ДІАБЕТИЧНА СТОПА: ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ РОЗВИТКУ ТА НОВІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ : Диабетическая стопа: патогенетические механизмы РАЗВИТИЯ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

На правах рукопису

ЗАРЕМБА ВІТАЛІЙ СТЕПАНОВИЧ

УДК: 617.586-002.3/.4:616.379-008.65]-092-08

ДІАБЕТИЧНА СТОПА: ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ
РОЗВИТКУ ТА НОВІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ

14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант
Павловський Михайло Петрович,
доктор медичних наук, професор,
академік АМН України

Львів - 2009

З М І С Т

ЗМІСТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

ВСТУП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

РОЗДІЛ 1.

СИНДРОМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ ПРОБЛЕМА СУЧАСНОЇ МЕДИЦИНИ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

1.1.Соціальні, епідеміологічні, етіологічні та патогенетичні аспекти синдрому діабетичної стопи . . . .

18

1.2. Діагностика, клініка та класифікація синдрому
діабетичної стопи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

1.3. Характеристика метаболічних процесів в організмі хворих зі синдромом діабетичної стопи . . . . . . . . . . . . . . .

30

1.4. Стрес і його біологічне значення. Характер загальних неспецифічних адаптаційних реакцій у хворих на синдром діабетичної стопи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37

1.5. Принципи комплексного хірургічного лікування хворих на синдром діабетичної стопи . . . . . . . . . . . . . . . . .

41

РОЗДІЛ 2.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1. Загальна характеристика хворих . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50

2.2. Лабораторні та інструментальні методи обстеження..

57

2.3. Характеристика та обгрунтування запропонованих методів лікування хворих зі синдромом діабетичної стопи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60

2.3.1. Запропоновані операційні втручання . . . . . . . . . . . . .

64

2.3.2. Загальне та місцеве лікування гнійних ран . . . . . . . .

70

РОЗДІЛ 3.

РЕЗУЛЬТАТИ КЛІНІЧНИХ, ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРИХ ІЗ СИНДРОМОМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ

3.1. Екскреція глюкокортикоїдів та андрогенів зі сечею. .

82

3.2. Ліпідний спектр крові, перекисне окислення ліпідів та антиоксидантний захист . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85

3.3. Показники імунної реактивності організму . . . . . . . . .

89

3.4. Показники системи гемостазу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

92

3.5. Типи адаптаційних реакцій . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95

3.6. Функції ендотелію за результатами вивчення рівня ендотеліну-1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

98

3.7. Прозапальні цитокіни та ендотеліальна функція по-казниками ендотелійзалежної вазодилятації плечової ар-терії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

100

РОЗДІЛ 4.

РЕТРОСПЕКТИВНИЙ ПОРІВНЯЛЬНИЙ АНАЛІЗ РЕ-ЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ЦД ІЗ ГНІЙНО- НЕКРОТИЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ СТОПИ. . . . . . . . . . .

107

РОЗДІЛ 5.

РЕЗУЛЬТАТИ КОМПЛЕКСНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ЗІ СИНДРОМОМ ДІАБЕТИЧ-НОЇ СТОПИ З ВИКОРИСТАННЯМ ЗАПРОПОНОВА-НИХ МЕТОДІВ ОПЕРАЦІЙНИХ ВТРУЧАНЬ . . . . . . . . .

117

РОЗДІЛ 6.

РЕЗУЛЬТАТИ КОМПЛЕКСНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ЦД, УСКЛАДНЕНИЙ СИНДРОМОМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ З ВИКОРИСТАННЯМ ГОЛКОРЕФЛЕКСОТЕРАПІЇ . . . . . .

126

РОЗДІЛ 7.

РЕЗУЛЬТАТИ КОМПЛЕКСНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІ-КУВАННЯ ХВОРИХ НА СИНДРОМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ГІПО-ГІПЕРМАГНІТ-НОГО ПОЛЯ . . ..................

135

РОЗДІЛ 8.

РЕЗУЛЬТАТИ КОМПЛЕКСНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІ-КУВАННЯ ХВОРИХ НА СИНДРОМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ З ВИКОРИСТАННЯМ ІНТЕРВАЛЬНОГО ГІ-ПОКСИЧНОГО ТРЕНУВАННЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143

8.1. Результати комплексного хірургічного лікування з використанням інтервального гіпоксичного тренування. .

145

8.2. Динаміка показників вуглеводного, ліпідного обмінів та аеробного метаболізму . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

148

8.3. Вплив інтервального гіпоксичного тренування на типи адаптаційних реакцій . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

149

8.4. Динаміка показників прозапальних цитокінів та ендотеліальної функції . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

153

РОЗДІЛ 9.

РЕЗУЛЬТАТИ КОМПЛЕКСНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА СИНДРОМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ З ВИКОРИСТАННЯМ ОЗОНОТЕРАПІЇ . . . . . . .

159

9.1. Вплив озонотерапії на характер гнійно-некротичних уражень стопи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

160

9.2. Динаміка клінічних і метаболічних показників . . . . . .

167

9.3. Вплив озонотерапії на ендотеліальну функцію . . . . . .

173

9.4. Вплив озонотерапії на типи загальних адаптаційних реакцій. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

175

РОЗДІЛ 10

АЛГОРИТМИ ДІАГНОСТИКИ, ПРОГНОСТИЧНОЇ ОЦІНКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ СИНДРОМОМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

180

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ . . . .

187

ВИСНОВКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

212

ДОДАТКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

215
254

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АлАТ
АНІ
АсАТ
АНК
АОА
АОЗ
АОС
АР
АФК
ВАНК
ГГТ
ДА
ЕЗВД
ЕД
ЕТ-1
ЗАС
ЗАР
ІА
ІРІ
ІРСТ
ІС
ІМТ
ІМП
КА
КАФ
КР
КІК
КПІ
ЛДГ
ЛФ
МДА
НК
ОС
ПеМП
ПКНК
ПОЛ
ПОН
РЗР
СБ
СДС
СОД
СРБ
УЗАС
УСГ ОЧП
ФГ
ХНН
ХС
ХС ЛПВЩ
ХС ЛПНЩ
ЦД
ЦІК
ЦП
NO

аланінамінотрасфераза
анаеробна неклостридіальна інфекція
аспартатамінотрансфераза
ампутація нижньої кінцівки
антиоксидантна активність
антиоксидантний захист
антиоксидантна система
адаптаційна реакція
активні форми кисню
висока ампутація нижньої кінцівки
γ глютамінтрансфераза
діагностика ангіопатії
ендотелійзалежна вазодилятація
ендотеліальна дисфункція
ендотелін-1
загальний адаптаційний синдром
загальна адаптаційна реакція
індекс адаптації
імуннорегуляторний індекс
індекс регіонарного систолічного тиску
імунна система
індекс маси тіла
імпульсне магнітне поле
коефіцієнт атерогенності
комплексний адаптаційний фактор
креатинін
критична ішемія кінцівки
кісточково-плечовий індекс
лактатдегідрогеназа
лужна фосфатаза
малоновий диальдегід
нижня кінцівка
оксидативний стрес
перемінне магнітне поле
порушення кровопостачання нижньої кінцівки
перекисне окислення ліпідів
поліорганна недостатність
рідина для загоєння ран
сорбітол
синдром діабетичної стопи
супероксиддисмутаза
С-реактивний білок
ультразвукове ангіосканування нижніх кінцівок
ультрасонографія органів черевної порожнини
фібриноген
хронічна ниркова недостатнеість
холестерин
холестерин ліпопротеїдів високої щільності
холестерин ліпопротеїдів низької щільності
цукровий діабет
циркулюючі імунні комплекси
цироз печінки
оксид азоту

