ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКАЯ  И  УЛЬТРАЗВУКОВАЯ  ДИССЕКЦИЯ  И  КОАГУЛЯЦИЯ   ПРИ  ОПЕРАЦИЯХ  НА  ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ  ТРАКТЕ  (экспериментально-клиническое исследование) : ЕЛЕКТРОХІРУРГІЧНА І УЛЬТРАЗВУКОВА ДИСЕКЦІЯ ТА КОАГУЛЯЦІЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ НА ШЛУНКОВО-КИШКОВОМУ ТРАКТІ (експериментально-клінічне дослідження)



  • Название:
  • ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКАЯ  И  УЛЬТРАЗВУКОВАЯ  ДИССЕКЦИЯ  И  КОАГУЛЯЦИЯ   ПРИ  ОПЕРАЦИЯХ  НА  ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ  ТРАКТЕ  (экспериментально-клиническое исследование)
  • Альтернативное название:
  • ЕЛЕКТРОХІРУРГІЧНА І УЛЬТРАЗВУКОВА ДИСЕКЦІЯ ТА КОАГУЛЯЦІЯ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ НА ШЛУНКОВО-КИШКОВОМУ ТРАКТІ (експериментально-клінічне дослідження)
  • Кол-во страниц:
  • 339
  • ВУЗ:
  • ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени В.Н. КАРАЗИНА
  • Год защиты:
  • 2009
  • Краткое описание:
  • МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ
    ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени В.Н. КАРАЗИНА

    На правах рукописи


    ЦИВЕНКО АЛЕКСЕЙ ИВАНОВИЧ
    УДК 617: 616.3: 615.471


    ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКАЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИССЕКЦИЯ И КОАГУЛЯЦИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ
    (экспериментально-клиническое исследование)

    14.01.03 - хирургия

    Диссертация на соискание ученой степени
    доктора медицинских наук




    Научный консультант:
    Хворостов Евгений Дмитриевич
    доктор медицинских наук, профессор



    Харьков 2009








    ОГЛАВЛЕНИЕ





    СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ



    5







    ВВЕДЕНИЕ.



    6







    РАЗДЕЛ 1. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ФИЗИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИИ И ОСОБЕННОСТИ ИХ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ТКАНИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ (обзор литературы)....




    16







    1.1. Исторические аспекты и современные взгляды на применение физической энергии в хирургии с целью рассечения тканей и коагуляции..




    17







    1.2. Патофизиологические механизмы применения высокочастотного электрического тока, лазера, ультразвуковых колебаний и плазменных потоков при рассечении тканей и коагуляции




    19







    1.3. Морфологические изменения в тканях и течение репаративных процессов, после выполнения различных видов физической коагуляции и диссекции




    45







    1.4. Современные представления о методах формирования и заживлении анастомозов желудочно-кишечного тракта...



    49








    РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ


    55







    2.1. Общая характеристика экспериментальных исследований ...


    57







    2.1.1. Методика выполнения операций на желудочно- кишечном
    тракте.....



    60







    2.1.2. Морфологические, гистохимические и гистоиммунологические
    исследования .



    63







    2.2. Общая характеристика клинического применения электрохирургической и ультразвуковой диссекции тканей и коагуляции..




    66


















    2.2.1. Методы обследования больных
    2.3. Статистическая обработка данных


    73
    74








    РАЗДЕЛ 3. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ДИССЕКЦИИ ТКАНЕЙ И КОАГУЛЯЦИИ НА ВЫРАЖЕННОСТЬ МЕСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И ДИНАМИКУ РЕПАРАТИВНОГО ПРОЦЕССА В ОРГАНАХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (экспериментальное исследование)...







    75







    3.1. Электрохирургические способы диссекции и коагуляции тканей в
    эксперименте...



    76







    3.1.1. Монополярная электрохирургия: патоморфология повреждения и репаративных процессов, в зависимости от сроков воздействия и видов швов, выбранных для ушивания гастро-, энтеро- и колотомных ран (I группа наблюдений).....................................





    77







    3.1.2. Монополярная электрокоагуляция.....................................................


    122








    РАЗДЕЛ 4. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИССЕКЦИИ ТКАНЕЙ И КОАГУЛЯЦИИ НА ВЫРАЖЕННОСТЬ МЕСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И ДИНАМИКУ РЕПАРАТИВНОГО ПРОЦЕССА В ОРГАНАХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (экспериментальное исследование)..






    130







    4.1. Ультразвуковые способы диссекции и коагуляции тканей в эксперименте



    130







    4.1.1. Ультразвуковая диссекция: патоморфология повреждения и репаративных процессов, в зависимости от сроков воздействия и видов швов, выбранных для ушивания гастро-, энтеро- и колотомных ран (II группа наблюдений)...





    130







    4.1.2. Ультразвуковая коагуляция РАЗДЕЛ 5. СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЙ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИССЕКЦИИ ТКАНЕЙ И КОАГУЛЯЦИИ (экспериментальное исследование)................


    167



    173


















    РАЗДЕЛ 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЙ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИССЕКЦИИ ТКАНЕЙ И КОАГУЛЯЦИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ........................





    193








    6.1. Операции на желудочно-кишечном тракте............................................


    194







    6.1.1. Операции на желудке и тонком кишечнике........................................


    195







    6.1.2. Операции на ободочной и прямой кишке...........................................


    213







    6.1.3. Ультразвуковой мониторинг состояния анастомозов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде
    6.1.4. Геморроидэктомия, выполненная монополярным электрическим и ультразвуковым скальпелями.



    230

    236



















    АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ....


    251








    ВЫВОДЫ.



    281








    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ



    285








    СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ..



