ВЫБОР МЕТОДА хирургического ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ОСТЕОПОРОЗА : ВИБІР МЕТОДУ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗОК У ХВОРИХ З ВИСОКИМ РИЗИКОМ ОСТЕОПОРОЗУ

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ВЫСШЕЕ УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ
«ТЕРНОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.Я. Горбачевского»

На правах рукописи

РУЗИБАЕВ РАШИД ЮСУПОВИЧ

УДК: 616.33/.342-002.44-089.168.1-06:616.71-007.234]-059

ВЫБОР МЕТОДА хирургического ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ОСТЕОПОРОЗА

14.01.03 хирургия

Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Научный консультант:
Ковальчук Леонид Якимович,
заслуженный деятель науки и техники Украины,
член-корреспондент АМН Украины,
доктор медицинских наук, профессор

Тернополь 2009
Содержание

Перечень условных обозначений

7

Введение..

8

Глава 1. Язвенная болезнь, методы лечения: влияниЕ последствий хирургического лечения язвенной болезни на структурно-функциональное состояние костной ткани (обзор литературы) ..

19

1.1. Язвенная болезнь, методы лечения и их последствия..

19

1.2. Остеопороз. Остеодефицитное состояние при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

34

1.3. Влияние язвенной болезни и ее оперативного лечения на состояние костной ткани

41

1.4. Функциональное состояние щитовидной железы после хирургического лечения язвенной болезни в отдаленном периоде и ее влияние на состояние костной ткани .

47

1.5. Последствия язвенной болезни и ее хирургического лечения на половую функцию: тестостерон и его влияние на состояние костной ткани........................................................

51

1.6. Диагностика остеопороза

55

1.7. Лечение и профилактика остеодефицитных состояний

56

1.8. Экспериментальное моделирование остеопороза.

62

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .

64

2.1. Общая характеристика обследованных больных..

64

2.2. Изучение минеральной плотности костной ткани

71

2.3. Эндоскопическое исследования желудка и двенадцати-
перстной кишки...

74

2.4. Изучение скорости регионарного кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки оперированных пациентов

75

2.5. Изучение моторно-эвакуаторной функции желудка

76

2.6. Оценка секреторной функции желудка..

80

2.7. Лабораторные методы исследования.

82

2.8. Корреляционно-регрессивный анализ

86

2.9. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с язвенной болезнью по шкале А. Visick в модификации Ю.Т. Коморовского с соавторами.

87

2.10. Общая характеристика эксперимента..

89

2.11. Лабораторные и морфологические исследования животных.....................................................

93

Глава 3. Структурно-функциональные изменения костной ткани у пациентов с язвенной болезнью и после их хирургического лечения различными методами в отдаленном периоде...

98

3.1. Структурно-функциональные изменения костной ткани у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

98

3.2. Структурно-функциональные изменения костной ткани у пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни с применением методики органосохраняющих и органощадящих операций в отдаленном послеоперационном периоде.

117

3.3. Структурно-функциональные изменения костной ткани у пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни с применением методики резекции желудка по Бильрот-І в отдаленном послеоперационном периоде.

138

3.4. Структурно-функциональные изменения костной ткани у пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни с применением методики резекции желудка по Бильрот-ІІ в отдаленном послеоперационном периоде.

157

Глава 4. Функциональное состояние Гипофизарно-тиреоидной системы и половых желез после хирургическоГО лечениЯ больных с язвенной болезнью в отдаленном периоде и ее влияние на состояние костной ткани...................................................

178

4.1. Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы после оперативного лечения больных с язвенной болезнью в отдаленном периоде и ее влияние на состояние костной ткани..

178

4.2. Функциональное состояние половой активности у мужчин после оперативного лечения язвенной болезни в отдаленном периоде и состояние костной ткани..

183

4.3. Структурно-функциональное состояние костной ткани у женщин с язвенной болезнью и после ее оперативного лечения в пре- и постменопаузе

190

Глава 5. ДИНАМИКА МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У ОПЕРИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В НОРМЕ И ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЛИЯНИЯ «КАЛЬЦИЙ-Д3 НИКОМЕД» НА РАЗЛИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ

198

5.1. Динамика изменений состояний костной ткани у пациентов, оперированных с применением методики органосохраняющей и органощадящей операций и с нормальной костной тканью..

198

5.2. Динамика изменений состояний костной ткани у пациентов, оперированных с применением методики резекции желудка по методу Бильрот-ІІ, и с остеопорозом

201

5.3. Оценка эффективности применения «Кальций-Д3 Никомед» у пациентов с различными состояниями костной ткани.

204

ГЛАВА 6. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ У БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПЕНИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ..

210

6.1. Регионарный кровоток желудка у оперированных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде...

210

6.2. Результаты изучения моторно-эвакуаторной функции желудка у оперированных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде..

213

6.3. Оценка и прогнозирование отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни по шкале A. Visick

220

6.4. Алгоритм выбора метода хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с остеопеническим синдромом....

224

ГЛАВА 7. Влияние оперативных вмешательств в желудке на морфофункциональные состояния эндокринных желез, минерального обмена и длинных костей экспериментальных животныХ.

243

7.1. Функциональное состояние гипофиза, щитовидной, паращитовидной, половых желез, минерального обмена и гистоморфологическая характеристика стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и длинных костей интактных животных..

