оптимизация лечения грыж собственно эпигастральной и околопупочной областей передней брюшной стенки (клинико-эксприментальное исследование) : оптимізація лікування гриж власне епігастральної і припупкової областей передньої черевної стінки (клінико-експріментальноє дослідження)

ПОСЛЕДНИЕ НОВОСТИ

Бесплатное скачивание авторефератов
СКИДКА НА ДОСТАВКУ РАБОТ!
ВНИМАНИЕ АКЦИЯ! ДОСТАВКА ОТДЕЛЬНЫХ РАЗДЕЛОВ ДИССЕРТАЦИЙ!
Авторские отчисления 70%
Снижение цен на доставку работ 2002-2008 годов

 

ПОСЛЕДНИЕ ОТЗЫВЫ

Порядочные люди. Приятно работать. Хороший сайт.
Спасибо Сергей! Файлы получил. Отличная работа!!! Все быстро как всегда. Мне нравиться с Вами работать!!! Скоро снова буду обращаться.
Отличный сервис mydisser.com. Тут работают честные люди, быстро отвечают, и в случае ошибки, как это случилось со мной, возвращают деньги. В общем все четко и предельно просто. Если еще буду заказывать работы, то только на mydisser.com.
Мне рекомендовали этот сайт, теперь я также советую этот ресурс! Заказывала работу из каталога сайта, доставка осуществилась действительно оперативно, кроме того, ночью, менее чем через час после оплаты! Благодарю за честный профессионализм!
Здравствуйте! Благодарю за качественную и оперативную работу! Особенно поразило, что доставка работ из каталога сайта осуществляется даже в выходные дни. Рекомендую этот ресурс!



  • Название:
  • оптимизация лечения грыж собственно эпигастральной и околопупочной областей передней брюшной стенки (клинико-эксприментальное исследование)
  • Альтернативное название:
  • оптимізація лікування гриж власне епігастральної і припупкової областей передньої черевної стінки (клінико-експріментальноє дослідження)
  • Кол-во страниц:
  • 196
  • ВУЗ:
  • Крымский государственный медицинский университет
  • Год защиты:
  • 2001
  • Краткое описание:
  • Министерство охраны здоровья украины
    Крымский государственный
    медицинский университет
    им. С.И. Георгиевского
    На правах рукописи
    Мохамед Том Эльбашир Мохамед
    УДК: 616 007. 43 089 + 616 06:617.55
    оптимизация лечения грыж собственно эпигастральной и околопупочной областей передней брюшной стенки
    (клинико-эксприментальное исследование)
    14.01.03 - хирургия
    Диссертация на соискание
    научной степени кандидата
    медицинских наук
    Научный руководитель
    доктор медицинских наук
    профессор Жебровский В.В.
    Симферополь 2001 содержание







    стр.




    ВВЕДЕНИЕ


    4




    Глава 1. Обзор литературы


    13




    1.1. Причины возникновения срединных грыж эпигастрия и околопопучной областей переденй брюшной стенки, патогенез.




    16




    1.2.Оперативное лечение грыж собственно эпигастральной и околопупочной областей передней брюшной стенки...


    24




    1.3. Прогнозирование и профилактика послеоперационных осложнений



    31




    Глава 2. Материалы и методы исследования.


    36




    Глава 3. Морфологические и функциональные изменения мышечно-апоневротических структур при грыжах собственно эпигастральной и околопупочной областей передней брюшной стенки..


    56




    Глава 4. Особенности клинического течения больных с грыжами собственно эпигастральной и околопупочной областей передней брюшной стенки


    90




    4.1 Клиническое прогнозирование осложнений со стороны послеоперационной раны.



    110




    Глава 5. Оптимизация лечения больных с грыжами собственно эпигастральной и околопупочной областей передней брюшной стенки .


    117




    5.1 Предоперационная подготовка


    117




    5.2 Оперативное лечение


    129




    5.3 Экспериментальные данные применения прецизионной техники, сшивания краёв брюшной стенки при небольших её дефектах.


    137




    Заключение.


    152




    Выводы


    159




    Практические рекомендации


    161




    Список использованных источников...


