ТАКТИКА РАННЬОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПРИ ПОВЕРХНЕВИХ ТА ГЛИБОКИХ ОПІКАХ З ВИКОРИСТАННЯМ ЛІОФІЛІЗОВАНИХ КСЕНОДЕРМОТРАНСПЛАНТАТІВ, АКТИВОВАНИХ БІОГАЛЬВАНІЧНИМ СТРУМОМ : ТАКТИКА раннего хирургического лечения ПРИ ПОВЕРХНОСТНЫХ И глубоких ожогах С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ Лиофилизированным ксенодермотрансплантантом, Активированным биогальваническим ТОКОМ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського

На правах рукопису

НАГАЙЧУК ВАСИЛЬ ІВАНОВИЧ

УДК 617-089(075.5):616-001.17:612.014.1:616-089.843

ТАКТИКА РАННЬОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПРИ
ПОВЕРХНЕВИХ ТА ГЛИБОКИХ ОПІКАХ З ВИКОРИСТАННЯМ
ЛІОФІЛІЗОВАНИХ КСЕНОДЕРМОТРАНСПЛАНТАТІВ,
АКТИВОВАНИХ БІОГАЛЬВАНІЧНИМ СТРУМОМ

14.01.03 хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Бігуняк Володимир Васильович
доктор медичних наук, професор

Тернопіль 2009

ЗМІСТ

Стор.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ....................................................................5
ВСТУП......................................................................................................................6
РОЗДІЛ 1
СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ПРОБЛЕМИ ЛІКУВАННЯ ОПІКОВОЇ ХВОРОБИ (огляд літератури)..............................................................................16
1.1. Розвиток та шляхи корекції основних порушень у гострому періоді опікової хвороби..........................................................................16
1.2. Хірургічні методи лікування обпечених хворих в гострому періоді опікової хвороби..........................................................................29
1.3. Проблеми і перспективи відновлення шкірного покриву обпече- них у першому періоді опікової хвороби...............................................34
1.4. Фізичні методи лікування опікових ран.................................................44

РОЗДІЛ 2
ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРІАЛІВ ТА МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ...........54
2.1. Загальна характеристика роботи та клінічних спостережень..............54
2.2. Характеристика методів дослідження....................................................66

РОЗДІЛ 3
ТЕОРЕТИЧНО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ АКТИВА- ЦІЇ ЛІОФІЛІЗОВАНИХ КСЕНОДЕРМОТРАНСПЛАНТАТІВ........................79

РОЗДІЛ 4
КЛІНІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ РАННЬОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУ- ВАННЯ ОБПЕЧЕНИХ ХВОРИХ З ВИКОРИСТАННЯМ ЛІОФІЛІЗО- ВАНИХ КСЕНОДЕРМОТРАНСПЛАНТАТІВ, АКТИВОВАНИХ БІОГАЛЬВАНІЧНИМ СТРУМОМ......................................................................99
4.1. Вплив раннього хірургічного лікування на патоморфологічні
зміни в опікових ранах..............................................................................99
Стор.
4.2. Вплив раннього хірургічного лікування на мікробіологічні показники та ранові відбитки опікових ран.........................................112
4.3. Вплив раннього хірургічного лікування на рівень токсичності плазми крові хворих з опіками..............................................................122
4.4. Вплив раннього хірургічного лікування на стан мікроциркуляції в опікових ранах......................................................................................127
4.5. Вплив раннього хірургічного лікування на розвиток адаптаційних реакцій в гострому періоді опікової хвороби.......................................130
4.6. Вплив раннього хірургічного лікування на неспецифічну резис- тентність організму.................................................................................136
4.7. Вплив раннього хірургічного лікування на гуморальний імунітет....142
4.8. Вплив раннього хірургічного лікування на клітинний імунітет.........145

РОЗДІЛ 5
ВИКОРИСТАННЯ НЕТРАДИЦІЙНИХ ПІДХОДІВ ДО ДІАГНОСТИКИ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗУ
У ХВОРИХ З ОПІКОВОЮ ТРАВМОЮ...........................................................154

РОЗДІЛ 6
КЛІНІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ РАННЬОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВА- ННЯ ОБПЕЧЕНИХ ХВОРИХ ІЗ ВИКОРИСТАННЯМ ЛІОФІЛІЗОВА- НИХ КСЕНОДЕРМОТРАНСПЛАНТАТІВ, АКТИВОВАНИХ БІОГА-ЛЬВАНІЧНИМ СТРУМОМ...............................................................................167
6.1. Результати раннього хірургічного лікування хворих з дермальни- ми поверхневими опіками......................................................................167
6.2. Результати раннього хірургічного лікування хворих з дермальни- ми глибокими обмеженими опіками.....................................................179
6.3. Результати раннього хірургічного лікування хворих з дермальни- ми глибокими поширеними опіками.....................................................188
Стор.
6.4. Результати раннього хірургічного лікування хворих з субфасціа- льними опіками.......................................................................................208
6.5. Клінічна ефективність раннього хірургічного лікування хворих з опіками.....................................................................................................252

РОЗДІЛ 7
ОРГАНІЗАЦІЙНІ ПРИНЦИПИ РАННЬОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВА- ННЯ ОБПЕЧЕНИХ ХВОРИХ З ВИКОРИСТАННЯМ ЛІОФІЛІЗОВАНИХ
КСЕНОДЕРМОТРАНСПЛАНТАТІВ................................................................267

РОЗДІЛ 8
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ....................274

ВИСНОВКИ.........................................................................................................299
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.........................................................................304
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...........................................................306

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
1. АДТ аутодермотрансплантат
2. АЕ акцептор електронів
3. ЛКАБС ліофілізовані ксенодермотрансплантати, активовані біогальва-нічним струмом
4. АМЦ алюміній-магній-цинк
5. БАЗ біологічно активні зони
6. БАС бактерицидна активність сироватки
7. БАР біологічно активні речовини
8. ГБО гіпербарична оксигенація
9. ДЕ донор електронів
10.ЕІС енергоінформаційна система
11.ЕФРЕ електрофоретична рухливість еритроцитів
12.ІТУ індекс тяжкості ураження
13.КЛС кислотно-лужний стан
14.ЛКДТ ліофілізований ксенодермотрансплантат
15.НГ нейтрофільні гранулоцити
16.НЕ некректомія
17.НСТ нітросиній тетразолій
18.ОДШ опік дихальних шляхів
19.ПОЛ продукти окислення ліпідів
20.САС симпатадреналова система
21.МСМ молекули середньої маси
22.ТСК токсичність сироватки крові
23.УФОК ультрафіолетове опромінення крові
24.ФАЛ фагоцитарна активність лейкоцитів
25.ЦВТ центральний венозний тиск
26.ЦІК циркулюючі імунні комплекси
27.ШКТ шлунково-кишковий тракт

