ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ, ВИЯВЛЕННЯ ТА ДІАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ ЗАЛЕЖНО ВІД ЕТІОЛОГІЧНОГО ПІДТВЕРДЖЕННЯ ДІАГНОЗУ

Краткое описание

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
Національний Інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського
академії медичних наук україни”

На правах рукопису

Кутишенко максим сергійович

УДК 616.24.-002.5.-07-085.001.5

Особливості перебігу, виявлення та діагностики туберкульозу легень залежно від етіологічного підтвердження діагнозу

14.01.26 — фтизіатрія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
Черенько Світлана Олександрівна
доктор медичних наук,
старший науковий співробітник

Київ — 2008

З М І С Т

Стор.

Перелік умовних ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ I ТЕРМІНІВ ................................................................................

4

ВСТУП

5

РОЗДІЛ 1 Огляд літератури та вибір напрямків дослідження.......................

16

1.1. Шляхи виявлення туберкульозу та їх ефективність ................................

17

1.2. Симптоми туберкульозу та патоморфоз захворювання в умовах епідемії туберкульозу .......................................................................................

25

1.3. Затримка встановлення діагнозу туберкульозу та їх причини................

32

1.4. Результати лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень ..................................................................................................................

37

РОЗДІЛ 2 Клінічна характеристика хворих та методика їх лікування, матеріали та методи дослідження.................................................................

42

2.1. Клінічна характеристика хворих та методика їх лікування ....................

42

2.2. Методи обстеження хворих ......................................................................

47

2.3. Оцінка результатів лікування.....................................................................

48

2.4. Статистична обробка результатів дослідження ..

50

РОЗДІЛ 3 Характер рентгенологічних змін, бактеріовиділення у хворих на туберкульоз легень залежно від симптомів маніфестації та шляхів виявлення захворювання та значення факторів, що впливають на тяжкість туберкульозного процесу..................................................................................

52

3.1. Рентгенологічні зміни, характер бактеріовиділення у хворих на туберкульоз легень залежно від симптомів маніфестації та шляхів виявлення захворювання...................................................................................

52

3.2. Значення факторів , що впливають на перебіг туберкульозу легень....

66

Розділ 4 Симптоми туберкульозу легень та перебіг захворювання у пацієнтів залежно від етіологічного підтвердження діагнозу.......................

69

4.1. Симптоми туберкульозу легень та рентгенологічні зміни в легенях під час діагностування захворювання у пацієнтів з позитивним мазком мокротиння..........................................................................................................

69

4.2. Симптоми туберкульозу легень та рентгенологічні зміни в легенях під час діагностування захворювання у пацієнтів з негативним мазком мокротиння та з позитивним результатом культурального дослідження.....

75

4.3. Симптоми туберкульозу легень та рентгенологічні зміни в легенях під час діагностування захворювання у пацієнтів з негативним мазком мокротиння та негативним результатом культурального дослідження ......

79

РОЗДІЛ 5 Клінічні симптоми, рентгенологічні зміни в легенях та результативність мікроскопічного дослідження мокротиння у хворих з позитивним мазком мокротиння залежно від тривалості кашлю..................................................................................................................

84

РОЗДІЛ 6. Частота та причини затримки встановлення діагнозу у хворих на туберкульоз легень з позитивним мазком мокротиння, ефективність та вартість лікування залежно від своєчасності встановлення діагнозу туберкульозу .....................................................................................................

90

6.1. Частота та причини затримки встановлення діагнозу у хворих на туберкульоз легень з позитивним мазком мокротиння...................................

90

6.2. Ефективність та вартість лікування хворих на туберкульоз легень залежно від своєчасності встановлення діагнозу туберкульозу ..................

95

Аналіз та Обговорення результатів....................

99

Висновки

117

Практичні рекомендації....

121

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ......

122

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

абс. абсолютні значення
ВДТБ вперше діагностований туберкульоз
ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров’я
г грам
г/л грам на літер
ЗЛМ загально-лікарняна мережа
К культуральне дослідження
К+ позитивний результат культурального дослідження
К- негативний результат культурального дослідження

КСБ кислото-стійки бактерії
КТ комп’ютерна томографія
М мікроскопічне дослідження
М+ позитивний результат мікроскопічного дослідження
М- негативний результат мікроскопічного дослідження