    163









    Введение
    Актуальность проблемы
    Современная герниология переживает новый прогрессивный период своего развития. Творческие усилия хирургов мира создали предпосылки к переходу от чисто механистических принципов решения проблемы вентральных грыж к глубоко осмысленным и обоснованным методам лечения этой сложной хирургической патологии с учётом патогенеза, физиологии пищеварительной системы и анатомии передней брюшной стенки. В этой связи следует особо отметить научные исследования Майстренко Н.А. [160] , Ороховского В.И. [182], Ильченко Ф.Н. [101], Тоскина К.Д. [212] и Жебровского В.В. [214], Azagrav J.S. et al. [264].
    Грыжи собственно эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки встречаются значительно чаще грыж другой локализации у женщин, составляя 20-25% от общего количества грыж живота [123, 127, 150, 212, 233, 329]. Исключение составляют лишь рецидивные и послеоперационный грыжи эпигастрия и зоны пупка, которые одинаково часто встречаются как у мужчин, так и у женщин [33, 75]. В последнее десятилетие при лечении многих заболеваний органов брюшной полости всё чаще применяются новые технологии. Появилась группа больных с грыжами околопупочной области после эндовидеохирургических вмешательств [181, 209, 290, 292, 328].
    Немногочисленные исследования хирургов, посвящённые этиологии и патогенезу грыж данной локализации - куда мы относим пупочные, параумбиликальные, белой линии живота, диастаз прямых мышц живота, рецидивные и послеоперационные грыжи собственно эпигастрия и зоны пупка - не подтверждены специальными исследованиями; недостаточно изучено функциональное и морфологическое строение прямых мышц живота. А ведь именно они противодействуют растягивающему действию боковых мышц брюшной стенки и согласно существующей биомеханической концепции возникновения срединных грыж эпигастрия и околопупочной области играют решающую роль [25, 66, 181, 263]. Развитие грыжи по средней линии брюшной стенки предопределяет запуск следующих друг за другом стадий структурных нарушений передней брюшной стенки. Так, Гиреев Г.И. и Загиров У.З. [66] указывают, что вслед за изменениями в прямых мышцах живота сравнительно быстро возникают структурные нарушения со стороны гистоструктур белой линии и задних стенок влагалища прямых мышц. Позднее, по мере прогрессирования заболевания, возникают изменении в передних стенках влагалищ. Некоторые хирурги [59, 144] также пришли к выводу, что белая линия под действием тяги боковых мышц живота расслабляется, когда сила прямых мышц уменьшается.
    Следует заметить, что литературные статистические сведения о пупочных грыжах и их сочетании с диастазом прямых мышц живота, о грыжах белой линии живота и так называемых параумбиликальных грыжах, а также о грыжах послеоперационного рубца небольших размеров не отражают проблемы в целом, так как основаны лишь на данных о больных прооперированных в хирургических стационарах. Большая же часть грыженосителей, не обратившись за медицинской помощью, находится вне внимания хирургов. Эти больные, часть из которых пользуется услугами протезных заводов, являются основным контингентом, определяющим количество ущемлённых грыж в экстренной хирургии [83, 89, 115, 142, 165, 208, 219, 222, 322].
    При срединных грыжах эпигастрия и зоны пупка увеличение объёма брюшной полости и опущение органов влечёт за собой нарушения в периодической деятельности кишечника и, очевидно, является звеном патогенеза многих заболеваний органов брюшной полости. Лишь в единичных работах [96, 217] отмечено, что при вентральных, особенно при срединных грыжах , наиболее часто наблюдаются симультанные заболевания органов брюшной полости как терапевтического, так и хирургического профиля. Многие из этих больных страдают гастритом, гастродуоденитом, желчекаменной или язвенной болезнями. В последние годы появились сообщения о том, что вентральные грыжи являются источником хронической эндогенной интоксикации [103, 106],причины которой также связаны с нарушениями перистальтики, а у больных с послеоперационными грыжами с выраженностью спаечного процесса в брюшной полости [82, 88]. Следует особо подчеркнуть, что степень хронической эндогенной интоксикации не учитывается хирургами в случае определения показаний к операции, при определении степени операционного риска, при коррекции интоксикации в ходе предоперационной подготовки.
    Чрезвычайно актуальным вопросом, постоянно находящимся в центре внимания хирургов, являются осложнения со стороны раны после операций при грыжах, частота которых при первичных неосложнённых грыжах достигает 12% [7, 81, 160, 228], а при рецидивных и послеоперационных грыжах 40-52% [160]. Изучение факторов риска осложнений операций при грыжах живота создаёт реальные предпосылки для их прогнозирования с целью разработки и применения эффективных мер профилактики. Главными из этих факторов следует считать феномен дремлющей инфекции” при послеоперационных и рецидивных грыжах, применение высоко реактивных пластических и шовных материалов [84, 159, 195, 211]. Состояние процессов репарации нередко определяется размерами раневого дефекта, наличием обширной зоны некроза и некробиоза, девитализированных тканей, гематом [56]. Вполне определённую роль играют возраст больных, состояние иммунитета и гомеостаза, бактериальная обсеменённость раны, уровень квалификации хирурга [7].
    В практической работе хирургов для лечения грыж собственно эпигастральной и околопупочной областей наиболее часто применяются способы операций Сапежко и Мейо [91, 109, 149, 241]. Результаты этих операций не удовлетворяют хирургов. По данным Корнилаева П.Г. и Плечева В.В. [115] частота рецидивов достигает 53,4%. В исследованиях других хирургов [22, 124, 175] также высоко количество возвратов заболевания - от 12 до 40%. Пути решения проблемы различны. Это: совершенствование техники сшивания тканей при устранении грыжевого дефекта [59, 77, 216]; применение дополнительных пластических материалов, таких как аутокожа [121, 161, 174], аллогенная твёрдая мозговая оболочка [86], синтетические ткани (marsutures, marlege, полиуретан) [67, 74, 111]; разработка методик операций, в наименьшей степени влияющих на кровоснабжение сшиваемых тканей, в стремлении при этом сохранить или восстановить анатомическое строение брюшной стенки и обеспечить достаточную прочность пластики, ведь именно в средней линии живота линия швов испытывает наибольшее напряжение за счёт тяги в разные стороны боковых широких мышц брюшной стенки и за счёт повышения внутрибрюшного давления.
    Вопрос о выборе аутопластики при срединных грыжах в зависимости от размеров грыжи, а также в зависимости от степени рубцовых и атрофических процессов в мышечных и апоневротических тканях недостаточно изучен.
    В профилактике рецидивов вентральной грыжи существенное значение имеет подбор адекватного шовного материала [78, 225]. Этот вопрос в отношении пластики брюшной стенки изучен все еще недостаточно. Подавляющее большинство хирургов по-прежнему применяет шёлк, капрон, лавсан, причём, с наиболее высокими характеристиками по их толщине (№5, №6, №8). Бытует ошибочное, на наш взгляд, мнение, что чем толще и прочнее шовная нить, тем надёжнее пластика [76]. Действительно, с помощью толстой и прочной нити легче преодолеть натяжение тканей при пластике грыжевого дефекта. Однако количество шовного материала прямо пропорционально степени выраженности воспалительных реакций тканей брюшной стенки, а напряжение в швах ведёт к увеличению ишемии и гибели значительной части сшиваемых тканей. По данным Егиева В.М. [78] и Israelsson I.A. и Vonsson T. [291], при использовании толстых нитей гораздо чаще наблюдается таких осложнений, как инфильтрат, лигатурный свищ, нагноение. Вообще, используемый во многих методиках грыжесечения приём сшивания тканей ad massum” приводит к увеличению объёма тканей, соединённых нитью, что, в свою очередь, приводит к большому количеству девитализированных тканей, к заживлению через стадию воспалительного инфильтрата [78]. Парадоксально, но факт, что при всей распространённости операции при грыжах до сих пор обойдён вниманием вопрос щадящей, прецизионной техники с использованием атравматических игл и нитей, методик, отличающихся анатомической целесообразностью.
    Операция Сапежко не предусматривает, а операция Мейо лишь частично предусматривает косметическую коррекцию стенки живота, которая особенно у женщин является косметически весьма значимой частью тела. Более того, удаление подкожно-жирового фартука” при операции по поводу пупочной грыжи является важнейшим обстоятельством профилактики рецидива [49, 148]. Если больной (или больному) произвести лишь герниопластику, оставив жировой фартук”, сила тяжести его способствует растягивающему воздействию на зону рубца, что в сочетании с повышенным внутрибрюшным давлением может привести к рецидиву. Лысенко Р.Б. [148] считает, что значительные размеры жирового фартука” резко ограничивают физическую активность пациентов. Поэтому удаление фартука” можно считать одним из факторов социальной реабилитации больных.
    Таким образом, проблема лечения больных с грыжами собственно эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки ещё далека от своего разрешения. Недостаточно изучены вопросы:
    ¾ Оптимального объёма предоперационного обследования больных и их подготовки к операции с учётом степени операционного риска, наличия или отсутствия симультанных заболеваний, степени хронической эндогенной интоксикации и наличия факторов риска гнойно-септических осложнений.
    ¾ В выборе метода операции превалирует универсальный (шаблонный) подход с использованием недостаточно надёжных методик Сапежко и Мейо, не учитывающих изменений атрофического характера в мышечных и апоневротических тканях и величины грыжевого дефекта.
    ¾ Практически не разработаны и не применяются методы косметичес
    коррекции передней брюшной стенки
    ¾ не разработаны принципы прогнозирования и профилактики послеопера
    ционных осложнений.


