ПАТОГЕНЕЗ, ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ СПАЙКОВОЇ ХВОРОБИ (експериментально-клінічне дослідження) : Патогенез, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ (экспериментальное исследование)

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

Вансович Віталій Євгенович

УДК 616-007.274-084-089:612-092.9

ПАТОГЕНЕЗ, ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ
СПАЙКОВОЇ ХВОРОБИ
(експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 хірургія
Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант
д.мед.н., професор
Ничитайло Михайло Юхимович

Одеса - 2008

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ6
Вступ.7
РОЗДІЛ І СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО СПАЙКОУТВОРЕННЯ У ЧЕРЕВНІЙ ПОРОЖНИНІ15

1.1. Етіологія та патогенез спайкоутворення у черевній порожнині.16
1.2. Стан неспецифічної резистентності організму за умов спайкової хвороби очеревини..20
1.3. Метаболізм сполучної тканини за фізіологічних умов та при спайковій хворобі28
1.4. Спадкова схильність у виникненні спайкової хвороби..36
1.5. Роль запалення, порушень імунітету та фібринолізу в розвитку спайкової хвороби41
1.6. Прогнозування виникнення, профілактика та лікування спайкової хвороби очеревини44

РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.62

2.1. Клінічна характеристика груп хворих ...........................62
2.2. Хірургічні методи лікування ..76
2.3. Методи клінічних досліджень.78
2.4. Лабораторні тварини та моделювання експерименту .85
2.5. Методи експериментальних досліджень ...89
2.6. Обґрунтування вибору препаратів для консервативної профілактики спайкової хвороби.92
2.7. Методи статистичних досліджень..95

РОЗДІЛ 3 СТАН МЕТАБОЛІЧНИХ СИСТЕМ ОРГАНІЗМУ ПРИ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМУ ВІДТВОРЕННІ СПАЙКОВОЇ ХВОРОБИ.96

3.1. Індивідуальні особливості внутрішньоочеревинної адгезії при експериментальному відтворенні спайкової хвороби.97
3.2. Обмін біополімерів сполучної тканини у інтактних щурів з різною активністю N-ацетилтрансферази.99
3.3. Обмін біополімерів сполучної тканини при моделюванні спайкової хвороби у щурів з різною активністю N-ацетилтрансферази.100
3.4. Стан прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу у щурів при моделюванні спайкової хвороби очеревини.111
3.5. Нейрогуморальна регуляція метаболізму очеревини при моделюванні спайкової хвороби122
3.6. Морфологічні зміни стінки тонкої кишки в динаміці експериментальної спайкової хвороби..126

РОЗДІЛ 4 ПЕРЕБІГ СПАЙКОВОЇ ХВОРОБИ ТА МОЖЛИВОСТІ ЇЇ ПРО-ФІЛАКТИКИ НА ФОНІ ХРОНІЧНОГО СТРЕСУ В ЕКСПЕРИМЕНТІ ..138

4.1. Перебіг експериментального спайкового процесу у щурів при моделюванні спайкової хвороби на різних стадіях хронічного стресу.139
4.2. Вплив хронічного емоційно-больового стресу на перебіг запалення при експериментальній спайковій хворобі...152
4.3. Методи профілактики надмірного спайкоутворення при спайковій хворобі в експерименті ..158

РОЗДІЛ 5 СПАДКОВІ ФАКТОРИ У ВИНИКНЕННІ ТА ПЕРЕБІГУ СПАЙКОВОЇ ХВОРОБИ ОЧЕРЕВИНИ.169

5.1. Виникнення і перебіг спайкової хвороби очеревини у пацієнтів з різним фенотипом гаптоглобіну..170

5.1.1. Розподіл фенотипів гаптоглобіну у донорів та хірургічних хворих.170
5.1.2. Метаболізм біополімерів сполучної тканини у донорів та хірургічних хворих з різним фенотипом гаптоглобіну.173
5.1.3. Метаболізм біополімерів сполучної тканини у пацієнтів зі спайковою хворобою з різним фенотипом гаптоглобіну..181
5.1.4. Розвиток спайкової хвороби у пацієнтів з різним фенотипом гаптоглобіну і активністю N-ацетилтрансферази...184
5.2. Стан генетичного апарату соматичних клітин при спайковій хворобі очеревини..185
5.2.1. Асоціативна активність акроцентричних хромосом при спайковій хворобі очеревини.186
5.2.2. Транслокації хромосом при спайковій хворобі очеревини...190

РОЗДІЛ 6 ЗНАЧЕННЯ СТАНУ НЕСПЕЦИФІЧНОЇ РЕЗИСТЕНТНОСТІ ОРГАНІЗМУ В ФОРМУВАННІ СХИЛЬНОСТІ ДО СПАЙКОВОЇ ХВОРОБИ ОЧЕРЕВИНИ.196

6.1 Вікові особливості виникнення та перебігу спайкової хвороби очеревини197
6.2 Вікові особливості стану неспецифічної резистентності при спайковій хворобі очеревини201
6.3 Стан неспецифічної резистентності організму у пацієнтів з гострою спайковою кишковою непрохідністю.205
6.4 Особливості стану неспецифічної резистентності організму у хворих на гострий апендицит..210
6.5 Активність ацетилхолінестерази у хворих на спайкову хворобу очеревини212
6.6 Особливості обміну біополімерів сполучної тканини в залежності від стану неспецифічної резистентності в післяопераційному періоді.217
6.7 Морфофункіональні властивості мезотелію очеревини у хірургічних хворих з різним станом неспецифічної резистентності..222
6.8 Особливості перебігу запалення в післяопераційному періоді в залежності від стану тіол-дисульфідної системи225

