« Ендовідеоскопічна діагностика та транспапілярна корекція непрохідності жовчовивідних проток непухлинного походження» : «Ендовидеоскопичная диагностика и транспапилярная коррекция непроходимости желчевыводящих протоков неопухолевого происхождения»

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

На правах рукопису

НАСТАШЕНКО ІГОР ЛЕОНІДОВИЧ.

УДК: 616.361-007.271-072.1:616.367-089.85

« Ендовідеоскопічна діагностика та транспапілярна корекція непрохідності жовчовивідних проток непухлинного походження»
14.01.03 - хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеню
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Дронов Олексій Іванович
доктор медичних наук, професор

Київ - 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

5

ВСТУП

6

РОЗДІЛ 1.
Концепція лікування хворих з біліарною обструкцією непухлинного походження: закономірності розвитку й сучасний стан проблеми (огляд літератури)

22

РОЗДІЛ 2.
Матеріали та методи дослідження

70

2.1. Загальна характеристика хворих з непрохідністю жовчовивідних проток непухлинного походження

70

2.2. Клінічна характеристика хворих з непрохідністю жовчовивідних проток непухлинного походження

73

2.3. Матеріали та методи обстеження хворих

81

РОЗДІЛ 3.
Експериментальні дослідження по вивченню хімічного складу, структури жовчних конкрементів та ступеня деструктивної дії на них високодисперсного кремнезему силіксу

96

3.1. Властивості високодисперсного кремнезему силікс

97

3.2. Матеріали та методи

97

3.3. Підсумки експерименту

120

РОЗДІЛ 4.
Діагностика причин непрохідності жовчовивідних проток непухлинного походження

122

4.1. Клінічна симптоматика та лабораторні методи досліджень хворих з непрохідністю жовчовивідних проток непухлинного походження

122

4.2. Інструментальні методи обстеження хворих з непрохідністю жовчовивідних проток непухлинного походження

137

РОЗДІЛ 5.
ТРАНСПАПІЛЯРНА КОРЕКЦІЯ НЕПРОХІДНОСТІ ЖОВЧОВИВІДНИХ ПРОТОК НЕПУХЛИННОГО ПОХОДЖЕННЯ ПРИ МЕХАНІЧНІЙ ЖОВТЯНИЦІ

180

РОЗДІЛ 6.
ТРАНСПАПІЛЯРНА КОРЕКЦІЯ ПОРУШЕННЯ ПРИРОДНЬОГО ПАСАЖУ ЖОВЧІ

211

РОЗДІЛ 7.
Результати ендоскопічного лікування хворих з непрохідністю жовчовивідних проток непухлинного походження

225

7.1. Ефективність застосування силіксу для підготовки жовчних конкрементів до літотрипсії

226

7.2. Ранні результати ендоскопічного лікування хворих з непрохідністю жовчовивідних проток непухлинного походження .

230

7.3. Віддалені результати ендоскопічного лікування хворих з непрохідністю жовчовивідних проток непухлинного походження .