    Связь работы с научными программами, планами, темами
    Работа выполнена в рамках научной проблемы кафедры. Шифр темы 2.217. Государственный номер регистрации 0101UO.004461.
    Цель исследования.
    Оптимизировать программу лечения больных с грыжами собственно эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки с учётом их морфологического строения, симультанных заболеваний и степени операционного риска.
    Задачи исследования:
    ¾ Изучить особенности клинического течения грыж данной локализации с учётом их величины, возраста больных и наличия симультанных заболеваний.
    ¾ С помощью биохимических и клинических методов исследования определить степень эндогенной интоксикации у больных с вправимыми, невправимыми и ущемлёнными грыжами собственно эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки.
    ¾ Изучить особенности морфологического строения белой линии передней брюшной стенки, а также прямых мышц живота у больных с грыжами собственно эпигастральной и околопупочной областей, в том числе рецидивных и послеоперационных грыж.
    ¾ Оптимизировать предоперационную подготовку больных с различными формами грыж собственно эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки в зависимости от возраста больных, степени эндогенной интоксикации, состояния грыжи (вправимая, невправимая, ущемлённая), величины грыжи, а также результатов прогнозирования тех или иных послеоперационных осложнений.
    ¾ Разработать принципы индивидуальной хирургической тактики при грыжах собственно эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки в зависимости от формы и величины грыжи, наличия или отсутствия симультанных заболеваний и косметических дефектов, от состояния тканей брюшной стенки, от степени операционного риска в целом.
    ¾ Разработать способ профилактики гнойно-септических осложнений у больных с послеоперационными грыжами и выявленным синдромом дремлющей инфекции”.
    ¾ Внедрить в клиническую практику разработанные нами способы операций: способ многослойной герниопластики с восстановлением белой линии мышц живота, способ 2-этапной операции у больных с чрезвычайной степенью операционного риска.
    ¾ В эксперименте на животных провести сравнительную оценку способа прецизионной герниопластики при малых срединных грыжах эпигастрия.
    Объект исследования больные с грыжами собственно эпигастральной и околопупочной областей.
    Предмет исследования хирургическое леченое больных с грыжами собственно эпигастральной и околопупочной области с разработкой рационального и надёжного способа пластики грыжесечения с применением прецизионной техники и косметической хирургии
    Методы исследования клинический материал (функциональные, лабораторные, биохимические исследования, электромиография, компьютерная термография, УЗИ),
    морфология (световая и электронная микроскопия)
    Научная новизна полученных результатов
    ¾ Изучены особенности морфологического строения белой линии живота, а также прямых мыщц у больных с грыжами собственно эпигастральной и околопупочной областей, а также их биоэлектрическая активность.
    ¾ Впервые разработаны принципы индивидуальной хирургической тактики у данной группы больных в зависимости от формы и величины грыжи, наличия или отсутствия симультанных заболеваний и косметических дефектов, от состояния тканей брюшной стенки, от степени операционного риска в целом.
    ¾ Разработан способ диагностики очагов дремлющей инфекции с помощью компьютерной термографии и на этой основе внедрены методы профилактики гнойно-септических послеоперационных осложнений.
    ¾ Разработан и внедрён в клиническую практику способ 2-этапной операции при грыжах у больных с чрезвычайной степенью операционного риска (патент № 38429А от 15.05.2001).
    ¾ В эксперименте и в клинике разработан способ прецизионной герниопластики при небольших грыжах белой линии живота и при диастазе прямых мышц живота с применением прецизионной техники.
    Практическая значимость полученных результатов
    Оптимизирована программа лечения больных с различными формами грыж собственно эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки в зависимости от возраста больных, степени эндогенной интоксикации, состояния грыжи (вправимая, невправимая, ущемлённая), величины грыжи, а также результатов прогнозирования тех или иных послеоперационных осложнений.
    Результаты исследований внедрены в клиническую практику Отделенческой клинической больницы г. Симферополя, а также Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко.
    Личный вклад соискателя
    ¾ Полученные в диссертации результаты являются следствием самостоятельного выполнения диссертантом клинических, лабораторных, морфологических, УЗИ, а также биомеханических исследований.
    ¾ Некоторые исследования, касающиеся разработки метода компьютерной термографии и методов операций, выполнены совместно с профессором В.В. Жебровским и доцентом Ф.Н. Ильченко.
    ¾ Лично соискателем проведены экспериментальные исследования на животных. Разработан способ операции с применением прецизионного шва при устранении дефекта брюшной стенки. Проведены морфологические исследования в условиях хронического опыта.
    ¾ Некоторые статьи по теме диссертации написаны в соавторстве; однако, фрагменты статей, касающиеся выполненных диссертантом исследований, написаны автором самостоятельно.
    ¾ Автор диссертации самостоятельно выполнил 60 операций при грыжах собственно эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки.
    Апробация результатов диссертации.
    Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции хирургов Украины, посвящённой 40-летию кафедры торако-абдоминальной хирургии ХМАПО (г. Харьков, 1999); на заседании научного хирургического общества хирургов АРК (г. Симферополь, 1999); на Юбилейной конференции, посвящённой 70-летию Крымского государственного медицинского университета (г. Симферополь, 2000); на межкафедральном совещании кафедр факультетской хирургии с курсом урологии и кафедры госпитальной хирургии № 1 Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского (г. Симферополь, 2001).
    Публикации.
    По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. 7 из них в научных журналах лицензированных ВАК Украины, 1 в материалах конференций. Получено решение научно-исследовательского центра патентной экспертизы на выдачу патента Украины № 38429А от 15.05.2001 «Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж».
  • Список литературы:
  • ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    Критический анализ литературных данных, касающихся грыж собственно эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки показывает, что многие вопросы лечения данной, многочисленной группы больных с грыжами живота остаются недостаточно изучеными . В частности это касается изучено морфологического строения прямых мышц живота при различных по величине грыжах, а также их функциональных возможностей. Не разработан оптимальный объём предоперационного обследования больных и их подготовки к операции с учётом степени операционного риска, наличия или отсутствия симультанных заболеваний, степени хронической эндогенной интоксикации и наличия факторов риска гнойно-септических осложнений. В практической работе хирургов превалирует универсальный (шаблонный) подход с использованием недостаточно ненадёжных методик Сапежко и Мейо, без учета изменений атрофического характера в мышечных и апоневротических тканях и величины грыжевого дефекта. Практически не применяются методы прецизионной техники и косметической хирургии, не разработаны способы прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений.
    В соответствии с целью и задачами работы нами проведены морфологические и функциональные исследования прямых мышц живота и их фасциальных футляров при разных по величине грыжах собственно эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки. Установлено, что уже при грыжах небольших размеров наблюдается статистически достоверное (P<0,05) уменьшение ширины и толщины прямых мышц живота. Так, если в контрольной группе исследований ширина прямых мышц составила96±4 мм при толщине 10,5±5 мм, то при грыжах небольших размеров соответственно 73,4±4 мм и 10,1± 4 мм. Параллельно с строфическими изменениями в мышцах снижается и их функциональная активность. Так, у здоровых людей показатели биоэлектрической активности колеблясь в довольно широких пределах - от 52,3±4,2 мкВ до 82,4±3,4 мкВ справа и 49,4±2,6 мкВ до 74,3±2,8 мкВ слева, все же не