РОЗДІЛ 7 ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ СПАЙКОВОЇ ХВОРОБИ ОЧЕРЕВИНИ.233

7.1. Значення набутих і успадкованих факторів в прогнозуванні спайкової хвороби очеревини...234
7.2. Ефективність препаратів a-ліпоєвої кислоти та силімарину для профілактики виникнення спайкової хвороби очеревини ....238
7.3. Застосування препаратів a-ліпоєвої кислоти і силімарину при лікуванні спайкової хвороби очеревини .246
7.4. Особливості клінічного перебігу та хірургічного лікування спайкової хвороби .250
7.5. Мініінвазивні технології в комплексному лікуванні
спайкової хвороби очеревини . 261

РОЗДІЛ 8 ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ.271

ВИСНОВКИ.300

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...304

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АОС антиоксидантна система;
БЗО/ВО співвідношення білковозв'язаного оксипроліну до вільного оксипроліну;
ДК − дієнові конюгати;
ІБЗЗ − індекс біоамінного забезпечення запалення;
МДА − малоновий діальдегід;
ПОЛ перекисне окислення ліпідів;
СК − сироватка крови;
СОД супероксиддисмутаза;
Hp гаптоглобін;
SН-групи − сульфгідрильні групи;
SS-групи − дисульфідні групи.