    287





    СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

    БМ базальные мембраны
    ВЧЭХ высокочастотная электрохирургия
    ВЧЭХГ высокочастотный электрохирургический генератор
    ГМК гладкомышечные клетки
    ГТ грануляционная ткань
    ДНП дезоксирибонуклеопротеиды
    МКА моноклональные антитела
    МЦР микроциркуляторное русло
    МЭС монополярный электроскальпель
    НГ нейтрофильные гранулоциты
    ОССН острая сердечно-сосудистая недостаточность
    ПО подслизистая основа
    ПОЛ перикисное окисление липидов
    РНП рибонуклеопротеиды
    РРС ректороманоскопия
    СОД супероксиддисмутаза
    СПСО собственная пластинка слизистой оболочки
    ТБКАП тиобарбитуровой кислоты активные продукты
    ТЭЛА тромбэмболия легочной артерии
    УЗИ ультразвуковое исследование
    УЗС ультразвуковой скальпель
    ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия
    ХЛ хемилюминисценция
    ЭПР электронный парамагнитный резонанс
    ЭС электроскальпель
    ЭХ электрохирургия








    ВВЕДЕНИЕ

    Актуальность темы. Современные взгляды на проведение оперативных вмешательств основываются на ряде принципов. Один из них это деликатное, малотравматичное воздействие на ткани во время выполнения операции. От соблюдения этого принципа будет зависеть течение послеоперационного периода и результат оперативного лечения. В связи с этим отчётливо прослеживается тенденция к разработке и интенсивному внедрению новых, прогрессивных технологий в выполнении операций [3, 11, 77, 93, 195, 319]. Сегодня достаточно редко для рассечения тканей используются традиционные хирургические инструменты, это место прочно заняли физические способы диссекции и коагуляции тканей [39, 140, 164]. Современные возможности рассечения тканей с обеспечением адекватного гемостаза представляются чрезвычайно актуальными и побуждают к активному внедрению физических способов диссекции и коагуляции в повседневную клиническую практику [41, 119, 145, 164, 345].
    К настоящему времени в арсенале хирургов имеется довольно много аппаратов и установок, способных рассекать и коагулировать ткани при помощи различных видов энергии [310], но благодаря простоте обращения с ними и доступности наиболее широкое распространение получили электрохирургические аппараты. Они применяются при выполнении 85% хирургических операций в гинекологии и гастроэнтерологии, офтальмологии и урологии, в проктологии и торакальной хирургии [57, 196, 224, 265, 268, 349].
    Все физические методы позволяют осуществлять два режима воздействия на ткани рассечение и коагуляцию. Данные эффекты достигаются при использовании таких видов энергии, как: лазерное излучение, плазменные потоки, энергии ультразвука, воздействия жидкости под высоким давлением и микроволновой энергии [52, 82, 96, 99, 135, 184, 280, 282, 329, 352, 449]. Независимо от типа энергетической установки в основе рассечения лежит повреждение узкой зоны биологической ткани под воздействием высоких температур либо механической энергии. Резкое повышение температуры внутриклеточной жидкости вызывает её вскипание и превращение в пар, что приводит к значительному увеличению объёма клеток с последующим их разрушением, создавая феномен рассеченной ткани [6, 66, 145, 264].
    Проблема атравматичного бескровного разделения тканей является ключевой задачей хирургии. Приобретённый за многие годы мировой опыт убедительно свидетельствует о том, что универсального метода физической диссекции и коагуляции не существует, а незнание особенностей воздействия на различные ткани тех или иных видов физической энергии приводит к нерациональному использованию аппаратуры, что чревато развитием специфических осложнений [91, 103, 149, 205, 262, 269, 321, 444, 450].
    Проведенные ранее исследования свидетельствуют о недостаточной изученности процессов, происходящих в зоне воздействия различных видов энергии, тяжести повреждений и динамике репаративных процессов [125, 141, 150, 173, 186, 250, 365].
    Несмотря на накопленный опыт применения многих методов физической диссекции и коагуляции, до сих пор остаются нерешёнными целый ряд вопросов. Это обусловлено отсутствием всестороннего анализа особенностей воздействия различных видов энергии на ткани органов желудочно-кишечного тракта с учётом непосредственного основного эффекта, негативных характеристик, морфологических изменений в зоне вмешательства, а также закономерностей течения репаративных процессов.
    Перечисленные спорные и неизученные аспекты проблемы диссекции тканей и коагуляции послужили основанием для выполнения настоящего исследования, результаты которого помогут успешному решению многих практических, теоретических и методических задач.
    Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры хирургических болезней Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина и является фрагментом комплексной темы Изучение действия физических методов и морфофункционального состояния сосудов, тканей желудка, тонкого и толстого кишечника при их диссекции и коагуляции в хирургии желудочно-кишечного тракта”, номер госрегистрации 0106U001585. Автор является ответственным исполнителем указанной темы.
    Цель и задачи исследования. Цель исследования решение проблемы предупреждения интра- и послеоперационных осложнений, улучшение результатов лечения больных с хирургической патологией органов желудочно-кишечного тракта на основании комплексного изучения особенностей электрохирургического и ультразвукового воздействия на ткани с целью диссекции и коагуляции.
    Задачи исследования:
    1. Изучить в эксперименте в сравнительном плане возможности, особенности и эффективность применения высокочастотного электрохирургического и ультразвукового воздействий, использующихся в хирургии желудочно-кишечного тракта для диссекции и коагуляции.
    2. Изучить в эксперименте характерные для электрохирургической и ультразвуковой диссекции морфологические изменения в тканях, которые развиваются непосредсвенно после воздействия, а так же особенности течения репаративных процессов в послеоперационном периоде.
    3. Изучить в эксперименте показатели перекисного окисления липидов в тканях желудочно-кишечного тракта и сыворотке крови через час после выполнения электрохирургической и ультразвуковой диссекции, а так же в послеоперационном периоде, как универсальной неспецифической реакции на различные воздействия.
    4. Путём проведения комплекса морфологических и иммуногистохимических исследований изучить в эксперименте особенности репаративных процессов при наложении одно- и двурядного швов на гастро-, энтеро- и колотомную раны после выполнения электрохирургической и ультразвуковой диссекции.
    5. Изучить на экспериментально-клиническом материале характерные изменения, которые развиваются в сосудах при проведении электрохирургической и ультразвуковой коагуляции.
    6. Оценить преимущества и недостатки различных видов физического воздействия, применяемых для диссекции и коагуляции тканей. Обосновать оптимальный выбор метода воздействия на ткани при операциях на органах желудочно-кишечного тракта.
    7. На основании полученных данных разработать методики оптимального интраоперационного применения ультразвукового диссектора с целью усовершенствования этапов и способов хирургического лечения патологии органов желудочно-кишечного тракта.
    8. Основываясь на особенностях ультразвуковой диссекции и коагуляции разработать способ хирургического лечения геморроя, отличающийся рядом преумуществ от традиционных методик.
    9. Разработать неинвазивный, информативный способ мониторинга состояния анастомозов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде.
    10. Путём проведения анализа частоты развития интра- и послеоперационных осложнений и результатов хирургического лечения пациентов с патологией органов желудочно-кишечного тракта обосновать преимущества клинического применения ультразвуковой диссекции и коагуляции над электрохирургической.
    Объект исследования: патология желудочно-кишечного тракта, требующая хирургического лечения.
    Предмет исследования: хирургическое лечение заболеваний органов желудочно-кишечного тракта с использованием электрохирургической и ультразвуковой диссекции тканей и коагуляции.
    Методы исследования. Для достижения поставленной цели и решения задач были использованы клинические и биохимические методы исследования: гистологическое, морфометрическое, гистоиммунологическое исследование фрагментов органов желудочно-кишечного тракта и сосудов, показатели ПОЛ после воздействия физических методов диссекции тканей и коагуляции.