248

РОЗДІЛ 8.
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ

253

ВИСНОВКИ

272

ДОДАТКИ

275

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

278

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ТА СКОРОЧЕНЬ

АК

атомна концентрація

ГГТ

гама-глутамілтрансфераза

ГЄС

гепатикоєюностомія

ДЛТ

дистанційна літотрипсія

ЕУХЛ

екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія

ЗДХ

зовнішній дренаж холедоха

ЗЖН

зовнішня жовчна нориця

ЗЖП

загальна жовчна протока

ЗПП

загальна печінкова протока

ЛДГ

лактатдегідрогеназа

МЛТ

механічна літотрипсія

НБД

назобіліарний дренаж

НЖПНП

непрохідність жовчних проток непухлинного походження

ПДЗ

панкреатодуоденальна зона

ПЗ

підшлункова залоза

ППЗ

протока підшлункової залози

РФЕС

рентгенівська фотоелектронна спектроскопія

СП

стенозуючий папіліт

ТДХС

трансдуоденальна холедохоскопія

ТГ

тригліцериди

ХЛ

холедохолітіаз

ХЛТ

холедохолітотомія

ВСТУП

Актуальність теми.
Патологія органів гепатопанкреатодуоденальної зони, що призводить до виникнення гіпербілірубінеміі, у 64,6% - 76,4% випадків є доброякісного походження [93, 370, 346].
Сучасний підхід до розгляду можливих причин розвитку механічної жовтяниці передбачає вивчення загальноклінічних даних, біохімічних показників крові, ультразвукового дослідження, комп’ютерної томографії, магнітнорезонансного дослідження органів черевної порожнини, релаксаційної дуоденографії, біліарної сцинтіграфії, манометрії, дебітоманометрії, рентгеноманометрії, кінезіграфії [264, 367, 19] .
При обмеженості діагностичних можливостей неінвазивних методик досліджень патологічного стану органів гепатопанкреатодуоденальної зони застосовуються інвазивні методи їх дослідження [154, 140, 150]. До останніх належать різні види прямого контрастування жовчних проток (методи їх непрямого контрастування, тобто екскреторна холеграфія у різних модифікаціях, котрі через порівняно недостатню ефективність відійшли в історію) [24, 122, 424].
Найбільш поширеним і доступним з методів прямого контрастування жовчних проток є, за наявності в них зовнішнього дренажу, фістулохолангіографія [83, 84, 485]. Вона дозволяє досліджувати анатомію як внутрішньопечінкових так і позапечінкових жовчних проток, їх вміст, причини порушення природного пасажу жовчі. При виконанні дослідження в динаміці є можливість простежити евакуаторну функцію жовчних проток , тобто поетапну роботу трьох рівнів сфінктерів, описаних Бойденом що регулюють пасаж жовчі у дванадцятипалу кишку (останніми дослідженнями встановлено чотири рівні розташування цих м’язів) [403, 238, 239, 225].
На підставі отриманих результатів динамічної фістулохолангіографіїї розроблено критерії встановлення діагнозу „стенозуючий папіліт”, та, відповідно, показання до застосування інвазій на великому сосочку дванадцятипалої кишки [7, 356].
Черезшкірна-черезпечінкова холангіографія є інформативним методом дослідження жовчних проток [359, 102, 484, 201] , але кількість ускладнень при проведенні дослідження перевищує доцільність його виконання (порівняно з іншими діагностичними методиками) [22, 235, 476].
Створення ендоскопів з боковою оптикою та виконання в 1968 році Mc. Cune першої ендоскопічної ретроградної холангіографії, а M.Classen et L.Demling у 1974 році ендоскопічної папілосфінктеротомії зумовило розвиток нового періоду біліарної хірургії, з дотриманням загальної її тенденції зменшення інвазивності та підвищення ефективності [413, 412, 181].
Висока достовірність наведеного методу дослідження жовчних проток вигідно відрізняє його від запропонованих раніше, а малотравматичність та можливість одномоментної корекції порушень пасажу жовчі стали безумовними перевагами перед іншими інвазивними методами діагностики [175, 185, 290].
Крім того перевагою методу є можливість, в разі необхідності, переходу від діагностичних до лікувальних втручань [217, 13, 20, 73, 292] :
-ендоскопічної папілосфінктеротомії;
-ендоскопічної холедохолітоекстракції;
- механічної літотрипсії;
- санації жовчних проток;
- дилатації зон стенозу жовчних проток;
- стентування або зовнішнього дренування проток.
Ендоскопічна папілосфінктеротомія виконується традиційно канюляційним або неканюляційним методом, останній використовується, як правило, для виконання попереднього розтину великого сосочка дванадцятипалої кишки , що забезпечує можливість вільного доступу до жовчних проток та закінчення папілотомії більш безпечним канюляційним методом [221, 384, 385].
Неканюляційний спосіб виконання папілотомії передбачає виконання розтину великого сосочка дванадцятипалої кишки торцевим папілотомом в проекції найбільшого пролабування стінки інтрамуральної частини жовчної протоки в порожнину дванадцятипалої кишки. Глибину та довжину розтину при цьому важко контролювати через початково невідомий характер змін тканин великого сосочка дванадцятипалої кишки : потоншення внаслідок наявності вколоченого конкременту, гіперплазії, зумовленої хронічним запальним процесом жовчних проток, або внутрішньоампулярного росту пухлини [9, 112, 184]. Тому застосування методів неканюляційної папілотомії має бути обмеженим випадками крайньої необхідності, за умов наявності відповідних можливостей ендоскопічного гемостазу та відповідної кваліфікації медперсоналу. Після отримання вільного трансдуоденального доступу до жовчних проток папілотомія завершується, по мірі необхідності, традиційним канюляційним методом [158, 88].
Оцінка адекватності створеного, внаслідок ендоскопічної папілосфінктеротомії, холедоходуоденального співустя, базується на попередніх даних (УЗД, ЕРПХГ) , вона передбачає розгляд співвідношень діаметрів дистальних відділів жовчних проток та розмірів розташованих в них конкрементів. При позитивній оцінці переважною є тактика застосування ендоскопічного видалення конкрементів з проток за допомогою k.Dormia або балончика Фогарті [291, 302].
Коли розміри конкрементів перевищують діаметр дистальних відділів жовчних проток застосовують методи їх подрібнення, тобто літотрипсії (запропоноване раніше хімічне розчинення конкрементів, - літоліз,- себе не виправдало) [59, 179, 274].
Методи літотрипсії поділяються на контактні та неконтактні.
Неконтактними методами літотрипсії є екстракорпорально-ударнохвильовий, п’єзоелектричний, електромагнітний. Перші позитивні відгуки про їх застосування у хворих з холедохолітіазом змінилися на негативні по мірі накопичення клінічного досвіду, що відмічалося також і на 8, 9 , 10, 11-му Московських міжнародних конгресах з ендоскопічної хірургії в 2004-2007 роках. Не оцінюючи навіть ефективність екстракорпоральних методів літотрипсії, більшість авторів звертають увагу на їх травматичність [157, 306, 49].
Серед запропонованих контактних методів подрібнення конкрементів жовчних проток є механічний, лазерний, гідротермічний, електрогідравлічний та інші.
Застосування багатьох з них на практиці досить громіздке, коштовне та малоефективне. Найбільш життєздатною з наведених методик виявилася механічна літотрипсія, ефективність якої сягає 64,6-75,7%, така розбіжність в значній мірі зумовлюється хімічним складом конкрементів, їх кількістю, розташуванням, та адекватністю допоміжних засобів впливу на конкременти.
Транспапілярні втручання на жовчних протоках передбачають також можливість виконання їх санації (одноразово або пролонговано) розчинами антисептиків, адсорбентів, антибіотиків [41, 214].
Одноразова санація проток виконується безпосередньо під час проведення ендоскопії, пролонгована передбачає встановлення внутрішнього або зовнішнього назобіліарного дренажу .
Застосування наведених діагностично-лікувальних заходів у хворих з патологією органів гепатопанкреатодуоденальної зони передбачає наявність відповідного технічного їх забезпечення: ендоскопічного комплексу з боковим розташуванням оптичної системи на дистальній частині апарату, відповідного набору ендоскопічних інструментів, рентгеноскопічного обладнання з високими дозвільними можливостями [125, 152, 316, 343].
В Україні рентген-ендоскопічні методи досліджень та втручань на органах гепатопанкреатодуоденальної зони впровадив з 70-х років минулого сторіччя М.Д.Сьомін. Його учні сьогодні працюють в провідних НДІ, спеціалізованих медичних центрах країни.
Загальносвітове ставлення до наведеної проблеми концентрує свою увагу на вдосконаленні матеріально-технічного забезпечення транспапілярних малоінвазійних втручань, що передбачає зниження собівартості існуючих, та розробку нових технологій [347, 407, 414].
Розробка нових транспапілярних втручань на органах гепатопанкреатобіліарної зони зумовлена, насамперед, технічним розширенням можливостей методу. Перспективними є дослідження жовчних проток та ендобіліарні втручання з застосуванням трансдуоденального доступу, в тому числі холедохоскопія, розробка безпечних та ефективних методів контактної літотрипсії [445, 408, 443, 120].
Можливості застосування запропонованих методів контактної літотрипсії обмежені технічною складністю проведення фізичного фактору руйнування до конкрементів, його фокусировки на необхідному об’єкті. Важливим також є запобігання травматизації прилеглих тканин та органів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Проведені дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри загальної хірургії №1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця за темою: «Розробка нових методів діагностики та лікування захворювань органів панкреатобіліарної зони, ускладнених жовтяницею», реєстраційний номер 0105U01319, строки виконання 2005-2007 рр.
Тема дисертації затверджена проблемною комісією "Хірургія" (протокол №19 від 17.12.2004 р.), Вченою радою Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (протокол №5 від 27.01.2005 р.).

Мета роботи.
Метою роботи э поліпшення результатів лікування хворих з непухлинною обструкцією жовчовивідних проток шляхом удосконалення існуючих та розробки нових методів ендоскопічних транспапілярних діагностичних та лікувальних втручань.
Задачі дослідження.
1. Визначити діагностичну цінність сучасних методів верифікації причин непрохідності магістральних жовчовивідних проток та доцільність їх застосування при біліарній обструкції непухлинного походження.
2. Уніфікувати показання до застосування транспапілярних інвазивних методів дослідження жовчовивідних проток з їх контрастуванням та інструментальною ревізією.
3. Визначити диференційно-діагностичні критерії патологічних змін жовчовивідних проток при непухлинному їх ураженні за даними ренген-ендоскопічних досліджень.
4. Розробити оптимальний діагностичний алгоритм відносно різних патологічних станів, що призводять до розвитку небластоматозної біліарної обструкції.
5. Розробити нові та вдосконалити відомі методи мініінвазивних транспапілярних втручань у хворих з обструкцією жовчовивідних проток непухлинного походження, та відповідні ендоскопічні інструменти для їх застосування.
6. Дослідити вплив поверхнево-активних речовин на структурну будову жовчних конкрементів різного хімічного складу та визначити доцільність їх попереднього ендобіліарного застосування для поліпшення результатів контактної та екстракорпоральної літотрипсії.
7. Розробити оптимальну тактику лікування хворих з різними формами обструкції жовчовивідних проток непухлинного походження з урахуванням можливості застосування сучасних мініінвазивних технологій.
8. Визначити ефективність впровадженої тактики на підставі досліджень результатів лікування хворих з різними формами доброякісної обструкції жовчовивідних проток.
9. Вивчити віддалені результати лікування хворих з різними формами обструкції жовчовивідних проток непухлинного походження з застосуванням сучасних мініінвазійних технологій.
Об’ект дослідження.
664 хворих віком від 16 до 91 року (в середньому 46,7р.) з НЖПНП в лікуванні яких застосовувалися ендоскопічні технології: 332 пацієнта основної та 332 контрольної груп.