ВСТУП

Актуальність теми.
Поширеність цукрового діабету (ЦД) у сучасному світі приймає характер неінфекційної епідемії, яка поширилась на всі континенти та уразила 200 млн. людей [84]. У 2010 році кількість хворих на ЦД зросте до 230 млн., серед яких 80-90% будуть складати пацієнти з ЦД 2 типу [170, 394], у 2030 р. 366 млн. [478]. ЦД є для всіх країн світу не лише медичною, а й соціальною проблемою [21, 87, 205, 273, 352].
Проблема ЦД надзвичайно актуальна для України, де кількість хворих на ЦД у 2007 р. склала 1 млн. 600 тис. [278, 279]. За даними А. Єфімова і С. Бол-
гарської [118], за останні 10 років поширеність ЦД в Україні збільшилася майже в 1,5 рази, зареєстровано 2,0% населення, хворих на цукровий діабет і, приблизно, така ж кількість недіагностованих випадків [119, 356, 357, 358]. При активному виявленні (використанні глюкозо-толерантного тесту) розповсюджеженість ЦД становить для більшості районів України 2,5-3,8% обстеженої популяції [26].
Цукровий діабет небезпечний розвитком ускладнень, які спочатку призводять до тимчасової, а потім до стійкої непрацездатності та передчасної смерті [84]. Хірургічні ускладнення гнійно-некротичні ураження нижньої кінцівки (НК) можуть розвинутися на будь-якому етапі розвитку синдрому діабетичної стопи (СДС) [44, 56, 74, 81, 85, 270, 301, 387, 388, 398], який є одним з найтяжчих ускладнень ЦД [78]. За даними Diabetes Control and Complication Trial, United Kingdom Prospective Diabetes Study, майже у 5% хворих на ЦД протягом життя виникає СДС [185]. Гнійно-некротичні ураження нижніх кінцівок виявляють у 28,6-65,0% хворих зі СДС [376]. Причиною виникнення уражень тканин нижніх кінцівок є порушення нервової, судинної трофіки та обміну речовин, які пов’язані з дефіцитом інсуліну [162], порушеннями магістрального кровотоку, мікроциркуляції в нижніх кінцівках, стану антиоксидантної системи організму, формуванням вторинного імунодефіциту [ 218].
Лікування та прогноз гнійно-некротичних уражень діабетичної стопи завжди тяжкі, оскільки більшість (70-90%) хворих шпиталізують у хірургічні стаціонари в ургентному порядку в стадії незворотніх клінічних і морфологічних змін [7, 129, 142, 143, 144, 205, 285, 287, 294, 299, 362], у зв’язку з чим 40-70% всіх ампутацій нижньої кінцівки пов’язані з ЦД [353].
Відомий вчений ендокринолог Н. Keen сказав: Хотілось би в новому тисячолітті бачити діабет без ускладнень, а може бути і світ без діабету” [289].
Діабетична стопа є однією із грізних пізніх ускладнень ЦД, провідною причиною ранньої інвалідності та смертності хворих. Ампутація нижніх кінцівок внаслідок гангрени при ЦД проводиться у 15-17 разів частіше, ніж у загальній популяції (118, 131). Кількість шпиталізованих з приводу гнійно-некротичних уражень нижніх кінцівок при ЦД за останні 30 років збільшилась у 30 разів [313]. Лікування хворих зі СДС складне, є невирішеним клінічним завданням, супроводжується частим виконанням високої ампутації нижніх кінцівок [65].
Підвищення ефективності лікування хворих можливе лише за умов включення у медичну практику фундаментальних досліджень, які дозволять з нових позицій підійти до проблеми корекції порушень метаболізму при ЦД, вияснення механізмів етіології та патогенезу ЦД 1-го та 2-го типів, розпрацювання методів його профілактики та попередження ускладнень [353]. Для досягнення стійкої компенсації ЦД необхідне вивчення комплексу змін аеробного метаболізму, який, за сучасними поглядами, має велике значення для адекватної нормалізації процесів оксидативного та неоксидативного метаболізму глюкози, синтезу інсуліну ß-клітинами підшлункової залози [27, 133, 569]. Хворі на ЦД з гнійно-некротитними ураженнями нижніх кінцівок потребують адекватного обстеження, що дозволить вибрати максимальний обсяг хірургічних втручань, які забезпечуть покращення регіонарного кровоплину та прискорення репараційних процесів у рані [257].
Отже, недивлячись на те, що проблемі діабетичної стопи присвячена велика кількість наукових досліджень, залишається низка невирішених і дискусійних питань щодо патогенетичних механізмів формування СДС. Недостатньо вивчена роль мікробних асоціацій у розвитку та перебігу гнійно-некротичних уражень (ГНУ) нижніх кінцівок, фактично відсутні стандартні уніфіковані критерії хірургічної санації ГНУ та докази можливості корекції ендотеліальної дисфункції у хворих на СДС, мало приділяється уваги методам стимуляції імунної реактивності організму, зокрема використанню нетрадиційної немедикаментної терапії.
Існує необхідність вдосконалення реконструкційних операційних втручань у хворих з діабетичною стопою, що сприяло би підвищенню ефективності лікування, збереженню працездатності, зниженню рівня інвалідності та смертності пацієнтів, прогнозуванню віддалених результатів проведених заходів і вибору шляхів їх покращення.
Наведені факти вимагають дослідження характеру перебігу ЦД з гнійно-некротичними ураженнями стопи, метаболічних змін в організмі при даній патології, розпрацювання та обгрунтування комплексу заходів з метою підвищення ефективності лікування пацієнтів зі СДС, вказують на високу актуальність проблеми, яка не втратить своєї цінності впродовж наступних десятиліть, зважаючи на зростання темпів поширення ЦД-2 серед населення світу [618, 578]. Вирішення проблеми вимагає опрацювання диференційованих методів операційних втручань, дослідження у пацієнтів некорегованої протягом тривалого часу гіперглікемії, вторинної гіпертоксичності, ураження артерій нижніх кінцівок, змін реології та гемодинаміки у мікроциркуляторному руслі нижніх кінцівок, периферійної сенсомоторної полінейропатії, інфекції, енергетичного дефіциту, порушень усіх видів обміну [520, 528].
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідницької роботи кафедри хірургії № 1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Порівняльна оцінка клінічних, біохімічних, морфофункці-ональних аспектів і результатів операцій традиційним і малоінвазивним методом в абдомінальній та ендокринній хірургії” (держреєстрація № 0105U 007869, шифр теми ІН.21.00.0004.05).

