ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ : ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ДЕФЕКТАМИ М'ЯКИХ ТКАНИН ГОЛОВИ

Краткое описание

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ И ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ имени А. А. ШАЛИМОВА

На правах рукописи

ПЕТАХ АНДРЕЙ ЛАСЛОВИЧ

УДК 617.51008.9003.93089.844

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ

14.01.03 хирургия

Диссертация
на соискание научной степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Галич Сергей Петрович

Киев 2008

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ...

4

ВВЕДЕНИЕ ........

5

РАЗДЕЛ 1

Современный взгляд на устранение дефектов тканей головы (обзор литературы)

14

1. 1.

Клиническая характеристика дефектов тканей головы .

14

1. 2.

Этапы развития и общая характеристика методов замещения дефектов тканей головы

18

1. 3.

Замещение дефектов покровных тканей лица, волосистой части головы ..

24

1. 4.

Замещение дефектов наружного носа

27

1. 5.

Замещение костномягкотканных дефектов тканей лица..

30

1. 6.

Осложнения микрохирургической транспозиции и аутотрансплантации лоскутов и способы их профилактики..

33

РАЗДЕЛ 2

Общая характеристика клинических наблюдений. Методы исследования

38

2. 1.

Общая характеристика больных и выполненных им вмешательств ..

38

2. 2.

Методы исследования.

49

2.2.1.

Клинические методы исследования...................

49

2.2.2.

Рентгенологические методы исследования ...

53

2.2.3.

Лабораторные методы исследования

55

2.2.4.

Ультразвуковые методы исследования.

57

2.2.5.

Фотодокументирование.

59

2. 3.

Послеоперационный клиникоинструментальный мониторинг..

59

2. 4.

Статистическая обработка результатов исследования.

61

РАЗДЕЛ 3

Замещение обширных и сложных дефектов тканей головы ...

62

3. 1.

Особенности подготовки больных, анестезиологическое пособие.

62

3.1.1.

Предоперационная подготовка больных .

62

3.1.2.

Анестезиологическое обеспечение операций.

63

3. 2.

Показания и противопоказания к операциям .

65

3. 3.

Общая характеристика операций с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации и транспозиции васкуляризированных комплексов тканей

66

3. 4.

Общая характеристика использованных комплексов тканей..

70

3. 5.

Замещение обширных дефектов покровных тканей головы..

71

3. 6.

Реконструкция носа, ушной раковины.

84

3. 7.

Замещение сложных дефектов тканей головы.

92

3. 8.

Особенности ведения послеоперационного периода.

97

РАЗДЕЛ 4

Результаты реконструктивновосстановительного лечения больных с обширными и сложными дефектами тканей головы .

101

4. 1.

Оценка результатов лечения, осложнения ...

101

4.1.1.

Оценка данных обследования и ближайших результатов лечения ..

101

4.1.2.

Оценка отдаленных результатов

109

4. 2.

Результаты замещения дефектов тканей ..

111

4.2.1.

Ликвидация обширных дефектов тканей лица.

111

4.2.2.

Устранение сложных дефектов лица

135

4.2.3.

Компенсация дефектов тканей волосистой части головы..

154

РАЗДЕЛ 5

АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

165

ВЫВОДЫ.

176

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ...

178

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДАС дуплексное ангиоскенирование
КТ компьютерная томография
ЛДФ лазерная допплеровская флоумтрия
ЛШМС лоскут широчайшей мышцы спины
ЛПЗМ лоскут передней зубчатой мышцы
ПМЭС постмастектомический синдром
РЭО рентгеноэндоваскулярная окклюзия
УЗИ ультразвуковое исследование
ЦДК цветное допплеровское картирование
ЭДК энергетическое допплеровское картирование
ЭКГ электрокардиография
ЦВД центральное венозное давление
PW импульсноволновая допплерография
2D двухмерное серошкальное изображение
RI индекс резистентности
QOL качество жизни (quality of life)

