Удосконалення пластики пахвинних гриж шляхом застосування методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата (клінічно-експериментальне дослідження) : Совершенствование пластики паховых грыж путем применения метода функционально-адаптивной фиксации аллотрансплантата (клинико-экспериментальное исследование)

Краткое описание

Міністерство охорони здоров’я України
Буковинський державний медичний університет

На правах рукопису

Кнут Руслан Петрович

УДК 616.34-007.43-031:611.957-089

Удосконалення пластики пахвинних гриж шляхом застосування методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата
(клінічно-експериментальне дослідження)

14.01.03 хірургія
дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Сидорчук Руслан Ігорович

Чернівці 2009

Зміст

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ ...............................................................

4

Вступ ...................................................................................................

5

Розділ 1. Сучасні уявлення про методи хірургічного лікування пахвинних гриж, причини виникнення ускладнень та рецидивів
(огляд літератури) .........

13

1.1. Топографо-анатомічні передумови виникнення та рецидивування пахвинних гриж ................................................................

13

1.2. Основні причини недостатньої клінічної ефектив­ності поширених методів герніопластики ...............................................

17

1.3. Перспективи застосування безшовних (suture-free) методів пластики пахвинних гриж ...............................................................

28

Розділ 2. Матеріал і методи дослідження ...................................

33

2.1. Матеріал дослідження ..............................................................

33

2.2. Методи досліджень ...................................................................

41

Розділ 3. Анатомо-топографічні особливості будови пахвинної ділянки, як передумови виникнення пахвинних гриж ...................

51

3.1. Топографічні закономірності анатомічної будови ділянки передньої черевної стінки хворих на пахвинні грижі ...................

52

3.2. удосконалення вибору розмірів алотрансплан­тата з урахуванням індивідуальних особливостей анатомічної будови пахвинної ділянки ...........................................................................

62

Розділ 4. Особливості структурно-морфологічних змін тканин пахвинної ділянки хворих на пахвинні грижі .................................

67

4.1. Макроскопічна оцінка змін тканин пахвинної ділянки хворих на пахвинні грижі .......................................................................

68

4.2. Особливості гістопатологічних змін грижового мішка та навкологрижових тканин хворих на пахвинні грижі .........................

76

Розділ 5. Значення змін показників локального та системного протеолізу-фібринолізу у хірургічному лікуванні гриж живота ..

85

5.1. Дослідження динаміки змін показників локального та системного фібринолізу у хірургічному лікуванні гриж живота

86

5.2. Дослідження динаміки змін локального та системного протеолізу у хірургічному лікуванні гриж живота ...............................

96

Розділ 6. Застосування методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата у хірургічному лікуванні пахвинних гриж .....................................................................................................

107

6.1. Експериментальне обґрунтування застосування методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата у хірургіч­ному лікуванні пахвинних гриж .......................................................

108

6.2. Розробка та клінічна апробація методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата, оцінка ефективності ........

123

Розділ 7. Аналіз та узагальнення результатів дослідження ...........

149

Висновки .............................................................................................

162

Практичні рекомендації .....................................................................

166

Список використаних джерел ...

167

Перелік умовних позначень, символів, одиниць скорочень і термінів

МКХ-10 Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров`я 10 перегляду;
МПЧС м’язи передньої черевної стінки;
НФА неферментативна фібринолітична активність;
ПА протеолітична активність;
ПТФЕ політетрафлуоретилен;
СФА сумарна фібринолітична активність;
СХПБ синдром хронічного пахвинного болю;
ФА фібринолітична активність;
ФАФ функціонально-адаптивна фіксація;
ФФА ферментативна фібринолітична активність;
GCP Good Clinical Practice;
GLP Good Laboratory Practice;
PHS prolene hernia system;
SF-36 Short Form (36) Health Survey;
TAPP transabdominal preperitoneal hernia repair;
TEP totally extraperitoneal repair.

