів та розробка принципів і методів їх корекції”; теми основного плану кафедри судової медицини та основ права імені засл. проф. УРСР М.С. Бокаріуса ХНМУ: Вивчення достовірності висновків експерта про причину смерті у випадках судово-медичної діагностики алкогольної кардіоміопатії” (державний реєстраційний номер 0106U001635), у виконанні якої дисертантом особисто проведені дослідження морфологічних, морфометричних ознак та імуноморфологічне обґрунтування застосування діагностичного алгоритму при РКС, що обумовлена АКМП, ДКМП, АХС, ГІМБГ. Тема дисертації затверджена Вченою Радою ХДМУ 15 квітня 2004 року (протокол № 4).
Мета і завдання дослідження
Метою данного дослідження є підвищення ефективності діагностики РКС, що обумовлена ССЗ, на підставі розробки достовірних критеріїв судово-медичної діагностики РКС з урахуванням морфологічних, імуногістохімічних, імунологічних, біохімічних показників.
Виходячи з поставленої мети, визначено такі основні завдання дослідження:
1. Провести статистичний аналіз динаміки РКС за даними відділу №2 ХОБСМЕ за 2001-2006рр., визначити середній показник смертності від ССЗ порівняно з даними по Україні;
2. Описати об'єктивні характерні морфологічні критерії при РКС, обумовленій ССЗ;
3. Вивчити імуногістохімічні особливості змін в міокарді осіб, смерть яких настала раптово від АХС, ГІМБГ, АКМП, ДКМП;
4. Визначити імунний статус (стан Т- і В-систем лімфоцитів, цитокіновий баланс) при РКС, оцінити вірогідність розходжень визначенних показників при РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП;
5. Визначити й оцінити стан АОС і ПОЛ та рівень ендогенної інтоксикації при РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП;
6. Розробити концепцію застосування комплексу морфологічних, імуногістохімічних, біохімічних, імунологічних критеріїв для судово-медичної диференційної діагностики РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП.
Об’єкт дослідження судово-медична діагностика РКС від АХС, ДКМП, АКМП, ГІМБГ.
Предмет дослідження морфологічні ознаки та лабораторні показники РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП, акти судово-медичного дослідження.
Методи дослідження: судово-медичні, морфологічні, гістологічні, імунологічні, імуноморфологічні, біохімічні, мікроскопічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів
На регіональному рівні показано, що РКС займає перше місце серед ненасильної смертності. Вперше розроблені достовірні критеріі диференційної діагностики РКС, обумовленій ССЗ, на основі морфологічних та імунометаболічних показників, що дало можливість встановити рівень порушення імунного статусу, особливості клітинного метаболізму та морфогенезу при АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП. Вивчено й описано особливості імунного, цитокінового та метаболічного статусу, характерні для РКС, обумовленій АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП. Вперше запропоновано комплекс діагностичних критеріїв для диференціації різних форм РКС в судово - медичній практиці. Все визначене дозволило, сумісно з даними морфологічного дослідження, вперше запропонувати концепцію застосування вагомих достовірних показників для визначення комплексу діагностичних критеріїв щодо будування алгоритму диференціації різних форм РКС для підвищення ефективності судово-медичної діагностики РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП.
Практичне значення одержаних результатів
На основі проведених досліджень розроблені практичні рекомендації щодо удосконалення судово-медичної диференційної діагностики різних форм РКС, що дозволить покращити якість судово- медичної діагностики.
Для диференціальної діагностики РКС, що обумовлена ССЗ, рекомендується використовувати алгоритм проведення судово-медичного дослідження за допомогою лабораторних методів діагностики: проводити диференціацію РКС від ДКМП і АКМП за такими лабораторними показниками: визначення імунологічних критеріїв - CD8, CD21, TNFα, IL-1β, IL-4, клітинного цитокіну з дозозалежною активністю TGF-β, метаболічних показників - ЛДГ, МДА, ДК, каталази, SH-груп у міокарді, МДА, ДК, каталази у сироватці крові, рівню ендогенної інтоксикації - МСВ у плазмі крові, що є достовірними для розмежування цих видів смерті; проводити диференціацію РКС від АХС і ГІМБГ на підставі достовірних критеріїв, що є CD8, NK, сіромукоїди, TNFα, IL-6, IL-4, ЛДГ, МДА, ДК, каталази у сироватці крові та ЛДГ, МДА, ДК, каталази у міокарді, а також визначення відносних о´ємів лімфоцитів і клітин-продуцентів цитокінів у міокарді.