Мета дослідження. Покращити результати комплексного хірургічного лікування хворих на ЦД, ускладнений синдромом діабетичної стопи, шляхом застосуванням диференційованого підходу до вибору методів операційних втручань, поєднаних із корекцією метаболічних порушень.
Завдання дослідження
1. На основі ретроспективного аналізу результатів комплексного лікування хворих на СДС центру „Діабетична стопа” Першої міської клінічної лікарні ім. Князя Лева, м. Львова за період 1997-2006 рр. визначити причини високих ампутацій нижніх кінцівок, післяопераційних ускладнень та летальних випадків у хворих на ЦД, ускладнений гнійно-некротичними ураженнями стопи.
2. Дослідити показники глюкози та глікозильованого гемоглобіну в крові, екскреції глюкокортикоїдів та андрогенів із сечею, ліпідного спектру крові, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, імунної реактивності організму та системи гемостазу, загальних неспецифічних адаптаційних реакцій, показники прозапальних цитокінів та ендотеліальної функції у хворих на СДС.
3. Обґрунтувати необхідність диференційованого підходу до вибору виду та обсягу операційного втручання в залежності від форми СДС (нейропатична, мішана, ішемічна), глибини і поширення гнійного процесу та вираженості супровідної патології.
4. Розпрацювати та обгрунтувати методи органозберігальних операцій на стопі ампутацію пальців і формування культі стопи при діабетичній гангрені, необхідність бережливого відношення до тканин при ампутації сегментів стопи з метою зменшення частоти етапних операцій та кількості високих ампутацій нижніх кінцівок, збільшення кількості пацієнтів зі збереженою опорною стопою.
5. Обґрунтувати необхідність виконання двохетапних операційних втручань хворим на ЦД, ускладнений гнійно-некротичними ураженнями стопи з високим ступенем операційного ризику.
6. Оцінити клінічну ефективність опрацьованих і впроваджених методів операційних втручань у поєднанні з використанням голкорефлексотерапії, гіпо-гіпермагнітного поля та інтервального гіпоксичного тренування.
7. Визначити ефективність комплексного лікування хворих на СДС при використанні озонотерапії місцево та при загальному застосуванні, запропонованої рідини (РЗР) та озонованої олії амаранту при гнійно некротичних ураженнях нижніх кінцівок.
8. За результатами дослідження опрацювати алгоритми діагностики, прогностичної оцінки та комплексного хірургічного лікування хворих на СДС.
Об’єкт дослідження. Хворі на цукровий діабет 1-го та 2-го типів з гнійно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок.
Предмет дослідження - клінічні особливості СДС, показники глюкокортикоїдної та андрогенної функцій, прозапальних цитокінів і функції ендотелію, ліпідного спектру крові, активності ПОЛ та АОЗ, системи гемостазу та імунної реактивності організму, загальних неспецифічних реакцій у хворих на цукровий діабет, ускладнений СДС в процесі хірургічного лікування у поєднанні з голкорефлексотерапією, гіпо-гіпермагнітним полем, інтервальним гіпоксичним тренуванням, озонотерапією, запропонованою рідиною для загоєння ран та олією амаранту.
Методи дослідження ретроспективний аналіз карт стаціонарних хворих, клінічні методи дослідження хворих (вивчення скарг, анамнезу захворювання та життя, об’єктивних даних), лабораторні (клінічні та біохімічні дослідження крові, рівня глюкози в крові та сечі, глікозильованого гемоглобіну, сечовини, креатинину, білірубіну, АлАТ, АсАТ), інструментальні (ЕКГ, ЕхоКГ, УСГ органів черевної порожнини, рентгенографія та ультразвукове ангіосканування нижніх кінцівок); інтраопераційне бактеріологічне обстеження, морфологічне дослідження операційних препаратів із нижніх кінцівок; статистичні дослідження.
Комплекс методів лабораторно-інструментального обстеження хворих на СДС включав вивчення рівня глюкокортикоїдів та андрогенів у сечі, ліпідного обміну, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, системи зсідання крові, імунної реактивності, ендотеліальну функцію, вивчення периферійної гемодинаміки з допомогою ультразвукового ангіосканування (УЗАС) плеча та нижніх кінцівок.
Наукова новизна одержаних результатів.
Опрацьовано та обгрунтовано способи органозберігальних операцій на стопі ампутацію пальців і формування опорної культі стопи при діабетичній гангрені.
Вперше проведено комплексне дослідження патогенетичних аспектів розвитку та перебігу гнійно-некротичних уражень нижніх кінцівок у хворих на ЦД у залежності від аеробного метаболізму, гормонального та ендотеліального дисбалансу, імунної реактивності організму, типу адаптаційних реакцій та гемостазу.
Доведено, що загострення перебігу гнійно-некротичного процесу НК при СДС частіше виникає при дефіциті андрогенів, зниженні імунної реактивності організму, підвищенні тромбогенної та зниженні фібринолітичної активності крові.
З’ясовано, що операційне санування гнійно-некротичних уражень стопи в комплексі з інтервальним гіпоксичним тренуванням нормалізує ендотеліальну функцію, знижує активність запальних процесів, зменшує кількість пацієнтів зі стрес-реакцією, сприяє швидшому очищенню та епіталізіції гнійних ран.
Встановлено, що операційне лікування діабетичної стопи в комплексі з голкорефлексотерапією сприяє швидшій нормалізації вуглеводного обміну, ліпідного спектру крові, підвищує імунну реактивність організму, усуває гормональний дисбаланс між глюкокортикоїдами та андрогенами, покращує клінічні результати лікування.
Вперше доведено, що операційне лікування гнійно-некротичних уражень стопи у хворих на ЦД у комплексі з використанням гіпо-гіпермагнітного поля усуває дисбаланс в імунній системі, зменшує частоту високих ампутацій НК.
Доведено, що хірургічна санація гнійно-некротичних уражень стопи у комплексі з використанням олії амаранту, насиченої синглетним киснем, підвищує імунну реактивність організму, стимулює розвиток сприятливих адаптаційних реакцій, покращує клінічні результати лікування.
Встановлено, що операційне лікування діабетичної стопи у комплексі з внутрішньовенним введення озонованого фізіологічного розчину прискорює санацію гнійної рани, перехід фази запалення у фазу регенерації, дозволяє здійснювати автодермопластику ран на 5 діб раніше, ніж при загальноприйнятому лікуванні. Запропонована рідина для лікування гнійних ран (РЗР) сприяє швидшому очищенню та епітелізації гнійно-некротичних уражень стопи у хворих на ЦД.
Доведено, що своєчасна шпиталізація хворих зі СДС у плановому порядку є важливим резервом зменшення кількості високих ампутацій НК, збереження опорності ураженої стопи, зниження післяопераційної летальності.
Вперше на основі багатофакторного аналізу опрацьовано критерії оцінки факторів ризику виникнення та прогнозування ступеня тяжкості гнійно-некротичного процесу у пацієнтів із СДС, запропоновано конкретні терміни і методи необхідного передопераційного приготування, визначено характер адекватного консервативного лікування та оптимальний обсяг хірургічного втручання у залежності від форми діабетичної стопи та ступеня тяжкості стану хворого.
Практичне значення одержаних результатів. Одержані в процесі дослідження результати сприяють вибору оптимального методу комплексного хірургічного лікування хворих на СДС у залежності від результатів клінічного обстеження, міжгормональних співвідношень, показників системи гемостазу, імунної реактивності організму, типу адаптаційних реакцій, активності ПОЛ та АОЗ. У практичній роботі лікарів можуть бути використані отримані автором результати дослідження для прогнозування характеру перебігу гнійно-некротичних уражень стопи: тяжкий перебіг і несприятливий прогноз захворювання виникають при адаптаційній реакції стрес, сприятливий при реакціях спокійної та підвищеної активації.
Застосування опрацьованих методів комплексного хірургічного лікування хворих на цукровий діабет з гнійно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок сприяють покращенню результатів лікування, скороченню термінів перебування хворих у стаціонарі, зменшенню кількості використаних медикаментів та фінансових витрат на оздоровлення пацієнтів.
Опрацьовані алгоритми діагностики, прогностичної оцінки та лікування хворих на СДС допоможуть вибрати оптимальну хірургічну тактику лікування, попередити ускладнення, визначити прогноз захворювання.
За результатами дослідження видано методичні рекомендації ″Патогенетичне обгрунтування принципів лікування хворих з синдромом діабетичної стопи″, інформаційний лист ″Спосіб лікування гнійних ран″ (№ 48-2002), патенти ″Спосіб лікування змішаної та ішемічної форм діабетичної стопи″ (№ 350/29/08) і ″Спосіб ампутації пальців при діабетичній стопі″ (№351/2