Предмет дослідження.
Ендоскопічні транспапілярні втручання в лікуванні хворих з різними формами обструкції жовчовивідних проток непухлинного походження.

Методи дослідження:
Загальноклінічні, лабораторні, ультразвукові, ендоскопічні, рентгенологічні, морфологічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.
Вперше на підставі комплексної оцінки результатів рентген-ендоскопічних методів досліджень з урахуванням загальноклінічних даних та даних попередніх інструментальних методів досліджень визначено диференційно-діагностичні критерії різних патологічних станів органів гепатопанкреатодуоденальної зони.
Розроблено діагностичний алгоритм та обладнання для виконання рентген-ендоскопічних методів дослідження жовчовивідних проток відповідно до варіантів їх анатомічних особливостей, патологічного стану , та перенесених раніше оперативних втручань.
Розроблено нові види діагностичних та лікувальних транспапілярних ендобіліарних втручань у хворих з небластоматозною обструкцією жовчовивідних проток.
Вперше розроблено , відповідно до впроваджених оперативних втручань, нові ендоскопічні інструменти, що забезпечать можливість ефективного та безпечного їх застосування.
Доведено деструктивну дію поверхнево активних речовин на жовчні конкременти різного хімічного складу і на підставі отриманих даних розроблені рекомендації по їх застосуванню в комплексній підготовці хворих до проведення сеансів біліарної літотрипсії.
Вперше на підставі досвіду застосування існуючих сучасних методів лікування хворих з доброякісною обструкцією жовчовивідних проток, та , з урахуванням запропонованої тактики, розроблено лікувальний алгоритм щодо наведеної категорії хворих.
Оцінені віддалені результати лікування хворих з біліарною обструкцією небластоматозного генезу із застосуванням транспапілярних технологій, що дозволить прогнозувати шляхи подальшого розвитку захворювань та розробити комплекс запобіжних заходів їх рецидивів.
Створені нові методи діагностики і лікування даної категорії хворих, захищені АС СРСР №1662514 Гемостатическая скобка”, АС СРСР №1718832 Cпособ определения показаний к эндоскопическому удалению камня желчного протока”, патентами України №10413 А Спосіб лікування гострого калькульозного холециститу”, №18608 A Спосіб формування біліодигестивного анастомозу та пристрій для його здійснення”, №31340А Спосіб фрагментації конкрементів у загальній жовчній протоці”, №38481 А Пристрій для роздріблення конкрементів”, №41819 Спосіб дренування жовчних шляхів” , №14819 Спосіб передопераційної підготовки хворих з захворюваннями панкреатодуоденальної ділянки” , №14820 Спосіб профілактики гострого панкреатиту після ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії і ендоскопічної папілосфінктеротомії”, №31762 Спосіб лікування зовнішньої жовчної нориці”, №7541 Спосіб діагностики холестеринових каменів у загальній жовчній протоці”, №73887 Спосіб ідентифікації каменів у загальній жовчній протоці”.

Практичне значення отриманих результатів.
Впровадження лікувально-діагностичного алгоритму, нових методик малоінвазивних ендоскопічних втручань на ВСДК та ЖП у хворих з НЖПНП та комплексу профілактичних заходів їх ускладнень дозволило:
- на 18,7% знизити частоту діагностичних, тактичних та оперативнотехнічних помилок під час лікування хворих з біліарною обструкцією непухлинного походження;
- прогнозувати тяжкість та вірогідність прогресування холангіту, механічної жовтяниці, печінкової недостатності і, відтак, обирати максимально ефективну тактику лікування;
- розширити можливості застосування ендоскопічних ендобіліарних втручань у хворих з різними формами НЖПНП, обираючи патогенетично обгрунтовані методи інтенсивної терапії;
- на 32,7% підвищити ефективність існуючих методів біліарної літотрипсії: МЛТ, ЕУХЛ;
- на 11,7% знизити частоту ускладнень і на 4,6% летальність у хворих з НЖПНП;
- оптимізувати строки виконання оперативних втручань з приводу НЖПНП, не усуненої ендоскопічно;
- забезпечити стабільність позитивних результатів ендоскопічного лікування, покращити якість життя, підвищити ефективність соціальної та трудової реабілітації хворих з НЖПНП.
Дослідження проводилося на базах кафедр загальної хірургії НМУ імені О.О.Богомольця №1, №2, №3 , кафедр госпітальної хірургії НМУ імені О.О.Богомольця №1, №2, Київського міського центру хірургії печінки та підшлункової залози, Київських міських лікарень №1, №3, №4, №8, №10, №12, №14, №15, №18, №25, Київської лікарні швидкої медичної допомоги, Київської обласної клінічної лікарні, Інституту хірургії та трансплантології АМН України, Головного військового клінічного шпиталю МО України, Дорожніх клінічних лікарень №1, №2.
На вищевказаних базах були використані наступні діагностичні засоби:
1. Ультразвукові апарати фірм „Siemens”, „Hitachi”
2. Гастроскопи фірм „Olympus”, „Pentax”, „Fujinon”.
3. Дуоденоскопи фірм „Olympus”, „Pentax”, „Fujinon”.
4. Ендоскопічні інструменти фірм „Olympus”, „Storz”, „Fujinon”, „Pentax”.
5. Рентгенівські установки фірм „Shimatzu”, „Siemens”, „Phylyps”, Луч”.
Всього в дослідження включено 664 пацієнта віком від 16 до 91 року з порушенням природного відтоку жовчі, зумовленого небластоматозним ураженням жовчовивідних проток. Переважно це пацієнти з ускладненими формами жовчокам’яної хвороби - первинним, резидуальним або рецидивним холедохолітіазом, стенозуючим папілітом, зовнішніми та внутрішніми жовчними норицями, стриктурами, зумовленими особливостями перебігу захворювання як самих проток так і прилеглих органів. Досить рідкими є спостереження аномалій розвитку жовчовивідних проток, ураження їх внаслідок системних захворювань, паразитарної інвазії.
Проведено первинне обстеження хворих, застосування мініінвазійних транспапілярних діагностичних та лікувальних заходів відповідно до характеру захворювання з використанням запропонованих нових методик ендобіліарних втручань та відповідних інструментів, дослідження безпосередніх та віддалених результатів лікування.
Серед причин доброякісної обструкції жовчовивідних проток найбільш поширеною від 52,4% до 74,1% є наявність в них конкрементів:
- первинних;
- резидуальних;
- рецидивних .
При цьому були розглянуті питання оптимізації вибору видів транспапілярних ендобіліарних втручань відповідно розміру конкрементів, їх кількості, хімічного складу, терміну та виду перенесених раніше оперативних втручань.
Наступними, за частотою зустрічаємості, доброякісними причинами біліарної обструкції є:
- патологія великого сосочка дванадцятипалої кишки - в 7,4-13,2% випадків:
- стенозуючий папіліт;
- залучення великого сосочка дванадцятипалої кишки в навколоульцерозний запальний вал при низькому розташуванні післябульбарних виразок;
- функціональні порушення функції сфінктерного апарату великого сосочка дванадцятипалої кишки;
- біліарні фістули - стають причиною звернення за спеціалізованою медичною допомогою в 7,6-11,4% спостережень :
-зовнішні: а) ятрогенні;
б) спонтанні.
- внутрішні: а) біліо-біліарні;
б) біліо-дигестивні;
- порушення відтоку жовчі у 4,5-7,2% пацієнтів через вторинне ураження дистального відділу жовчних проток внаслідок патології підшлункової залози:
- хронічного індуративного панкреатиту;
- гострого набрякового панкреатиту;
- кіст підшлункової залози;
- зміни анатомії жовчних проток в 2,4% випадків внаслідок попередніх оперативних втручань;
- аномалії розвитку жовчовивідної системи:
- кісти позапечінкових жовчних проток;
- локальне кистоподібне розширення внутрішньопечінкових жовчних проток синдром Каролі;
- паразитарні інвазії жовчних проток:
- лямбліоз;
- ехінококоз;
- аскаридоз;
- фасціольоз;
- опісторхоз;
- аутоімунні системні захворювання;

