ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПІДПЕЧІНКОВОГО ХОЛЕСТАЗУ НЕПУХЛИННОГО ҐЕНЕЗУ НА ЕТАПАХ РОЗВИТКУ ЙОГО УСКЛАДНЕНЬ (клініко-експериментальне дослідження) : Диагностика и хирургическое лечение подпочечного Холестаза неопухолевого генеза НА ЭТАПАХ РАЗВИТИЯ ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ (клинико-экспериментальное исследование)



  • Название:
  • ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПІДПЕЧІНКОВОГО ХОЛЕСТАЗУ НЕПУХЛИННОГО ҐЕНЕЗУ НА ЕТАПАХ РОЗВИТКУ ЙОГО УСКЛАДНЕНЬ (клініко-експериментальне дослідження)
  • Альтернативное название:
  • Диагностика и хирургическое лечение подпочечного Холестаза неопухолевого генеза НА ЭТАПАХ РАЗВИТИЯ ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ (клинико-экспериментальное исследование)
  • Кол-во страниц:
  • 351
  • ВУЗ:
  • ДУ «ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ АМНУ»
  • Год защиты:
  • 2009
  • Краткое описание:
  • АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
    ДУ «ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ АМНУ»


    На правах рукопису



    РАТЧИК ВАДИМ МИХАЙЛОВИЧ


    УДК 616.36100806+61708907

    ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПІДПЕЧІНКОВОГО ХОЛЕСТАЗУ НЕПУХЛИННОГО ҐЕНЕЗУ НА ЕТАПАХ РОЗВИТКУ ЙОГО УСКЛАДНЕНЬ
    (клініко-експериментальне дослідження)

    14.01.03 хірургія

    Дисертація
    на здобуття наукового ступеня
    доктора медичних наук

    Науковий консультант:
    Шевченко Борис Федорович
    доктор медичних наук, професор


    Дніпропетровськ 2009









    ЗМІСТ





    ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ



    6




    ВСТУП


    10




    РОЗДІЛ 1 ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНИХ ФОРМ ПІДПЕЧІНКОВОГО ХОЛЕСТАЗУ НЕПУХЛИННОГО ҐЕНЕЗУ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)




    19




    1.1. Підпечінковий холестаз непухлинного ґенезу сучасний стан проблеми



    19




    1.2. Патогенетичні механізми виникнення і розвитку ускладнень при підпечінковому холестазі непухлинного генезу



    25




    1.3. Сучасні уявлення про можливості діагностики ускладнених форм підпечінкового холестазу непухлинного ґенезу



    31




    1.4. Тактика і методи хірургічного лікування порушень прохідності жовчних протоків непухлинного ґенезу



    41




    РОЗДІЛ 2 ОБ’ЄКТ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ


    54




    2.1. Об’єкт клінічних спостережень


    54




    2.2. Методи дослідження


    61




    2.2.1. Загально-клінічні методи дослідження


    61




    2.2.2. Біохімічні методи дослідження


    62




    2.2.3. Інструментальні методи дослідження


    64




    2.2.4. Гістологічні методи дослідження


    67




    2.2.5. Імунологічні методи дослідження


    68




    2.2.6. Мікробіологічні методи дослідження


    70




    2.3. Застосування принципів доказової медицини, методи статистичної обробки



    71





    РОЗДІЛ 3 ВИВЧЕННЯ ОСОБЛИВОСТЕЙ ПАТОЛОГІЧНИХ ЗМІН ПЕЧІНКИ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ТРИВАЛОСТІ ПОРУШЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ЖОВЧНИХ ПРОТОК В ЕКСПЕРИМЕНТІ





    74




    3.1. Характеристика змін біохімічних показників сироватки крові щурів при створенні моделі підпечінкового холестазу



    77




    3.2. Особливості гістоструктури печінки щурів при створенні моделі підпечінкового холестазу



    81




    3.3. Характеристика змін цитокінового статусу у щурів при створенні моделі підпечінкового холестазу



    88




    3.4. Обговорення результатів


    92




    РОЗДІЛ 4 РЕЗУЛЬТАТИ КЛІНІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРИХ ТА ОБҐРУНТУВАННЯ ЕФЕКТИВНОЇ ДІАГНОСТИКИ ПІДПЕЧІНКОВОГО ХОЛЕСТАЗУ НЕПУХЛИННОГО ҐЕНЕЗУ




    94




    4.1. Клінічна характеристика хворих


    94




    4.2. Ендогенні механізми формування підпечінкового холестазу непухлинного ґенезу



    101




    4.2.1. Механізми розвитку синдрому ендогенної інтоксикації в залежності від рівня підпечінкового холестазу непухлинного ґенезу



    101




    4.2.2. Стан перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту в обстежених хворих



    109




    4.2.3. Характер зміни спектру жовчних кислот і ліпідних компонентів в обстежених хворих



    115




    4.2.4. Стан імунологічних реакцій організму у хворих на підпечінковий холестаз непухлинного ґенезу