Вступ

Актуальність теми
Проблема хірургічного лікування гриж передньої черевної стінки є надзвичайно актуальною, оскільки, незважаючи на успіхи сучасної герніології, відсоток розвитку ускладнень після операцій з приводу цієї патології, за даними різних авторів, не знижується нижче 10-18%, а рецидивів 2,5-47% [3, 14, 39, 90]. Застосування алотрансплантатів та сучасних методів герніопластики дозволило знизити відсоток рецидивів гриж до 3-14%, проте високою залишається кількість ускладнень, пов’язаних із застосуванням лігатур при пластиці власними тканинами та фіксації алотрансплантату [11, 51, 54, 104].
Основними з них є сероми, гематоми, нагноєння післяопераційної рани, синдром хронічного пахвинного болю (СХПБ) [109, 159, 221, 236, 323]. Описані непоодинокі випадки, коли недостатньо ефективно фіксований алотрансплантат скручувався або зміщувався у післяопераційному періоді внаслідок неспроможності швів, тим самим спричиняючи виникнення рецидиву захворювання [3, 4, 16].
Спроби уникнути додаткової травматизації при накладанні лігатур та підвищити ефективність хірургічного лікування пахвинних гриж шляхом застосування алотрансплантатів призвели до необхідності розробки безшовних методів пластики [17, 132, 143, 151, 295]. Зокрема, перспективним напрямком є застосування техніки типу I.L. Lichtenstein із фіксацією алотрансплантата за допомогою хірургічного клею (фібринового, альбумінового, тощо) замість проленових лігатур [132, 143, 163, 176]. Вірогідною перевагою даного методу порівняно з іншими є те, що хірургічний клей, який також володіє гемостатичними властивостями, дозволяє проводити профілактику виникнення у післяопераційному періоді сером та гематом, а також ліквідувати порожнину у місці імплантації алотрансплантата, що своєю чергою сприятиме більш швидкому його проростанню фібриновими та колагеновими волокнами [172-174, 176, 196].
Поряд із цим, деякі автори вказують на те, що в окремих випадках, хірургічний клей, зокрема фібриновий, і сам може виступати в якості субстрату розвитку та прогресування ранової інфекції у післяопераційному періоді [3, 208].
Таким чином, невирішеними на даний момент питаннями залишаються: раціональний вибір форми та розмірів алотрансплантата залежно від топографо-анатомічних особливостей будови пахвинної ділянки; можливість застосування біологічних клеїв для фіксації; підвищення ефективності фіксації за допомогою хірургічних клеїв шляхом захисту останніх від індигенних факторів протеолізу та фібринолізу; попередження розвитку ускладнень при пластиці із застосуванням хірургічного клею. Вищевказане зумовлює актуальність проведеного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Робота є частиною комплексних планових науково-дослідних робіт кафедри загальної хірургії Буковинського державного медичного університету: "Розробити ефективні методи комплексного лікування гострої патології панкреато-дуодено-біліарної області у хворих похилого та старечого віку", номер державної реєстрації: 01.02.U004227 та "Профілактика та комплексне лікування гнійно-септичних ускладнень хірургічної абдомінальної патології", номер державної реєстрації: 01.07.U004050, співвиконавцем яких є здобувач.

Мета і завдання дослідження
Метою роботи є покращання результатів хірургічного лікування хворих із пахвинними грижами шляхом розробки та застосування методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата.
Для реалізації мети нами були поставлені наступні завдання:
1. Проаналізувати топографо-анатомічні передумови виник­нення пахвинних гриж та їх рецидивів (залежність будови пахвинної ділянки та форми пахвинного проміжку від статі, типу будови тіла хворого, аномалій розвитку та травматичних ушкоджень).
2. На основі отриманих порівняльних антропометричних даних розробити методику розрахунку оптимальних розмірів алотрансплан­тата для пахвинної герніопластики.
3. Дослідити патоморфологічні зміни грижового мішка та навкологрижових тканин при пахвинних грижах, встановити терміни проростання алотрансплантата фібриновими та колагеновими волокнами при різних методах герніопластики.
4. Вивчити в експерименті динаміку показників локального та системного протеолізу і фібринолізу та на основі отриманих даних обґрунтувати можливість застосування хірургічних клеїв для фіксації алотрансплантата.
5. Розробити метод функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата та у порівняльному аспекті оцінити ефективність його застосування у хірургічному лікуванні пахвинних гриж.

Об’єкт дослідження
Об’єктом дослідження є пахвинні грижі, методи їх хірургічного лікування і профілактики виникнення ускладнень та рецидивів.

