ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАЗЛИТОГО  ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ РАЗНОГО ВОЗРАСТА   (экспериментально- клиническое исследование) : ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ПІДХОДУ ДО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ РОЗЛИТОГО ПЕРИТОНІТУ У ХВОРИХ РІЗНОГО ВІКУ (експериментально-клінічне дослідження)



  • Название:
  • ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАЗЛИТОГО  ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ РАЗНОГО ВОЗРАСТА   (экспериментально- клиническое исследование)
  • Альтернативное название:
  • ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ПІДХОДУ ДО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ РОЗЛИТОГО ПЕРИТОНІТУ У ХВОРИХ РІЗНОГО ВІКУ (експериментально-клінічне дослідження)
  • Кол-во страниц:
  • 346
  • ВУЗ:
  • ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ  
  • Год защиты:
  • 2009
  • Краткое описание:
  • МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
    ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
    МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

    На правах рукописи

    КУТОВОЙ АЛЕКСАНДР БОРИСОВИЧ

    УДК: 616. 381-002-036.11.13- 053.9


    ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАЗЛИТОГО
    ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

    (экспериментально- клиническое исследование)

    14.01.03 хирургия

    Диссертация
    на соискание ученой степени доктора медицинских наук


    Научный консультант:
    Ничитайло Михаил Ефимович
    Лауреат государственной премии
    Украины, доктор медицинских наук,
    профессор
    Запорожье - 2009









    СОДЕРЖАНИЕ
    Стр.
    СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ,
    СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ ................................................... 5
    ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................. 7
    РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ..................................................................... 16
    1.1. Этиология и патогенез разлитого перитонита .......................... 16
    1.2. Диагностика разлитого перитонита ... 36
    1.3. Моделирование разлитого перитонита ...................................... 39
    1.4. Хирургическое лечение разлитого перитонита ........................ 40
    РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .... 54
    2.1. Методология исследования . 54
    2.2. Объем наблюдений и клиническая характеристика
    обследованных больных .. 58
    2.3. Методы оценки общего состояния больных и степени
    нарушения функции органов и систем ...70
    2.4. Методы исследования больных ...75
    2.5. Материалы и методы экспериментальных исследований .77
    2.6. Статистические методы исследования 78
    РАЗДЕЛ 3. ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ ОРГА-
    НИЗМА И БАРЬЕРНЫЕ ФУНКЦИИ СТЕНОК КИШЕЧНИКА
    В ПАТОГЕНЕЗЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА .......... 80
    3.1. Роль предварительной сенсибилизации организма в развитии
    перитонита .................................................................................. 80
    3.2. Модель разлитого перитонита ................................................... 85
    3.3. Транслокация бактерий и генерализация воспалительного процесса ........ 89
    3.4. Влияние А-бактерина на транслокацию энтеральных бактерий ............. 95
    РАЗДЕЛ 4. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РАЗЛИТОГО
    ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ РАЗНОГО ВОЗРАСТА ..............100
    4.1. Клинические проявления разлитого перитонита до операции...................100
    4.2. Особенности клинического течения раннего послеоперационного
    периода при использовании разных методов и вариантов
    хирургического лечения разлитого перитонита...109
    4.2.1. Традиционная лапаротомия .........................................................109
    4.2.2. Программированная санационная релапаротомия ....117
    4.2.3. Лапароскопическая санация брюшной полости ........................134
    4.3. Сравнительный анализ результатов использования разных методов
    и вариантов хирургического лечения разлитого перитонита..................141
    РАЗДЕЛ 5. ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОМЕОСТАЗА ПРИ РАЗЛИТОМ
    ПЕРИТОНИТЕ У БОЛЬНЫХ РАЗНОГО ВОЗРАСТА....................................... 155
    5.1. Динамика показателей иммунитета .............................................. 156
    5.2. Биохимические критерии интоксикации................................... 179
    5.3. Белковый состав сыворотки крови ........................................... 191
    5.4. Протеолиз и его ингибиторы ......................................................205
    5.5. Адгезивная активность брюшины ............................................ 213
    РАЗДЕЛ 6. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ
    МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ
    РАЗНОГО ВОЗРАСТА.......................................................................................... 224
    6.1. Обоснование и определение оптимальных методов
    лечения разлитого перитонита у больных разного возраста.. 224
    6.1.1. Оценка лечебной эффективности разных вариантов интубации
    кишечника при разлитом перитоните 226
    6.1.2. Эффективность продленного перитонеального лаважа
    в комплексном лечении разлитого перитонита 238
    6.1.3. Изучение эффективности А бактерина в комплексном лечении
    разлитого перитонита.. 245
    6.1.4. Использование спектроскопии биологических жидкостей
    в диагностике перитонита и его осложнений .. 250
    6.3. Алгоритмы хирургического лечения разлитого перитонита у больных
    разного возраста и результаты их применения.................... 260
    РАЗДЕЛ 7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................. 266
    ВЫВОДЫ .................................................................................................. 299
    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .................................................. 302
    СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ............................... 304








    СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ,
    СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ
    Абс - абсолютное количество
    АЛТ - аланинаминотрасфераза
    АСТ - аспартатаминотрасфераза
    БОФ - белки острой фазы
    ВБД - внутрибрюшное давление
    ВР - вынужденная релапаротомия
    БТ - бактериальная транслокация
    ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа
    ЖЕЛ - жизненная емкость легких
    ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
    ИВЛ - искусственная вентиляция легких
    ИГХ - иммуногистохимия
    ИК - интубация кишечника
    ИТШ - инфекционно-токсический шок
    КОЕ - колониеобразующие единицы
    ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
    Лск - лапароскопия
    НЛ - нейтрофильные лейкоциты
    ОДН - острая дыхательная недостаточность
    ОНК - острая непроходимость кишечника
    ОСН - острая сердечная недостаточность
    ОСНК - острая спаечная непроходимость кишечника
    ОЦК - объем циркулирующей крови
    ПА - протеолитическая активность
    ПЛ - перитонеальный лаваж
    ПОН - полиорганная недостаточность
    РП - разлитой перитонит
    РПГА - реакция пассивной гемаглютинации
    СБ - спаечная болезнь
    СМ - средние молекулы
    СПА - суммарная протеолитическая активность крови
    СПОН - синдром полиорганной недостаточности
    СР - санационная релапаротомия
    ССВР - синдром системной воспалительной реакции
    ССС - сердечно-сосудистая система
    СЭИ - синдром эндогенной интоксикации
    СЭН - синдром энтеральной недостаточности
    ТЛ - традиционная лапаротомия
    ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
    УЗИ - ультразвуковое исследование
    ХВН - хроническая венозная недостаточность
    ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
    ЦНС - центральная нервная система
    ЧСС - частота сердечных сокращений
    % - относительное количество
    n - количество наблюдений