    Инструментальные методы были представлены ультразвуковым исследованием (УЗИ) органов брюшной полости, традиционной и видеоэндоскопической фиброэзофагогастродуоденоскопией (ФЭГДС), ректороманоскопией (РРС), традиционной и видеоэндоскопической фиброколоноскопией, рентгенологическим исследованием органов ЖКТ, компьютерной томографией (КТ).
    Научная новизна полученных результатов. На основании многолетнего применения в клинике различных методов физической диссекции тканей и коагуляции выполнено первое комплексное, всестороннее экспериментально-клиническое исследование применения электрохирургического и ультразвукового воздействий, включающее в себя основные теоретические и практические вопросы.
    Впервые изучены в эксперименте и клинических условиях особенности воздействия на ткани органов желудочно-кишечного тракта электрохирургической и ультразвуковой диссекции и коагуляции, что дало возможность определить не только степень тяжести и распространённость локальных повреждений непосредственно после воздействия, а и особенности течения репаративных процессов в зоне гастро-, энтеро- и колотомных ран в разные сроки послеоперационного периода.
    Впервые в эксперименте изучены иммуногистохимические процессы, развивающиеся в зоне гастро-, энтеро- и колотомных ранах в разные сроки послеоперационного периода, определяющие условия заживления и возможность развития послеоперационных осложнений.
    Впервые на экспериментально-клиническом материале изучены морфологические процессы, обеспечивающие гемостаз при проведении электрохирургической и ультразвуковой коагуляции.
    В результате комплексного исследования эффектов диссекции и коагуляции определены преимущества и недостатки каждого из видов энергии при их воздействии на органы желудочно-кишечного тракта.
    Впервые представлена комплексная сравнительная характеристика репаративных процессов при использовании различных видов физической диссекции и коагуляции.
    Практическая значимость полученных результатов.
    Предложены методики оптимального применения физических методов рассечения тканей и коагуляции для достижения лучших результатов лечения.
    Полученные данные позволяют уверенно ориентироваться в широком арсенале аппаратов, предназначенных для диссекции и коагуляции, но прежде всего, в преимуществах и недостатках высокочастотных электрохирургических и ультразвуковых установок. Представленные различия в возможностях и эффективности разных методик позволяют сделать оптимальный выбор способа диссекции или коагуляции в каждом конкретном случае.
    Соблюдение принципов и учёт особенностей воздействия на ткани различных видов энергии обеспечивают снижение числа специфических осложнений, обусловленных применением физических методов.
    Применение ультразвуковой диссекции и коагуляции в хирургии желудочно-кишечного тракта характеризуется рядом преимуществ над высокочастотными электрическими, заключающимися в бескровной мобилизации желудка, тонкой и толстой кишки, щадящем рассечении их стенок, обеспечивающих наиболее благоприятные условия течения репаративных процессов, удобное и простое в техническом плане формирование анастомозов.
    На основании проведенного исследования разработаны новые способы хирургического лечения больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта и модифицированы этапы оперативных вмешательств: способ формирования гастроэнтероанастомозов (патент Украины №17229 от 15.09.2006г.), способ геморроидэктомии (патент Украины №17236 от 15.09.2006г.), способ мобилизации прямой кишки (патент Украины № 19190 от 15.12.2006г.).
    Кроме способов предупреждения развития интра- и послеоперационных осложнений разработан метод мониторинга состояния анастомозов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде (патент Украины № 33824 от 10.07.2008г.).
    Использование ультразвукового скальпеля позволило избежать развития ряда осложнений в послеоперационном периоде, прежде всего таких, как несостоятельность швов анастомозов и кровотечения, что в комплексе позволило улучшить показатели лечения и реабилитации больных.
    Теоретические положения диссертации и практические рекомендации результатов исследований внедрены в практику работы отделения заболеваний пищевода и желудочно-кишечного тракта и отделения неотложной хирургии органов брюшной полости ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины», хирургических отделений городской клинической больницы скорой и неотложной помощи им. проф. А.И. Мещанинова, хирургических отделений ГУ «Дорожная клиническая больница ст. Харьков» УТХО «Южная железная дорога».
    Основные научные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина.
    Личный вклад соискателя. Представленные автором в диссертационной работе результаты получены им лично. Автором лично проанализирована литература и проведен информационный поиск по изучаемой проблеме. Совместно с научным консультантом обговорены и сформулированы цель и задачи исследования, разработаны новые способы оперативных вмешательств.
    Автором самостоятельно проведено клиническое обследование тематических больных и экспериментальная часть работы. Диссертант принимал непосредственное участие в выполнении большинства операций (около 70%), в трети случаев был оперирующим хирургом.
    Первичная обработка полученных результатов, написание обзора литературы, разделов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций выполнено автором самостоятельно. Основной материал опубликованных научных работ был получен автором.
    Апробация результатов диссертации. Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Актуальні проблеми невідкладної хірургії” (Харьков, 2005), заседании Харьковского научного медицинского общества (2005), І Украинской научно-практической конференции Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини (Донецк Мариуполь, 2005), научно-практической конференции Актуальні проблеми невідкладної хірургії” (Харьков, 2006), заседании Харьковского научного медицинского общества (2006 и 2007), международной научно-практической конференции Актуальные вопросы хирургии желудка и гепатопанкреатодуоденобилиарной зоны (Одесса, 2006), Всеукраинской хирургической научно-практической и учебно-методической конференции Фундаментальні науки хірургії (Полтава, 2007), научно-практической конференции Актуальні питання невідкладної хірургії (Харьков, 2007), ІІ Украинской научно-практической конференции Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини (Донецк Мариуполь, 2007), научно-практической конференции с международным участием Современные диагностические и лечебные технологии в хирургической гастроэнтерологии” (Алушта, 2007), юбилейной научно-практической конференции Актуальные вопросы неотложной хирургии, посвященной 90 летию академика НАН и АМН Украины А.А. Шалимова (Харьков, 2008), Всеукраинской хирургической научно-практической и учебно-методической конференции Інноваційні технології в хірургії (Полтава, 2008), научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы абдоминальной хирургии” (Алушта, 2008).
    Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 21 статья в специализированных журналах рекомендованных ВАК Украины, из которых 10 без соавторов, 1 работа - в материалах съездов и конференций, получено 4 патента Украины.
    Основные положения, выносимые на защиту.
    1. Скорость рассечения тканей, качество гемостаза и характер морфологических изменений в зоне воздействия определяют возможности, эффективность и рациональность использования различных методов физической диссекции и коагуляции.
    2. Ультразвуковое воздействие характеризуется минимальной зоной латерального повреждения тканей при их рассечении, надёжным гемостазом, отсутствием, характерных для электрохирургической диссекции, недостатков и осложнений. При ультразвуковом рассечении наблюдается эффект «биологической сварки» слоёв стенки рассекаемого органа, что обеспечивает более благоприяные и удобные, в техническом плане условия для формировании анастомозов желудочно-кишечного тракта.
    3. При ультразвуковой диссекции и коагуляции наблюдаются ограниченные деструктивные изменения в тканях, раннее начало репаративных процессов в более благоприятн
  • Список литературы:
  • ВЫВОДЫ