Список литературы

ВИСНОВКИ

Робота присвячена проблемі ендовідеоскопічної діагностики та транспапілярної корекції непрохідності жовчовивідних проток непухлинного походження. Основними задачами лікувальних ендоскопічних ендобіліарних втручань у цієї категорії хворих є усунення причин біліарної обструкції та налагодження природного витоку жовчі в дванадцятипалу кишку методом ендоскопічної папілосфінктеротомії з видаленням чинників, що спричинили біліарну обструкцію, та ендоскопічними методами дренування жовчовивідних проток.
1. Алгоритм діагностики причин непрохідності жовчовивідних проток непухлинного походження включає ультрасонографію, фістулохолангіографію, комп’ютерну томографію, ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію, діагностичну ендоскопічну папілотомію, інструментальну ревізію жовчовивідних проток, трансдуоденальну холедохоскопію. Діагностична цінність наведених методів при їх комплексному застосуванні складає 94,2±1,7%.
2. Достовірність верифікації причин непрохідності жовчовивідних проток непухлинного походження в 98,0% досягнута завдяки застосуванню розробленого алгоритму обстеження хворих із включенням до нього способу ідентифікації конкрементів у загальній жовчній протоці, .
3. Неможливість ендоскопічного видалення крупних конкрементів з жовчовивідних проток є показанням до застосування біліарної літотрипсії (контактної або дистанційної) в різних її модифікаціях.
4. Експериментальним методом доведено деструктивну дію 3,0% водної зависі кремнезему силіксу на всі типи жовчних конкрементів. При цьому ступінь його деструктивної дії на конкременти різний - порівняно з впливом на пігментні конкременти він 2 рази більший по відношенню до холестеринових конкрементів та в 1,3 рази - до змішаних.
5. Підвищити ефективність екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії на 4,3% а також та зменшити кількість її ускладнень на 18,6% удалось завдяки впровадженню попередньої обробки конкрементів жовчовивідних проток 3,0% водною зависю кремнезему силіксу та способу фрагментації конкрементів у загальній жовчній протоці, що дозволило знизити на 16,7±4,1% необхідну сумарну енергію ударних хвиль літотриптора для досягнення фрагментації конкрементів.
6. Зниження числа ускладнень оперативних втручань на 24,7% досягнуте впровадженням способу лікування гострого калькульозного холециститу, який передбачає одночасне дренування жовчовивідних проток та жовчного міхура, сприяє купуванню гострого запального процесу в біліарній системі та явищ гіпербілірубінемії.
7. Ефективним методом лікування хворих з холангітом є подвійне зовнішньо-внутрішнє дренування жовчовивідних проток, яке забезпечує можливість постійної санації проток з бактеріологічним контролем та відновлює природний пасаж жовчі в дванадцятипалу кишку.
8. При застосуванні розробленого способу лікування зовнішніх жовчних нориць ефективність лікування хворих з частковими зовнішніми жовчними норицями досягає 100,0%.
9. Виконання дилатації жовчовивідних проток та їх стентування дозволило отримати позитивні результати в 50,0% спостережень при лікуванні хворих з частковими стриктурами жовчовивідних проток та в 28,6% - з хронічним фіброзно-дегенеративним панкреатитом, ускладненим тубулярним стенозом дистального відділу жовчовивідних проток та механічною жовтяницею.
10. Ефективність транспапілярних ендоскопічних втручань на жовчовивідних протоках у 50% хворих, що перенесли резекцію шлунку за Більрот II, забезпечується застосуванням ендоскопів з торцевим розташуванням оптики.
11. Виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії у хворих із первинно склерозуючим холангітом, кістами холедоха, повними стриктурами та норицями жовчовивідних проток недоцільне.
12. Впровадження розроблених нами нових методів ендоскопічних ендобіліарних втручань у хворих з непрохідністю жовчовивідних проток непухлинного походження дозволило отримати позитивні результати лікування в 83,7% спостережень, при зниженні загальної кількості ускладнень до 4,2%, летальності до 0,9%.

13. Вивчення віддалених результатів ендоскопічного лікування хворих з непрохідністю жовчовивідних проток непухлинного походження дозволяє формувати групу ризику виникнення рецидивного холедохолітіазу після радикальної санації жовчовивідних проток та розробити профілактичні заходи рецидиву захворювання, включаючи планові ендоскопічні ревізії та санації жовчовивідних шляхів.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