    ВВЕДЕНИЕ
    Актуальность темы. Перитонит остается наиболее частым осложнением хирургических заболеваний органов брюшной полости. 15-27% срочных операций в абдоминальной хирургии производится на фоне перитонита, а в структуре внутрибрюшных осложнений после экстренных лапаротомий перитонит составляет 38-86 % [40].
    В качестве ведущего метода лечения перитонита сохраняет свои приоритеты срочная операция [163, 194, 256, 280]. Последние десятилетия характеризуются внедрением в практику ургентной абдоминальной хирургии разных методов хирургического лечения разлитого перитонита (РП) [41, 145, 309]. При этом показания для их использования часто не согласуются между собой [233, 284, 293]. Основные положения, касающиеся выполнения повторных оперативных вмешательств, направленных на санацию брюшной полости, так же остаются противоречивыми [227, 344, 346]. Кроме того, в научной литературе отсутствуют сведения о сравнительном влиянии отдельных вариантов операций на особенности клинического течения послеоперационного периода и результаты лечения РП у больных разных возрастных групп.
    Разнообразие операций существенно не повлияли на результаты лечения РП. В 40-60 % случаев течение РП характеризуется развитием послеоперационных осложнений [306]. Среди них: прогрессирующий перитонит (3,8 %), абсцессы брюшной полости (0,8 %), спаечная кишечная непроходимость (1,4 %), эвентрация (2,3 %), нагноение раны (7,5 %), флегмона брюшной стенки (0,7 %) [76]. Частота вынужденных релапаротомий при РП колеблется от 4,2 % [31] до 16,3 %-37,5 % [121, 146]. В 65 % случаев РП сопровождается синдромом множественных органных дисфункций или полиорганной недостаточностью (ПОН) [71]. При дисфункции одного из жизненно важных органов риск летальности возрастает на 15-20 %, двух - на 30-40 % [156, 169]. Летальность при РП составляет 11-29 %, при послеоперационном перитоните 22-55 % [40, 194, 224, 326]. По данным отдельных авторов, при тяжелых формах распространенного гнойного перитонита летальность достигает 50-80 % [43, 106, 166]. Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования подходов к хирургическому лечению РП.
    Результаты лечения РП существенно отличаются у больных разных возрастных групп. Демографические перемены определяют повсеместный рост числа больных пожилого и старческого возраста, в том числе и хирургического профиля [82, 156]. Выполнение операций у больных этого возраста проходит на фоне тяжелой сопутствующей патологии, а результаты хирургического лечения характеризуются высокой частотой осложнений и смертельных исходов [229]. Так, летальность у больных пожилого и старческого возраста при РП доходит до 58,3-67,8 % [117, 347]. Это подчеркивает исключительную важность и актуальность проблемы лечения РП у больных этой возрастной категории. При этом детальный анализ причин неудовлетворительных результатов лечения больных РП пожилого и старческого возраста затруднен в связи с недостатком информации о возрастных особенностях патогенеза заболевания.
    Качество лечения определяется возможностью целенаправленно влиять на патофизиологические механизмы, характеризующие развитие РП. Патогенез перитонита является предметом пристального внимания исследователей разных стран [60, 199, 320, 366]. Между тем, научная литература содержит ограниченное количество сообщений об особенностях патофизиологических изменений при РП у лиц пожилого и старческого возраста [71, 83].
    Таким образом, современная ургентная абдоминальная хирургия не включает в себя четко обозначенную систему лечения РП с учетом возрастных особенностей больных [82]. Кроме того, разнообразие существующих методов хирургического лечения РП без уточненных и согласованных показаний к их применению усложняет проблему выбора оптимальных действий в каждом конкретном случае.
    Реально возможным направлением улучшения результатов хирургического лечения разлитого перитонита является правильно выбранная тактика [173, 191]. При этом большое значение имеют своевременная диагностика источника перитонита, его фазы и осложнений, а также обоснованная индивидуализация методов хирургической коррекции патологического процесса при каждом конкретном случае заболевания [64, 101, 158, 174, 232]. Успешное решение второй задачи требует с одной стороны учета преимуществ и недостатков каждого метода с целью конкретизации показаний к его использованию, с другой оценки особенностей патогенеза перитонита, что имеет большое значение особенно при лечении больных РП пожилого и старческого возраста.
    Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссерта-ция является фрагментом научно-исследовательских работ: «Организационные и клинические аспекты улучшения качества оказания медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости» (регистрационный N0199U002122) и «Изучить этиопатогенез, клинику и диагностику трофических и гнойно-некротических процессов мягких тканей и разработать эффективные методы профилактики и лечения» (регистрационный № 0100U000048), которые выполняются в Днепропетровской государственной медицинской академии.
    Цель исследования: улучшить результаты лечения разлитого перитонита у лиц разного возраста путем разработки патогенетически обоснованной тактики и применения эффективных хирургических методов.
    Задачи исследования:
    1. Разработать экспериментальную модель разлитого перитонита максимально приближенную к естественному развитию патологического процесса для уточнения отдельных звеньев патогенеза заболевания.
    2. Оценить роль сенсибилизации организма стандартным штаммом St. aureus в развитии экспериментального перитонита, активность транслокации энтеральных бактерий у животных разного возраста при механической непроходимости кишечника и перитоните, а так же влияние на нее А-бактерина.
    3. Установить особенности клинического течения разлитого перитонита у больных разного возраста.
    4. Разработать и обосновать методы диагностики разлитого перитонита на основе использования спектроскопии биологических жидкостей.
    5. Изучить динамику показателей иммунитета, протеолиза и белкового обмена в раннем послеоперационном периоде у больных разлитым перитонитом разного возраста.
    6. Исследовать склонность к образованию перитонеальных спаек у больных разлитым перитонитом.
    7. Определить эффективность декантаминационно-заместительной терапии А-бактерином в комплексном лечении разлитого перитонита, ее влияние на состояние резистентности организма и бактериальный состав внутрикишечного содержимого.
    8. Оценить эффективность различных методов хирургического лечения разлитого перитонита и на основе этого выработать оптимальную хирургическую тактику для больных разного возраста.
    Объект исследования: разлитой перитонит у больных и экспериментальных животных разного возраста.
    Предмет исследования: особенности клинического течения разлитого перитонита у больных разного возраста до операции и в раннем послеоперационном периоде, отдельные звенья патогенеза разлитого перитонита у больных и лабораторных животных, ранняя диагностика разлитого перитонита и внутрибрюшных послеоперационных осложнений, лечебная эффективность разных методов хирургического лечения разлитого перитонита у больных разного возраста.
    Методы исследования комплекс клинических, инструментальных, спектроскопических, биохимических, микробиологических, гистологических и гистохимических методов, позволяющих диагностировать разлитой перитонит, оценить тяжесть общего состояния больных, характер патоморфологических изменений брюшины. Статистическая обработка результатов исследований осуществлялась методами вариационной статистики с использованием стандартных пакетов прикладных программ статистического анализа STADIA 4.0 и STATISTICA FOR WINDOWS 5.0.
    Научная новизна полученных результатов. В эксперименте доказано, что дополнительное инфицирование внутрикишечного содержимого экзогенными патогенными микроорганизмами и формирование внутрибрюшного патологического очага на фоне полного физического и эмоционального благополучия животных обеспечивает надежно воспроизводимую модель разлитого перитонита на белых крысах.
    В условиях эксперимента впервые показана зависимость распространенности патологического процесса при перитоните от степени сенсибилизации организма животных и от дозы сенсибилизирующего агента. Получило дальнейшее развитие представление о роли возраста, характера патологических изменений стенок ЖКТ в транслокации энтеральных бактерий, а так же возможности ингибирующего влияния на бактериальную транслокацию путем внутрикишечного введения А-бактерина. Впервые доказана эффективность использования аутосыворотки крови, излившейся в брюшную или плевральную полость, для профилактики образования внутрибрюшных спаек.