ВСТУП

Актуальність теми. Спайкова хвороба очеревини залишається насьогодні найбільш поширеним ускладненням, яке супроводжує майже всі оперативні втручання на органах шлунково-кишкового тракту [1, 2, 3]. Спайки в черевній порожнині утворюються після лапаротомії у 55 95% випадків [4, 5, 6]. Зростання захворюваності на спайкову хворобу пов'язують зі збільшенням кількості оперативних втручань, розширенням показань до лапаротомії [7, 8, 9].
Серед найбільш небезпечних ускладнень спайкової хвороби є гостра спайкова кишкова непрохідність [10, 11, 12], причому питома вага спайкової непрохідності серед інших видів непрохідності постійно зростає і складає за даними різних авторів від 71,8 до 91,1% [13, 14, 15]. Дана патологія супроводжується високою летальністю, яка коливається в межах від 15 до 50% [16, 17].
По частоті та рецидивам захворювання, зниженню або стійкій втраті працездатності, функціональним порушенням, високому відсотку летальності при повторних оперативних втручаннях та зниженню якості життя спайкова хвороба є не тільки важким суто хірургічним захворюванням, а і в значній мірі соціальною проблемою [2, 18]. Утворення спайок в черевній порожнині після традициійних абдомінальних оперативних втручань залишається одним з основних чинників інвалідизації хворих у післяопераційний період в світі і Україні, зокрема, [2], потребує тривалої реабілітації з залученням значних матеріальних ресурсів [19, 20].
Нині з'ясовані основні етапи формування спайки, як сполучнотканинного утворення [21], але залишаються невідомими причини перетворення захисної, по суті, реакції травмованої очеревини на патологічний процес надмірне спайкоутворення з організацією фібринових нашарувань [21, 22, 23, 24].
Основними напрямками розробки методів профілактики спайкової хвороби є зменшення травматизації очеревини, зниження запальної реакції в зоні операції, зменшення вірогідності випадіння фібрину в черевній порожнині, максимально повне відмежування пошкоджених серозних поверхонь [21]. Але, жодна з запропонованих профілактичних методик не є універсальною і не дозволяє остаточно вирішити проблему виникнення і прогресування надмірного спайкоутворення в черевній порожнині [22, 25, 26, 27, 28]. Основна увага спрямована на розробку методів профілактики спайкової хвороби під час оперативного втручання та в післяопераційний період, натомість більш перспективним може бути попередження спайкової хвороби ще до виконання лапаротомії [29].
Одним з оптимальних і ефективних шляхів профілактики спайкової хвороби може бути прогнозування її виникнення і прогресування, але дослідження спрямовані на розробку прогностичних тестів залишаються нечисленими [29].
Таким чином проблема спайкоутворення у черевній порожнині залишається однією з найактуальніших проблем сучасної хірургії. Неможливість передбачити надмірне спайкоутворення у післяопераційному періоді та недостатня ефективність існуючих профілактичних заходів потребують подальших комплексних досліджень патогенетичних механізмів спайкоутворення, що надасть можливість прогнозувати і ефективно попереджувати розвиток спайкової хвороби і наслідків з нею пов’язаних.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Одеського державного медичного університету і є фрагментом теми кафедри загальної хірургії "Розробка нових методів діагностики, лікування, профілактики та прогнозування перебігу гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини" (№ держреєстрації 0104U010509). Автор дисертаційної роботи є відповідальним виконавцем даної теми.
Мета дослідження. Підвищити ефективність методів профілактики спайкоутворення після абдомінальних операцій та поліпшити результати хірургічного лікування хворих з ускладненою спайковою хворобою шляхом уточнення ланок патогенезу захворювання та розробки на основі отриманих даних методів прогнозування, профілактики та лікування спайкової хвороби.
Задачі дослідження:
1. Дослідити роль хронічного емоційно-больового стресу в формуванні набутої схильності до надмірного спайкоутворення в умовах експерименту.
2. Визначити роль хронічного емоційно-больового стресу в реалізації залежної від активності N-ацетилтрансферази спадкової схильності до надмірного спайкоутворення в експерименті.
3. Оцінити ефективність використання a-ліпоєвої кислоти для профілактики експериментальної спайкової хвороби.
4. Дослідити значення фенотипу гаптоглобіну у формуванні схильності до спайкової хвороби очеревини.
5. Дослідити значення спадкових та набутих пошкоджень генетичного апарату соматичних клітин у формуванні схильності до спайкової хвороби.
6. Вивчити та оцінити значення стану неспецифічної резистентності організму для виникнення та перебігу спайкової хвороби очеревини.
7. Розробити методи прогнозування виникнення спайкової хвороби після абдомінальних операцій та способи патогенетично орієнтованої профілактики спайкової хвороби та оцінити їх ефективність.
8. Розробити методи консервативного та хірургічного лікування спайкової хвороби та оцінити їх ефективність.
9. Розробити алгоритм хірургічної тактики під час діагностично-лікувальної лапароскопії.
Об'єкт дослідження: хворі, у яких після лапаротомії виникла спайкова хвороба, і хворі у яких після лапаротомії відсутні прояви спайкової хвороби; щурі лінії Вістар з експериментальною спайковою хворобою.