243

7.2. Функциональное состояние гипофиза, щитовидной, паращитовидных, половых желез, минерального обмена и гистоморфологическая характеристика стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и длинных костей животных при моделировании резекции желудка по методу Бильрот-II.....

261

7.3. Функциональное состояние гипофиза, щитовидной, паращитовидных, половых желез минерального обмена и гистоморфологическая характеристика стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и длинных костей животных при моделировании резекции желудка по методу Бильрот-I.

276

7.4. Функциональное состояние гипофиза, щитовидной, паращитовидных, половых желез, минерального обмена и гистоморфологическая характеристика стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и длинных костей животных при моделировании селективной проксимальной ваготомии.

286

Глава 8. Анализ и обобщение результатов исследования..

293

Выводы.

352

рекомендации относительно научного и практи-ческого использования полученных результатов..

356

Список использованной литературы..

358

ПРИЛОЖЕНИЯ...

445

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Язвенная болезнь относится к широко распространенным заболеваниям. Полагают, что ею страдают от 10 до 20 % населения земного шара [65, 109, 363]. Если в странах Западной Европы, Японии и в США язвенная болезнь стала полностью терапевтической проблемой [263, 367, 817], то в Украине, как и в других странах СНГ, осложненная язва еще остается хирургической [51, 309, 523]. Поскольку консервативное лечение не всегда дает положительные результаты, важное место занимают хирургические методы [22, 492, 540].
Одним из основных методов хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни остается резекция желудка с ее различными видами анастомозов [84, 193, 242], которая сопровождается у ряда больных развитием постгастрорезекционных синдромов [2, 207, 393]. Частота послеоперационных осложнений после дистальных резекций желудка варьирует, по данным разных авторов, от 5,9 % до 37 % [44]. Удаление большей части органа с пилорическим жомом, типичное для традиционных резекций по способу Бильрот-І и Бильрот-ІІ [154, 534], зачастую приводит к развитию в отдаленном послеоперационном периоде различного рода функциональных и органических постгастрорезекционных расстройств [266].
Нарушение всасывания [265], потеря массы тела [59], различные формы анемии [81, 165], гипокальциемия и деминерализация костной ткани [222], - это неполный перечень синдромов резецированного желудка.
Особый интерес вызывает проблема развития остеопороза у оперированных больных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [104, 305, 345]. Первичное проявление остеопении обуславливает долготекущая ЯБ [102, 149], и ее хирургическое лечение часто переходит во вторичный остеопороз [779]. Развитие остеопенического синдрома после резекции желудка обусловлено рядом факторов: анатомическим ремоделированием гастродуоденальной зоны, самоограничением нутриентов во избежание диареи и демпинг-синдрома, быстрым транзитом пищи, гипохлоргидрией, при которой затруднено усвоение кальция, нарушением всасывания витамина D и его метаболитов [643, 658, 716, 778], вторичным гиперпаратиреоидизмом и другими [661].
Остеопороз не является новой проблемой медицины. Активное изучение его началось в последние 10-15 лет благодаря развитию современных, безвредных лучевых диагностических приборов [41, 187]. По данным экспертов ВОЗ, основанных на широкомасштабных эпидемиологических исследованиях [285, 526, 784], остеопороз занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний, уступая болезням сердечнососудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету [155, 403].
Переломы костей, особенно шейки бедренной кости одно из наиболее грозных осложнений остеопороза [290, 300, 406, 788], требующее длительной госпитализации и нередко хирургического вмешательства [147, 189]. Примерно 20 % больных с переломами шейки бедро умирают в течение первого года [329, 344, 384], более 50 % становятся инвалидами [260, 301, 356, 402].
В последние годы в клинике успешно применяется противоостеопоротические препараты, среди которых наиболее хорошо известны соли кальция и витамин D, составляющие основу профилактики и любую терапевтическую программу остеопороза [46, 123, 598, 785, 816].
Таким образом, среди факторов риска развития вторичного остеопороза, гастродуоденальные язвы и их хирургическое лечение занимают важное место. Однако до настоящего времени не разработан оптимальной алгоритм выбора метода хирургического лечения больных с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с большим риском развития остеопороза. Не полностью выяснена этиопатогенитическая роль органосохраняющих и органощадящих операций в развитии остеопороза. Не разработаны лечебно профилактические мероприятия по предотвращению развития остеопении у больных с язвенной болезнью и после ее хирургического лечения.
