Клініко-експериментальне обгрунтування АЛГОРИТМІВ ДІАГНОСтики та хірургічного лікування жовчного перитоніту : Клинико-экспериментальное обоснование алгоритм диагностики и хирургического лечения желчного перитонита

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису
УДК 616.381-002-084-089

БІЛООКИЙ В’ЯЧЕСЛАВ ВАСИЛЬОВИЧ

Клініко-експериментальне обгрунтування АЛГОРИТМІВ ДІАГНОСтики та хірургічного лікування жовчного перитоніту

дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

14.01.03 хірургія

Науковий консультант
доктор медичних наук, професор
Ничитайло Михайло Юхимович

Вінниця - 2008

З м і с т

Вступ.

4 12

Розділ 1.

ЖОВЧНИЙ ПЕРИТОНІТ КЛАСИФІКАЦІЯ, ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ, МЕТОДИ ХІРУРГІЧ-НОГО ЛІКУВАННЯ (огляд літератури)

13 47

Розділ 2.

Матеріал і методи дослідження.

48 65

Розділ 3.

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА СТУПЕНІВ ТЯЖКОСТІ ПЕРЕБІГУ ЖОВЧНОГО ПЕРИТОНІТУ

66 87

Розділ 4.

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ОСОБ-ЛИВОСТЕЙ ПЕРЕБІГУ ЖОВЧНОГО ПЕРИТОНІТУ ЗАЛЕЖНО ВІД ДОЗИ ВВЕДЕННЯ ЖОВЧІ

88 131

Розділ 5.

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА ПАТО­ГЕНЕТИЧНИЙ АНАЛІЗ СТУПЕНІВ ТЯЖКОСТІ ПЕРЕБІГУ ЖОВЧНОГО ПЕРИТОНІТУ

132 157

Розділ 6.

РОЛЬ ЧИННИКІВ КЛІТИННОГО ТА ГУМОРАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ У ПАТОГЕНЕЗІ СТУПЕНІВ ТЯЖКОСТІ ПЕРЕБІГУ ЖОВЧНОГО ПЕРИТОНІТУ

158 208

Розділ 7.

РОЛЬ ЦИТОКІНІВ У ПАТОГЕНЕЗІ СТУПЕНІВ ТЯЖКОСТІ ПЕРЕБІГУ ЖОВЧНОГО ПЕРИТОНІТУ

209 219

Розділ 8.

РОЛЬ МІКРОФЛОРИ В ЕКСПЕРИМЕНТІ ТА КЛІНІЦІ У ПАТОГЕНЕЗІ СТУПЕНІВ ТЯЖКОСТІ ПЕРЕБІГУ ЖОВЧНОГО ПЕРИТОНІТУ

220 233

Розділ 9.

АЛГОРИТМИ ДІАГНОСТИКИ СТУПЕНІВ ТЯЖКОСТІ ПЕРЕБІГУ ЖОВЧНОГО ПЕРИТОНІТУ

234 249

Розділ 10.

ВПЛИВ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ НА ПОКАЗНИКИ БІОХІМІЧНОГО ТА ІМУНОЛОГІЧНОГО СТАТУСУ КРОВІ ЗА УМОВ РІЗНИХ СТУПЕНІВ ТЯЖКОСТІ ПЕРЕБІГУ ЖОВЧНОГО ПЕРИТОНІТУ

250 275

Розділ 11.

ПОРІВНЯЛЬНИЙ АНАЛІЗ ЕФЕКТИВНОСТІ РІЗНИХ МЕТОДІВ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ЖОВЧНОГО ПЕРИТОНІТУ ЗА УМОВ НАКЛАДАННЯ ВИСОКОГО ТА НИЗЬКОГО БІЛІОДІГІСТИВНИХ АНАСТОМОЗІВ

276 296

Розділ 12.