МБТ Micobacterium tuberculosis

міс місяць
мг/л міліграм на літр
ОКХТ основний курс хіміотерапії

ПТП протитуберкульозні препарати

ТБ туберкульоз
ХОЗЛ хронічне обструктивне захворювання легень
ХТ хіміотерапія

H ізоніазид

R рифампицин

Z піразинамід

E этамбутол

S стрептоміцин

ВСТУП

В Україні на теперішній момент існує несприятлива епідеміологічна ситуація з туберкульозу з високими показниками захворюваності та смертності, зростає частота медикаментозної резистентності мікобактерій туберкульозу (МБТ) до основних протитуберкульозних препаратів [93, 116, 149].
Захворюваність на туберкульоз за останні 10 років зросла в 1,8 раза з 45,8 випадків на 100 тис. населення в 1997 р. до 83,2 на 100 тис. в 2006 р. Смертність за цей період зросла в 1,4 раза і становила в 2006 р. 22,1 на 100 тис. населення. Первинна медикаментозна резистентність збудника туберкульозу до основних протитуберкульозних препаратів у хворих, які раніше не лікувались, у 2006 р. становила 25-30% в різних регіонах України, у тому числі мультирезистентність до 10 %. Вторинна медикаментозна резистентність у хворих, які раніше лікувались — 50-80% [105-107].
Складна епідеміологічна ситуація з туберкульозу в усьому світі обумовлена багатьма причинами. Одна із них — несвоєчасне виявлення туберкульозного процесу, пов’язане із затримками встановлення діагнозу як з персональних причин, так і з боку медичних працівників [1, 4, 11, 57]. При повному забезпеченні протитуберкульозними препаратами та проведенні контрольованого стандартизованого лікування низька ефективність протитуберкульозної терапії та смертність від туберкульозу значною мірою також обумовлені несвоєчасно діагностованим захворюванням [29, 30, 32, 43]. У зв’язку з цим виникає постійна потреба у проведенні операційних наукових досліджень, які направлені на оцінку ефективності заходів діагностики. Така потреба виникає тому, що не зважаючи на існування стандартної процедури діагностування туберкульозу, реєструють багато випадків затримки встановлення діагнозу та початку протитуберкульозної хіміотерапії. Причини цих затримок як боку пацієнтів так і з боку медичних працівників різні в різних країнах і потребують встановлення для можливості їх усунення.
На даний час відбувається патоморфоз перебігу туберкульозної інфекції. Серед загальної структури нових випадків туберкульозу збільшилась кількість інфільтративних та дисемінованих форм із деструктивними змінами, зросла кількість казеозних пневмоній [1, 6, 15]. Крім того, з року в рік в усьому світі збільшується кількість хворих із резистентними формами туберкульозної інфекції, які мають значно тяжчий перебіг хвороби та нижчі результати лікування, порівняно із чутливими формами туберкульозу [23, 25, 28]. Існують повідомлення про те, що більш тяжкий перебіг хіміорезистентних форм туберкульозу пов’язаний з вірулентністю окремих штамів МБТ, серед яких називають Пекінський штам, що асоційований з мультирезистентністю та вже зареєстрований в Україні. У зв’язку із тим, що структура туберкульозу змінилась у бік тяжких форм [9, 16, 28], в умовах епідемії ймовірно змінення характеру маніфестації симптомокомплексів, підозрілих на туберкульоз, що може бути причиною діагностування туберкульозу в занедбаних формах, оскільки основний метод виявлення туберкульозу за зверненням пацієнтів за медичною допомогою. Тому актуальним на даний час є вивчення превалюючих скарг підчас виникнення туберкульозу, та встановлення симптомів, які вимушують пацієнтів звертатися за медичною допомогою. Це питання є принциповим на етапі первинної діагностики туберкульозу. Крім того, в умовах епідемії актуальним є дослідження структури туберкульозу та результати лікування залежно від маніфестації захворювання та шляхів виявлення туберкульозу для планування заходів по діагностиці туберкульозу..
В умовах епідемії туберкульозу в Україні та впровадження Загальнодержавної програми щодо протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2011 роках, виникає постійна потреба у проведенні операційних наукових досліджень, які направлені на оцінку ефективності заходів діагностики. За даними вітчизняних та іноземних досліджень доведено, що встановлення діагнозу туберкульозу повинно проводитись не тільки за мікроскопією мазка, а і за допомогою рентгенологічної діагностики [10, 34, 41]. В Україні рентгенівські методи діагностики туберкульозу легень застосовують перед мікроскопією мазка мокротиння та при профілактичних обстеженнях на туберкульоз. Згідно міжнародної Stop TB стратегії виявлення туберкульозу легень здійснюють за зверненням за медичною допомогою в заклади загально-лікарняної мережі із симптомами, підозрілими на туберкульоз, методом мікроскопії мазка та рентгенівського обстеження пацієнтів з трьома негативними мазками мокротиння. Застосування рентгенівських методів перед мікроскопією мазка критикується експертами ВООЗ. Основним аргументом на користь такої стратегії є те, що рентгенівській метод менш чутливий ніж, мікроскопія мокротиння і не дозволяє виявляти усі заразні випадки туберкульозу в 10 % пацієнтів з нормальною рентгенограмою легень виявляли КСБ в мокротинні [125]. Найбільш велику критику з боку експертів ВООЗ викликають активні методи виявлення туберкульозу легень за допомогою профілактичної рентгенфлюорографії, оскільки специфічність цього методу дуже низька, що призводить до гіпердіагностики туберкульозу з негативним результатом мокротиння на МБТ [141-143]. Однак всі ці дослідження були виконані в Африканських країнах, де 70% хворих на туберкульоз ВІЛ-інфіковані, що могло вплинути на результати. Наукових досліджень, які б оцінювали ефективність рентгенологічних методів діагностики туберкульозу в Україні в умовах епідемії ми не знайшли.
Проте, заходи по діагностиці туберкульозу в Україні зосереджувалися в основному на пасивному виявленні випадків туберкульозу [43,106, 182]. При такому підході до виявлення туберкульозу необхідно проводити роботу серед населення щодо симптомів маніфестації туберкульозу для того, щоб хворі своєчасно шукали медичної допомоги [167]. Але на сьогодні ще остаточно не визначена тривалість симптомів туберкульозу 2, 3 тижні або більше 3-х тижнів для верифікації діагнозу та їх перелік. В деяких рекомендаціях такими симптомами називають кашель, втрату маси тіла, потіння вночі, в інших тільки кашель понад 3 тижні, в інших кашель і підвищення температури тіла. Крім того, існує декілька факторів, спроможних змінювати маніфестацію туберкульозу, і тим самим знижувати ефективність пасивного методу виявлення туберкульозу: вік, цукровий діабет, ВІЛ-інфекція, ниркова недостатність та виснаження. Однак деякі із цих факторів встановлені в дослідженні на невеликій кількості пацієнтів, а решта факторів взагалі не розглядалась
Виходячи із викладеного вище, актуально в умовах епідемії визначити результативність мікроскопічного дослідження на КСБ при обстеженні пацієнтів, які кашляли 2, 3 та більше 3 тижнів до моменту звернення до лікаря та порівняти ці результати з рентгенологічним даними, а також вивчити шляхи виявлення туберкульозу в умовах епідемії та встановити їх особливості.
В Україні лікування туберкульозу проводять за стандартними схемами [10], а закупівля протитуберкульозних препаратів здійснюється централізовано за рахунок регіонів. Для раціонального використання державних коштів необхідно розрахувати контингенти хворих, яким будуть призначатись 5-ти та 4-х компонентні режими хіміотерапії або інші схеми лікування. Отже, актуальним на даний час в умовах епідемії є встановлення причин та частоти відхилення від стандартного лікування у хворих із новими випадками туберкульозу, розрахунок вартості-ефективності лікування туберкульозу залежно від шляхів виявлення захворювання.
Пошук відповідей на ці питання став однією із задач даного дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Робота виконана в рамках науково-дослідних робіт Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України „Вивчити ефективність стандартних та емпіричних режимів хіміотерапії у хворих із повторним лікуванням та високим ризиком мультирезистентного туберкульозу легень” (№ державної реєстрації 0101U000387).
Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики та лікування туберкульозу легень шляхом визначення клінічно значимих симптомів, особливостей його перебігу, виявлення захворювання та причин затримки встановлення діагнозу.