Связь работы с научными программами, планами и темами. Диссертационная работа является составной частью плановой научно-исследовательской темы Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского «Вторичный остеопороз: патогенетические механизмы формирования и прогресса, клинико-инструментальные и биохимические маркеры ранней диагностики, профилактики и лечения» (госрегистрация № 0104U004523). Автор является ее соисполнителем. Тема диссертации утверждена проблемной комиссией «Хирургия», протокол № 1 от 19.01.2005 г.
Цель исследования: улучшить отдалённые результаты хирургического лечения больных осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки путем выбора оптимального способа операции с учетом локализации язвы, характера осложнений и с прогнозированием риска, профилактики и лечения остеопороза и его последствий патологических переломов костей.
Задачи исследования:
1) выяснить особенности структурно функциональных изменений костной ткани у больных язвенной болезнью разной локализации;
2) определить изменения минеральной плотности костной ткани после органосохраняющих и органощадящих операций на желудке и двенадцатиперстной кишке в отдаленном послеоперационном периоде;
3) изучить в отдаленном послеоперационном периоде влияние резекции желудка по методу Бильрот-І и Бильрот-ІІ на структурно-функциональное состояние костной ткани;
4) выяснить влияние разных типов операций в гастродуоденальной зоне по поводу осложненной язвенной болезни на функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы и их связь с выраженностью остеопенических изменений в отдаленном послеоперационном периоде;
5) определить связь между типом операционного вмешательства по поводу язвенной болезни и степенью выраженности половой активности у мужчин;
6) выяснить влияние язвенной болезни и разных методов ее лечения на состояние костной ткани у женщин в пре- и постменопаузе и их влияние на наступление менопаузы;
7) определить динамику изменений минеральной плотности костной ткани у пациентов после органосохраняющих и органощадящих операций на желудке и в двенадцатиперстной кишке в отдаленном послеоперационном периоде;
8) определить динамику изменений минеральной плотности костной ткани у пациентов, перенесших резекции желудка по Бильрот-ІІ в отдаленном послеоперационном периоде;
9) оценить эффективность применения кальцийсодержащего препарата «Кальций-Д3 Никомед» для предупреждения послеоперационных остеопенческих изменений после оперативного лечения осложненной язвенной болезни;
10) изучить функциональное состояние эндокринной системы и минерального обмена в условиях экспериментально-моделированного остеопороза после выполнения различных типов операций на желудке;
11) изучить гистоморфологические изменения в стенке желудка, двенадцатиперстной кишки и длинных костей после экспериментально-моделированного остеопороза;
12) определить показание к выбору оптимального объема операции у больных осложненными гастродуоденальными язвами совмещенными с остеопеническим синдромом.
Объект исследования: больные язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и оперированные по поводу ее осложненных форм; экспериментальные животные с моделированной резекцией желудка и селективной проксимальной ваготомией.
Предмет исследования: структурно функциональное состояние костной ткани, эндокринной системы и минерального обмена больных язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и оперированных; функциональное состояние эндокринной системы, морфологические изменения длинных костей, стенки желудка, двенадцатиперстной кишки лабораторных животных при и после моделирования остеопороза путем резекции желудка.
Методы исследования:
анкетирование пациентов с помощью анкет-опросника с целью определения влияния дополнительных факторов на состояние костной ткани;
биологические и антропометрические исследования пациентов с целью определения возраста, роста, массы тела, длительности язвенного анамнеза и послеоперационного периода;
определение в крови обследуемых больных, а также лабораторных животных показателей содержания кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы и эндокринного статуса (фолликулостимулирующий, тиреотропный, паратиреоидный гормоны, а также тироксин, трийодтиронин и тестостерон);
обследование поясничного отдела позвоночника пациентов методом двойной рентгеновской абсорбциометрией с целью изучения структурно функционального состояния костной ткани позвонков;
эндоскопическое исследование, определение секреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, скорости регионарного кровотока слизистой оболочки желудка, моторно-эвакуаторной функции с целью оценки функциональной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде;
остеоморфометрия плечевой, бедренной и большеберцовой кости, гистоморфологические исследования стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и бедренной кости с целью определения влияния резекции желудка по Бильрот-І и Бильрот-ІІ и селективной проксимальной ваготомии на состояние костной ткани лабораторных животных;