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі, на основі вивчення патогенетичних механізмів розвитку метаболічних порушень, впровадження нових диференційованих методів операційних втручань у комплексі з використанням сучасних медикаментів і немедикаментних методів, проведено теоретичне і практичне узагальнення результатів дослідження, досягнуто вирішення низки аспектів важливої наукової проблеми хірургічної ендокринології комплексного лікування хворих на ЦД, ускладнений синдромом діабетичної стопи.
1. Причинами незадовільних результатів лікування хворих з гнійно-некротичними ураженнями при СДС є декомпенсація цукрового діабету, глибокі метаболічні порушення в системі гемостазу, імунної реактивності організму, нейропатія, приєднання інфекції, наявність тяжких змін периферійних судин нижніх кінцівок і супровідної патології, неадекватний обсяг попередніх операційних втручань, несвоєчасна шпиталізація хворих через недостатню поінформованість хірургів поліклінічних відділень з питань лікування цієї категорії пацієнтів в амбулаторних умовах, наслідком чого є необхідність виконання високих ампутації кінцівок або їх сегментів, що суттєво погіршує функціональні результати лікування та якість життя оперованих хворих.
2. Комплексне хірургічне лікування пацієнтів із СДС повинно проводитися з урахуванням рівня глікемії, форми, глибини та поширення гнійного процесу, стану периферійного кров’яного русла та тяжкості перебігу супровідної патології.
3. У хворих на ЦД з гнійно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок відзначено дискортицизм (підвищення рівня глюкокортикоїдів і зниження показників андрогенів), порушення імунної реактивності організму, ліпідного спектру та системи зсідання крові, ПОЛ-АОЗ, ендотеліальної функції та активності прозапальних цитокінів, ступінь вираженості яких залежить від тяжкості перебігу та тривалості цукрового діабету, що потребує активної їх корекції.
4. В день надходження у стаціонар показано переведення хворих на дрібні дози інсуліну короткої дії при 3-4 разовому денному їх введені. При нейропатичній формі СДС доцільно виконання широкого спектру операційних втручань на стопі; ішемічна форма СДС є показом до виконання операції реконструкції периферійних артерій; при суттєвому порушені кровопостачання висічення некротичних тканин перед тим як сформувалася лінія демаркації протипоказане, оскільки це призводить до поширення гнійного процесу на гомілково-ступневий суглоб і загрожує ампутацією кінцівки.
5. Двохетапне лікування хворих на СДС з тяжким ступенем ризику зменшує обсяг операції та інтоксикацію організму, дозволяє розірвати хибне коло” взаємообтяження, покращити результат лікування. Об’єктивною оцінкою якості лікування хворих на СДС є зниження кількості випадків високих ампутацій нижніх кінцівок і рівня післяопераційної летальності та збільшення кількості пацієнтів зі збереженою функцією ураженої кінцівки.
6. Дотримання виваженого ставлення до ампутації пальців і формування кукси стопи, згідно опрацьованих алгоритмів приготування та проведення операційних втручань, дозволили збільшити кількість хворих зі збереженою опорною функцією ураженої стопи до 87,7%; зменшити частоту етапних операцій на 17,0%.
7. Комплексне хірургічне лікування хворих на ЦД з гнійно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок у поєднанні з інтервальним гіпоксичним тренуванням, голкорефлексотерапією, використанням гіпо-гіпермагнітного поля сприяє нормалізації вуглеводного обміну та ліпідного спектру крові, знижує активність прозапальних цитокінів, усуває ендотеліальну дисфункцію і дисбаланс в імунній системі, підвищує імунну реактивність організму, покращує мікроциркуляцію тканин, прискорює санацію та загоєння ран.
8. Хірургічне лікування гнійно-некротичних уражень стопи у хворих на ЦД у комплексі з внутрішньовенним введенням озонованого фізіологічного розчину та місцевим застосуванням запропонованої рідини для лікування гнійних ран (РЗР), озонованої олії амаранту per os і для перев’язок усувають порушення системи імунітету, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, сприяють підвищенню імунної реактивності організму, пришвидшують очищення та епітелізацію ран, дозволяють здійснювати автодермопластику на 5 діб швидше, ніж при загальноприйнятій терапії.
9. Опрацьовані алгоритми діагностики, прогностичної оцінки та комплексного хірургічного лікування пацієнтів із діабетичною стопою дозволяють об’єктивно визначити необхідний термін передопераційного приготування та адекватний обсяг операційного втручання, в залежності від форми СДС, глибини ураження тканин і загального стану хворого.
10. Впровадження диференційованого підходу до вибору методів операційних втручань у комплексі з використанням сучасних медикаментів і немедикаментного впливу на організм пацієнтів із синдромом діабетичної стопи, дозволило стабілізувати перебіг цукрового діабету, зменшити кількість етапних операцій на стопі, попередити повторні звернення у стаціонар, покращити якість життя хворих, зменшити кількість шпиталізованих в ургентному порядку зі задавненими гнійно-некротичними ураженнями тканин від 64,6 до 38,2%, збільшити число планових шпиталізацій від 35,4 до 61,8%, що сприяло зниженню кількості високих ампутацій від 12,8 до 6,8%, післяопераційної летальності - від 16,2 до 7,3%.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абаев Ю.К. Современные особенности хирургической инфекции / Ю.К. Абаев // Вестн. хирург. 2005. - № 3. С. 107-111.
2. Автодермопластика гранулюючих ран нижніх кінцівок у хворих на
цукровий діабет /Я.Й. Крижановський, М.І. Пуськов, В.Р. Антонів та ін. // ХХ з’їзд хірургів України. - 2002. том 2. С. 443-445.
3. Агаджанян Н.А. Адаптация к гипоксия как метод лечения и профилакти-
ки поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.А. Агаджанян, О.Г. Степанов, Ю.В. Архипенко //Бюлл. экспер. биолог. и медицины. 2001. Т. 132, № 9. С. 358-360.
4. Акмаев И.Г. Нейроиммуноэндокринные взаимоотношения: их роль в
дисрегуляторной патологии /И.Г. Акмаев // Бюлл. экспер. биолог. и медицины. 2001. Т. 132, № 9. С. 3-10.
5. Активна хірургічна тактика в лікуванні хворих на цукровий діабет з синдромом діабетичної стопи / І.І. Чонка, В.І. Максимлюк, О.М. Гусак та ін. // Клін. хірург. 2006.- № 11-12. - С. 91.