    123




    4.2.5. Бактеріологічне дослідження міхурової жовчі, вмісту жовчовивідних шляхів та мікробіоценозу тонкої і товстої кишок у хворих на підпечінковий холестаз непухлинного генезу




    133




    4.3. Обговорення результатів


    138




    РОЗДІЛ 5 ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРНИХ ПОРУШЕНЬ ПЕЧІНКИ І СИСТЕМНОГО ПЕЧІНКОВОГО КРОВООБІГУ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД СТУПЕНЯ ХОЛЕСТАЗУ




    142




    5.1. Вивчення стану кровообігу гепатобіліарної системи методом реогепатографії



    142




    5.2. Особливості гістоструктури печінки у хворих на підпечінковий холестаз непухлинного ґенезу



    148




    5.3. Обговорення результатів


    166




    РОЗДІЛ 6 МЕТОДИ ІНСТРУМЕНТАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ, МІНІІНВАЗИВНИХ ДІАГНОСТИЧНИХ І ЛІКУВАЛЬНИХ ВТРУЧАНЬ У ХВОРИХ НА ПІДПЕЧІНКОВИЙ ХОЛЕСТАЗ НЕПУХЛИННОГО ҐЕНЕЗУ




    169




    6.1. Вивчення структурних особливостей печінки, позапечінкових жовчних проток, підшлункової залози за допомогою сонографічного методу дослідження




    169




    6.2. Вивчення макроскопічних особливостей стану слизової оболонки органів езофагогастродуоденальної зони і патологічних змін панкреатобіліарних протоків за даними ЕРХПГ у хворих на підпечінковий холестаз непухлинного ґенезу





    181




    6.3. Мініінвазивні способи декомпресії біліарного тракту у хворих на підпечінковий холестаз непухлинного ґенезу



    197




    6.4. Обговорення результатів


    210




    РОЗДІЛ 7 ВИБІР ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ І ХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ У ХВОРИХ НА ПІДПЕЧІНКОВИЙ ХОЛЕСТАЗ НЕПУХЛИННОЇ ЕТІОЛОГІЇ




    214




    7.1. Обґрунтування консервативних і хірургічних методів лікування у досліджених хворих



    214




    7.2. Обговорення результатів


    258





    РОЗДІЛ 8 ВИВЧЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ РОЗРОБЛЕНИХ ТАКТИКИ І МЕТОДІВ ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ У ХВОРИХ НА ПІДПЕЧІНКОВИЙ ХОЛЕСТАЗ НЕПУХЛИННОЇ ЕТІОЛОГІЇ





    265




    8.1. Оцінка ефективності запропонованого підходу у віддалені терміни післяопераційного періоду



    265




    8.2. Обговорення результатів


    285




    АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ


    289




    ВИСНОВКИ


    309




    ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ


    313




    СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ


    315









    ВСТУП

    Актуальність теми. В останнє десятиріччя розроблені нові методи діагностики і хірургічної корекції різних видів обструкції жовчних проток [39, 126, 151, 197, 213]. Одне з провідних місць у сучасній абдомінальній хірургії займає проблема підпечінкового холестазу непухлинного генезу (ПХНГ), який є тяжким ускладненням захворювань органів гепатопанкреатобіліарної системи [10, 15, 54, 65, 236]. Розповсюдженість даної патології, складність її діагностики і лікування, незадовільні віддалені результати визначають високу актуальність цієї проблеми [90, 290, 300]. Залишається невирішеною ціла низка питань, пов'язаних з відсутністю остаточного розуміння патогенезу порушень та патологічних станів на тлі біліарної обструкції [150, 193, 237, 243, 311]. Недостатньо розроблені питання прогнозування наслідків хірургічної корекції та вибору програми лікування хворих [58, 184, 201]. Немає єдиної точки зору стосовно вибору класифікацій механічної жовтяниці (МЖ), де авторами розглядаються причинний фактор, ступінь вираженості непрохідності жовчних проток і рівень їх обтурації, клінічні особливості синдрому підпечікового холестазу з оцінкою тяжкості печінково-ниркової недостатності [62, 121, 123, 195]. Основними причинами незадовільних результатів хірургічного лікування хворих є запальні ускладнення [57, 86] і прогресування гострої печінкової недостатності (ПН), частота розвитку якої прямо залежить від етіології і тривалості патології, способу хірургічної корекції біліарного блоку [40, 46, 246]. Так, летальність хворих при наявності холангіту становить від 23,0 до 60,0 % [27, 273]. Вказуються фактори, які мають значний вплив на збільшення летальних ісходів протягом 30-денного періоду, при цьому летальність по довірчому інтервалі у хворих з гострою печінково-нирковою недостатністю складала (6,86, 6,02-25,5), септичним шоком (5,83, 4,36-1
  • Список литературы:
  • ВИСНОВКИ