Для попереднього проведення диференціальної діагностики РКС від ССЗ ефективним є використання запропонованої концепції застосування комплексу лабораторних досліджень та аналіз визначення обраних показників.
Диференційна діагностика РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП повинна здійснюватись шляхом комплексного використання патоморфологічних, гістологічних, імунологічних, імуноморфологічних та біохімічних методів дослідження, що є доречним, об`єктивним й достовірним критерієм для офіційного заключення про причину смерті.
Визначений комплекс імунопатогенетичних причин РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП розширює уяву про виникнення патологічних станів, що призводить до РКС. Алгоритм застосування діагностичних критеріїв при диференціації РКС впроваджено в навчальний процес, лекційні курси та практичні заняття кафедр судової медицини та основ права імені засл. проф. УРСР М.С. Бокаріуса й патологічної анатомії ХНМУ та у практичну діяльність Харківського обласного бюро судової медицини та Дніпропетровського ОКЗ «Бюро судово-медичної експертизи».
Особистий внесок здобувача
Автор самостійно здійснив пошук і аналіз літературних джерел. Ідею, напрямок досліджень, мету та завдання було обрано безпосередньо з науковим керівником доктором медичних наук, професором В.О. Ольховським. Самостійно обрано методологічні підходи, згідно з якими виконано дослідження з оцінки морфологічних, імуногістохімічних та метаболічних досліджень. Самостійно оброблено та проведено аналіз реєстрів розтинів за 2001 2006 рр. Автором самостійно проведено судово-медичну експертизу трупів осіб, що загинули від різних форм РКС, самостійно забрано матеріал для дослідження, проведено дослідження по вивченню морфологічних ознак при різних формах РКС. Самостійно досліджено та проаналізовано ефективність застосування лабораторних показників при різних формах РКС. Автором було проведено аналіз імунометаболічних досліджень та узагальнення одержаних лабораторних результатів. Всі положення, висновки, статистична обробка одержаних результатів належать пошукувачу.
Апробація результатів дисертації
Результати досліджень, що викладені в дисертації, доповідались на V Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції судових медиків та криміналістів «Актуальні питання та перспективи розвитку судової медицини та криміналістики» (Харків, 2005); Науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 200річчю з дня заснування ХДМУ «Від фундаментальних досліджень до прогресу в медицині» (Харків, 2005); Міжвузівських конференціях молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2006, 2007рр); ІІ Національному конгресі з імунології «Сучасні досягнення клінічної імунології й алергології» (Київ Миргород, 2007).
Публікації
За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, із них 3 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (2 самостійних), 6 робіт у матеріалах і тезах конгресів, з`їздів і конференцій (1 з них самостійна).

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації вперше вирішене актуальне завдання, що полягало у підвищенні ефективності судово-медичної діагностики РКС від АХС, ГІМБГ, АКМП, ДКМП з урахуванням морфологічних, імунологічних та біохімічних змін.
1. Середній показник смертності населення регіону, який обслуговує відділ №2 ХОБСМЕ, за період 2001-2006 рр, від ССЗ склав 1,64 на 1000 населення, що у 4 рази нижче за аналогічний показник по Україні, який дорівнював 6,56.
2. Морфологічні макро- та мікроскопічні зміни в міокарді осіб, РКС яких настала від атеросклеротичного (АХС, ГІМБГ) та неатеросклеротичного (АКМП, ДКМП) ураження, є показовими й вірогідними, а їх поява обумовлюється комплексом імунометаболічних порушень в організмі та серцевому м´язі при цих захворюваннях, що може бути використано для обґрунтування причини РКС .
3. Морфологічні зміни в міокарді осіб, РКС яких настала від АХС, ГІМБГ, АКМП та ДКМП, різняться за своєю імуногістохімічною характеристикою.
Імуногістохімічно міокард при АХС характеризується наявністю малочислених нейтрофільних гранулоцитів, плазмоцитів з IgM та IgG, макрофагів, чисельними лімфоцитами й клітинами-продуцентами цитокінів, осередковим світінням колагену. У міокарді осіб, смерть яких настала від ГІМБГ, виявлено клітинипродуценти лімфоцитів, моноцити, підвищену кількість клітин-продуцентів інтерлейкінів. При РКС від АКМП виявлено переваскулярні лімфогістіоцитарні інфільтрати, поодинокі лімфоцити, а при ДКМП NK-клітини в стромі міокарду, світіння ендотеліоцитів, макрофагальну реакцію та реакцію плазмобластної трансформації, прояви яких зменшені порівняно з контрольною групою.