ВСТУП
Актуальність проблеми. Термічні ураження являють собою актуальну медичну, соціальну та економічну проблему. Незважаючи на значне зниження частоти опіків, важкість термічної травми зросла [1,2,3,4].
Не дивлячись на всі досягнення сучасної медицини, лікування поширених глибоких опіків і на сьогодні є однією з найскладніших, специфічних проблем комбустіології і пластичної хірургії. Масивність уражених тканин, тяжкість шоку і ендогенної інтоксикації, частий і неминучий розвиток поліорганної дисфункції, місцевих і генералізованих інфекційних ускладнень, високий рівень летальності різко відрізняють опікову травму від інших ушкоджень та формують актуальність відновлення шкірного покриву [5,6,7,8].
Основними причинами високої летальності обпечених є гнійно-септичні ускладнення, які пов'язані з умовами розвитку запальної реакції в зоні термічного ураження, тривалим відторгненням некротичного струпа, зниженням рівня природної резистентності та імунологічної реактивності організму хворого [9,10,11,12,13,14,15,16].
Традиційна методика лікування потерпілих з термічною травмою недостатньо ефективна в основному через тривалість процесу лікування, що нерідко приводить до генералізації інфекційного процесу, сепсису та високої летальності [17,18,19,20,21,22,23].
Опіковий некроз на ранах є джерелом ендогенної інтоксикації і вхідними воротами інфекції, а тому він повинен бути видалений в найкоротші терміни, коли регенераторні властивості організму ще збережені, а хворі не виснажені довгим перебігом захворювання [24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36].
Переважна більшість авторів дійшли висновку, що найбільш сприятливим періодом для проведення хірургічних некректомій при дермальних поверхневих опіках є 2-3 доба з моменту отримання травми [7,37,38,39,40,41,42, 43]. Проте при глибоких поширених опіках погляди хірургів розділились [44,45]. Деякі автори вважають, що операції після 5-6 діб є небажаними через можливу інвазію мікроорганізмів у судинне русло [46,47,48]. З іншого боку, багато авторів є противниками занадто раннього висічення некротичних тканин через загрозу видалення умовно-життєздатних тканин [49,51,52]. Филимонов А.А. і Зырянов Н.Н. (1992 р.) стверджують, що через виражені токсичні зміни в міокарді некректомії слід виконувати не раніше 10-12 доби після травми. Інші вважають більш раціональним їх виконання на 7-10 добу [53,54, 55,56,57,58]. Деякі з авторів пов’язують термін некректомій з площею опіків і вважають, що якщо площа опіків до 5% поверхні тіла, то оперувати потрібно на 2-3 добу, до 10% поверхні тіла на 4-5 добу, понад 10% поверхні тіла на 6-7 добу [59,60]. Однак більшість авторів віддають перевагу висіченню некротичних тканин у період до 7 діб з моменту отримання травми [61,62,63, 64,65,66].
Дискутується і обсяг одномоментного висічення. У світовій практиці він становить у середньому 15-25%, а граничним вважається одномоментне видалення некрозу на площі до 30-40% поверхні тіла [67,68]. Разом з тим, з’явились публікації, згідно з якими некректомії проводять на площі від 60 до 90% поверхні тіла [69,70,71]. Більшість вітчизняних авторів вважають оптимальними для некректомії 5-10% поверхні тіла [72,73,74]. Інші автори стверджують, що площа висічення не повинна перевищувати площі донорських ресурсів, і об’єми ранніх некректомій вони розширили до 15-20% поверхні тіла [39,59,75].
Важливе місце в системі раннього хірургічного лікування хворих з опіками займає закриття післяопераційних ран замінниками шкіри, серед яких дедалі більше використання знаходить метод культивованих як ауто-, так і алофіброблакстів та кератиноцитів [76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86].
Останніми роками в Україні отримали загальне визнання ліофілізовані ксенодермотрансплантати [7,8,24,43,64].
Триває пошук удосконалення медикаментозного забезпечення раннього хірургічного лікування обпечених хворих, техніки висічення некрозу, якостей замінників шкіри [18,41,54,57,87,88,89].
У той же час низка важливих теоретичних і практичних питань з надання першої медичної допомоги хворим з опіками, корекції місцевих і загальних порушень гомеостазу при підготовці до операції, об’єму інфузійно-трансфузійної терапії при проведенні раннього хірургічного лікування з використанням ліофілізованих ксенодермотрансплантатів залишаються недостатньо вивченими. Відсутні способи малокровної некректомії при дермальних глибоких поширених опіках. Дискусійними залишаються питання радикальності ранніх хірургічних некректомій при дермальних поширених опіках, термінів їх виконання, методів гемостазу, використання замінника шкіри та шляхів поліпшення його якісних характеристик. Не вивчені динаміка гістоморфологічних змін у рані, перебіг ранового процесу та опікової хвороби при використанні ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом. Велика кількість тактичних підходів і методів лікування постраждалих з опіковою травмою зумовлює необхідність розробки обгрунтованої технології комплексного раннього хірургічного лікування хворих з дермальними поверхневими, глибокими та субфасціальними опіками. Вищевикладене свідчить про високу соціальну і медичну значущість проблеми підвищення якості лікування хворих з опіками і зумовлює актуальність проблеми.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри травматології-ортопедії з курсом комбустіології, кафедри гістології, цитології та ембріології Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського "Зміни в ксенодермотрансплантатах при впливі на них фізичних чинників та ефективність їх використання у хворих з опіковою травмою, № державної реєстрації 0105 U 004112. При її виконанні дисертантом проведені дослідження стосовно обгрунтування використання активованих ксенодермотрансплантатів у комплексному лікуванні хворих з опіками.
Мета дослідження підвищити ефективність лікування потерпілих від опіків шляхом поліпшення перебігу ранового процесу на основі удосконалення першої медичної допомоги, технологій ранньої хірургічної некректомії та поліпшення біофізичних властивостей ліофілізованих ксенодермотрансплантатів шляхом їх активації біогальванічним струмом.
Завдання дослідження:
1. Поліпшити перебіг ранового процесу шляхом удосконалення першої медичної допомоги.
2. Створити пристрій і розробити технологію активації ліофілізованих ксенодермотрансплантатів біогальванічним струмом, обгрунтувати доцільні-сть її використання, з’ясувати біофізичні та антимікробні властивості ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом.
3. Розробити комплексну програму превентивних, органозберігаючих та первинно-відновних ранніх хірургічних втручань при термічних ураженнях у залежності від площі і глибини опікових ран.
4. Впровадити технологію малокровної ранньої хірургічної некректомії при дермальних глибоких поширених опіках та ефективного капілярного гемостазу при проведенні ранніх хірургічних втручань у хворих з дермальними поверхневими опіками.
5. Розробити технології ефективного закриття післяопераційних гранулюючих ран сітчастими аутодермотрансплантатами з коефіцієнтом перфорації 1:4, 1:6 та фіксації їх до ран методом зварювання біологічних тканин із засіванням комірок аутоклаптя мікроаутодермотрансплантатами.
6. Дослідити морфологічні зміни в ранах хворих з критичними та надкритичними опіками при ранньому хірургічному лікуванні з використанням ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом.
7. Обгрунтувати і розробити принципи біодіагностики обпечених хворих та вивчити вплив раннього хірургічного лікування з використанням ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом, на розвиток адаптаційних реакцій і провести аналіз динаміки вегетативного гомеостазу.
8. Визначити характер інтоксикації та мікроциркуляції в організмі обпечених хворих після ранньої хірургічної некректомії з використанням ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом.
9. З’ясувати вплив ранньої хірургічної некректомії з використанням ліо-
філізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом, на неспецифічну резистентність організму, клітинну і гуморальну ланки імунітету.
10. Провести аналіз результатів лікування поверхневих та глибоких опіків при застосуванні комплексної програми ранніх хірургічних втручань і традиційних методів.
Об'єкт дослідження. Обпечені хворі, опікові рани.
Предмет дослідження. Ліофілізовані ксенодермотрансплантати, активовані біогальванічним струмом, їх адсорбційні, антитоксичні й антимікробні властивості та вплив на перебіг опікової хвороби, репаративні процеси в ранах, вегетативний гомеостаз організму, характер адаптаційних реакцій, зміни природної резистентності, а також гуморального і клітинного імунітету.
Методи дослідження загальноклінічні, цитологічні (ранові відбитки), мікробіологічні (кількість мікрофлори на 1 г тканини), біофізичні (поляризаційна флуоресценція, кислотний гемоліз), електрофізіологічні (біодіагностика), морфологічні (патогістологічні, електронномікроскопічні), рентгенологічні, імунологічні, а також статистичні методи аналізу і опрацювання цифрового матеріалу отриманих результатів.
Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше:
- поліпшено перебіг ранового процесу на основі удосконалення першої медичної допомоги;