Введение

Актуальность темы. Хирургическая реабилитация больных с обширными и сложными дефектами головы является важной и сложной задачей пластической реконструктивной хирургии [1, 2, 4, 5, 10, 21, 25, 30, 40, 63]. Увеличение количества пациентов с последствиями травм, рубцовыми деформациями тканей после ожогов различного генеза; больных, перенесших успешное лечение по поводу онкологических заболеваний; расширение показаний к хирургическому лечению сосудистых мальформаций головы и шеи, рост требований к качеству жизни данной категории людей подчеркивают актуальность реконструктивновосстановительных операций [3, 6, 11, 25, 65, 78, 107]. По данным J. Mulliken, A. Young, M. Goldman, R. Fitzpatric (2001, 2004) в зависимости от формы поражения врожденные сосудистые мальформации встречаются от 0,3 до 37% детей первого года жизни, причем распространенность локализации на голове и шее достигает 60%. Как утверждает J. Chang и T. Swee (1998) встречаемость данной патологии колеблется от 1 до 12% у людей в зависимости от исследуемых возраста и рандомизированной группы, а гемангиома является наиболее распространенным видом опухолевой инвазии у детей. В то же время, частота ожогов области головы и шеи достигает 6470% случаев термических повреждений (Б. А. Парамонов, 1995; Н. Л. Короткова, 2002; В. В. Азолов, В. А. Жигалов, 2003; В. В. Бойко, 2003). Причем, по мнению Баиндурашвили Ф. Г., Волкова К. С. (1999), Key S. (2001), Топорова Г. Н. (2003), в 4348% наблюдений последствиями ожогов являются дефекты тканей и рубцовые их трансформации в области головы и шеи. Таким образом, распространенность, частота наличия дефектов тканей головы среди людей трудоспособного возраста и детей [5, 10, 11, 21, 43] подтверждают актуальность, обосновывая высокую социальноэкономическую значимость проблемы.
Обширные и сложные дефекты тканей головы всегда в той или иной степени вызывают структурные и функциональные нарушения в организме, вызывающие стойкий психоэмоциональный дискомфорт больного. Наряду с этим, зачастую, они влекут за собой нарушения дыхания, жевания, глотания, речи, ощущения вкуса, запаха, приводя к инвалидизации пациентов, делая их социально неполноценными. Кроме того, анатомическая целостность головы и шеи, то есть внешний вид, играет основную роль в социальной адаптации и невербальном общении людей, а значит, определяют эстетическое восприятие человека [16, 18, 26, 31]. Восстановление функционального дефицита и компенсация эстетических нарушений являются основными задачами пластической реконструктивной хирургии и представляют принципиальные аспекты качественной характеристики исхода лечения [24, 35, 36, 48]. Качество жизни пациентов, в зарубежной литературе именуемое «quality of life (QOL)», сегодня прочно вошло в состав оценочных критериев результата хирургического лечения [37, 65, 78, 90, 105, 106, 107]. Наибольшие трудности при устранении обширных и сложных дефектов связаны с анатомофункциональными особенностями головы, наличием жизненно важных органов, крупных магистральных сосудов, нервных стволов, обилием афферентных анализаторов, близости и важной функциональной взаимосвязью различных видов тканей, «тонкими» анатомическими границами между ними. Именно поэтому возможности адекватного замещения обширных и сложных тканевых дефектов с использованием традиционных методов, в частности, с применением местнопластических оперативных приемов, свободных аутодермотрансплантатов, мигрирующего стебля Филатова и др. ограничены, а результаты хирургического лечения не могут быть признаны удовлетворительными [1, 3, 6, 13, 18, 25, 27, 33]. Обусловлено это площадью и глубиной дефектов, количественным и качественным составом утраченных тканей. Кроме того, всегда при этом существуют трудности подбора адекватного пластического материала для замещения дефектов, особенно при перифокальных воспалительных процессах, явлениях атрофии. Выбор донорской области в реконструктивном лечении предполагает наличие адекватного количества подобных тканей с целью восполнения дефицита их в зоне дефекта. В случае перемещения комплекса тканей мобилизация его приводит одновременно не только к устранению дефекта, но и к образованию дефицита их в месте «забора». В то же время, рекомендуется придерживаться минимизации нанесения вторичных функциональных и эстетических нарушений в донорской зоне [2, 5, 7, 19, 22, 26]. Между тем, своевременное закрытие дефектов тканей головы полноценными тканями с автономным кровоснабжением позволяет предотвратить тяжелые осложнения, а иногда спасти жизнь пациенту [8, 21, 23, 26, 32]. Нестандартные ситуации, связанные с необходимостью замещать несколько эпителиальных выстилок, воссоздавать уникальные костные и хрящевые опорные структуры с адекватным покрытием, наличие обширных покровных плоскостных дефектов требуют применения комбинации различных методов пластики [8, 9, 12, 17, 24, 28, 46, 47]. Важное значение имеет и эстетический аспект результатов лечения, задача которого состоит в восстановлении максимально близких к естественным формам, утраченным ранее, что, в свою очередь, зависит от возможности получения пластического материала, достаточного по количеству и соответствующего по свойствам и составу тканям, представляющим дефицит в области дефекта [2, 5, 7, 21, 22, 25, 26]. Внедрение в клиническую практику метода микрохирургического перемещения васкуляризированных комплексов тканей позволило поновому подойти к решению проблемы полноценного возмещения обширных и сложных дефектов головы [1, 2, 7, 22, 25, 26]. Развитие современных методов реконструкции на основе тщательного изучения ангиоархитектоники сложных комплексов тканей, разработка и применение перфорантных лоскутов, тканевой экстензии, использование прелиминации комплексов тканей, а также комбинации оперативных вмешательств и методик открывает новые перспективы и возможности пластической реконструктивной хирургии в лечении этого сложного контингента больных [2, 8, 12, 24, 46, 47].
Однако, ряд вопросов, требующих дальнейшего изучения и осмысления попрежнему остаются спорными и нерешенными. Так, в частности, до настоящего времени нет единого мнения о единой клиникоанатомической систематизации дефектов тканей головы на основе всесторонней оценки их характеристик. Существующие же точки зрения четко и всесторонне не определяют тяжесть, ущерб дефекта (структурный, функциональный и эстетический), локализацию его относительно ангиоархитектоники, эстетических зон. Учитывая большое количество предложенных лоскутов для устранения дефектов тканей головы, и сегодня не отработан комплексный подход к подбору адекватного пластического материала в корреляции с характеристиками дефектов. Не определено значение и возможности использования тканевой экспансии при транспозиции комплексов тканей из смежных дефекту областей, требуют уточнения методики префабрикации лоскутов аутотрансплантации перфорантных комплексов тканей. Остается открытым вопрос о показаниях и противопоказаниях к различным методам реконструкции, не определен лечебнодиагностический алгоритм. Этапность хирургического лечения, возможности комбинации методик, клиникоинструментальный мониторинг требуют дальнейшего усовершенствования
Таким образом, изучение комбинированного замещения обширных и сложных дефектов головы является важной и актуальной проблемой пластической реконструктивной хирургии. Значительное количество публикаций в разнопрофильных изданиях (отоларингология, челюстнолицевая хирургия, офтальмология, пластическая реконструктивная хирургия, онкология и т.д.) свидетельствует о высоком интересе к данной проблеме и подтверждает ее значимость.
Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего диссертационного исследования.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертация выполнена в рамках плановой научноисследовательской работы отдела реконструктивной микрохирургии и трансплантации тканей НИХТ имени А. А. Шалимова: «Разработать технологию хирургического лечения больных с посттравматическими и врожденными дефектами мягких тканей головы и шеи»), (номер государственной регистрации 0107U11463). Автор выполнял фрагмент в указанной научноисследовательской работе.
Цель и задачи исследования. Целью работы явилось улучшить результаты хирургического лечения больных с обширными и сложными дефектами мягких тканей головы на основании расширения диапазона хирургических вмешательств, их усовершенствования, дифференциации подхода к выбору вида операции и разработки оптимальных вариантов комбинированного этапного лечения.
Задачи исследования:
1. Определить причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных с обширными и сложными дефектами мягких тканей головы.
2. Оптимизировать оценку различных дефектов мягких тканей головы, внедрить их клиническую систематизацию.
3. Разработать показания к хирургическим методам лечения и их комбинациям с учетом характеристик дефектов.
4. Определить наиболее перспективные комплексы тканей для микрохирургической транспозиции и аутотрансплантации с учетом микроанатомии и ангиоархитектоники.
5. Усовершенствовать методики мобилизации, получения комплексов тканей для реконструкции с минимальной травматизацией донорской области.
6. Провести сравнительный анализ результатов лечения у пациентов разных клинических группах.
7. На основе анализа результатов исследования разработать оптимальный лечебнодиагностический алгоритм.
Объект исследования больные с обширными и сложными дефектами тканей головы.
Предмет исследования клиникоанатомическая оценка дефектов мягких тканей головы и использование современных микрохирургических методик и их комбинаций с целью их ликвидации на основе усовершенствования алгоритма диагностики и определения рациональной тактики этапного хирургичсекого лечения
Методы исследования. Для реализации поставленных задач проведено изучение результатов лечения 72 больных со сложными и обширными дефектами тканей головы различной локализации, находившихся в отделении микрососудистой и пластической хирургии НИХТ имени А. А. Шалимова АМН Украины с 1990 по 2005 гг. Проведена систематизированная оценка характеристик дефектов различной этиологии, распространенности, сложности, локализации. В процессе выполнения работы использовались клинические, рентгенологические, специальные (допплерографические ультразвуковые, электрофизиологические), биохимические, гистологические, иммунологические методы, а также проводилась статистическая обработка информации. На всех этапах лечения проводилось фотодокументирование.
Научная новизна полученных результатов. Определение основных характеристик дефектов мягких тканей головы и их стандартизация позволили разработать и предложить их новую клиникоанатомическую систематизацию. Впервые в результате тщательного анализа последствий хирургического лечения больных определены основные причины неудовлетворительных результатов лечения традиционными хирургическими методами. На основании широкого применения современных диагностических методик, учитывая существующие методы пластики и анализ интраоперационных ревизий, разработан новый алгоритм мероприятий, направленных на оптимизацию тактики лечения. С помощью ультразвукового исследования индивидуальной ангиоархитектоники и оценки кровоснабжения как комплексов тканей, так и отдельных их элементов, изучены и определены, как эффективные, различные модификации безопасной мобилизации лоскутов, методики тканевой экстензии и префабрикации. Определены и усовершенствованы перспективные методы получения и перемещения пластического материала в зону дефекта с целью адекватной функциональной и эстетической реабилитации и сокращения сроков лечения больных. На основе анализа результатов специальных методов исследования обоснована эффективность префабрикации различных сложно составных комплексов тканей при устранении сложных дефектов лица. Приоритетность работы подтверждена патентами Украины (№ 14294 опубл. 15.05.06; № 17903 опубл. 16.10.06;. № 32873 опубл. 10.06.08; № 14295 опубл. 15.05.06).
Практическая значимость полученных результатов. Разработана система оценки тканевых дефектов головы разной этиологии, распространенности, сложности, локализации, выполнена стандартизация их характеристик. Вышеcказанное позволило определить адекватный подбор пластического материала, выработать показания к различным видам операций в зависимости от характера структурных и функциональных расстройств в зоне повреждения. Разработан оптимальный алгоритм клинико-инструментального обследования и хирургического лечения пациентов с различными тканевыми дефектами головы на основе стандартизации системы их оценки. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты операций и связанные с ними осложнения. На основе широкого применения ультразвуковых методов определены различные модификации безопасной мобилизации лоскутов, методики получения пластического материалла в виде тканевой экстензии и префабрикации комплексов тканей. Предложены новые подходы к комбинации хирургических методик, позволяющие повысить эффективность лечения больных, снизить риск осложнений и сроки госпитализации.
Личный вклад диссертанта. Автор самостоятельно определил и сформулировал цель и задачи исследования, проанализировал источники литературы, касающиеся указанной проблемы. Систематизировав материалы и методы исследования, предоставленные руководителем, диссертант разработал и предложил лечебнодиагностический алгоритм реабилитации больных с обширными и сложными дефектами тканей головы, проанализировал ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения данной категории пациентов. Вместе с сотрудниками отделения автор участвовал в создании клиникоанатомической систематизации дефектов тканей головы, которая позволила определить рациональную комбинацию методов реконструкции, показаний к поэтапному выполнению операций. При непосредственном участии автора осуществлялись хирургические операции устранения дефектов тканей головы, усовершенствовались методики и были выработаны их модификации; а также был создан клиникодиагностический алгоритм обследования и послеоперационного мониторинга пациентов.
Апробация результатов работы. Основные материалы и положения проведенных исследований были изложены на: I съезде пластических, эстетических и реконструктивных хирургов Украины (Киев, 2004); II съезде пластических, эстетических и реконструктивных хирургов Украины (Киев, 2008); II съезде траснплантологов Украины (Киев, 2007); конференции «Раны мягких тканей и раневая инфекция» (Киев, 2005).
Публикации. Результаты диссертационной работы полностью отражены в 17 работах (8 из них опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Украины). Получено 5 патентов Украины.
Структура дисертации. Дисертация состоит из вступления , обзора литературы, 3 разделов сосбственных исследований, анализа и обобщения полученных результатов, выводов, списка использованных источников и приложения. Полный объем диссертации составляет 187 страниц печатного текста. Робота иллюстрирована 88 рисунками, 27 таблицями, 9 диаграммами и схемами. Список литературы содержит 117 источников.