6. Аметов А.С. Инсулиннезависимый сахарный диабет: основы патогенеза
и терапии / А.С. Аметов, А.М. Грановская - Цветкова, Н.С. Казей. - М.: Медицина, 1995. 64 с.
7. Анализ результатов хирургического лечения диабетической стопы / Т.В.
Авдеева, И.М. Варшавский, Н.Я. Шабаев и др. // Пробл. эндокринол., - 1999 Т. 45, № 6. С. 13-16.
8. Анаэробная инфекция /А.А. Воробьев, Е.П. Пашков, А.Ю. Миронов и др. // Весн. Рос. АМН. 1994. - № 8. С. 26-29.
9. Антипероксидна активність крові при нестабільній стенокардії у хворих
зрілого і похилого віку. Актуальні питання гемостазу при патології внутрішніх органів / М.В. Кінах, Н.В. Фартушок, В.В. Стадник, Р.Р. Волощук // Мат. наук.-практ. конференції. Чернівці, 2002. С. 63-64.
10. Антоненко И.В. Классификация диабетической ангиопатии нижних конечностей / И.В. Антоненко // Хирург. 2002. - № 2. С. 43-45.
11. Апанасенко Г.Л. Валеология: состояние и перспективы развития / Г.Л.
Апанасенко, Л.А. Попова // Журн. АМН України. 1997. - № 3. С. 426-436.
12. Апанасенко Г.Л. Медицинская валеология /Г.Л. Апанасенко, Л.А.
Попова. К.: Здоров’я, 1998. 247 с.
13. Апанасенко Г.Л. Начала валеологии. Индивидуальное здоровье (сущность, феноменология, стратегия управления) /Г.Л. Апанасенко // Укр. мед. часопис. 2002. - № 5(31). С. 45-49.
14. Бабак О.Я. Новые подходы к лечению больных хроническим гепатитом в сочетании с атеросклерозом /О.Я. Бабак // Сучасна гастроентерол. - 2001. - № 2. С. 58-61.
15. Бабак О.Я. Окислительный стресс, воспаление и эндотелиальная дисфункция ключевые звенья патогенеза сердечно-сосудистой патологии /О.Я. Бабак, И.И. Топчий // Укр. терапевт. журн. 2004. - № 4. С. 10-17.
16. Бабич В.І. Модуляція іонотранспортуючих функцій біомембран та гістамін-серотонінового метаболізму за умов зміни геомагнітного поля: автореф. дис.на здобуття наукового ступення докт. біол. наук / В.І. Бабич. - Київ, 1994. 48с
17. Бабич В.І. Характеристика перекисного окислення ліпідів тканин внутрішніх органів при анафілаксії за умов дії гіпо-гіпермагнітного поля /В.І. Бабич // Фізіол. журн. 1996. Т. 42, № 5-6. С. 66-71.
18. Багрий А.Э. Сердечно-сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом 2-го типа: выбор лечебной стратегии /А.Э Багрий // Новости мед. и фармакол. 2007. - № 15(97). С. 23-24.
19. Баевский Р.М. Проблема здоровья и нормы: точка зрения физиолога /Р.М. Баевский // Клин. мед. 2000. - № 4. С. 59-64.
20. Бажора Ю.І. Клінічна імунологія: проблеми і значення для практичної медицини / Ю.І. Бажора, В.Й. Кресюк // Одеський мед. журн. 1999. - № 3(53). С. 74-77.
21. Бактеріологічне дослідження та тактика лікування хворих з діабетичною стопою, ускладненою гнійно-некротичним ураженням /С.І. Бідненко, О.Е. Міхневич, С.А. Сапа, В.П. Данкевич // Клін. хірург. 2001. - № 3. С. 38-40.
22. Балаболкин М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство /М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. М.: Медицина. - 2002. 752 с.
23. Балаболкин М.И. Возможности лечения сахарного диабета типа 2 на современном этапе /М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская // Рос.мед.журн. 2002. Т. 10, № 11. С. 1-11.
24. Балаболкин М.И. Роль дисфункции эндотелия и окислительного стресса в механизмах развития ангиопатий при сахарном диабете 2-го типа / М.И. Балаболкин, В.М. Креминская, Е.М. Клебанова // Кардиол. 2004. - №7. С. 90-97.
25. Барабой В.А. Прооксидантна ланка окислювального гомеостазу за малих доз іонізючої радації та низької інтенсивності /В.А. Барабой, С.А. Олійник, Ю.В. Хмєлєвський // Укр. біол. журн. 1994. - № 66 (3). С. 3-16.
26. Барабой В.А. Радіація, стрес і старіння на тлі наслідків Чернобильської катастрофи /В.А. Барабой, В.А. Боер // Мед. консультант. 1997. - № 1. С. 9-11.
27. Барабой В.А. Біорегулятори-адаптогени: можливості протипроменевого застосування /В.А. Барабой, О.М. Шестакова, О.О. Ятченко // Фарм. журн. 1998. - № 3. С. 30-35.
28. Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза /З.С. Баркаган, А.П. Момот. М.: изд-во Ньюдиамед”, 2001. 296 с.
29. Барсукова Л.П. Изучение некоторых сторон энергетического обмена при влиянии слабых низкочастотных ЭМП /Л.П. Барсукова, Г.Я. Марьяновская, Е.С. Котляревская // Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине. СПб.:, 1997. С. 64-65.
30. Башмаков М.Н. Оценка эффективности глутаргина в комбинации с
энтеросорбцией при лечении больных с гнойно-некротическими поражениями
мягких тканей на фоне сахарного диабета / М.Н. Башмаков // Збірник робіт наук.-практ. конф. Глутаргін нові принципи фармакотерапії захворювань печінки”. Харків, 2003. С. 163-166.
31. Бездетко П.А. Эпидемиология и частота сахарного диабета и диабетической ретинопатии /П.А. Бездетко, Е.В. Гобачева // Новости мед. и фарм. 2007. - № 08(212). С. 19-19.
32. Беленький А.Г. Сравнительная характеристика глюкокортикоидных препаратов, применяемых для локального введения /А.Г. Беленький // Клин. ревматол. 1997. - № 3. С. 52-54.
33. Белоусов А.М. Клинические механизмы сосудистой патологии /А.М. Белоусов, В.А. Малахов // Теорет. медиц. 1998. - № 4 (4). С. 581-596.
34. Благосклонная Я.В. Эндокринология /Я.В. Благосклонная, Е.Б. Шляхто, А.Ю. Бабенко. - СПб: Спецлит. 2004. 398 с.
35. Богомолов П.О. Неалкогольный стеатогепатит: патофизиология, патоморфология, клиника и подходы к лечению /П.О. Богомолов, Т.В. Павлова // Фарматека. 2003. - № 10. С. 31-39.
36. Боднар П.М. Актуальні питання діагностики та лікування цукрового діабету /П.М. Боднар, Г.П. Михальчишин // Мистецтво лікування. 2003. - № 1(1). С. 51-55.
37. Бойко Н.І. Результати лікування хворих на ЦД методом алотрансплантації культур отрівцевих клітин підшлункової залози /Н.І. Бойко // Act. Med. Leopol. 1995. N 2-3. С. 61-63.
38. Бойко В.В. Можливості методів окисної детоксикації у лікуванні хворих на сепсис /В.В. Бойко, Ю.І. Козін, В.В. Ганічев //Шпит. хірург. 2004. - № 4. С. 17-20.
39. Болезни органов эндокринной системы. Руководство для врачей /И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, Е.И. Маркова и др. - М.: Медицина, 2000. 568 с.
40. Борисюк М.В. Кислород и свободные радикалы /М.В. Борисюк, В.В. Зинчук, В.Н. Корнейчук // Мат. междун. симпоз. - Гродно, 1996. С. 4-7.
41. Буеверов А.О. Лекарственные поражения печени /А.О. Буеверов // Рос.мед.журнал. 2001. - № 13-14. С. 608-610.