Задачі дослідження:
1. Дослідити структуру туберкульозу легень, встановити характер рентгенологічних змін в легенях та бактеріовиділення залежно від симптомів маніфестації та шляхів виявлення захворювання.
2. Встановити фактори, що змінюють симптоми та впливають на перебіг туберкульозу легень у хворих із новими випадками захворювання.
3. Вивчити клінічні прояви туберкульозу легень у пацієнтів із позитивним мазком мокротиння та встановити симптоми, які змушують пацієнтів звертатися за медичною допомогою.
4. Порівняти вираженість симптомів туберкульозу та поширеність ураження легень за даними рентгенологічного дослідження на момент виявлення захворювання у пацієнтів з позитивним мазком мокротиння.
5. Вивчити симптоми туберкульозу легень та характер рентгенологічних змін у легенях у пацієнтів з негативним мазком мокротиння та порівняти їх вираженість у пацієнтів з позитивним мазком мокротиння.
6. Вивчити результативність мікроскопічного дослідження на КСБ при обстеженні хворих на туберкульозу легень, які кашляли більше 2, 3, 4-х тижнів та довше, та порівняти ці результати з клінічними та рентгенологічними даними.
7. Встановити частоту та причини затримки встановлення діагнозу туберкульозу з боку хворих та медичних працівників.
8. Розрахувати вартість лікування хворих на туберкульозу легень залежно від своєчасності встановлення діагнозу.
Об’єкт дослідження: вперше діагностований туберкульоз легень.
Предмет дослідження: симптоми туберкульозу, дані рентгенологічного обстеження, характер бактеріовиділення, фактори, що сприяють затримці встановлення діагнозу туберкульозу, структура туберкульозу залежно від симптомів маніфестації захворювання та шляхів його виявлення, показники ефективності лікування туберкульозу.
Методи дослідження: клінічні (опитування, огляд пацієнтів, анамнез, загальний аналізи крові, сечі, біохімічне дослідження крові); рентгенологічні (оглядова та бокова рентгенографія органів грудної клітини, томографія уражених ділянок легень, комп’ютерна томографія органів грудної порожнини); мікробіологічні (визначення МБТ методом мікроскопії й посіву). Дані клінічного, рентгенологічного, мікробіологічного, досліджень, показники ефективності лікування туберкульозу хворих на туберкульоз оброблялися та обчислювалися за параметричними та непараметричними методами варіаційної статистики із застосуванням t-критерію Стьюдента-Фішера, Уілкоксона-Уітні.
Наукова новизна одержаних результатів
Встановлена структура туберкульозу легень, характер рентгенологічних змін в легенях та бактеріовиділення залежно від симптомів маніфестації та шляхів виявлення захворювання. У пацієнтів без симптомів туберкульозу, в яких захворювання виявляли активним шляхом, були переважно обмежені вогнищеві та інфільтративні недеструктивні форми туберкульозу з відсутністю бактеріовиділення. З появою симптомів туберкульозу та збільшенням їх кількості виявляли переважно поширені деструктивні форми туберкульозу з бактеріовиділенням у 60,0-81,2 % випадків.
Вивчені та встановлені симптоми туберкульозу легень у пацієнтів з позитивним мазком мокротиння, які змушують їх звертатися за медичною допомогою. У 96,8 % пацієнтів з позитивним мазком мокротиння був кашель із виділенням мокротиння, але за медичною допомогою пацієнти звертаються у разі підвищення температури тіла та втрати маси переважно через 2 місяці і більше після появи кашлю.
Порівняно вираженість симптомів туберкульозу, поширеність та тяжкість ураження легень. Встановлено, що тяжкість легеневого процесу не відповідає вираженості клінічних симптомів і 16,5 % пацієнтів з поширеним деструктивним процесом в легенях із позитивним мазком мокротиння не звертаються за медичною допомогою через відсутність або незначні симптоми захворювання.
Вивчено симптоми туберкульозу легень та характер рентгенологічних змін в легенях у пацієнтів з негативним мазком мокротиння. Встановлено, що в більшості пацієнтів мають місце розповсюджені деструктивні процеси при відсутності або незначних симптомах туберкульозу.
Встановлено результативність мікроскопічного дослідження на КСБ при обстеженні хворих на туберкульоз легень, які кашляли більше 2, 3 та більше ніж 3-х тижнів. У пацієнтів, які кашляють понад 2 тижні, з високою частотою (66,7 %) визначають КСБ в мокротинні. Тривалість кашлю понад 3, 4 тижні та навіть 2 місяці не збільшує результативність даного метода дослідження.
Встановлено частоту та причини затримки встановлення діагнозу туберкульозу з боку хворих та медичних працівників. В 68,0 % хворих туберкульоз легень діагностують несвоєчасно. Несвоєчасне діагностування захворювання має місце в 63,2 % випадків і пов’язане переважно з індивідуальними причинами. Медичні причини затримки встановлення діагнозу туберкульозу обумовлені порушенням стандарту обстеження хворого, який звернувся за допомогою із симптомами туберкульозу.
Розраховано вартість лікування хворих на туберкульоз легень залежно від своєчасності встановлення діагнозу. Встановлено, що своєчасне діагностування туберкульозу легень в 2,5 раза знижує вартість лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень.
Обґрунтованість і достовірність наукових положень, висновків і рекомендацій
Положення, висновки, рекомендації, що наведені в роботі є обґрунтованими та достовірними, оскільки отримані у відкритому рандомізованому контрольованому дослідженні, яке включало 266 пацієнтів із вперше діагностованим туберкульозом легень, які виявлені в одному місті України протягом одного року. Усі положення та висновки спираються на статистично оброблені дані. Застосовували методи параметричної та непараметричної варіаційної статистики залежно від нормальності розподілення хворих в групах. Параметричні методи використовували при обчисленні даних клінічних досліджень і результатів лікування хворих у разі значної кількості однорідних спостережень (більше 30), які підлягали закону нормального розподілення Гауса. Критерій Стьюдента застосовували при рівномірному розподіленні варіаційного ряду, Фішера — при нерівномірному. Методи непараметричної рангової статистики застосовували у разі обчислювань невеликої кількості спостережень (до 30), які не підлягали закону нормального розподілення. U-критерію Уілкоксона-Манна-Уїтні ми застосовували через те, що він є найбільш суворим з усіх непараметричних критеріїв і аналогом t-критерію для перевірки середніх значень. Порівнювальні два режими хіміотерапії вважали клінічно еквівалентними якщо 95,0 % довірчої ймовірності знаходилась у межах + 5,0 % різниці відношення показників, що порівнювались.
Наукове значення роботи
Отримані наукові положення та висновки є новими відомостями про патоморфоз симптомів туберкульозу легень в умовах епідемії туберкульозу. Встановлено, що симптоми не можуть бути надійним скринінговим методом виявлення захворювання оскільки їх чутливість значно менша, ніж рентгенологічних методів обстеження. При поширених деструктивних формах туберкульозу із бактеріовиділенням методом мікроскопії мазку мокротиння симптоми захворювання слабо виражені або відсутні у значної кількості хворих. Встановлені фактори, які спроможні впливати на вираженість симптомів туберкульозу легень та перебіг захворювання. Встановлено, що жіноча стать та супутні захворювання є факторами, які посилюють симптоми туберкульозу, а похилий вік зменшує їх вираженість. Факторами, які змінюють характер туберкульозного процесу з високою вірогідністю формування деструкцій в легенях, є зловживання алкоголем, тютюнопаління, наявність супутніх захворювань. Зменшує ризик розвитку деструктивного туберкульозу жіноча стать, похилий вік.
Отримані відомості можуть стати підґрунтям до виконання інших наукових робіт по встановленню причин патоморфозу симптомів туберкульозу та перебігу захворювання. На даний час отримані результати є доказом та обгрунтуванням до застосування рентгенівських методів обстеження для виявлення туберкульозу.
Пасивний шлях виявлення захворювання за зверненням пацієнтів за медичною допомогою, який рекомендує ВООЗ, не може бути єдиним методом виявлення туберкульозу легень, оскільки призводить до затримки встановлення діагнозу через атиповість перебігу захворювання.
Результати даного дослідження, які довели, що у хворих, які кашляють понад 3 тижні виявляють більш тяжкі форми туберкульозу, ніж при тривалості кашлю 2 тижні при однаковій масивності бактеріовиділення. Ці дані можуть бути підґрунтям до перегляду комплексу симптомів, підозрілих на туберкульоз, який наведений в клінічному протоколі надання медичної допомоги хворим на туберкульоз, і зменшення їх кількості до кашлю, який триває понад 2 тижні, не залежно від наявності інших симптомів захворювання.
Практичне значення отриманих результатів
Запропонований комплекс симптомів (кашель з виділенням мокротиння або кашель з/без виділення мокротиння з підвищенням температури без інших симптомів) та термін тривалості кашлю 2 тижні, який дозволяє виявляти хворих на туберкульоз легень з позитивним мазком мокротиння з відносно нетяжкими формами захворювання, яких лікують 4-компонентним режимом хіміотерапії, що дозволяє в 1,4 раза підвищити ефективність лікування та знизити його вартість. Доведено, що симптоми туберкульозу є менш чутливим інструментом виявлення туберкульозу легень ніж рентгенологічні методи діагностики, які дозволяють додатково виявляти 16,5 % хворих із позитивним мазком мокротиння. Обґрунтовано доцільність застосування рентгенівських методів виявлення туберкульозу в умовах епідемії як у пацієнтів із симптомами так і без симптомів захворювання через патоморфоз перебігу туберкульозу, розповсюдженість тютюнопаління серед населення, що маскує кашель, вживання алкоголю, що сприяє затримці звернення за медичною допомогою. Встановлені причини затримки встановлення діагнозу туберкульозу легень з боку пацієнтів і медичних працівників, що дозволить спланувати навчальну роботу щодо виявлення туберкульозу як для населення так і для медичних працівників.