    У роботі науково обґрунтовано та розроблено новий напрямок вирішення проблеми лікування підпечінкового холестазу непухлинного генезу, який оснований на визначенні диференційованого підходу і етапності оперативних втручань, ефективних методів хірургічної та медикаментозної реабілітації в різні терміни післяопераційного періоду.
    1. При обтураційному експериментальному холестазі встановлено три стадії захворювання: початкова 2-7 діб, стадія компенсації 8-15 діб, стадія декомпенсації 16 і більше діб. Порушення жовчовідтоку у експериментальних тварин викликає запальні, некробіотичні, дистрофічні процеси печінки, які на фоні зростаючої ендогенної інтоксикаціі, посилення ліпопероксидації і холестатичних явищ стимулюють каскад цитокінових реакцій і процесів надмірного розвитку сполучної тканини, остаточною дією яких через 20 і більше діб є формування мікронодулярного цирозу печінки.
    2. В умовах підпечінкового холестазу непухлинного ґенезу ендогенними токсинами є неетерифіковані інтермедіанти пероксидації жирних кислот, екстрагованих гептановою фазою, які на стадіях розвитку холестазу індукують синдром ендогенної інтоксикації і стимулюють процеси запалення та фіброзу, на що вказує позитивна кореляція між вмістом МДА в плазмі крові та МСМ (r = 0,84; Р < 0,05) і прямий кореляційний зв’язок між вмістом білковозв’язаного оксипроліну та МДА в еритроцитах (r = 0,82; Р = 0,002). Величина коефіцієнту співвідношення МСМ/МДА (180,2 ± 16,0) відповідає легкому ступеню печінкової недостатності, (116,2 ± 18,1) середньому ступеню, (62,7 ± 12,9) тяжкому ступеню печінкової недостатності.
    3. Підпечінковий холестаз обумовлює розвиток структурних уражень печінки легкого, середнього і тяжкого ступенів, які розрізняються за поширеністю некробіотичних, дистрофічних та фібротичних процесів, тяжкість яких корелює з посиленням холестазу і тривалістю його дії. Встановлена кореляційна залежність між холестазом і активністю хронічного запалення (r = 0,86; Р < 0,001), між фіброзом і ступенем холестазу (r = 0,67; Р = 0,008), між некрозом і посиленням фібротичних процесів печінкової тканини (r = 0,44; Р = 0,04). Встановлено, що підпечінковий холестаз у пацієнтів з білірубінемією менше 100 мкмоль/л активує процеси репаративної регенерації в паренхімі печінки, у хворих з білірубінемією понад 200 мкмоль/л має місце достовірне (Р < 0,05) зниження активності рівня регенерації в відновленні структури печінки.
    4. Погіршення стану системного печінкового кровообігу при зростанні білірубінемії у хворих на підпечінковий холестаз непухлинного генезу корелює з розвитком процесів фіброзу (r = 0,61; Р < 0,05) при цьому ступінь вираженості змін судинного русла печінки в умовах механічної жовтяниці має свої індивідуальні особливості і характеризується 2 типами порушень, які достовірно (Р < 0,05) відрізняються за величиною систолічного притоку, інтенсивністю кровообігу в мікроциркуляторному руслі і підвищенням опору судинної зони.
    5. Підвищення ступеня холестазу супроводжується поглибленням супресії функціональної активності Т-клітин (2 ступінь імунних порушень), підвищує вміст В-лімфоцитів (3 ступінь імунних порушень) і пригнічує кількість Т-хелперів (2 ступінь імунних порушень), при цьому підвищення в крові рівня протизапальних цитокінів призводить до посилення процесів фіброзу і супроводжується високою бактеріальною заселеністю жовчі, про що свідчить тісний кореляційний взаємозв’язок між ІЛ-4 та оксипроліном (r = 0,78; Р < 0,05) і прямий кореляційний взаємозв’язок між ІЛ-4 і пулом грамнегативних мікроорганізмів (r = 0,86; Р < 0,05).
    6. Порушення біліарного транзиту за даними ЕРХПГ у досліджених хворих супроводжується частковою і повною оклюзією жовчовивідної протокової системи і визначається нозологічним складом груп, при цьому найбільш характерним рівнем блоку для 50,4 % хворих I і 75,0 % хворих III групи є локалізація в супрадуоденальній і термінальній частинах загальної жовчної протоки, для 41,1 % хворих II групи локалізація в загальній печінковій протоці. Повна оклюзія протокової сиcтеми обумовлює виконання ендобіліарних втручань, часткова оклюзія транспапілярних втручань. Виділено 4 групи причин виникнення ускладнень транспапілярних втручань: анатомічні, клініко-патологічні, технічні та ятрогенні.
    7. Дозована декомпресія біліарного тракту в порівнянні з швидкою, недозованою декомпресією сприяє підвищенню функціональних резервів печінки, достовірно зменшує ризик розвитку післяопераційної печінкової недостатності, дозволяє скоротити число ускладнень і знизити летальність в 3,3 рази.
    8. Запропонований алгоритм діагностично-лікувальної програми у хворих з підпечінковим холестазом непухлинного генезу складає: підготовчий доопераційний етап, етап декомпресії біліарного тракту з оцінкою строків жовчовідведення, етап остаточної корекції жовчовідтоку, спрямований на покращення внутрішньопечінкового кровообігу, стимуляцію репаративних процесів у паренхімі печінки та прогресування захворювання.
    9. У хворих на підпечінковий холестаз непухлинного генезу, ускладнений холангітом розроблені способи назобіліарного і спільного дренування панкреатобіліарних проток з застосуванням методів ендобіліарної озонотерапії, плазмаферезу, імуномодуляції і раціональної антибіотикотерапії дозволили ліквідувати протокову бактеріохолію і холангіт, що в 2,7 рази зменшило кількість гнійно-запальних процесів в структурі післяопераційних ускладнень.
    10. При підпечінковому холестазі непухлинного ґенезу виконання гепаторегенераторних операцій в комплексі з оперативними втручаннями по корекції жовчовідтоку показано 25,6 % хворим з білірубінемією менше 100 мкмоль/л, 53,3 % з білірубінемією від 100 до 200 мкмоль/л та 76,7% хворих з білірубінемією понад 200 мкмоль/л при структурних порушеннях печінки середнього і тяжкого ступенів, які супроводжуються зниженням регенераторних процесів, фіброзом і погіршенням печінкового кровообігу.
    11. Запропонована комплексна програма лікування ускладнених форм підпечінкового холестазу непухлинного генезу дозволила достовірно знизити післяопераційну летальність з 7,5 % в групі порівняння до 1,5 % в основній групі (Р < 0,01), післяопераційні ускладнення з 8,7 % до 2,6 % (Р < 0,01) відповідно, та ліквідувати наслідки біліарної гіпертензії з відновленням гістоструктури печінки у 84,2 % хворих основної групи проти 49,5 % в групі порівняння (Р < 0,01) у віддалені терміни післяопераційного періоду.







    ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

    1. При комплексному лікуванні хворих з підпечінковим холестазом непухлинного генезу доцільно використовувати запропонований діагностично-лікувальний алгоритм, що включає підготовчий доопераційний етап, етап декомпресії біліарного тракту з оцінкою строків жовчовідведення, етап остаточної корекції жовчовідтоку, спрямований на покращення внутрішньопечінкового кровообігу, стимуляцію репаративних процесів у паренхімі печінки та профілактику прогресування захворювання.
    2. Для визначення тактики хірургічного лікування доцільно використовувати запропонований cпосіб діагностики ступеня тяжкості печінкової недостатності; при коефіцієнті величини співвідношення МСМ/МДА у межах 140-190 слід діагностувати легкий ступінь ПН; у межах 90-140 середній ступінь, а при значеннях менше 90 тяжкий ступінь печінкової недостатності.
    3. При неповній оклюзії протокової системи з метою корекції жовчовідтоку показано виконання транспапілярних втручань: ЕПСТ, стентування, назобіліарного дренування, біліарної дилатації, при повній оклюзії ендобіліарних втручань: черезшкірного черезпечінкового дренування, черезшкірної або лапароскопічної холецистостомії.
    4. Хворим при виконанні декомпресивних втручань доцільно застосовувати дозовану декомпресію біліарного тракту з використанням раціональної антибіотикотерапії та методів еферентної терапії (плазмаферезу і ендобіліарної озонотерапії), що сприяє підвищенню функціональних резервів печінки, знижує ендогенну інтоксикацію, зменшує ризик розвитку післяопераційної печінкової недостатності та дозволяє ліквідувати протокову бактеріохолію і холангіт.

    5. Втрати жовчі в по зовнішньому дренажу доцільно повертати в дванадцятипалу кишку, що дозволяє уникнути порушення ентерогепатичної циркуляції, зменшує ентеральну дисфункцію, ендогенну інтоксикацію, бактеріальну транслокацію і знижує ризик розвитку запальних змін слизової оболонки дванадцятипалої кишки.
    6. В хірургічному лікуванні хронічного і гострого обтураційного холангіту доцільно використовувати розроблений спосіб дренування загальної жовчної протоки при лапароскопічній операції з використанням назобіліарного дренування.
    7. При сегментарному стенозі панкреатичної протоки в головці підшлункової залози на фоні холедохолітіазу і холангіту доцільно використовувати розроблений спосіб спільного дренування панкреатичної і загальної жовчної протоки.
    8. В залежності від ступеня структурних порушень печінки і системного кровообігу виконання операцій остаточної корекції жовчовідтоку, доцільно доповнювати гепаторегенераторними втручаннями: репаративною електрокоагуляцією печінки, селективною ваготомією печінки, периартеріальною невректомією печінкової артерії, оментогепатопексією з метою покрашення внутрішньопечінкового кровообігу, стимуляції репаративних процесів в паренхімі печінки і профілактики прогресування фіброзу.







    СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

    1. Агаев Б. А. Способ профилактики стенозов билиодигестивных анастомозов / Б. А. Агаев, Р. М. Агаев, Ш. А. Норврузова // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т. 8, № 2. С. 76.
    2. Астапенко В. Г. Клинико-биохимическая классификация печеночной недостаточности / В. Г. Астапенко, Е. Г. Мачулин, Ю. В. Плотников // Хирургия. 1985. № 1. С. 30-34.
    3. Атаджанов С. К. Пути снижения осложнений лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / С. К. Атаджанов // Хирургия. 2007. № 12. C. 26-29.
    4. Бабич П. Н. Применение статистических методов в практике клинических исследований / П. Н. Бабич, А. В. Чубенко, С. Н. Лапач // Український медичний часопис. 2004. № 2 (40). С. 138143.
    5. Байматов М. С. Рентгенохирургические методы лечения осложненных форм билиарной гипертензии / М. С. Байматов, А. М. Тибилов, С. А. Маргиев // Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии) : межрегиональная науч.-практ. конф. : материалы. Владикавказ : РСО-Алания, 2004. С. 31-36.
    6. Балабанова Э. Л. Роль желчных кислот в ранней диагностике синдрома холестаза / Э. Л. Балабанова, Л. П. Краснолобова // Клиническая лабораторная диагностика. 2001. № 10. С. 32.
    7. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хірургія / А. С. Балалыкин. М. : ИМА-пресс, 1996. 152 с.
    8. Белин В. В. Хирургическое лечение больных с посттравматическими ятрогенными рубцовыми стриктурами желчных протоков / В. В. Белин, А. Ю. Лукин, Н. В. Заруцкая // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т. 8, № 2. С. 81.
    9. Березницький Я. С. Вибір способу хірургічного лікування хворих з ускладненим хронічним панкреатитом та оцінка його результатів / Я. С. Березницький, Р. В. Дука // Клінічна хірургія (додаток). 2006. № 9. С. 89-91.
    10. Березницький Я. С. Хірургічне лікування хворих на ускладнений хронічний панкреатит та оцінка його результатів / Я. С. Березницький, Р. В. Дука // Харківська хірургічна школа. 2008. № 2. С. 81-84.
    11. Бичков С. О. Технологічні удосконалення малоінвазивних оперативних втручань у лікуванні ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби (експериментально-клінічне дослідження) : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук : спец. 14.01.03 «Хірургія» / С. О. Бичков. Харків, 2005. 39 с.
    12. Біохімічні та біофізичні методи оцінки порушень окислювального гомеостазу в осіб, що зазнали радіаційного впливу внаслідок аварії на ЧАЕС : методичні рекомендації / [Овсяннікова Л. М., Альохіна С. М., Дробінська О. В. та ін.] К. , 1999. 23 с.
    13. Борисов А. Е. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи / Борисов А. Е., Борисова Н. А., Верховский В. С. СПб. : Эскулап, 1997. 147 с.
    14. Вайда А. Р. Особливості гепатопортального кровообігу при обтураційному холестазі і його хірургічній корекції / А. Р. Вайда, Р. Й. Вайда, В. І. Дрижак // Шпитальна хірургія. 1998. № 4. С. 93-98.
    15. Велигоцкий Н. Н. Выбор хирургической тактики у больных с обтурационной желтухой и высоким риском возникновения полиорганной недостаточности / Н. Н. Велигоцкий // Клиническая хирургия. 2001. № 7. С. 10-13.
    16. Владимиров А. А. Роль физико-химических исследований желчи и желчных конкрементов при холедохолитиазе / А. А. Владимиров, М. Ф. Заривчатский, Г. Е. Кирко // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т. 3. № 3. С. 49-52.
    17. Влияние экстракорпорального очищения крови на структурно-морфологическое состояние печени при обтурационной желтухе / Л. А. Эндер, А. И. Лобаков, А. И. Тюков [и др.] // Советская медицина. 1989. № 7. С. 20-22.
    18. Возможные осложнения после эндоскопических манипуляций на фатеральной зоне и методы их лечения / К. В. Дзюба, М. П. Манцеров, А. Ф. Логинов [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. Т. ХII, № 5. С. 145.
    19. Волчегорский И. А. Сопоставление различных подходов к определению продуктов ПОЛ в гептанизопропанольных экстрактах крови / И. А. Волчегорский, Ф. Г. Налимов, Б. Г. Явориевский // Вопросы медицинской химии. 1989. № 1. С. 127-131.
    20. Вплив методів біліарної декомпресії на печінкову гемодинаміку та системну запальну відповідь у хворих з обтураційною жовтяницею / А. І. Годлевський, С. І. Саволюк, А. А. Жмур [та ін.] // Шпитальна хірургія. 2006. № 4. С. 60-63.