Для імуногістохімічного розмежування РКС з атеросклеротичним механізмом формування змін у міокарді - АХС та ГІМБГ діагностичне значення мають клітини продуценти лімфоцитів, а також клітини-продуценти цитокінів.
Для розмежування РКС з неатеросклеротичним механізмом формування змін у міокарді (АКМП і ДКМП) діагностичним критерієм може бути тільки наявність основних клонів клітин-продуцентів цитокінів.
4. Діагностично значущими імунологічними показниками крові при РКС з атеросклеротичним ураженням міокарду (АХС і ГІМБГ) є Т-цитотоксичні лімфоцити (CD8), NK-клітини, сіромукоїди, цитокіни (TNFα, IL-6, IL-4), а при РКС з неатеросклеротичним ураженням міокарду (АКМП і ДКМП) - Т-цитотоксичні лімфоцити (CD8), В-клітини (CD21), цитокіни (TNFα, IL-1β, IL-4, TGF-β).
5. Біохімічна диференціація РКС від АХС порівняно з ГІМБГ базується на виявленні у міокарді ЛДГ, МДА, ДК, каталази, в сироватці крові ЛДГ, МДА, ДК, каталази; при диференціації РКС від АКМП порівняно з ДКМП враховують вміст у міокарді ЛДГ, МДА, ДК, каталази, SH-групи, в сироватці крові - МДА, ДК, каталази. Що ж стосується МСВ, то їх концентрація як показника ендогенної інтоксикації, дозволяє провести розмежування РКС від АКМП і ДКМП.
6. Використання комплексу імунометаболічних показників дозволяє оптимізувати судово-медичну діагностику випадків РКС при атеросклеротичному ураженні (АХС та ГІМБГ) й неатеросклеротичному ураженні (АКМП та ДКМП) міокарду.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

За результатами проведеного дослідження для більш вірогідної диференціальної діагностики раптової кардіальної смерті, що обумовлена атеросклеротичною хворобою серця, ділятаційною кардіоміопатією, алкогольною кардіоміопатією, гострим інфарктом міокарду без гемоперикарду пропонуємо для впровадження в практику судово-медичної експертизи окрім загальновідомих методів дослідження:
1. Для диференціальної діагностики РКС, що обумовлена ССЗ, використовувати алгоритм проведення судово-медичного дослідження за допомогою лабораторних методів діагностики.
2. Проводити диференціацію РКС від ДКМП і АКМП за такими лабораторними показниками: визначення CD8, CD21, TNFα, IL-1β, IL-4, клітинного цитокіну з дозозалежною активністю TGF-β, ЛДГ, МДА, ДК, каталази, SH-груп у міокарді, МСВ у плазмі крові, що є достовірними для розмежування цих видів смерті.
3. Проводити диференціацію РКС від АХС і ГІМБГ на підставі достовірних критеріїв, що є CD8, NK, сіромукоїди, TNFα, IL-6, IL-4, ЛДГ, МДА, ДК, каталази у сироватці крові.
4. Диференційна діагностика РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП повинна здійснюватись шляхом комплексного використання патоморфологічних, гістологічних, імунологічних та біохімічних методів дослідження, що є доречним, об`єктивним і достовірним критерієм для офіційного заключення про причину смерті.

Визначений комплекс імунопатогенетичних причин РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП розширює уявлення про виникнення патологічних станів, які призводять до РКС, що доречно впровадити в навчальний процес, лекційні курси та практичні заняття кафедр судової медицини та патологічної анатомії медичних ВУЗів України та в практичну діяльність судово-медичних експертів.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Александрова Е.Н. Высокочувствительные методы определения С-реактивного белка / Александрова Е.Н., Новиков А.А., Насонов Е.Л. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - № 11. - С. 16 -18.
2. Алешкин В.А. Белки острой фазы и их клиническое значение / Алешкин В.А., Новикова Л.И., Мотов А.Г. // Клиническая медицина. - 1988. - № 8 (66). - С. 39 - 48.