- розроблено пристрій для проведення активації ліофілізованих ксенодермотрансплантатів біогальванічним струмом (патент України № 50619 А) та доведено доцільність клінічного застосування методики активації ліофілізованих ксенодермотрансплантатів (патент України № 11332);
- встановлено антитоксичні (патент України № 7241) та антимікробні
властивості ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом (патент України № 55638 А);
- встановлено біофізичний еквівалент цитофізіологічних змін в активованих ксенодермотрансплантатах поляризаційно-флуоресцентним методом, в тому числі з використанням спектрального аналізу, як свідчення позитивних змін на клітинно-молекулярному і квантово-електронному рівнях;
- запропоновано вирішення проблеми раннього хірургічного лікування хворих з термічними ураженнями на основі системного застосування превентивних, органозберігаючих і первинно-відновних операцій та нових технологій ранніх хірургічних втручань залежно від глибини та площі опіку, що дозволяє поліпшити перебіг ранового процесу, скоротити його термін, зменшити прояви ендогенної інтоксикації, сприяти оптимальній адаптації організму до термічної травми, зменшити кількість місцевих і загальних ускладнень та поліпшити естетичні і функціональні результати;
- розроблено спосіб ефективного капілярного гемостазу при проведенні ранніх хірургічних некректомій у хворих з дермальними поверхневими опіками (патент України № 43416);
- розроблено технологію малокровного видалення некротичних тканин при дермальних глибоких поширених опіках (патент України № 43336);
- розроблено технологію ефективного приживлення на гранулюючих ранах сітчастих аутодермотрансплантатів з коефіцієнтом перфорації 1:4, 1:6 та фіксацією їх до ран методом зварювання біологічних тканин із засіванням комірок аутоклаптя мікроаутодермотрансплантатами (висновок про видачу деклараційного патенту від 30.07.2009 р., № u 2009 04991);
- встановлено позитивні морфологічні зміни в ранах при використанні ліофілізованих ксенодермотрансплантатів активованих біогальванічним струмом, як свідчення оптимізації репаративних процесів;
- встановлено при ранньому хірургічному лікуванні з використанням ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом, позитивну динаміку показників вегетативного гомеостазу, компенсаторно-пристосувальних реакцій, природної резистентності організму, гуморальної і клітинної ланок імунітету;
- доведено можливість успішного застосування ранніх хірургічних
некректомій в першій стадії опікової хвороби у хворих з великими за площею поверхневими та глибокими опіками з використанням сучасних технологій і методів лікування та обгрунтовано доцільність ранніх хірургічних втручань з використанням ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом на основі порівняльного аналізу раннього хірургічного і традиційного методів лікування обпечених.
Практичне значення одержаних результатів полягає в:
- широкому впровадженні в практику лікувальних закладів удосконаленої першої медичної допомоги, направленої на поліпшення доопераційного перебігу ранового процесу, в основі якого лежить швидка нейтралізація травмуючої дії гіпертермічного екзо- і ендогенного факторів ураження;
- розробці пристрою та методики активації ліофілізованих ксенодермотрансплантатів біогальванічним струмом (патенти України № 50619 А, № 11332);
- розробці способу ефективного капілярного гемостазу при проведенні ранніх хірургічних некректомій у хворих з дермальними поверхневими опіками (патент України № 43416);
- розробці технології малокровного видалення некротичних тканин при дермальних глибоких поширених опіках (патент України № 43336);
- розробці технології ефективного приживлення на гранулюючих ранах сітчастих аутодермотрансплантатів з коефіцієнтом перфорації 1:4, 1:6, з фіксацією їх до ран методом зварювання біологічних тканин та засіванням комірок аутоклаптя мікроаутодермотрансплантатами (висновок про видачу деклараційного патенту від 30.07.2009р., № u 2009 04991);
- розробці на основі результатів проведеного дослідження показань, оптимальних термінів та методів раннього хірургічного лікування пацієнтів з
термічними опіками залежно від площі і глибини ураження;
- впровадженні методу раннього хірургічного лікування опікових хворих з використанням ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом, що забезпечує подовження термінів функціонування ксеноклаптів на ранах, поліпшення загального стану обпечених, зниження інтенсивності запальної реакції, полегшення перебігу опікової хвороби, прискорення епітелізації поверхневих ран та активації репаративних процесів при глибоких ушкодженнях шкіри, оптимальну адаптацію організму до тяжкої термічної травми, зменшення частоти місцевих і загальних ускладнень, скорочення термінів стаціонарного лікування та поліпшення естетичних і функціональних результатів.
Видано методичні рекомендації Використання ліофілізованих ксенодер-мотрансплантатів в комбустіології” (2003) та написаний розділ у посібнику для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації «Використання ліофілізованих ксенодермотрансплантатів при комплексному лікуванні опікових хворих», С. 115-126 [8].
Результати дослідження впроваджено в практику роботи Вінницького, Харківського, Хмельницького, Рівненського, Івано-Франківського обласних, Львівського, Тернопільського, Луцького міських опікових відділень, використовуються в навчальному процесі на кафедрах хірургії ВНМУ ім. М.І. Пирогова та ТДМУ ім. І.Я. Горбачевського.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто розроблено концепцію дисертаційної роботи, здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень дисертації, проведено аналіз літературних джерел. Дисертант самостійно підібрав методики обстеження і провів клінічні й спеціальні дослідження. Мікробіологічні дослідження виконані на кафедрі мікробіології ВНМУ ім. М.І. Пирогова з допомогою кандидата біологічних наук, доц. Є.Ф. Макац. Дослідження вегетативного гомеостазу проводилось за консультативною допомогою доктора медичних наук, проф. В.Г. Макаца. Морфологічні дослідження виконані на кафедрі гістології, ембріології та цитології Тернопільського державного медичного університу ім. І.Я. Горбачевського за консультативною допомогою доктора біологічних наук, проф. К.С. Вол-кова, дослідження впливу біогальванічного струму на біофізичні параметри ізольованого клаптя ксеногенної шкіри виконано за допомогою кандидата медичних наук, доц. В.В. Дем’яненка. Дослідження функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів та моноцитів і їх спроможності до повноцінного фагоцитозу виконано на базі Київського Центру термічної травми та пластичної хірургії за допомогою кандидата біологічних наук О.І. Осадчої, за що автор виражає їм свою вдячність.
Здобувач самостійно пролікував 96 % із обстежених хворих, провів обробку, аналіз та узагальнення отриманих результатів дослідження, написав всі розділи дисертації, сформулював висновки і практичні рекомендації. У публікаціях, виданих у співавторстві, основні ідеї та матеріал належать дисертанту. У тій частині актів впроваджень, що стосується науково-практичної новизни, викладено результати досліджень автора. Всі винесені на захист положення дисертації розроблені автором особисто.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені та обговорені на ІІ конгресі хірургів України (Донецьк, 1998); Всеукраїнській науково-практичній конференції Хірургічний сепсис” (Львів, 2001); ХІХ з’їзді хірургів України (Харків, 2000); Міжнародній конференції, присвяченій 70-річчю НДІ швидкої допомоги ім. І.І. Джанелідзе і 55-річчю опікового центру Актуальные проблемы термической травмы” (Санкт-Петербург, 2002); ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); VIII науково-практичній та навчально-методичній конференції співробітників кафедр загальної хірургії медичних вузів України (Вінниця, 2001); Міжнародному конгресі Единый мир здоровый человек” (Крим, Ялта, 2004); на засіданнях Вінницького хірургічного товариства і товариства ортопедів-травматологів (2004, 2005, 2006, 2007, 2008); ХІ Всеукраїнській хірургічній науково-практичній конференції Перші Скліфосовські читання” (Полтава, 2005); І з’їзді комбустіологів Росії (Москва, 2005); ХХІ з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); Міжвузівській науково-практичній конференції Перша медична допомога на догоспітальному етапі” (Вінниця, 2006); Міжнародній конференції, присвяченій 60-річчю опікового центру НДІ швидкої допомоги ім. І.І. Джанелідзе (Санкт-Петербург, 2006); Всеукраїнській хірургічній науково-практичній конференції Другі Скліфосовські читання” (Полтава, 2006); ІІ з’їзді комбустіологів Росії (Москва, 2008); Республіканській науково-практичній конференції, присвяченій 40-річчю Білоруського республіканського опікового центру (Мінськ, 2008).
Дисертація апробована у Тернопільському державному медичному університеті ім. І.Я. Горбачевського 14.12.2007р., протокол № 23.
Публікації. Матеріали дисертації опубліковані в 3 книгах, 48 наукових працях, 29 із них у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано 8 патентів України та висновок на видачу деклараційного патенту на корисну модель № u 2009 04991, видано 1 методичну рекомендацію.
Обсяг та структура дисертації: Дисертація написана державною мовою, складаєть