30-летний опыт применения жомных билиодигестивных анастомозов / И.С. Кузнецов, Н. А. Кирьянов, В. А. Ситников [и др.] // Анналы хирургии. 2003. № 3. C. 4648.
А. с. 1662514 А2 СССР, МКИ5 А 61 В 17/08. Гемостатическая скобка / М.Д. Семин, А. Н. Бурый, И. Л. Насташенко, П. В. Огородник; заявитель Киев. науч.-исслед. ин-т клинич. и эксперим. хирургии. № 4655719/14 ; заявл. 27.02.89 ; опубл. 15.07.91, Бюл. № 26.
А. с. 1718832 А1 СССР, МКИ5 А 61 В 17/00. Способ определения показаний к эндоскопическому удалению камня желчного протока / М. Д. Семин, П. В. Огородник, Ю. З. Лифшиц [и др.] ; заявитель Киев. науч.-исслед. ин-т клини. и эксперим. хирургии. № 4713354/14 ; заявл. 03.07.89 ; опубл. 15.03.92, Бюл. № 10.
Абдуллаев А. Г. Хирургическая тактика при эхинококкозе печени с поражением желчных протоков / А. Г. Абдуллаев, А. А. Мовчун, Р. М. Агаев // Хирургия. 2005. № 2. С. 3842.
Абдуллаєв Р. Я. Ультрасонографія шлунка і дванадцятипалої кишки: методологічні аспекти і нормальна анатомія / Р. Я. Абдуллаєв, В. В. Гапченко // Український радіологічний журнал. 2006. № 3. С. 242246.
Агапов М. Ю. Баллонная дилатация сфинктера Одди как альтернатива папиллосфинктеротомии / М. Ю. Агапов, Е. Ф. Рыжков, Н. А. Таран // Эндоскопическая хирургия. 2005. № 5. C. 3639.
Адекватное лечение папиллита как основа профилактики стеноза большого дуоденального сосочка у пациентов, перенесших холецистэктомию / Г.И. Нечаева, А. В. Березников, Н. В. Желтухова [и др.] // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2004. № 4. С. 4144.
Акилов Х. А. Причины развития рефлюкс-холангита в реконструктивной хирургии билиарного тракта / Х. А Акилов, А. Ш. Асабаев, Ф. У. Музаффаров // Експериментальна і клінічна медицина. 2004. № 3. C. 266269.
Алиев М. А. Лапароскопический способ определения нарушений интрамурального кровотока органов брюшной полости / М. А. Алиев, Р.Т. Меджидов, Ш. Р. Меджидов // Эндоскопическая хирургия. 1999. № 3. С. 46.
Анализ осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии / А. С. Слесаренко, П. А. Передков, М. М. Атмурзаев [и др.] // Актуальные проблемы хирургии : сб. науч. работ. Ростов н/Д, 1998. C. 2526.
Андреева И. В. Оценка функционального резерва печени по данным ультразвуковой допплерометрии / И. В. Андреева // Укр. журн. екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. 2006. № 3. C. 3842.85
Андросов С. И. Атипичное течение холедохолитиаза: (Диагностика и лечение) : автореф. дис. канд. мед. наук : спец. 14.00.27 / С. И. Андросов. М, 1987. 24 с.
Антеградная папиллосфинктеротомия во время лапароскопической холецистэктомии / Ю. Г. Старков, В. П. Стрекаловский, Р. С. Григорян [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. 2001. № 1. С. 99106.
Артемов А. В. Роль магнитнорезонансной холангиопанкреатографии, выполняемой на МР-томографе с индукцией магнитного поля 0,5 Тл, в современном алгоритме инструментальной диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / А. В. Артемов // Медицинская визуализация. 2008. № 2. C. 1824.
Архипов А. А. Эндоскопическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом / А. А. Архипов, С. А. Султанов // Воен.-мед. журн. 2004. № 5. C. 5354.
Атипичная эндоскопическая папиллотомия в лечебнодиагностическом алгоритме обструкции терминального отдела общего желчного протока / П. В. Огородник, М. Е. Ничитайло, А. Г. Дейниченко [и др.] // Клінічна хірургія. 2007. № 1. С. 1215.
Ахаладзе Г. Г. Диагностические ошибки при абсцессах печени / Г. Г. Ахаладзе, И. Ю. Церетели // Анналы хирургической гепатологии. 2005. № 1. С. 4652.
Бабенков Г. Д. Лечебные и диагностические результаты эндоскопической ретроградной холагиографии и папиллотомии / Г. Д. Бабенков, В. Н. Гаркавенко, А. В. Кравченко // Зб. наук. праць співробітників Київ. мед. акад. післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика. К., 2000. Вип. 9, кн. 4. С. 679681.
Бабік А. І. Лікувально-діагностична тактика при механічній жовтяниці непухлинного походження : автореф. дис. ... канд. мед. наук: спец. 14.01.03 / А. І. Бабік. Донецьк, 2001. 19 с.
Байдо С. В. Опыт лапароскопической холедохолитотомии / С. В. Байдо, М. А. Дудченко // Эндоскопическая хирургия. 2007. № 1. С. 2021.
Балалыкин А. С. Особенности анатомии терминального отдела желчного протока в свете применения современных эндоскопических чреспиллярных операций /А. С. Балалыкин, Вл. В. Гвоздик // Эндоскопическая хирургия. 2007. № 6. С. 39.
Бардаков В. Г. Клинические и экономические аспекты лучевой диагностики механической желтухи / В. Г. Бардаков, И. Б. Белова, В.М. Китаев // Медицинская визуализация. 2007. № 1. С. 3842.
Бебуришвили А. Г. Интраоперационная холангиография при малоинвазивных вмешательствах у больных с ЖКБ / А. Г. Бебуришвили, Е. Г. Спиридонов // Эндоскопическая хирургия. 1999. № 2. С. 910.
Березин С. М. Контрастная магнитно-резонансная вено-портография при заболеваниях печени / С. М. Березин, Л. А. Тютин, Е. К. Яковлева // Медицинская визуализация. 1999. № 2. С. 3740.
Биссет Р. А. Л. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании / Р. А. Л. Биссет, А. Г. Хан ; пер. с англ. Витебск : Белмедкнига, 1997. 272 с.
Бодня Е. И. Эхинококковая болезнь / Е. И. Бодня // Сучасні інфекції. 2007. № 4. С. 107115.
Бодня К. І. Аскаридоз : навч. посіб. / К. І. Бодня, Л. В. Холтобіна Х., 2004. 34 c.
Божко Г. Г. Диагностика и лечение стеноза большого дуоденального сосочка : автореф. дис. ... канд. мед. наук : спец. 14.00.27 / Г. Г. Божко. Минск, 1994. 25 с.
Бойко В. В. Проблема хирургического лечения больных с осложнениями билиодигестивных анастомозов / В. В. Бойко, И. А. Тарабан, И. А. Дрозд // Харківська хірургічна школа. 2007. № 1. C. 8790.
Бойко В.В. Досвід ендоскопічних транспапілярних втручань у хворих з патологією гепатопанкреатобіліарної зони / В. В. Бойко, І. В. Саріан, С.Табірі // Львівський медичний часопис. 2004. № 2A. С. 7981.
Болезни печени и желчевыводящих путей : руководство для врачей / под ред. В. Т. Ивашкина. М. : МВести, 2002. 416 с.
Болезнь Кароли / Н. Я. Калита, О. Г. Котенко, А. В. Гусев [и др.] // Клінічна хірургія. 2006. № 2. C. 6062.