Впровадження результатів дослідження в практику
Основні результати роботи впроваджені (акти впровадження) в Житомирському міському та обласному протитуберкульозних диспансерах.
Особистий внесок здобувача
Автором особисто здійснено розробку основних практичних положень роботи, проведено аналіз літературних джерел, клінічні дослідження. Дисертант особисто вивчив симптоми туберкульозу та перебіг захворювання у вперше діагностованих хворих, самостійно виконав набір і обробку фактичного матеріалу, написав усі розділи дисертації, сформулювала та узгодила із науковим керівником висновки й практичні рекомендації. Наукові публікації виконувались у співавторстві із науковим керівником та співробітниками Житомирського обласного протитуберкульозного диспансеру.
У наукових працях, опублікованих зі співавторами, самостійно зібрано матеріал, здійснено огляд літератури за темою, зроблено узагальнення та сформульовані висновки.
Апробація результатів дисертації
Основні положення дисертації оприлюднені на ХІ Конгресі СФУЛТ (м. Полтава, 2006), на обласній науково-практичній конференції (м. Запоріжжя, 2007), доповідались й обговорювались на науково-практичній конференції ДУ Національний Інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України” (Київ, 2007).
Структура дисертації
Дисертація обсягом 143 сторінки, ілюстрована 26 таблицями, 1 рисунком. Складається із вступу, шести розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який нараховує 208 найменувань, кирилицею 89 , латиницею 119.

Публікації
За темою дисертації опубліковано 5 наукових праць, з них 4 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (із них 1 самостійна), опубліковані тези доповіді на ХІ Конгресі СФУЛТ (м. Полтава, 2006