Предмет дослідження: перебіг експериментальної спайкової хвороби у щурів з різною активністю N-ацетилтрансферази при її відтворенні на різних стадіях хронічного емоційно-больового стресу. Механізми реалізації успадкованої та набутої схильності до надмірного спайкоутворення, розробка патогенетично орієнтованих методів прогнозування, профілактики і лікування спайкової хвороби в клінічних умовах.
Методи дослідження: Для характеристики перебігу спайкового процесу в експерименті і клінічних умовах визначали показники обміну біополімерів сполучної тканини та компоненти тіол-дисульфідної системи за допомогою біофізичних методів дослідження (спектрофотометрія). Стан тканин очеревини, ядер мезотелію оцінювали за допомогою гістологічних методів дослідження. Активність ацетилхолінестерази оцінювали за допомогою гістохімічних методів. Оцінку перебігу запалення в тканинах очеревини проводили за допомогою флюоресцентних методів. В клінічних умовах обстеження хворих проводили за стандартними методиками. Для оцінки перебігу запалення визначали вміст сіалових кислот (методи клінічної біохімії) та С-реактивний білок (імунологічні методи). Стан генетичного апарату лімфоцитів оцінювали за допомогою цитогенетичних методів дослідження. Визначення фенотипу гаптоглобіну за допомогою електрофорезу. Всі отримані результати піддавалися статистичній обробці з використанням пакету програм "Statistica v. 5,5". Для аналізу використовували коефіцієнт кореляції, дисперсійний аналіз, критерій Ньюмена-Кейлса.
Наукова новизна одержаних результатів. У результаті проведених експериментальних і клінічних досліджень уточнені механізми реалізації спадкової схильності до надмірного спайкоутоврення, пов'язаної з активністю N-ацетилтрансферази. Вперше в експериментальних дослідженнях встановлено роль хронічного-емоційно больового стресу в створенні умов для виникнення спайкової хвороби, та встановлена здатність хронічного стресу сприяти реалізації спадкової, пов'язаної з активністю N-ацетилтрансферази, схильності до надмірного спайкоутворення.
В клінічних дослідженнях одержані нові дані про роль стану неспецифічної резистентності в формуванні набутої схильності до надмірного спайкоутворення і встановлені механізми її реалізації. Розширені уявлення про тіолзалежні механізми формування схильності для виникнення спайкової хвороби чи її рецидиву. Вперше встановлені особливості змін генетичного апарату соматичних клітин: лімфоцитів, мезотеліоцитів при спайковій хворобі. Розширено уявлення про можливості використання антиоксидантних і гепатопротекторних препаратів для профілактики і лікування спайкової хвороби очеревини.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено спосіб визначення схильності до спайкової хвороби на основі оцінки асоціативної активності акроцентричних хромосом лімфоцитів (Патент на винахід № 79875 від 25.07.2005 р.). Розроблено спосіб визначення успадкованої схильності до спайкової хвороби, яку встановлюють при наявності транслокацій t (15; 1) (р1 - 1р 3.6) в лімфоцитах (Деклараційний патент на корисну модель № 13251 від 15.03.2006 р.). Запропоновано прогностичний тест визначення вірогідності виникнення спайкової хвороби після абдомінальних операцій оснований на дослідженні фенотипу гаптоглобіну, типу ацетилювання, рівня тіол-дисульфідного співвідношення. Розроблені методи дозволили збільшити ефективність прогнозування виникнення спайкової хвороби після абдомінальних операцій.
Розроблено метод профілактики виникнення спайкової хвороби шляхом застосування препаратів a-ліпоєвої кислоти та силімарину після операцій з приводу гострого апендициту. Розроблений метод дозволив зменшити кількість випадків спайкової хвороби після лапаротомії з приводу гострого апендициту.
Вдосконалені методи лікування спайкової хвороби з використанням лапароскопічних технологій, шляхом введення в схему лікування препаратів a-ліпоєвої кислоти та силімарину на підставі чого розроблено метод комплексного лікування спайкової хвороби (Патент на винахід № 76350 від 17.07.2006). Застосування даного способу дозволило зменшити кількість рецидивів спайкової хвороби.
Встановлені протипоказання для використання лапароскопічного адгезіолізису у хворих з спайковою хворобою. Розроблений алгоритм хірургічної тактики при виконанні діагностично-лікувальної лапароскопії та встановлені показання доконверсії доступу.
Результати роботи впроваджено в лікувально-діагностичну роботу кафедри загальної хірургії Одеського державного медичного університету, Міської клінічної лікарні № 2, м. Одеса, Національного інституту хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалимова; учбовий процес кафедри загальної хірургії, хірургії № 1, 2 та 3 Одеського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Автором проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за темою роботи, обґрунтована необхідність даного дослідження. Сумісно з науковим консультантом сформульована мета роботи і необхідні для її досягнення задачі. Експериментальна частина роботи: планування експерименту, формування груп тварин, моделювання спайкової хвороби, забір біологічного матеріалу - в повному об'ємі виконані автором роботи.
Автор самостійно формував клінічні групи, обстежував хворих, проводив консервативне та оперативне лікування.
Морфологічні дослідження проводилося спільно із співробітниками кафедри гістології, цитології та ембріології Одеського державного медичного університету. Генетичні дослідження проведені спільно із співробітниками НДІ молекулярно-генетичної і клітинної медицини Одеського державного медичного університету. Автором самостійно проаналізовані отримані експериментальні і клінічні результати, проведена їх статистична обробка; написані всі розділи дисертаційної роботи, сформульовані висновки.