    Получило дальнейшее развитие представление об особенностях клинического течения РП у больных разных возрастных групп. Впервые изучена структура и динамика органной и системной недостаточности у больных РП пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде при использовании разных методов и вариантов хирургического лечения заболевания. Впервые дана сравнительная оценка эффективности основных современных методов хирургического лечения РП у больных разного возраста. Получило дальнейшее развитие представление о необходимости ограничения числа санационных релапаротомий при лечении РП у больных пожилого и старческого возраста ввиду быстрой истощаемости компенсаторных возможностей основных органов и систем жизнеобеспечения.
    Расширены представления об особенностях патогенеза РП, как варианта абдоминального сепсиса, у больных пожилого и старческого возраста: быстро нарастающие комплексная иммунодепрессия, гипо- и диспротеинемия, несостоятельность детоксикационных механизмов, истощаемость гуморальных адаптационных и компенсаторных факторов при прогрессирующем течении заболевания и развитии органной недостаточности. Впервые доказано снижение адгезивной активности брюшины и склонности к формированию перитонеальных спаек у больных в возрасте старше 60 лет при внутрибрюшном воспалительном процессе.
    Получило дальнейшее развитие представление об использовании спектрофотометрии в диагностике перитонита, определении фаз воспалительного процесса, прогрессирующего течения воспаления.
    На основании клинических, экспериментальных и лабораторных исследований научно обоснована необходимость дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения РП у больных разного возраста. Разработан алгоритм хирургического лечения РП у больных разного возраста.
    Практическое значение полученных результатов. Результаты проведенных экспериментальных исследований позволили разработать надежно воспроизводимый метод моделирования разлитого перитонита на белых крысах, который нашел широкое применение в экспериментальной хирургии.
    Изучение транслокации энтеральных бактерий позволило определить методы влияния на ее активность с учетом расширенных представлений о патогенезе РП у больных пожилого и старческого возраста путем декомпрессии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), энтерального введения А-бактерина. Показано, что введение 2 доз А-бактерина два раза в сутки через энтеральный зонд или per os в течение 10-12 суток послеоперационного периода в комплексном лечении РП способствовала снижению частоты проявлений внутрибрюшных осложнений гнойно-септического характера и диареи, оказывала иммуномодулирующее влияние, снижала число условнопатогенных бактерий и обеспечивала присутствие нормофлоры в просвете ЖКТ в условиях применения стандартной антибактериальной терапии. Обосновано широкое применение, определены приоритетные методы интубации ЖКТ и условия ее проведения у больных РП пожилого и старческого возраста.
    На основе спектроскопических исследований биологических жидкостей разработаны эффективные методы диагностики перитонита, его фаз и прогрессирующего течения воспалительного процесса в брюшной полости.
    Обосновано использование и показана лечебная эффективность ПЛ в раннем послеоперационном периоде у больных РП пожилого и старческого возраста. Разработан и внедрен в практику оригинальный метод профилактики спаечной болезни органов брюшной полости, позволяющий в условиях гемоперитонеума предупредить развитие перитонеальных спаек и создать условия для проведения, при необходимости, ПЛ.
    Доказана целесообразность ограничения количества программированных санаций брюшной полости у больных РП пожилого и старческого возраста в виду быстрого срыва компенсаторных возможностей основных органов и систем жизнеобеспечения и высокой вероятности летального исхода после 3 санационных релапаротомий (СР). Показано, что ориентиром для прекращения выполнения СР может быть 16 баллов при оценке общего состояния больных по системе SAPS.
    На основании полученных представлений о патогенезе разлитого перитонита и проведенной сравнительной оценки лечебной эффективности разных методов операций предложен и внедрен в практику алгоритм хирургического лечения РП у больных разного возраста в зависимости от фазы, патоморфологической характеристики и особенностей клинического течения заболевания.
    Результаты научных исследований внедрены в лечебно-диагностический и учебный процесс Днепропетровской государственной медицинской академии, Днепропетровского государственного университета, Одесского государственного медицинского университета, а также в клиническую практику хирургических отделений лечебных учреждений городов Днепропетровска, Донецка, Запорожья, Киева, Чернигова, Симферополя, центральных районных больниц Днепропетровской и Полтавской области.
    Личный вклад автора. Диссертационная работа является самостоятельным научным исследованием. Концепция диссертации разработана совместно с профессором Д.П.Чухриенко, вместе с ним обозначены цель и задачи исследования. Идея оценки адгезивной активности брюшины предложена профессором И.В.Люлько. Условия проведения эксперимента, подбор методов изучения транслокации бактерий выбраны при содействии профессора Г.Н.Кременчуцкого. Разработка и обоснование методов спектроскопической диагностики осуществлены совместно со старшим научным сотрудником института Биологии Днепропетровского государственного университета В.С.Феденко. Анализ полученных результатов, формулировка выводов и оценка практической значимости проведены совместно с научным консультантом, профессором М.Е.Ничитайло. Автор самостоятельно провел анализ источников научной литературы, разработал все этапы эксперимента, предложил оригинальную модель разлитого перитонита на белых крысах (А.Б.Кутовой и соавт., 1995), принимал непосредственное участие в эксперименте и лечении больных РП проспективной группы, а так же в разработках методов спектроскопической диагностики (А.С. № 1783432, А.С. № 1798694, патент Украины на изобретение № 26856, патент Украины на изобретение № 27372) и профилактики спаечной болезни органов брюшной полости (А.Б.Кутовой и соавт., 1993). Автором предложен и внедрен в практику алгоритм хирургического лечения РП у больных пожилого и старческого возраста. Диссертант по материалам работы создал информационную базу данных, провел анализ и статистическую обработку результатов исследования, оформил эти данные в виде диссертационной работы, сформулировал выводы и практические рекомендации.
    Апробация работы. Результаты проведенных исследований были обсуждены на V областной научно-практическая конференция по региональной комплексно-целевой программе "Здоровье" (Днепропетровск, 1989), Советско - Польском научно- практическом симпозиуме городов-побратимов Запорожье-Вроцлав (Запорожье, 1989), III межобластной научно-практической конференции хирургов (Кривой Рог,1990), VII конференции по спектроскопии биополимеров (Харьков, 1991), IV Всесоюзном совещании "Люминесцентный анализ в медицине и биологии и его аппаратурное обеспечение" (Москва, 1992), конференции изобретателей и рационализаторов ДнМИ (Днепропетровск, 1992), научно-практической конференции "Екологiя та здоров'я" (Кривой Рог, 1994), научно-практической конференции хирургов Украины (Харьков,1995), XXVIII межрегиональной научно-практической конференции урологов (Днепропетровск,1995), пленумі правлiння наукового товариства хiрургiв України (Одеса, 1996), четвертій міжнародній конференції Наука і освіта 2001”(Дніпропетровськ-Дніпродзержинськ-Харьків-Черкаси-Житомир, 2001), першій всеукраінській науково-практичній конференції Україна наукова 2001”, Всеукраїнської наукової конференції Хірургічні хвороби і цукровий діабет” (Тернопіль 2001), міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні питання геріатричної хірургії (Тернопіль, 2004), науково-практичної конференції Актуальні питання невідкладної хірургії”(Харьков, 2005).
    Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, из них 25 - в журналах, рекомендованных ВАК Украины (7 самостоятельных), получено 2 авторских свидетельства СССР на изобретение, 2 патента Украины.
    Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 346 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из вступления, шести разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 88 таблицами и 61 рисунками. Список использованной литературы включает 367 источников, среди них 246 отечественых авторов и авторов стран СНГ, 121 зарубежных авторов.
  • Список литературы:
  • ВЫВОДЫ