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлено науково-практичне розв’язання актуальної проблеми комбустіології підвищення ефективності хірургічного лікування потерпілих з опіками від моменту отримання травми до виписки хворого зі стаціонару шляхом оптимізації перебігу ранового процесу на основі удосконалення першої медичної допомоги, впровадження високоефективних технологій ранньої хірургічної некректомії та впливу на рану ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом.
1. Тяжкість клінічного перебігу опікової хвороби, виникнення ускладнень та наслідки лікування хворих з критичними та надкритичними ураженнями пов’язані з масивною некротизацією тканин, які є джерелом мікробної і ендогенної інтоксикації, супроводжуються втратою кутанно-вісцеральних взаємозв’язків, стійкими порушеннями вегетативного гомеостазу з розвитком патологічних адаптаційно-пристосувальних реакцій. Методом біодіагностики встановлено, що на термічну травму організм відповідає симпатикотонією з активацією катаболічних процесів, звільненням енергії для потреб самозбереження, розвитком (до 88,0 % хворих) патологічної адаптаційно-пристосу-вальної реакції гострого стресу, що призводить до функціональної, а згодом, і органічної недостатності внутрішніх органів і систем.
2. Розроблена комплексна програма превентивних, органозберігаючих та первинно-відновних хірургічних втручань при поширених термічних ураженнях, яка включає виконання ранньої хірургічної некректомії з одномо-ментним закриттям ран ксенодермотрансплантатами, активованими біогальванічним струмом, приводить до поліпшення функціональної активності енергоінформаційних систем, сприяє переходу вегетативної нервової системи із стану симпатикотонії до парасимпатикотонії, гальмуванню катаболічних і стимуляції анаболічних процесів, пришвидшенню (у 2,0 рази) розвитку фізіологічних адаптаційно-пристосувальних реакцій тренування та активації.
3. Сформульована концепція ранньої хірургічної некректомії дозволяє проводити наступне лікування опікових хворих. Пацієнтам з дермальними поверхневими опіками доцільно проводити радикальну некректомію з одномоментним закриттям ран ліофілізованими ксенодермотрансплантатами, активованими біогальванічним струмом. Хворим з дермальними глибокими поширеними опіками життєво необхідна малокровна некректомія з хірургічним дренуванням опікових ран, наступним їх лікуванням в умовах вологої камери та етапними хімічними некректоміями. Вивчення результатів ранньої хірургічної некректомії у хворих з термічними ураженнями показало, що використання ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом, є найбільш ефективним у хворих з дермальними поверхневими опіками, про що свідчила відсутність летальних випадків, скорочення ускладнень в 3,0 рази, середніх термінів лікування в 1,5 раза, повна та швидша в 1,6 раза епітелізація ран під трансплантатами при значно кращих естетичних та функціональних результатах.
4. Розроблена технологія малокровної ранньої хірургічної некректомії при дермальних глибоких поширених опіках з одночасним формуванням дренажних отворів у залишковому опіковому струпі дає змогу одномоментно видалити основну масу некротичних тканин незалежно від площі опіків, що на 28,9 % пригнічує розвиток грампозитивної мікрофлори, на 26,3 % грамнегативної мікрофлори та на 24,9 % асоційованої мікрофлори, при зниженні мікробної забрудненості ран з 2 × 105/г 2 × 106/г до 2 × 102/г 2 × 103/г, сприяє зниженню токсичності сироватки крові в 2,3 раза та збільшенню локального кровобігу в 2,5 раза.
5. Експериментально доведена доцільність впровадження розробленої технології активації ліофілізованих ксенодермотрансплантатів біогальванічним струмом при ранній хірургічній некректомії. Зокрема встановлено, що в активованих ксенодермотрансплантатах оптимізуються біоенергетичні процеси: в 14,3 раза зростає опір постійному електричному струму після активації, що свідчить про накопичення електричних зарядів на мембранах клітин, в 1,9 раза поліпшується антимікробна дія, в 1,7 раза зростає резистентність мембран еритроцитів у реакції кислотного гемолізу, в 1,5 раза наростає інтенсивність поляризаційної флуоресценції, що є свідченням їх належності до структур з рідкокристалічними властивостями, поляризації мембран макромолекулярних комплексів, електронного збудження та просторової орієнтації структурних елементів шкірної тканини, що можна поставити у зв’язок із підвищенням їх спроможності до більш тривалого та якіснішого функціонування на ранах.
6. Ефективність раннього хірургічного лікування з використанням ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом підтверджена результатами мікроскопічних та електронномікроскопічних досліджень. Так, в основній підгрупі обстежених хворих відсутні ексудативний і гнійний компоненти запалення, відбувається інтенсивне утворення нових гемокапілярів з раннім відновленням мікроциркуляції, менш виражена альтерація клітинних мембран, органел, ядерних структур, фібробластів, макрофагів, тканинних базофілів, адвентиційних та плазматичних клітин, активніша регенерація міжклітинної речовини сполучної тканини, що приводить до швидшої епітелізації дермальних поверхневих опіків та пришвидшує утворення грануляційної тканини при дермальних глибоких опіках.
7. З огляду на відому проблемність відновлення шкірного покриву у хворих з дермальними глибокими поширеними опіками, слід визнати доцільним використання розроблених технологій трансплантації сітчастих аутодермотрансплантатів з коефіцієнтом перфорації 1:4, 1:6, їх фіксацію до ран методом зварювання біологічних тканин та засівання комірок аутоклаптя мікроаутодермотрансплантатами, що дає можливість одномоментно закривати площу опікових ран в 4-6 разів більшу, ніж при лікуванні іншими методами.