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

297 347

ВИСНОВКИ

348 352

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

353 354

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

355 406

ВСТУП

Актуальність теми. Гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини є найбільш поширеною хірургічною патологією. Це зумовлено їх значною поширеністю, високою захворюваністю. Пацієнти з такою патологією складають від 20% до 70% хворих хірургічних стаціонарів. Разом з тим, результати лікування таких захворювань, залишаються далекими від задовільних. Причинами цього є значна частота розвитку місцевих та загальних ускладнень, висока летальність, пізні терміни звертань (Кригер А.Г. и соавт., 2003; Криворучко И.А. и соавт., 2006; Holzheimer B., 2001).
Одним з грізних ускладнень, захворювань та травм органів черевної порожнини є перитоніт. Серед причин його нерідко зустрічається патологія жовчовивідних шляхів, тобто виникає жовчний перитоніт, що має певні особливості етіології та патогенезу, які відрізняють його від перитоніту внаслідок захворювань, та травм інших органів черевної порожнини. Особливості жовчного перитоніту полягають в тому, що в патогенезі його немале місце займає мікрофлора та характер перитонітного ексудату, який буває не тільки серозним та жовчним, але й гнійним (Гостищев В.К. и соавт. , 2002; Мільков Б.О., 2003).
Окрему групу складають хворі з пошкодженням позапечінкових жовчних протоків, ускладнене підтіканням жовчі в черевну порожнину, яке безпосередньо загрожує життю пацієнта, корекція якого складна, потребує значних матеріальних затрат і далеко не завжди забезпечує повноцінне та довготривале одужання (Ковальчук О.Л., 2003; Бойко В.В. и соавт., 2003; Грубник В.В. та співавт., 2005; Ничитайло М.Ю., 2005). Результати оперативного лікування пошкоджень свідчить про високий рівень ускладнень (10 47%) та летальності (5 28,2%), а також незадовільних результатів (10 32%) (Федоров И.В., 2000; Гальперин Э.И., 2004; Добровольский С.Р. и соавт., 2004; Ермолов С.А. и соавт., 2004; Carrol B.J., 1992; Wilson S., 2007).
Розробка та широке впровадження в клінічну практику лапароскопічної методики холецистектомії викликало істотне (в 25 разів) збільшення частоти пошкоджень жовчних проток і якісну зміну їх характеру (Вардинець І.С. та співавт., 2004; Малоштан О.В., 2003; Ничитайло М.Ю., 2005).
Для чіткого уявлення про перитоніт як ускладнення патології жовчного міхура, жовчних шляхів в тому числі внутрішньопечінкових необхідна відповідна класифікація . В існуючих класифікаціях перитоніту це ускладнення не виділяється (крім класифікації В.А.Попова 1985 р.), а розглядається як складова частина перитоніту, що виникає при різних захворюваннях, травмах органів черевної порожнини, позаочеревинного простору. В той же час публікуються наукові праці присвяченні перитоніту як ускладненню патології гепатобіліарної системи. Одні автори, називають його жовчний перитоніт (Бобров О.Е., 2003; Мільков Б.О та співавт., 2000), інші мабуть враховуючи, що не дивлячись, на наявність жовчі діє і мікробний фактор просто визначають його як перитоніт (Савчук Б.Д., 1979), інші як біліарний перитоніт (Мільков Б.О., 2003).
Зв’язок роботи з науковими програмами, планам, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом НДР кафедри хірургії та очних хвороб Буковинського державного медичного університету та є основним фрагментом планової комплексної наукової теми: «Діагностика і лікування панкреатогенного перитоніту та особливості його перебігу в різних регіонах Чернівецької області» номер державної реєстрації: 01.06.U.0083.78 шифр: ІН 21.00.001.06.
Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих на жовчний перитоніт шляхом розробки патогенетично обгрунтованої концепції діагностики та алгоритмів хірургічного лікування залежно від ступеня тяжкості його перебігу.
Завдання дослідження:
1. Вивчити та оцінити в експерименті характер біохімічних та морфологічних змін внутрішніх органів при експериментальному жовчному перитоніті залежно від дози введення жовчі в черевну порожнину та термінів її дії.
2. Розробити патогенетично обгрунтовану класифікацію жовчного перитоніту, адаптовану до застосування нових диференційованих методів хірургічного лікування.
3. Дослідити роль біохімічних параметрів, імунологічної реактивності, активності ферментів крові за умов розвитку жовчного перитоніту залежно від ступеня тяжкості розвитку патологічного процесу, удосконалити шляхи ранньої діагностики та розробити моделі прогнозування його перебігу
4. Вивчити роль цитокінів у патогенезі жовчного перитоніту залежно від ступеня тяжкості перебігу цього захворювання.
5. Уніфікувати покази до методів оперативних втручань з урахуванням причин розвитку жовчного перитоніту та удосконалити шляхи техніки оперативних втручань.
6. Провести порівняльну оцінку різних методів санації очеревинної порожнини із застосуванням сучасних антисептичних засобів залежно від ступеня тяжкості перебігу жовчного перитоніту.
7. На основі проведених мікробіологічних та морфологічних досліджень обґрунтувати раціональність та умови накладання різних біліодигестивних анастомозів при жовчному перитоніті.
8. На основі отриманих даних розробити алгоритми діагностики та лікування жовчного перитоніту залежно від ступеня тяжкості його перебігу.

Об’єкт дослідження. Жовчний перитоніт.

Предмет дослідження. Механізм розвитку жовчного перитоніту, неспроможність біліодігістивних анастомозів, травматичні та ятрогенні пошкодження внутрішньо- та позапечінкових жовчних протоків і жовчного міхура, що включає вивчення кількісної і якісної мікрофлори та особливостей розвитку патологічного процесу, ефективність різних методів діагностики та лікування.

Методи дослідження.
Загальноклінічні (об’єктивне обстеження хворих, лабораторні, інструментальні дослідження), експериментальні (моделювання жовчного перитоніту на білих нелінійних щурах деклараційний патент UA-6141U); фізіологічні - функція нирок (діурез, кількість випитої рідини, екскреція креатиніну, іонів натрію, калію, білка, клубочкова фільтрація, проксимальна, дистальна реабсорбція іонів натрію); біохімічні - визначення малонового альдегіду, дієнових коньюгатів, активності супероксиддисмутази, каталази, глютатіонпероксидази, білка за Лоурі; імуноферментні - визначення цитокінів; морфологічні, гістологічні, патофізіологічні, статистичні.