Список литературы

Выводы

В диссертационной работе разработано и научно обосновано решение задачи улучшения функциональных и эстетических результатов лечения больных с обширными и сложными дефектами мягких тканей головы учитывая характеристики и особенности разных дефектов тканей и создания алгоритма оптимальной диагностики и эффективного лечения.
1. Обширные и сложные дефекты мягких тканей головы представляют собой сложную мультидисциплинарную проблему, потому подход к их усранению должен быть комплексным с оценкой основных характеристик дефекта, адекватным диагностическим алгоритмом и использованием комбинаций современных хирургических методик.
2. Неудовлетворительные результаты лечения больных с обширными и сложными дефектами мягких тканей головы в 93% случаев обусловлены неадекватной оценкой дефекта и ограниченными возможностями традиционных хирурических технологий.
3. Полноценная характеристика дефекта мягких тканей головы включала оценку площади и глубину дефекта, дефицит тканей, степень функциональных расстройств и эстетического недостатка.
4. Унификация показаний к ликвидации различных дефектов мягких тканей головы позволила дифференцированно подойти к определению оптимальной методики операций в каждом клиническом случае.
5. Приоритетными методами ликвидации обширных дефектов лица является микрохирургическая транспозиция сложных лоскутов с соседних участков, которые получены путем экстензии тканей.
6. Аутотрансплантация комплексов тканей в комбинации с предварительной их преабрикацией есть методом выбора в случаях необходимости реконструкции носа, уха, устранения сложных дефектов тканей головы.
7. Усовершенствование в ходе исследования технологии пересадки перфорантных лоскутов и экстензии тканей позволили достичь эффективного замещения дефекта с минимальной травматизацией донорского участка в 15,2% наблюдений.
8. Разработан алгоритм диагностики и хирургического лечения больных со сложными и обширными дефектами мягких тканей головы, который позволил увеличить количество хороших и удовлетворительных результатов лечения (до 89% клинических случаев) и уменьшить количество осложнений (с 15,6% в контрольной группе до 4,2% прооперированных в клинике больных).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Устранение рубцовых деформаций лица с применением пластики местными тканями на основе анатомических представлений о кровоснабжении и лимфооттоке / Р. Т. Адамян, Н. О. Миланов, Э. Н. Юршевич [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2008. № 2. С. 39 45.
2. Азизян Р. И. Комбинированные реконструктивные операции при опухолях головы и шеи : автореф. дис. дра мед. наук : 14.00.27. М., 1997. 38 с.
3. АльСаяги Ихья Аммен. Замещение дефектов челюстнолицевой области комплексами тканей с передней брюшной стенки: автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.27. М., 2004. 18 с.
4. Богомолець О. В. Судинні невуси: патогенез, діагностика, лікування: автореф. дис. дра мед. наук: 14.01.20. К., 2002. 36 с.
5. Валиев У. Д. Разработка хирургических методов лечения послеожоговых рубцовых тотальных контрактур и ограниченных деформаций шеи пластикой местными тканями: автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.27. М., 1999. 18 с.
6. Вырупаев С. В. Реконструкция дефектов нижней зоны лица реваскуляризированными и ротационными лоскутами / С. В. Вырупаев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2004. № 4. С. 56.
7. Вырупаев С. В. Пластика обширных мягкотканных дефектов головы и шеи артериализированными лоскутами: Материалы 3го междунар. конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии / С. В. Вырупаев. М., 2002. С. 46 47.
8. Вырупаев С. В. Реконструкция нижней челюсти костномышечным лоскутом из ключицы на грудиноключичнососцевидной мышце / С. В. Вырупаев // Стоматология. 2003. № 1. С. 50 51.
9. Вырупаев С. В. Классификация дефектов тканей головы и шеи / С. В. Вырупаев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2004. № 4. С. 55.
10. Гуріна О. О. Судовомедична оцінка ступеня тяжкості нелетальних травм обличчя і головного мозку у дітей та підлітків: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.25. К., 2003. 20 с.
11. Кадыров М. Х. О медицинской реабилитации больных с дефектами нижней челюсти / М. Х. Кадыров // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2005. № 1. С. 59 61.
12. Козлов В. А. Свободная пересадка кожи на лицо / В. А. Козлов, С. С. Мушковская // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2001. Т. 160, № 4. С. 66 69.
13. Коротких Н. Г. Оыт использования сложных лоскутов на микрососудистых анастомозах в лечении больных раком кожи лица и волосистой части головы, возникшим из рубцов / Н. Г. Коротких, М. А. Ходорковский, Б. В. Петров // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2001. Т. 160, № 4. С. 69 72.