8. Доведено, що раннє хірургічне лікування обпечених хворих з використанням ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом, позитивно впливає на деякі показники природної резистентності організму, що проявляється нормалізацією фагоцитарної активності лейкоцитів (80,7 ± 0,6) та фагоцитарного числа (7,8 ± 0,6), підвищенням функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів на 7,8 % та моноцитів на 29,5 %, зростанням завершеності фагоцитозу на 24,7 % і бактерицидної активності сироватки крові на 17,9 %.
9. Застосування раннього хірургічного лікування з використанням ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом, зумовлює поліпшення функціонування клітинної ланки імунітету, яка пов’язана з підвищенням вмісту лімфоцитів, функціональної активності Т-хелперів та В-лімфоцитів. Нормалізуються показники клітинної ланки імунітету: зростає кількість Т-активних лімфоцитів на 14,5 %, Т0 клітин на 11,5 %, Т-хелперів на 31,8 % при зниженні кількості Т-супресорів на 18,8 % та збільшенні в 1,8 раза хелперно-супресорного коефіцієнта, що забезпечує специфічність та направленість всієї системи імуногенезу для розвитку повноцінних реакцій антимікробного, антивірусного та антитоксичного захисту.
10. Науково обгрунтована і розроблена біодіагностика стану вегетативного гомеостазу дає підстави стверджувати, що вегетативна нервова система відповідає на термічну травму короткотривалою та значною перевагою симпатичного відділу, відповідального за розвиток катаболічних процесів в організмі. Перехід фази збудження в корі головного мозку в фазу гальмування за часом збігається з переходом симпатикотонії в стійку парасимпатикотонію, відповідальну за розвиток анаболічних процесів в організмі. Стійка симпатикотонія в комбінації з адаптаційною реакцією гострого стресу, різким зниженням у крові загальної популяції лімфоцитів, Т-лімфоцитів і активних Т-лімфоцитів, Т-хелперів і хелперно-супресорного коефіцієнта на фоні різкого пригнічення прозапального потенціалу організму є протипоказанням до раннього хірургічного лікування і свідчить про можливі прогностично несприятливі наслідки лікування.
11. Досягнуте зниження летальності обпечених в 2,6 раза, зниження кількості ускладненнь опікової хвороби в 2,2 раза, скорочення середньої тривалості лікування в 1,9 раза, зменшення кількості операцій на 1 хворого в 2,1 раза, при значно кращих функціональних і естетичних результатах засвідчує, що запропонована вдосконалена система першої медичної допомоги хворим з опіками, технологія ранньої хірургічної некректомії з використанням ліофілізованих ксенодермотрансплантатів, активованих біогальванічним струмом, а також аутодермотрансплантатів з фіксацією їх до ран методом зварювання біологічних тканин та мікроаутодермотрансплантатів із забезпеченням високоінформативного лабораторного моніторингу місцевих і загальних порушень становить підоснову сучасної технології високоефективного лікування опікових хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для отримання якісних кінцевих результатів лікування необхідна чітка організація надання допомоги хворим з опіками, в основі якої лежать швидка нейтралізація травмувальної дії гіпертермічних екзо-, ендогенних факторів ураження, лабораторний моніторинг місцевих та загальних порушень, адекватна інфузійна терапія, метод вологої камери, хірургічне радикальне чи малокровне видалення некротичних тканин у стадії опікового шоку з наступним закриттям післяопераційних чи гранулюючих ран ліофілізованими ксенодермотрансплантатами, активованими біогальванічним струмом, суцільними чи сітчастими аутоклаптями шкіри, мікроаутодермотрансплантатами, шкірно-жировими клаптями.
2. Хірургічні втручання доцільно виконувати у хворих з дермальними поверхневими та субфасціальними ізольованими опіками на 1-2 добу, з дермальними глибокими обмеженими та субфасціальними комбінованими опіками на 2-3 добу, з дермальними глибокими поширеними та субфасціальними поширеними опіками на 2-3-4 добу після травми залежно від функціонального стану вегетативної нервової системи та характеру адаптаційно-пристосувальних реакцій.
3. Хворим з дермальними глибокими поширеними опіками доцільно проводити малокровну некректомію з хірургічним дренуванням ран на 2-3-4 добу після травми, з наступним їх лікуванням в умовах вологої камери та етапними хімічними некректоміями.
4. Великі за площею глибокі гранулюючі рани після раннього хірургічного лікування доцільно закривати перфорованими аутодермотрансплантатами з коефіцієнтом перфорації 1:2, 1:4, 1:6, з їх фіксацією до ран методом зварювання біологічних тканин, засіванням комірок перфорованного аутоклаптя мікроаутодермотрансплантатами та подальшим їх лікуванням в умовах вологої камери.
5. Хворим з субфасціальними обмеженими опіками у функціональних ділянках, які проникають в порожнину суглоба з повним травматичним ушкодженням згиначів чи розгиначів, втратою функції, слід проводити його резекцію та артродез за допомогою апарата зовнішньої фіксації. При субфасціальних поширених опіках із загрозою життю хворого, особливо у пацієнтів віком понад 70 років, необхідно проводити ампутацію кінцівок за життєвими показаннями.
6. Протипоказанням до раннього хірургічного лікування є стійка симпатикотонія в комбінації з адаптаційною реакцією гострого стресу, різким зниженням в крові загальної популяції лімфоцитів, Т-лімфоцитів і активних Т-лімфоцитів, Т-хелперів і хелперно-супресорного коефіцієнту на фоні різкого пригнічення прозапального потенціалу організму.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Григорьева Т. Г. Новые технологии хирургического лечения обширных глубоких ожогов и их последствий / Т. Г. Григорьева // Междунар. мед. журнал. 2002. - № 1-2. С. 161-171.
2. Повстяной Н. Е. Состояние помощи больным с ожогами и их пос-ледствиями в Украине / Н. Е. Повстяной // Междунар. мед. журнал. 2003. - № 2. С. 97-101.
