ХИРУРГИЧЕСКОЕ  ЛЕЧЕНИЕ  АБДОМИНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ  С  ПРИМЕНЕНИЕМ  АНГИОГРАФИЧЕСКИХ КАТЕТЕРНЫХ  ТЕХНОЛОГИЙ : ІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ АБДОМІНАЛЬНИХ КРОВОТЕЧ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ АНГІОГРАФІЧНИХ КАТЕТЕРНИХ ТЕХНОЛОГІЙ



  • Название:
  • ХИРУРГИЧЕСКОЕ  ЛЕЧЕНИЕ  АБДОМИНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ  С  ПРИМЕНЕНИЕМ  АНГИОГРАФИЧЕСКИХ КАТЕТЕРНЫХ  ТЕХНОЛОГИЙ
  • Альтернативное название:
  • ІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ АБДОМІНАЛЬНИХ КРОВОТЕЧ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ АНГІОГРАФІЧНИХ КАТЕТЕРНИХ ТЕХНОЛОГІЙ
  • Кол-во страниц:
  • 401
  • ВУЗ:
  • Харьковский государственный медицинский университет  
  • Год защиты:
  • 2009
  • Краткое описание:
  • Министерство здравоохранения Украины
    Харьковский государственный медицинский университет



    На правах рукописи

    АВДОСЬЕВ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

    УДК: 616.381 005.1 089 + 616.13/.14 089. 819: 616 073. 75


    ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНГИОГРАФИЧЕСКИХ КАТЕТЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
    14.01.03 Хирургия

    Д И С С Е Р Т А Ц И Я
    на соискание ученой степени
    доктора медицинских наук


    Научный консультант:
    директор ГУ «ИОНХ АМН Украины»
    доктор медицинских наук,
    профессор Бойко
    Валерий Владимирович


    Харьков 2009











    СОДЕРЖАНИЕ
    Стр.




    ВВЕДЕНИЕ ...


    8




    РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ..


    18




    1.1.Диагностика и лечение тяжелых абдоминальных кровотечений: современное состояние проблемы ..



    18




    1.2.Современная концепция проблемы диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений ..



    30




    1.3.Ангиографические катетерные технологии в комплексе диагностических и гемостатических мероприятий при абдоминальных кровотечениях: история проблемы и перспективы ...




    48




    РА3ДЕЛ 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .....


    65




    2.1.Характеристика экспериментальных животных при моделировании абдоминальных кровотечений ....



    65




    2.1.1.Характеристика экспериментальных животных при моделиро-вании и рентгенохирургическом лечении допеченочной портальной гипертензии ...........................................................................................................




    65




    2.1.2. Характеристика экспериментальных животных при моделировании и рентгенохирургическом лечении острых кровотечений из кишечных артерий ..



    69




    2.2. Клиническая характеристика больных и методы исследования...


    74




    2.2.1. Клиническая характеристика больных .........


    74




    2.2.2. Методы исследования.....


    89




    РАЗДЕЛ 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ..


    102




    3.1.Моделирование и методы рентгенохирургической коррекции допеченочной портальной гипертензии в эксперименте...................



    102




    3.1.1.Особенности нарушений гепатоспланхнического кровообращения при допеченочной портальной гипертензии .



    104




    3.1.2.Динамика макроскопических и микроскопических изменений сосудов и органов гепатоспланхнического бассейна до и после рентгено-хирургической коррекции допеченочной портальной гипертензии ............




    110




    3.2.Разработка новых способов рентгенохирургического лечения кишечных кровотечений в эксперименте ..



    127




    3.2.1.Динамика ультраструктурных перестроек органелл клеток слизистой оболочки толстой кишки крыс после химиоэмболизации сегментарных ветвей кишечных артерий ..




    127




    3.2.2.Динамика ультраструктурных перестроек органелл клеток слизистой оболочки толстой кишки крыс после катетер-индуцированного повреждения эндотелия артерий кишечника ..




    134




    3.2.3.Динамика ультраструктурных перестроек органелл клеток слизистой оболочки толстой кишки крыс после эмболизации артерий кишечника металлической спиралью .....




    139




    РАЗДЕЛ 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАДИЦИОННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ РАЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ ...




    148




    РАЗДЕЛ 5. АНГИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ



    164




    5.1.Ангиографическая семиотика травматических повреждений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза .



    165




    5.2.Ангиографическая семиотика острых желудочно-кишечных кровотечений


    175




    5.3.Ангиографическая семиотика прочих абдоминальных кровотечений


    186




    5.4.Результаты ангиографических исследований при травматических повреждениях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, а также при разрывах аневризм брюшного отдела аорты




    187




    5.5.Результаты ангиографических исследований у больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями до проведения рентген-эндоваскулярного катетерного гемостаза ...




    189




    РАЗДЕЛ6. РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ АБДОМИНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ..



    204




    6.1.Рентгенохирургические методы эндоваскулярного катетерного гемостаза при травматических повреждениях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза




    204




    6.2.Рентгенохирургические методы катетерного гемостаза при острых желудочно-кишечных кровотечениях разной этиологии .



    216




    РА3ДЕЛ 7. АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО КАТЕТЕРНОГО ГЕМОСТАЗА .



    255




    РАЗДЕЛ 8. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ..




    267




    ЗАКЛЮЧЕНИЕ ....


    309




    ВЫВОДЫ ..


    349




    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....