Наукова новизна. Розроблена нова (Пат. UA №6141) адекватна клінічному прототипу модель жовчного перитоніту, що дозволяє підвищити вірогідність та інформативність досліджень в умовах експерименту.
Вперше встановлено, що перебіг експериментального жовчного перитоніту при введенні токсичної дози жовчі в очеревинну порожнину білих щурів характеризується розвитком гепаторенального, гепато-ліенального синдромів з проявами гіпоспленізму, ушкодженням поверхневих та глибоких ділянок тонкого і товстого кишечника, розвитком синдрому транслокації патогенних бактерій із просвіту кишки в очеревинну порожнину, що сприяє переходу асептичного жовчного перитоніту в септичний (Пат. UA №5601, Пат. UA №18214 U).
Вперше показано, що при ІІІА ступені тяжкості жовчного перитоніту наступає субкомпенсація функції печінки та нирок з явищами зернистої дистрофії гепатоцитів та проксимальних канальців. ІІІ Б ступінь тяжкості розлитого жовчного перитоніту супроводжується декомпенсацією печінки та нирок з дрібновогнищевим некрозом проксимальних відділів нефрону та некротичними змінами гепатоцитів 3-ї фунціональної ділянки з розширенням просвіту центральної вени (Пат. UA №18214 U).
Вперше встановлено, що перший та другий ступені тяжкості жовчного перитоніту характеризуються зростанням концентрації прозапальних цитокінів: фактору некрозу пухлин-альфа, інтерлейкіну-6 та протизапального інтерлейкіну-4 в сироватці крові. Для ІІІ А ступеню властиве максимальне наростання рівня прозапальних цитокінів: фактору некрозу пухлин-альфа, інтерлейкіну-6. Найбільш високий рівень прозапального інтерлейкіну-6 в жовчі має місце при ІІІ А ступені тяжкості захворювання. Зростання рівня прозапального інтерлейкіну-8 в жовчі є найбільш чутливим маркером для ранньої діагностики ІІ ступеня тяжкості перебігу жовчного перитоніту вени (Пат. UA №22779).
На основі комплексного клінічно-експериментального дослідження вперше удосконалена класифікація жовчного перитоніту яка враховує ступінь тяжкості перебігу перитоніту та його поширеність вени (Пат. UA №20652 U). Удосконалено систему об’єктивної оцінки тяжкості перебігу жовчного перитоніту шляхом визначення запропонованої нами бальної оцінки загального стану хворого та модифікованої шкали АРАСНЕ ІІ (Пат. UA №28970).
Вперше на підставі отриманих біохімічних даних, порушень імунного статусу, цитокінових реакцій та неспецифічної резистентності розроблені алгоритми діагностики ступенів тяжкості перебігу жовчного перитоніту (Пат. UA №23793, Пат. UA №24477, Пат. UA №28970, Пат. UA №28975, (Пат. UA №29078, Пат. UA №29374, Пат. UA №29077, Пат. UA №29657).
Запропоновано спосіб санації очеревинної порожнини при жовчному перитоніті (Пат. UA №11883) та розроблена оцінка його ефективності (Пат. UA №28671 U).
Вперше біохімічно та імунологічно обґрунтована висока ефективність високої гепатікоєюностомії в лікуванні травматичних пошкоджень жовчних протоків при виконанні лапароскопічної та лапаратомної холецитсектомії при першому та другому ступені тяжкості перебігу жовчного перитоніту.
Розроблені нові методи та запропоновано алгоритм постадійного консервативного та хірургічного лікування жовчного перитоніту (Пат. UA №29403, Пат. UA №26559 U), що дозволило суттєво покращити результати лікування хворих з цією патологією.

Практичне значення одержаних результатів.
За результатами здійсненого дослідження були встановлені нові, раніше невідомі зв`язки в механізмах трансформації стерильного в інфікований жовчний перитоніт та розроблені більш ефективні методи діагностики та лікування жовчного перитоніту, що дозволить попередити розвиток ускладнень у таких хворих, підвищити економічну ефективність лікування. Результати роботи впроваджені в практику наукових досліджень та навчальний процес кафедр хірургії та очних хвороб, фізіології, фармакології Буковинського державного медичного університету, а також у клінічну практику лікувальних закладів Чернівецької, Львівської, Хмельницької та Івано-Франківської областей.

Особистий внесок здобувача.
Автором разом з науковим консультантом була поставлена мета та задачі наукової роботи, розроблена методологія дослідження з визначенням груп хворих та методик. Оперативні втручання виконані дисертантом сумісно з співавторами, забір клінічного матеріалу, опрацювання та здійснення основних методик дослідження здійснювались самостійно. Отримані у дисертації результати і сформульовані на підставі них висновки та рекомендації належать виключно авторові. Здобувачем самостійно здійснено літературний пошук, поглиблене вивчення клінічного матеріалу, безпосередня участь у проведенні діагностичних на лікувальних процесів, клінічна апробація розроблених методів діагностики та лікування. Автор самостійно систематизувано отримані дані, здійснено аналіз та узагальнення отриманих результатів, проведено статистичну обробку, написано всі розділи дисертації. Результати дослідження висвітлені у наукових публікаціях.

Апробація результатів дисертації.
Наукові, положення, висновки та рекомендації дисертаційного дослідження доповідалися та обговорювалися на підсумкових конференціях професорсько-викладацького складу Буковинського державного медичного університету (2002-2007р.), регіональній науковій-конференції «Актуальні питанні хірургії» (Чернівці, 1997), ІІ науковому симпозіумі «Екологічні проблеми в хірургії на інших галузях медицини» (Чернівці, 1998), VII Конгрес Світової федерації українських лікарських товариств (Ужгород, 1998), «Всеукраїнський науково-практичній конференції «Проблеми поєднаної патології в хірургії» (Чернівці, 1999), XIX з’їзді хірургів України, (Харків, 2000), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Фізіотерапія в хірургії», (Чернівці, 2000), науково-практичній конференції «Діагностика та методи комплексного лікування гострої патології панкреато-дуодено-біліарної області» (Чернівці, 2000), VI З’їзді всеукраїнського лікарського товариства, (Чернівці, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Гнійно-септичні ускладнення в хірургії. Нові технології в хірургії XXI століття» (Яремче, 2002), Міжнародній конференції хірургів «Окремі питання невідкладної хірургії» (Ужгород, 2003), ХХ З’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Перитоніт як ускладнення гострих хірургічних захворювань» (Чернівці, 2002), науково-практичній конференції «Актуальні питання швидкої хірургічної допомоги населенню», (Харків, 2002), науково-практичній конференції «Невідкладна хірургія виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки. Актуальні питання геморагічного та травматичного шоку» (Харків, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Клінічна анатомія та оперативна хірургія», (Чернівці, 2004), IX З’їзді всеукраїнського лікарського товариства (Вінниця, 2007), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Паталогоанатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи», (Чернівці, 2007), регіональній науково-практичній конференції «Сучасні проблеми хірургії на Буковині (Чернівці, 2008).

Публікації.
За темою дисертації опубліковано 72 - наукові праці. З них 3 монографії, статей у фахових журналах 45 (серед них одноосібних 14), тез у збірках конференцій та журналах- 5. Отримано 22 деклараційних патенти України на винахід, опубліковано 1 інформаційний лист.