    В диссертационной работе представлено новое направление в решении проблемы хирургического лечения разлитого перитонита, основанное на возрастных особенностях патогенеза заболевания и оценке результатов использования разных методов операций. Научно обоснованы и разработаны подходы к выбору тактики и методов лечения в зависимости от возраста, степени тяжести общего состояния больных, фазы и патоморфологических особенностей перитонита с приоритетным использованием эндовидеохирургических технологий при серозном и желчном перитонеальном экссудате без значимого спаечного процесса и декомпенсированной полиорганной недостаточности и лапаротомии при фибринозно-гнойном или каловом перитоните при условии ограничения числа релапаротомий у больных пожилого и старческого возраста. 1. Внутрижелудочное инфицирование белых крыс линии Vistar 3 млрд. микробных тел кишечной и ишимизация червеобразного отростка на фоне клинического благополучия животных в 100 % случаев обеспечивает развитие разлитого перитонита.
    2. Предварительная сенсибилизация крыс путем внутримышечного введения St. аureus в дозе 1 х 108 микробных тел способствует снижение инфицированности брюшины и паренхиматозных органов экспериментальных животных после их внутрибрюшного заражения St. аureus в дозе 3,5 х 109 микробных тел. Механическая непроходимость кишечника и разлитой перитонит у экспериментальных животных приводят к снижению барьерных функций кишечных стенок и усилению бактериальной транслокации. Степень нарушения указанных функций увеличивается с возрастом животных.
    3. Внутрижелудочное введение 0,1 дозы А-бактерина мышам приводит к снижению транслокационной активности E. Сoli (hem+ , strr) у животных разного возраста, что связано с влиянием А-бактерина на патогенную кишечную флору.