14. Лакин Г. Ф. Биометрия / Г. Ф. Лакин. М.: Высш. школа, 1980. 365 с.
15. Липперт Г. Международная анатомическая номенклатура : пер. с англ. / Г. Липперт. М.: Медицина, 1980. 128 с.
16. Матвеева Н. Л. Пластическая и реконструктивная хирургия лица / Н. Л. Матвеева, С. А. Панфилова, С. В. Фомичева. М.: Thieme, 2007. 95 с.
17. Меркулов В. Н. Функциональная оценка микроциркуляции кожи при использовании эндоэкспандеров у детей / В. Н. Меркулов, А. И. Крупаткин, А. Е. Авдеев // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Пирогова. 1998. № 2. С. 35 37.
18. Миланов Н. О. Применение метода пластики местными тканями при замещении дефектов области головы и шеи / Н. О. Миланов, Е. И. Трофимов, Д. М. Бжассо // Мед. вестн. Эребуни. Спец. выпуск. Ереван, 2007. С. 32 33.
19. Миланов И. О. Эстетические аспекты микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной хирургии / И. О. Миланов, Е. И. Трофимов, В. И. Комарова // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. № 10. С. 15 23.
20. Минцер О. П. Методы обработки медицинской информации / О. П. Минцер, Б. Н. Угаров, В. В. Власов. К.: Вища школа, 1991. 270 с.
21. Неробеев А. И. Восстановительная хирургия дефектов тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами / А. И. Неробеев. М.: Медицина, 1997. 187 с.
22. Неробеев А. И. Восстановление тканей головы и шеи / А. И. Неробеев. М.: Медицина, 1988. 221 с.
23. О’Брайен Б. Микрососудистая восстановительная хирургия: пер. с англ. / Б. О’Брайен. М.: Медицина, 1981. 422 с.
24. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи / А. И. Пачес. М.: Медицина, 1983. 416 с.
25. Петров Б. В. Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей в лечении местнораспространенных и рецидивных новообразований наружных покровов волосистой части головы: автореф. дис. канд. мед. наук. Воронеж, 2000. 120 с.
26. Пинский Г. С. Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей в пластической хирургии головы и шеи: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27. М., 1990. 24 с .
27. Перлухин М. Л. Устранение дефектов челюстнолицевой области путем использования микрохирургической пересадки различных аутотрансплантатов / М. Л. Перлухин, А. Ф. Сулимов, А. Ш. Ахметянов // Сибирский онкологический журнал. 2008. № 1 (25). С. 1923
28. Пухов А. Г., Артемьев И. Н., Медведев А. А. Хирургическое лечение пациентов с обширными дефектами костей мозгового черепа с использованием свободных лоскутов и аллотрансплантатов / А. Г. Пухов, И. Н. Артемьев, А. А. Медведев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1999. № 3 4. С. 67 77.
29. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека: уч. пособие. 2е изд. в 4х томах / Р. Д. Синельников, Я. Р. Синельников. М.: Медицина, 1996. 1162 с.
30. Вогнепальні ураження середньої зони обличчя, носа, губ, верхньої та нижньої щелеп / В. М. Соколов, Л. А. Гречаний, Р. В. Соколов, М. А. Самощенко // Військ. медицина України. 2003. Т. 3, № 12. С. 122 126.
31. Тимченко О. К. Удосконалення превентивного та відновлювального лікування опіків обличчя та шиї на базі принципів дермотензії: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.03. Х., 2005. 24 с.
32. Трофимов Е. И. Экспандерная дерматензия: опыт применения / Е. И. Трофимов, Д. М. Бжассо // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2006. № 4. С. 147.
33. Трофимов Е. И. Пластическое закрытие дефектов мягких тканей головы и шеи. Микрохирургия и экспандерная дерматензия / Е. И. Трофимов, Д. М. Бжассо // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2008. № 1. С. 32 39.
34. Фісталь Е. Я. Клініка, діагностика та лікування опіків IV ступеню: автореф. дис. ... дра мед. наук: 14.01.03. Х., 1999. 36 с.
35. Ходорковский М. А. Лечение больных с дефектами головы и шеи методом микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей: автореф. дис. дра. мед. наук: 14.00.27. Воронеж, 1999. 24 с.
36. Эристов З. А. Пластическое устранение дефектов челюстнолицевой области реваскуляризированными аутотрансплантатами верхней челюсти: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27. М., 2000. 28 с.
37. Ярема В. И. Хирургическая коррекция дефектов орофарингеальной области методом аутотрансплантации анатомических структур шеи: автореф. дис. дра мед. наук: 14.00.27. М., 2003. 24 с.
38. Ariyan S. Reconstruction of the head and neck / S. Ariyan, D. A. Ross, C. T. Sasaki // Surg. Oncol. Clin. North Am. 1997. Vol. 6, N 1. P. 6467
39. The reverse auricular flap: A new flap for nose reconstruction / J. M. D. Bakhach, A. M. D. Conde, E. M. D. Demir, J. M. D. Baudet // Plast. Reconstruct. Surg. 1999. Vol. 104, N 5. P. 1280 1288.