    опускается ниже этих значений при максимальном напряжении мышц. В тоже время у больных с небольшими грыжами регистрировались полифазные, растянутые во времени потенциалы от 44,3±3,1 мкВ до 51,3±2,9 мкВ справа и от 42,2±4,1 до 49,2±2,8 мкВ слева. По мере увеличения грыжи в размерах толщина и ширина прямых мышц живота прогрессивно уменьшаются. Их края расходятся на расстояние до 10-12 см подвергаясь дальнейшим атрофическим изменениям, а грыжевое выпячивание, не встречая сопротивления брюшного пресса прогрессивно увеличивается в объёме, постепенно достигая обширных и даже гигантских размеров. На фоне выраженного диастаза прямых мышц их ширина при средних формах грыжи составляет 61,6 мм, а толщина 9±6 мм. Биоэлектрическая активность мышц также прогрессивно снижается, составляя в среднем от 34,7±2,6 мкВ до 39,4±1,1 мкВ справа, и от 32,8±1,9 мкВ до 36,7±2,4 мкВ слева. Ещё большее снижение функции мышц наблюдается у больных с обширными и гигантскими грыжами. Здесь также регистрировали преимущественно редкие, полифазные, растянутые во времени потенциалы с периодами (биоэлектрического молчания) . При морфологических исследованиях у больных с небольшими (малыми) грыжами собственно эпигастральной и околопупочной областей выявляется слабо выраженная атрофия мышц, при грыжах средних размеров умеренно выраженная с прогрессирующим уменьшением толщины мышечных волокон (до 46,41±2,1 мкм при норме 54, 37±3,3), при грыжах обширных и гигантских размеров обнаружены проявления глубокой атрофии. Параллельно с мышечной тканью аналогичные по сути процессы атрофии и фиброза на фоне редукции кровеносного русла происходят и в апоневрозе. Выявляется также прямая зависимость между глубиной структурных изменений в мышцах и их апоневротических футлярах и длительностью существования грыжи.
    Предметом длительной дискуссии является вопрос о сроках повторной операции при послеоперационных грыжах. Считается оптимальным оперирование больных по истечении года после предыдущей операции, считая, что к этому сроку воспалительные изменения в тканях стихают, а формирование рубца заканчивается.
    По данным проведенных нами электронно-микроскопических исследований тканей зоны грыжевого дефекта у больных с послеоперационными и рецидивными грыжами независимо от сроков заболевания (даже через 3-5-8 лет после предыдущей операции) обнаруживаются разнонаправленные морфологические процессы. Здесь и проявления хронического воспаления, и признаки продолжающейся регенерации проявляющиеся в новообразовании волокон и сосудов, в наличии молодых клеток соединительной ткани. Нередко, на одних и тех же микропрепаратах можно видеть обширные поля зрелой, сформированной соединительной и фиброзной тканей и зоны, в которых происходит интенсивное коллагенообразование. По всей видимости, цикличность в формировании рубца брюшной стенки и незавершенность регенерации даже через 5-8 лет после предыдущей операции объясняется наличием хронического воспаления (микроабсцессы, инфильтраты, окололигатурные гранулёмы). Практическая значимость данных исследований в том, что они диктуют необходимость ранней диагностики очагов хронического воспаления и их лечения, как этапа предоперационной подготовки. Этот вопрос никогда раньше не поднимался, а между тем количество гнойных раневых осложнений при оперативном лечении послеоперационных грыж чрезвычайно велико, достигая по данным некоторых хирургов 25-30% [33, 82].
    При изучении клинического течения заболевания у больных с грыжами собственно эпигастральной и околопупочной областей реализована цель определения степени операционного риска с учётом состояния гомеостаза, сопутствующей патологии, а также уровня эндогенной интоксикации. Кроме этого, данные глубокого предоперационного обследования с большей степенью вероятности позволили прогнозировать те или иные послеоперационные осложнения. Так, проведенные нами количественные исследования факторов прогноза развития послеоперационных осложнений по модифицированному способу