3. Абакумова Ю.В. Об инфекционной природе атеросклероза и инфаркта міокарда [Электронный ресурс]: Саратовский гос.мед.у-т (Бібліотека і доступність інформації у сучасному світі: електронні ресурси науці, культури та освіти); режим доступу до журн.: http:www. rusmedserv. com/cardio/ vosp.html.
4. Абакумова Ю.В. Свободнорадикальное окисление при атеросклерозе как патогенный фактор [Электронный ресурс]: /Абакумова Ю.В., Ардаманский Н.А. // Бібліотека і доступність інформації у сучасному світі: електронні ресурси науці, культури та освіти. Режим доступу до журн.: http:www. rusmedserv. com/cardio/protakt.htm.
5. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. - Москва, 1999. 505 с.
6. Автандилов Г.Г. Количественная танатология в совершенствовании качества экспертизы летальных исходов, связанных с сердечно-сосудистой патологией / Г.Г. Автандилов //Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы Российской Федерации: Материалы V Всерос. съезда судебных медиков. М.: Астрахань: Ассоц. «Всероссийское Общество Судебных Медиков», 2000. Вып.5. С.231-232.
7. Ардаматский Н.А. Атерогенез и его составляющие [Электронный ресурс]: /Ардаматский Н.А., Абакумова Ю.В. //Бібліотека і доступність інформації у сучасному світі: електронні ресурси науці, культури та освіти. Режим доступу до журн.: http:www. rusmedserv. com/cardio/ater.htm.
8. Ардаматский Н.А. Показатели инфекционного процесса при атеросклерозе /Ардаматский Н.А., Абакумова Ю.В. //Российский кардиологический журнал. 1998. - №6. С.3.
9. Беленков Ю.Н. Совершенствование диагностики причин смерти от основных болезней сердечно-сосудистой системы / Беленков Ю.Н., Жданов B.C., Пичугин В.Н. // Терапевтический архив. - 1987. - Т. 59, № 9. - С. 61 - 64.
10. Богомолов Д.В. К вопросу о современной патолого анатомической и судебно-медицинской диагностике атеросклероза /Д.В. Богомолов //Актуальные проблемы судебной медицины: сб.науч.тр. М., 2003. С. 304 311.
11. Бойко Ю.И. Анализ случаев скоропостижной смерти от различных форм ишемической болезни сердца /Ю.И. Бойко //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 2001. - В. 5 - С. 32-35.
12. Витер В.И. Судебно-медицинские аспекты скоропостижной смерти /Витер В.И., Пермяков А.В. // Ижевск: Экспертиза, 2000. - С.151.
13. Витер В.И. Патоморфология периферической нервной системы при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и некоторых цереброваскулярных болезней: дисс... доктора мед. наук: 14.01.25. /Витер В.И. - М., 1985. 212с.
14. Войченко В.В. Судово-медична оцінка патоморфологічних та біофізичних показників шлуночків серця при раптовій коронарній смерті: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.25 «судова медицина» / В.В. Войченко - Київ, 2002. - 21 с.
15. Войченко В.В. Патоморфологічні критерії диференціальної діагностики раптової смерті при ГІХС і алкогольних отруєннях /Войченко В.В., Сулоєв К.М., Мамедов Ш.М. //Матер. Всеукр. наук.-практ. конф. «Україна наукова, 2001». Дніпропетровськ, 2001. С.8.
16. Восканьянц А.Н. Пролиферация клеток стенки артерий человека при атерогенезе как фактор проявления иммунного воспаления /Восканьянц А.Н., Нагорнев В.А. //Цитокины и воспаление. - 2004. - Т. 3, № 4. - С. 10-13.
17. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты /Ю.А.Владимиров //Вестник РАМН. 1998. - №3. С. 15-18.
18. Владыка А.С. Средние молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии /Владыка А.С., Левицкий Э.Р., Габриэлян Н.И. [и др.] //Анестезиол. и реаниматол. - 1987. - № 2. - С. 17-19.
19. Власов А.Ю. Комплексное применение морфометрических критериев диагностики ишемической болезни сердца в судебно-медицинской экспертной практике: дисс... кандидата наук: 14.01.25. / Власов А.Ю. - М., 1985. 167с.
20. Герасименко А.И. Морфологические изменения в сократительном миокарде при внезапной кардиальной смерти /Герасименко А.И., Кузнецов О.Г., Зорин Б.Н. //Зб.наук. праць ХМАПО. Х., 2000. С.86 - 89.