Предмет дослідження.
Предметом дослідження є неускладнені первинні пахвинні грижі, що відповідають шифру К 40.9 за класифікацією МКХ-10, типам ІІ, ІІІ та IV за класифікацією Gilbert-Rutkow-Robbins, або типам 2 3а та 3b за класифікацією Nyhus; експериментальні тварини (щури лінії Wistar) із змодельованими грижами передньої черевної стінки та елементами їх пластики, причини та передумови виникнення ускладнень та рецидивів при виконанні герніопластики, способи покращання її ефективності, розроблений метод функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата та оцінка ефективності його застосування в пахвинній герніопластиці.

Методи дослідження
Антропометричний, рентгенологічний, морфологічний, гістологічний, гістохімічний, загально-клінічний, клініко-лабораторний, біохімічний, статистично-аналітичний.

Наукова новизна одержаних результатів
У роботі вперше науково обґрунтовано новий комплексний підхід до хірургічного лікування пахвинних гриж з урахуванням визначення топографо-анатомічних, структурно-морфологічних та патофізіологічних аспектів розвитку даної патології та виникнення її ускладнень і рецидивів, що полягає у розробці методу функціонально-адаптивної фіксації (ФАФ) алотрансплантату і дозволяє суттєво покращити результати пахвинної герніопластики.
На основі даних аналізу топографо-анатомічних передумов виникнення пахвинних гриж вперше розроблено формули для розрахунку розмірів алотрансплантатів для виконання відкритої пахвинної герніопластики. Вперше обґрунтована важливість локального застосування блокаторів протеолізу/фібринолізу при фіксації алотрансплантата за допомогою біологічних хірургічних клеїв. Вперше показано, що ефективність клейової фіксації не поступається шовній, за рахунок рівномірного розподілу навантаження по всій поверхні фіксації алотрансплантата та запобіганню, таким чином, деформації алотрансплантата при напруженні м’язів передньої черевної стінки.
Вперше доведено, що застосування методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата дозволяє скоротити термін інкорпорації останнього, попередити виникнення багатьох ускладнень післяопераційного періоду та рецидивів, а також покращити показники якості життя даної категорії пацієнтів.

Практичне значення одержаних результатів.
Практичне значення дисертаційного дослідження полягає у розробці та клінічному застосуванні методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата, що дозволяє підвищити ефективність хірургічного лікування хворих на пахвинні грижі, шляхом зменшення кількості ускладнень післяопераційного періоду і рецидивів, та покращити показники якості життя даної категорії пацієнтів. Розроблено новий альбуміновий хірургічний клей, застосування якого дозволяє підвищити тривалість та ефективність фіксації алотрансплантата у місці імплантації та забезпечити профілактику виникнення ускладнень післяопераційного періоду, а також спосіб контролю за зміщенням алотрансплантата, який дозволяє забезпечити своєчасну діагностику ускладнень пов’язаних із зміною його положення, або скручуванням.
Результати роботи впроваджені в практику наукових досліджень та навчальний процес кафедр хірургічного профілю Буковинського державного медичного університету МОЗ України, а також в практику лікувальних установ м. Чернівці та Чернівецької обл., Чернігівської обл., Хмельницької обл., м. Аль Шарджа (Об’єднані Арабські Емірати), м. Джедда (Королівство Саудівська Аравія), м. Лісабон та м. Албуфейра (Португалія), про що свідчать відповідні акти впровадження.

Особистий внесок здобувача
Особистий внесок здобувача є основним: автору дисертації сумісно з науковим керівником належить ідея, постановка та шляхи вирішення даної науково-прикладної задачі, персонально здійснена переважна більшість експериментів та експериментальна апробація розроблених методів лікування.
Самостійно здійснено літературний пошук. Основну кількість оперативних втручань у хворих здійснено автором та за його участю. Автору належить і поглиблене вивчення клінічного матеріалу, а також клінічна апробація розробленого методу лікування та проведення оцінки його ефективності.
Здобувач самостійно опрацював отримані дані, спільно із науковим керівником здійснив аналіз та узагальнення отриманих результатів, особисто провів статистичну обробку, написав усі розділи дисертації, підготував статті до друку. Результати дослідження висвітлені у наукових публікаціях, опублікованих самостійно та у співавторстві.