Список литературы

ВЫВОДЫ

В диссертационной работе рассмотрены новые подходы к решению проблемы диагностики и профилактики структурно-функциональных изменений костной ткани у больных с язвенной болезнью, особенно после разных методов хирургического лечения.
На основе анализа клинических и дополнительных факторов, которые способствуют развитию остеопенического синдрома, разработаны дифференцированные подходы к выбору оптимальных методов хирурги-ческого лечения осложненных гастродуоденальных язв у больных с остеопеническим синдромом; доказана целесообразность включения в схемы лечения пациентов с отдаленными послеоперационными (постгастро-резекционными) осложнениями препаратов кальция «Кальций-Д3 Никомед» как препарата с остеотропным действием.
1. Из 45 больных с локализацией язвы в желудке и в 68 в двенадцатиперстной кишке у 18 и 37 (40,0 и 54,4 %) человек обнаружено нормальное состояние костной ткани, у 16 и 28 (35,6 и 41,2 %) диагностирована остеопения и у 11 и 3 (24,4 и 4,4 %) остеопороз. У 4 больных с комбинированными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки состояние нормы и остеодефицита были равными 50:50. Потеря минеральной плотности костной ткани зависит от длительности болезни: при длительности язвенного анамнеза 1-5 лет у 19,0 % больных обнаружена остеопения, 6-10 лет у 32,4 %, 11-20 лет у 65,8 % остеопения и у 23,7 % остеопороз; при длительности болезни больше 20 лет остеопороз диагностирован у 100 % больных.
2. После органосораняющих и органощадящих операций в отдаленном послеоперационном периоде у 60,6 % пациентов сохраняется нормальное состояние костной ткани; у остальных обнаружены остеопения и остеопороз у 29,5 и в 9,9 % соответственно. Сохранение минеральной плотности костной ткани зависело от метода операционного лечения больного язвенной болезнью: удаление язвы желудка методом селективной проксимальной ваготомии + прицельная резекция ишемизированного сегмента, в двенадцатиперстной кишке ушивание перфоративной язвы + селективная проксимальна ваготомия, способствовали максимальному сохранению костной массы пациента.
3. После резекции желудка по методу Бильрот-І в отдаленном послеоперационном периоде минеральная плотность костной ткани сохранена в норме у 37,7 % пациентов, остеопения и остеопороз обнаружены, соответственно, у 37,7 и 24,6 % оперированных.
4. После резекции желудка по методу Бильрот-ІІ в отдаленном послеоперационном периоде минеральная плотность костной ткани сохранена в норме у 24,0 % пациентов, остеопения обнаружена у 36,0 %, остеопороз у 40,0 %. Установлено, что чем выше пределы резекции, тем больше больных с остеодефицитом.
5. Хирургическое лечение язвенной болезни в отдаленном послеоперационном периоде приводит к значительному снижению уровня гормонов гипофизарно-тиреоидной системы. У пациентов, оперированных с применением органосохраняющих и органощадящих операций, уровень тиреотропного гормона снижен сравнительно с контрольными показателями на 25,7 % (p<0,05), тироксина на 8,9 % и трийодтиронина на 11,4 %; после резекции желудка по методу Бильрот-І и Бильрот-ІІ, тиреотропный гормон был ниже, соответственно, на 35,8 % (p<0,001) и на 28,9 % (p<0,05); трийодтиронин на 13,0 (p<0,05) и на 19,2 % (p<0,001), тироксин на 7,8 и на 14,9 %.
6. Оперативное лечение язвенной болезни в отдаленном послеоперационном периоде у мужчин приводит к нарушению половой активности, которая часто зависит от метода лечения. У пациентов, оперированных с применением органосохраняющих и органощадящих методик, у 46,3 % половая активность сохранилась на предоперационном уровне, у 39,0 % оперированных снизилась и у 14,7 % отсутствовала. После операции по методу Бильрот-І и Бильрот-ІІ половая активность сохранилась, соответственно, у 21,4 и 13,0 % мужчин, снизилась у 50,0 и 57,1 % и отсутствовала у 28,6 и 29,9 % оперированных. Снижение половой активности объясняется влиянием последствий операционного лечения язвенной болезни на функции эндокринной системы. То есть, у мужчин со сниженной и отсутствующей половой активностью уровень стимулирующего гормона на половой акт фолликулостимулирующего гормона статистически достоверно повышен (p<0,001), а тестостерона снижен (p<0,01), сравнительно с мужчинами с сохраненной половой активностью.
7. У женщин после оперативного лечения язвенной болезни потеря минеральной плотности костной ткани наступает быстрее, чем у мужчин. Разные методы лечения язвенной болезни по-разному влияют на наступление менопаузы. Ближе к норме (в Украине 51-52 года) срок наступления менопаузы отмечен у женщин, оперированных с применением органосохраняющих и органощадящих методов лечения, (50,36±0,33) лет. При консервативном лечении и после операций по методу Бильрот-ІІ она наступила значительно раньше в (47,45±0,21) и (47,60±0,22) лет (p<0,001), чем после резекции желудка по методу Бильрот-І (49,58±0,76) лет (p>0,05).
8. Изучение в динамике минеральной плотности костной ткани у пациентов, оперированных с применением методик органосохраняющих и органощадящих операций, у которых состояние костной ткани было в норме, показало, что через 24 месяца после первичного денситометрического обследования потеря костной массы составляла 0,013 г/см2 или 1,1 % (в год 0,55 %), то есть как в норме (0,5 %).
9. Изучение минеральной плотности костной ткани у пациентов с остеопорозом, оперированных по методу Бильрот-ІІ, через 24 месяца после первичного денситометрического обследования показало, что потеря костной массы составила 0,062 г/см2 или 7,6 % (за год 3,8 %), то есть в 6,9 раза больше, чем после органосохраняющих и органощадящих операций.
10. Через три месяца после резекции желудка по Бильрот-І и Бильрот-ІІ у экспериментальных животных отмечено снижение массы тела на 6,8 и 10,1% (p<0,001) соответственно, уровнень тироксина на 15,7 и 15,2 % (p<0,01; p>0,05), трийодтиронина на 0,8 и 2,5 % (p>0,05), тестостерона на 20,4 и 34,7 % (p<0,05), кальция на 8,5 и 14,9 %, фосфора на 26,9 и 16,7 % (p<0,001), а также повышение уровня тиреотропного гормона на 16,0 и 33,3% (p<0,001), паратиреоидного гормона на 32,6 и 34,6 % (p<0,001), что привело к уменьшению гистоморфометрических показателей стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и остеометрическим изменениям длинных костей.
11. Применение «Кальций-Д3 Никомед» в течение 24 месяцев у 65,2 % пациентов привело к повышению минеральной плотности костной ткани на 8,1 % (p<0,01). При этом уровень кальция в крови повышался на 5,7 % (p<0,05), фосфору на 11,7 % (p<0,05), а уровень активности щелочной фосфатазы и уровень паратиреоидного гормона снизился на 18,7 и 29,6 % (p<0,05), особенно у пациентов с остеопорозом и с остеопенией. У 34,8 % пациентов сохранился прежний уровень минеральной плотности костной ткани, минерального обмена и показатели гормонов.
12. У больных с осложненной язвенной болезнью желудка с остеопеническим синдромом, при отсутствии предоперационного и интраоперационных противопоказаний, выбором метода операции является: при язве средней и нижней трети желудка (І тип) селективная проксимальна ваготомия + прицельная резекция ишемизированного сегмента по методу Л.Я. Ковальчука или надпилорическая резекция желудка по Маки-Шалимову, резекция желудка по Бильрот-І; при препилорических язвах (ІІІ тип) резекция желудка по Бильрот-І, Бильрот-ІІ, а при комбинированных язвах (ІІ тип) иссечение язвы, пилородуоденопластика (дуоденопластика), селективная проксимальна ваготомия + прицельная резекция ишеми-зированного сегмента, резекция желудка по Бильрот-ІІ. При осложненной язве двенадцатиперстной кишки - ушивание или иссечение перфоративной язвы; при суб- и декомпенсированных пилородуоденостенозах иссечение язвы с пилородуоденопластикой в комбинации с селективной проксимальной ваготомией или резекция желудка по методу Бильрот-ІІ.
рекомендации относительно научного и практического использования полученных результатов