    В диссертационной работе представлены результаты углублённых экспериментальных и клинико-лабораторных исследований, обоснование и практическое решение актуальной проблемы, связанной с улучшением результатов хирургического лечения больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, путём использования ультразвуковых диссекции и коагуляции на этапах мобилизации и резекции органов, что позволяет уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения и ускорить реабилитацию пациентов.

    1. Применение ультразвукового скальпеля характеризуется контролируемым, щадящим воздействием на ткани, зона латерального некроза после ультразвуковой диссекции в 2,5 4 раза меньше, чем после применения высокочастотных электрогенераторов. Диссекция и коагуляция с помощью ультразвуковой энергии характеризуется строго локальным эффектом, наличием эффекта биологической сварки” слоёв, рассекаемого органа и надёжным гемостазом, а так же отсутствием таких негативных последствий использования высокочастотных электрогенераторов как: карбонизация тканей, отсроченное распространение коагуляционного некроза, дистанционное повреждение органов, высокий риск развития вторичных кровотечений и электротравмы медперсонала.
    2. Особенностью течения регенераторного процесса при использовании высокочастотных электродиссекции и коагуляции являются выраженные деструктивные изменения с развитием воспалительной инфильтрации нейтрофильными гранулоцитами, не только зоны некроза и некробиоза, но и зоны грануляционной ткани. В дальнейшем замедленные фибропластические процессы, ослабленный коллагеногенез, а также усиленный рост сосудов грануляционной ткани, как результат гипоксии, ведут к формированию неполноценной грануляционной ткани, склонной к воспалительному процессу и вторичным некрозам, что неблагоприятно сказывается на течении процессов репарации, замедляя их.
    3. Течение регенераторного процесса при использовании ультразвуковой диссекции и коагуляции характеризуется ограниченностью деструктивных изменений, ранним и постепенным уменьшением зоны некроза, которое происходит не путем её отторжения, а путем постепенной резорбции и замещения грануляционной ткани в условиях слабо выраженного воспаления. Полноценность репарации определяется кооперацией эпителиальных и соединительнотканных компонентов. Более активный и полноценный синтез коллагена в зоне гастро-, энтеро- и колотомных ран после применения ультразвуковой диссекции даёт все основания утверждать о возможности профилактики и уменьшении как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений со стороны анастомозов желудочно-кишечного тракта.
    4. Рассечение стенок органов желудочно-кишечного тракта, выполненное как с помощью высокочастотного электро-, так и ультразвукового скальпелей приводит к значительной активации процессов перикисного окисления липидов в тканях по пути свободно-радикального окисления липидов и снижению устойчивости тканей к перекисному окислению, что проявляется увеличением концентрации активных продуктов тиобарбитуровой кислоты и интенсивности хемилюминисценции, индуцированной как Fe2+, так и Н2О2. На организменном уровне существенных различий этих показателей между двумя видами диссекции не выявлено. Это связано как с тяжестью операционного вмешательства, так и с наличием более мощных антиоксидантных систем на уровне организма, чем в конкретной ткани.
    5. Экспериментальное изучение и сравнительная оценка течения репаративных процессов при 1- и 2-рядных швах после выполнения диссекции стенки органов желудочно-кишечного тракта высокочастотным электрическим и ультразвуковым скальпелями выявили достаточную надёжность 1-о рядного шва, который выгодно отличается от 2-х рядного тем, что при его заживлении формируется эластичный рубец без выраженной грануляционной ткани.
    6. Исследования характера изменений сосудов при УЗ-диссекции и коагуляции установили эффект "заваривания" просвета сосудов коагулированными тромботическими массами, при меньшей выраженности некробиотических изменений в стенке сосудов и окружающих его тканях, по сравнению с электродиссекцией и коагуляцией, при которых развиваются обширные некрозы во всех слоях стенки сосудов с её разрывами, что ведёт к формированию ненадёжного струпа, склонного к отторжению с развитием вторичного кровотечения.
    7. Применение ультразвуковых диссекции и коагуляции во время операций на органах желудочно-кишечного тракта наиболее эффективно и оправдано для выполнения прецизионной препаровки тканей в топографически сложных областях, во время наиболее ответственных этапов операции, тем самым облегчая мобилизацию удаляемого органа. Выполнение операций с применение УЗС обеспечивает более лёгкое течение послеоперационного периода, что позволяет улучшить результаты лечения и реабилитационные показатели.
    8. Быстрое, бескровное рассечение стенок органов ЖКТ и эффект «биологической сварки», наблюдаемые при использовании ультразвуковой диссекции упрощают формирование анастомозов и сокращают время операции. Соблюдение технических правил формирования анастомозов ЖКТ, в зависимости от применённого вида физической диссекции тканей, основанных на экспериментальных данных, позволило усовершенствовать технику наложения анастомозов и сократить риск развития послеоперационных осложнений, прежде всего, таких как кровотечение, анастомозит и несостоятельность швов анастомоза.
    9. Ультразвуковые диссекция и коагуляция позволили улучшить результаты хирургического лечения больных геморроем III IV стадий. Отсутствие инородных тел (лигатуры и др.) в зоне операции, малая травматичность и надёжный гемостаз это основные преимущества ультразвуковой геморроидэктомии над традиционными методами хирургического лечения.
    10. Такие положительные качества ультразвуковой диагностики, как доступность, неинвазивность и высокая достоверность позволяют применять данный метод с целью контроля состояния анастомозов ЖКТ в разные сроки послеоперационного периода. Выявление осложнений течения репаративных процессов на начальных этапах их развития позволяет внести коррективы в лечебную программу, тем самым улучшить лечебные и реабилитационные показатели у больных, перенесших операции на ЖКТ с формированием различных анастомозов.
    11. Применение ультразвукового скальпеля позволило снизить количество всех послеоперационных осложнений с 18,06% до 7,97%, в том числе таких тяжёлых, как несостоятельность швов анастомоза (с 2,43% до 0) и кровотечение из зоны анастомоза (с 1,39% до 0). При этом послеоперационная летальность снизилась с 4,51% до 0,72%, а послеоперационный койко-день, в среднем с 16,26+4,6 до 12,59+3,1.