Структура і об’єм дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 9 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає посилань 496 (252 кирилицею та 244 латиницею). Дисертація викладена на 406 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 37 таблицями і 118 рисунками та 10 актами впровадження.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації проведено узагальнення результатів експери­ментально-клінічного дослідження закономірностей розвитку жовчного перитоніту та нове вирішення науково-практичної проблеми покра­щання результатів хірургічного лікування хворих на жовчний перитоніт у залежності від ступенів тяжкості, яке включає розробку та обґрунтування класифікації, створення алгоритмів діагностики, нових методів лікування та профілактики ускладнень, що представляє собою новий напрям сучасної медицини.
1. Перебіг експериментального жовчного перитоніту при введенні токсичної дози жовчі в очеревинну порожнину білих щурів характеризується ушкодженням нирок, печінки, синдромом транслокації жовчних кис­лот у кров з активацією процесів фібри­нолізу та необмеженого про­теолізу, розвитком дисбактеріозу та синдрому транс­локації патогенних бактерій із просвіту кишки в очеревинну порожнину, що сприяє переходу стерильного жовчного перитоніту в септичний.
2. При експериментальному жовчному перитоніті за умов введення зро­ста­ючих доз стерильної жовчі в очеревинну порожнину виникає процес несправжньої гіпокоагуляції, який представляє собою одно­час­ний розвиток стадій гіперкоагуляції, коагулопатії поглинання та активного фібринолізу синдрому розсіяного внутрішньо­судинного згортання крові.
3. Перебіг експериментального жовчного перитоніту через 72 год після введення в очеревинну порожнину зростаючих доз стерильної жовчі супроводжується пригніченням процесів перекис­ного окиснення ліпідів та активності ферментів антиоксидантного захисту з формуванням тяжкого інтоксикаційного синдрому, ушкодженням ферментів антиоксидантного захисту у внутрішніх органах. У погіршенні перебігу експериментального жовчного перитоніту істотна роль належить процесу трансформації гомотоксинів у ретоксини.
4. Перша ступінь тяжкості жовчного перитоніту у хворих характеризується зростанням концентрації сечовини в плазмі крові. ІІ ступінь супроводжується поряд з ретенційною азотемією наростанням активностей АСТ і ЛДГ, має місце гіпоглікемія. Для ІІІ А ступеню властивим є зростання активності АЛТ. ІІІ Б ступінь тяжкості характеризується найбільш суттєвими біохімічними зрушеннями з істотним підвищенням активностей АЛТ, лактатдегідрогенази, g-глютаміл­транс­пеп­тидази та лужної фосфатази, характеризується негативним кореляційним зв’яз­ком активності лужної фосфатази і концентрацією кальцію з рівнянням лінійної регресії ЛФ = 393,47 - 20,75 Са2+; r = - 0,754; n = 11; p < 0,01.
5. При жовчному перитоніті спостерігається прогресуюче зростання активності лактатдегідрогенази в плазмі крові, яка негативно коре­лює з концентрацією глюкози при ІІІ А ступені та прямо-пропорційно з концен­трацією заліза при ІІІ Б ступені тяжкості. Встановлені кореляційні залежності активностей лужної фосфатази та g-глютаміл­транс­пеп­тидази з кальцієм, сечовою кислотою, неорганічним фосфором, загальним білірубіном, АСТ при І, ІІ, ІІІ А, ІІІ Б ступенях тяжкості перебігу жовчного перитоніту відображають динаміку погіршення розвитку патологічного процесу.
6. Жовчний перитоніт характеризується зростанням концентрації неорганічного фосфору в плазмі крові, який негативно корелює з активністю g-глютаміл­транс­пеп­тидази при І ступені, зв’язаний позитивним кореляційним зв’язком з холестерином при ІІ ступені, негативною кореляційною залежністю з кон­центрацією глюкози при ІІІ А ступені та обернено-пропорційно коре­лює з сечовою кислотою при ІІІ Б ступені тяжкості перебігу жовчного пери­тоніту.
7. При ІІІА ступені тяжкості жовчного перитоніту наступає суб­ком­пен­сація печінки та нирок з явищами зернистої дистрофії гепатоцитів та прокси­мальних канальців. ІІІ Б ступінь тяжкості розлитого жовчного перитоніту супроводжується деком­пенсацією печінки та нирок з дрібновогнищевим некрозом проксимальних відділів нефрону та некротичними змінами гепатоцитів 3-ї функціональної ділянки з розширенням просвіту центральної вени.
8. Перша та друга ступені тяжкості жовчного перитоніту характеризуються зростанням концентрації прозапальних цитокінів фактору некрозу пухлин-альфа, інтерлейкіну-6 та протизапального інтерлейкіну-4 в сироватці крові. Для ІІІ А ступеню властивим максимальне наростання рівня прозапальних цитокінів фактору некрозу пухлин-альфа, інтерлейкіну-6. Найбільш високий рівень прозапального інтерлейкіну-6 в жовчі має місце при ІІІ А ступені тяжкості захворювання. Зростання рівня прозапального інтерлейкіну -8 в жовчі є більш чутливим маркером для ранньої діагностики ІІ ступеня тяжкості перебігу жовчного перитоніту.
9. Перша ступінь тяжкості жовчного перитоніту характери­зується розвитком первинної імунної відповіді з підвищенням концентрації імуноглобуліну М плазми крові. ІIIA ступінь тяжкості цього захворювання характеризується розвитком вторинної імунної відповіді з підвищенням концентрації імуноглобуліну G плазми крові. ІІІБ ступінь тяжкості супроводжується виснаженням резервних можливостей імунної системи з початком формування імунодефіциту та підвищенням концентрації імуно­глобуліну А плазми крові, що пояснюється розвитком синдрому транслокації на фоні імунодефіциту.
10. Аналіз популяційного рівня мікрофлори жовчі у хворих на жовчний перитоніт показав наростання вмісту E. coli в напрямку І, ІІ, ІІІА, ІІІ Б ступенів тяжкості захворювання. Дослідження популяційного рівня порожнинної мікрофлори товстої кишки у цієї групи хворих виявив наростання вмісту E. coli та зниження B.Bifidum, B.Lactis у напрямку зростання ступенів тяжкості захворювання. Оцінка популяційного рівня мікрофлори ексудату очеревинної порожнини у хворих з цією патологією також показала наростання вмісту патогенної мікрофлори за умов ІІ, ІІІА, ІІІ Б ступенів тяжкості захворювання.
11. На основі аналізу перитоніального індексу Манхаймера, модифікованої шкали АРАСНЕ ІІ, а також на основі запропонованого нами способу бальної оцінки тяжкості загального стану хворого на перитоніт встановлені алгоритми ступенів тяжкості його перебігу.
12. Розроблені алгоритми лікування жовчного перитоніту залежно від ступеней тяжкості його перебігу, в основі яких лежать патогенетично обгрунтовані методи санації очеревинної порожнини дезмістином та колоносанації, застосування Берламін-модуляру та інфезолу 100, що виявлялося в поліпшенні показників клітинного та гуморального імунітету, регенерацією гепатоцитів 3-ї функці­ональної ділянки, збереженням компенсаційної поліплоїдії в гепатоцитах 1-ї функціональної ділянки печінкової часточки, відновленням клітин Панета, крипт худої кишки, що слід розцінювати як зменшення проявів синдрому транслокації за цього патологічного процесу.
13. При травматичному пошкодженні жовчних протоків за умов виконання лапароскопічних і традиційних холецистектомій при перитоніті І, ІІ ступеней тяжкості доцільно поряд з санацією перитоніту для відновлення магістрального жовчевідтоку виконувати високу гепатікоєюностомію, яка характеризується більш низьким рівнем ретенційної азотемії, неорганічного фосфору, активності АСТ і лактатдегідрогенази крові, напруженням клітинного та гуморального імуні­тету та меньшими проявами дисбактеріозу товстого кишечника порівняно до низького холедохо­дуоденоанастомозу.