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової та практичної задачі фтизіатрії — підвищення ефективності діагностики та лікування вперше діагностованого туберкульозу легень шляхом встановлення клінічно значимих симптомів захворювання, особливостей його перебігу та виявлення, обґрунтування доцільності застосування рентгенологічної діагностики перед мікроскопією мазка мокротиння та з профілактичною метою, що дозволить на 11,1 % підвищити ефективність діагностики бактеріальних форм захворювання, на 24,5 % ефективність лікування за рахунок своєчасного встановлення діагнозу та в 2,5 раза зменшити вартість лікування.
1. У пацієнтів без клінічно виражених симптомів туберкульозу при виявленні захворювання активним шляхом визначають переважно обмежені вогнищеві та інфільтративні недеструктивні форми туберкульозу з відсутністю бактеріовиділення, яким показано лікування за 3 клінічною категорією, що здешевлює його вартість на 33,6 %, порівняно з тими, в кого захворювання виявлено за симптомами.
2. Кашель з виділенням мокротиння не є раннім симптомом туберкульозу і з’являється в пацієнтів при значному ураженні легень в половині випадків при поширених формах туберкульозу з бактеріовиділенням, у третини пацієнтів при наявності деструкції в легенях. Втрату маси тіла визначають пізніше по мірі прогресування туберкульозного процесу. При цьому частіше діагностують поширений туберкульозний процес (в 1,9 раза), двобічну локалізацію (в 1,8 раза), деструктивний процес (в 1,7 раза ), великі каверни (в 1,5 раза), вартість лікування збільшується на 12,6 %. В пацієнтів з симптомокомплексом кашель із виділенням мокротиння, втрата маси тіла та підвищення температури тіла туберкульозний процес ще більш тяжкий, вартість лікування на 10,4 % більше, ніж у хворих з нормальною температурою тіла.
3. При наявності кашлю (з/без виділення мокротиння) бактеріовиділення методом мікроскопії мазка визначають у (43,3 ± 9,0) % хворих. Частота позитивних результатів мазка мокротиння вірогідно збільшується при симптомокомплексі кашель з виділенням мокротиння та втрата маси тіла (в 1,4 раза) та особливо при підвищенні температури тіла на фоні цих клінічних проявів у (74,3 ± 4,3) % хворих (p<0,01).
4. Факторами, які впливають на прояви клінічних симптомів та характер туберкульозного процесу, є жіноча стать, похилий вік, зловживання алкоголем, тютюнопаління та супутні захворювання (ХОЗЛ і цукровий діабет). У жінок і у осіб із супутніми захворюваннями, не залежно від статі, вірогідно частіше (в 1,5 раза) визначають підвищену температуру тіла, яка спонукає звертатися за медичною допомогою. В осіб похилого віку цей симптом виявляють вірогідно рідше (в 1,6 раза). Деструктивний туберкульоз легень з наявністю крупних та численних каверн вірогідно частіше визначають в осіб, що зловживають алкоголем, тютюнопалінням або мають супутні захворювання (відповідно в 3,7; 1,8; 1,4 раза).
5. Домінуючими симптомами туберкульозу, які визначають в хворих з позитивним мазком мокротиння, є кашель з виділенням мокротиння (97,1 %) та втрата маси тіла (84,0 %). Проте, кашель з виділенням мокротиння спонукає до звернення за медичною допомогою тільки 18 % пацієнтів. У 82,0 % хворих на вперше діагностований туберкульоз з позитивним мазком мокротиння причинами звернення до лікаря є фебрильна/субфебрильна температура та втрата маси тіла на фоні кашлю.
6. Поширеність ураження легень не відповідає вираженості клінічних проявів туберкульозу. У хворих з позитивним та негативним мазком мокротиння визначають однакові симптоми захворювання з однаковою частотою, проте характер туберкульозного процесу суттєво відрізняється. У пацієнтів з негативним мазком мокротиння в 1,6 раза частіше визначають інфільтративну форму туберкульозу та однобічну локалізацію, в 2,6 раза рідше визначають деструкції в легенях, в 2,8 раза рідше крупні каверни, в 6,1 раза рідше полікаверноз (p < 0,05). Рентгенологічне дослідження дозволяє додатково виявляти 11,1 % хворих з бактеріовиділенням і мало вираженими симптомами.
7. Частота клінічних симптомів туберкульозу підвищення температури, потіння вночі, виснаження не збільшується у хворих з тривалим кашлем (від місяця до року) порівняно з тими, хто кашляє 2-3 тижні. По мірі збільшення тривалості кашлю збільшується частота та вираженість втрати маси тіла, анемії одночасно з поширенням туберкульозного процесу в легенях.
8. У хворих на туберкульоз легень, які кашляють та виділяють мокротиння понад 2 тижні, з високою частотою (61,9 %) визначають кислото-стійки бактерії в мокротинні. Тривалість кашлю понад 3, 4 тижні та навіть 2 місяці не збільшує результативність даного метода дослідження. Симптомом, який слід визначати для звернення за медичною допомогою, є кашель із виділенням мокротиння, який триває понад 2 тижні, не залежно від інших супутніх симптомів підвищення температури тіла, втрати маси тіла, потіння в ночі та слабкості.
9. В 68,0 % хворих туберкульоз легень діагностують несвоєчасно, що в 63,8 % випадків обумовлено індивідуальними причинами. Перешкодою до звернення за медичною допомогою при появі симптомів туберкульозу у більшості хворих є незнання симптомів туберкульозу або пов’язування симптомів з іншими причинами (палінням, бронхітом), відсутність коштів на утримання родини під час лікування та причини, що пов’язані з асоціальною поведінкою відповідно у 27,6 %, 24,5 %, 24,5 % хворих. Несвоєчасність встановлення діагнозу туберкульозу через медичні причини (у 36,8 % хворих), в 68,0 % випадках обумовлена порушенням стандартів обстеження пацієнтів з симптомами, підозрілими у відношенні туберкульозу.
10. Припинення бактеріовиділення на кінець інтенсивної фази хіміотерапії стандартної тривалості досягли у 44,8 % хворих з несвоєчасно встановленим діагнозом і у 78,1 % із своєчасним (p<0,01). Виліковування на кінець основного курсу хіміотерапії реєстрували відповідно у 64,7 та 87,5 % хворих (p<0,01). Зниження ефективності протитуберкульозної хіміотерапії відбувається за рахунок невдачі у 8,1 % хворих та перерваного лікування у 19,1 % пацієнтів. При цьому вартість лікування на 1 відсоток припинення бактеріовиділення становить 5,7 грн., що в 2,5 раза більше, ніж у пацієнтів з своєчасно діагностованим захворюванням.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Симптомами, які підлягають обстеженню на туберкульоз легень методом рентгенографії та дослідження мазку мокротиння та дозволяють своєчасно встановити діагноз, є кашель з/без виділення мокротиння з або без підвищення температури тіла, який триває понад 2 тижні. Втрата маси тіла, потіння вночі, нездужання та підвищення температури на фоні кашлю, є симптоми, характерні для поширених деструктивних форм захворювання.
2. В умовах епідемії туберкульозу рентгенівський метод виявлення туберкульозу легень необхідно застосовувати внаслідок патоморфозу та малосимптомного перебігу захворювання.
3. Виявлення туберкульозу легень за зверненням із симптомами, підозрілими на туберкульоз, не може виключати профілактичне рентгенологічне обстеження, оскільки в 16,5 % хворих з позитивним мазком мокротиння та поширеним деструктивним процесом в легенях симптоми туберкульозу були слабо вираженими або відсутніми.
4. Навчальну роботу з лікарями загальної медичної практики щодо діагностики туберкульозу необхідно спрямувати на доведення до них стандартів обстеження пацієнтів на туберкульоз з подальшим контролем за їх дотриманням.
5. Необхідно підвищувати рівень знань населення щодо симптомів туберкульозу та залучати непрацюючих осіб до профілактичних флюорографічних обстежень, оскільки серед них багато осіб, що не звертаються за медичною допомогою з симптомами туберкульозу внаслідок асоцальності, зловживання алкоголем та інших причин.