    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. Для достижения наибольшего положительного эффекта применения ультразвукового скальпеля во время выполнения операций на органах желудочно-кишечного тракта на этапах мобилизации целесообразно использование рабочей насадки в виде ножниц, которая позволяет рассекать ткани и эффективно коагулировать кровеносные сосуды до 3мм. в диаметре. Более крупные кровеносные сосуды следует лигировать, либо клипировать. Но следует помнить, что пересечение больших порций ткани требует длительного воздействия, а следовательно приводит к протяжённому латеральному повреждению.
    2. Определяя параметры работы ультразвукового скальпеля целесообразно выбирать разные уровни его мощности в зависимости от объёма тканей, которые персекаются, их гистологической структуры и кровоснабжения. Это обеспечит достаточную коагуляцию сосудов с минимальным латеральным повреждением окружающих тканей.
    3. Для рассечения стенки органа или для его резекции наиболее подходит рабочая насадка УЗС в виде ножниц. Так как только её применение обеспечивает эффект «биологической сварки» и надёжный гемостаз по линии разреза. Другие виды насадок крючок и лопатка с успехом могут быть использованы для выполнения коагуляции или прецизионной препаровки тканей в топографически сложных областях, во время наиболее ответственных этапов операции.
    4. При формировании анастомозов ЖКТ следует соблюдать расстояние вкола и выкола от линии диссекции, в зависимости от метода рассечения тканей. Так при выполнении диссекции МЭС это расстояние должно быть не менее 2 - 3мм., а при применении УЗС около 1мм. Расстояние может быть несколько уменьшено только при наложении 2-х рядного шва. Соблюдение данного правила в клинической практике позволяет снизить риск развития осложнений, связанных с анастомозами ЖКТ. Надёжный гемостаз и эффект «биологической сварки» по линии рассечения желудочной или кишечных стенок создают оптимальные условия не только для прецизионной методики наложения однорядного шва, но и значительно упрощают формирование анастомозов с помощью сшивающих аппаратов.
    5. Наибольшие преимущества применение УЗС в колоректальной хирургии проявляются при мобилизации прямой кишки во время её экстирпации по Кеню-Майлсу, так как этот этап операции выполняется в условиях меньшей травматичности и не сопровождается кровотечением.
    6. Для уменьшения латерального повреждения тканей и достижения надёжного гемостаза во время выполнения геморроидэктомии УЗС следует начинать выделение геморроидального узла в радиальном направлении, рассекая анодерму и слизистую прямой кишки вокруг ножки узла острой кромкой рабочей насадки УЗС в режиме «диссекции». Удаление наружных и внутренних геморроидальных узлов осуществляется единым блоком в режиме «коагуляции» и «диссекции» тупой поверхностью инструмента и только после осуществления коагуляции питающих сосудов в режиме «диссекции» отсекают узлы. Сочетание геморроя с другими воспалительными заболеваниями прямой кишки диктует необходимость проведения комплексного консервативного лечения как до, так и после операции.
    7. Мониторинг состояния анастомозов ЖКТ в разные сроки послеоперационного периода эффективно осуществляется с помощью ультразвуковой диагностической системой экспертного класса конвексными датчиками с частотой от 2 до 5 МГц, в режиме реального времени. Выявление осложнений в процессах заживления анастомозов на начальных этапах их развития позволяет внести коррективы в лечебную программу, тем самым улучшить лечебные и реабилитационные показатели у больных, перенесших операции на ЖКТ с формированием различных анастомозов.
    8. Использование ультразвукового скальпеля в хирургии желудочно-кишечного тракта обеспечивает преимущества надёжности и безопасности выполнения операций, снижает риск развития интра- и послеоперационных осложнений, что является решающими факторами в выборе метода диссекции и коагуляции для хирургической коррекции заболеваний у большой группы больных.
    СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ

    Абдуллаев А. Г. Применение термокаустического контактного лазерного скальпеля в хирургии печени (Экспериментальное исследование) / А. Г. Абдуллаев, А. А. Мовчун, Г. Ф. Шереметьева [и др.] // Хирургия. 1991. № 2. С. 52 55.