14. Комплексне хірургічне лікування жовчного перитоніту з проведенням санації порожнини товстого кишечника 0,001% розчином дезмістину в хворих характеризується істотним зниженням рівня мікрофлори: E. coli, K.pneumoniae, K.aerogenes, Str. Faecalis, S.aureus, Staph. spp., Bacteroides spp., Bacillus spp., Peptococcus.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абакумов М.М. Применение цитокинов в комплексном лечении посттравматической эмпиемы плевры / М.М.Абакумов, Ш.Н.Даниелян, Г.В.Булава // Хирургия. 2005. № 2. С. 4-8.
2. Абдоминальный сепсис / Б.Р.Гельфанд, И.И.Филимонов, С.З.Бурневич [и др.] // Рос. мед. ж. 1998. Т. 6, № 11. С. 18-23.
3. Абдулжалилов М.К. Пути повышения эффективности назоинтестинального дренирования у больных с кишечной непроходимостью и перитонитом / М.К.Абдулжалилов // Хирургия. 2003. № 4. С. 39-41.
4. Абдуллаев А.Г. Хирургическая тактика при эхинококкозе печени с поражением желчных протоков / А.Г.Абдуллаев, А.А.Мовчун, Р.М.Агаев // Хирургия. 2005. № 2. С. 38-42.
5. Авдеева М.Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа / М.Г.Авдеева, М.Г.Шубин // Клин. лаб. диагностика. 2003. № 6. С.З-9.
6. Анализ защитного влияния препарата GA-40 на течение сулемовой нефропатии с помощью вегетативного резонансного теста ИМЕДИС ТЕСТ+” / В.П.Пишак, Ю.Е.Роговый, И.Й.Сидорчук [и др.] // Нефрология. 2005. Т. 9, № 3. С. 88-91.
7. Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса / Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорский, З.С.Бурневич [и др.] // Consilium med. 2000. Т. 2, № 9. С. 11-18.
8. Белеков Ж.О. Прецизионная техника шва нитью би осин в хирургии желчных путей / Ж.О.Белеков, У.А.Мамажанов, К.О.Абдыкалыков // Анналы хирург. гепатол. 2002. Т. 7, № 1. С. 277.
9. Белеков Ж.О. Хирургическая тактика при кистах общего желчного протока / Ж.О.Белеков, У.А.Мамажанов // Анналы хирургии. 2004. № 5. С. 68-70.
10.Беляева О.А. Влияние энтеросгеля на показатели иммунитета в послеоперационном периоде у больных с перитонитом / О.А.Беляева, М.Ф.Скуратовский // Клін. хірургія. 2003. № 4-5. С. 6-7.
11.Бенедикт В.В. Гострий поширений перитоніт. Деякі аспекти прогнозування перебігу і лікування / В.В.Бенедикт // Шпит. хірург. 2004. № 4. С. 84-89.
12.Бенедикт В.В. Деякі патогенетичні аспекти абдомінального сепсису і можливі шляхи їх корекції після операції у хворих на гострий розповсюджений перитоніт / В.В.Бенедикт // Шпит. хірург. 2005. № 4. С. 67-70.
13.Бобров О.Е., Семенюк Ю.С. О необходимости единых взглядов на классификацию хирургических вмешательств у больных острым холециститом / О.Е.Бобров, Ю.С.Семенюк // Хірург. України. 2003. № 2 (6). С. 97-99.
14.Бойко В.В. Бактерицидный эффект лаважа брюшной полости с использованием озонированных растворов при желчном перитоните / В.В.Бойко, Г.Н.Райимов, Ю.П.Гниденко // Клин. хирургия. 1996. № 2-3. С. 10-11.
15.Бондарев В.И. Клинико-морфологические особенности заживления операционных гнойных ран у больных с острым разлитым перитонитом / В.И.Бондарев, Р.В.Бондарев, А.Л.Наден // Клін. хірургія. 2004. № 11-12. С. 12.
16.Бондарев Р.В. Застосування лапароскопічної санації черевної порожнини в хворих на гострий розлитий перитоніт / Р.В.Бондарев // Шпит. хірург. 2003. № 2. С. 65-68.
17.Бочаров А.В. Тканинна фібринолітична активність в органах очеревинної порожнини при експериментальному жовчному перитоніті / А.В.Бочаров // Бук. мед. вісник. 2002. №1-2. С.46-49.
18. Братчик А.М. Клинические проблемы фибринолиза / Братчик А.М. К.: Здоров'я, 1993. 344 с.
19.Брискин Б.С. Энтеросорбция пектиносодержащим препаратом в лечении перитонита / Б.С.Брискин, Д.А.Демидов // Хирургия. 2005. № 4. С. 14-19.
20.Бударин В.Н. Лапароскопическая холецистэктомия в экстренной хирургии / В.Н.Бударин // Хирургия. 2005. № 5. С. 19-23.
21.Василюк М.Д. Стан імунної реактивності організму при розлитому перитоніті на тлі гострого холециститу і його хірургічне лікування / М.Д.Василюк, І.В.Біцька // Клін. хірургія. 2006. № 11-12. С. 9-10.
22.Васильева Г.И. Цитокины общая система гомеостатической регуляции клеточных функций / Г.И.Васильева, И.А.Иванова, С.Ю.Тюкавкина // Цитология. 2001. Т.43, №12. С.11011111.
23.Веремеенко К.Н. Протеолиз в норме и при патологии / Веремеенко К.Н. К.: Здоров'я, 1993. 211 с.