21. Герасименко О.І. Морфологічні особливості та діагностичні критерії кардіальної смерті /Герасименко О.І., Гаврик О.С., Бородій Т.В. //Методичні рекомендації. Київ, 1996. 22 с.
22. Гиязов З.А. Значение аутоиммунных процессов в генезе некоторых видов скоропостижной сердечной смерти: автореф. дисс. на соискание научной степени к.мед. наук: спец.14.00.15 «судебная медицина» /З.А.Гиязов. Ташкент, 1977. 17с.
23. Горностаев Д.В. Техника проведения гистоморфометрических исследований в судебно-гистологических отделениях /Горностаев Д.В., Богомолова И.Н., Должанский О.В. //Актуальные проблемы судебной медицины. М., 2003. С.282 288.
24. Грицина І.В. Патоморфологія провідної системи серця при коронарній хворобі сердя і ділятаційній кардіоміопатії: автореф. дис. кандидата мед. наук: 14.03.02 /Грицина І.В. Львів, 2001. 20с.
25. Громов Л.И. Особенности морфологических изменений в органах и тканях при скоропостижной смерти /Громов Л.И. //ІІІ Всесоюзн. совещ. суд.-мед. экспертов и криминалистов. Рига, 1957. С.56-58.
26. Данилина И.В. О дифференциальной диагностике ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии /Данилина И.В., Цыкалов В.К. // Современные научные и практические разработки судебных медиков Мордвин. Выпуск 2. - Саранск, 1999. - С. 26-30.
27. Демографічна криза в Україні. Проблеми дослідження, витоки, складові, напрямки протидії /НАН України. Інститут економіки; за ред..В. Стешенко. 2001. 560с.
28. Жарінов О.Й. Раптова серцева смерть: стратифікація ризику та профілактика / Жарінов О.Й. //Лікування та діагностика. 2002. - №1. С.23-32.
29. Завальнюк А.Х. Особливості раптової смерті від серцево-судинних захворювань у Тернопільській області /Завальнюк А.Х., Франчук В.В. //Здобутки клінічної та експериментальної медицини. Тернопіль. 1998. Вип. ІІІ. С. 107-109.
30. Зайтейщиков Д.А. Лекция: дисфункция эндотелия есть ли связь с патогенезом атеросклероза и его осложнений? / Зайтейщиков Д.А. [Електроний ресурс]: //Бібліотека і доступність інформації у сучасному світі: електронні ресурси науці, культури та освіти. Режим доступу до журн.: http:www. rusmedserv. com/cardio/endotel.htm.
31. Захаров В.Н. Ишемическая болезнь сердца / Захаров В.Н. //М.: Наука. - 2001. - С.8-11.
32. Зербіно Д.Д. Раптова смерть в Україні: вплив кризових екологічних чинників /Зербіно Д.Д., Малик О.Р., Соломенчук Т.М. //Серце і судини. 2006. №1. С. 41 49.
33. Зербіно Д.Д. Раптова смерть внаслідок хвороб системи кровообігу, гострої коронарної недостатності та інфаркту міокарда: вік, стать і професія померлих (аналіз динаміки за 18 років) /Зербіно Д.Д., Малик О.Р., Соломенчук Т.М. //Укр.мед.часопис. 2004. - №5 (43). С.106 - 109.
34. Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов человека с помощью панели моноклональных антител /Филатов А.В., Багурин П.С., Маркова Н.А. [и др.] // Гистология и трансфузиология. - 1990. - № 1.- С. 16-19.
35. К вопросу о скоропостижной сердечной смерти в стационаре /Д.В. Богомолов, И.А. Пешкова [и др.] //Актуальные аспекты судебной медицины. Вып. VІ. Ижевск, 2000. С.79 81.
36. Кактурский Л.В. Внезапная сердечная смерть (клиническая морфология) / Кактурский Л.В. - Навч. посіб. М., 2000. 260с.
37. Кактурский Л.В. Внезапная сердечная смерть: современное состояние проблемы / Кактурский Л.В. //Архив патологии. 2005. - №3. С.8-11.
38. Карякина Е.В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы) /Карякина Е.В., Белова СВ. //Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - № 3. - С. 4-8.