Апробація роботи
Основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на наукових форумах різного рівня: Міжнародного: United European Gastroenterology Week (Berlin, Germany, 2006); Leiden International Medical Students Conference (Leiden, Kingdom of Netherlands, 2007); 18 European Students' Conference "Promising Medical Scientists Willing to Look Beyond" (Berlin, Germany, 2007); Analytica 2008 (München, Germany, 2008); ХІ та ХІІ Конгреси Світової федерації українських лікарських товариств (Полтава, Івано-Франківськ, 2006, 2008); IV Міжнародна наукова конференція студентів і молодих вчених "Молодь та перспективи сучасної медичної науки" (Вінниця, 2007); Міжнародна наукова конференція студентів і молодих вчених "Молодь медицині майбутнього" (Одеса, 2008); Всеукраїнського: ХХІ З’їзд хірургів України (Запоріжжя, 2005); ІІІ Всеукраїнська науково-практична конференція "Сучасні способи хірургічного лікування гриж живота" (Київ, 2006); Підсумкові конференції співробітників Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2006-2009); 80-82 Науково-практичні медико-фармацевтичні конференції студентів і молодих вчених (Чернівці, 2006 2009).

Публікації.
За темою дисертації опубліковано 23 наукових праці, у тому числі 7 статей у фахових виданнях України (одноосібно 3), отримано 7 патентів (одноосібно 1).