42. Бурлева Е.П. Диабетическая стопа: организационные и клинические подходы /Е.П. Бурлева // Хирург. 2003. - № 8. С. 52-55.
43. Важніча О.М. Роль опіатергічних механізмів у реалізації ефектів екстракту неокортексу тварин SNC при гострому стресі /О.М. Важніча, Т.О. Дев’яткіна, О.М. Макаренко О.М. // Вісник фармації. 2000. Т. 24, № 4. С. 59-62.
44. Василюк С.М. Стан мікроциркуляторного кровотоку в ураженій кінцівці у хворих на гнійно-септичні ускладнення синдрому діабетичної стопи. Актуальні питання медичної науки та практики /С.М. Василюк // Зб. наук. праць Запоріжського державного інституту удосконалення лікарів, вип. 64, книга 1. Запоріжжя: Дике поле. 2003. С. 377-381.
45. Василюк С.М. Класифікація та хірургічне лікування синдрому діабетичної стопи /С.М. Василюк // Шпит. хірург. 2006. - № 1. С. 32-35.
46. Василюк С.М. Патогенетичне обгрунтування комплексного хірургічного лікування хворих на синдром діабетичної стопи: автореф. дис. на здобуття наукового ступеня докт. мед. наук /С.М. Василюк. Тернопіль, 2006. 40 с.
47. Ватутин Н.Т. С-реактивный белок и атеросклероз. Часть І /Н.Т. Ватутин, В.А. Чупина // Укр. кардиол. журн. 2005. № 1. С. 110-115.
48. Взаимосвязь между компенсацией углеводного обмена и выраженно-стью проявлений окислительного стресса при сахарном диабете 2 типа /Л.В. Недосугова, В.З. Ланкин, М.М. Балаболкин и др // Бюл. эксперим. биол. и мед. 2003. Т. 136, № 8. С. 152-155.
49. Вивчення антитоксичних гепато- та радіопротекторних властивостей Фітокомпозиції № 1” та Поліфітолу” / В.А. Барабой, С.А. Олійник, Т.В. Кава та ін. // Современ. пробл. токсикол. 1999. - № 1. С. 47-49.
50. Влияние интервальной гипоксической тренировки на процессы перекисного окисления липидов и активность антиоксидантных ферментов/ С.А. Ельчанинова, И.В. Смагина, Н.А. Кореняк, Б.Я. Варшавский // Физиол. человека. 2003. - № 3. С. 72-75.
51. Влияние озонотерапии на показатели микроциркуляции по данным допплеровской флуометрии / А.Г. Куликов, В.А. Максимов, С.Н. Зеленков, С.Д. Каратаев // Тез. докд. ІІІ Всерос. науч.-практ. конф. «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». Н./Новгород, 1998. С. 107.
52. Воейков В.Л. Активные формы кислорода патогены или целители? /В.Л. Воейков // Клин. геронтолог. 2003. - № 3. С. 27-40.
53. Возможности артериализации венозного русла стопы у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей. Мат. 8-й (ХП) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Запорожье, 2-4 сентября 1998) /А.В. Чупин, А.В. Бойченко, А.Ф. Харазов и др. // Ангиол. и сосуд. хирург. 1998. - № 2 (приложение). С. 81-82.
54. Возможности улучшения результатов лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей, осложненной гнойно-некротическим процессом /Г.В. Буренко, В.М. Неллин, Б.Г. Корвацкий и др. // Клин. хирург. 1996. - № 2-3. С. 62-64.
55. Вознесенская Т.Г. Эмоциональный стресс и профилактика его послед-ствий /Т.Г. Вознесенская // Новости мед. и фармац. 2006. - № 15 (197). С. 6.
56. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы /А.М. Светухин, А.Б. Земляной, В.Г. Истратов и др. // Хирург. 2003. - № 3. С. 85-88.
57. Воробьев А.А., Современные методы лабораторной диагностики инфекций, вызванных неспорообразующими анаэробными бактериями /А.А. Воробьев, А.Ю. Миронов, Е.П. Пашков // Клин. лабор. диагност. 1996. - № 1. С. 14-16.
58. Воробьева Е.Н. Роль свободно-радикального окисления в патогенезе болезней системы кровообращения /Е.Н. Воробьева, Р.И. Воробьев // Бюлл. СО РАМН. 2005. Т. 118, № 4. С. 24-30.
59. Вплив комбінованої регіонарної терапії хворих із синдромом
діабетичної стопи” на показники імунного статусу та перекисного окислення ліпідів /А.А. Симодейко, В.І. Пантьо, О.О. Болжидар, С.С. Філик // АМL. 2001.
60. Вплив олії з насіння амаранту на процеси ліпопероксидації в слизовій оболонці травного тракту /М.Р. Гжегоцький, Е.М. Панасюк, Ю.С. Петришин та ін. // Механізми фізіологічних функцій в експерименті та клініці. Тез. доп. Львів, 2001. С. 24.
61. Выбор метода анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета /С.А. Оруджева, А.А.Звягин, Л.П. Сашурина // Хирург. 1999. - № 10. С. 65-68.
62. Высоцкий В.В. Поли(гетеро)морфные формы патогенных бактерий в инфекционной патологии /В.В. Высоцкий, Г.А. Котлярова // Журн. микробиол. 1999. - № 4. С. 100-104.
63. Галенок В.А. Иммунологические аспекты патогенеза диабетических ангиопатий /В.А. Галенок, Е.А. Жук // Терап. арх. 1998. - № 10. С. 5-10.
64. Гамазков О.А. Эндотелин в кардиологии: молекулярные, физиологиче-ские и патологические аспекты /О.А. Гамазков // Кардиол. 2001. - № 2. С. 51-59.
65. Гандзюк В.М. Досвід лікування синдрому діабетичної стопи / В.М. Гандзюк, В.В. Дундич. Л.В. Бажан // Клін. хірург. 2006. - № 11-12. С. 77-78.
66. Гарбарчук О.І. Особливості коагулограми у хворих з інсулінонеза-лежним цукровим діабетом /О.І. Гарбарчук // Клін. хірург. 2004. - № 6. С. 62-64.
67. Гаркави Л.Х. Роль адаптационных реакций в поддержании гомеостаза. Современные проблемы изучения и охраны биосферы. Эффекты внешних воздействий на биосистемы /Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина. - СПб, Гидрометиоиздат. 1996. С. 124-132.
68. Гаркави Л.Х. Антистрессорные реакции и активационная терапия /Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, Т.С. Кузьменко. - М.: «Имедис», 1998. 655 с.
69. Гарник Т.П. Адаптированная диета в лечении больных с неалкогольным стеатогепатитом /Т.П. Гарник // Ліки. 2004. - № 5(82). С. 40-43.
70. Гематографический метод определения липидных показателей крови при ишемической болезни сердца /С.Г. Гичка, Т.С. Брюзгина, Г.М. Вретик, С.Н. Рева // Укр. кардиол. журн. 1998. - № 7-8. С. 50-52.
71. Гемостаз при реконструкції атеросклеротичної оклюзії артерій стегно-підколінного сегмента /Л.Я. Ковальчук, І.К. Венгер, А.В. Левицький А.В. та ін.// Шпит. хірург. 2001. - № 3. С. 8-13.
72. Геник С.М. Порушення гемостазу в патології діабетичної стопи /С.М. Геник, М.М. Грушецький // Лік. справа.- 1996. - № 1-2. С. 42-45.
73. Герасимчук П.О. Шлях покращання результатів хірургічного лікування синдрому діабетичної стопи /П.О. Герасимчук // Шпит. хірірг. 2001. - № 1. С. 21-23.
74. Герасимчук П.О. Хірургічна класифікація синдрому діабетичної стопи /П.О. Герасимчук // Шпит. хірург. 2004. - № 9. С. 37-39.