39. Караулов А.В. Клиническая иммунология и алергология / Караулов А.В. - Учебно методическое пособие. - М.: МИА, 2002. - 600с.
40. Капустин А.В. О диагностическом значении острых микроскопи-ческих изменений миокарда /Капустин А.В. //Суд.-мед. эксперт. 2000. - №1. С.7-11.
41. Капустин А.В. Судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти от ишемичекой болезни сердца / Капустин А.В., Бедрин Л.М., Велишева Л.С. //Суд. мед. эксперт. 1981. - №1. С.25-28.
42. Каясова Л.С. ПОЛ и методы определения продуктов липопероксидации в биологических средах /Каясова Л.С., Маркин Н.А. //Лабораторное дело. 1994. - №9. С. 56-58.
43. Кинле А.Ф. Лактатдегидрогеназа и ее изоферменты в дифференциальной диагностике скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца и острого отравления этиловым алкоголем: дисс... кандидата мед. наук: 14.01.25 /А.Ф. Кинле. - М., 1982. 187 с.
44. Клаус Дж. Лимфоциты. Методы. /Клаус Дж. - М.: Наука, 1990. - 280 с.
45. Клиническая иммунология: Руководство для врачей /Под ред. акад. РАМН Е.И. Соколова. - М.: Медицина, 1998. - 272с.
46. Ковалевский А.Н. Замечания по скрининговому методу определения молекул средней массы /Ковалевский А.Н., Нифантьев О.Е. //Лабораторное дело. - 1989. - № 10. - С. 35-39.
47. Когосова Л.С. Імунологічні дослідження / Когосова Л.С., Чернушенко К.Ф. - Посібник з клінічної діагностики. К.: Здоров’я, 1992. 217с.
48. Колударова Е.М. Вероятная оценка патоморфологических признаков в миокарде /Колударова Е.М., Витер В.И. //Перспективы развития совершенствования судебно-медицинской службы российской Федерации: V Всерос.съезд судеб. медиков. М.:ВОСМ, 2000. С.154.
49. Конторщикова К.Н. Перекисное окисление в норме и патологии /Конторщикова К.Н. - учебное пособие. Н. Новгород. 2000. 24 с.
50. Копытова Т.В. Значение среднемолекулярных пептидов сыворотки крови при острых формах ишемической болезни сердца /Копытова Т.В., Добротина, Боровков Н.Н. [и др.] //Лаборат. дело. 1991. - С.18-21.
51. Костилєв Д.В. Судово-медичне значення кількісного вмісту імуноглобулінів у сироватці крові при вирішенні питання диференційної діагностики причин смерті / Д.В. Костилєв //Український судово- медичний вісник. 1999. - №2. 23-25.
52. Кузнєцов О.Г. Судово-медична діагностика раптової смерті у випадку ураження провідної системи серця: автореф. дис. на здобуття наук.ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.25 «судова медицина» /Кузнєцов О.Г. - К., 2002. - 19 с.
53. Кузьменко Е.Д. Кардиомиопатия, как причина внезапной смерти (предварительное сообщение) /Кузьменко Е.Д. //Вопросы судебно-медицинской экспертизы. Харьков, 1995. С.30-32.
54. Кучеренко Ю.М. Биохимические критерии диагностики в случаях смерти от ишемической болезни сердца /Кучеренко Ю.М., Кудрявцев М.В., Таганов М.Н. [и др.] //Современные научные и практические разработки судебных медиков Мордовии. - Саранск, 1998. - Вып.1. - С. 57 - 59.
55. Ланкин В.З. Перекиси липидов и атеросклероз. Гипотеза: роль холестерина и свободнорадикального окисления липидов в изменениях свойств клеточных мембран при холестеринемии и атеросклерозе /Ланкин В.З. //Кардиология. 1980. - №8. С.15.
56. Лапач С.Н. Статистические методы в медико биологических исследованиях с использованием Excel /Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. - К.: МОРИОН, 2000. - 320 с.
57. Лили Р. Патогистологическая техника и практическая гистохимия /Лили Р. [пер. с англ.]. - М.: Патогистология, 1969. - 348с.
58. Лупенко И.В. Активность лактатдегидрогеназы и ее изоферментов коры надпочечников при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца /Лупенко И.В., Кинле А.Ф., Сиротин А.А. //Лаб. методы исследования в судебной медицине и задачи суд.-мед. науки и практики по их совершенствованию: VIII Всеросийский пленум судебных медиков (Москва Астрахань). Ижевск, 1994. С.161 163.