Участь автора в підготовці матеріалів, викладених у статтях, тезах і патентах, написаних в співавторстві, є визначною і полягає в проведенні інформаційного пошуку і узагальненні його результатів, виконанні експериментальних досліджень, спостереженні і лікуванні хворих, статистичній обробці одержаних результатів, участі в обговоренні одержаних результатів і формуванні висновків; написанні тексту статей, тез, патентів.
Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційного дослідження доповідалися на Х всеукраїнській науково-практичній та навчально-методичній конференції співробітників кафедр загальної хірургії вищих медичних навчальних закладів України, присвяченої 80-річчю професора А.Я. Фіщенко (Вінниця, 2004), Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні питання геріатричної хірургії" (Тернопіль, 2004), Х Ювілейній міжнародній науково-практичній конференції "Сучасні досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та валеології" (Одеса, 2004), ІІІ-іх та VІ-их читаннях В.В. Підвисоцького (Одеса, 2004; Одеса, 2007), Всеукраїнській науковій конференції "Актуальні питання клінічної анатомії та оперативної хірургії" (Чернівці, 2004), Науково-практичній конференції "Гістологія на сучасному етапі розвитку науки" (Тернопіль, 2004), ІІІ Міжнародній науково-практичній конференції „Динаміка наукових досліджень 2004” (Дніпропетровськ, 2004), Науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету "Від фундаментальних досліджень до прогресу в медицині" (Харків, 2004), Конференціях "Біофізичні стандарти та інформаційні технології в медицині" (Одеса, 2004; Одеса 2005), Науково-практичній конференції з міжнародною участю "Хірургічне лікування ран та дефектів м'яких тканин" (Київ, 2004), ІІІ міжнародних Пироговських читаннях (Вінниця, 2006), XLIX підсумковій науково-практичній конференції "Здобутки клінічної і експериментальної медицини" (Тернопіль, 2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 35 наукових робіт, з яких 21 стаття у наукових фахових виданнях, 14 тез у матеріалах науково-практичних конференцій, одержано 4 патенти України на корисну модель та 2 патенти України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 339 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, 5 розділів результатів власних досліджень, обговорення результатів досліджень, висновків, списку використаної літератури, який містить 420 джерел (з них 184 іноземних). Дисертація проілюстрована 49 таблицями, 18 рисунками.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації приведено наукове обгрунтування та нове рішення проблеми прогнозування, профілактики та лікування спайкової хвороби очеревини шляхом вивчення механізмів реалізації успадкованих і набутих факторів схильності до виникнення надмірного спайкоутворення. Одержані результати дослідження лягли в основу розробки нових методів прогнозування виникнення спайкової хвороби та патогенетично направленої її комплексної медикаментозної і хірургічної профілактики та лікування.
1. Хронічний емоційно-больовий стрес збільшує інтенсивність спайкового процесу в експериментальних тварин, а також сприяє реалізації спадкової схильності до надмірного спайкоутворення пов'язаної з активністю N-ацетилтрансферази. Механізм формування стресзалежної набутої схильності до надмірного спайкоутворення полягає в збільшенні тривалості запалення в черевній порожнині, порушенні нейрогуморальної регуляції тканин стінки кишечнику, уповільненні відновлення сполучної тканини очеревини, затримці мезотелізації пошкоджених ділянок очеревини в післяопераційному періоді.
2. Застосування препаратів a-ліпоєвої кислоти знижує рівень експериментального спайкового процесу при відтворенні спайкової хвороби на стадії тривоги хронічного емоційно-больового стресу на 56,7 %, на стадії резистентності на 35,5%, на стадії виснаження на 40,5%, порівняно з тваринами, які не отримували даного препарату (р<0,05). Ефект a-ліпоєвої кислоти реалізується шляхом впливу на активність процесів вільнорадикального окислення, зменшення ушкодження нервового апарату стінки кишечнику, попередження пригнічення функціональної активності ядер мезотеліоцитів в ділянках прилеглих до зони нанесення операційної травми.
3. Наявність фенотипу гаптоглобіну 1-1 в сироватці є фактором схильності до спайкової хвороби очеревини після лапаротомії. У хворих з фенотипом гаптоглобіну 1-1 післяопераційний період характеризується, як підвищеним синтезом, так і підвищеним розпадом колагенових волокон, більш глибокими порушеннями обміну біополімерів основної речовини сполучної тканини, ніж у хворих з фенотипами гаптоглобіну 2-1 та 2-2, тобто схильність до надмірного спайкоутворення реалізується через менш ефективне відновлення ушкодженої сполучної тканини очеревини після її травматизації.
4. При спайковій хворобі очеревини підвищується асоціативна активність хромосом лімфоцитів периферичної крові в 4,7 рази порівняно з хірургічними хворими без ознак спайкової хвороби (р<0,05), що корелює з кількістю функціонально активних ядер мезотеліоцитів очеревини (коефіцієнт кореляції Пірсона (r) = - 0,99, (р<0,05)). На підставі отриманих даних розроблено спосіб визначення схильності до спайкової хвороби. При виявленні асоціативної активності акроцентричних хромосом лімфоцитів, яка дорівнює або більша ніж 1,05 асоціацій на клітину, визначають наявність схильності до спайкової хвороби.