    4. Разлитой перитонит развивается на фоне роста частоты сопутствующей патологии по мере увеличения возраста больных от единичных случаев у больных молодого возраста до двух нозологий у каждого больного пожилого и старческого возраста. При этом в структуре сопутствующих заболеваний среди больных зрелого и среднего, пожилого и старческого возраста 62,1 % и 68,4 % соответственно составляют заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У больных в возрасте старше 60 лет течение разлитого перитонита характеризуется стертостью клинической симптоматики, а у 26,8 % из них в момент поступления в клинику диагностируется ПОН.
    5. Разработанные и апробированные в клинике спектроскопические методы исследования сыворотки крови и перитонеального экссудата проявляют диагностическую эффективность при выявлении перитонита в 62 %, фаз заболевания в 79,3 % , прогрессирующего воспаления в брюшной полости в 72,5 % и желчеистечения в брюшную полость в 89,2 % случаев.
    6. Ранний послеоперационный период у больных разлитым перитонитом пожилого и старческого возраста сопровождается иммунодепрессией, ослаблением детоксикационных функций, нарушением белкового обмена, угнетением протеолиза и антипротеазной активности сыворотки крови, снижением адгезивной активности брюшины и соответственно склонности к образованию перитонеальных спаек.
    7. Декантаминационно-заместительная терапия А-бактерином в комплексном лечении разлитого перитонита в ближайшем послеоперационном периоде способствует снижению частоты проявлений внутрибрюшных осложнений гнойно-септического характера и диареи на 21,7 % и 17,4 % соответственно, оказывает иммуномодулирующее влияние, сокращает число условнопатогенных бактерий и способствует сохранению нормофлоры в просвете ЖКТ в условиях применения стандартной антибактериальной терапии.
    8. Методы лапароскопической санации брюшной полости являются приоритетными при разлитом перитоните с преимущественно серозным перитонеальным экссудатом. При фибринозно-гнойном или каловом перитоните приоритетным методом является санация из лапаротомного доступа.
    9. Декомпрессия кишечника в раннем послеоперационном периоде у больных разлитым перитонитом способствуют сокращению частоты проявлений декомпенсированных функциональных нарушений со стороны ЖКТ на 26,9 % - 42,8 % . Однако, наряду с этим, применение назоинтестинальной интубации у больных пожилого и старческого возраста сопровождается увеличением частоты проявлений функциональных нарушений со стороны легких до 42,0 %.
    10. Разработанная тактика хирургического лечения больных разлитым перитонитом, включающая дифференцированный подход к выбору метода операции с использованием малоинвазивных технологий в зависимости от возраста больных, наличия и выраженности у больных СПОН, характера перитонеального экссудата и степени загрязнения брюшной полости, особенностей развития внутрибрюшного патологического процесса позволило снизить летальность при разлитом перитоните у больных в возрасте от 20 до 59 лет с 21,4 % до 17,6 %, среди больных пожилого и старческого возраста с 46,4 % до 31,3 %.