Большой сосок двенадцатиперстной кишки (БСД) в открытой и эндоскопической хирургии / В. Д. Балалыкин, А. К. Харбурзания, В. В. Гвоздик, Снигирев Ю. В. // Эндоскопическая хирургия. 2006. № 1. С. 2223.
Борисов А. Е. Возможности использования УЗИ при оценке морфофункционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки / А. Е. Борисов, Ю. Е. Веселов, В. П. Акимов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006. № 6. С. 8384.
Борисов А. Е. Интраоперационные ультразвуковые исследования холедоха при лапароскопической холецистэктомии и традиционных оперативных вмешательствах на органах гепатобилиарной зоны / А. Е. Борисов, А. В. Курпилянский, В. И. Амосов // Эндоскопическая хирургия. 1999. № 6. С. 68.
Бородач А. В. Ближайшие и отдаленные результаты трансдуоденальной папиллосфинктеропластики (клиникоэкспериментальное исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук : спец. 14.00.27 / А. В. Бородач. Новосибирск, 1998. 18 с.
Бородач В. А. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике холедохолитиаза / В. А. Бородач, А. В. Бородач, Н. И. Шкуратова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. № 6. С. 2024.
Брехов Е. И. Кисты желчных протоков / Е. И. Брехов, В .В. Калинников, М. В. Коробов // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2006. № 10. С. 6771.
Брискин Б. С. Лечебные вмешательства под контролем ультразвукового исследования при заболеваниях органов брюшной полости / Б. С. Брискин // Хирургия. 1996. № 5. С. 1722.
Брискин Б. С. Парапапиллярные дивертикулы и их влияние на лечебную тактику хирурга / Б. С. Брискин, Г. П. Титова, П. В. Эктов // Эндоскопическая хирургия. 2002. № 6. С. 4044.
Брискин Б. С. Эндоскопическая санация общего желчного протока и холангиоэнтеросорбция при лечении холангита и механической желтухи / Б. С. Брискин, Д. А. Демидов // Эндоскопическая хирургия. 2005. № 4. С. 38.
Бударин В. Н. Лапароскопическая холецистэктомия / В. Н. Бударин // Хирургия. Журнал им. Н. И.Пирогова. 2000. № 12. С. 2022.192
Бурневич Э. Холангиокарцинома и карцинома желчных протоков / Э.Бурневич // Врач. 2004. № 11. С. 1822.
Быстровская Е. В. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике холедохолитиаза : автореф. дис. канд. мед. наук : спец. 14.00.05 / Е.В. Быстровская. М., 2003. 23 с.
Бычков С. А. Лапароскопическая холецистэктомия и эндоскопическая санация холедоха в комплексном лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом / С. А. Бычков // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. 1998. № 1. С. 6163.
Васильев А. Ю. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиографии при холедохолитиазе и стенозирующих поражениях общего желчного протока / А. Ю. Васильев, А. А. Иванчиков // Казанский медицинский журнал. 2004. № 3. С. 184187.
Васильев В. Е. Ультразвуковое исследование плотности желчи и стенок желчного пузыря при различных формах острого холецистита / В. Е. Васильєв, Ю. Г. Старков, А. Р. Зубарев // Хирургия. 1989. № 7. C. 6669.
Васильев Ю. В. Эндоскопическая панкреатохолангиография в диагностике поражений поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных желчных протоков / Ю. В. Васильев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. № 3. С. 1823.
Вибір методу літотрипсії при лікуванні хворих з холедохолітіазом / М. Ю. Ничитайло, В. М. Чернев, В. П. Слободяник, И. Л. Насташенко // Шпитальна хірургія. 2001. № 1 (додаток). С. 7476.
Види та доцільність біліодигестивних анастомозів / М. Г. Кононенко, А.В. Гоман, Л. Г. Кащенко, С. П. Коробова // Матеріали 21 з’їзду хірургів України, 5-7 жовт. 2005 р. Запоріжжя, 2005. Т. 1. С. 184186.
Вколочені конкременти фатерового сосочка як одна з причин розвитку гнійного холангіту, гострого біліарного панкреатиту / М. М. Стець, І. Л. Насташенко, Р. О. Мельник, В. М. Хоменко // Хірургія України. 2005. № 2. С. 122123.
Внутреннее стентирование желчных протоков при лечении холедохолитиаза / В. В. Грубник, А. И. Ткаченко, А. С. Дюжев [и др.] // Зб. наук. праць співробітників Київ. мед. акад. післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. К., 2000. Вип. 9, кн. 4. С. 317320.
Внутренние желчные свищи. Современные технологии в диагностике и лечении / В. М. Тимербулатов, Р. М. Гарипов, С. Н. Хунафин, А. А. Нурмухаметов. М. : ТриадаХ, 2003. 160 с.
Возлюбленный С. И. Интраоперационная холангиография необходимая реальность или нет? / С. И. Возлюбленный, Е. Н. Деговцов // Омский научный вестник. 2003. № 2 (прил.). С. 18.
Воронина Л. П. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди / Л. П. Воронина // Медицинская панорама. 2008. № 5. С. 3841.
Воспалительные заболевания кишечника и первичный склерозирующий холангит / К. П. Нейман, Е. В. Голованова, В. Г. Румянцев, Л. Ю. Ильченко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. № 2. С. 6269.
Временное эндоскопическое стентирование желчных протоков / Ю. Г. Старков, Е. Н. Солодинина, К .В. Шишин [и др.] // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2007. № 6. С. 2025.
Гадиев С. И. Пути улучшения диагностики и результатов хирургического лечения доброкачественных и злокачественных поражений внепеченочных желчных протоков, осложненных холангитом : автореф. дис. д-ра мед. наук : спец. 14.00.27 / С. И. Гадиев. К., 1990. 42 с.
Галлингер Ю. И. Камни желчных протоков: клиника, диагностика, современные методы лечения / Ю. И. Галлингер, М. В. Хрусталева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. № 5. С. 5058.
Галлингер Ю. И. Эндоскопическая хирургия стенозов пищевода и желчных протоков / Ю. И. Галлингер // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. № 3. C. 3034.
Гальперин Э. И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии / Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев // Хирургия. 1998. № 1. С. 57.
Гарелик П. В. Лечение калькулезного холецистита, осложненного билиодигестивным свищом / П. В. Гарелик, Г. Г. Мармыш, А. А. Полынский // Анналы хирургической гепатологии. 2006. № 3. С. 7273.
Гарипов Р. М. Результаты хирургического лечения рецидивного и резидуального холедохолитиаза / Р. М. Гарипов, Р. Д. Нажипов // Анналы хирургической гепатологии. 2007. № 4. C. 5458.