24.Ветшев П.С. Холецистокардиальный синдром миф или реальность / П.С.Ветшев, П.В.Ногтев // Хирургия. 2005. № 3. С. 59-64.
25.Вибір тактики лікування при гострому калькульозному холециститі / В.М.Клименко, С.М.Кравченко, С.В.Вдовіко [та ін.] // Шпит. хірург. 2004. № 2. С. 79-82.
26.Використання біополімеру «ТахоКомб» для безпечності анастомозів при експериментальному перитоніті / М.О.Ляпіс, Л.Ю.Іващук, Н.І.Герасим’юк [та ін.] // Шпит. хірург. 2003. № 1. С. 73-74.
27.Відео ендоскопічна холедохостомія в комплексному лікуванні хронічного калькульозного холециститу / В.В.Іваненко, К.К.Скворцов, Є.Р.Балацький [та ін.] // Шпит. хірург. 2004. № 2. С. 46-48.
28.Власов В.В. Етіологія, патогенез, профілактика та лікування післяопераційних вентральних гриж: aвтореф. дис докт. мед. наук / В.В.Власов. К., 2002. 32 с.
29.Влияние зондовой декомпрессии на портальную и системную бактериемию у больных с перитонитом / В.С.Савельев, Б.В.Болдин, Б.Р.Гельфанд [и др.] // Хирургия. 1993. № 10. С. 25-29.
30.Влияние пробиотиков и биотерапевтических препаратов на иммунную систему организма-хазяина / В.М.Коршунов, К.Н.Воладин, С.А.Агафонова [и др.] // Педиатрия. 2002. № 5. С. 92-99.
31.Воронов Н.В. Осложнения при лечении послеоперационного перитонита методом лапаростомии / Н.В.Воронов, Н.И.Стаценко // Клін. хірургія. 2006. № 11-12. С. 10.
32.Выбор тактики, сроков и метода проведения операции при остром холецестите / Н.А.Кузнєцов, Л.С.Аронов, С.В.Харитонов [и др.] // Хирургия. 2003. № 5. С. 35-40.
33. Гаврилов В.Б. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови / В.Б.Гаврилов, М.И.Мишкорудная // Лаб. дело. 1983. № 3. С. 33-36.
34.Гарау X. Основы рационального выбора антимикробных препаратов при интраабдоминальных инфекциях / X.Гарау // Клин. микробиол. и антимикроб. терапия. 2003. Т. 5, № 3. С. 278-286.
35.Глухов А.А. Метод пристеночно-полостной санации кишечника в комплексном лечении острого распространенного перитонита / А.А.Глухов, А.И.Жданов, А.А.Андреев // Вестн. хирургии. 2004. № 2. С. 41-45.
36.Гнойный перитонит / под ред. акад. А.Я.Цыганенко. Харьков: ХГМУ, 2002. 280 с.
37.Годлевский A.І. Післяопераційний перитоніт / A.І.Годлевский, В.А.Шапринский. Вінниця, 2001. 240 с.
38.Горобець Р.М. Визначення вмісту гомоцистеїну та інтерлейкіну-6 як критерій прогнозу виникнення ускладнень при гострому холециститі / Р.М.Горобець, А.І.Годлевський, О.О.Пентюк // Клін. хірургія. 2003. № 8. С. 23-24.
39.Горобець Р.М. Динаміка вмісту прозапальних цитокінів, гомо цистеїну, показників оксидантного та нітрозативного стресу і цитопатичної гіпоксії у пацієнтів після холецистектомії з приводу гострого холециститу. Зв'язок з частотою післяопераційних гнійно-запальних ускладнень / Р.М.Горобець // Клін. хірургія. 2004. № 10. С. 44-47.
40.Горобець Р.М. Синдром ендогенної інтоксикації при ускладненому гострому холециститі / Р.М.Горобець // Клін. хірургія. 2004. № 3. С. 14-15.
41.Горский В.А. О повышении надежности кишечного шва / В.А.Горский, А.В.Воленко, И.В.Леоненко // Хирургия. 2006. № 2. С. 47-51.
42.Гостищев В.К. Перитонит / Гостищев В.К., Сажин А.Л., Авдовенко А.Л. М.: Медицина, 2002. 237 с.
43.Гостищев В.К. / Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.А. М.: Медицина, 1992. 224 с.
44.Грубник В.В. Дванадцятирічний досвід ендоскопічних і черезшкірних втручань при обструкції жовчних шляхів: найближчі і віддалені результати / В.В.Грубник, Д.У.Герасимов, А.І.Ткаченко // Шпит. хірург. 2005. № 3. С. 108-111.
45.Гусак И.В. Интенсивная терапия гнойно-септических ослонений в абдоминальной хирургии / И.В.Гусак, Т.В.Козлова // Харків. хірург. школа. 2003. № 3. С. 77-80.
46. Давиденко І.С.
47. Деклараційний пат. 30727 Україна. МПК G 01 N 33/48 Спосіб визначення тканинної фібринолітичної активності: Деклараційний пат. 30727 Україна. МПК G 01 N 33/48/ Б.М.Боднар, О.Л.Кухарчук, В.М.Магаляс, Я.І.Пенішкевич, О.В.Пішак, Ю.Є.Роговий, В.І.Сливка, В.П.Шаповалов (Україна). № 98042121; заявл. 28.04.98; опубл. 15.12.00, Бюл. № 7-11. 2 с.
48.Демидов В.М. Застосування блокаторів синтезу цитокінів при комплексному лікуванні хворих з гнійною рановою інфекцією / В.М.Демидов, А.М.Торбинський, С.М.Демидов // Клін. хірургія. 2006. № 11-12. С. 55-56.