Перелік джерел

1. Абашев И.М., А.И. Козлова, К.Н. Щербаткина Значение микробиологического исследования мокроты для выявления нижнедолевого туберкулеза легких // Пробл. туберкулёза. 2007. № 5. С. 14 16// Пробл. туберкулёза. 1999. № 2. С. 44 47.
2. Александріна Т.А. Причини виявлення занедбаних форм туберкульозу легень // Укр. пульмонол. журн. 1999. № 3. С. 14 15.
3. Асмолов О.К., Ніколаєвський В.В., Кресюн В.Й. Медикаментозна резистентність мікобактерій туберкульозу в Одеській області України та фактори ризику розповсюдження резистентного туберкульозу: дані проспективного дворічного дослідження // Укр. пульмонол. журн. 2005. № 2. С. 9 16.
4. Бабич П.Н., Чубенко А.В., Лапач С.Н. Применение современных статистических методов в практике клинических исследований. Сообщение третье. Отношение шансов: понятие, вычисление и интерпретация // Укр. часопис. 2003. Т. 40, № 2. С. 113-119.
5. Биологические свойства лабораторных штаммов и клинических изоляторов микобактерий, полирезистентных к противотуберкулёзным препаратам / А.А. Корнеев, В.И. Голышевская, Э.В. Севастьянова, С.Г. Сафонова, В.А. Пузанов // Пробл. туберкулёза. 1999. № 2. С. 44 47.
6. Бохонок В.С., Жук В.В., Нагорна О.Г. Організація і ефективність лікування вперше виявлених хворих з деструктивними формами туберкульозу легень // Укр. пульмонол. журн. 1998. № 3. С. 50 52.
7. Васильева И.А. Диагностика, клиника и тактика лечения остро прогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемических условиях // Пробл. туберкулеза. 1999. № 1. С. 22 27.
8. Вороненко В.В. Реализация городской целевой программы борьбы с туберкулезом и ее влияние на эпидемическую обстановку // Пробл. туберкулеза. 2007. № 8. С. 5 8.
9. Выявление туберкулеза у детей и подростков в Приморском крае / Л.П. Мотанова, О.Ф. Коновал, Е.А. Кузнецов, Н.Ю. Русских // Пробл. туберкулеза. 2005. № 1. С. 25 28.
10. Гавриленко В.С. Критерии и сроки излечения больных туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. 2001. № 8. С. 10 14.
11. Горбунов А.В., Кочеткова Е.Я. Организация выявления больных туберкулезом в Москве // Пробл. туберкулеза. 2005. № 8. С. 20 24.
12. Глумная Т. В. Влияние активного выявления и лечения больных туберкулезом на летальные исходы // Пробл. туберкулеза. 2006. № 7. С. 15 19.
13. Гуревич Г.Л. Современные подходы к выявлению и лечению остро прогрессирующих форм туберкулеза легких // Медицинская панорама. 2000. № 7. С. 22 26.
14. Динаміка захворюваності та аналіз смертності від туберкульозу до і під час епідемії : тенденції та регіональні особливості / В.М. Мельник, І.О. Новожилова, А.М. Приходько // Укр. пульмонол. журн. 2006. № 1. С. 52 55.
15. Дрыга О.П., Мишин В.Ю. Отдаленные результаты консервативного лечения остро прогрессирующих форм туберкулеза легких // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург, 2003. С. 245.
16. Ільницький І.Г., Костик О.П., Сахелашвілі М.І. Особливості епідеміології та перебігу туберкульозу в західному регіоні України // Укр. пульмонол. журн. 2005. № 1. ­ С. 8-11.
17. Ерохин В.В. Морфологические признаки недостаточно ефективной химиотерапии экспериментального деструктивного туберкулеза легких// Пробл. туб. 1998. N. 3. C. 61-66.
18. Ефективність активного та пасивного виявлення туберкульозу серед осіб із підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз / Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, В.Г. Матусевич та ін.// Укр. пульмонол. журн. 2000. № 1. С. 5 8.
19. Ефективність різних режимів індивідуалізованої антибактеріальної терапії у хворих із вперше діагностованим деструктивним туберкульозом легень із бактеріовиділенням / Й.Б. Бялик , В.М. Петренко, Н.А. Литвиненко та ін. // Укр. хіміотерапевт. журн. 2002. № 1. С. 27 32.
20. Ефимьевский Л.В. Динамика деструктивных изменений при туберкулезе легких и её объективная оценка с помощью рентгенопланиметрических изменений: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.26. М., 1994. 21 с.
21. Жук Н. А. Пpичины неэффективного лечения больных тубеpкулезом // Пробл. туберкулеза. 2003. № 4. С. 34 39.расноборова С.Ю., Костина Г.И. Диагностическое значение бактериовыделения при деструктивном туберкулезе легких // Пробл. туберкулеза. 2002. № 11. С. 24.
22. Капков Л.П. Значение показателей резервуара бацилярных больных туберкулезом органов дыхания в оценке эпидемической ситуации по туберкулезу // Пробл. туберкулеза. 2007. № 1. С. 17-21
23. Карпов А.В. Экономическая целесообразность и медицинская эффективность методов активного выявления туберкулеза // Пробл. туберкулеза. 2000. № 2. С. 3-5.
24. Клинико-социальные аспекты туберкулеза легких у коренного населения Республики Тыва / Э.А. Ондар, А.А. Рудко, А.Г, Матракшин и др. // Пробл. туберкулеза. 2006. № 1. С. 45 48.
25. Клинико-эпидемиологическая характеристика впервые выявленного туберкулеза в зависимости от способа выявления / Б.Е. Бородулин, Е.В. Курбатова, Е.А. Бородулина и соавт. // Пробл. туберкулёза. 2007. № 8. С. 17 19.
26. Клинический анализ причин отсутствия бактериовыделения у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких / В.Б. Ивановский, И.Н. Новицкая, О.М. Остроумова и соавт. // Пробл. туберкулеза. 2005. № 2. С. 14 18.
27. Красноборова С.Ю., Костина Г.И. Диагностическое значение бактериовыделения при деструктивном туберкулезе легких // Пробл. туберкулеза. 2002. № 11. С. 24.
28. Козлова А.В., Моисеенко Л.М., Козлова О.Ф. и др. Клинико-ренгенологическая характеристика туберкулеза у взрослых и детей и причины позднего выявления // Пробл. туберкулеза. 1997. № 1. С. 48-50.