    2. Аксёнов И. В. Ультразвуковой скальпель в профилактике осложнений при эндоскопической холецистэктомии / И. В Аксёнов., М. В.Чистяков // Эндоскопическая хирургия : материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (2006 г.). М., 2006. №2. С. 4.
    3. Аксёнов И. В. Ультразвуковой скальпель в абдоминальной хирургии // Хирургия. 2007. № 6. С. 570 579.
    4. Александров В. Б. Место электрокоагуляции и harmonic scalpel при мобилизации прямой кишки / В. Б. Александров, К. Р.Александров, В. Н. Разбирин [и др.] : тез. докладов V всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия. 2002. Т. 8, № 2. С. 6.
    5. Алиев Ф. Ш. Взгляд на механическую прочность кишечного анастомоза / Ф. Ш. Алиев, И. А Чернов, О. В. Молокова [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. 2003. № 2. С. 89 94.
    6. Андреев А. Л. Лапароскопическая хирургия селезенки / А. Л. Андреев // Эндоскопическая хирургия. 2001. Т. 7, № 3. С. 25 26.

    Андрианова М. Ю. Перекисное окисление липидов и содержание средних молекул при операциях на сердце с искусственным кровообращением / М. Ю. Андрианова, Е. А. Кукаева, В. И. Мильчаков [и др.] // Анестезиология и реаниматология. 2001. № 2. С. 33 35.
    Антипов В. А. Органосохраняющее лечение начальных форм рака шейки матки с использованием ультразвукового скальпеля : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. гинекология / В. А. Антипов. М., 1998. 30 с.
    Арутюнян А. В. Методы оценки свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы организма / А. В. Арутюнян, Е. Е. Дубинина, Н. Н. Зыбина : методич. pекомендации. СПб. : ИКФ Фолиант, 2000. 104 с.

    10.Ашрафов А. А. Современные методы рассечения паренхимы печени / А. А. Ашрафов, Н. Ю. Байрамов, М. Д. Меликова // Анналы хир. гепатологии. 2000. Т. 5, № 2. С. 54 60.
    11.Ашрафов Р. А. Послеоперационный перитонит в онкохирургической практике / Р. А. Ашрафов, Г. У. Мильдзихов : материалы Х съезда онкологов Украины (Ялта, 10 12 окт. 2001 г.). С. 93 94.
    12. Бабаджанов Б. Р. Лазерный и плазменный скальпель в хирургии эхинококкоза печени / Б. Р. Бабаджанов, Г. Д. Литвин, А. Р. Эшганов // Хирургия печени : материалы симпозиума с участием иностр. специалистов, 13-14 февр. 1990 г. М., 1990. С. 120 121.
    13. Бабаджанов Б. Р. Лазерные и плазменные скальпели в хирургии эхинококкоза и его осложнений : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д ра мед. наук : спец. 14.00.27 «Хирургия» / Б. Р. Бабаджанов. М., 1992. 38 с.

    Байрамов Н. Ю. Сравнительная характеристика методов резекции печени по поводу гепатоцеллюлярного рака при сопутствующем циррозе / // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т.4, № 1. С.2228
    Башилов В. П. Ближайшие и отдаленные результаты после лазерной резекции желудка / В. П. Башилов // Применение лазеров в медицине. К. : Наук. думка, 1985. С. 6 7.

    16. Белик Д. В. Оценка физических факторов как основы построения автоматизированных электрохирургических аппаратов / Д. В. Белик // Медицинская техника. 2001. № 1. С. 19 24.

    Белоконев В. Н. Диагностика и лечение свищей желудочно-кишечного тракта / В. Н. Белоконев, Е. П. Ізмайлов. Самара, 2005. 239 с.
    Белоус А. М. Физиологическая роль железа / А. М. Белоус, К. Т. Конник. К. : Наук. думка, 1991. 104 с.
    Березин Ю. Д. Биологический эффект действия сочетанного излу­чения YAG:ND и YAG:Ho лазеров на печень / Ю. Д. Березин, С. А. Еременко, Л. В. Ковальчук [и др.] : матер. третьего междунар. симпозиума «Лазеры в медицине 99». СПб., 1999. С. 21.
    Березницький Я. С. Хругічне лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки: минуле та реальність / Я. С. Березницький, М. Л. Верхолаз // Клінична хірургія. 2006. № 9. С. 88 89.
    Бєленічев І. Ф. Антиоксиданти: сучасне уявлення, перспективи створення / І. Ф. Бєленічев, С. І. Коваленко, В. В. Дунаєв // Ліки. 2002. № 1. С. 25 29.
    Биленко М. В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения) / М. В. Биленко -М.: Медицина, 1989. 368 с.
    Благодарный Л. А. Основы колопроктологии / Л. А. Благодарный, Г. И. Воробьёв, Д. К. Камаева [и др.]. Ростов-на- Дону: Феникс, 2001. С. 78 99.
    Бобров О. Е. Комплексное лечение больных с несостоятельностью пищеводнотонкокишнчного анастомоза после гастрэктомии / О. Е. Бобров, С. И. Киркилевский, Н. А. Мендель [и др.] : матеріали ІІ Української науково-практичної конференції Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини (Донецьк Маріуполь, 12 14 вересня 2007 р.) // Университетская клиника. 2007. Т. 3, №1. С. 3 5.

    25. Богач П. Г. Структура и функция биологических мембран / П. Г. Богач, М. Д. Курский, Н. Е. Кучеренко [и др.]. К.: Вища школа, 1981. 336 с.
    26. Бойко В. В. Способ наложения колоректального анастомоза в хирургии осложненного рака ТОЛСТОЙ КИШКИ / В. В. Бойко, С. В. Гуц, В. Т. Гуц [и др.] : материалы Х съезда онкологов Украины (Ялта, 10 12 окт. 2001г.). С. 95.