    351








    ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ,
    УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И ТЕРМИНОВ
    АБА аневризма брюшной аорты
    АД артериальное давление
    АКТ ангиографические катетерные технологии
    АлАТ фермент аланин-аминотрансфераза
    АсАТ фермент аспартат-аминотрансфераза
    БА бедренная артерия
    ВАГТ внутриартериальная гемостатическая терапия
    ВАИТ внутриартериальная инфузионная терапия
    ВАХТ внутриартериальная химиотерапия
    ВАХЭ внутриартериальная химиоэмболизация
    ВБА верхняя брыжеечная артерия
    ВБВ верхняя брыжеечная вена
    ВБО временная баллонная окклюзия
    ВВ воротная вена
    ВРВ варикозное расширение вен
    ВРВЖ варикозное расширение вен желудка
    ВРВП варикозное расширение вен пищевода
    ВРВПиЖ варикозное расширение вен пищевода и желудка
    ВПА внутренняя подвздошная артерия
    ВПГ внутрипеченочная портальная гипертензия
    ВПИТ внутрипортальная инфузионная терапия
    ВПКА верхняя прямокишечная артерия
    ВППКШ внутрипеченочный портокавальный шунт
    ГДА гастродуоденальная артерия
    ГЛБ гепатолиенальный бассейн
    ДПГ допеченочная портальная гипертензия
    ДПК двенадцатиперстная кишка
    ДСРШ дистальный спленоренальный шунт
    ЖКБ желчнокаменная болезнь
    ЖКТ желудочно-кишечный тракт
    ИБС ишемическая болезнь сердца
    ИР интервенционная радиология
    КТ компьютерная томография
    МПГ мезентерикопортограмма
    МРТ магнитно-резонансная томография
    ЛЖА левая желудочная артерия
    ЛЖВ левая желудочная вена
    НБА нижняя брыжеечная артерия
    НПВ нижняя полая вена
    ОЖКК острое желудочно-кишечное кровотечение
    ОКК острое кишечное кровотечение
    ОПА общая печеночная артерия
    ОПН острая печеночная недостаточность
    ПА печеночная артерия
    ПВ печеночная вена
    ПГ портальная гипертензия
    ПЖ поджелудочная железа
    ПКШ портокавальный шунт
    ПСС пиковая систолическая скорость
    РСК редукция селезеночного кровотока
    РХВ рентгенохирургическое вмешательство
    РХЛ рентгенохирургическое лечение
    РЭД рентгенэндоваскулярная дилатация
    РЭКГ рентгенэндоваскулярный катетерный гемостаз
    РЭО рентгенэндоваскулярная окклюзия
    РЭХ рентгенэндоваскулярная хирургия
    СА селезеночная артерия
    СВ селезеночная вена
    ССН сердечно-сосудистая недостаточность
    ТУКВВ трансумбиликальная катетеризация воротной вены
    ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
    УЗДИ ультразвуковое допплерографическое исследование
    УЗИ ультразвуковое исследование
    ФГДС фиброгастродуоденоскопия
    ЦВД центральное венозное давление
    ЦП цирроз печени
    ЧС чревный ствол
    ЧЧКВВ чрескожная чреспеченочная катетеризация воротной вены
    ЧЧЭ чрескожная чреспеченочная эмболизация
    ЭГДА эмболизация гастродуоденальной артерии
    ЭКПКШ экстракорпоральное портокавальное шунтирование
    ЭЛЖА эмболизация левой желудочной артерии
    ЭЛЖВ эмболизация левой желудочной вены
    ЭПА эмболизация печеночной артерии
    ЭС эндоскопическая склеротерапия
    ЭСА эмболизация селезеночной артерии
    ЯБ язвенная болезнь
    ЯГДК язвенное гастродуоденальное кровотечение
    мл миллилитры, 10-3 л
    мм миллиметры, 10-3 м
    мм вод.ст. миллиметры водного столба (1 мм вод.ст.= 0,78 ГПа)
    мм рт.ст. миллиметры ртутного столба (1 мм рт.ст. = 0,78 КПа)
    F French (по шкале Шарьера 1F = 0,34 мм)
    TIPSS transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt








    ВВЕДЕНИЕ
    Актуальность темы
    Тяжелые абдоминальные кровотечения остаются одной из сложных проблем современной хирургии и реаниматологии [46, 341,494].
    Несмотря на очевидный прогресс медицины в области диагностики и лечения абдоминальных кровотечений, частота летальных исходов у этой категории больных за последние 50 лет существенно не изменилась и остается достаточно высокой более 30% [349]. Это обусловлено, с одной стороны, увеличением общего числа пациентов пожилого и старческого возраста, а с другой наличием у этих больных одновременно нескольких тяжелых сопутствующих заболеваний [139].
    Основными прогностическими факторами эффективности хирургического лечения больных, госпитализированных по поводу абдоминальных кровотечений, является исходное артериальное давление (АД) и длительность шока [224], в связи с чем достижение гемостаза и стабилизация показателей гемодинамики является первостепенной задачей лечебной доктрины [15, 45, 106, 443, 504].
    Наиболее распространенным подходом в лечении данной группы больных в настоящее время остается ургентная лапаротомия, которая направлена на окончательную остановку кровотечения [46, 140, 445]. Тем не менее, применение традиционных хирургических методов гемостаза затруднено наличием продолжающегося кровотечения, а также необходимостью выполнения операции при нестабильных показателях гемодинамики, нередко с неустановленным диагнозом при критическом состоянии пациента, что определяет крайне высокий риск предстоящего оперативного вмешательства [481].
    Несмотря на прогресс клинико-инструментальных методов диагностики, позволяющих в большинстве случаев установить источник кровотечения и провести комплексную терапию, результаты хирургического лечения по-прежнему не могут быть признаны удовлетворительными [515]. В значительном числе случаев, особенно когда заболевание впервые проявляется клиникой профузного кровотечения, хирург не всегда имеет возможность получить полную информацию об источнике и причине кровотечения [41].