29. Коломиец В.М., Абрамов А.В., Кудинов С.М. Ограниченная эпидемия туберкулеза в контингенте социально-дезадаптированных лиц молодого возраста // Пробл. туберкулеза. 2006. № 3. С. 40 42.
30. Компьютерная томография при туберкулезе органов дыхания / И.И. Ивановский, И.Е. Тюрин, А.С. Нейштадт и др. СПб.: Корона принт, 1998. 240 с.
31. Корж Е.В., Трунов О.А., Лытко С.Б. Особенности течения туберкулеза легких в Донецкой области // Укр. пульмонол. журн. 2005. № 2. С. 16 19.
32. Кузьмина Н. В., Мишин В. Ю. Рентгенологическая характеристика диссеминированного туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза. 2003. № 9. С. 9 12.
33. Лапач С.М., Чубенко А.В., Бабич П.М. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием. Exсel. К.: Морион, 2000. 320 с.
34. Левчук Л. И., Пуховский А. Г., Кисель М. А. Особенности диагностики туберкулеза легких нижне- и среднедолевой локализации // Пробл. туберкулеза. 2006. № 12. С. 19 22.
35. Матусєвич В.Г., Мельник В.М., Недопасова О.П. та співавт. Динаміка захворюваності на туберкульоз в залежності від віку і статі серед цивільного населення та військовослужбовців України // Укр. пульмонол. журн. 2000. № 4. ­ С. 12-14.
36. Медико-социальные особенности впервые выявленных больных туберкулезом / Шомахов А.О., Кибишев В.М., Тхабисимова И.К., Тилова Л.А. / Пробл. туберкулеза. 2004. № 4. С. 14 16.
37. Мельник В.М. Эпидемиологическое значение эффективности лечения больных туберкулезом // Пробл. туберкулеза. 2002. № 4. С. 5 9.
38. Мельник В.М., Драч К.М. Рецидиви туберкульозу легенів: частота, причини і профілактика. // Укр. пульмонол. журн. 2003. № 2. С. 257.
39. Мельник В.М., Волошина В.В. Социальные и медицинские проблемы туберкулеза в Украине // Пробл. туберкулеза. 2004. № 2. С. 22 24.
40. Мельник В.П., Садомова Г.В. Захворюваність на туберкульоз жінок репродуктивного віку в Україні // Укр. пульмонол. журн. 2006. №3. С. 71-74.
41. Методика раннього виявлення туберкульозу легень за допомогою встановлення міні-симптомів / В.І. Зозуляк і співавт. // Методичні вказівки. Івано-Франківськ, 1994. 5 с.
42. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Вылежганин С.В. Эффективность стандартного режима химиотерапии при лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением // Пробл. туберкулеза. 2001. № 7. С. 13 18.
43. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Аксенова В.А. и др. Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания // Пробл. туберкулеза. 2005. № 5. С. 47 64.
44. Мишин В. Ю., Назарова Н. В., Кононец А. С., Мякишев Т. В., Садовский А. И. Течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза. 2006. № 1-. С. 17 20.
45. Моделевский Б.С., Попова Л.Н. Рентгенологические критерии прогноза течения туберкулеза легких // XI съезд врачей-фтизиатров: Сб. резюме. С. Петербург, 1992. С. 66.
46. Молев В.П. Эффективность химиотерапии больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких с отягощающими факторами в условиях межрайонного диспансера: Автореф. дис. канд. мед. Наук: 14.00.26 / Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского. К., 1987. 21 с.
47. Наказ МОЗ № 45 від 06 лютого 2002 р. „Бактеріологічна діагностика туберкульозу”.
48. Наказ МОЗ України № 318 від 24.05.2006 р. ”Протокол про впровадження DOTS-стратегії в Україні”.
49. Наказ МОЗ України № 384 від 09.06.2006 р. ”Про затвердження протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз”.
50. Наказ МОЗ України № 385 від 9.06.2006 р. ” Наказ МОЗ України № 385 від 9.06.2006 р. ”Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз”.
51. Наказ МОЗ та АМН України № 412 від 24.05.2006 р. ”Посібник з питань боротьби з туберкульозом на основі міжнародних стандартів з контролю за туберкульозом”.
52. Огій М.В., Магалецький І.Ф., Селезньов В.О. Ефективність лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз легень соціально-дезадаптованих груп населення // Матеріали науково-практ. конф. „Екологічні проблеми у фтизіатрії і пульмонології”. Київ, 2004. С. 99 101.
53. Особливості клінічного перебігу інфільтративного туберкульозу легень у дітей / В.П. Костроміна, О.І. Білогорцева, В.О. Стриж та співавт. // Укр. пульмонол. журн. 2006. № 4. С. 47 50.
54. Особенности выявления и течения казеозной пневмонии в Самаре/ Б.Е. Бородулин, Е.А. Бородулина, Л.В. Поваляева, Е.В. Курбатова // Проблемы туберкулеза. 2006. № 12. С. 15 19.
55. Панасюк О.В., Мельник В.П., Солонинка Г.Я. та ін. Інфікованість мікобактеіями туберкульозу осіб молодого віку // Матеріали наукових праць II з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України: Тези доповідей. Київ, 1998. ­ С. 103.
56. Патоморфоз туберкульозу легень за клінічним перебігом, рентгенологічними та бактеріологічними змінами в умовах епідемії / В.М. Мельник, І.О. Новожилова, В.Г. Матусевич, Л.В. Ареф’єва, А.М. Приходько // Укр. пульмонол. журн. 2007. № 2. С. 49 53.
57. Петренко В.М. Дискусійні питання DOTS-стратегії // Укр. пульмонол. журн. 2000. № 4. С. 59 62.
58. Петренко В.М., Литвиненко Н.А. Эффективность применения стандартных режимов и схем антибактериальной терапии у больных с впервые диагностированным деструктивным туберкулезом легких и бактериовыделением // Укр. хімотерапевт. журн. 2005. № 1 2. С. 13 20.
59. Петренко В.М., Литвиненко Н.А. Ефективність лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із бактеріовиділенням та множинними кавернами залежно від їх розміру та інтенсивності хіміотерапії // Укр. хімотерапевт. журн. 2005. № 1 - 2. С. 55 60.