    Бойко В. В. Опыт применения механических сшивающих аппаратов в абдоминальной хирургии / В. В. Бойко, А. М. Тищенко, А. В. Малоштан [и др.] : матеріали ювілейної науково-практичної конференції Актуальні питання невідкладної хірургії, присвяченої 90 річчю академіка НАН і АМН України О. О. Шалімова (Харків, 27 29 лютого 2008 р.) // Харківська хірургічна школа. 2008. № 2. С. 254 256.
    Бойко В. В. Модель толстокишечного анастомоза / В. В.Бойко, И. В. Криворотько, В. Г. Грома [и др.] : матеріали Всеукраїнської хірургічної науково-практичної та навчально-методичної конференції Інноваційні технології в хірургії (Полтава, 10 11 квітня 2008р.) // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник Української медичної стоматологічної академії. Т. 8, вип. 1 2 (21 22). 2008. С. 31 34.

    29. Болдырев А. А. Карнозин и защита тканей от окислительного стресса / А. А. Болдырев. М.: Диалог, 1999. 363 с.
    30. Бондарь Г. В. Профилактика несостоятельности анастомоза при хирургическом лечении больных осложнённым раком толстой кишки / Г. В. Бондарь, Г. Г. Псорас, А. В. Борота [и др.] // Вестник гигиены и эпидемиологии. 2001. Т. 5, № 1. С.103 107.
    31. Бондарь Г. В. Справочник онколога / Г. В. Бондарь, Я. Яремчук, И. К. Диденко [и др.]. М.: МЕДпрессинформ, 2003. С. 187.

    Бондарь Г. В. Рак желудка. На пути к решению проблемы / Г. В. Бондарь, А. Ю. Попович, В. Г. Бондарь [и др.] // Хирургия Украины. 2006. № 1. С. 8 12.

    33. Борисов А. Е. Опыт применения УЗС в эндовидеохирургии / А. Е. Борисов, С. Е. Митин, М. В. Егоренков [и др.] // Эндоскопическая хирургия. 2005. № 1. С. 22 23.
    34. Брехов Е. И. Опыт применения лазера и сшивающих аппаратов в хирургии желудочнокишечного тракта : автореф. дис. на соискание ученой степени д- ра мед. Наук : спец. 14.00.27 «хирургия» / Е. И.Брехов. М., 1978. 45 с.
    35. Брехов Е. И. Применение лазера при комбинированных операциях у больных раком желудка / Е. И. Брехов, Г. Д. Литвин, А. Г. Кирпичев [и др.] // Хирургия. 1987. № 7. С. 70 74.
    36. Брехов Е. И. Экспериментальное и клиническое изучение и перспективы применения плазменных потоков / Е. И. Брехов, Н. П. Козлов, В. Ю. Ребизов [и др.] // Хирургия. 1989. № 7. С. 94.
    37. Брехов Е. И. Коагуляция огнестрельных ран печени и селезенки плазменным потоком аргона в эксперименте / Е. И. Брехов., Б. П. Кудрявцев, С. В.Клепиков [и др.] // Хирургия. 1990. № 9. С. 5961.
    38. Брехов Е. И. Комплексное решение проблемы гемостаза в хирургии печени // В кн.: Новые технологии в хирургической гепатологии / Е. И. Брехов, С. Э. Тартынский, Д. Б. Чудаев. СПб, 1995. С. 96 98.
    39.Брехов Е. И. Сравнительная оценка применения различных видов энергии при выполнении эндоскопических операций : тез. докладов ІV всероссийского съезда по эндоскопической хирургии / Е. И. Брехов, И. В. Аксенов, В. И. Брыков [и др.] // Эндоскопическая хирургия. 2001. № 2. С. 11.
    40. Брюсов П. Г. Плазменная хирургия / П. Г.Брюсов, Б. П. Кудрявцев. М.: Медицина, 1995. 118 с.

    Брянцев А. В. Применение ультразвуковых и лазерных технологий при лапароскопической аппендэктомии у детей / А. В. Брянцев, В. А. Капустин, О. В. Карасева // Эндоскопическая хирургия : материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (2006 г.). М., 2006. № 2. С. 24.
    Булынин В. И. Новый способ резекции печени с применением «струйного скальпеля ОС1» // В кн. : Новые технологии в хирургической гепатологии / В. И. Булынин, А. А. Глухов, Б. В. Столяров. СПб., 1995. С. 97 98.

    43. Булынин В. И. Струйная диссекция тканей в хирургии печени / В. И. Булынин, Ю. А. Пархисенко, А. А. Глухов [и др.] // Хирургия. 1996. № 2. С. 108 109.
    44. Булынин В. И. Новые технологии при резекции печени / В. И. Булынин, А. А. Глухов, Ю. А. Пархисенко // Анналы хирургической гепатологии. 1997. № 2. С. 32 35.
    45. Буянов В. М. Использование высокоэнергетического СО2 лазера при операциях на внепеченочных желчных путях с применением лазерных оригинальных инструментов // Применение физических методов диагностики и лечения в медицине / В. М. Буянов, М. М. Мамедов, В. Р. Анахасян [и др.]. Свердловск, 1986. С. 7 11.
    46.Буянов В. М. Однорядные кишечные швы и современные шовные материалы в колоректальной хирургии / В. М. Буянов, С. С. Маскин, А. Я. Коровин [и др.] // Вестник хирургии. 1999. № 2. С. 77 82.

    Василенко Ю. В. Первый опыт эндоскопической фотодинамической лазерной терапии при раке большого дуоденального сосочка / Ю. В. Василенко, В. И. Ревякин, А. П. Ракша // Эндоскопическая хирургия. 2001. Т. 7, № 3. С. 35 36.
    Вахидов А. В. Лазеры и плазменный скальпель в хирургии эхинококкоза печени / А. В. Вахидов, Ю. И. Калиш, Ф. А. Ильхамов [и др.] // Хирургия. 1991. №.11. С. 74 78.
    Вахидов А. В. Эхинококкоз печени, осложненный прорывом в желчные пути: возможности лазерной, плазменной, ультразвуковой и эндоскопической техники // В кн. : Новые технологии в хирургической гепатологии / А. В. Вахидов, Ф. А. Ильхамов, А. И. Икрамов. СПб, 1995. С. 100 102.
    Веронский Г. И. О методах резекции печени / Г. И. Веронский // Анналы хирургической гепатологии. 2006. № 1. С. 85 88.
    Вишневский В. А. Современные принципы техники оперативных вмешательств на печени / В. А. Вишневский, Н. А. Чжао, Н. А. Назаренко [и др.] // Анналы хирургиче­ской гепатологии. 1996. Т. 1, № 2. С. 15 23.