1. С учетом полученных результатов больным с продолжительностью язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 5 и более лет вместе с общеклиническими обследованиями целесообразно определить показатели кальций-фосфорного обмена и проводить денситометрическое обследование для обнаружения остеопенического синдрома.
2. Для точного определения влияния любого метода операционного лечения язвенной болезни на состояние костной ткани, больным перед и через 6 месяцев после операции целесообразно проводить денситометрическое обследование.
3. В случае необходимости проведение операционного лечения осложненной формы язвенной болезни гастродуоденальной зоны, в сочетании с остеопеническим синдромом, при отсутствии противо-показаний, преимущество следует предоставлять органосохраняющим и органощадящим методам операций. Индивидуально, в тех случаях, когда органосохраняющие и органощадящие операции при остеопеническом синдроме не могут быть выбором метода лечения язвенной болезни, преимущество следует предоставлять методам резекции желудка типа Бильрот-І.
4. После операции на протяжении года пациентам рекомендуются периодически биохимические исследования крови с целью определения уровня гипофизарно-тиреоидных и половых гормонов. В случае обнаружения функциональных нарушений пациенты направляются к соответствующим врачам-специалистам (гастроэнтерологов, эндокринологов и др.) для последующего обследования и лечения.
5. Необходимо взять на диспансерный учет пациентов с удовлетворительными, неудовлетворительными и плохими результатами операций, а также мужчин со сниженной половой активностью и женщин с преждевременным наступлением менопаузы и тех, которые находятся в постменопаузе, поскольку они составляют группу людей с высоким риском развития остеопороза и остеопоротических переломов костей.
6. Больным язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и пациентам после операционного лечения язвенной болезни не рекомендуется употреблять спиртные напитки, кофе, алюминийсодержащие медицинские препараты и курение. Необходима адекватная физическая нагрузка и оптимизация питания: рекомендуются легкие формы физических упражнений бег, плавание, массаж; употребление пищи с большим содержанием кальция молоко, мясо, сыр, рыбу. Ежедневное употребление кальция в составе пищи должно составлять не менее 1200 мг.
7. При обнаружении остеопенического синдрома у оперированных пациентов по поводу язвенной болезни, рекомендуется кальцийсодержащий препарат «Кальций-Д3 Никомед» по 2 таблетки на сутки в течение 2 месяцев с последующим продолжением после месячного перерыва. Необходимо исследовать кальций фосфорный обмен и проводить динамическое наблюдение за состоянием костной ткани путем определения минеральной плотности костной ткани в денситометре.
8. Полученные результаты экспериментальной части работы можно использовать на теоретических кафедрах и в лабораторных условиях как один из способов моделирования остеопороза у экспериментальных животных.