    Н.А. Майстренко [159] выявили группу риска 210 больных, что составило 67,74% от общего числа прооперированных (310 пациентов). Особенно опасным сочетанием является операция + очаги дремлющей инфекции” в тканях + распространенность спаечного процесса в брюшной полости + экстренность операции. Однако, по нашим данным, даже при очень высоком ИП (индекс прогноза меньше 14 у.е) своевременные и целенаправленные профилактические мероприятия позволяют избежать послеоперационных осложнений со стороны раны и других органов жизнеобеспечении, у подавляющего большинства больных.
    Методика определения степени операционного риска базировалась на анализе функции внешнего дыхания, данных электрокардиографии (в динамике), а также биохимических исследования крови, при этом особое внимание обращалось на углеводный и белковый обмены, а также уровень эндогенной интоксикации. Подобное комплексное обследование больных с грыжами живота мало применяется в практической хирургии , и лишь в некоторых хирургических клиниках [33, 234, 235] проводится глубокое изучение функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем и их коррекция. Из 310 больных, сопутствующая патология наблюдалась в 91,5% случаев. Самое распространённое сочетание симультанных заболеваний грыжа сердечно-сосудистое заболевание ожирение. У 32 больных выявлена сопутствующая желчекаменная болезнь, у 18 мужчин язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Патологические отложения жира выявлены у 104 пациентов (33,5%), гинекологические болезни, требующие хирургического лечения (кисты, фибромы) были у 22 женщин. У 39 больных (из 60 с послеоперационными грыжами) был отчётливо выражен синдром частичной спаечной кишечной непроходимости.
    Изучение синдрома эндогенной интоксикации (ЭИ) впервые выявило некоторые его закономерности при неосложнённых грыжах живота. У больных с незначительной степенью операционного риска (у 32 больных) проявления ЭИ

    не выражены и не требовали коррекции при проведении предоперационной подготовки. Так ЛИИ у этой группы пациентов составил 1,15±0,18; уровень СМО 0,245±0,09 у.е.; результаты исследований продуктов перекисного окисления липидов в пределах нормальных показателей (ДКм-0,060±0,004 - ДКм 0,54±0,006; ДКдм - 0,268±0,007; ДКоп - 0,194±0,006; МДм - 0,292±0,006; МДп - 0,262±0,006).
    У больных со второ( умеренной ) степенью операционного риска (46 больных) при поступлении в клинику впервые отмечена интенсификация процессов перекисного окисления липидов на 10-12% от уровня нормы. В этой группе отмечены клинические проявления ЭИ такие как частые обострения сопутствующей гипертонической болезни и других заболеваний сердечно-сосудистой системы, беспричинная слабость, общее плохое самочувствие, потливость
    У больных с третьей (значительной) степенью операционного риска (114 больных) биохимические показатели крови свидетельствовали о дальнейшем прогрессировании эндогенной интоксикации. Так, уровень СМД составил 0,312±0?026 ед экстинции (при норме 0,240±0,002), а ЛИИ - 2,07±0,011 ( при норме 1,5 у.е.) Продолжается интенсификация ПОЛ (ДКм 0,068±0,05; ДКп 0,54±0,04; ДКОм 0,302±0,016; ДКРп 0,252±).)!; МДм 0,325±0,014; МДп 0,263±0,009).
    По нашим данным риск операции у исследуемой нами категории больных определяется тремя факторами: степенью нарушения системного кровообращения, уровнем показателей внешнего дыхания и проявлениями ЭИ обусловленной величиной грыжи, а также другими факторами тяжести больных, определяемых сопутствующей патологией.
    Для повышения эффективности предоперационной подготовки, лечения хронического токсикоза, коррекции нарушений липопериокисления, нормализации состояния гемодинамики у больных со 2 и 3 степенью операционного риска в комплекс лечебных мероприятий включали: инфузионную терапию

    (0,5% раствор глюкозы до 1500.0 + 5,0 трентала + Витамин С -5,0 + Эуфиллин 2,4%-20,0+ корглюкон 0,5+ KCl 3,5% -50,0). По показаниям применяли: антиокоагулянты (фраксипарин) и гипотензивные средства: антиоксидантную терапию - a-токоферола ацетат (30% - 1,0 в/м), ретинола ацетат (100 тыс МЕ внутрь). Эффективность лечения контролировалась клиническими и лабораторными показателями. У больных (из 11 у 4) с чрезвычайной степенью операционного риска производимая нами предоперационная подготовка эффекта не дала. Им в плановом лечении было отказано.
    Нами впервые в комплексе предоперационного обследования больных с грыжами собственно эпигастральной м околопупочной областей применено УЗИ передней брюшной стенки и компьютерная термография (КТИ). С помощью этих исследований у 46 больных (из 60) с послеоперационными и рецидивными грыжами выявлены очаги хронического воспаления. Эти данные позволили обосновать показания к местному (внутритканевой электрофорез) и общему применению антибиотиков у больных с выявленным очагом дремлющей инфекции” с целью устранения явлений воспаления в области грыжевых ворот. Следует подчеркнуть, что профилактическая антибиотикотерапия у плановых хирургических больных с грыжами - представляется дискуссионным вопросом. Одни хирурги являются сторонниками данного метода профилактики осложнений [17, 23,44,72,80], другие противниками [27, 39, 68]. Полученные нами данные подтверждают целесообразность применения антибиотиков до операции при наличии очагов хронического воспаления. Так, разработанный нами комплекс антибактериальной терапии позволил резко снизить воспалительную реакцию в тканях (по данным КТИ) и соответственно уменьшить процент послеоперационных осложнений.
    В клинике применены различные методы аутопластических и аллопластических операций. Причем, выбор метода диктовался размерами грыжи и грыжевого дефекта, степенью атрофических и рубцовых изменений в тканях, степенью операционного риска. У подавляющего большинства больных гер-

    ниопластика сочеталась с элементами косметической хирургии. Во всех случаях с помощью окаймляющих разрезов старались удалить излишки жировой клетчатки. У 46 больных произведены симультанные операции. По строгим показаниям применяли аутодермопластику (у 24 больных) и аллопластику с ТМО (у 22 больных). У 6 больных с чрезвычайным риском устранение гигантской грыжи живота применена разработанная нами 2-этапная герниопластика(патент украйны №38429А от 15.05.2001).
    В эксперименте на 32 животных (морские свинки) и в клинике у 10 больных разработан способ прецизионной герниопластики при срединных грыжах эпигастрия и околопупочной области небольших размеров. Полученные в ходе эксперимента и в клинике результаты прецизионного шва с использованием атравматичных игл с нитями полипропилена и соблюдения принципа тщательной адаптации однородных тканей открывают новые перспективы в герниопластике.
    В послеоперационном периоде осложнения раневого процесса возникли у 20 больных (6,4%). Отдаленные результаты изучены у 300 больных в сроки от 1 до 3 лет после операции. Рецидив грыжи выявлен у 14 больных, что составило 4,59%.
    Проведенные нами исследования позволили сформулировать выводы и практические рекомендации.