    Так, по данным литературы, источник кровотечения в 30% наблюдений не удается установить до операции [92]. В такой ситуации хирург вынужден проводить интенсивную гемостатическую терапию до установления источника кровотечения, либо предпринимать оперативное вмешательство по жизненным показаниям [39, 41]. При операциях, выполненных на высоте кровотечения” даже в первые 24 часа, отмечается высокая (до 24%) послеоперационная летальность [89]. При наличии сопутствующих заболеваний, а нередко и в силу характера основной патологии, осложнившейся рецидивирующим кровотечением, традиционное оперативное лечение становится чрезвычайно рискованным или вообще невозможным [75]. Так, у ослабленных онкологических больных, особенно пожилого и старческого возраста, оперированных на высоте кровотечения”, летальность достигает 50% [139, 142], а у пациентов с портальной гипертензией (ПГ) и профузным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ) в стадии декомпенсации цирротического процесса летальность составляет 80-100% [37, 50, 129, 413].
    Высокие показатели послеоперационных осложнений, достигающие 35-83%, а также не имеющая тенденции к снижению и по сей день послеоперационная летальность (от 25% до 70%) характеризуют современную тяжелую сочетанную абдоминальную травму [173, 386]. Высокая летальность при сочетанной травме связана с полифокальностью повреждений, наличием травматического шока и кровопотерей, которые в раннем послеоперационном периоде ухудшают тяжесть состояния пострадавшего развитием abdominal compartment syndrome” [458] с высоким риском развития синдрома полиорганной недостаточности и гнойно-септических осложнений [236]. Этим объясняется стремление хирургов к поиску новых методов гемостаза, позволяющих избежать открытого хирургического вмешательства на высоте кровотечения.
    Проблему снижения травматичности решают методы рентгенэндо-васкулярного катетерного гемостаза (РЭКГ), которые благодаря малой инвазивности и высокой эффективности получают все более широкое распространение как с целью лечения различных, в том числе тяжелых, абдоминальных кровотечений, так и с целью их профилактики при планировании больших оперативных вмешательств [34, 84, 129, 176, 204, 205, 213, 281, 359, 391, 419, 426, 462]. Включение в алгоритм гемостатических лечебных мероприятий ангиографических катетерных технологий (АКТ) ознаменовало собой новый подход к лечению целого ряда заболеваний [153].
    Особенно актуальным следует признать применение АКТ с целью диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений (ОЖКК) [126, 210, 222, 231, 233, 241, 259, 274, 284, 291, 441]. Остановка профузного ОЖКК у пожилых больных при помощи АКТ позволяет стабилизировать их жизненные показатели, улуч­шить состояние сердечно-сосудистой системы и произвести, при необходимости, хирургическое вмешательство [128, 232, 266, 305, 323, 396, 414, 464, 449].
    Применение методов РЭКГ должно базироваться не только на точной диагностике причины и локализации источника кровотечения, но и на анализе индивидуальных особенностей кровоснабжения органов пищеварения [72, 97, 126, 238, 242, 251, 292, 323]. В связи с этим РЭКГ невозможен без точной эндоскопической и ангиографической диагностики причины ОЖКК и особенностей ангиоархитектоники органа с источником кровотечения [23, 182, 207, 232, 239, 284, 321, 438, 444, 446, 484, 498, 513, 516].
    Внедрение в последние годы в хирургическую практику новых АКТ (создание коаксиальных систем, позволяющих проводить суперселективную эмболизацию, появление новых эмболизирующих материалов и стент-графтов, отделяемых баллонов и микроспиралей) дает возможность избежать тяжелых хирургических вмешательств при повреждениях паренхиматозных органов [155, 215, 235, 279, 298, 405, 431, 471, 487]. Неоспоримым преимуществом АКТ является возможность быстрой трансформации диагностической процедуры в лечебное вмешательство. В связи с этим многие авторы в последние годы добиваются не только непосредственной остановки кровотечения, но и стремятся к максимальному сохранению поврежденного органа [253, 255, 282, 387, 390, 395, 479].
    Тем не менее, несмотря на появление новых АКТ, до сих пор четко не определены показания для проведения ангиографических исследований при ОЖКК и тяжелых травматических повреждениях органов живота, забрюшинного пространства и малого таза; не разработан четкий лечебно-диагностический алгоритм и выбор оптимального способа РЭКГ у пациентов с ОЖКК и разными типами сосудистых повреждений паренхиматозных органов; необходимо дальнейшее изучение методов временного эндоваскулярного гемостаза с целью стабилизации гемодинамики и подготовки больного к проведению в более благоприятных условиях традиционного полостного вмешательства.
    В доступной нам литературе мы не нашли соответствующих работ, в которых предпринимались попытки обосновать применение разных методов РЭКГ на основании комплексной оценки влияния этих методов лечения на гемодинамические и биохимические показатели, морфологические изменения внутренних органов, а также целесообразности применения тех или иных эмболизирующих средств в зависимости от причины и локализации абдоминального кровотечения в каждом конкретном случае. Все это определило цель и задачи настоящего исследования.
    Связь работы с научными программами, планами, темами
    Диссертационная работа выполнена в соответствии с планами научно-исследовательских работ ГУ «ИОНХАМНУ» и является фрагментами следующих комплексных НИР: ВН.1.03 Розробка комбінованих методів гемостазу у хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами підвищеного операційного ризику” (№ державної реєстрації 0103U003185), ВН.3.05 Розробка нових способів гемостазу, лікування та профілактики ускладнень синдрому внутрішньочеревної гіпертензії при травмі органів живота та кровотечах” (№державної реєстрації 0105U000897) и ВН.3.06 Розробка нових методів рентгенендоваскулярного лікування абдомінальних кровотеч різної етіології” (№державної реєстрації 0106U001449). Научно-исследовательская работа по теме: Разработка комбинированных методов гемостаза у больных с ОЖКК повышенного операционного риска” была награждена в 2006 году дипломом Академии медицинских наук Украины как лучшая научная работа за 2005 г.