СПИСОК ИСПОЛьЗОВАННой литературы

1. Абдулхабирова Ф. М. Гипотиреоз / Ф. М. Абдулхабирова // Вестник семейной медицины. 2007. № 4. С. 3841.
2. Абрагамович М. О. Вікові аспекти післягастрорезекційної хвороби: стан кукси щлунка та анастомоза / М. О. Абрагамович, О. В. Коркушко, О. О. Абрагамович // Сучасна гастроентерологія. 2007. № 1 (33). С. 2123.
3. Абрагамович О. О. «Осінній» остеопороз: методи діагностики та корекції / О. О. Абрагамович, К. Б. Долатказіна, Л. М. Пронів // Практична медицина. 2008. Т. XIV, № 3. С. 3136.
4. Абрамов Т.Ф. Остеопороз и физическая активность / Т. Ф. Абрамов, Т. М. Никитин, Н. И. Кочеткова // ЛФК и массаж. 2006. № 12 (36). С. 2129.
5. Авоян К. М. Характеристика лиц, впервые признанных инвалидами вследствие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, перенесших резекцию желудка / К. М. Авоян // Клиническая медицина. 2006. Т. 84, № 5. С. 6967.
6. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия / Г. Г. Автандилов. М. : Медицина, 1990. 218 с.
7. Акимов В. П. Хирургическая профилактика демпинг синдрома / В. П. Акимов // Российский медицинский журнал. 2006. № 6. С. 2427.
8. Аккер Л. В. Клинические и метаболические последствия хирургической и естественной менопаузы и их гормональная коррекция / Л. В. Аккер, А. П. Павлова, А. И. Гальченко // Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. Т. 7, № 1. С. 4651.
9. Александрович Г. Л. Резекция желудка для выключения язвенной болезни / Г. Л. Александрович, А. С. Руденко // Хирургия. 1984. № 7. С. 36.
10. Алешин Б. А. Эндокринная система и гомеостаз / Б. А. Алешин // Гомеостаз. М. : «Медицина», 1981. С. 74112.
11. Алиханова З. М. Патофизиология системных изменений у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариэктомии / З. М. Алиханова // Акушерство и гинекология. 1996. № 1. С. 1114.
12. Аляев Ю. Г. Коррекция возрастного андрогенного дефицита и ее влияние на функциональное состояние мужского организма / Ю. Г. Аляев, М. Е. Чалый, В. С. Пронин // Андрология и генитальная хирургия. 2006. № 2. С. 613.
13. Амиров Н. Ш. Ферментативные механизмы в этиопатогенезе желудоч­ного язвообразования / Н. Ш. Амиров, И. Е. Трубицына // Экспери­мен­тальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. № 1. С. 4655.
14. Андрейчин С. М. Мінеральна щільність тканини у хворих на хронічні запальні захворювання гастродуоденопанкреатичної зони на тлі хронічних гепатитів та їх корекція / С. М. Андрейчин, Т. В. Лихацька // Галицький лікарський вісник. 2006. Т. 13, № 4. С. 56.
15. Андропауза / Л. Я. Ковальчук, С. І. Сміян, Р. Ю. Рузібаєв [та ін.] // Вісник наукових досліджень. 2008. № 1. С. 4448.
16. Андруша А. Б. Стан кісткового метаболізму при хронічних неспе­ци­фіч­них захворюваннях кишечнику, поєднаних з дегенеративно-дистрофічними захворюваннями хребта / А. Б. Андруша // Сучасна гастроентерологія. 2006. № 3 (29). С. 12 14.
17. Антонюк С. М. Новые предложения в хирургии кровоточащих дуоде­нальных язв / С. М. Антонюк, С. В. Чекмарев // Вестник неотложной и восстано­вительной медицины. 2007. Т. 8, № 4. С. 605606.
18. Архипов В. Ф. Выбор способа оперативного вмешательства у больных язвой двенадцатиперстной кишки с очень высокой желудочной кислото­продукцией / В. М. Архипов, К.Н. Мовчан, В. К. Зуев // Вестник хирургии. 1995. Т. 154, № 3. С. 3437.
19. Асадов С. А. Хирургическое лечение «трудних» и осложненных гастро­дуо­денальных язв / C. А. Асадов // Хирургия. 2002. № 11. С. 6468.
20. Афанасьєв С. В. Патогенетичні аспекти експертно-реаблітаційної діагнос­тики демпінг-синдрому / С. В. Афанасьєв // Буковинський медичний вісник. 2004. Т. 8, № 4. С. 37.
21. Афендулов С. А. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки / С. А. Афендулов, А. Д. Смирнов, Г. Ю. Журавлев // Хирургия. 2002. № 4. С. 4851.
22. Афендулов С. А. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни / С. А. Афендулов, Г. Ю. Журавлев, А. Д. Смирнов // Хирургия. 2006. № 5. С. 2630.
23. Ахтемійчук Ю. Т. Анатомічні та гістологічні особливості гастродуо­де­нального переходу / Ю. Т. Ахтемійчук, А. Й. Заволович // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. 2005. Т. 4, № 4. С. 7178.
24. Бабалич А. К. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью две­над­цатиперстной кишки / А. К. Бабалич // Хирургия. 1999. № 7. С.1922.
25. Бабкин О. В. Причины рецидивов язв после ваготомии / О. В. Бабкин // Медицинская помощь. 2005. № 6. С. 1922.
26. Байбеков И. М. Изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка при экспериментальных дуоденальных язвах и ваготоми / И. М. Байбеков, В. М. Ворожейкин, Р. М. Ризаев // Архив АГЭ. 1985. Т.LXXXVIII, № 6. С. 6971.
27. Балалыкин Д. А. Внедрение патогенетических принципов хирургического лечения язвенной болезни в отечественной хирургии в 20-30-е годы XX века / Д. А. Балалыкин // Хирургия. 2004. № 10. С. 7378.