    Выводы
    1. Одной из главных клинических особенностей грыж собственно эпигастральной и околопупочной областей брюшной стенки является хроническая эндогенная интоксикация (ЭИ) наиболее выраженная при средних и больших грыжах, а также у экстренно оперированных больных.
    2. ЭИ у данных больных проявляется обострением сопутствующей патологии, ростом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ свыше 3,0 у.е.). и среднемолекулярных олигопептидов (СМО-свыше 0,400 у.е), активацией процессов переокисления липидов (ПОЛ- свыше 0,450у.е). Предоперационная коррекция этих показателей способствует снижению риска операции.
    3. Атрофические процессы в прямых мышцах живота при срединных грыжах эпигастрия и зоны пупка прогрессируют с увеличением грыжевого дефекта и длительности его существования. Это выражается уменьшением ширины и толщины прямых мышц живота, в том числе и мышечных волокон (до толщины 38,67±15 мкм при диаметре ядер 14,81±0,6 мкм), редукцией микроциркуляторного русла. Аналогичные процессы происходят в апоневротических структурах.
    4. Объективная оценка состояния прямых мышц живота выявляет взаимосвязь между их морфологическим строением и функциональным состоянием. Чем тяжелее и глубже атрофические сдвиги в этих мышцах, тем выраженнее угнетение их биоэлектрической активности. Так, если при малых грыжах она не опускается ниже 44,3±3,1 мкВ в секунду (при норме 52,3±4,2 мкВ), то при грыжах обширных размеров и глубокой степени атрофии, биоэлектрическая активность составила 28,1±4 мкВ справа и 24,1±2 мкВ в секунду слева.
    5. Опасность нагноения ран резко возрастает при суммарном индексе прогноза (ИП) меньше - 14 у.е. Целенаправленная профилактика позволяет снизить количество послеоперационных осложнений до 6,4% и уменьшить количество рецидивов грыжи до 4,5%. Наиболее информативными методами диагностики и контроля за процессами репарации в зоне герниопластики являются компьютерная термография и УЗИ.
    6. По данным световой и электронной микроскопии у больных с послеоперационными грыжами процессы регенерации при формировании рубца брюшной стенки протекают циклично и продолжаются в течение 5 и более лет после предыдущей операции. Незавершённость регенерации находится в тесной связи с очагами хронического воспаления в зоне грыжи, купирование которого является важным составляющим в комплексе предоперационной подготовки.
    7. Выбор операции у данной категории больных зависит от величины грыжевого дефекта, степени атрофических и воспалительных изменений в тканях брюшной стенки, от сопутствующих заболеваний и прогнозируемых осложнений. Показано дифференцированное применение аутопластических и аллопластических восстановительных операций с элементами прецизионной техники и косметической хирургии.

    Практические рекомендации
    1. Сопоставление данных спирографии с клиническими наблюдениями показывает, что снижение ЖЕЛ, МВЛ и РД на 60% и ниже, а также наличие при этом электрокардиографической картины правожелудочковой недостаточности является противопоказанием к плановому лечению больных пожилого возраста с обширными и гигантскими грыжами эпигастрия и околопупочной области.
    2. В экстренных случаях при явлениях кишечной непроходимости и перитонита операцию нужно производить с учётом нарушений клинических и лабораторных показателей гомеостаза. Оперативное вмщательство при декомпенсации этих показателей противопоказано. В данных ситуациях необходима соответствующая подготовка больного и доведение его до состояния компенсации или, как минимум, до состояния субкомпенсации. У плановых больных в состоянии компенсации показателей гомеостаза показано радикальное лечение всех видов грыж, когда грыжевое выпячивание свободно помещается в брюшной полости и сведение краёв грыжевого дефекта не сопровождается натяжением тканей. В состоянии субкомпенсации и декомпенсации показателей гомеостаза у больных с обширными и гигантскими грыжами живота показана разработанная нами двухэтапная герниопластика.
    3. При наличии соптствующих заболеваний и грыжах собственно эпигастральной и околопупочной областей целесообразно выполнение симультанных операций, они избавляют больного сразу от нескольких заболеваний, устраняют риск повторных операций, связанных с ними осложнений и стрессовых ситуаций. Однако к выполнению симультанного этапа операции должны быть достаточно обоснованные показания. Предполагается особо тщательная предоперационная подготовка, высокая хирургическая техника ,грамотное ведение наркоза и послеоперационного периода.
    4. Не следует сближать края грыжевых ворот с большим натяжением. При этом уменьшается объём брюшной полости, сдавливаются и подвергаются ишемии в фасциальных футлярах мышцы. Всё это запускает патогенетические механизмы ранних (дыхательная и сердечная недостаточность, нагноение раны) и поздних (рецидивы грыжи) послеоперационных осложнений.
    5. Практическое применение аутопластических способов герниопластики нецелесообразно при многократно рецидивирующих грыжах, а также при длительно существующих обширных и гигантских первичных грыжах с резкими атрофическими и дистрофическими изменениями в тканях передней брюшной стенки. Здесь рационально применять аллопластику.
    6. При малых грыжах эпигастрия и околопупочной области мы рекомендуем применять разработанный нами прецизионный способ герниопластики, который предусматривает: идеальное послойное сопоставление однородных тканей; минимальную их травматизацию руками хирурга и инструментами; использование только ареактивных шовных материалов на атравматической игле.
    7. Внутриорганный электрофорез антибиотиков в зоне очагов хронического воспаления при послеоперационных вентральных грыжах позволяет после курса 4-8 сеансов в предоперационном периоде у 88,9% больных снизить градиент температур в симметричных участках грыжевых ворот. Это свидетельствует о снижении воспалительного компонента в области планируемой пластики грыжевого дефекта и потенциальном уменьшении риска развития послеоперационных осложнений со стороны раны.
    8. При отсутствии или незначительной выраженности воспалительного компонента по данным компьютерного термографического исследования у больных с послеоперационными грыжами с градиентом температур в симметричных участках грыжевых ворот до 2,9±2,3°С показана антибиотикопрофилактика, а при более высоких значениях градиента в связи с высоким риском инфекционного осложнения антибиотикотерапия.
    9. Практическое применение погружной аутодермопластики повышает надёжность операции при рецидивных грыжах, а также в тех клинических ситуациях, когда выявляется глубокая атрофия мышц, истончение и разволокнение фасциально-апоневротических структур. Несомненным достоинством способа является то, что аутодермальные трансплантаты всегда под рукой, а их подготовка не представляет собой сложности.