    Цель и задачи исследования
    Целью настоящего исследования было улучшение результатов хирургического лечения больных с абдоминальными кровотечениями путем применения ангиографических катетерных технологий.
    Для выполнения цели исследования были поставлены следующие задачи:
    1.Изучить причины неудовлетворительных результатов традиционного хирургического лечения больных с абдоминальными кровотечениями и повышенным операционным риском.
    2.Разработать алгоритм ангиографической диагностики абдоминальных кровотечений при травматических повреждениях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, а также при ОЖКК.
    3.Разработать в эксперименте новые и усовершенствовать существующие методы рентгенэндоваскулярного катетерного гемостаза при абдоминальных кровотечениях.
    4.Определить показания и противопоказания к применению различных методов рентгенэндоваскулярного катетерного гемостаза при абдоминальных кровотечениях в зависимости от их причины, степени кровопотери и тяжести состояния больного.
    5.Разработать оптимальную тактику рентгенэндоваскулярного катетерного гемостаза в зависимости от причины кровотечения, локализации источника кровотечения, распространенности патологического процесса и состояния систем гемостаза.
    6.Проанализировать осложнения, возникшие после выполнения рентген-эндоваскулярных вмешательств и разработать меры их профилактики.
    7.Изучить в сравнительном аспекте эффективность различных методов эндоваскулярного катетерного гемостаза при абдоминальных кровотечениях.
    8.Изучить в эксперименте и в клинике особенности нарушений регионарной гемодинамики органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза при абдоминальных кровотечениях до и после выполнения рентгенэндоваскулярного катетерного гемостаза.
    9.Изучить в сравнительном аспекте морфофункциональные изменения паренхиматозных органов у больных с абдоминальными кровотечениями до и после выполнения рентгенэндоваскулярного катетерного гемостаза в зависимости от вида эмболизационного материала и способа эмболизации.
    10.Изучить непосредственные и отдаленные результаты эффективности эндоваскулярных методов катетерного гемостаза у больных с абдоминальными кровотечениями в сравнении с традиционными методами хирургического лечения.
    Объект исследования больные с абдоминальными кровотечениями разной этиологии.
    Предмет исследования хирургическое лечение больных с абдоминальными кровотечениями с применением ангиографических катетерных технологий.
    Методы исследования: клинические и биохимические для оценки общего состояния пациента до и после хирургического лечения; морфологические (световая и электронная микроскопия) для изучения изменений ультраструктуры органов гепатолиенального бассейна, а также органелл клеток слизистой толстого кишечника; инструментальные (лапароцентез, лапароскопия, фиброгастродуодено-скопия, ультразвуковая допплерография, рентгенологическое исследование, ангиография) для изучения патологоанатомического состояния органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза и изменений параметров кровотока в этих органах до и после РЭКГ; статистические методы.
    Научная новизна полученных результатов
    Настоящая работа является одной из первых, в которой разработан новый подход с использованием АКТ в лечении абдоминальных кровотечений у больных с повышенным операционным риском выполнения полостного вмешательства с обоснованием диагностического и лечебного алгоритма, а также впервые изучены морфофункциональные и регионарные гемодинамические изменения, происходящие в паренхиматозных и полых органах брюшной полости после РЭКГ в зависимости от вида эмболизационного материала и способа эмболизации. Кроме этого, в работе разработана оптимальная тактика РЭКГ при абдоминальных кровотечениях в зависимости от их причины, локализации источника кровотечения и распространенности патологического процесса.
    В работе впервые в условиях эксперимента разработаны две методики моделирования допеченочной ПГ (ДПГ), а также апробирована методика лечения нарушения проходимости воротной вены (ВВ) путем рентгенэндоваскулярной дилатации (РЭД) с последующим стентированием суженного участка ВВ. На основе изучения особенностей нарушения гепатоспланхнического крово-обращения и его взаимосвязи с морфофункциональным состоянием органов гепатолиенального бассейна (ГЛБ) до и после рентгенохирургического вмешательства (РХВ) доказана высокая эффективность предложенного метода рентгенохирургической коррекции ДПГ, как одной из причин кровотечения из ВРВПиЖ. На данные методики получены соответствующие патенты Украины (патент Украины №14439 от 15.05.2006 г., патент Украины №23428 от 25.05.2007 г. и патент Украины №16188 от 17.07.2006г.). На основании полученных результатов была разработана и зарегистрирована в 2007 году новая медицинская технология моделирования и лечения внутрипеченочной и допеченочной ПГ (№державної реєстрації 0607U000071).
    На основе комплексных исследований доказана высокая эффективность разработанных в эксперименте и апробированных в клинических условиях три новых способа РЭКГ при острых кишечных кровотечениях (ОКК): 1) химио-эмболизация в сочетании с регионарным внутриартериальным введением гемостатиков и вазоконстрикторов (патент Украины №17249 от 15.09.2006г.); 2)катетер-индуцированный ангиоспазм (патент Украины №16189 от 17.07.2006 г.); 3)суперселективное введение микроспиралей в дистальные отделы кровоточащей артерии кишечника (патент Украины №16198 от 17.07.2006 г.).
    Впервые в клинических условиях доказана высокая эффективность разработанных двух новых способов РЭКГ у больных с геморрагическими осложнениями острого панкреатита путем эмболизации кровоточащих сосудов и перераспределения артериального кровотока в поджелудочной железе (патент Украины №64959А от 15.03.2004 г. и патент Украины №64960А от 15.03.2004 г.).
    Также разработан и апробирован в клинических условиях новый способ лечения внутрипеченочной ПГ (ВПГ), осложненной профузным кровотечением из ВРВПиЖ (патент Украины №17714 от 16.10.2006 г.), который позволяет быстро снизить давление в системе ВВ путем формирования искусственного сообщения между печеночной и воротной венами (экстракорпоральный внутрипеченочный портокавальный шунт).
    Практическая значимость полученных результатов
    Полученные результаты исследования позволили обосновать активно-индивидуализированную хирургическую тактику лечения больных с абдоминальными кровотечениями разной этиологии и высоким риском традиционного оперативного вмешательства с применением АКТ. Проведенный сравнительный анализ альтернативных хирургических вмешательств показал, что у этой группы больных методом выбора хирургического лечения является РЭКГ. Предложенные лечебно-диагностические алгоритмы позволяют осуществить выбор патогенети
  • Список литературы:
  • ВЫВОДЫ
    1.Проведенный анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных с абдоминальными кровотечениями показал, что у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией выполнение традиционного оперативного вмешательства при нестабильных гемодинамических показателях сопровождается высокими (от 50,0% до 80,6%) показателями послеоперационной летальности.
    2.Разработанный алгоритм ангиографической диагностики абдоминального кровотечения позволил выявить источник кровотечения в 42,8% больных с ОЖКК и у 89,4% пострадавших с травматическими повреждениями органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с последующим переводом диагностического этапа исследования в лечебное РХВ.
    3.Усовершенствование существующих методов РЭКГ, а также разработанные новые методы рентгенохирургического лечения ОЖКК позволили улучшить результаты хирургического лечения больных с профузными рецидивирующими абдоминальными кровотечениями разной этиологии.
    4.Разработанные показания и противопоказания к разным методам РЭКГ при абдоминальных кровотечениях позволили применить РХВ даже у пациентов с высоким риском выполнения оперативного вмешательства как с целью окончательного метода хирургического лечения, так и с целью стабилизации состояния больного и подготовки его к последующему хирургическому лечению.
    5.Включение в лечебно-диагностический алгоритм ангиографических катетерных технологий позволило с учетом анатомо-топографических и пато-генетических позиций оптимизировать и индивидуализировать хирургическую тактику в лечении тяжелых абдоминальных кровотечений разной этиологии.
    6.Проведенные исследования показали высокую эффективность применения разных методов РЭКГ при абдоминальных кровотечениях. Рецидив кровотечения после проведенного РЭКГ возник у 44 (20,3%) больных, причем в большинстве наблюдений он был связан либо с изолированным выполнением ВАГТ, либо с недостаточно полным объемом выполненной эмболизации кровоточащего сосуда.
    7.Анализ осложнений, возникших в послеоперационном периоде после выполнения РЭКГ, а также разработанные меры их профилактики, в частности, использование тонких диагностических катетеров и гидрофильных проводников, сокращение (при необходимости) времени и объема РХВ, позволили уменьшить количество послеоперационных осложнений с 21,4% до 5,6%.
    8.Выявленные в ходе исследования нарушения регионарной гемодинамики органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, а также состояния системы гемостаза у больных с абдоминальными кровотечениями позволили выбрать соответствующий способ РЭКГ, который приводит к выраженной перестройке артериального кровотока по эмболизированным сосудам, в частности, к прекращению магистрального кровотока по эмболизированной артерии и развитию коллатеральных путей перетоков к ишемизированному органу.
    9.Проведенные морфофункциональные исследования паренхиматозных органов после РЭКГ показали, что наибольшие изменения наблюдаются у больных, у которых использовались нелизирующиеся эмболизационные материалы (пенополиуретан, металлические спирали типа Гиантурко или Киттнера), с образованием асептических инфарктов от 1,0 см до 8,0 см в диаметре, развитием соединительной ткани в ишемизированных участках и последующим уменьшением в размерах паренхиматозного органа.