3. Стан надання спеціалізованої медичної допомоги хворим з опіками в Україні / Г. П. Козинець, В. М. Таран, М. П. Комаров, А. В. Вороній // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України : тез. докл. Запоріжжя, 2005. Т. 2. С. 31-33.
4. Козинець Г. П. Сучасний стан комбустіологічної допомоги населенню України та невідкладні завдання з її організаційного вдосконалення та методичного забезпечення / Г. П. Козинець, Р. О. Моісеєнко, М. П. Комаров // Науковий вісник Ужгородського ун-ту. Сер. Медицина. 2006. Вип. 27. С. 3-6.
5. Ожоговая интоксикация / Г. П. Козинец, С. В. Слесаренко, А. П. Радзиховский и др. К. : Феникс, 2004. 265 с.
6. Chatterjee J. S. Burns and amputations: a 24-year experience / J. S. Chatterjee // J. Burn Care Res. 2006. Vol. 27, № 2. Р. 183-188.
7. Бадюк О. Я. Корекція змін мінеральної щільності кісткової тканини в обпечених хворих : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.03. «Хірургія» / О. Я. Бадюк ; Тернопільський держ. мед. ун-т. Тернопіль, 2007. 19 с.
8. Самойленко Г. Є. Активна хірургічна тактика в профілактиці ускладнень поширених опіків у дітей молодшого віку : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук : спец. 14.01.03 «Хірургія» / Г. Є. Самойленко ; Ін-т невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України. Донецьк, 2008. 35 с.
9. Association of hyperglycemia with increased mortality after severe burn injury / D. C. Gore, D. Chinkes, J. Heggers et al. // Journ. Trauma. 2001. Vol. 51, № 3. Р. 540-544.
10. A retrospective analysis of 1083 Turkish patients serions burns. Part 2: burn care survival and mortality / R. Anlatici, O. Oserdem, C. Dalav et al. // Burns. 2002. Vol. 28, N3. P. 239-243.
11. Effects of selektive decontaminations of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised controlled trial / E. De Longe, M. Schultz, L. Spanjaard et al. // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 1011-1016.
12. Шаповал О. В. Ускладнений перебіг та летальність хворих на опікову хворобу: аналіз передумов керування зоною паранекрозу / О. В. Шаповал // Харківська хірургічна школа. 2004. - № 4. С. 31-35.
13. Шмырин А. А. Анализ летальности в Новосибирском ожоговом центре / А. А. Шмырин, И. Ю. Юдаев, А. В. Филиппчик // Комбустиология. Прил. 2004. С. 259-260.
14. Будкевич Л. И. Хирургическая некрэктомия как перспективный метод лечения детей с глубокими ожогами / Л. И. Будкевич, Л. С. Окатьев, В. В. Степанович // І Съезд комбустиологов России : сб. науч. тр. М., 2005. С. 156-157.
15. Волощенко К. А. Пути снижения летальности при лечении глубоких ожогов у лиц пожилого и старческого возраста / К. А. Волощенко, С. Ю. Серова, Е. А. Березенко // І Съезд комбустиологов России : сб. науч. тр. М. : Ин-т хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, 2005. С. 48-49.
16. Meta-analysis of early excision of burns / P. J. Kennedy, W. M. Young, A. K. Deva, P. A. Haertsch // Burns. 2006. Vol. 32, № 2. P. 145-150.
17. Still J. M. Primary excision of the burn wound / J. M. Still, E. J. Law // Clin. Plast. Surg. 2000. Vol. 27, № 1. Р. 23-47.
18. Бігуняк В. В. Термічні ураження / В. В. Бігуняк, М. Ю. Повстяний. Тернопіль : Укрмедкнига, 2004. 195 с.
19. Сепсис и полиорганная недостаточность / В. Ф. Саенко, В. И. Десятерик, Т. А. Перцова, В. В. Шаповалюк. Кривой Рог : Минерал, 2005. 466 с.
20. Альтшулер Е. М. Пути снижения летальности в остром периоде ожоговой болезни / Е. М. Альтшулер, Е. В. Брежнев, Г. П. Запольнов // Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий : материалы междунар. науч.-практ. конф. : тез. докл. Донецк, 2005. С. 81-82.
21. Ким В. М. Хирургическое лечение ожогов у детей / В. М. Ким, Н. В. Скорбач // Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий : материалы междунар. науч.-практ. конф. : тез. докл. Донецк, 2005. С. 132-133.
22. Horch R. E. Treatment of second degree facial burns with allografts preliminary results / R. E. Horch, M. G. Jeschke, G. Spilker // Burns. 2005. Vol. 31, № 5. P. 597-602.
23. Esposito G. Use of early dermabrasion in pediatric burn patients / G. Esposito, G. Gravante, A. Montone // Plast. Reconstr. Surg. 2006. Vol. 118, № 2. P. 573-575.
24. Ковальчук О. Л. Можливості відновлення втраченого шкірного покриву в обпечених хворих : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.03. «Хірургія» / О. Л. Ковальчук ; Вінниц. держ. мед. ун-т. Вінниця, 2000. 20 с.
25. Dunn K. W. Standards and strategy for burn Care : a review of burn care / K. W. Dunn // British Isles National Burn care Review : Committee Report. 2001. 88 p.
26. Фисталь Э. Я. Раннее хирургическое лечение пострадавших с субфасциальными электроожогами конечностей в комплексе с препаратом БЕТАДИН / Э. Я. Фисталь, Г. Е. Самойленко // Клінічна хірургія. 2002. № 3. С. 33-36.
27. Early excision and graqfting of face and neck burns in patients over 20 years / J. K. Cole, L. H. Engrav, D. M. Heimbach et al. // Plast. Reconstr. Surg.
2002. Vol. 109, № 4. Р. 1266-1273.
28. Марковская О. В. К вопросу о сроках ранней некрэктомии / О. В. Марковская, Г. З. Сандгалин, А. К. Штукатуров // Актуальные проблемы термической травмы : материалы междунар. конф. : тез. докл. СПб., 2002. С. 362-363.
29. Активная хирургическая тактика при лечении глубоких ожогов у детей / В. А. Аминев, Р. А. Соколов, П. В. Кислицын, Д. Я. Алейник // Комбустиология. 2004. Прил. С. 221-222.
30. Показания и противопоказания к ранним некрэктомиям с одномоментной или отсроченной кожной пластикой у обожженных / Д. Г. Дмитриев, А. В. Воробьев, С. А. Вилков и др. // Проблемы лечения тяжелой термической травмы : материалы VIII Всерос. науч.-практ. конф. Нижний Новгород, 2004. С. 17-18.