5. При спайковій хворобі в 68,5 % випадків виявлено транслокацію t (15; 1) (р1 - 1р 3.6) в лімфоцитах периферичної крові, яка корелювала з аналогічними змінами у батьків хворих. На підставі отриманих даних розроблено спосіб визначення успадкованої схильності до спайкової хвороби, яку встановлюють при наявності транслокацій t (15; 1) (р1 - 1р 3.6) в лімфоцитах.
6. При виснаженні неспецифічної резистентності (тіол-дисульфідне співвідношення менше за 2,4), порівняно з фізіологічним її станом, зростає тривалість запалення в черевній порожнині після лапаротомії, порушується іннервація тканин очеревини, збільшується пошкодження біополімерів сполучної тканини, пригнічується функціональна активність мезотеліоцитів очеревини, що сприяє виникненню або рецидиву спайкової хвороби.
7. Вірогідність виникнення спайкової хвороби після лапаротомії у пацієнтів з наявністю фенотипу гаптоглобіну 1-1, швидкого типу ацетилування та тіол-дисульфідним співвідношенням меншим за 2,4 складає 84% і є найвищою поміж інших досліджуваних комбінацій спадкових і набутих факторів схильності до спайкової хвороби (р<0,05).
8. Застосування при лікування гострого флегмонозного апендициту препаратів a-ліпоєвої кислоти та силімарину дозволило зменшити кількість випадків спайкової хвороби в шість разів (р=0,0488), порівняно з групою, в якій флегмонозний апендицит лікували без застосування даної комбінації препаратів.
9. У хворих на флегмонозний апендицит з тіол-дисульфідним співвідношенням більшим за 3,6, який є маркером схильності до спайкової хвороби, в післяопераційному періоді додатково до препаратів a-ліпоєвої кислоти і силімарину, призначали нестероїдні протизапальні засоби групи мелоксикаму, що дозволило зменшити кількість випадків спайкової хвороби після лапаротомії на 20% (р=0,0437), порівняно з групою в якій не застосовували нестероїдні протизапальні засоби.
10. Лапароскопічний адгезіолізис протипоказано при наявності більш ніж двох лапаротомій з приводу спайкової хвороби або розлитого перитоніту в анамнезі, щільній фіксації ділянок кишечнику до черевної стінки впродовж всього післяопераційного рубця, тривалості гострої спайкової кишкової непрохідності більше, ніж три доби.
11. Показаннями до конверсії доступу при діагностично-лікувальної лапароскопії є багаточисленні площинні зрощення та вузлоутворення з ділянок кишечника, малий об’єм вільної черевної порожнини, що перешкоджає наложенню пневмоперитонеуму, повноцінній візуалізації органів, введенню інструментів та маніпулюванню ними; підозра на „поверховий” або „каскадний” характер непрохідності, кровотеча при спробі деструкції великих багатоваскуляризованих спайок (особливо поблизу брижі кишки), пошкодження та утворювання значних десерозованих ділянок кишечника, що потребують ретельної перитонізації.
12. Комплексне лікування спайкової хвороби яке включає застосування препаратів a-ліпоєвої кислоти та силімарину, виконання лапараскопічного адгезолізису дозволило зменшити кількість рецидивів спайкової хвороби, порівняно з хворими, яким виконували лапаротомію за звичайною методикою (р=0,002), а також порівняно з хворими, у яких лапароскопічний адгезіолізис не супроводжувався призначенням вказаних препаратів (р=0,0035).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Антонюк О.С. Ранні ускладнення після операцій на кишечнику / О.С. Антонюк // Шпитальна хірургія. − 2006. − № 1. − С. 9−12.
2. Афанасьєв С.В. Медико-експертна допомога хворим та інвалідам зі спайковою хворобою черевної порожнини / С.В. Афанасьєв // Шпитальна хірургія. − 2003. − № 4. − С. 18−22.
3. Ellis H. Intraabdominal and postoperative peritoneal adhesions / H. Ellis // J. Am. Coll. Surg. 2005. − V. 200(5). Р. 641−644.
4. Кулаков В.И. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез и профилактика) / Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. М.: Медицина, 1998. 528 с.
5. Risberg B. Adhesions: preventive strategies / B. Risberg // Eur. J. Surg. Suppl. 1997. V. 577. P. 3239.
6. Чухриенко Д.П. Спаечная болезнь / Чухриенко Д.П., Белый И.С., Бондаренко В.А. − К.: Здоров’я, 1972. − 215 с.
7. Прогностические возможности использования иммуногенетических маркеров при спаечной болезни брюшной полости / О.М. Маршава, Л.Т. Тохадзе, Л.Д. Лагвилава [и др.] // Клінічна хірургія. 2006. № 10. С. 1819.
8. Davey A.K. Surgical adhesions: a timely update, a great challenge for the future / A.K. Davey, P.J. Maher // J. Minim. Invasive. Gynecol. 2007. V. 14, № 1. Р. 1522.
9. Senthilkumar M.P. Peritoneal adhesions: pathogenesis, assessment and effects / M.P. Senthilkumar, J.S. Dreyer // Trop. Gastroenterol. 2006. V. 27 (1). P. 1118.
10. Радзіховський А.П. Досвід лікування ускладнених форм гострої непрохідності тонкої кишки спайкового походження / А.П. Радзіховський, О.І. Мироненко, О.В. Павлушин // Клінічна хірургія. − 2004. − № 4−5.- С. 29.
11. Adhesive postoperative small bowel obstruction: incidence and risk factors of recurrence after surgical treatment: a multicenter prospective study / J.J. Duron, N.J. Silva, S.T. du Montcel [et al.] // Ann. Surg. 2006. № 5 . P. 750757.
12. Early outcomes of surgery for small bowel obstruction: analysis of risk factors / O.S. Lo, W.L. Law, H.K. Choi [et al.] // Langenbecks. Arch. Surg. 2007. V. 392 (2). P. 173178.
13. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / Жебровский В.В. − Симф.: Изд.центр КГМУ, 2000. − 688 с. − С.306−320.