Гиберт Б. К. Эндоскопическая механическая и дистанционная литотрипсия в лечении крупных камней гепатикохоледоха / Г. К. Гиберт, С. Е. Ярцев, В. А. Зобнин // Эндоскопическая хирургия. 1998. № 1. С. 1213.
Глушков Н. И. Малоинвазивные технологии в лечении больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой / Н. И. Глушков, В. Б. Мосягин, И. М. Сафин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006. № 6. C. 7576.
Голубев А. С. Стеноз большого дуоденального сосочка / А. С. Голубев // Хирургия. 1989. № 7. C. 2224.
Горин В. В. Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы и сердца : автореф. дис. ... д-ра мед наук : спец. 14.00.05 / В. В. Горин. М., 1997. 41 с.
Готье С. В. Трансплантация печени / С. В. Готье, Б. А. Константинов, О.М. Цирульникова. М. : МИА, 2008. 246 c.
Гранов А. М. Применение магнитнорезонансной томографии в хирургической гепатологии / А. М. Гранов, Л. А. Тютин, С. М. Березин // Вестник рентгенологии и радиологии. 2002. № 3. С. 3236.
Грачева Н. А. Клиникоморфологические аспекты стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки : автореф. дис. канд. мед наук : спец. 14.00.15 / Н. Г. Грачева. М., 2006. 24 с.
Гриценко І. І. Ретроградна холангіопанкреатографія та папілосфінктеротомія в діагностиці, лікуванні та реабілітації хворих на жовчнокам’яну хворобу / І. І. Гриценко, Ю. М. Степанов, С. І. Фещенко // Актуальні питання реабілітації гастроентерологічних хворих : матеріали симпозіуму, 1718 квіт. 1996 р. Чернівці, 1996. С.108.
Грицька Н. М. Індивідуалізація методів декомпресії жовчних проток при механічній жовтяниці з використанням мініінвазивних оперативних втручань : автореф. дис. канд. мед. наук : спец. 14.01.03 / Н. М. Брицька. Х., 2007. 21 с.
Грубник В. В. Возможности лапароскопических вмешательств на желчных протоках по поводу холедохолитиаза / В. В. Грубник, А. И. Ткаченко // Клінічна хірургія. 2007. № 5/6. С. 2526.
Грубник В. В. Порівняльний аналіз ефективності лапароскопічної і відкритої холедохотомії при лікуванні хворих з патологією жовчних проток / В. В. Грубник, А. О. Ткаченко, С. В. Калинчук // Шпитальна хірургія. 2002. № 3. С. 69.
Данович А. Э. Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) как альтернативного метода в лечении больных с протоковой патологией при желчнокаменной болезни / А. Э.Данович, Г. П. Рычагов, Ю. Э. Данович // Материалы 21 Пленума Правления общества белорусских хирургов : сб. тр. Минск, 1997. С. 5051.
Даценко Б. М. Ускладнення папілотомії : діагностика та лікування / Б. М. Даценко, Т. І. Тамм, К. О. Крамаренко // Практична медицина. 2003. № 1. С. 5859.
Десятилетний опыт лапароскопической холецистэктомии / Б. К. Шуркалин, А. Г. Кригер, В. А. Горский [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. 2004. № 1. С. 110114.
Деякі питання ендоскопічної лазерної літотрипсії / В. М. Ванцан, Д. Ф. Клюєв, В. М. Кормілець, І. П. Огороднійчук // Проблемы физической и биомедицинской электроники : сб. докл. Междунар. науч.-техн. конф., 18-20 мая 1995 г. К., 1995. С. 4650.
Джалмукашев У. К. Сцинтиграфия C 67 Gaцитратом при различных заболеваниях печени / У. К. Джалмукашев, И. Т. Тажединов // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2006. № 3. С. 5559.
Дзвонковська В. В. Рентгеноендоскопічна діагностика захворювань гепатопанкреатодуоденальної зони / В. В. Дзвонковська, Т. М. Дзвонковський // Український радіологічний журнал. 1999. № 2. С. 223223.
Дзвонковський Т. «Важкі» камені холедоха: особливості діагностики і тактики лікування / Т. Дзвонковський, Л. Скальський, Є.Романишин // Практична медицина. 2002. № 1. С. 7578.
Дзвонковський Т. М. Причини та профілактика ускладнень ендоскопічної папілосфінктеротомії / Т. М. Дзвонковський, І. В. Козань, С. А. Кахно // Практична медицина. 2003. № 1. С. 1619.
Дзвонковський Т.М. Особливості ендоскопічних дренуючих операцій при лікуванні холедохолітіазу / Т. М. Дзвонковський, О. В. Ціхонь, О. Л. Ткачук // Шпитальна хірургія. 2005. № 3. С. 115116.
Диагностика и возможности коррекции функциональной патологии билиарного тракта / Е. К. Баранская, Е. Ю. Юрьева, Т. Л. Лемина, В. Т. Ивашкин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2007. № 2. С. 711.
Диагностика и лечение острого холангита / Н. Н. Милица, Ю. Д. Торопов, А. И. Мартыновский, Н. Д. Постоленко // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. пр. Запоріз. держ. ін-ту удосконалення лікарів. Запоріжжя, 2002. С. 177179.
Диагностика и лечение различных типов высоких рубцовых стриктур печеночных протоков / Э. И. Гальперин, А. Ю. Чевокин, Н. Ф. Кузовлев [и др.] // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2004. № 5. С. 2631.
Диагностика и лечение холангиолитиаза после холецистэктомии / А.С. Ермолов, Н. А. Дасаев, С. В. Юрченко [и др.] // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2002. № 4. C. 410.
Диагностика и хирургическое лечение острого калькулезного холангита / В. В. Хацко, И. В. Мухин, Ф. А. Греджев [и др.] // Буков. мед. вісн. 2001. № 3. С. 8082.
Диагностика холедохолитиаза и папиллостеноза у больных острым калькулезным холециститом / С. Г. Шаповальянц, А. Г. Мыльников, А.Г. Паньков [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. 2004. № 2. С. 3339.
Динамика дезинтеграции желчных и мочевых конкрементов при ударно-волновой литотрипсии / А. Г. Панин, С. А. Тимофеев, Д. И. Цеховольская [и др.] // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1992. № 46. C. 6769.
Дискутабельные вопросы нетипичной эндоскопической папиллотомии / Д. Н. Ульянов, Д. А. Балалыкин, В. В. Гвоздик [и др.] // Воен.-мед. журн. 2007. № 8. C. 3540.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в комплексном лечении холелитиаза / В. Е. Кохан, К. Г. Багаудинов, Б. А. Гарилевич, С. Б. Шишкарев // Воен.-мед. журн. 2002. № 4. C. 2123.
Дифференциальная диагностика доброкачественных гипербилирубинемий / А. С. Кузнецов, И. Г. Фомина, А. И. Тарзиманова, К. А. Оганесян // Клиническая медицина. 2001. № 3. С. 813.
Дифференцированный подход к выбору миниинвазивных эндоскопических технологий у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной патологией внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки / Н. Н. Велигоцкий, С. Э. Арутюнов, А. Н. Велигоцкий [и др.] // Харківська хірургічна школа. 2006. № 1. С. 148152.