    21. Вплив препарату нормазе на мікробіоценоз кишок у хворих на хронічний гепатит та цироз печінки / В. В. Данилейченко, О. П. Корнійчук, В. С. Брицька [та ін.] // Практична медицина. 1999. № 5-6. С. 29-31.
    22. Выбор метода операции в зависимости от типа высокой рубцовой стриктуры печеночных протоков / Э. И. Гальперин, А. Ю. Чевокин, Т. Г. Дюжева [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т. 8, № 2. С. 86-87.
    23. Гаврилов В. Б. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови / В. Б. Гаврилов, М. И. Мишкорудная // Лабораторное дело. 1989. № 3. С. 33-35.
    24. Гальперин Э. И. Недостаточность печени / Гальперин Э. И., Семендяева М. И., Неклюдова Е. И. М. : Медицина, 1978. 328 с.
    25. Гальперин Э. И. Рубцовые стриктуры печеночных протоков и области их слияния (стриктура) / Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев // Хирургия. 1995. № 1. С. 26-31.
    26. Гальперин Э. И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии / Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев // Хирургия. 1998. № 1. С. 5-7.
    27. Гейниц А. В. Лечение острого холангита / А. В. Гейниц, Н. А. Тогонидзе, М. С. Атаян // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т. 8, . № 1. С. 107-111.
    28. Гепатобилиарная хирургия / [В. П. Еременко, Н. А. Майстренко, А. И. Нечай, И. А. Нечай]. СПб, 1999. 265 с.
    29. Гинтовт О. И. Применение внутрипротокового фотооблучения в комплексном лечении больных холангитом доброкачественной этиологии : автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук / О. И. Гинтовт. СПб, 2008. 26 с.
    30. Годлевський А. І. Аналіз динаміки маркерів оксидативного та нітрозативного статусу у хворих з обтураційною жовтяницею непухлинної етіології в залежності від способу та тактики біліарної декомпресії / А. І. Годлевський, С. І. Саволюк // Харківська хірургічна школа. 2007. № 4 (27). С. 48-51.
    31. Годлевський А. І. Оцінка впливу способу біліарної декомпресії на перебіг післяопераційного періоду у хворих з обтураційною жовтяницею / А. І. Годлевський, С. І. Саволюк // Клінічна хірургія. 2007. № 1. C. 30-32.
    32. Годлевський А. І. Хірургічна тактика лікування хворих з критичними формами обтураційної жовтяниці непухлинного генезу / А. І. Годлевський, С. І. Саволюк // Клінічна хірургія. 2008. № 4-5. С. 12-13.
    33. Гравировская Н. Г. Рентгенологическая оценка анатомо-функционального состояния верхних отделов пищеварительного канала после различных видов ваготомии : дис. ... кандидата мед. наук / Гравировская Н. Г. Днепропетровск, 1985. 136 с.
    34. Гребенников С. Е. Лечение осложненной желчно-каменой болезни в условиях специализированного хирургического центра / С. Е. Гребенников, Л. М. Бамбызов, Ю. А. Михеев // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т. 1. С. 147-149.
    35. Грубник В. В. Выполнение видеоэндоскопических вмешательств у пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне хронического гепатита и билиарного панкреатита / В. В. Грубник, А. Л. Ковальчук, А. С. Дюжев // Клінічна хірургія. 2006. № 9. С. 22-24.
    36. Грубник В. В. Ефективність ендоскопічних втручань при обструкції жовчних шляхів / В. В. Грубник, А. И. Ткаченко, С. В. Калинчук // Практична медицина. 2002. Т. 8, № 1. С. 47-45.
    37. Грубник В. В. Миниинвазивные методы лечения холедохолитиаза / / В. В. Грубник, А. И. Ткаченко, С. В. Калинчук // Клінічна хірургія. 2001. № 10. С. 53-56.
    38. Грубник В. В. Сравнительная эффективность лапароскопического и эндоскопического методов лечения холедохотитиаза / В. В. Грубник, А. Л. Ковальчук, А. И. Ткаченко // Клінічна хірургія. 2006. № 9. С. 26-28.
    39. Грубник В. В. Сравнительная эффективность различных методов лапароскопической ревизии желчных протоков при холедохолитиазе Нерешенные и спорные вопросы хирургии гепатопанкреатобилиарной зоны / В. В. Грубник, Шарма Пушпендра, В. В. Ильяшенко // Вестник морской медицины. 2003. № 2. С. 111-118.
    40. Гулов М. К. Современные взгляды на патогенез печеночной недостаточности у больных с механической желтухой неопухолевого генеза / М. К. Гулов, К. М. Курбонов // Матеріали XX з'їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. T. 1. C. 502-503
    41. Гуменюк К. В. Результати ендовідеохірургічного методу стимуляції регенерації печінки з використанням аргоноплазмової коагуляції у хворих на цироз / К. В. Гуменюк, М. І. Покидько // Клінічна хірургія. 2006. № 45. С. 32-33.