    Список использованных источников
    1. Абаев Ю.К., Адарченко А.А., Никифоров Б.И. Комплексная оценка эффективности профилактики нагноения инфицированой раны в эксперименте. // Клин. хирургия. 1985. - № 1. С. 49-50.
    2. Абдулжавадов И.М. Пупочная грыжа со спонтанным разрывом грыжевого мешка и кожных покровов при асците. // Хирургия. 1988. - № 12. С. 132-133.
    3. Авакимян В.А., Петросян Э.А., Дидигов М.Т. Натрия гипохлорит в лечении гнойно-септических осложнений у больных с ущемлёнными грыжами. // Вест. хир. 2000. Т. 159, № 2. С. 44-47.
    4. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М.: Медицина, 1990. 384с.
    5. Агаджанов М.И., Баджинян С.А., Мхитарян В.Г. Роль липидной пироксидации и a-токоферола в проводимости модельных мембран из фосфолипидов печени крыс при ожоговой болезни. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1979. - № 5. С. 422-425.
    6. Адамян А.Г. Профилактика и лечение послеоперационных рецидивирующих грыж с применением ультразвука и иммуномодуляторов.: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ереван. 1990. 20с.
    7. Амренов М.Т. Профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. Барнаул. 1990. 22с.
    8. Амренов М.Т., Николенко К.К. Выбор метода пластики при послеоперационных вентральных грыжах. // Хирургия. 1988. - № 12. С. 70-80..
    9. Андреев С.Д., Адамян А.А. Пластика обширных дефектов брюшной стенки биосинтетическими протезами. // Хирургия. 1993. - № 9. С. 30-35.
    10.Андреев С.Д., Адамян А.А. Принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. // Хирургия. 1991. - № 10. С. 114-120.
    11.Андреев С.Д., Адамян А.А., Макаренкова П.В., Усеинов Д.А. Защита послеоперационной раны от инфицирования при реконструктивных операциях на брюшной стенке. // Вест. Хирургии. 1990. - № 5. С. 106-109.
    12.Антропов Н.В., Эль-Саид А.Х. Причины рецидивов послеоперационных вентральных грыж. // Хирургия. 1990. - № 7. С. 127.
    13.Антропова Н.В. Шулутко А.М. Тактика лечения больных послеоперационными грыжами с учётом индекса риска. // Хирургия. 1996. - № 6. С.45-48.
    14.Антонов А.М., Григорьев М.В., Лебедев Е.Г., Чернов К.М., Волов Ю.Б., Гриненко В.Н. Результаты хирургического лечения больных с наружными брюшными грыжами. // Вестн. хир. 2001. - Т.160, № 3. С.92-96.
    15.Аскерханов Р.П. О патогенезе и лечении диастаза прямых мышц живота. // Сов. мед. 1962. - № 9. С. 136-140.
    16.Аскерханов Р.П., Гаджиев С.Г. Некоторые итоги применения новой методики пластики брюшной стенки при диастазе мышц. В кн.: Матер. научно-практичской конф. хир., посвящённой 100-летию со дня рождения академика С.Н. Спассокукоцкого. Саратов, 1970. С.88-90.
    17.Астрожников Ю.В., Богомолова Н.С., Еремина Г.В. Бактериоидная инфекция в хирургии. // Хирургия. 1983. - № 12. С. 111-116.
    18.Ашхамаф М.Х. Причины летальности и ошибки при лечении больных с ущемлёнными грыжами. // Хирургия. 1991. - № 5. С. 125-128.
    19.Баймышев Е.С., Абзалиев К.Б., Карибеков Т.С. Профилактика послеоперационных эвентраций. // Вест. хирургии. 1988. - № 7. С.119-120.
    20.Барков А.А. Отдалённые результаты лечения послеоперационных грыж. // Хирургия. 1972. № 2. С. 81-86.
    21.Барков А.А., Мовчан К.Н. Особенности диагностики и лечения ущемлённых послеоперационных грыж. // Вест. хир. 1995. - № 2. С.37-39.
    22.Баулин Н.А., Ивачев Н.А., Нестеров А.В., Зимин Ю.И., Зайцева М.И. Выбор пластики брюшной стенки при вентральных грыжах. // Хирургия. 1990. - № 7. С.102
    23.Бачев И.И. Новые возможности современной диагностики, лечения и профилактики гнойных осложнений в абдоминальной хирургии. Обзорная информация. Серия: Хирургия. М.: 1989.
    24.Белоконев В.И. Функциональные состояния и морфологические изменения трансплантата кожи (клинико-эксперементальные исследования): Афторе. Дис. д-ра. мед. нук. М., 1971. 43с.
    25.Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., Нагапетян С.В. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж. // Вест. хир. 2000. - № 5. С.23-27.
    26.Белослудцев Д.Н. Применение углеродного имплантата в лечении больных с послеоперационными и рецидивными грыжами. // Вест. хир. 2000. - Т. 15,. № 5. С. 90-91.
    27.Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б., Немченко В.И. Госпитальная инфекция. Л.: Медицина 1976. 232с.
    28.Бердичевский Б.А., Цветцих В.Е. и др. Значения аутогенного инфицирования в развитии послеоперационных осложнений. // Хирургия. 1993. - № 5. С. 63-65.
    29.Борисов А.Е., Малкова С.К., Тоидзе В.В. Пластика больших фиксированных параэзофагеальных грыж с использованием полипропиленовой сетки. // Вестн. хир. 2001. Т. 160, № 3. С. 43-45.
    30.Бобров О.Е. Релапаротомія в комплексному лікуванні ускладнень після операції на органах черевної порожнини. // Автореф. дис. доктора медичних наук. Київ. 2001. - 41с.
    31.Боровков С.А. Особенности оперативного лечения больших и гигантских послеоперационных грыж живота. // Вест. хир. 1985. № 2. С.116-120.
    32.Боровков С.А. Хирургическое лечение большой и гигантской грыж живота. // Хирургия. 1989. - № 4. С.101-105.
    33.Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулик В.П. Хирургия послеоперационных грыж живота. Минск: Беларусь, 1982. 158с.
    34.Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Кремень В.Е. Состояние свёртывающей системы крови у больных, оперированных по поводу больших грыж живота. // Клин. хир. 1991. - № 2. С. 5-6.