    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. Приоритетным в оценке исходного состояния больных РП пожилого и старческого возраста до операции следует считать определение органной недостаточности по шкале SOFA: а) при отсутствии СПОН (до 4 баллов по шкале SOFA) хирургическое лечение может реализовываться в режиме Лск или ТЛ; б) при наличии СПОН (функциональная недостаточность 2 и более систем или 5 и более баллов по шкале SOFA) следует выполнять ТЛ.
    2. При необходимости Лск должна быть своевременно конверсирована. Показаниями для конверсии являются: избыток спаек в брюшной полости, гнойный или каловый экссудат, фибринозные налеты на стенках кишечника, невозможность устранить источник перитонита путем использования эндовидеохирургических технологий.
    3. Преимущественно серозный экссудат в брюшной полости позволяет завершить операцию послойным ушиванием брюшной стенки. При гнойном или каловом экссудате целесообразна санация брюшной полости в режиме 1 или 2 программированных релапаротомий;
    4. В случаях оценки общего состояния больных разлитым перитонитом пожилого и старческого возраста по системе SAPS более 16 баллов от санационных релапаротомий следует отказаться.
    5. Интубацию кишечника у больных РП следует рассматривать как обязательную процедуру. При этом приоритетными являются закрытые методы интубации. В тех случаях, когда особенности проведения операции приводят к формированию лечебных стом, в качестве альтернативы закрытым методам, могут быть использованы чрезстомальные варианты интубации. У больных РП пожилого и старческого возраста с тяжелым сепсисом и преобладанием в структуре ПОН легочной недостаточности назоинтестинальную интубацию целесообразно сочетать с продленной ИВЛ, а после экстубации минимизировать длительность пребывания зонда в ротоглотке.
    6. В качестве дополнительного метода санации брюшной полости для больных разлитым перитонитом пожилого и старческого возраста следует считать перитонеальный лаваж в раннем послеоперационном периоде. Исключения могут составлять случаи исходного избытка спаек в брюшной полости.
    7. В раннем послеоперационном периоде для больных разлитым перитонитом разного возраста особое значение приобретает декантаминационно-заместительная терапия эубиотиками, в частности, А-бактерином по схеме: 2 дозы препарата два раза в сутки через энтеральный зонд или per os в течение 10 суток.
    8. При гемоперитонеуме для предупреждения спаечного процесса в брюшной полости целесообразно использовать аутосыворотку больного, полученную из брюшной полости.
    9. Для определения наличия воспалительного процесса в брюшной полости и его активности в комплексе диагностических мероприятий целесообразно использовать спектроскопические методы исследования.
















    СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

    1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия : практическое руководство / [ред. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р.]. М. : Литтерра, 2006. 168 с.
    2. Абдулжалилов М. К. Пути повышения эффективности назоинтестинального дренирования у больных с кишечной непроходимостью и перитонитом / М. К. Абдулжалилов // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2003. - № 4. - С. 39-41.
    3. Алиев С. А. Некоторые аспекты патогенеза гипоксии и нефармакологические методы коррекции при гнойном перитоните / С. А. Алиев, Г. А. Султанов, М. А. Эфендиев // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - № 2. - С. 20-27.
    4. Алиева Э. А. Новый метод санации и дренирования брюшной полости при экспериментальном разлитом гнойном перитоните / Э. А. Алиева // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2005. - № 1. - С. 20-22.
    5. Амбарян О. В. Результаты исследования ультразвуковой кавитации в лапароскопическом лечении разлитых форм перитонита / О. В. Амбарян // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - № 1. - С. 3-5.
    6. Андреев А. А. Изучение эффективности метода интестинальной микродисперстной озоновой детоксикации в лечении острого экспериментального перитонита / А. А. Андреев, В. М. Иванов, С. М. Струков // Здоровье и образование в XXI веке : 4-я Международная научно-практическая конференция (Москва, 23-25 мая 2003 г.) : науч. труды. М., 2003. - С. 44.
    7. Андрющенко В. П. Вимушена та програмована релапаротомія в абдомінальній хірургії / В. П. Андрющенко, С. Т. Федоренко // Клінічна хірургія. - 2005. - № 11-12. - С. 65.
    8. Антибіотики вибору при лікуванні хворих у Дніпропетровському регіоні / Т. Є. Дрозд, В. В. Ямщиков, Л. В. Зінкевич [та ін.] // Медичні перспективи. 2002. Т. V, № 2. С. 59-61.
    9. Асанов Э. О. Устойчивость к гипоксии в пожилом возрасте: влияние милдроната / Э. О. Асанов // Актуальні проблеми сучасної медицини : Вісник Української медичної стоматологічної академії. Полтава, 2007. - Т. 7, Вып. 3. С. 73-77.
    10. Ашрафов Р. А. Промывание (лаваж) брюшной полости и релапаротомия в лечении перитонита / Р. А. Ашрафов // Кліннічна хірургія. - 2002. - № 8. - С. 55-58.
    11. Бабаджанов Б. Д. Новые подходы к лечению послеоперационных перитонитов / Б. Д. Бабаджанов, О. Р. Тешаев, Г. И. Бекетов // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2002. Т. 161, № 4. - С. 25-28.
    12. Бабалян О. В. Прогнозування гемодинамічних та респіраторних порушень при лапароскопічній холецистектомії у хворих похилого і старечого віку : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.03 «Хірургія» / О. В. Балаян.-Дніпропетровськ, 2002.- 17 с.
    13. Бактериологические особенности перитонита при перфоративных гастродуоденальных язвах / Ю. М. Стойко, С. И. Перегудов, А. А. Курыгин [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2001. Т. 160, № 4. - С. 50-53.
    14. Барановский А. Ю. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника / А. Ю. Барановский, Э. А. Кондрашина. - СПб. : Питер, 2002. 224 с.
    15. Белобородов В. Б. Сепсис: итоги последнего десятилетия / В. Б. Белобородов // Клиническая антибиотикотерапия. - 2001. - Т. 9, № 1. - С. 3-8.
    16. Беляева О. А. Влияние энтеросгеля на показатели иммунитета в послеоперационном периоде у больных с перитонитом / О. А. Беляева, М. Ф. Скуратовский // Клінічна хірургія. - 2003. - № 4-5. - С. 6-7.
    17. Белянский Л. С. Особенности ведения лапаростомы при лечении разлитого перитонита / Л. С. Белянский, А. С. Лаврик // Український медичний альманах. - 2006. - № 3. - С. 196-197.
    18. Білоокий В. В. Аналіз імунологічного дослідження крові залежно від ступеню тяжкості перебігу жовчного перітоніту / В. В. Білоокий // Галицький лікарський вісник. - 2007. - № 2. - С. 14-16.
    19. Білоокий В. В. Аналіз оцінки загального стану хворого, перитоніального індексу Манхаймера, модифікованої шкали АРАСНЕ 2 залежно від ступеня тяжкості перебігу жовчного перитоніту / В. В. Білоокий // Галицький лікарський вісник. - 2007. - № 4. - С. 13-17.
    20. Білоокий В. В. Аналіз популяційного рівня порожнинної мікрофлори товстої кишки за умов експериментального жовчного перитоніту / В. В Білоокий // Вісник наукових досліджень. - 2007. - № 4. - С. 69-71.
    21. Білоокий В. В. Аналіз популяційного рівня порожнинної мікрофлори товстої кишки залежно від ступеня тяжкості перебігу жовчного перитоніту / В. В. Білоокий // Шпитальна хірургія. - 2008. - № 2. - С. 45-48.
    22. Білоокий В. В. Вплив диференційованого хірургічного лікування на показники біохімічного дослідження крові залежно від ступеню тяжкості перебігу жовчного перитоніту / В. В. Білоокий // Український медичний альманах. - 2005. - № 4. С. 21-27.
    23. Білоокий В. В. Ефективність колоносанаційних заходів розчином дезмістину в лікуванні ІІІ А ступеня тяжкості перебігу жовчного перитоніту / В. В Білоокий // Вісник наукових досліджень. - 2008. - № 1. - С. 57-59.
    24. Білоокий В. В. Моделювання експериментального жовчного перитоніту / В. В. Білоокий // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2003. Т. 2, № 3. - С. 39-43.
    25. Білоокий В. В. Патофізіологічний аналіз ролі виснаження резервних можливостей імунної системи крові за умов III Б ступеня тяжкості жовчного перитоніту / В. В. Білоокий // Шпитальна хірургія. - 2007. - № 2. - С. 15-19.
    26. Білоокий В. В. Роль інтерлейкінів-6.-8 жовчі у патогенезі ступеней тяжкості перебігу біліарного перитоніту / В. В. Білоокий // Харківська хірургічна школа. - 2007. - № 1. - С. 29-31.
    27. Білоокий В. В. Роль лужної фосфатази та гамма-глютамілтранспептидази в патогенезі жовчного перитоніту залежно від ступеня тяжкості перебігу захворювання / В. В. Білоокий, Ю. Є. Роговий // Вісник наукових досліджень. - 2005. - № 3. - С. 94-97.
    28. Біляєва О. О. Інтестинальная інтубація в лікуванні непрохідності кишечника та розповсюджених форм перитоніту / О. О. Біляєва, В. М. Перепадя // Хірургія України. - 2003. - № 3. - С. 32-34.
    29. Біляєва О. О. Новий комплексний антимікробний сорбент «метроцефасил» в лікуванні гострого розповсюдженого перитоніту / О. О. Біляєва, Р. Р. Процюк // Матеріали XXI з’їзду хірургів України (Запоріжжя, 5-7 жовтня 2005 р.). Запоріжжя, 2005. Т. II. - С. 431-432.
    30. Біляєва О. О. Роль дослідження токсичності ентерального вмісту у визначенні терміну декомпресії тонкої кишки / О. О. Біляєва, В. М. Перепадя, Р. Р. Процюк // Хірургія України. - 2004. - № 4. - С. 61-63.
    31. Бойко В. І. Клінічна оцінка результатів мікробіологічних досліджень при перитоніті після кесарева розтину / В. І. Бойко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 5. - С. 85-88.
    32. Бондарев В. И. Особенности лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом, осложненным острым разлитым перитонитом / В. И. Бондарев, Р. В. Бондарев // Хірургія України. - 2004. - № 3. - С. 59-61.
    33. Бондарев В. И. Особенности транслокации бактерий тонкой кишки при остром разлитом перитоните / В. И. Бондарев, Р. В. Бондарев // Український медичний альманах. - 2005. - № 4. - С. 37-40.
    34. Бондарев В. И. Селективная деконтаминация кишечника у больных с острым разлитым перитонитом / В. И. Бондарев, Р. В. Бондарев, А. А. Орехов // Клінічна хірургія. - 2007. - № 2/3. - С. 126-127.
    35. Бондарев Р. В. Особенности иммунокоррегирующей терапии у больных с острым разлитым перитонитом / Р. В. Бондарев // Український медичний альманах. - 2006. - № 3. - С. 199-200.
    36. Бондарев Р. В. Особенности местной детоксикации брюшной полости у больных с острым разлитым перитонитом / Р. В. Бондарев, В. И. Бондарев // Український медичний альманах. - 2004. - № 3. - С. 17-20.
    37. Бондарев Р. В. Особенности хирургической тактики при лапароскопической холецистэктомии в условиях перивезикального абсцесса, распространенного перитонита / Р. В. Бондарев // Клінічна хірургія. - 2007. - № 2/3. - С. 65-66.
    38. Бондарев Р. В. Особливості хірургічного лікування хворих з гострим розлитим перитонітом / Р. В. Бондарев // Шпитальна хірургія. - 2004. - № 2. - С. 141-144.
    39. Бондарев Р. В. Применение лапароскопических методик операций при перфоративных пилородуоденальных язвах, осложненных перитонитом / Р. В. Бондарев // Матеріали XXI з’їзду хірургів України (Запоріжжя, 5-7 жовтня 2005 р.). Запоріжжя, 2005. Т. II. - С. 286-288.
    40. Бондарев Р. В. Причины возникновения, диагностика и оперативное лечение послеоперационного перитонита / Р. В. Бондарев // Клінічна хірургія. - 2003. - № 4-5. - С. 8-9.
    41. Бондарєв В. І. Особливості лапароскопічного зашивання перфораційних пілородуоденальних виразок, ускладнених розпосюдженим перитонітом / В. І. Бондарєв, Р. В. Бондарєв // Львівський медичний часопис. - 2006. Т. 12, № 1. - С. 38-40.
    42. Бондарєв Р. В. Застосування відеолапароскопічної санації черевної порожнини в хворих на гострий розлитий перитоніт / Р. В. Бондарев // Шпитальна хірургія. - 2003. - № 2. - С. 65-68.