40. Baudet J. M. D. Prelaminated free flap reconstruction of complex central facial defects / J. M. D. Baudet // Plast. Reconstruct. Surg. 1999. Vol. 104, N 2. P. 366 367.
41. Scalp and forehead reconstruction using free revascularized tissue transfer archives of facial plastic surgery / N. J. P. Beasley, R. W. Gilbert, P. J. Gullane [et al.] // ProQuest Medical Library. 2004. Vol. 6, N 1. P. 16.
42. Beumer J. Advances in osseointegrated implants for dental and facial rehabilitation following major head and neck surgery / J. Beumer, E. Roumanas, R. Nishimura // Semin. Surg. Oncol. 1995. Vol. 11. P. 200.
43. Blair E. A. Head and neck cancer: The problem / E. A. Blair, D. L. Callender Clin. Plast. Surg. 1994. Vol. 21, N 1. P. 34
44. Reconstruction of massive defects in the head and neck: The role of simultaneous distant and regional flaps / K. E. Blackwell, D. Buchbinder, H. F. Biller, M. L. Urken // Head Neck. 1997. Vol. 19. P. 620.
45. Perfopator Flaps / [M. D. Blondeel, S. F. Morris, J. J. Halloch et al.]. QMP, St. Louis, Missuri, 2006. 538 p.
46. Involuted facial hemangioma treated with syringe liposuction plastic and reconstructive surgery / M. D. Beatriz, J. Salamanca, M. D. Enríquez [et al.] // Berenguer. 2003. Vol. 111, N 1. P. 314 318.
47. Anesthetic techniques for pharyngeal flap surgery: Effects on postoperative ... Archives of Otolaryngology / M. Bennun, B. Goldstein, E. Zohar [et al.] // Head Neck Surg. 2002. Vol. 128, N 1. P. 35.
48. Chai B. Nose reconstruction using a reversed mandibular flap / B. Chai // Plastic Reconstruct. Surg. 2003. Vol. 112, N 4. P. 1203.
49. Buncke H. J. Microsurgery: transplantationreplantation / H. J. Buncke // Led Fabiger, 1985. 812 p.
50. An anatomic study and clinical applications of the reversed submental perforatorbased island flap / U. A. Cagr, A. R. Sahin, U. Erkin, S. Omer // Plastic Reconstruct. Surg. 2003. Vol. 112, N 2. P. 690 691.
51. Design and impact of intraoperative pathways for head and neck resection and archives of otolaryngology / A. A. Chalian, S. H. Kagan, A. N. Goldberg [et al.] // Head Neck Surg. 2002. Vol. 128, N 8. P. 892.
52. Proliferative hemangiomas: analysis of cytokine gene expression and angiogenesis / J. Chang, D. Most, S. Bresnick [et al.] // Plastic reconstruct. surg. 1999. Vol. 103, N 1. P. 1 9.
53. Cherian T. Our experiences with platysma myocutaneous flap in head and neck reconstruction / T. Cherian // Indian J. Plast. Surg. 2002. Vol. 33, N 7. P. 12 19.
54. ChicoPonce L. The dawn of plastic surgery in mexico: XVIth Century / L. ChicoPonce, OrtizMonasterio, M. Tutino // Plastic Reconstruct. Surg. 2003. Vol. 111, N 6. P. 2025 2031.
55. Cordeiro P. G. Soft tissue coverage of mandibular reconstruction plates / P. G. Cordeiro, D. A. Hidalgo // Head Neck. 1994. Vol. 16. P. 112.
56. McCraw J. B. Clinical definition of independent myocutaneous vascular territories / J. B. McCraw, D. G. Dibbell, J. H. Carraway // Plast. Reconstr. Surg. 1977. Vol. 60. P. 341.
57. Daniel R. K. Rhinoplasty / R. K. Daniel // Sringer, 2002. р.537
58. Devansh S. NeoFlaps for Facial Reconstruction: Can We Create the Desired ThinSkin Flaps? / S. Devansh // Plastic Reconstruct. Surg. 1998. Vol. 102, N 5. P. 16331638.
59. Edward W. H. To, Tsang Wai M., H. Lai, Retrospective study on the need of intensive care unit admission after major head and neck surgery // J. Surg. 2002. Vol. 72. P. 11 14.
60. Emi O. The VY advancement myotarsocutaneous flap for upper eyelid reconstruction / O. Emi, I. Yoshiko, Yu Maruyama // Plastic Reconstruct. Surg. 1997. Vol. 100, N 4. P. 996 998.
61. O¨ zbek. The effects of tissue expansion on skin lymph flow and lymphatics: an experimental study in rabbits / Ali Rıza Erc¸o¨c¸en, Sarper Yılmaz, Zeki Can [et al.] // Scand. J. Plast Reconstr. Hand. Surg. 1998. Vol. 32. P. 353 358.
62. DiFrancesco L. M. Upper eyelid reconstruction/ L. M. DiFrancesco, M. A. Codner, C. D. McCord // Plastic and reconstructive surgery // 2004. Vol. 114, N 7. P. 98107.
63. Frodel J. J. L. Reconstruction of complex scalp defects / J. J. L. Frodel, K. Ahlstrom // The "Banana Peel" Revisited Archives of Facial Plastic Surgery. 2004. Vol. 6, N 1. P. 54.
64. Is the Standard Radical Neck Dissection no Longer Standard? / A. Ferlito, L. P. Kowalski, R. M. Byers [et al.] // Acta Otolaryngol. 2002. Vol. 122. P. 792 795.
65. Gliklich R. E. Are head and neck specific quality of life measures necessary? / R. E. Gliklich, T. A. Goldsmith, G. F. Funk // Qualityoflife measurement in surgical practice Academic Department of Surgery. King's College Hospital, Denmark Hill, London SE5 9RS, UK.