Список литературы

Висновки
У дисертації наводиться теоретичне узагальнення результатів клінічно-експериментального дослідження закономірностей патологічних змін при пахвинних грижах та нове вирішення актуальної науково-прикладної задачі сучасної хірургії покращання результатів хірургічного лікування хворих на пахвинні грижі, шляхом поглибленого вивчення етіології, топографо-анатомічних передумов, патогенезу рецидивування і виникнення ускладнень, розробки методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата та його застосування у пахвинній герніопластиці.
1. При дослідженні топографо-анатомічних чинників виникнення та рецидивування пахвинних гриж встановлено, що відстань від simphisis pubis до spina iliaca anterior superior складає у чоловіків min/max 14,4/21,5 см, у жінок min/max 16,9/23,6 см (дисперсія 33,5%), її менший розмір зумовлює ризик виникнення пахвинних гриж. Lig. inguinalis у чоловіків ширша та коротша на 5,6±0,01 см (88,8%, P<0,01), що зумовлює більш широкий перетин пахвинного каналу і передумови для формування гриж. Distantia spinarum становить при брахіморфному типі 33,94±1,09 (чоловіки) та 40,29±1,16 (жінки), доліхоморфному 26,42±1,06 та 32,79±1,27, мезоморфному 30,26±0,97 та 36,47±1,05 відповідно (P≤0,01-0,05).
2. Удосконалено спосіб вибору розмірів та форми алотрансплантатів відповідно до типу та індивідуальних особливостей будови пахвинної ділянки, для чого, при розрахунку розмірів алотрансплантатів запропоновано формули, які базуються на визначені діагоналі, що з’єднує пупок із проекцією середини lig. inguinalis по linea pubico-spinalis відповідної сторони, distantia pubico-spinalis та співвідношення довжини інтраопераційного розтину апоневрозу до distantia pubico-spinalis.
3. У 30,6% хворих на пахвинні грижі спостерігаються рубці, апоневроз m.оbliquus abdominis externus у 66,7% хворих дряблий, розволокнений, в 25,0% випадках підпаяний до оточуючих тканин. У 5,6% хворих топографо-анатомічні зміни є наслідком перенесеної травми. F.transversalis у 52,8% витончена, розволокнена, у 19,4% пацієнтів наявні передочеревинні ліпоми провідники гриж. Дистрофічні та рубцеві зміни тканин, масивне пошкодження структур, що застосовуються для пластики, формують передумови розвитку ускладнень та рецидивування, знижують ефективність пластики власними тканинами.
4. Експериментальні дані свідчать, що герніопластика власними тканинам супроводжується вираженим зростанням локальної сумарної фібринолітичної активності від 11,44±0,19 Е440/мл/год до 41,76±1,28 Е440/мл/год (P<0,01) за рахунок неферментної (від 6,13±0,12 Е440/мл/год до 22,42±0,83 Е440/мл/год) та ензим-залежної складових (від 5,32±0,10 Е440/мл/год до 19,34±0,84 Е440/мл/год). При пластиці проленовим алотрансплантатом, фіксованим розробленим хірургічним клеєм, зафіксовано зниження сумарної (від 11,44±0,19 Е440/мл/год до 8,08±0,20 Е440/мл/год), ферментної (від 5,32±0,10 Е440/мл/год до 3,50±0,11 Е440/мл/год) та ензим-незалежної (від 6,13±0,12 Е440/мл/год до 4,59±0,23 Е440/мл/год) фібринолітичної активності (P<0,01-0,05).
5. Зміни локальної протеолітичної активності при виконанні герніопластики власними тканинами носять хвилеподібний характер і проявляються підвищенням показників протеолізу альбуміну (від 45,49±1,29 Е440/мл/год до 60,65±2,59 Е440/мл/год), колагену (від 6,48±0,92 Е440/мл/год до 36,71±4,16 Е440/мл/год) та казеїну (від 52,84±1,57 Е440/мл/год до 99,81±2,54 Е440/мл/год) з наступним їх зниженням до 21,89±0,52 Е440/мл/год, 15,22±0,83 Е440/мл/год та 74,25±2,14 Е440/мл/год, відповідно; підвищенням протеолізу альбуміну (до 47,92±2,18 Е440/мл/год) та казеїну (до 96,38±1,31 Е440/мл/год), після чого спостерігається їх повернення до вихідного рівня. При пластиці за допомогою проленового алотрансплантата та розробленого альбумінового хірургічного клею спостерігається підвищення протеолітичної активності м’язів передньої черевної стінки відносно альбуміну (від 45,49±1,29 Е440/мл/год до 59,16±0,37 Е440/мл/год) та казеїну (від 52,84±1,57 Е440/мл/год до 63,32±0,72 Е440/мл/год), із наступним зниженням даних показників та поверненням їх до норми.
6. Міцність з’єднання у пробі на розрив в умовах стендового експерименту через 1 годину з моменту фіксації, виявлена при застосуванні клейової (0,95±0,06 кг), у порівнянні з вузловою шовною фіксацією (0,97±0,05 кг), вірогідно не відрізнялася (P>0,05), проте, при застосуванні клею спостерігався більш рівномірний розподіл навантаження на з’єднання та суттєве, з 0,4-0,7 мм2 до 1 см2, збільшення площі контакту з’єднуваних поверхонь та відсутність деформації тканин та алотрансплантата. Дослідження термінів інкорпорації алотрансплантата в експерименті свідчить про більш швидке його проростання фібриновими та колагеновими волокнами та більш ефективну фіксацію у місці імплантації при застосуванні клейової фіксації (3,21±0,19 діб), ніж при шовній (упродовж 5,08±0,36 діб, P<0,05).
7. При пластиці за методом функціонально-адаптивної фіксації знизилась або не змінилась кількість ускладнень: сером (1 (4,3%) хворий (пластика за допомогою методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата), проти 5 (2,1%) хворих (пластика власними тканинами) та 1 (1,4%) хворого (пластика за I.L. Lichtenstein)); відчуття стороннього тіла упродовж тривалого періоду (2 (8,6%) проти 22 (9,1%) та 11 (15,5%) хворих, відповідно); наявності парестезій (1 (4,3%) проти 27 (11,2%) та 6 (8,5%) хворих, відповідно); зміщення (деформації) алотрансплантата (1 (4,3%) хворих у групі із пластикою методом функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата, проти 3 (4,2%) хворих у групі із пластикою за методикою I.L. Lichtenstein). Утворень гематом, нагноєнь рани, синдрому хронічного пахвинного болю та рецидивів не визначено упродовж усього періоду (6-18 міс) спостереження.
8. Застосування методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата у пахвинній герніопластиці дозволяє зменшити тривалість післяопераційного больового синдрому до 25,39±2,37 год. проти 41,15±5,37 год. (пластика власними тканинами) та 35,62±3,21 год. (пластика за I.L. Lichtenstein), P<0,05; відновлення базової активності (2,71±1,09 діб проти 4,4±2,34 діб та 4,17±1,59 діб, P<0,01-0,05, відповідно); працездатності (24,17±3,62 діб, проти 32,9±4,92 діб та 28,12±2,27 діб, P<0,05).
9. При пластиці методом функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата порівняно вищими є показники якості життя пацієнтів, зокрема: фізичної працездатності 92,75±5,27 балів проти 76,12±3,19 балів (пластика власними тканинами) та 91,44±4,09 балів (пластика за I.L. Lichtenstein); больового синдрому (93,22±5,27 проти 73,81±3,87 та 91,73±3,9 балів, відповідно); фізичного стану (91,46±3,84, проти 66,03±3,83 та 86,41±5,41 балів, відповідно) та емоційного стану (86,82±3,59 проти 58,17±2,9 та 84,43±3,55, відповідно).