49. Демидов В.М. Зміни концентрації цитокінів сироватки крові у хворих на гострий панкреатит як ранній діагностичний критерій / В.М.Демидов, Б.С.Запорожченко, С.М.Демидов // Клін. хірургія. 2003. № 3. С. 29-32.
50.Детоксикацій ні та сорбційні властивості сорбогелю щодо гнійного перитонеального ексудату / Ф.Г.Кулачек, І.І.Білик, О.І.Іващук [та ін.] // Шпит. хірург. 2004. № 4. С. 118-120.
51.Дзюбановський І.Я. Ішемічно-реперфузійне пошкодження у хворих з гострою непрохідністю тонкого кишечника (огляд літератури) / І.Я.Дзюбановський, Р.В.Свистун, К.Г.Поляцко // Вісн. наук. дослідж. 2002. № 2. С. 7-10.
52.Дзюбановський І.Я. Роль синдрому ентеральної недостатності у розвитку абдомінального сепсису в хворих на гострий поширений перитоніт / І.Я.Дзюбановський, Б.О.Мігенько // Шпит. хірург. 2005. № 4. С. 71-73.
53.Диагностика и лечение послеоперациооных внутрибрюшных осложнений / А.Г.Кригер, Б.К.Шуркалин, П.С.Глушков [и др.] // Хирургия. 2003. № 8. С. 19-23.
54.Динамика местных и системных факторов защиты у больных с кистозной трансформацией желчных протоков / М.Е.Ничитайло, А.А.Стасенко, А.В.Скумс [и др.] // Клін. хірургія. 2004. № 1. С. 18-20.
55.Діагностика и лечение различных типов високих рубцовых стриктур печеночных протоков / Э.И.Гальперин, А.Ю.Чевокин, Н.Ф.Кузовлев [и др.] // Хирургия. 2004. № 5. С. 26-31.
56.Діагностика та хірургічне лікування гострого холециститу у хворих похилого та старечого віку / І.С.Вардинець, О.М.Кіт, Ю.М.Герасимчук [та ін.] // Шпит. хірург. 2004. № 4. С. 71-73.
57.Долгунин И.И. Нейтрофилы и гемостаз / И.И.Долгунин, О.В.Бухарин. Екатеринбург: УрО РАН, 2001. 284 с.
58.Доманский Б.В. Хирургическое лечение острого холецистита, осложненного перитонитом / Б.В.Доманский, В.С.Уманец, А.В.Васильчук // Клин. хирургия. 1991. № 9. С. 24-27.
59.Доопераційне обґрунтування вибору довжини мінімального підреберного міжм’язового доступу при холецистектомії у хворих з гострим холециститом / Ю.С.Семенюк, В.А.Федорук, М.А.Мендель [та ін.] // Шпит. хірург. 2004. № 2. С. 213-214.
60.Досвід лікування перитоніту різного ґенезу / Ю.М.Саюк, М.Є.Кравчук, Ю.В.Завіднюк [та ін.] // Шпит. хірург. 2004. № 4. С. 183-185.
61.Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Дранник Г.Н. Одесса: Астро-принт, 1999. 604 с.
62.Ель-Катарніх Хайсам. Віддалені результати хірургічного лікування пацієнтів із жовчокам'яною хворобою / Ель-Катарніх Хайсам // Харків. хірург. школа. 2004. № 3. С. 31-33.
63.Ендовідеоскопічна діагностика і корекція непрохідності жовчовивідних шляхів / О.І.Дронов, І.Л.Насташенко, М.М.Стець [та ін.] // Шпит. хірург. 2005. № 3. С. 52-54.
64.Ентерально-органна транслокація бактерій і генералізація інфекційного процесу в експерименті / О.Б.Кутовий, В.Д.Шишлов, И.О.Кутовий, О.В.Шарун // Мед. перспективи. 2003. Т. 7, № 4. С. 19-22.
65.Ермаков Е.А. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков / Е.А.Ермаков, А.Н.Лищенко // Хирургия. 2003. № 6. С. 68-74.
66.Ермолов А.С. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденого к настоящему / А.С.Ермолов, А.В.Упырев, П.А.Ивынов // Хирургия. 2004. № 5. С. 4-9.
67.Ерюхин И.А. Воспаление как общебиологическая реакция: на модели острого перитонита / Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Л.: Наука, 1989. 262 с.
68.Ерюхин И.А. Хирургический сепсис (дискуссионные вопросы проблемы) / И.А.Ерюхин, С.А.Шляпников // Хирургия. 2000. № 3. С. 44-46.
69.Жебровский В.В. Комплексная профилактика послеоперационных воспалительных осложнений с учетом показателей антиэндотоксинового иммунитета и иммуноцитогенеза / В.В.Жебровский, Ф.II.Ильченко, П.II.Торотадзе // Клін. хірургія. 2006. № 11-12. С. 15-16.
70.Жученко О.П. Роль клініко-анамнестичних факторів ризику, їх патогенетичне та профілактичне значення у невідкладній хірургії / О.П.Жученко // Клін. хірургія. 2002. № 7. С. 53-54.
71.Зайцев А.А. Карбапенемовый антибиотик эртапенем в лечении внебольничных интраабдоминальных инфекций / А.А.Зайцев // Хирургия. 2003. № 4. С. 51-54.
72.Застосування програмованої релапаротомії в лікуванні розповсюдженого гнійного перитоніту / Є.С.Комарницький, Б.В.Романів, І.Я.Куцик [та ін.] // Шпит. хірург. 2004. № 4. С. 222-224.