    52. Вишневский В. А. Инструментальные аспекты операций на печени / В. А. Вишневский, А. В. Чжао // Новые технологии в хирургии : материалы всесоюз. конф. М., 1998. С. 34 35
    53. Вишневский В. А. Ультразвуковые хирургические аппараты для хирургической мобилизации (Auto Sonix, Harmonic Scalpel, Sono Surg) / В. А. Вишневский, М. Г. Магомедов // Эндоскопическая хирургия. 2003. № 1. С. 43 45

    Владимиров Ю. А. Свободнорадикальное окисление липидов и физические свойства липидного слоя биологических мембран / Ю. А. Владимиров // Биофизика. 1987. Т. 32(5). С. 830 844.
    Владимиров Ю. А. Свободные радикалы в живых системах / Ю. А. Владимиров, О. А. Азизова, А. И. Деев. // Итоги науки и техники, серия Биофизика. М. : ВИНИТИ, 1992. Т. 29. 250 с.
    Владимиров Ю. А. Нарушение барьерных свойств внутренней и наружной мембран митохондрий, некроз и апоптоз / Ю. А. Владимиров // Биологические мембраны. 2002. Т. 19, № 5. С. 356 377.

    57. Власов А. П. Электрохирургическая технология закрытого типа в лечении язвенной болезни / А. П. Власов, В. В. Сараев, В. А. Трофимов // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2004. № 10. С. 14 19.

    Воейков В. Л. Благотворная роль активных форм кислорода / В. Л. Воейков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. Т. XI, № 4. С. 128 135.

    59. Воленко А. В. Новые технологии эндоскопического удаления полипов ободочной кишки / А. В. Воленко, Г. К. Наседкин : материалы международного конгресса хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2002 г.). С. 124 125.

    Воробьёв Г. И. Геморрой / Г. И. Воробьёв, Ю. А. Шелыгин, Л. А. Благодарный. М., 1998. С. 129 130.

    61. Воробьёв Г. И. Опыт применения ультразвукового скальпеля в колоректальной хирургии / Г. И. Воробьёв, А. М. Кузьминов, А. П. Жученко [и др.] // Анналы хирургии. 2001. № 2. С. 59 61.
    62.Воробьёв Г. И. Основы колопроктологии / Г. И. Воробьёв. Ростов н/Д: Феникс, 2001. 416 с.
    63. Гаин Ю. М. Герметичность кишечных анастомозов при использовании лазерной резекционной техники : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.27 «Хирургия» / Ю. М. Гаин. Минск, 1986. 19 с.
    64. Галанкин В. Н. Особенности заживления ран, нанесенных разными хирур­гическими инструментами / В. Н. Галанкин, А. А. Вишневский, А. И. Головня [и др.] // Архив патологии. 1979. T.XLI, вып. 5. С. 49 55.

    Гальченко С. Є. Вплив екстрактів з кріоконсервованих фрагментів ксеногенної печінки на активність амінотрансфераз та перекисне окислення ліпідів при експериментальному токсичному гепатиті / С. Є. Гальченко, Л. М. Тининика, Б. П. Сандомирський // Медична хімія. 2005. № 1. С. 67 71.
    Гамалея Н. Ф. Лазеры в медицине / Н. Ф. Гамалея, З. М. Рудых, В. Я. Стадник. К. : Здоровье, 1988. 48 с.
    Гапонов В. В. Особенности купирования болевого синдрома при остром геморрое / В. В. Гапонов, В. Гапонова : материали научно-практической конференции Актуальне вопросы абдоминальной хирургии (Алушта, 29 30 апр. 2008 г.) // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского. 2008. Т. 144, ч. I. С. 72 73.
    Генри M. Колопроктология и тазовое дно / M. Генри, M. Свош. M.: Медицина, 1988. С. 232 256.

    69. Гмиря Н. А. Первый опыт применения генератора LigaSure при лапароскопической аппендэктомии и удалении придатков матки при гнойно-воспалительных заболеваниях / Н. А. Гмиря, С. Ю. Павленко // Эндоскопическая хирургия. 2005. № 1. С. 36 37.
    70. Гольдберг Б. Ультрасонографія / Б. Гольдберг, Г. Петтерссон. Львів : Медицина світу, 1998. 722 с.

    Гонджилашвили В. Г. Использование АИГ-неодимового и СО2 -лазеров для формирования тонкокишечных анастомозов / В. Г. Гонджилашвили, В. И. Рябов, М. В. Смольянинов [и др.] // Хирургия. 1991. №.12. С. 80 84.
    Горобець Р. М. Визначення вмісту гомоцистеіну та інтерлейкіну-6 як крітерій прогнозу виникнення ускладнень при гострому холециститі / Р. М. Горобець, А. І. Годлевський, О. О. Пентюк // Клінічна хірургія. 2003. № 8. С. 23 24.
    Горский В. А. Технические аспекты аппликации биополимера ТахоКомб при операциях на органах брюшной полости / В. А. Горский // Хирургия. 2001. № 2. С. 32 34.
    Горский В. А. Сравнительная оценка местных гемостатических средств в гепатобилиарной хирургии / В. А. Горский, А. П. Фаллер, А. В. Воленко [и др.] // Хирургия Украины. 2006. №2. С. 37 39.

    75. Гринцов А. Г. Использование биологической сварки тканей при лапароскопической холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью / А. Г. Гринцов, О. В. Совпель, М. Ф. Сало [и др.] : материали научно-практической конференции Актуальные вопросы абдоминальной хирургии (Алушта, 29 30 апр. 2008 г.) // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского. 2008. Т. 144, ч. I. С. 97 100.
    76. Гриценко А. А.
  • Стоимость доставки:
  • 150.00 грн


ПОИСК ДИССЕРТАЦИИ, АВТОРЕФЕРАТА ИЛИ СТАТЬИ


Доставка любой диссертации из России и Украины