28. Балалыкин Д. А. К 90-летию первого в мире экспериментального исследования последствий резекции желудка / Д. А. Балалыкин // Хирургия. 2002. № 10. С. 7880.
29. Балалыкин Д. А. О Российском приоритете в истории развития представ­ле­ний об этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и двенад­ца­ти­перстной кишки / Д. А. Балалыкин // Хирургия. 2003. № 12. С. 6769.
30. Балтайтис Ю. В. Обширные резекции толстой кишки / Ю. В. Балтайтис. К. : Здоров’я, 1990. 176 с.
31. Баранова И. А. Факторы риска остеопороза / И. А. Баранова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2004. № 4 (15). С. 1822.
32. Бардахчьян Э. А. Некоторые проблемы оперированного желудка, связанные с инфицированием Helicobacter pylori / Э. А. Бардахчьян, Н. В. Камнева, Н. Г. Харламова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. № 3. С. 8892.
33. Беденюк А. Д. Моторно-евакуаторна функція шлунка після хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в ранньому післяопераційному періоді / А. Д. Беденюк // Шпитальна хірургія. 2008. № 2. С. 2327.
34. Беденюк А. Д. Особливості кислото продукуючої функції шлунка при виразках дванадцятипалої кишки до та після хірургічного лікування / А. Д. Беденюк // Шпитальна хірургія. 2008. № 3. С. 4548.
35. Беденюк А. Д. Морфофункціональні особливості шлунка та їх роль у виборі методу хірургічного лікування виразок дванадцятипалої кишки, ускладнених субкомпенсованим стенозом вихідного відділу щлунка / А. Д. Беденюк // Шпитальна хірургія. 2008. № 4. С. 106112.
36. Безопасны ли алюминийсодержащие антациды? (статья от редакции) // Клиническая фармакология и терапия. 2004. Т. 1, № 13. С. 58.
37. Белобородова Э. И. Язвенная болезнь желудка у пациентов пожилого и старческого возраста / Э. И. Белобородова, А. М. Вавилов // Клиническая геронтология. 2004. Т. 10, № 7. С. 1924.
38. Бельмер С. В. Целиакия / С. В. Бельмер // Русский медицинский журнал. 1996. Т. 4, № 3. С. 188191.
39. Беляев М. Н. Динамическая гепатобилисцинтиграфия в оценке эффективности реконструктивно-востановительных операций у больных после резекции желудка / М. Н. Беляев, М В. Репин, Т. Е. Вагнер // Вестник рентгенологии и радиологии. 2007. № 2. С. 3438.
40. Беневоленская Л. И. Остеопороз: клинические рекомендации / Л. И. Беневоленская, Н. В. Торопцова, О. А. Никитинская // Лечащий врач. 2006. № 10. С. 5053.
41. Беневоленская Л. И. Проблема остеопороза в современной медицине / Л.И. Беневоленская // Consilium medicum. 2004. Т. 6, № 2. С. 9698.
42. Бензар І. М. Зміни мінеральної щільності кісткової тканини при неспецифічних запальних захворюваннях товстої кишки / І. М. Бензар, О. М. Гусак, Я. І. Федонюк // Ортопедия, травматология и протезирование. 2002. № 4. С. 111113.
43. Берадзе Т. Менопауза и депрессия / Т. Берадзе // Медицинские аспекты здоровья женщины. 2008. № 4 (13). С. 7380.
44. Березницкий Я. С. Послеоперационные осложнения и летальность при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка / Я. С. Березницкий, В. М. Рубан, В. П. Спивак // Клінічна хірургія. 1994. № 10. С. 4143.
45. Березницький Я. С. Місце хірургії у лікуванні виразкової хвороби / Я. С. Березницький, В. М. Ратчик, Д. П. Чухріенко // ХХ з’їзд хірургів України : 1720 верес., 2002 р. : матеріали з’їзду. Тернопіль, 2002. Т. 1. С. 17.
46. Бирюкова Е. В. Кальций и витамин D в профилактике и лечении остеопороза: современный взгляд на проблему / Е. В. Бирюкова // Фарматека. 2006. № 3 (118). С. 3241.
47. Блинов Н. Н. Развитие аппаратуры для остеоденситометрии / Н. Н. Блинов, М. Б. Губенко, П. М. Уткин // Медицинская техника. 2002. № 5. С. 3640.
48. Бодня Е. И. Содержание гонадотропных гормонов гипофиза, половых гормонов, гастрина и цамф в крови при язвенной болезни двенадца­ти­перстной кишки / Е. И. Бодня, Н. Ф. Дейнеко // Клиническая медицина. 1989. Т. 67, № 9. С. 8184.
49. Бойко В. В. Некоторые аспекты хирургической доктрины при язвенной болезни желудка / В. В. Бойко // Клінічна хірургія. 2001. № 6. С. 1924.
50. Бойко В. В. Хирургическое лечение осложненных форм язвенной болезни / В. В. Бойко, В. П. Далавурак, Л. А. Пономарев // ХХ з’їзд хірургів України : 1720 верес. 2002 р. : матеріали з’їзду. Тернопіль, 2002. Т. 1. С. 1214.
51. Бойко В. В. Хирургическое лечение больных множественными хроническими язвами желудка / В. В. Бойко, С. В. Сушков // Врачебная практика. 2006. № 4. С. 9094.
52. Бойчак М. В. Зміни гістоморфометричних показників стану кісткової тканини до після резекції тонкой кишки у експериментальних тварин / М. В. Бойчак // Український медичний альманах. 2003. Т. 6, № 2. С. 5153.
53. Бойчак М. В. Порівняльна морфометрична характеристика стану кісткової тканини до та після резекції тонкої кишки в експерименті / М. В. Бойчак // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. 2003. № 1 (1). С. 3133.
54. Бондарев В. И. Хирургическое лечение болезней оперированного желудка / В. И. Бондарев, Н. П. Аблицов, А. П. Базяк // Хирургия. 1994. № 1. С.1720.