14. Профилактика спаечной болезни брюшной полости / А.А. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, Е.Е. Писарева [и др.] // Хирургия. − 1998. − № 3. − С. 65−68.
15. Рыбачков В.В. Нейрогуморальные изменения при острой кишечной непроходимости / В.В. Рыбачков, М.И. Майоров, О.А. Маканов // Вестник хирургии. − 2005. − Т. 164, № 1. − С. 25−28.
16. Курбонов К.М. Комплексная диагностика и хирургическое лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости / К.М. Курбонов, М.К. Гулов, И.Г. Нурназаров // Вестник хирургии. − 2006. − Т. 165, № 3. − С. 54−57.
17. Complications and death after surgical treatment of small bowel obstruction: A 35-year institutional experience / B.T. Fevang, J. Fevang, L. Stangeland [et al.] // Ann. Surg. − 2000. − V. 231(4). Р. 529−537.
18. Long-term outcomes and quality of life after laparoscopic adhesiolysis for chronic abdominal pain / M.S. Dunker, W.A. Bemelman, A. Vijn [et al.] // J. Am. Assoc Gynecol. Laparosc. 2004. − V. 11(1). Р. 36−41.
19. Prevention of postoperative abdominal adhesions by a novel, glycerol/sodium hyaluronate/carboxymethylcellulose-based bioresorbable membrane: a prospective, randomized, evaluator-blinded multicenter study / Z. Cohen, A.J. Senagore, M.T. Dayton [et al.] // Dis. Colon. Rectum. 2005. − V. 48(6). Р. 1130−1139.
20. Small bowel obstruction: conservative vs. surgical management / S.B. Williams, J. Greenspon, H.A. Young [et al.] // Dis. Colon. Rectum. 2005. V. 48 (6). P. 11401146.
21. Воробьев А.А. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек / А.А. Воробьев, А.Г. Бебуришвили. − Волгоград: Государственное учреждение Издатель, 2001. − 240 с.
22. Профілактика злукового процесу органів черевної порожнини / Т.В. Семенова, І.С. Бомбушкар, Є.Ю. Мірошниченко [та ін.] // Шпитальна хірургія. 2000. − № 1. С. 130133.
23. Chegini N. Peritoneal molecular environment, adhesion formation and clinical implication / N. Chegini // Front. Biosci. 2002. V. 7. P. 91115.
24. Short-term effect of surgical trauma on rat peritoneal fibrinolytic activity and its role in adhesion formation / B.W. Hellebrekers, G.C. Trimbos-Kemper, E.A. Bakkum [et al.] // Thromb. Haemost. 2000. V. 84 (5). P. 876881.
25. Дикий О.Г. Спайкова хвороба очеревини: проблема, етіологія, патогенез / О.Г. Дикий // Шпитальна хірургія. − 2003. − № 4. − С. 83−90.
26. Покидько М.І. Внутрішньочеревні втручання в аспекті злукових процесів / М.І. Покидько // Шпитальна хірургія. − 1999. − № 1. − С. 121−122.
27. Покидько М.І. Патоморфогенез, клініка, діагностика та лікування спайкової хвороби на основі визначення індивідуальної судинної реактивності організму (клініко-експериментальне дослідження): автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук: спец. 14.01.03 „Хірургія” / М.І. Покидько. К., 2002. − 45с.
28. El-Mowafi D.M. Are pelvic adhesions preventable? / D.M. El-Mowafi, M.P. Diamond // Surg.Technol. Int. 2003. − V. 11. Р. 222−235.
29. Покидько М.І. Клінічні та експериментальні основи прогнозування спайкової хвороби очеревини / М.І. Покидько, І.П. Феджага // Шпитальна хірургія. − 2001. − № 3. − С. 84−87.
30. Біцька І.В. Спайкова кишкова непрохідність, поєднана з післяопераційною вентральною грижею, і її хірургічне лікування / І.В. Біцька // Шпитальна хірургія. 2003. − № 1. С. 5255.
31. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь / Женчевский Р.А. − М.: Медицина, 1989. − 192 с.
32. Ellis C.H. The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruction / C.H. Ellis // Eur. J. Surg. Suppl. − 1997. − Vol. 577. P. 5−9.
33. Harris D.A. Peritoneal adhesions / D.A. Harris, Topley N. // Br. J. Surg. 2008. − V. 95, № 3. Р. 271 272.
34. Шальков Ю.Л. Дискуссионные аспекты спаечного синдрома / Ю.Л. Шальков // Вестник хирургии. 1996. − № 5. С. 99−103.
35. Characteristics of genesis and development of peritoneal adhesion by different causes: experiment with rats / Z.L. Zhang, X.L. Zhou, J.Q Ru. [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2006. − V. 86(46). Р. 3285−3289.
36. Peritoneal adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance. Recent advances in prevention and management / T. Liakakos, N. Thomakos, P.M. Fine [et al.] // Dig. Surg. 2001. V. 18(4). P. 260273.
37. Role of peritoneal lavage in adhesion formation and survival rate in rats: an experimental study / D. Sortini, C.V. Feo, K. Maravegias [et al.] // J. Invest. Surg. 2006. − V. 19(5). Р. 291−297.
38. Prevention of peritoneal adhesions to intraperitoneal prostheses. An experimental study in pigs / J.A. Martín-Cartes, S. Morales-Conde, J.M. Suárez-Grau [et al.] // Cir. Esp. 2006. − V. 80(4). Р. 214−219.
39. Prevention of adhesion formations following repair of abdominal wall defects with prosthetic materials (an experimental study) / O. Alimoglu, A. Akcakaya, M. Sahin [et al.] // Hepatogastroenterology. 2003. − V. 50(51). Р. 725−728.
40. Prevention of intraabdominal adhesions produced by polypropylene mesh / H. Besim, Y. Yalçin, O. Hamamcí [et al.] // Eur. Surg. Res. 2002. − V. 34(3). Р. 239−243.
41. Effect of desiccation and temperature during laparoscopy on adhesion formation in mice / Binda M.M., C.R. Molinas, P. Hansen [et al.] // Fertil. Steril. 2006. − V. 86(1). Р. 166−175.
42. Effect of adding more than 3% oxygen to carbon dioxide pneumoperitoneum on adhesion formation in a laparoscopic mouse model / O.A. Elkelani, M.M. Binda, C.R. Molinas [et al.] // Fertil. Steril. 2004. − V. 82(6). Р. 1616−1622.