59. Малик О.Р. Патоморфологія артерій серця при раптовій смерті в осіб молодого віку: автореф. дис.. на здобуття наук.ступеня канд. мед. наук: спец.14.03.02 «судова медицина» / Малик О.Р. Львів, 2007. 20с.
60. Малик О.Р. Аналіз смертності в Україні за даними судово-медичної служби у 1987 2004 рр. / Малик О.Р. //міжнар. наук.-практ. конф. судових медиків і криміналістів, присвячена 200-річчю кафедри судової медицини та основ права ХДМУ. Харків, 2005. С.92-94.
61. Малик О.Р. Раптова не насильна та насильна смерть в Україні (аналіз динаміки по регіонах за 15 років) / Малик О.Р. // VIII з′їзд ВУЛТ. Івано-Франківськ, 2005. Укр.мед.вісті. Т.6. Ч.1-2 (64-65). С.417-418.
62. Малик О.Р. Соціально-медичні аспекти судово-медичної експертизи раптової смерті від серцево-судинних захворювань / Малик О.Р. // VII з′їзд ВУЛТ. Тернопіль, 2003. Т.5. - №1 (63). С.69.
63. Малик О.Р. Раптова смерть та синдром раптової смерті: визначення понять /Малик О.Р., Григорчук В.І. //Укр.мед.часопис. 2002. - №6. С.27-32.
64. Малик О.Р. Проблема раптової серцево-судинної смерті: можливі етіологічні і патогенетичні чинники, за даними аналізу матеріалів судово-медичних автопсій /Малик О.Р., Зербіно Д.Д. //Серце і судини. 2005. №2. С.68-73.
65. Мальцев С.В. К вопросу о достоверности показателя смертности от сердечно-сосудистых заболеваний / Мальцев С.В. //Актуальные вопросы теорий и практики судебно-медицинской экспертизы. - Екатеринбург, 1998. - С. 71 -74.
66. Мамедов Ш.М. Аналіз показників смертності від ішемічної хвороби серця серед населення Дніпропетровської області / Мамедов Ш.М. //Вісн.проб.біології і медицини. 2002. - №2. С.102-104,
67. Мачинский П.А. Значение биохимических исследований при дифференциальной диагностике некоторых причин смерти /Мачинский П.А., Цыкалов В.К., Гаваева Т.И. //Актуальные аспекты судебной медицины. Вып. VI. Ижевск, 2000.175 с.
68. Медайо Дж. Эпидемиологический подход к изучению оценки смертей судмедэкспертом в населенных пунктах Каталонии (Испания), 1994-1999 /Медайо Дж., Ксифро А., Худжэт Е. //Современные вопросы судебной медицины: Сб. науч. работ. Владивосток, 2001. С.129-130.
69. Методика статистической обработки медицинской информации в научных исследованиях /В.П. Осипов, Е.М. Лукьянова, Ю.Г. Антипкин [и др.] К.: планета людей, 2002. 200с.
70. Методические аспекты изучения состояния антиоксидантной системы организма и уровня перекисного окисления липидов /Щербань Н.Г., Горбач Т.В., Мишура А.И. [и др.] Методические рекомендации для докторантов, аспирантов, магистров, исполнителей НИР. - Харьков ХГМУ, 2004.- 39с.
71. Мішалов В.Д. Вагомі показникі шлуночків серця та їх папілярно-трабекулярного апарату в нормі і при деяких патологічних станах /Мішалов В.Д., Войченко В.В., Сулоєв К.М. //ІV міжнар. наук. практ. конф. «Наука і освіта». Дніпропетровськ, 2001. Т.7. С.8.
72. Микунис Р.И. Содержание в крови среднемолекулярных пептидов при сердечно-сосудистых заболеваниях /Микунис Р.И., Векслер М.И //Клиническая медицина. - 1990. - Т. 68. - № 5. - С. 124-126.
73. Морозов Ю.Е. Некоторые морфологические показатели при смерти от алкогольной кардиомиопатии / Морозов Ю.Е. //Современные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. Ижевск: Эскулап, 1998. Вып.10. С.289-291.
74. Нагорнев В.А. Цитокины, иммунное воспаление и атеросклероз /Нагорнев В.А., Зота Е.Г. //Успехи соврем, биологии. - 1996. - Т. II (6), Вып. 3. - С. 320-331.