    35.Брежнев В.П., Урюпин А.В. Пневмобандаж. // Вест. хир. 1991. - № 2. С.112.
    36.Бурлакова Е.Б., Алесенко А.В., Молочкин Б.М. и др. Биоантиоксиданты в лучевом поражении и злокачественном росте. М.: Наука, 1975. 211с.
    37.Буянов В.М., Беликов С.И. Результаты аллопластики послеоперационных грыж. //Хирургия. 1963. № 3. С. 52-59.
    38.Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Родоман Г.В. и др. Ультразвуковой контроль за раневым процессом в дренированной послеоперационной ране. // Сов. Мед. 1991. - № 6. С.28-30.
    39.Буянов В.М., Максин С.С. Интраоперационная профилактика нагноений послеоперационных ран. // Хирургия. 1990. - № 9. С. 132-135.
    40.Буянов В.М., Перминова Г.К., Острин П.М. К вопросу о диагностике и лечении послеоперационного перитонита. // 9-й съезд хирургов Дагестана. Махачкала. 1980. 111с.
    41.Буянов В.М., Родоман Г.В. Проблемы профилактики нагноений послеоперационных ран. // Вестн. АМН СССР. 1991. - № 3. С.20-27.
    42.Бытка П.Ф., Хотинян В.Ф., Гладун Е.В. Лечение послеоперационного перитонита. // Акуш. и гин. 1988. - № 5. С.63-65.
    43.Вальд А. Последовательный анализ. С.: Физматгиз, 1960. 328с.
    44.Вандяев Г.К. Профилактика послеоперационных гнойных осложнений. Обзорная информация. Серия: хирургия. М.: 1985.
    45.Васина Т.А., Белопольский А.А., Микаберидзе Н.И. Сравнительная характеристика некоторых показателей реактивности организма у больных с септическими осложнениями после кесарева сечения у женщин с нормальным течением послеоперационного периода. // Акуш. и гин. 988. - № 7. С.57-59.Вахидов В.М., Худайкулов М.Ю., Худяров С.И. Комплексная профилактика гнойной хирургической инфекции. // Мед. журн. Узбекистана. 1990. - № 12. С.37-38.
    46.Вашакидзе Д.П. Клинико-иммунологические особенности у родильниц с инфекцией у перенесших операцию кесарева сечения. : Автореф. дис. к.м.н. Ташкент. 1982. 20с.
    47.Вдовиченко Ю.П. Клиническое значение определения продуктов перекисного окисления липидов в периферической крови в маточных лохиях при гнойно-воспалительных заболеваниях после родов и операции кесарева сечения. // Акушерство и гин. 1991. - № 3. С. 61-62.
    48.Велигоцкий Н.Н., Хлорекян А.К., Башура Г.С., Дубенко В.В. Комплексная профилактика гнойной инфекции ран в послеоперационном периоде у больных с сахарным диабетом. // Клин. хирургия. 1998. - № 1. С.17-19.
    49.Веселков В.Г., Виссарионов В.А. Перспективы использования элементов косметической абдоминопластики при оперативном лечении вентральных грыж. // Вест. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. - № 8. С.105-106.
    50.Вехби Хайдар Вехби Повышение эффективности ранней диагностики послеоперационного перитонита с помощью экспертной компьютерной системы. // Дисс. к.м.н. 1995. 222с.
    51.Висаитов Б.А. Ранние осложнения в желудочно-кишечной хирургии (обзор литературы). // Хирургия. 1986. - № 4ю С.138-143.
    52.Владыка А.С., Беляков Н.А. и др. Диагностическое значение уровня молекул средней массы в крови при оценке тяжести эндотоксемии. // Вест. Хирургии. 1986. Т.137. - № 8. С.126-128.
    53.Власов В.В. Хірургічне лікування грижі живота, що утворилася після виконання серединної лапоротомії. // Клін. Хір. 2000. - № 4. С. 35-37.
    54.Воеводина Т.В., Нифантьев О.Е., Ковалевский А.Н. и др. Биолюминесцентный метод определения степени интоксикации при перитоните. // Лаб. дело. 1990. - № 9. С.23-25.
    55.Возианов А.Ф., Розенфельд Л.Г., Колотилов Н.Н., Возианов С.А. Компьютерная дермодиагностика. Киев, 1993. 146с.
    56.Воленко А.В. Профилактика послеоперационных осложнений ран. // Хирургия. 1998. - № 9. С. 65-68.
    57.Волобуев Н.Н., Керимов Э.Я., Косенко А.В., Ислам М.Н. Применение многослойной мышечно-апоневротической герниопластики при лечении пациентов с обширной срединной грыжей живота. // Клин. хир. 1993. - № 6. С. 31-32.
    58.Волобуев Н.Н., Мафизур М.М., Рахман М.М., Зимма В.Я., Белоконь А.Ю. Капронопластика гигантской грыжи у больного сахарным диабетом. // Клін. хірургія. 1999. - № 10. С.56.
    59.Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. М., 1965.
    60.Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Кулаков Г.П. Диагностическая ценность определения средних молекул в плазме крови при нефрологических заболеваниях. // Клин. медицина. 1981. Т.59, № 10. С.38-42.
    61.Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей в плазме. // Лаб. дело. 1983. № 3. С. 33-36.
    62.Галакин В.И., Большаков К.В. Микрофагальная система при воспалительных инфекционных процессах. // Арх. патологии. 1982. Т.14, № 7. С.3-11.
    63.Гатауллин Н.Г., Корнилаев П.Г., Плечев В.В. Хирургическое лечение послеоперационных грыж живота. // Клин. хирургия. 1990. - № 2. С. 1-4.
    64.Гатауллин Н.Г., Найтайлаков М.А., Плечев В.В. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалитедльных осложнений в хирургии желудочно-кишечного тракта. // Хирургия. 1990. - ; 9. С. 160-163.
    65.Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Лапшин И.Ю. и др. Нозокоминальная инфекция в интенсивной терапии. // Анест. и реаним. 1977. - № 3. С.4-14.
    66.Гиреев Г.И., Загиров У.З. Патогенез и хирургическое лечение диастаза прямых мышц живота. // Вест
  • Стоимость доставки:
  • 50.00 грн


ПОИСК ДИССЕРТАЦИИ, АВТОРЕФЕРАТА ИЛИ СТАТЬИ


Доставка любой диссертации из России и Украины