Практичні рекомендації
1. Хворим з первинними пахвинними грижами (однобічними прямими та косими, із пахвинним кільцем, розширеним більше ніж на 3 см), після травм, з вираженими атрофічними та дистрофічними змінами тканин задньої стінки пахвинного каналу доцільно застосовувати герніопластику методом функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата.
2. При виконанні пахвинної герніопластики методом функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата слід враховувати індивідуальні особливості топографо-анатомічних співвідношень (distantia jugulo-pubica, distantia spinarum, distantia xiphoidea-pubica, distantia costarum, висоти гіпогастрію, відстані від лобкового симфізу до spina iliaca anterior superior та відстані від лобкового горбика до глибокого пахвинного кільця), передопераційно вираховувати розміри алотрансплантата згідно запропонованих формул та застосовувати біологічний клей для його додаткової фіксації.
3. Протипоказами до пластики гриж за допомогою алотрансплантата із застосуванням методу функціонально-адаптивної фіксації є наступні: вік молодше 18 р., початкові грижі, рецидивні, білатеральні, калиткові, защемлені грижі із тривалим защемленням, індекс маси тіла хворого вище 35, захворювання крові (тромбопатії, коагулопатії), прийом антикоагулянтів, обтяжений гемотрансфузійний та алергологічний анамнез.