    10.Благодаря разработанной индивидуализированной тактике хирургического лечения абдоминальных кровотечений с включением в лечебно-диагностический алгоритм разных методов РЭКГ удалось снизить послеоперационную летальность на высоте профузного рецидивирующего кровотечения с 35,3% до 20,2% у больных с ОЖКК и с 54,2% до 4,6% у пострадавших с травматическими повреждениями органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Общая летальность благодаря разработанной хирургической тактике снизилась с 42,8% до 17,1%.








    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
    1.Абакумов М. М. Диагностика и лечение повреждений живота /М. М. Абакумов, Н. В. Лебедев, В. И. Малярчук // Хирургия. 2001. № 6. С. 24 28.
    2.Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия. Руководство / Г. Г. Автандилов. М.: Медицина, 1990. 348 с.
    3.Агрегатное состояние крови и значение его нарушений при кровотечениях портального генеза / В. Л. Любинский, Г. Н. Андреев, А. Оспанов, С. Т. Турмаханов // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2005. Т.164, № 3. С. 65 69.
    4.Актуальные вопросы неотложной хирургии / [Н. С. Утешев, Г. В. Пахомов, Л. Ф. Тверитнева и др.]. М.: Медицина, 1994. С. 60 63.
    5.Алекберзаде А. В. Эндоскопический гемостаз у больных с кровоточащей пептической язвой / А. В. Алекберзаде, Е. М. Липницкий //Хирургия. 2004. № 6. С. 63 66.
    6.Алиев С. А. Альтернативные подходы к хирургическому лечению осложненных форм рака ободочной кишки / С. А. Алиев // Хирургия. 1998. № 8. С. 58 67.
    7.Альтман И. В. Рентгенэндоваскулярное протезирование в лечении артериовенозного шунта и ложной аневризмы при огнестрельном и колотом ранении и ятрогенном вмешательстве / И. В. Альтман, С. Н. Фуркало, Л. Ф. Никишин // Клін. хірургія. 2005. № 1112. С. 5.
    8. Анализ методов хирургического лечения травм живота / И. Н. Пискин, В. Ф. Бобков, П. И. Карпушкина, С. П. Бякин // Материалы Всерос. науч.практ. конф. хирургов. Калуга, 1996. С. 45.
    9.Ананко А. А. Тактика диагностики и лечения острых желудочнокишечных кровотечений на современном этапе / А. А. Ананко // Укр. мед. часопис. 2006. № 6 (56). С. 55 60.
    10. Ангиография и эндоваскулярная хирургия при заболеваниях легких / [В. И. Шумский, Ю. Ф. Некласов, Е. И. Бобров, Р. А. Заринов]. М.: "МожайскТерра", 1997. 148 с.
    11.Аневризмы висцеральных артерий и аррозивные кровотечения в полость постнекротической кисты поджелудочной железы / Г. К. Кармазановский, Л. С. Коков, Н. А. Степанова [и др.] //Анналы хирург. гепатологии. 2007. Т. 12, № 2. С. 85 95.
    12.Артериальные и венозные свищи дуоденобилиарной зоны / Г. М. Смаков, А. А. Истомин, Ю. Б. Куницкий, А. Ю. Тихомиров // Хирургия. 2002. № 7. С. 19 22.
    13.Асадов С. А. Хирургическое лечение "трудных" и осложненных гастродуоденальных язв / С. А. Асадов // Хирургия. 2002. № 11. С. 64 69.
    14. Аорто-кишечное соустье как осложнение аневризмы брюшного отдела аорты / А. А. Бабков, В. М. Седов, В. М. Пизин, В. А. Ковалев // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2002. № 2. С. 97 98.
    15.Баллонно-компрессионный метод гемостаза при повреждении паренхиматозных органов / М. Ф. Черкасов, В. Н. Ситников, В. А. Саркисян, М. В. Турбин // Хирургия. 2005. № 3. С. 49 51.
    16.Бебуришвили А. Г. Комбинированные видеоэндоскопические и минидоступные операции / А. Г. Бебуришвили, С. В. Михин, С. И. Панин //Материалы Всерос. конф. "Эндоскопические ассистированные операции". Екатеринбург, 1999. С. 14 15.
    17.Бисенков Л. Н. Хирургическое лечение инфекционных осложнений повреждений груди и живота / Л. Н. Бисенков, П. Н.Зубарев. СПб: "Logos", 1999. 222 с.
    18. Бойко В. В. Некоторые аспекты хирургической доктрины при язвенной болезни желудка / В. В. Бойко // Клін. хірургія. 2001. № 6. С. 19 24.
    19.Бойко В. В. Возможности рентгенохиру­р­гических вмешательств в комплексе гемостатических мероприятий при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта / В. В. Бойко, Ю. В. Авдосьев // Шпитал. хірургія. 2000. № 1. С. 15 17.
    20.Бойко В. В. Профилактика рецидивов кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени / В. В. Бойко, Д. В. Васильев // Хірургія України. 2007. № 2. С. 108 113.
    21. Болотников А. И. Диагностика и хирургическая тактика при сочетанной дорожно-транспортной травме живота: aвтореф. дис. канд. мед. наук. М.,1999. 20 с.
    22. Борисов А. Е. Кровотечение из дивертикулов ободочной кишки /А. Е. Борисов, С. К. Малкова // Вестн. хирургии. 2001. Т. 160, № 3. С. 96 98.
    23.Борисов Д. Н. Эндоскопическая диагностика и лечение больных с синдромом Меллори-Вейсса, осложненным кровотечением: aвтореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001. 20 с.
    24.Боровский М. И. Номографический метод определения дефицита циркулирующей крови / М. И. Боровский, В. С. Жукова // В кн.: Математическое моделирование в клинической хирургии. Саратов, 1979. С. 101 107.
    25.Бояринцев В. В. Применение новых технологий в диагностике и лечении закрытых повреждений органов брюшной полости / В. В. Бояринцев, В.Ю. Маркевич // В кн.: Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота): Сб. науч. тр. М.: НИИСП им. Н. В. Склифосовского, 1999. Т. 125. С. 120 122.
    26.Братусь В. Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений / В. Д. Братусь. К.: Здоровья, 1991. 272 с.
    27.Братусь В. Д. Новые тенденции в лечении больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями / В. Д. Братусь // Укр. журн. малоінвазив. та ендоскоп. хірургії. 2001. Т. 1, № 5. С. 5 6.
    28. Брунс В. А. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме в остром периоде травматической болезни (диагностика, лечение, исходы): aвтореф. дис. дра мед. наук. Пермь, 1993. 39 с.