66. Galvao M. S. L. Total nose reconstructionthe conversegalvao flap / M. S. L. Galvao // Plastic Reconstruct. Surg. 1997. Vol. 100, N 3. P. 805 807.
67. Anatomy of the SMAS / A. Ghassemy, A. Prescher, D. Riediger, H. Axer // Revisited Aesthetic Plastic Surg. 2003. Vol. 27. P. 258 264.
68. Gurtner G. C., Evans G. R. D. Advances in Head and Neck Reconstruction // Plastic and Reconstruct. Surg. 2000. Vol. 106, N 3. P. 672 682.
69. Hallock G. G. A "true" falsenegative misadventure in free flap monitoring using laser doppler flowmetry / G. G. Hallock // Plastic Reconstruct. Surg. 2002. Vol. 110, N 6. P. 1609 1611.
70. Heller K. S. Training of head and neck surgeons: The care of head and neck patients: 200... Archives of Otolaryngology / K. S. Heller // Head Neck Surg. 2003. Vol. 129, N 1. P. 9.
71. Hidalgo D. A. Fibula free flap: A new method of mandible reconstruction / D. A. Hidalgo // Plast. Reconstr. Surg. 1089. Vol. 84. P. 71.
72. Hidalgo D. A. Modeling a Fibula Transplant in Mandibular Reconstructions: Evaluation of the Effects of a Minimal Number of Osteotomies on the Contour of the Jaw / D. A. Hidalgo // Plast. Reconstr. Surg. 2001. Vol. 108. P. 1922 1923.
73. Houseman N. D. The Angiosomes of the Head and Neck: Anatomic Study and Clinical Applications / N. D. Houseman, G. I. Taylor, WeiRen Pan // Plastic Reconstruct. Surg. 2000. Vol. 105, N 7. P. 2287 2313.
74. The Use of Ultrasonography in Preoperative Localization of Digital Glomus Tumors / HuanTang Chen, Chen YaoLiang, Cheng MingHuei [et al.] // Plastic and Reconstruct. Surg. 2003. Vol. 112, N 1. P. 115 119.
75. Lower eyelid reconstruction with a cheek flap supported by fascia lata / K. Matsumoto, H. Nakanishi, Y. Urano [et al.] // Plastic Reconstruct. Surg. 1999. Vol. 103, N 6. P. 1650 1654.
76. Keming Qi. Nasolabial flap repair for alar margin defect / Keming Qi, Jiang Haiyue, Pan Fushi // Br. J. Plast. Surg. 1963. Vol. 16. P. 234.
77. Thai K. N. Total Eyelid Reconstruction with Free Dorsalis Pedis Flap after Deep Facial Burn / K. N. Thai, D. A. Billmire, K. P. Yakuboff // Plastic Reconstruct. Surg. 1999. Vol. 104, N 4. P. 1048 1051.
78. Klassen A. Qualityoflife outcomes after cosmetic surgery / A. Klassen, R. Fitzpatrick, T. Goodacre // Plastic Reconstruct. Surg. 1999. Vol. 104, N 4. P. 1209 1210.
79. Reconstruction of posterior mandibular defects with soft tissue using the rectus abdominis free flap / S. S. Kroll, G. L. Robb, M. J. Miller [et al.] // Br. J. Plast. Surg. 1998. Vol. 51. P. 503.
80. Mc Laren L. R. The reverse auricular flap: A new flap for nose reconstruction / L. R. Mc Laren // Plastic Reconstruct. Surg. 1999. Vol. 104, N 5. P. 1280 1288.
81. Heller L. Pedicled flaps for foot defects in eldery patients: is duplex ultrasonography necessary? / L. Heller, D. W. Chang // Plastic and Reconstruct. Surg. 2003. Vol. 111, N 4. P. 1477 1480.
82. Loré J. M., Medina J. E. Advances in Head and Neck Reconstruction Elsevier, 2007. р. 485
83. Mathes S. J. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. / S. J. Mathes, F. Nahai. St. Louis, Mo.: Mosby, 1979. 396 p.
84. Mathes S. J. Muscle flap transposition with function preservation: Technical and clinical considerations / S. J. Mathes, F. Nahai // Plast. Reconstr. Surg. 1980. Vol. 66. P. 242.
85. Mathes S. J. Reconstruction of posterior neck and skull with vertical trapezius musculocutaneous flap / S. J. Mathes, T. R. Stevenson // Am. J. Surg. 1988. Vol. 156. P. 248.
86. Mao Chi. Free flap transfers for head and neck reconstruction A review of 204 consecutive free flap transfers for head and neck reconstruction / Mao Chi // Chin. J. Plast. Surg. 2002. Vol. 18. P. 104.
87. Merten S. L. The submental artery island flap for head and neck reconstruction anz / S. L. Merten, R. P. Jiang, D. Caminer // J. Surg. 2002. Vol. 72. P. 121124.
88. Meyer R. Secondary rhinoplasty. / R. Meyer. Springer, 2002. p. 391
89. Measurement of blood flow and oxygen tension in adjacent tissues in pedicled and free flap head and neck reconstruction / A. Nabawi, A. Gurlek, C. W. Patrick [et al.] // Microsurg. 1999. Vol. 19. P. 254.
90. Quality of life and diseasespecific functional status following microvascular reconstruction for advanced (T3 and T4) / D. T. Netscher, R. A. Meade, C. M. Goodman [et al.] // Oropharyngeal Cancers Plastic and Reconstruct. Surg. 2000. Vol. 105, N 5. P. 1628 1634.
91. Vascular Endothelial Growth Factor Expression in Expanded Tissue: A Possible Mechanism of Angiogenesis in Tissue Expansion / L. A. Lantieri, N. MartinGarcia, J. Wechsler [et al.] // Plastic Reconstruct. Surg. 1998. Vol. 101, N 2. P. 392 398.
93. Yoonho L. Use of a temporoparietal fasciacovered silastic implant in nose reconstruction after foreign body removal / L. Yoonho, H. SangBaek // Plastic Reconstruct. Surg. 1999. Vol. 104, N 2. P. 500 505.