75. Герич І.Д. Типові недоліки класичних оперативних втручань при гнійно-некротичних ураженнях стопи (ГНУ СДС) /І.Д. Герич, Р.В. Яремкевич // Хірургія України. 2005. - № 1 (13). С. 62-64.
76. Глезер М.Г. Артериальная гипертензия и сахарный диабет /М.Г Глезер // Сonsilium Medicum. 2004. Vol. 6(5). P. 331-341.
77. Гликозилированные белки крови при первично выявленном диабете / Л.Н. Викторова, О.А. Наводный, В.К. Городецкий В.К. и др. // Лабор. дело. 1990. - № 7. С. 14-16.
78. Гончар М.Г. Внутрішньоартеріальна автолейкоцитарна антибактеріальна терапія при синдромі діабетичної стопи / М.Г. Гончар, М.В. Цюрик, І.К. Чурпій // Клін. хірург. 2006. - № 11-12. С. 79.
79. Горанчук В.В. Гипокситерапия /В.В. Горанчук, Н.И. Сапова, А.О. Иванов. СПб, Элби-СПб, 2003. 536 с.
80. Горячковский А.М. Клиническая биохимия /А.М. Горячковский. - Одесса, 1998. С. 335-356; 367; 370-372.
81. Гостищев В.К. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложненной гнойно-некротическими поражениями стоп /В.К. Гостищев, А.Н. Афанасьев, А.М. Хохлов // Хирург. 1999. - № 8. С. 40-44.
82. Губський Ю.І. Біологічна хімія /Ю.І Губський. - Київ-Тернопіль, Укрмедкнига. 2000. 508 с.
83. Гуралевич Н. Современные подходы к диагностике и лечению метаболического синдрома /Н. Гуралевич // Укр. мед. газета. 2007. - № 12. С. 17-17.
84. Даценко Б.М. Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений у больных с синдромом диабетической стопы /Б.М. Даценко, С.Г. Белов, Э.И. Гирка // Клин. хирург. 2001. - № 8. С. 10-12.
85. Дедов И.И. Осложнения сахарного диабета /Под ред. И.И. Дедова // М., 1995. 44 с.
86. Дедов И.И. Синдром диабетической стопы (клиника, диагностика, лечение и профилактика) /И.И. Дедов. М., 1998. 135 с.
87. Дедов И.И. Сахарный диабет /И.И. Дедов. - М.: Миника, 1998. 230 с.
88. Дедов И.И. Сахарный диабет /И.И. Дедов, М.В. Шестакова. М.: Универсум Паблишинг. 2003. С. 244-250.
89. Деев В.А. Роль кортикостероидов в патогенезе гнойно-септических осложнений и значение их определения для обоснования и лечения /В.А. Деев // Лабор. диагностика. 1999. - № 1. С. 3-6.
90. Демьяненко Д. Терапия СД 2 типа: вчера, сегодня, завтра. Результаты исследования ADVANCE /Д. Демьяненко // Здоров’я України. 2008. - № 15-16 (196-197). С. 12-14.
91. Деякі аспекти застосування методів рефлексотерапії (кваліфікаційні вимоги) /Т.П. Гарник, О.В. Довбня, Є.Л. Мачерет та ін. // Метод. реком. Київ. 2004. 23 с.
92. Діабетичні нейропатії /О.О. Сергієнко, А.С. Єфімов, Д.А. Єфімов, Ю.А. Кривко. Львів - Київ: Атлас, 2003. 212 с.
93. Діагностика причин та оцінка адаптаційних можливостей у жінок з неплідністю /І.І. Іванюта, С.О. Іванюта, В.К. Кондратюк, О.Г. Даниленко // Укр. мед. часоп. 2001. Т. 24, № 4. С. 38-41.
94. Діагностика та лікування синдрому діабетичної стопи (методичні рекомендації) /М.Д. Тронько, А.С. Єфімов, О.В. Савран та ін.. Київ, 2002. 18 с.
95. Диккер В.Е. Диагностическая микроангиопатия и нарушение транспорта кислорода /В.Е. Диккер, В.А. Галенок // Терап. арх. 1996. Т. 58, № 6. С. 105-110.
96. Дисфункция эндотелия в развитии сосудистых осложнений сахарного диабета /И.И. Дедов, М.В. Шестакова, Т.В. Кочемасова и др. // Рос. физиол. журнал. 2001. Т. 87, № 8. С. 1073-1084.
97. Дисфункция эндотелия у больных гипертонической боленью /А.И. Мартынов, Н.Г. Аветян, Е.В. Акатова и др. // Кардиол.- 2005. - № 10. С. 101-104.
98. Дифференцированный подход к лечению синдрома диабетической стопы /Г.И. Охрименко, А.С. Смирнов, В.Л. Максимов и др. // Матер. ХХІ з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т. 2. С. 253-256.
99. Долженко М.Н. Роль энтеросорбции в гиполипидемической терапии больных неалкогольным стеатогепатитом с сопутствующими ИБС и сахарным диабетом ІІ типа /М.Н. Долженко, В.П. Шипулин, Л.К. Соколова // Новости мед. и фармац. в Украине. 2007. - № 9(213). С. 13.
100. Досвід лікування хворих з інфікованою діабетичною стопою /Е.А. Анципович, А.С. Пилипенко, Ю.В. Грубник та ін. // Шпит. хірург. 2001. - № 3. С. 136.
101. Доценко С.А. Эффективность санаторно-курортного лечения детей с различными формами склеродермии в зависимости от адаптационно-приспособительных реакций организма /С.А. Доценко // Мед. реабил., курорто-логия и физиотерапия. 1995. - № 2-3. - С. 21-25.
102. Дроздова А.С. Лекарственные поражения печени /А.С. Дроздова // Клин.фарм.терап. 1993. - № 3. С. 58-61.
103. Дрюк Н.Ф. Фенестрация и дистракционная компактотомия большебер-цовой кости в лечении критической ишемии при облитерирующем поражении артерий дистальных отделов конечности. /Н.Ф. Дрюк, А.В. Самсонов, Б.В. Беклич //В кн.: Актуальні проблеми панкреато-гепатобіліарної та судинної хірургії. - Клин. хірург. К., 1998. С. 230-232.
104. Дужий І.Д. Оптимізація хірургічного лікування гнійно-некротичних форм синдрому діабетичної стопи / І.Д. Дужий, В.П. Шевченко // Клін. хірург. 2006. - № 11-12. С. 80.
105. Думанский Ю.Д. Изменения иммунного статуса под влинием электромагнитных излучений высокой частоты /Ю.Д. Думанский, С.И. Ногачевская // Лік. справа. Врач. дело. 1993. - № 1. С. 65-69.
106. Електромагнітні та магнітні поля в комплексному лікуванні осіб похилого віку хворих на гіпертонічну хворобу і атеросклероз /І.З. Самосюк, В.В. Ожешковський, Д.І. Чопчик та ін. // Збірн. наук. праць співробітників, присвячений 75-річному ювілею Київського державного інституту удосконалення лікарів. К., 1993. С. 154-156.
107. Ендокринологія /П.М. Боднар, О.М. Приступюк, О.В. Щербак та ін. За ред. проф. П.М. Боднара. К.: Здоров’я, 2002. 512 с.
108. Ендокринологія: підручник /А.С. Єфімов, П.М. Боднар, О.В. Большова-Зубковська та ін. За ред. А.С. Єфімова. К.: Вища школа, 2004. 494 с.
109. Ендокринологія / За ред. А.С. Єфімова. К.: Вища школа, 2004. 193 с.
110. Ерюхин И.А. Воспаление как общебиологическая реакция /И.А. Ерюхин, В.Я. Белый, В.К. Вагнер. М: Медицина, 1996. 368 с.
111. Ефективність оперативних втручань на судинах при різних формах діабетичної стопи /В.В. Яцків, В.О. Кривич, Н.В. Пашковська, М.В.Яцків // Одеський мед. журн. - 2001. - № 4(66). С. 63-65.
112. Ефимов А.С. Диагностика и лечение диабетических ангиопатий /А.С. Ефимов // Лікування та діагностика. 1996. - № 4. С. 15-17.
113. Ефимов А.С. Клиническая диабетология /А.С. Ефимов, Н.А. Скоробонская. К.: Здоровье, 1998. 320 с.