    29.Брюсов П. Г. Отбор больных для хирургического лечения при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии / П. Г. Брюсов, М. В. Лысенков // Материалы науч.практ. конф. "Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита". СПб, 1995. С. 17 19.
    30.Брюсов П. Г. Стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта у хирургических больных / П. Г. Брюсов, И. С. Осипов // Воен.мед. журн. 1998. № 1. С. 30 38.
    31.Ваготомия в лечении кровоточащего рефлюкс-эзофагита и гастродуоденальных кровотечний / В. М. Эфендиев, Н. А. Касумов, А. К. Кязимов [и др.] // Хірургія. 2004. № 6. С. 24 26.
    32.Внутрибрюшные кровотечения в раннем послеоперационном периоде и их диагностика / Л. Г. Заверный, А. Н. Пойда, А. А. Тарасов [и др.] //Хирургия. 1992. № 2. С. 115 120.
    33.Водолагин В. Д. Эрозии и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (патогенез, клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. дра мед. наук. М., 1998. 44 с.
    34.Возможности комбинированного хирургического и рентген-хирургического лечения травматических повреждений магистральных артерий /И. В. Альтман, С. Н. Фуркало, П. И. Никульников [и др.] // Серце і судини. 2006. № 4 (Додаток). С. 28 30.
    35.Волков Д. Е. Временная баллонная окклюзия аорты в комплексном лечении тяжелых абдоминальных кровотечений: aвтореф. дис. канд. мед. наук. Х., 2004. 20 с.
    36.Воробьев Г. Н. Врожденные ангиодисплазии толстой кишки / Г. Н. Воробьев, К. Н. Саламов, А. М. Кузьминов // Хирургия. 1993. № 3. С. 74 78.
    37.Вибір методу хірургічного лікування при портальній гіпертензії на фоні цирозу печінки / В. І. Русін, Ю. Ю. Переста, А. В. Русін [та ін.] // В кн.: "Матеріали ХХ з'їзду хірургів України". Тернопіль: "Укрмедкнига", 2002. Т. 1. С. 449 451.
    38.Выбор метода лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста / М. В. Кукош, Н. В. Емельянов, Н. К. Разумовский, А. Г. Федоров // Материалы VIII Всерос. съезда хирургов. Краснодар, 1995. С. 146 147.
    39.Выбор хирургической тактики при гастродуоденальных язвенных кровотечениях / Г. К. Жерлов, А. П. Кошель, Н. В. Гибадулин [и др.] // Вестн. хирургии. 2001. Т. 160, № 2. С. 18 21.
    40.Гавриленко А. В. Хирургическое лечение аневризм непарных висцеральных ветвей брюшной аорты / А. В. Гавриленко, Г. В. Синявин, В. В. Далинин // Хирургия. 2001. № 7. С. 4 8.
    41.Гастродуоденальные кровотечения при критических состояниях /А.С. Ермолов, Л. Ф. Тверитнева, Г. В. Пахомова [и др.] // Хирургия. 2004. № 8. С. 41 45.
    42. Гастрэктомия на высоте желудочного кровотечения / В. Т. Зайцев, Н. П. Донец, А. И. Дерман [и др.] // Клин. хирургия. 1992. № 8. С. 29 31.
    43. Гемостаз у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением / [В. Т. Зайцев, В. М. Буянов, А. Я. Цыганенко и др.]. Х., 1990. 148 с.
    44.Голобородько Н. К. Лапароцентез как один из главных методов экспресс-диагностики закрытых травм живота в широкой практике хирурга /Н.К. Голобородько // Материалы науч. конф. хирургов «Актуальные проблемы неотложной хирургической помощи». Х., 1981. С. 26 27.
    45.Голобородько Н. К. Совершенствование технических средств и способов операций в системе лечения массивных внутрибрюшных кровотечений / Н. К. Голобородько // Матеріали I Всеукр. наук.практ. конф. "Політравма сучасна концепція надання медичної допомоги". К., 2002. С. 97 99.
    46.Голобородько Н. К. Острые кровотечения, массивная кровопотеря и шок в условиях травмы груди и живота: современная концепция лечения / Н. К. Голобородько, Н. Н. Голобородько // Харк. хірург. школа. 2003. № 1. С. 124 129.
    47. Горбузенко Д. В. Лечебная тактика при кровотечениях из варикозно-расширенных вен желудка / Д. В. Горбузенко // Анналы хирург. гепатологии. 2007. Т. 12, № 1. С. 96 101.
    48. Гостищев В. К. Рецидив гастродуоденальных язвенных кровотечений /В. К. Гостищев, М. А. Евсеев // Хирургия. 2003. № 7. С. 43 48.
    49. Гостищев В. К. Антисекреторная терапия как составная часть гемостаза при острых гастродуоденальных кровотечениях / В. К. Гостищев, М. А. Евсеев //Хирургия. 2005. № 8. С. 52 57.
    50. Гранов А. М. Эндоваскулярная хирургия печени / А. М. Гранов, А. Е. Борисов. Л.: Медицина, 1986. 224 с.
    51.Гранов Д. А. Рентгенэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени / Д. А. Гранов, П. Г. Таразов. СПб: ИКФ «Фолиант», 2002. 288 с.
    52. Григорьев С. Г. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях / С. Г. Григорьев, В. К. Корытцев // Хирургия. 1999. № 6. С. 20 22.
    53.Гринберг А. А. Хирургическая тактика при язвенных гастро-дуоденальных кровотечениях / А. А. Гринберг, И. И. Затевахин, А. А. Щеголев. М.: Медицина, 1996. 247 с.
    54.Гусейнов Э. К. Лечебно-диагностическая тактика при синдроме гемобилии / Э. К. Гусейнов, Р. З. Икрамов, А. В. Ужао // Анналы хирург. гепатологии. 1998. № 3. С. 187 189.
    55.Десятерик В. И. Особенности хирургического лечения язвенного гастродуоденального кровотечения у больных с постгеморрагическим синдромом / В. И. Десятерик // Клін. хірургія. 1996. № 10. С. 27 29.
    56.Диагностика и лечебная тактика при кровотечениях из варикознорасширенных вен пищевода и желудка / А. К. Ерамишанцев, А. Г. Шерцингер, В. М. Лебезев [и др.] //Анналы хирург. гепатологии. 1996. № 1. С. 52 57.
    57.Диагностика и лечение глубоких проникающих ранений печени с повреждением нижней полой вены / В. В. Бойко, И. А. Криворучко, Н. Н. Удербаев [и др.] // Харк. хірург. школа. 2003. № 4 (9). С. 99 100.
    58.Диагностика и лечение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала / [В. Ф. Саенко, П. Г. Кондратенко, Ю. С. Семенюк и др.]. Ровно, 1997. 387 с.
    59.Диагностика хронических кровотечений при заболеваниях тонкой кишки / Ф. Н. Ромашов, А. М. Савов, Ю. А. Абашкин, В. С. Тищенкова //Хирургия. 1996. № 2. С. 58 60.