75. Найда А.И. Социально-правовые проблемы ненасильственной смерти в судебно-медицинской практике /Найда А.И., Малык О.Р. //ІІ Всерос. науч. - практ. конф. «Актуальные проблемы правового регулирования мед. деятельности». Москва, 2004. С.294-297.
76. Николайчик В.В. Способ определения «средних молекул» /Николайчик В.В., Моин В.М., Кирковский В.В. //Лаб. дело. - 1991.- №10. - С 13-18.
77. Новикова Л.И. Определение белков острой фазы в клинике методом радиальной иммунодиффузии / Новикова Л.И. //научно - метод. семинар "Количественное определение белков плазмы человека". М: НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского. - 1995. - С. 20.
78. Новоселов В.П. Судебно-медицинская оценка повреждений миокарда при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца у лиц молодого возраста /Новоселов В.П., Савченко С.В., Романова Е.А. //Акт. вопр. судебной медицины и экспертной практики: Вып. 7, конф. суд. медиков Зап. Сибири и Германии, Барнаул-Берлин, 1997.С.199.
79. Оболонский Н.А. Пособие при судебно-медицинском исследовании трупов / Оболонский Н.А. СПб., 1994. 400с.
80. Осипович В.К. Сравнительная оценка экспресс - методов определения средних молекул /Осипович В.К., Туликова З.А., Маркелов И.М. // Лаб. дело. - 1987. - № 3. - С. 221-224.
81. Панченко Е.П. Механизмы развития острого коронарного синдрома /Панченко Е.П. //Рус. мед. журнал. 2000. Т.8, №8. С.359-364.
82. Пат. 38824 А, МПК7 А615/00. Спосіб визначення біофізичних властивостей біологічних тканин і пристрій для його здійснення /Мішалов В.Д., Войченко В.В., Сулоєв К.М. [та ін.] заявл. 24.10.2000, опубл. Бюл. №4.
83. Патологическая диагностика острой ишемической болезни сердца: доклад научной группы Всемирной организации здравоохранения, № 441. - Женева, 1971.
84. Патоморфологічні критерії диференціальної діагностики раптової смерті від гострої ішемічної хвороби серця і алкогольних отруєнь /Войченко В.В., Сулоєв К.М., Мамедов Ш. [та ін.] //Україна наукова, 2001: І Всеукр. наук. практ. конф., 2-27 червня 2001 року, м. Дніпропетровськ. 2001. Т.4. С.8-9.
85. Пермяков А.В. Современные проблемы скоропостижной смерти /Пермяков А.В, Касимова Э.Х. //Современные проблемы судебной медицины и экспертной практики. - Ижевск: Экспертиза, 1998. - С.54 -59.
86. Пиголкин Ю.И. Состояние и перспективы развития морфологических исследований в судебной медицине / Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В. //Судебно-медицинская экспертиза. 2001. - №3. С.12-15.
87. Плейфер Дж. Наглядная иммунология / Плейфер Дж. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - С.96.
88. Промыслов В.Ш. Роль липидов фракции средних молекул в характеристике патологического процесса /Промыслов В.Ш., Левченко Л.И., Габриэлян Н.И. [и др.] //Вопр. мед. химии. - 1989. - № 4. - С. 105.
89. Раптова смерть при алкогольній кардіоміопатії /А.І. Найда, І.І. Нартіков, Л.П. Ногач [та інш.] //Практична медицина. 2002. - №3. С.66 70.
90. Резник К.Г. Морфологические проявления скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца: дискандидата мед. наук: 14.00.24 / Резник К.Г. - Санкт Петербург, 2003. 158с.
91. Россия занимает первое место в Европе по уровню смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний [Електронний ресурс]: бібліотека і доступність інформації у сучасному світі: електронні ресурси науці, культури та освіти. Режим доступу до журн.: http:www/solvay-pharma. ru.опубл. 20.07.2002.
92. Ройт А. Иммунология /Ройт А., Бростофф, Мейл Д.: [пер. с англ.]. - М.: Мир, 2000. - 267 с.
93. Руководство по судебной медицине /Под ред.. В.В. Томилина, О.О. Пашиняна. М.: Медицина, 2001. С.67-70.
94. Сагач В.Ф. Изучение роли эндотелия в развитии реакций коронарних сосудов разно