94. Evaluation of Changes in Skeletal Muscle Blood Flow in the Dog with Contrast Ultrasonography Revisited: Has the Technique Been Useful, and Where Are We Headed Now? / R. F. Lohman, L. S. Schechter, L. S. Zachary, S. Aronson // Plastic and Reconstruct. Surg. 2005. Vol. 116, N 6. P. 1836 1837.
95. Menick F. J. Nose Reconstruction by Chondrocutaneous Preauricular Free Flaps: Anatomical Basis and Clinical Results / F. J. Menick // Plastic Reconstruct. Surg. 2004. Vol. 113, N 3. P. 845 846.
96. Nose Reconstruction by Chondrocutaneous Preauricular Free Flaps: Anatomical Basis and Clinical Results / W. Michlits, Ch. Papp, M. Hormann, S. Aharinejad // Plastic Reconstruct. Surg. 2004. Vol. 113, N 3. P. 839 844.
97. Novelli J. L. Lateral Trapezius Osteo and Myocutaneous Flaps in Head and Neck Reconstruction / J. L. Novelli, N. T. Herter // Oral Oncol. 1997. Vol. 5. P. 177 180.
98. Ogawa R. Color Doppler Ultrasonography in the Planning of Microvascular Augmented SuperThin Flaps / R. Ogawa, H. Hyakusoku, M. Murakami // Plastic and Reconstruct. Surg. 2003. Vol. 112, N 3. P. 822 828.
99. Axial Pattern Composite Prefabrication of HighDensity Porous Polyethylene: Experimental and Clinical Research / Ozdemir R., Kocer U., Tiftikcioglu Y. O. [et al.] // Plastic Reconstruct. Surg. 2005. Vol. 115, N 1. P. 183 196.
100. Head and neck softtissue reconstruction using the vertical trapezius musculocutaneous flap / O. Papadopoulos, N. Tsakoniatis, P. Georgiou, A. Christopoulos // Ann. Plast. Surg. 1999. Vol. 42. P. 457.
101. Prelaminated Free Flap Reconstruction of Complex Central Facial Defects / J. J. Pribaz, D. D. Weiss, J. B. Mulliken, E. Eriksson // Plastic Reconstruct. Surg. 1999. Vol. 104, N 2. P. 357 365.
102. Microvascular Free Flaps: a Major Advance in Head and Neck Reconstruction / A. Rinaldo, A. R. Shaha, W. I. Wei [et al.] // Acta Otolaryngol. 2002. Vol. 122. P. 779 784.
103. Rosen H. M. The extended trapezius musculocutaneous flap for cranioorbital facial reconstruction / H. M. Rosen // Plast. Reconstr. Surg. 1985. Vol. 75. P. 318.
104. Sasaki G. S. Tissue Expansion in Reconstructive and Aesthetic Surgery / G. S. Sasaki. Mosby, 1998. p. 373
105. Sarwer D. B. QualityofLife Outcomes after Cosmetic Surgery / D. B. Sarwer // Plastic Reconstruct. Surg. 1998. Vol. 102, N 6. P. 2139 2145.
106. Schliephake H. Impact of Intraoral SoftTissue Reconstruction on the Development of Quality of Life after Ablative Surgery in Patients with Oral Cancer / H. Schliephake, J. U. Maximiliam // Plastic and Reconstruct. Surg. 2002. Vol. 109, N 2. P. 421 430.
107. Measuring the quality of life of cancer patients: the Functional Living / H. Schipper, J. Clinch, A. McMurray, M. Levitt // J. Clin. Oncology. 1984. Vol. 2, N 5. P. 472 483.
108. Boutros S. Cheek and Eyelid Reconstruction: The Resurrection of the Angle Rotation Flap / S. Boutros, B. Zide // Plastic and Reconstruct. Surg. 2005. Vol. 116, N 5. P. 1425 1430.
109. Scuderi N. Total and Subtotal Upper Eyelid Reconstruction with the Nasal Chondromucosal Flap: A 10Year Experience / N. Scuderi, D. Ribuffo, S. Chiummariello // Plastic Reconstruct. Surg. 2005. Vol. 115, N 5. P. 1259 1265.
110. The Superior Auricular Artery and Retroauricular Arterial Island Flaps / R. Song, Y. Song, K. Qi [et al.] // Plastic Reconstruct. Surg. 1996. Vol. 98, N 4. Suppl. 1. P. 657 667.
111. PreExpansion of MucosaLined Flap for Lower Eyelid Reconstruction / M. Takeshi, H. Akamatsu, S. Humie [et al.] // Plastic and Reconstruct. Surg. 2005. Vol. 116, N 5. P. 76e 82e.
112. Taylor G. I. The vascular territories (angiosomes) of the body: Experimental study and clinical applications / G. I. Taylor, J. H. Palmer // Br. J. Plast. Surg. 1987. Vol. 40. P. 113.
113. The Retroangular Flap for Nasal Reconstruction / F. Tommaso, S. Alessandro, S. Massimo [et al.] // Plastic Reconstruct. Surg. 1996. Vol. 97, N 2. P. 431 435
114. Reconstruction of Large Nasal Defects with a Combination of Local Flaps Based on the Aesthetic Subunit Principle / T. Yotsuyanagi, K. Yamashita, S. Urushidate [et al.] // Plastic Reconstruct. Surg. 2001. Vol. 107, N 6. P. 1358 1362.
115. A Novel Approach to the Use of the Paramedian Forehead Flap for Nasal Reconstruction / U. Yehuda, L. Fodor, O. Shoshani [et al.] // Plastic Reconstruct. Surg. 2005. Vol. 115, N 5. P. 1372 1378.
116. The role of free tissue transfer in the reconstruction of massive neglected s... / M. K. Wax, B. B. Burkey, D. Bascom, E. L. Rosenthal // Archives of Facial Plastic Surg. 2003. Vol. 5, N 6. P. 479.
117. Weerda H. Reconstructive facial plastic / H. Weerda. Thieme, 2001. 148 p.