    60.Діагностика та лікування шлунково-кишкових кровотеч виразкової природи / І. О. Гіленко, Д. Г. Дем’янюк, М. І. Горлачов [та ін.] // Наук. вісн. Ужгород. унту. Сер. Медицина. 2001. Вип. 14. С. 127 129.
    61.Діагностика, профілактика та лікування хворих з гострими шлунково-кишковими виразками та ерозіями, ускладненими кровотечами / І. І. Жиленко, В. В. Макаров, І. В. Криворотько [та ін.] // Харк. хірург. школа. 2005. № 2 (16). С. 95 100.
    62.Ерамишанцев А. К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Анналы хирург. гепатологии. 2007. Т. 12, № 2. С. 8 15.
    63.Ермолов А. С. Травма печени / А. С. Ермолов, М. М. Абакумов, Е. С. Владимирова. М.: Медицина, 2003. 192 с.
    64. Ершов В. В. Гастрэктомия в лечении желудочных кровотечений / В. В. Ершов, М. В. Кукош, А. Д. Рыбинский // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1999. Т.158, № 5. С. 57 59.
    65.Ефименко Н. А. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения / Н. А. Ефименко, М. В. Лысенко, В. Л. Асташов // Хирургия. 2004. № 3. С. 56 60.
    66. Жерлов Г. К. Хирургическое лечение "трудных" язв желудка / Г. К. Жерлов, Н. А. Ефименко, Д. В. Зыков. Томск, 1999. 168 с.
    67.Затевахин И. И. Новые технологии в лечении язвенных гастро-дуоденальных кровотечений / И. И. Затевахин, А. Л. Щеголев, Б. Е. Титков. М.: Медицина, 2001. 166 с.
    68.Значение ультрасонографии в определении тактики при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства / С. С. Маскин, И. М. Шварцман, Н. К. Ермолаева [и др.] // Материалы 2й науч.практ. конф. хирургов СевероЗапада и ХХІІІ Республики Карелия совместно с СанктПетербургским НИИ скорой помощи им. проф. И. И. Джанелидзе. Петрозаводск, 2000. С. 58 60.
    69.Зубрицкий В. Ф. Регионарная внутриартериальная перфузия и малоинвазивная рентгенохирургия локальных патологических процессов: автореф. дис. дра мед. наук. СПб, 2000. 43 с.
    70.Индивидуально-активная тактика, прогноз и модификация органо-сохраняющих операций при язвенных кровотечениях / Н. Н. Велигоцкий, В. В. Комарчук, А. Н. Трушин, А. Н. Велигоцкий // Харк. хірург. школа. 2003. №1 (6). С. 68 69.
    71.Использование ингибиторов протонного насоса в лечении острого желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии / В. К. Глазунов, Г. В. Румянцев, Г. Ю. Бука [и др.] // Клін. хірургія. 2005. № 6. С. 11 13.
    72. Іващук О. І. Особливості архітектоніки судин дванадцятипалої кишки у хворих літнього та старечого віку з гостро кровоточивою дуоденальною виразкою / О. І. Іващук, В. Ю. Бодяка // Шпитал. хірургія. 2005. № 3. С. 47 51.
    73. Калита Н. Я. Прогнозирование исхода полостной операции у больных с декомпенсированным циррозом печени / Н. Я. Калита, К. И. Буланов, А. И. Весненко // Клін. хірургія. 1995. № 1. С. 4 6.
    74. Карев Д. В. Применение хирургической тактики «Damage control» при проникающих ранениях живота / Д. В. Карев // Вестн. хирургии им И. И. Грекова. 2000. № 5. С. 104 107.
    75. Каримов Ш. И. Эндоваскулярная диагностика и катетерная хирургия профузных пищеводных кровотечений у больных с портальной гипертензией /Ш. И. Каримов, В. Ф. Ким, А. Р. Ахтаев. Ташкент: Издво «Ибн-Сина», 1992. 124 с.
    76. Карпенко Л. Н. Новые хирургические подходы в лечении повреждений сосудов в труднодоступных и гемодинамически значимых зонах / Л. Н. Карпенко, Н. Ф. Дрюк // Серце і судини. 2006. № 4 (Додаток). С. 191 193.
    77.Карякин А. М. Результаты использования различных вариантов пищеводно-кишечных анастомозов при гастрэктомии / А. М. Карякин, М. А. Иванов // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1997. № 2. С. 27 29.
    78. Ким В. Е. Актуальные проблемы лечения кровотечений портального генеза: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 1997. 21 с.
    79.Кишковский А. Н. Неотложная рентгенодиагностика / А. Н. Кишковский, Л. А. Тютин. М.: Медицина, 1989. 462 c.
    80.Клиника и лечение острых язв пищеварительного канала / [В. П. Хохоля, В. Ф. Саенко, А. П. Доценко, В. В. Грубник]. К.: Здоровья, 1989. 168 с.
    81. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в 4х томах /Под ред. В. В. Митькова и М. В. Медведева. М.: Видар, 1997.
    82.Клінікоморфологічні особливості перебігу синдрому Меллорі-Вейса / М. В. Трофімов, О. В. Желтяков, В. І. Віденко, М. Є. Кононенко //Шпитал. хірургія. 2005. № 3. С. 79 82.
    83. Козлов В. А. Повреждения живота / В. А. Козлов, С. З. Горшков, В. С. Волков. М.: Медицина, 1988. 217 с.
    84.Кондрашин С. А. Закрытие псевдоаневризмы гастродуоденальной артерии у больного с хроническим панкреатитом с использованием коронарного стентграфта / С. А. Кондрашин // Ежеквартальный бюллетень Jomed”, 1 квартал. 2002. С. 6 8.
    85. Консервативная терапия острых пищеводно-желудочных кровотечений у больных c портальной гипертензией / А. К. Ерамишанцев, А. Г. Шерцингер, Е.А. Киценко [и др.] // Клин. медицина. 1998. № 7. С. 33 37.
    86.Котенко О. Г. Современные подходы к хирургическому лечению осложнений цирроза печени / О. Г. Котенко // Клін. хірургія. 1999. № 12. С. 14 17.
    87. Кригер А. Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии /А.Г. Кригер. М.: Медицина, 1997. 152 с.
    88. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: диагностика, лечебная тактика / А. К. Ерамишанцев, Е. А. Киценко, А. Г. Шерцингер, С. Б. Жигалова // Анналы хирург. гепатологии. 2006. Т. 11, №2. С. 105 110.
    89. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после операций на органах брюшной полости / В. П. Стрекаловский, К. В. Шишин, Ю. Г. Старков, Л. В. Домарев // Хирургия. 2004. № 8. С. 76 80.