73.Застосування череззондової детоксикаційної терапії в комплексі лікування непрохідності кишечника та поширеного перитоніту / О.О.Біляєва, І.І.Бойко, В.М.Перепадя [та ін.] // Клін. хірургія. 2003. № 6. С. 8-9.
74.Иммунокорректоры в комплексном лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных и мониторинг иммунологических показателей / К.А.Бунятян, Е.В.Инвияева, В.В.Никода [и др.] // Анестезиол. и реаниматол. 2004. № 5. С. 79-83.
75.Индивидуальный прогноз тяжести течения послеоперационноо периода и исхода распространенного перитонита / Л.А.Лаберко, Н.А.Кузнецов, Г.В.Родоман [и др.] // Хирургия. 2005. № 2. С. 29-33.
76.Интестинальная адаптация и селективная деконтаминация в профилактике гнойно-септических осложнений в неотложной абдоминальной хирургии / В.И.Лупальцов, А.П.Вержанский, А.В.Лях [и др.] // Клін. хірургія. 2006. № 11-12. С. 28.
77.Интраабдоминальное введение антибиотиков в комплексном лечении перитонита / Г.Д.Петренко, В.А.Сипливый, Д.Г.Петренко [и др.] // Клін. хірургія. 2003. № 4-5. С. 31.
78.Интраоперационное ультразвуковое сканирование внепеченочных желчных протоков / А.Е.Борисов, А.В.Курпилянский, В.И.Амосов [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 2003. Т. 163, № 1. С. 90-92.
79.Исследование эффективности применения цефоперазон-КМП и амикацин-КМП в лечении гнойно-септических осложнений абдоминальной патологии / І.Д.Герич, В.В.Ващук, Т.П.Кирик [и др.] // Ж. практич. лікаря. 2002. № 5. С. 69-74.
80.Истомин Н.П. Двухэтапная тактика лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом / Н.П.Истомин, С.А.Султанов, А.А.Архипов // Хирургия. 2005. № 1. С. 48-50.
81.Іфтодій A.Г. Профілактика та комплексне лікування ранніх післяопераційних гнійно-запальних ускладнень в порожнинній хірургії / Іфтодій A.Г., Пішак В.П., Сидорчук І.Й. Чернівці: Медакадемія, 2004. 200 с.
82.К вопросу о классификации и тактике лечения острого холецистопанкреатита / В.В.Иващенко, Ю.И.Журавлева, К.К.Скворцов [и др.] // Хірургія України. 2003. № 3 (7). С. 35-38.
83.Карбапенемы как препараты выбора антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом / С.Д.Шаповал, В.Б.Мартынюк, А.Н.Якунич [и др.] // Клін. хірургія. 2006. № 11-12. С. 45-46.
84.Карлійчук О.О. Мікробіологічна характеристика жовчі, перитонеального ексудату та порожнини товстої кишки при жовчному перитоніті у хворих на гострий деструктивний холецистит / О.О.Карлійчук // Бук. мед. вісник. 2002. №12. С.5660.
85.Карлійчук О.О. Нова модель жовчного перитоніту / О.О.Карлійчук, О.М.Коломоєць // Клін. анатом. та операт. хірург. 2005. Т. 4, № 2. С. 96-99.
86.Кемеров С.В. Двухэтапная пролонгированная санация и декомпрессия брюшной полости в лечении распостраненного гнойного терминального перитонита / С.В.Кемеров // Эксперим. клин. гастроэнтеролог. 2005. № 2. С. 64-67.
87.Кемеров С.В. Ошибки хирургического лечения распространенного гнойного перитонита / С.В.Кемеров // Хирургия. 2005. № 9. С. 50-53.
88.Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие / под ред. А.В.Караулова. М.: Медицинское информационное агентство, 2002. 651 с.
89.Клініка гострого холециститу, ускладненого навколоміхуровим інфільтратом та його хірургічне лікування / М.Д.Василюк, С.М.Василюк, А.Г.Шевчук [та ін.] // Шпит. хірург. 2004. № 4. С. 130-132.
90.Ковальчук О.Л. Вибір методу та техніка виконання дренування холедоха під час лапароскопічних оперативних втручань на зовнішніх жовчовивідних шляхах / О.Л.Ковальчук // Шпит. хірург. 2004. № 2. С. 42-45.
91.Ковальчук О.Л. Особливості дренування жовчних проток при лапароскопічних втручання у хворих з жовчокамяною хворобою і холедохолітіазом на тлі хронічних гепатитів / О.Л.Ковальчук, О.С.Дюжев // Шпит. хірург. 2005. № 4. С. 12-14.
92.Ковальчук О.Л. Помилки і ускладнення при виконанні лапароскопічної холецистектомії та їх попередження / О.Л.Ковальчук // Шпит. хірург. 2003. № 2. С. 27-32.
93.Комплексне лікування хворих з холангіогенним абсцесом печінки / М.Ю.Ничитайло, А.В.Скумс, Є.Б.Медвецький [та ін.] // Клін. хірургія. 2005. № 7. С. 17-19.
94.Кондратенко П.Г. Лапароскопічна холецистектомія при гострому холециститі: причини ускладнень і переходів / П.Г.Кондратенко, Є.О.Герасименко, О.О.Бєлозерцев // Шпит. хірург. 2004. № 2. С. 70-74.
95.Копчак В.М. Ефективність застосування імуномодуляторів в комплексі лікування гост