    43. Брискин Б. С. Энтеросорбция пектинсодержащим препаратом в лечении перитонита / Б. С. Брискин, Д. А. Демидов // Хирургия. - 2005. - № 4. - С. 14-19.
    44. Бродовский С. П. Хирургические аспекты профилактики и лечения нарушения функций печени и почек при перитоните : автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук : спец. 14.01.03 «Хирургия» / С. П. Бродовський. - Винница, 2007. - с. 28
    45. Бродовський С. П. Показники пероксидного окиснення ліпідів та активність ферментів антиоксидантного захисту в печінці щурів за експериментального перитоніту / С. П. Бродовський // Буковинський медичний вісник. - 2007. Т. 11, № 1. - С. 100-101.
    46. Бродовський С. П. Функціональний стан нирок при перитоніті / С. П. Бродовський // Матеріали XXI з’їзду хірургів України (Запоріжжя, 5-7 жовтня 2005 р.). Запоріжжя, 2005. Т. II. - С. 443-444.
    47. Валенкевич Л. Н. Гастроэнтерология в гериартрии / Валенкевич Л. Н. Л. : Медицина, 1987. 240 с.
    48. Валуйских Ю. В. Способ газожидкостной санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / Ю. В. Валуйских, Э. М. Перкин // Казанский медицинский журнал. - 2008. Т. 89, № 1. - С. 93-95.
    49. Василик В. М. Ультраструктура міжальвеолярної стінки легень білих щурів з каловим перитонітом / В. М. Василик // Архів клінічної медицини. - 2006. - № 2. - С. 24-27.
    50. Васильчук О. В. Малоінвазивні технології у лікуванні перитоніту при перфоративній виразці ДПК(ПВ) : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.03 «Хірургія» / О. В. Васильчук. К., 2006. - с. 30
    51. Веремеенко К. Н. α2-макроглобулин, структура, физиологическая роль и клиническое значение / К. Н. Веремеенко, А. И. Кизим, В. Е. Досенко // Лабораторная диагностика. - 2000. - № 2. - С. 3-9.
    52. Використання інтубації тонкої кишки у хворих з розповсюдженим перитонітом та гострою непрохідністю кишечнику / В. О. Шапринський, О. П. Феджага, С. І. Андропов [та ін.] // Харківська хірургічна школа. - 2004. - № 1-2. - С. 59-60.
    53. Вікові особливості реакції кардіореспіраторної системи на гіпоксію / О. В. Коркушко, А. В. Писарук, А. Ю. Лисневська [та ін.] // Фізіологічний журнал. 2005. Т. 51, № 6. С. 11-17.
    54. Влияние натрия гипохлорита и УФ-облучения крови на состояние водно-электролитного, липидного, белкового обмена и плазматических мембран клеток при экспериментальном желчном перитоните / Э. А. Петросян, В. И. Сергиенко, Л. В. Горбов [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2005. - Т. 139, № 5. - С. 487-490.
    55. Влияние пектина на показатели эндогенной интоксикации при распространенном гнойном перитоните в ранний послеоперационный период / Г. В. Пахомова, А. Г. Дорфман, Ф. В. Кифус [и др.] // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 3. - С. 16-17.
    56. Возможности видеолапароскопической санации при распространенном перитоните / С. Г. Шаповальянц, А. А. Линденберг, Е. Д. Федоров [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2003. Т. 9, № 4. - С. 21-27.
    57. 80 лекций по хирургии / [общая ред. Савельев В. С. ; ред.-сост. Кириенко А. И.]. М. : Литтерра, 2008. - 912 с. : [ил.].
    58. Вплив назоінтестинальної інтубації на результати лікування непрохідності кишківника та розповсюдженого перитоніту / О. О. Біляєва, В. М. Перепадя, Р. Р. Процюк [та ін.] // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2006. Т. 10, № 2. - С. 213-215.
    59. Вплив санації черевної порожнини розчином дезмістину на покращання хірургічного лікування IIIA ступеня тяжкості перебігу біліарного перитоніту / В. В. Білоокий, Б. О. Мільков, Ю. В. Роговий [та ін.] // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 3. - С. 49-52.
    60. Гастроинтестинальная недостаточность, пути диагностики и коррекции / [Мальцева Л. А., Усенко Л. В., Мосенцев Н. Ф. и др.]. Днепропетровск : Нова ідеологія, 2006. - 130 с.
    61. Глухов А. А. Влияние температурного режима санации брюшной полости на течение сидрома постсанационной интоксикации при остром распространенном перитоните / А. А. Глухов, И. Н. Банин // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2006. - Т. 165, № 3. - С. 98-102.
    62. Глухов А. А. Метод пристеночно-полостной санации кишечника в комплексном лечении острого распространенного перитонита / А. А. Глухов, А. И. Жданов, А. А. Андреев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2004. Т. 163, № 2. - С. 41-45.
    63. Гнойный перитонит. Патофизиология и лечение / [Цыганенко А. Я., Бойко В. В., Криворучко И. А. и др.]. - Х. : Контраст, 2002. 280 с.
    64. Гостищев В. К. Перитонит / Гостищев В. К., Сажин В. П., Авдовенко А. Л. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 240 с.
    65. Гринчук Ф. В. Динаміка показників протеолітичної системи плазми крові щурів за умов розвитку перитоніту / Ф. В. Гринчук // Клінічна та експериментальна патологія. - 2006. Т. 5, № 2. - С. 18-22.
    66. Гринчук Ф. В. Динаміка показників фібринолітичної системи плазми крові щурів за умов перитоніту та його розвитку на тлі поєднаної патології / Ф. В. Гринчук, В. В. Андрієць // Клінічна та експериментальна патологія. - 2006. Т. 5, № 4. - С. 25-29.
    67. Гульмухамедов Б. А. Влияние бензоала и гипербарической оксигенации на интенсивность процессов перикисного окисления липидов и активность антиокислительной системы у больных с острым разлитым перитонитом / Б. А. Гульмухамедов, З. З. Хакимов // Лікарська справа. - 2002. - № 3-4. - С. 71-73.
    68. Гуменюк Н. И. Инфузионная терапия. Теория и практика / Н. И. Гуменюк, С. И. Киркилевский. К. : Книга плюс, 2004. - 207 с.
    69. Гусак И. В. Выбор тактики лечения энтеральной недостаточности и эндотоксикоза у больных с абдоминальным сепсисом / И. В. Гусак, Ю. В. Иванова // Матеріали XXI з’їзду хірургів України (Запоріжжя, 5-7 жовтня 2005 р.). Запоріжжя, 2005. Т. II. - С. 454-456.
    70. Гусак И. В. Коррекция печеночной и энтеральной недостаточности в комплексном лечении больных с послеоперационным гнойным перитонитом / И. В. Гусак, Ю. В. Иванова, А. В. Москаленко // Український медичний альманах. - 2006. - № 3. - С. 178-179.
    71. Двадцатилетний опыт лечения перитонита, полиорганной недостаточности при перфоративной язве / И. Е. Верхулецкий, Ф. К. Папазов, А. Ф. Медведенко [и др.] // Клінічна хірургія. - 2003. - № 10. - С. 9-12.
    72. Демидов Д. А. Послеоперационное лечение перитонита пектинсодержащим препаратом в эксперименте и клинике / Д. А. Демидов, Т. С. Попова, Т. П. Газина // Вестник восстановительной медицины. - 2005. - № 4. - С. 47-52.
    73. Демидов Д. А. Ранняя энтеральная реабилитация иммунитета при перитоните / Д. А. Демидов, Т. П. Газина // Вестник восстановительной медицины. - 2006. - № 2. - С. 57-59.
    74. Дзюбановський І. Я. Роль синдрому ентеральної недостатності у розвитку абдомінального сепсису в хворих на гострий поширений перитоніт / І. Я. Дзюбановський, Б. О. Мігенько // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 4. - С. 71-74.
    75. Дзюбановський І. Я. Хірургічні аспекти лікування хворих на гострий перитоніт / І. Я. Дзюбановський, Б. О. Мігенько // Шпитальна хірургія. - 2004. - № 4. - С. 193-196.
    76. Диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений / А. Г. Кригер, Б. К. Шуркалин, П. С. Глушков [и др.] // Хирургия. - 2003. - № 8. - С. 19-23.
    77. Діагностична та лікувальна лапароскопія при гострому панкреатиті, ускладненому перитонітом / М. Ю. Ничитайло, О. П. Кондратюк, Н. Д. Волошенкова [та ін.] // Клінічна хірургія. - 2004. - № 4/5. - С. 53-54.
    78. Довженко А. Н. Морфологические основы энтеральной недостаточности при обтурационной кишечной непроходимости и перитоните / А. Н. Довженко // Проблеми медичної науки та освіти. - 2006. - № 4. - С. 50-52.
    79. Довженко А. Н. Патогенез парезов и параличей желудочно-кишечного тракта при перитоните / А. Н. Довженко // Проблеми медичної науки та освіти. - 2006. - № 3. - С. 50-53.
    80. Дуданов И. П. Лапароскопия в раннем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста / И. П. Дуданов, В. Е. Соболев // Хирургия. - 2005. - № 3. - С. 45-48.
    81. Жегулович В. Г. Особенности хирургической тактики при лапароскопическом лечении пельвиоперитонитов гинекологического происхождения / В. Г. Жегулович, Л. Н. Семенюк // Здоровье женщины. - 2006. - № 3. - С. 97-98.
    82. Жидков С. А. Особенности перитонита у лиц пожилого и старческого возраста / С. А. Жидков, А. П. Трухан // Медицинские новости. - 2002. - № 4. - С. 71-73.
    83. Жидков С. А. Подходы к лечению перитонита у лиц пожилого и старческого возраста / С. А. Жидков, А. П. Трухан // Медицинские новости. - 2003. - № 5. - С. 66-69.
    84. Застосування лапароскопічних технологій у лікуванні перитоніту, спричиненого перфораціє
  • Стоимость доставки:
  • 150.00 грн


ПОИСК ДИССЕРТАЦИИ, АВТОРЕФЕРАТА ИЛИ СТАТЬИ


Доставка любой диссертации из России и Украины