    90. Кровоток и функциональное состояние слизистой оболочки до и после ваготомии / Н. М. Кузин, Г. А. Рустамов, В. Я. Заводнов, Л. И. Воронов // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1990. № 6. С. 145 149.
    91.Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе / Г. Л. Ратнер, В. К. Корытцев, В. К. Катков, В. П. Афанасенко // Хирургия. 1999. № 6. С. 23 24.
    92.Крылов Н. Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение / Н. Н. Крылов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. № 2. С. 76 87.
    93. Кубачев К. Г. Диагностика и объем оперативного вмешательства при травмах печени: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 1997. 20 с.
    94. Кубышкин В. А. Осложнения и результаты панкреатодуоденальных резекций / В. А. Кубышкин, Р. Ахмад, Т. В. Шевченко // Хирургия. 1998. №2. С. 57 60.
    95. Кульчиев А. А. Ваготомия при кровоточащей пилородуоденальной язве // Хирургия. 1994. № 4. С. 28 31.
    96.Курбонов Х. Х. Кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта после операций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны / Х. Х. Курбонов, Ю. Г. Старков // Хирургия. 2007. № 10. С. 73 77.
    97.Курыгин А. А. Локальные и индивидуальные особенности ангио-архитектоники желудка и их значение в проявлении кровотечений / А. А. Курыгин, И. В. Гайворонский, И. М. Мусинов // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2004. № 3. С. 19 21.
    98. Курыгин А. А. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы / А. А. Курыгин, О. Н. Скрябин. СПб: Сфинкс, 1996. 371 с.
    99. Курыгин А. А. Острые кровотечения пищеварительного тракта / А. А. Курыгин, О. Н. Скрябин: Метод. пособие. СПб: ВМедА, 1998. 32 с.
    100.Лазерная фотокоагуляция кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю. Г. Шапкин, Г. Н. Маслякова, С. В. Капралов [и др.] // Хирургия. 2006. № 5. С. 23 25.
    101.Лапина Т. Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки / Т. Л. Лапина // РМЖ. 2001. № 9. С. 13 14.
    102.Лебезев В. М. Сочетанные операции в профилактике гастро-эзофагеальных кровотечений у больных с портальной гипертензией / В. М. Лебезев, А. К. Ерамишанцев, Р. С. Григорян // Хирургия. 2007. № 10. С. 15 18.
    103.Левчук А. Л. Вазоконстрикторная эндоваскулярная остановка гастродуоденальных кровотечений / А. Л. Левчук, В. Ф. Зубрицкий // Материалы международной конференции "Неотложная хирургия: организация и передовые технологии". Хельсинки, 1997. С. 60 61.
    104.Левчук А. Л. Применение торако и лапароскопии при торакоабдоминальных ранениях / А. Л. Левчук // Материалы Всерос. конф. "Эндо-скопически ассистированные операции". Екатеринбург, 1999. С. 36 38.
    105.Лейомиома тонкой кишки, осложненная рецидивирующим кровотечением / Н. М. Кузин, К. В. Таточенко, А. В. Егоров, Д. А. Корнеев //Хирургия. 1993. № 7. С. 76 78.
    106.Леменев В. Л. Временный гемостаз при ранениях магистральных сосудов различных локализаций / В. Л. Леменев, В. В. Иофик, Д. В. Жулин //Хирургия. 2006. № 4. С. 8 11.
    107.Лечение гастродуоденальных язвенных кровотечений в условиях многопрофильного стационара неотложной помощи / Л. Ф. Тверитнева, А. С. Ермолов, Н. С. Утешев, А. В. Миронов // Хирургия. 2003. № 12. С. 44 47.
    108.Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Ю. М. Панцырев, А. И. Михалев, Е. Д. Федоров, Е. А. Кузеев // Хирургия. 2000. №3. С. 21 25.
    109. Лилли Р. Патогистологическая техника и практическая гистохимия /Р.Лилли / Перевод с английского. М.: Издво Мир”, 1969. 645 с.
    110. Лопухин Ю. М. Экспериментальная хирургия / Ю. М. Лопухин. М.: Медицина, 1971. 344 с.
    111.Лосев Ю. А. Эндоваскулярный метод остановки желудочных кровотечений с применением временной окклюзии магистральных артерий /Ю. А. Лосев // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1978. № 4. С. 49 51.
    112.Лосев Р. З. Современные проблемы хирургической тактики при острых кровотечениях из гастродуоденальных язв / Р. З. Лосев, Ю. В. Чирков // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1996. № 6. С. 28 31.
    113. Лысенко М. В., Сахаров А. И. Лапароцентез как метод диагностики при торакоабдоминальных ранениях / М. В. Лысенко, А. И. Сахаров //Материалы Всерос. науч.практ. конф. хирургов. Калуга, 1996. С. 37.
    114.Майер К. П. Гепатит и последствия гепатита / К. П. Майер. М.: «ГеотарМед», 2004. 720 с.
    115.Майстренко Н. А. Ваготомия при хронической дуоденальной язве, осложненной кровотечением / Н. А. Майстренко, А. А. Курыгин, А. В. Беляков // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2003. Т. 162, № 4. С. 1008 1112.
    116.Майстренко Н. А., Сухопара Ю. Н. Программа применения лапароскопических методик в неотложной абдоминальной хирургии / Н. А. Майстренко, Ю. Н. Сухопара // Эндоскоп. хирургия. 1999. № 1. С. 8 12.
    117. Метод лікування кровотеч із варикозно-розширених вен стравоходу із застосуванням ендоваскулярних технологій / В. І. Русин, А. В. Русин, О. О. Болдіжар [та ін.] // Укр. журн. малоінвазив. та ендоскоп. хірургії. 2007. Vol. 11, № 2. С. 31 32.
    118.Мизиев И. А. Комплексное лечение больных с острыми язвами и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки: aвтореф. дис. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1996. 20 с.
    119.Многократно рецидивирующее массивное кровотечение в просвет общего желчного протока / А. И. Марков, В. А. Панов, Я. М. Столпнер, Г. А. Шишкина // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1994. № 12. С. 46 47.
    120.Моргунов Г. А. Регионарные и общие нарушения кровообращения при портальной гипертензии / Г. А. Моргунов, Г. П. Стрельцова, М. Ю. Прохоров. Новосибирск: Наука, 1987. 190 с.
    121.&nbs
  • Стоимость доставки:
  • 150.00 грн


ПОИСК ДИССЕРТАЦИИ, АВТОРЕФЕРАТА ИЛИ СТАТЬИ


Доставка любой диссертации из России и Украины