31. Усов В. В. Современные аспекты активного хирургического лечения больных с термической травмой (клинико-морфологическое исследование) : автореф. дис. на соискание науч. степени доктора мед. наук : спец. 14.00.27. «Хирургия» / В. В. Усов ; Владивосток. гос. мед. ун-т. Владивосток, 2005. 41 с.
32. Кичемасов С. Х. Ультразвуковая некрэктомия при глубоких ожогах / С. Х. Кичемасов, Ю. Р. Скворцов, И. В. Чмырёв // Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий : материалы междунар. науч.-практ. конф. : тез. докл. Донецк, 2005. С. 134-136.
33. Nakazawa H. Experience of immediate burn wound excision and grafting for patients with extensive burns / Nakazawa H., Nozaki M. // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2005. Vol. 106, № 12. P. 745-749.
34. Early surgical management of severe burns / P. M. Vogt, A. Jokuszies, A. Niederbichler et al. // Unfallchirurg. 2006. Vol. 109, № 4. Р. 270-277.
35. Худяков В. В. Различные методы оперативного лечения глубоких ожогов / В. В. Худяков, М. Г. Крутиков // Скорая медицинская помощь. 2006. Т. 7, № 3. С. 163-164.
36. The optimal time for early excision in major burn injury / P. Muangman, S. R. Sullivan, S. Honari et al. // Journ. Med. Assoc. Thai. 2006. Vol. 89, № 1. P. 29-36.
37. Early debridement of second-degree wounds enhances the rate of epithelization an animal model to evaluate bum wound therapies / S. C. Davis, P. M. Mertz, E. D. Bielevich et al. // J. Burn Care Rehabil. 1996. Vol. 17, № 6. P. 558-561.
38. Tredget E. E. Management of the acutely burned upper extremity / E. E. Tredget // Hand Clin. 2000. Vol.16, №2. Р. 187-203.
39. Таран В. М. Обгрунтування доцільності проведення, методика виконання та ефективність раннього хірургічного лікування хворих з опіками : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.03 «Хірургія» / В. М. Таран ; Тернопіл. держ. мед. акад. Тернопіль, 2001. 19 с.
40. Общие принципы активного хирургического лечения детей с глубокими ожогами кожи // Л. И. Будкевич, В. С. Окатьев, Л. Ю. Пеньков и др. // Междунар. мед. форум «Человек и травма» : тез. докл. Нижний Новгород, 2001. С. 85-86.
41. Гуда Н. В. Обгрунтування використання фотомодифікованих ксенодермотрансплантатів у комплексному лікуванні опікових хворих : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.03 «Хірургія» / Н. В. Гуда ; Тернопіл. держ. мед. ун-т. Тернопіль, 2006. 20 с.
42. Methods of burn treatment. Part I: general aspects / M. Alexander, T. Daniel, I. H. Chaudry et al. // Chirurg. 2006. Vol. 77, № 1. P. 81-92.
43. Жернов О. А. Система хірургічного лікування глибоких термічних уражень верхніх кінцівок та їх наслідків : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора. мед. наук : спец. 14.01.03 «Хірургія» / О. А. Жернов ; Нац. мед. акад. післядипл. освіти. К., 2008. 42 с.
44. Monafo W. W. Benefits and limitations of burn wound excision / W. W. Monafo, P. Q. Bessey // World. Journ. Surg. 1992. Vol. 16., № 1. Р. 37-42.
45. Methods of burn treatment. Part II: technical aspects / E. M. Purcell,
S. M. Dolan, S. Kriynovich et al. // Chirurg. 2006. Vol. 77, № 2. Р. 179-186.
46. Значение современных методов общей комплексной терапии и раннего хирургического лечения для исходов глубоких ожогов у детей / Н. Д. Казанцева, А. Г. Баиндурашвили, А. И. Григорьева и др. // Интенсивное лечение тяжелообожжённых : тез. докл. междунар. конф. М., 1992. С. 203-204.
47. Prasanna M. Early burn wound excision and skin grafting / M. Prasanna, K. Singh // Indian Journ. Burns. 1994. Vol. 2, № 1. P. 1-5.
48. Возможные пути улучшения результатов хирургического лечения пострадавших с обширными глубокими ожогами / Е. В. Зиновьев, К. Н. Мовчан, О. А. Гриненко и др. // І Съезд комбустиологов России : сб. науч. тр. М. : Ин-т хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, 2005. С. 165-167.
49. Early burn wound excision significantly reduces blood loss / M. H. Desai, D. N. Herndon, L. Broemeling et al. // Ann. Surg. 1990. № 211. P. 753-759.
50. Prasanna M. Early tangential excision and skin grafting as a routine method of burn wound management: an experience from a developing country / M. Prasanna, K. Singh, P. Kumar // Burns. 1994. Vol. 20, № 5. Р. 446-450.
51. A formula to calculate blood cross-match requirements for early burn surgery in children / R. A. Brown, A. O. Grobbelaar, S. Barker, H. Rode // Burns. 1995. № 21. Р. 371-373.
52. Некоторые практические вопросы раннего хирургического лечения глубоких ожогов / Ю. И. Тюрников, А. А. Евтеев, В. И. Камкамидзе, А. В. Скоробулатов // Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи : материалы ІІ междунар. симп. : тез. докл. Саратов, 1998. С. 133-136.
53. Немедленное иссечение или выжидательный метод / В. Серенсен, Э. Педерсен, Н. П. Фиске, Е. П. Стенсен // Acta chir. plast. 1981. Vol. 23. - № 2. Р. 58-63.
54. Активная хирургическая тактика в системе комплексного лечения тяжелообожжённых / А. А. Филимонов, В. Ю. Королёв, С. Ю. Деменко, Н. Н. Зырянов // Ожоги : тез. докл. VIII науч. конф. СПб., 1995. С. 172-173.
55. Мензул В. А. Пути улучшения местного лечения глубоких ожогов на этапах ранних некрэктомий / В. А. Мензул, Н. Е. Повстяной, Ю. Н. Проходцов // Раны, ожоги, повязки : материалы IV междунар. хирургического конгр. Тель-Авив (Израиль), 1996. С. 239-240.
56. Janezic T. Subeschar infiltration of epinephrine prior to early excision of burn wounds / T. Janezic // 7-th International Burns Congress. Leuven (Belgium), 1997. P. 232.
57. Current advances in the initial management of major thermal burns / Gueugniaud P., Carcin H., Bertin-Maghit M., Petit P. // Intensive Care Med. 2000. - № 26. Р. 848-856.
58. Shakespeare P. Burn wound healing and skin substitutes / P. Shakespeare // Burns. 2001. Vol. 27, № 5. P. 517-522.
59. Waymack J. P. Burn Wound Excision / J. P. Waymack // Медицина катастроф : материалы междунар. конф. М., 1990. С. 475.