Діагностика та хірургічне лікування стенозуючого папіліту як прояву післяхолецистектомічного синдрому / Я. Г. Колкін, В. В. Хайко, О. Є. Кузьменко [та ін.] // Питання експериментальної та клінічної медицини : зб. ст. Донецьк, 2006. Вип. 10, т.2. С.245248.
Домбровский В. И.Магнитнорезонансная томография в диагностике неорганных объемных образований забрюшинного пространства. Часть 1. Кисты, абсцессы и флегмоны / В. И. Домбровский // Вестник рентгенологии и радиологии. 2003. № 2. С. 4860.
Дренирование брюшной полости после холецистэктомии / А. С. Маслагин, Н. В. Комаров, Р. Н. Комаров, О. В. Канашкин // Эндоскопическая хирургия. 2005. № 4. C. 2223.
Дронов А. И. Результаты эндоскопического эндобилиарного стенирования у больных с доброкачественной острукцией желчевыводящих протоков / А. И. Дронов, И. Л. Насташенко, В. Н. Георгица // 12 Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 2325 апр. 2008 г. : сб. тез. докл. М., 2008. С. 153155.
Дундаров З. А. Гнойный холангит, как этиологический фактор билиарного сепсиса / З. А. Дундаров, Д. М. Адамович // Медичний індекс. Хірургія. 2004. № 2. С. 1516.
Дяченко В. В. Малоінвазивні ендобіліарні втручання при захворюваннях печінки і позапечінкових жовчних шляхів / В. В. Дяченко // Шпитальна хірургія. 2001. № 1. C. 4043.
Дяченко В. В. Предупреждение осложнений при выполнении эндобилиарных вмешательств / В. В. Дяченко // Клінічна хірургія. 2003. № 4/5. С. 6768.
Дяченко В. В. Чрескожная чреспеченочная холангиография и эндобилиарные вмешательства у больных с обтурационной желтухой / В.В. Дяченко // Клінічна хірургія. 1997. № 3/4. С. 1114.
Живиця С. Г. Диференційна діагностика механічних, паренхіматозних та змішаних жовтяниць у хірургічних хворих за даними клініколабораторних, сонографічних та морфологічних показників : автореф. дис. ... канд. мед. наук : спец. 14.01.03 / С. Г. Живиця. Сімф., 2002. 20 с.
Екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія великих каменів холедоха / Ю. С. Семенюк, С. В. Герасимчук, В. Г. Гушеватий [та ін.] // Шпитальна хірургія. 2006. № 4. C. 98100.
Емельянов С. И. Трехмерная реконструкция и виртуальная эндоскопия органов брюшной полости (обзор литературы) / С. И. Емельянов, С. А. Панфилов, О. М. Фомичев // Эндоскопическая хирургия. 1999. № 3. С. 2230.
Ендоскопічна діагностика і корекція непрохідності жовчовивідних шляхів / О. І. Дронов, І. Л. Насташенко, М. М. Стець, В. М. Хоменко // Шпитальна хірургія. 2005. № 3. С. 5254.
Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ) у діагностиці патології жовчних проток / Ю. О. Філіппов, О. О. Крилова, В.В. Сергійчук [та ін.] // Гастроентерологія : міжвід. зб. Д., 2006. Вип. 37. С. 400407.
Ендоскопічне ендобіліарне стентування: необхідність, можливості застосування та ефективність / О. І. Дронов, І. Л. Насташенко, Я. М. Сусак, І. О. Ковальська // Львівський медичний часопис. 2004. № 2. С. 8890.
Ермаков Е. А. Диагностика стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных с холедохолитиазом / Е. А. Ермаков, А. Н. Лищенко // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2007. № 4. C. 8083.
Ермаков Е. А. Лечение малоинвазивными методами желчнокаменной болезни, осложненной нарушенной проходимостью магистральных желчевыводящих протоков : автореф. дис. ... канд. мед. наук : спец. 14.00.27 / Е. А. Ермаков. Краснодар, 2003. 22 с.
Ермолов А. С. Хирургия желчекаменной болезни: от пройденного к настоящему / А. С. Ермолов, А. В. Упырев, П. А. Иванов // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2004. № 5. С. 49.
Ермолов А. С. Эндоскопическая папиллотомия. Обзор / А. С. Ермолов // Хирургия. 1991. № 3. C. 129134.
Жандаров К. Н. Метод трансдуоденальной папиллосфинктеротомии в реконструктивной хирургии / К. Н. Жандаров, В. Н. Колоцей, Д. А. Шевчук // Актуальные вопросы гепато-панкреато-билиарной хирургии: сб. тр. Минск, 2002. С. 8889.
Жегалов П. С. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография в диагностике причин постхолецистэктомического синдрома / П. С. Жегалов // Эндоскопическая хирургия. 2005. № 1. С. 51.
Жестовская С. И. Возможности ультразвукового исследования и эндоскопической ретроградной холангиографии в диагностике заболеваний гепатобилиарной зоны : автореф. дис. ... канд. мед. наук : спец. 14.00.05; 14.00.19 / С. И. Жестовская. Красноярськ, 1990. 24 с.
Жилінський П. П. Ультразвукова діагностика механічних жовтяниць / П. П. Жилінський, Л. І. Телегін, С. Ф. Якимець // Стан та перспективи діагностичної служби в системі охорони здоров’я регіону : зб. наук. пр. міжобл. наук.-практ. конф. Рівне, 2000. С. 7577.
Жовтяниці: діагностика, диференціальна діагностика : навч. посіб. / М. Д. Чемич, Н. І. Ільїна, А. О. Сніцарь, Т. П. Бинда. Суми, 2005. 282с.
Жуков Н. А. Сфинктер Одди, причины и механизмы нарушения его функции / Н. А.Жуков, Н. С. Турилова, В. А. Ахмедов // Рос. гастроэнтерол. журн. 2000. № 2. C. 5561.
Завада Н. В. Место эндоскопической папилосфинктеротомии в лечении патологии желчевыводящих протоков / Н. В. Завада, В. В. Седун, Н. С. Подымако // Актуальные вопросы гепатологии : тез. докл. 5 междунар. симп. гепатологов Беларуси. Гродно, 2002. С. 5051.
Зиневич В. П. Возможности ультразвукового сканирования и операционной холедохоскопии в комплексной диагностике механической желтухи / В. П. Зиневич, М. И. Кузьмин-Крутецкий, Л.Н. Иншаков // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1993. № 3/4. C. 8589.
Зосим В. А. Мініінвазивні хірургічні втручання у хворих холедохолітіазом : автореф. дис. ... канд. мед. наук : спец. 14.01.03 / В.А. Зосим. К., 2008. 20 с.
Зубарев А. В. Контрастная эхография / А. В. Зубарев, В. Е. Гажонова, М. В. Кислякова // Медицинская визуализация. 1998. №1. С. 226.
Ибрагимов И. И. Роль рентгеноэндоскопической диагностики заболеваний, вызывающих стенозирование проксимального отдела гепатикохоледоха / И. И. Ибрагимов // Анналы хирургии. 2001. № 4. С. 7377.
Иванов В. А. Роль ультразвуковой томографии в диагностике и хирургии дистальной блокады билиарного тракта : автореф. дис. д-ра мед. наук : спец. 14.00.27 / В. А. Иванов. М, 1999. 40 с.
Иващенко В. В