114. Ефимов А. Диагностика, лечение и профилактика сахарного диабета и диабетических ангионейропатий (часть 2) /А. Ефимов, Н. Зуева, Н. Скоробонская // Ліки. 2004. - № 9(86). С. 30-33.
115. Ефимов А. Лечение и профилактика диабетической нефропатии /А. Ефимов, Н. Скоробонская, Н. Зуева // Ліки. 2005. - № 1. С. 36-41.
116. Ефимов А. Диабетическая невропатия / А. Ефимов, Н. Скоробонская, Н. Зуева // Ліки. 2005. - № 3(92). - С. 21-25.
117. Ефимов А. Диабетическая невропатия / А. Ефимов, Н. Зуева, Н. Скоробонская // Ліки 2005. - № 4(93). С. 37-40.
118. Ефимов А. Синдром диабетической стопы /А. Ефимов, С. Болгарская // Ліки. - 2005. - № 5(94). С. 45-53.
119. Ефимов А.С. Малая энциклопедия врача-эндокринолога /А.С. Ефимов, Н.А. Зуева, Н.Д. Тронько. - К.: Медкнига, 2007. 360 с.
120. Жадинский Н.В. Микробный фактор в развитии гнойных осложнений течения раневых процессов /Н.В. Жадинский, О.А. Пшеничная, А.Н. Жадинский // Вестн. неотл. и восстан. мед. 2007. Т. 8, № 1. С. 158-162.
121. Жолондз М.Я. Сахарный диабет: Новое понимание. (Медицина против медицины). 2-е изд. доп. /М.Я. Жолондз. СПб.:ЗАО «ВЕСЬ». 2000.204 с.
122. Зайчик А.Ш. Общая патофизиология /А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов. - СПб, Эльви. 2001. 624 с.
123. Заремба В.С. Вплив голкорефлексотерапії на показники клітинної і гуморальної ланок імунітету у хворих з діабетичними ангіопатіями /В.С. Заремба // Сімейна медицина. 2003. - № 1-2 (6). С.69-73.
124. Заремба В.С. Використання глутаргіну та субкалорійної дієти при лікуванні стеатозу печінки у хворих на цукровий діабет типу 2 з ожирінням, ускладнений діабетичною стопою /В.С. Заремба // Сімейна медицина.2004. № 3. С. 132-136.
125. Заремба В.С. Вплив ендогенного дихання на характер адаптаційних реакцій у хворих на ЦД з діабетичною стопою /В.С. Заремба // Укр. мед. часопис. 2004. - № 10 (1). С. 48-51.
126. Заремба В.С. Патогегнетичне обгрунтування принципів лікування хворих з синдромом діабетичної стопи. Метод. реком. /В.С. Заремба. Київ, 2005. 31 с.
127. Заремба В.С. Екскреція андрогенів у чоловіків зі синдромом діабе-тичної стопи, зміни в ліпідному обміні та системі зсідання крові при дефіциті андрогенів /В.С. Заремба // Act. Med. Leopol. 2007. Т. ХІІІ, № 1-2. С. 95-97.
128. Заремба В.С. Алгоритми діагностики, прогностичної оцінки та лікування синдрому діабетичної стопи /В.С.Заремба// Хірургія України.-2009. -
№ 2.- С.39-43.
129. Захараш М.П. Застосування озонотерапії в клінічній практиці / М.П. Захараш, С.Ю. Малиновський // Лік. справа. Врачеб. дело. 2005. - № 5-6. С. 10-17.
130. Збереження опороздатності кінцівки у хворих з глибокими трофічними розладами та гнійно-некротичним процесом на стопі / О.Е. Міхневич, А.П. Лябах, В.О. Міхневич, В.М. Пятковський // Клін. хірург. 2006. - № 11-12. С. 86.
131. Зелінський Б.О. Ішемічна діабетична стопа /Б.О. Зелінський, Н.Б. Зелінська // Ендокринол. 2000. Т. 5, № 2. С. 255-263.
132. Зелинский Б.А. Проблемы диабетической стопы /Б.А. Зелинский, М.В. Власенко // Пробл. эндокринол. 2001. Т. 36, №1. С. 37-40.
133. Зенков Н.К Окислительный стресс. Биохимические и патофизиоло-гические аспекты /Н.К. Зенков, В.З. Ланкин, Е.Б. Меньшикова // М., 2001. 168 с.
134. Значення мікрохвильової рефлексотерапії в ранній підготовці гнійних ран до здійснення автодермопластики /Я.Й. Крижановський, В.М. Меллін, М.Ф. Пуськов та ін. // Клін. хірург. 2002. - № 11-12. С. 38-39.
135. Значення мікробіологічного моніторингу для профілактики і лікування госпітальної інфекції /В.Ф. Саєнко, Є.Б. Медведський, Е.В. Горшевікова, С.М. Титаренко // Клін. хірург. 2004. - № 4-5. С. 34.
136. Зуева Н.А. Новое в патогенезе и лечении сахарного диабета и его хронических осложнений /Н.А. Зуева, А.С. Ефимов // К.: Здоровье Вашему дому. 2003. 88 с.
137. Зуева Н.А. Сахарный диабет: классификация, диагностика и лечение /Н.А. Зуева, А.С. Ефимов // Сімейна медицина. 2005. - № 3. С. 21-24.
138. Зюбан Д.И. Биофизические характеристики эритроцитов при воздействии на организм производственных факторов механической и электромагнитной природы: автореф. дис. на здобуття наукового ступеня канд. биол. наук /Д.И. Зюбан. - М., 1994. 28 с.
139. Иванченко С.А. Современное обоснование применения озона в медицине / С.А. Иванченко // Лік. справа. Врачеб. дело. 1998. - № 3. С. 40-41.
140. Ивашкевич Г.А. Предупреждение и лечение глубоких флегмон «диабетической стопы» /Г.А. Ивашкевич, Я.Б. Головацкий // Вестн. хирург. 1993. - № 1. С. 31-36.
141. Ивашкин В.Т. Неалкогольный стеатогепатит /В.Т. Ивашкин, Ю.О. Шульпекова // Болезни органов пищеварения. 2000. - № 2. С. 41-46.
142. Иващенко В.В. О правомочности термина диабетическая ангиопатия нижних конечностей”. Часть І. Клинико-морфологические параллели диабетиче-ской ангиопатии нижних конечностей /В.В. Иващенко // Клин. хирург. 1998. - № 7. С. 14-17.
143. Иващенко В.В. О правомочности термина диабетическая ангиопатия нижних конечностей”. Часть ІІ. Возможности морфологической оценки стадии диабетической ангиопатии нижних клонечностей /В.В. Иващенко // Клин. хирург.
1999. - № 1. С. 22-25.
144. Иващенко В.В. О правомочности термина „диабетиченская ангиопатия нижних конечностей”. Часть ІІІ. Влияние уровня окклюзионного поражения магистральных артерий конечностей на тяжесть микроангиопатии /В.В. Иващенко // Клин. хирург. 1999. - № 1. С. 22-25.
146. Иващенко В.В. Новые подходы к выбору лечения и возможности прогнозирования результата у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей /В.В. Иващенко // Клин. хирург. 2001. - № 8. С. 17-19.
147. Идов И.Е. Апекты использования озона в медицине / И.Е. Идов // Лік. справа. Врачеб. дело. 1997. - № 1. С. 90-94.
148. Иммунологические и иммуногенетические аспекты сахарного диабета ІІ типа при клинической манифестации заболевания в разных возрастных группах /Я.С. Зверева, И.В. Дубинкин, М.Н. Болдырева и др. // Иммунопатология и клиническая иммунология. 2001. - № 5. С. 45-50.
149. Инверсия полушарного доминирования как психофизиологический механизм интервальной гипоксической тренировки /В.П. Леутин, Я.Г. Платонов, Г.М. Диверт и др. // Физиол. человека. 1999. Т. 25, № 3. С. 65.
150. Индекс антиокислительной активности биологического материала /В.Б. Мартынюк, С.Н. Ковальчук, М.Ф.Тимочко, Е.Н. Панасюк // Лабор. дело. 1993