    42. Гусарев В. Ф. Организация специализированной хирургической помощи больным с механической желтухой / Гусарев В. Ф., Балашов Г. В., Ярешко В. Г. К. : Здоров’я, 1992. 96 с.
    43. Далгат Д. М. Хирургия портальной гипертензии / Д. М. Далгат // Махачкала, 1974. 272 с.
    44. Даценко Б. М. Влияние способа восстановления желчеоттока на морфофункциональное состояние ДПК у больных с ахолией / Б. М. Даценко, В. Б. Борисенко // Клінічна хірургія. 2006. № 9. С. 29-31.
    45. Дейнеко Н. Ф. Постхолецистэктомический синдром: диагностика и консервативная терапия / Н. Ф. Дейнеко, О. Б. Акинде // Международный медицинский журнал. 2001. № 1. С. 28-31.
    46. Декомпресія біліарного тракту при патології органів гепатопанкреатодуоденальної зони як етап передопераційної підготовки / В. І. Мамчич, В. А. Шуляренко, В. І. Паламарчук [та ін.] // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупіка. К., 2001. Вип. 10, Кн. 4. С. 551-563.
    47. Диагностика и лечение механической желтухи / О. Д. Лукичев, B. Г. Ивашин, Г. А. Старченко [и др.] // Хирургия. 1990. № 1. С. 10-14.
    48. Диагностика и лечение опухолевых поражений внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А. А. Мовчун, А. Д. Тимошин, З. С. Завенян [и др.] // Хирургия. 1994. № 1. С. 14-17.
    49. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцовых стриктур печеночных протоков / Э. И. Гальперин, А. Ю. Чевокин, Н. Ф. Кузовлев [и др.] // Хирургия им. Пирогова. 2004. № 5 С. 26-31.
    50. Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм хронического пакреатита / А. А. Шалимов, В. М. Копчак, И. М. Тодуров [и др.] // Клінічна хірургія. 1998. № 9-10. С. 3-5.
    51. Диагностические и лечебные процедуры под ультразвуковым контролем у больных с механической желтухой / А. Н. Лотов, С. Л. Кондрашин, В. Я. Заводнов [и др.] // Хирургия. 1996. N 3. C. 57-58.
    52. Динамика показателей липидного обмена у больных пожилого возраста, оперированных по поводу желчнокаменной болезни / Т. Ю. Трубникова, Л. Д. Равич, А. П. Ройтман [и др.] // Клиническая лабораторная діагностика. 2000. № 11. С. 6.
    53. Діагностична ефективність ультразвукового дослідження у хворих з обтураційною жовтяницею доброякісного генезу / А. Г. Шевчук, В. М. Федорченко, К. Л. Чупрій [та ін.] // Матеріали XX з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т. 2. С. 58-60.
    54. Діагностичні можливості ультразвукового дослідження у пацієнтів жовчнокам’яною хворобою, ускладненою обтураційною жовтяницею / Н. М. Бондаренко, В. П. Кришень, В. В. Задорожний [та ін.] // Клінічна хірургія. 2007. № 2-3. С. 66-68.
    55. Дудченко М. А. Влияние гипоксии на проницаемость мембран гепатоциотов / М. А. Дудченко // Вісник Української медичної стоматологічної академії. 2005. Т. 5, Вип. 1 (9). С. 151-153.
    56. Дьяченко В. В. Многофокторный анализ результатов открытого и эндобилиарного хирургического вмешательства у хворих с обтурационной желтухой, обусловленной дистальной обструкцией желчевыводящих путей / В. В. Дьяченко // Клінічна хірургія. 2002. № 3. С. 24-28.
    57. Дяченко В. В. Роль и место эндобилиарных вмешательств в лечении гнойного холангита / В. В. Дяченко // Матеріали XX з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т. 2. С. 60-62.
    58. Елін А. Ф. Діфференційований підхід до вибору термінів операційного втручання у хворих на обтураційну жовтяницю / А. Ф. Елін // Львівський медичний часопис. 2005. Т. 11, № 4/1. С. 43-47.
    59. Ендоваскулярні операції в комплексному лікуванні хворих на жовчнокам’яну хворобу з супутнім цирозом печінки / В. В. Грубнік, О. Л. Ковальчук, О. М. Загороднюк [та ін.] // Шпитальна хірургія. 2007. № 1. С. 10-12.
    60. Ермаков Е. А. Лечение малоинвазивными методами желчнокаменной болезни, осложненной нарушенной проходимостью магистральных желчевыводящих протоков : автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук / Е. А. Ермаков. Краснодар, 2003. 16 с.
    61. Желчеотводящие анастомо­зы в билиарной хирургии / [Копчак В. М., Хомяк И. В., Мишалов В. Г. и др.]. К. : Лига-Информ, 2004. 123 с.
    62. Желчокаменная болезнь и печеночная недостаточность / В. П. Зиневич, Р. М. Иванова, В. Я. Бабкин [и др.] // Вестник хирургии. 1986. № 11. С. 8-11.
    63. Западнюк І. П. Післяопераційний догляд за тваринами : посібник / Западнюк І. П. К., 1983. 276 с.
    64. Застосування озонованого ізотонічного розчину натрію хлориду в лікуванні ппечінкової недостатності у хворих із механічною жовтяницею / С. С. Хілько, А. К. Влахов, І. І. Фомочкін [та ін.] // Харківська хірургічна школа. 2007. № 3 (26). С. 92.