43. Role of vascular endothelial growth factor and placental growth factor in basal adhesion formation and in carbon dioxide pneumoperitoneum-enhanced adhesion formation after laparoscopic surgery in transgenic mice / C.R. Molinas, R. Campo, M. Dewerchin [et al.] // Fertil. Steril. 2003. − V. 80, Suppl 2. Р. 803−811.
44. Roberts L.M. Effects of laparoscopic lavage on adhesion formation and peritoneum in an animal model of pelvic inflammatory disease / L.M. Roberts, J.S. Sanfilippo, S. Raab // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2002. − V. 9(4). Р. 503−507.
45. Effect of intraperitoneal antiadhesive fluids in a rat peritonitis model / S.A. Müller, K.H. Treutner, G. Haase [et al.] // Arch. Surg. 2003. − V. 138(3). Р. 286−290.
46. Harris E.S. Analysis of the kinetics of peritoneal adhesion formation in the rat and evaluation of potential antiadhesive agents / E.S. Harris, R.F. Morgan, G.T. Rodeheaver // Surgery. 1995. V. 117, № 6. P. 663-−669.
47. Innovative barriers for peritoneal adhesion prevention: liquid or solid? A rat uterine horn model / M. Wallwiener, S. Brucker, H. Hierlemann [et al.] // Fertil. Steril. 2006. − V. 86, Suppl 4. Р. 1266−1276.
48. Breborowicz A. Is normal saline harmful to the peritoneum? / A. Breborowicz, D.G. Oreopoulos // Perit. Dial. Int. 2005. − V. 25, Suppl 4. Р. 67−70.
49. Cahill R.A. Enteric bacteria and their antigens may stimulate postoperative peritoneal adhesion formation / R.A. Cahill, J.H. Wang, H.P. Redmond // Surgery. 2007. − 141(3). Р. 403−410.
50. Omentum prevents intestinal adhesions to mesh graft in abdominal infections and serosal defect / B. Karabulut, K. Sönmez, Z. Türkyilmaz [et al.] // Surg .Endosc. − 2006. − V. 20(6). Р. 978−982.
51. Осипов В.И. Патогенетическое лечение и профилактика спаечной болезни органов брюшной полости: автореф. дис. на соискание науч. степени д-ра мед. наук / В.И. Осипов. − Саратов, 1994. 19 с.
52. Покидько М.І. Визначення судинної реактивності як показника індивідуальної схильності до спайкоутворення / М.І. Покидько // Галицький лікарський вісник. 2000. − № 1. С. 83 −86.
53. Metabolic regulation of collagen I in fibroblasts isolated from normal peritoneum and adhesions by dichloroacetic acid / M.P. Diamond, E. El-Hammady, R. Wang [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. − V. 187(6). Р. 1456 −1460.
54. Alpay Z. Female infertility and free radicals: potential role in adhesions and endometriosis / Z. Alpay, G.M. Saed, M.P. Diamond // J. Soc. Gynecol. Investig. 2006. −V. 13(6). Р. 390−398.
55. Evaluation of postoperative peritoneal adhesion formation following perioperative nicotine administration / E.T. Condon, R.A. Cahill, D.B. O'malley [et al.] // J. Surg. Res. 2007. − V. 140(1). Р. 135 −138.
56. Волошин Ю.Л. Проблеми післяопераційної злукової непрохідності у дітей / Ю.Л. Волошин, П.С. Русак // Шпитальна хірургія. − 2006. − № 2. − С. 80−82.
57. diZerega G.S. Biochemical events in peritoneal tissue repair / G.S. diZerega // Eur. J. Surg. Suppl. 1997. − V. 577. Р. 10 −16.
58. Peritoneal mesothelium − the role in fibrin transformations / M. Winckiewicz, R. Staniszewski, A. Połubińska [et al.] // Przegl Lek. 2006. − V. 63(9.) Р. 78−81.
59. A role for the fibrinolytic system in postsurgical adhesion formation / B.W. Hellebrekers, J.J. Emeis, T. Kooistra [et al.] // Fertil. Steril. 2005. − V. 83(1). Р. 122 −129.
60. Holdmachl L. The role of fibrinolysis in adhesion formation / L. Holdmachl // Eur. J. Surg. Suppl. 1997. V. 577. P. 24 −31.
61. Абрамченко В.В. Антиоксиданты и антигипоксанты в акушерстве / Абрамченко В.В. − СПб.: ДЕАН, 2001. − 400 с.
62. Оцінка стану неспецифічної резистентності організму за тіол-дисульфідним співвідношенням крові. 1. Тіолові сполуки в молекулярних механізмах життєдіяльності / В.Й. Кресюн, В.В. Костюшов, Н.М. Мандрієвська [та ін.] // Одеськ. мед. журн. 1999. − № 5. С. 3−5.
63. Оцінка стану неспецифічної резистентності організму за тіол-дисульфідним співвідношенням крові. 2. Тіол-дисульфідна система система в біохімічних механізмах неспецифічної резистентності організму / В.Й. Кресюн, В.В. Костюшов, Н.М. Мандрієвська [та ін.] // Одеськ. мед. журн. 1999. − № 6. С. 5−7.
64. Превар А.П. Показники природної резистентності організму у пацієнтів з гнійно-запальними захворюваннями м’яких тканин / А.П. Превар // Клінічна хірургія. − 2003. − № 11. − С. 58.
65. Соколовский В.В. Тиолдисульфидное соотношение крови как показатель состояния неспецифической резистентности организма / Соколовский В.В. − С.-Пб.: Медицинская академия последипломного образования, 1996. − 33 с.
66. Шарипов Ф.К. Кинетика свободнорадикального окисления сыворотки крови как показатель влияния опухоли на организм / Ф.К. Шарипов, Ю.О. Баленков, Г.В. Киреев // Клиническая лабораторная диагностика. − 2003. − №10. − С. 16 −18.
67. Барабой В.А. Механизмы стресса и перекисное окисление липидов / В.А. Барабой // Успехи современной биологии. − 1991. − Т. 111, № 6. С. 923 −931.
68. Перекисное окисление липидов и стресс / [Барабой В.А., Брехман И.И., Голотин В.Г., Кудряшов Ю.Б]. − СПб.: Наука, 1992. − 148 с.
69. Давидов Д.М. Стан тіол-дисульфідної системи хворих на гострий холецистит / Д.М. Давидов, Б.І. Дмитрієв, В.К. Напханюк // Одеський медичний журнал. 2003. − №5. − С. 61 −63.
70. Дзизенко Т.С. Патофізіологічні механізми зрушень у тканинах печінки і їх регуляція до та після операції декомпресії обтураційного холестазу: автореф. дис. на здобуття