55. Бондарев В. И. Непосредственные и отдаленные результаты применения пилоросохраняющих и пилоровосстановливающих операций в комплексе хирургического лечения перфоративной пилородуоденальной язвы / В. И. Бондарев, Д. Е. Клокол, Р. В. Бондарев // Клінічна хірургія. 2004. № 2. С. 3942.
56. Бондаревич С. М. Возрастные аспекты биологического старения организ­ма / С. М. Бондаревич // Здоровье мужчины. 2006. № 4 (19). С.7275.
57. Бондаренко Н. М. Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка / Н. М. Бондаренко, В. П. Кришень // Клінічна хірургія. 1993. № 3. С. 112.
58. Борисов А. Е. Результаты хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни в СанктПетербурге за 20 лет / А. Е. Борисов, В. П. Акимов, А. К. Рибник // ХХ з’їзд хірургів України : 1720 верес. 2002 р. : матеріали з’їзду. Тернопіль, 2002. Т. 1. С. 2930.
59. Борисов В. Г. Нарушения питания после резекции желудка / В. Г. Борисов // Клиническая медицина. 1967. Т. XLV, № 8. С. 4549.
60. Бузиашвили И. Андропауза: Возростные снижение уровня половых гормонов у мужчин / И. Бузиашвили, Г. Мельниченко // Диабетик. 2004. № 1. С. 2937.
61. Бука Г. Ю. Клинико-эндоскопические особенности больных с острыми осложнениями пострезекционных язв / Г. Ю. Бука // Український медичний альманах. 2006. Т. 9, № 4 (додаток). С. 201202.
62. Бурмак Ю. Г.Медико-социальные аспекты остеопороза / Ю. Г. Бурмак, В. И. Лузин // Український медичний альманах. 2002. Т. 5, № 5. С. 79.
63. Бусалов А. А. Патологические синдромы после резекции желудка / А. А. Бусалов, Ю. Т. Коморовский. М. : «Медицина», 1966. 338 с.
64. Бутов М. А. Об этиологии и патогенезе язвенной болезни / М. А. Бутов // Экспе­риментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 5. С. 59.
65. Бутов М. А. Возрастные аспекты лечения больных язвенной болезнью гастродуоденальной зоны / М. А. Бутов, А. П. Алебастров, П. С. Кузнєцов // Успехи геронтологии. 2004. № 14. С. 96100.
66. В Украине эпидемия остеопороза? // Фармацевт практик. 2008. № 4. С. 5354.
67. Вавилов А. М. Эффективность эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки старческого возраста / А. М. Вавилов // Клиническая геронтология. 2004. Т. 10, № 7. С. 2528.
68. Вавилов А. М. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у пациентов разного возраста / А. М. Вавилов // Медицинская помощь. 2007. № 1. С. 38.
69. Вадов В. В. Существует ли у мужчин проблема возрастного дефицита андрогенов? / В. В. Вадов, С. Ю. Калинченко // Андрология и генитальная хирургия. 2003. № 2. С. 919.
70. Вакуленко Д. В. Клінико-фізіологічне обгрунтовання застосування масажу при остеопорозі / Д. В. Вакуленко, Л. О. Вакуленко // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. 2008. № 1 (8). С. 3840.
71. Валдина Е. А. Заболевания щитовидной железы / Е. А. Валдина. СПб. : Питер, 2001. 416 с. (2-е издания).
72. Вартанян К. Ф. Остеопороз у мужчин / К. Ф. Вартанян. // Российские медицинские вести. 2002. № 1. С. 3640.
73. Васильев А. В. Роль слизистой оболочки тонкой кишки в обменных процессах организма / А. В. Васильев, А. Б. Петухов, Г. Ю. Мальцев //Вопросы питания. 2004. Т. 73, № 4. С. 3640.
74. Василюк В. М. Ендоскопічні і морфологічні зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих на хронічний гастродуоденіт, виразкову хворобу й осіб із оперованим шлунком / В. М. Василюк, М. С. Гнатюк, В. В. Василюк // Науковий вісник Ужгородського університету, серія "Медицина". 2005. Вип. 26. С. 1417.
75. Вахидов В. В. Постваготомические синдромы и их хирургическая коррекция / В. В. Вахидов, А. М. Хаджибеков. Т. : Ташкент, 1993. 256 с.
76. Вахрушев Я. М. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы / Я. М. Вахрушев, Л. И. Ефремов, В. А. Ефремова // Терапевтический архив. 2008. Т. 80, № 2. С. 2629.
77. Велигоцкий Н. Н. Органосохраняющие подходы в хирургии субкар­ди­аль­ных и кардиальных язв желудка / Н. Н. Велигоцкий, В. В. Комарчук, А. С. Трушин // Харківська хірургічна школа. 2002. № 2 (3). С. 69.
78. Вербовая Н. И. Минеральная плотность костной ткани и ее метаболизм при сахарном диабете ІІ типе у больных старших возрастных групп / Н. И. Вербовая, О. В. Косарева // Клиническая геронтология. 2003. Т. 9, № 4. С. 2628.
79. Ветшев П. С. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения / П. С. Ветшев, Н. Н. Крилов, Ф. А. Шпаченко // Хирургия. 2000. № 1. С. 6467.
80. Вибір методів хірургічного лікування гастродуоденальных виразок / [Ковальчук Л.Я., Полішук В.М., Велігоцький М.М. та ін.]. Тернопіль Рівне : «Вертекс», 1997. 144 с.
81. Вилявин Г. Д. Болезни оперированного желудка / Г. Д. Вилявин, Б. А. Бердов. М. : «Медицина», 1975. 296 с.
82. Винокуров М. М. Тактика лечения больных с язвенными гастродуо­де­нальным кровотечением / М. М. Винокуров, М. А. Капитонова // Хирургия. 2008. № 2. С. 3336.