60. Ранние некрэктомии при глубоких ожогах / В. Н. Березин, С. И. Дойников, В. А. Тихомиров и др. // Материалы съезда травматологов и ортопедов России : тез. Докл. Нижний Новгород, 1997. С. 70.
61. Herndon D. N. Comparison of cultured epidermal autograft and massive excision with serial autografting plus homograft overlay / D. N. Herndon, R. L. Rutan // Jоurn. Burn Care Rehabil. 1992. Vol. 13, № 1. Р. 154-157.
62. Влияние активной хирургической тактики на выживаемость тяжелообожжённых / М. Ю. Коростелёв, И. Л. Подкорытов, С. А. Совцов, С. С. Шестопалов // Материалы съезда травматологов и ортопедов России : тез. докл. Нижний Новгород, 1997. С. 98.
63. Коростелёв М. Ю. Ранняя некрэктомия при обширных ожогах / М. Ю. Коростелёв, И. Л. Подкорытов // Материалы VІІ Всерос. науч. - практ. конф. по проблемам термических поражений : тез. докл. Челябинск, 1999. С. 179-180.
64. Савчин В. С. Ліофілізовані ксенодермотрансплантати в комплекс-
ному лікуванні опіків у дітей : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.03 «Хірургія» / В. С. Савчин ; Тернопіл. держ. мед. акад. Тернопіль, 1998 19 с.
65. Хірургічне лікування опіків ІІІ А ступеня / О. Л. Ковальчук, В. М. Таран, Т. В. Бігуняк, В. М. Мартинюк // Шпитальна хірургія. 2000. № 1. С. 90-93.
66. Повстяной Н. Е. Выбор методов кожной пластики при раннем хирургическом лечении ожогов / Н. Е. Повстяной, О. Н. Коваленко // Международный конгресс Комбустиология на рубеже веков” : тез. докл. М., 2000. С. 149.
67. Вихриев Б. С. Раннее оперативное лечение ожогов ІІІ степени / Б. С. Вихриев // Хирургия. 1997. - № 9. С. 39.
68. Таран В. М. Хирургическое лечение обожжённых / В. М. Таран // Матеріали ХІХ з’їзду хірургів України. Харків, 2000. С. 355-356.
69. Saffle J. R. Recent outcomes in the American Burn Association Patient Registry / J. R. Saffle, B. Davis, P. Williams // Journ. Burn Care Rehabil. 1995. - № 16. P. 219-232.
70. Long-term psychosocial adaptation of children who survive burns involving 80% or greater total body surface area / P. Blakeney, W. Meyer, R. Robert et al. // Journ. Trauma. 1998. - № 44. P. 625-632.
71. Almawi Y. Molecular mechanisms of glucocorticoid antiproliferative effects: antagonism of transcription factor activity by glucocorticoid receptor / Y. Almawi, K. Melemedjian // Journal of Leukocyte Biology. 2002. - № 71. P. 551-563.
72. Атясов Н. И. Новый этап в хирургическом лечении тяжелообожжённых / Н. И. Атясов // Материалы VII Всерос. науч. - практ. конф. по проблемам термических поражений : тез. докл. Челябинск, 1999. С. 8-10.
73. Герич І. Д. Аналіз якості раннього хірургічного лікування обпечених / І. Д. Герич, В. С. Савчин, Я. І. Яремкевич // Шпитальна хірургія. 2003. № 3. С. 88-89.
74. Исаев Ю. И. Оптимизация тактики хирургического лечения больных
с глубокими ожогами / Ю. И. Исаев, А. А. Баленко, Э. Г. Цигельницкий // Матеріали ХІХ з’їзду хірургів України : тез. доп. Харків, 2000. С. 314-315.
75. Early surgical treatment of deep burn injuries / V. T. Skoog, A. Hedlund, L. Hakelius et al. // 9-th Congress of the International Society for Burn Injuries. Paris (Franse), 1994. P. 353.
76. Лечение ожоговых ран с применением раневых покрытий Активтекс” : учеб. пособие для врачей / А. А. Алексеев, А. А. Пальцын, М. Г. Крутиков и др. ; Ин-т хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. М., 2000. 14 с.
77. Давидян Н. Р. Опыт лечения тяжелообожжённых детей / Н. Р. Давидян, О. В. Шамахян, К. Ю. Бабаян // Междунар. конгр. Комбустиология на рубеже веков” : тез. докл. М. : Ин-т хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, 2000. С. 138.
78. Парамонов Б. А. Ожоги / Б. А. Парамонов, Я. О. Порембский, В. Г. Яблонский. СПб. : Специальная литература, 2000. 488 с.
79. Мирзоян Г. В. Использование новых перевязочных средств для местного лечения ожоговых ран у детей / Г. В. Мирзоян, Л. И. Чернова, Т. П. Хрулева // Актуальные проблемы термической травмы : материалы междунар. конгр. : тез. докл. СПб., 2002. С. 365-366.
80. Burda A. Allogenic skin: transplant or dressing? / A. Burda, P. K. Lam, H. Lau // Burns. 2002. Vol. 28, № 4. P. 358-366.
81. Применение раневых покрытий Воскопран”, Бранолинд” в местном лечении ожогов у детей / Н. И. Атясов, В. А. Аминев, П. В. Кислицын, М. Л. Атясова // Комбустиология. 2004. Прил. С. 225.
82. Hassan Z. Porcine xenograft dressing for facial burns: meshed versus non-meshed / Z. Hassan, M. Shah // Burns. 2004. Vol. 30, № 7. P. 753.
83. Применение культивированных аллогенных фибробластов в лечении больных с пограничными и глубокими ожогами / М. Д. Уразметова, Д. А. Джабриев, Р. К. Ахмедова, Д. Б. Юсупов // І Съезд комбустиологов России : сб. науч. тр. М. : Ин-т хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, 2005. С. 202.
84. Andreassi A. Classification and pathophysiology of skin grafts / A. Andreassi, R. Bilenchi, M. Biagioli // Clin. Dermatol. 2005. Vol. 23, № 4. P. 332-337.
85. Выделение популяции базальных кератиноцитов для использования их в алогенных трансплантатах при лечении глубоких ожогов / О. Г. Спичкина, Н. В. Калмыкова, И. В. Воронкина и др. // Скорая медицинская помощь. 2006. Т.7, № 3. С. 177-178.
86. Matouskova E. Human allogenic keratinocytes cultured on acellular xenodermis: the use in healing of burns and other skin defects / E. Matouskova, L. Broz, V. Stolbova // Biomed. Mater. Eng. 2006. Vol. 16, Suppl. 4. P. 63-71.
87. Клінічна ефективність трансплантації ембріональних мезенхімальних клітин при лікуванні субдермальних опіків і донорських ран як спосіб збереження донорських ресурсів шкіри у тяжкообпечених / Т. Г. Григор’єва, Ю. О. Петренко, О. І. Гончарук та ін. // Наук. вісн. Ужгород. ун-ту. Сер. Медицина. 2006. Вип. 27. С. 93-99.
88. Використання ліофілізованих ксенодермотрансплантатів у комбус-тіології : метод. рек. / В. В. Бігуняк, М. Ю. Повстяний, К. С. Волков та ін. Тернопіль, 2003. 21 с.