    65. Захараш Ю. М. Миниинвазивные вмешательства у больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой / Ю. М. Захараш // Матеріали XX з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т. 2. С. 124-126.
    66. Звягинцева Т. Д. Желчнокаменная болезнь: новые подходы / Т. Д. Звягинцева, О. Ю. Бычкова // Врачебная практика. 2000. № 3. С. 39-41.
    67. Зеев А. П. Морфофункциональные изменения двенадцатипестной кишки при механической желтухе и после восстановления желчетока / А. П. Зеев // Харківська хірургічна школа. 2007. № 4 (27). С. 97-99.
    68. Злобин Д. П. Лечебные возможности озонотерапии в послеоперационном лечении острого гнойного холангита : автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук / Д. П. Злобин. Пермь, 2007. 21 с.
    69. Ившин В. Г. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой / В. Г. Ившин, О. Д. Лукичев. Тула : Гриф и К, 2003. 182 с.
    70. Ившин В. Г. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой / Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Лукичев О. Д. Тула, 2000. 312 с.
    71. Изменение микроциркуляции у больных с хроническими заболеваниями желчевыводящих путей / Е. Н. Амосова, О. И. Лыковский, Н. Н. Сидорова [и др.] // Лікарська справа. 1999. № 1. С. 51-54.
    72. Изучение состава и значения короткоцепочечных жирных кислот в фекалиях и сыворотке периферической крови у пациентов с желчекаменной болезнью / О. Н. Минушкин, Н. И. Прихно, М. Д. Ардатская [и др.] // Клиническая медицина. 2001. № 4. С. 37-39.
    73. Ильченко А. А. Биохимическое исследование желчи у пациентов с билиарным сладжем” в качестве прогностического критерия развития холецистолитиаза / А. А. Ильченко, С. Ю. Сильвестрова, Т. В. Вихрова // Российский гастроэнтерологический журнал. 2000. № 4. С. 46-53.
    74. Иммунология. Методы исследований / [ред. Лефковитс И., Пернис Б.]. М. : Мир, 1983. 320 с.
    75. Калашников И. В. Применение модифицированного метода папиллосфинктеротомии в комплексе лечения больных с механической желтухой : автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук / И. В. Калашников Воронеж, 2008. 20 с.
    76. Камышников В. С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике : в 2 т. / В. С. Камышников. Минск : Беларусь, 2000. Т. 2. 2000. 463 с.
    77. Кан В. К. Холестаз: новое в патогенезе, диагностике и лечении / В. К. Кан // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. Т. 7, № 3. С. 2529.
    78. Канищев Ю. В. Диагностическая и лечебная эндоскопия желчнокаменной болезни и ее осложнений : автореф. дис. на соискание науч. степени доктора мед. наук / Ю. В. Канищев. Курск, 2007. 52 с.
    79. Карабасов А. Е. Анатомо-экспирементальное обоснование микрохирургических холедохо- и гепатикоеюноанастомозов : дисс. ... кандидата мед. наук / Карабасов А. Е. Оренбург, 2001. 150 с.
    80. Карташова О. Я. Морфологическая характеристика печени при постхолецисэктомическом синдроме / О. Я. Карташова, В. П. Асеев // Архив патологии. 1986. № 5. С. 25-30.
    81. Катнчук С. В. Ендоскопічні та лапароскопічні втручання при холедохолтазі / С. В. Катнчук // Шпитальна xipypгія. 2001. № 1. С. 55-57.
    82. Ковальчук О. Л. Сучасні підходи до хірургічного лікування жовчнокам’яної хвороби / О. Л. Ковальчук // Шпитальна хірургія. 2002. № 3. C. 10-13.
    83. Колб В. Г. Справочник по клинической химии / В. Г. Колб, В. С. Камышников. Минск : Беларусь, 1982. 366 с.
    84. Комплексне лікування хворих з холангіогенним абсцесом печінки / М. Є. Ничитайло, А. В. Скумс, Є. Б. Медвецький [та ін.] // Клінічна хірургія. 2005. № 7. С. 17-19.
    85. Кондратенко П. Г. Комплексное лечение обтурационной желтухи и гнойного холангита при желчнокаменной болезни / П. Г. Кондратенко, А. А. Стукало // Клінічна хірургія. 2007. № 2-3. С. 73.
    86. Кондратенко П. Г. Этапное лечение гнойного холангита / П. Г. Кондратенко, Ю. Л. Царулъков // Архив клинической и экспериментальной медицины. 2007. Т. 16, № 1. С. 64-66.
    87. Кондратюк О. П. Псевдокісти підшлункової залози як ускладнення гострого панкреатиту: сучасні та стандартні методі хірургічного лікування / О. П. Кондратюк // Клінічна хірургія. 2007. № 2-3. С. 95-96.
  • Стоимость доставки:
  • 150.00 грн


ПОИСК ДИССЕРТАЦИИ, АВТОРЕФЕРАТА ИЛИ СТАТЬИ


Доставка любой диссертации из России и Украины