60. Петренко В.М., Черенько С.О., Тарасенко О.Р. Безпосередні та віддалені результати лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень // Укр. Мед. часопис. 2005. Т. 3/47, № 5-6. С. 13-19.
61. Портной Л.М., Сташук Г.А. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза. 1999. № 4. С. 16 21.
62. Преобладание штаммов Mycobacterium tuberculosis семейства Beijing и факторы риска их трансмиссии в Самарской области / Я.М. Балабанова, В.В. Николаевский, М Радди и др. // Пробл. туберкулеза. 2006. № 2. С. 31 37.
63. Распространенность и структура лекарственной устойчивости M. tuberculosis у больных, находившихся на стационарном лечении в институте фтизиатрии и пульмонологии в 2000 2002 гг. / Ю.И. Фещенко, А.А. Журило, А.И. Барбова, Л.В. Веселовский, П.С. Трофимова, С.В. Миронченко, Е.В. Спасенко // Укр. хіміотерапевт. журн. 2003. № 3 4. C. 3 6.
64. Самарян М.Д., Стамболцян Е.П., Говорякин А.П. Клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза у детей и подростков в Армении // Пробл. туберкулеза. 2005. № 2. С. 7-9.
65. Садомова Г.В. Особливості клінічного перебігу та лікування туберкульозу легень у жінок репродуктивного віку та у вагітних // Укр. пульмонол. журн. 2006. №4. С. 54 58.
66. Солонинка Г.Я. Захворюваність на туберкульоз студентів м. Києва // Вісник наукових досліджень. 2005. № 3 (40). С. 82-88.
67. Суханова Л.А. Особенности инфильтративного туберкулеза легких у подростков в современных условиях // Укр. пульмонол. журн. 1997. № 4. С. 25-27.
68. Ткач О.А. Чутливість мікобактерій туберкульозу до сучасних антимікобактеріальних препаратів у хворих на деструктивний туберкульоз легень // Укр. пульм. журн. 2004. № 4. С. 38 41.
69. Ткаченко Т. Е., Хамбуров Х. Д., Ткаченко Н. А. Выраженность клинических признаков туберкулезного процесса у впервые выявленных больных // Пробл. туберкулеза. 2006. № 9. С. 31 37.
70. Туберкулез органов дыхания в современных условиях / О.Ю. Марченко ,И.А. Сиренко ,Г.Л. Корплякова и др. // Матеріали наукових праць II з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України: Тези доповідей. Київ, 1998. С. 68.
71. Туберкульоз в Укріїні / під ред. Ю.О. Гайдаєва. Київ, 2007. 60 стор.
72. Фещенко Ю.И., Мельник В.М. Сучасні погляди на епідситуацію з туберкульозу в Україні // Укр. пульмонол. журн. 2000. № 2. С. 75 80.
73. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Стан і проблеми протитуберкульозної допомоги населенню України та шляхи її поліпшення // Укр. пульмонол. журн. 2000. № 2. С. 6 11.
74. Фещенко Ю.І. Етапи боротьби з туберкульозом та DOTS програма // Укр. мед. часопис. 2005. № 6. С. 3 10.
75. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Стан і проблеми протитуберкульозної допомоги населенню України та шляхи її поліпшення. // Укр. пульмонол. журн. 2004. № 2. 6 11.
76. Фещенко Ю.І., Турченко Л.В., Мельник В.М. Перспективи контролю за туберкульозом в Україні // Укр. пульмонол. журн. 2005. № 3 С. 5 10.
77. Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Матусевич В.Г. та ін. Ефективність активного та пасивного виявлення туберкульозу серед осіб із підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз // Укр. пульмонол. журн. 2005. № 1. С. 5 8.
78. Фирсова В.А., Овсянкина Е.С., Яцкова Т.В. Факторы риска и их значение в развитии распространенных форм туберкулеза у подростков // Пробл. туберкулеза. 1995. № 6. С. 12-14.
79. Фролова И. А. Медико-социальные факторы, влияющие на смертность больных туберкулезом // Пробл. туберкулеза. 2004. № 3. С. 10 13.
80. Цифровая рентгенография высокого разрешения в выявлении и диагностике туберкулеза органов дыхания в настоящее время / Г.В. Ратобыльский, Я.В. Лазарева, Е.В. Серова Е.В. и соавт. // Пробл. туберкулеза. 2006. № 1. С. 15 18.
81. Шилова М.В., Хрулева Т.С. Эффективность лечения больных туберкулезом на современном этапе // Пробл. туберкулеза. 2005. № 3. С. 3 11.
82. Шпрыков А.С., Жаднов В.З. Влияние табакокурения на течение инфильтративного туберкулеза легких и еффективность его лечения // Пробл. туберкулеза. 1994. № 5 10. С. 26 28.
83. Штемпель В.Р., Бугаков А.А. Динамика прекращения бактериовыделения и закрытия одиночных полостей распада в зависимости от их размера // Пробл. туберкулеза. 1992. № 9 10. С. 47 48.
84. Цибиков Э.Б., Сон Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в России в 2005 г. // Пробл. туберкулеза. 2007. № 9. С. 8-11.
85. Цифровая рентгенография высокого разрешения в выявлении и диагностике туберкулеза органов дыхания в настоящее время / Г.В. Ратобыльский., Я.В. Лазарева, Е.В. Серова и др. // Проблемы туб. 2006. № 1. Р. 35-42.
86. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. Диагностика, клиника и тактика лечения остро прогрессирующих форм туберкулеза в современных условиях // Пробл. туб. 1999. N. 1. С. 22-27.
87. Хоменко А.Г., Васильева И.А. Динамика выделения микобактерий туберкулеза при 2-этапной стандартной химиотерапии // Пробл. туберкулеза. 1996. № 6. С. 52 54.
88. Худушина Т.А., Волошина Е.П. К вопросу об абациллярных кавернах у больных туберкулезом легких. // Пробл. туберкулеза. 2003. № 3. С. 48 50.
89. Юкелис Л.И., Садиков П.В., Ефимовсикй Л.В. Проблемы раннего выявления и диагностики туберкулеща легких // Рус. мед. журн. 2002. Т. 10, № 6. С. 13-16.
90. A comprehensive comparison of Ziehl-Neelsen and fluorescence microscopy for the diagnosis of tuberculosis in a resource-poor urban setting / L.E. Kivihya-Ndugga, M.R. van Cleeff, W.A. Githui et all. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2003. V. 7, № 12. Р. 1163-1171.
91. A comprehensive study of the efficiency of the routine pulmonary tuberculosis diagnostic process