Список використаних джерел

1. Абоев А.С. Хирургическое лечение паховых грыж / А.С. Абоев, А.А. Куличев // Хирургия. 2006. № 3. С. 55-58.
2. Адамян А.А. К вопросу о классификации пахових грыж / А.А. Адамян, А.В. Федоров, Б.Ш. Гогия // Хирургия. 2007. № 11. С. 44-45.
3. Аладдин А. Анализ осложнений после паховой герниопластики и их профилактика / А. Аладдин, А. Чукиев, В. Гюнтер // Анналы хирургии. 2008. № 4. С. 53-56.
4. Аллопластика паховых грыж полипропиленовым имплантатом: экспериментальное и клиническое исследование / К.В. Пучков, В.Б. Филимонов, А.В. Бек [и др.] // Pacific Medical Journal. 2003. № 1. С. 81-83.
5. Аллопластика паховых грыж полипропиленовыми сетками / С. Васильев, Т. Мошкова, В. Олейник [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007. Т. 166, № 1. С. 80-82.
6. Арчвадзе В.Ш. Пластика пахового канала без натяжения при грыжах / В.Ш. Арчвадзе // Хирургия. 2005. № 7. С. 50-52.
7. Атлас оперативной хирургии грыж / [В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский и др.]. Москва: Медпрактика-М, 2003. 228 с.
8. Безнатяжные методы в лечении паховых грыж / И. Плахотников, П. Гюльмамедов, Н. Енгенов [и др.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2004. Т. 5, № 3. С. 501-503.
9. Белянский Л.С. Патогенетическое обоснование выбора и оценка методов открытой пластики паховой и бедренной грыжи без натяжения / Л.С. Белянский, Н.В. Манойло // Клінічна хірургія. 2003. № 11. С. 7.
10. Белянский Л.С. Пластика паховой грыжи с использованием проленовой герниологической системы PHS / Л.С. Белянский, Н.В. Манойло // Клінічна хірургія. 2003. № 5. С. 103-104.
11. Борисов А.Е. Современные методы лечения паховых грыж / А.Е. Борисов, С.Е. Митин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006. Т. 165, № 4. С. 20-22.
12. Використання алотрансплантатів в хірургічному лікуванні защемлених гриж передньої черевної стінки / О.І. Іващук, Р.П. Кнут, П.М. Волянюк [та ін.] // Матеріали ІІІ науково-практичної конференції з міжнародною участю "Сучасні способи хірургічного лікування гриж живота". Київ. 2006. С. 52-53.
13. Внуков П.В. Является ли паховая герниопластика по Postempski альтернативой ненатяжным методам? / П.В. Внуков // Успехи современного естествознания. 2006. № 10. С. 80.
14. Возможности профилактики длительного болевого синдрома при устранении паховой грыжи / Т. Калантаров, Е. Доманин, К. Мовчан [и др.] // Медицинская помощь. 2005. № 5. С. 23-26.
15. Выбор метода пластики передней брюшной стенки при паховой грыже / Ю. Шевченко, С. Харпас, А. Егоров [и др.] // Анналы хирургии. 2003. № 1. С. 20-23.
16. Гвенетадзе Т.К. "Tension-free" герніопластика за Гвенетадзе / Т.К. Гвенетадзе // Шпитальна хірургія. 2005. № 2. С. 70-72.
17. Герниопластика полипропиленовым протезом по Трабукко в лечении грыж передней брюшной стенки / А.А. Чистяков, Д.Г. Желябин, Л.А. Мамалыгина [и др.] // Хирург. 2008. № 10. С. 36-42.
18. Гладка Л.Ю. Спосіб розширення пахвинної герніолапаротомії / Л.Ю. Гладка, Ю.Т. Ахтемійчук, В.Н. Георгіца // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. 2006. Т. 5, № 1. С. 69-71.
19. Григорюк А.А. Применение рассасывающегося имплантата с лекарственным наполнителем в хирургии грыж брюшной стенки: экспериментальное и клиническое исследование / А.А. Григорюк, Ю.А. Кравцов, И.И. Матюшкин // Pacific Medical Journal. 2006. № 4. С. 64-66.
20. Гюльмамедов Ф.І. Лапароскопічна герніопластика у лікуванні пахових гриж / Ф.І. Гюльмамедов // Шпитальна хірургія. 2005. № 1. С. 175-177.
21. Деклараційний патент України на корисну модель № 11797, МПК (2006) А61B 1/46, А61B 17/94. Спосіб пластики пахвинної грижі // Кнут Р.П., Сидорчук Р.І., Дикий М.В. [та ін.]. № u200505857; Заявл. 14.06.2005; Опубл. 16.01.2006, Бюл. № 1.
22. Деклараційний патент України на корисну модель № 11884, МПК (2006) А61B 17/00. Спосіб пластики пахвинної грижі // Кнут Р.П., Сидорчук Р.І., Дикий М.В. [та ін.]. № u200506527; Заявл. 04.07.2005; Опубл. 16.01.2006, Бюл. № 1.
23. Деклараційний патент України на корисну модель № 16687, МПК (2006) А61B 17/00. Спосіб пластики пахвинної грижі // Кнут Р.П., Волянюк П.М., Сидорчук Р.І. [та ін.]. № u200602421; Заявл. 06.03.2006; Опубл. 15.08.2006, Бюл. № 8.
24. Деклараційний патент України на корисну модель № 20068, МПК (2006) А61F 2/04. Спосіб контролю за зміщенням алотрансплантата // Кнут Р.П. № u200606856; Заявл. 19.06.2006; Опубл. 15.01.2007, Бюл. № 1.
25. Деклараційний патент України на корисну модель № 25535, МПК (2006) А61B 17/00. Пристрій для фіксації піддослідної тварин (щура) // Сидорчук Р.І., Ковальчук Н.Г., Ліксутов Є.А. [та ін.] № u200703934; Заявл. 10.04.2007; Опубл. 10.08.2007, Бюл. № 12.
26. Деклараційний патент України на корисну модель № 25537, МПК (2006) А61B 17/00. Спосіб пластики пахвинної грижі із застосуванням альбумінового клею // Кнут Р.П., Сидорчук Р.І., Попович А.І. № u200703937; Заявл. 10.04.2007; Опубл. 10.08.2007, Бюл. № 12.
27. Деклараційний патент України на корисну модель № 27412, МПК (2006) А61B 17/04. Альбуміновий хірургічний клей // Кнут Р.П., Сидорчук Р.І., Присяжюк П.В. [та ін.] № u200707782; Заявл. 10.07.2007; Опубл. 25.10.2007, Бюл. № 17.
28. Динаміка змін показників протеолітичної активності м'язів та плазми периферичної крові при пластиці гриж передньої черевної стінки в експерименті / Р.І. Сидорчук, Р.П. Кнут, П.М. Волянюк [та ін.] // Матеріали науково-практичного симпозіуму "Хірургічні аспекти захворювань кишечнику у дітей". Чернівці. 2008. С. 109-110.
29. Динаміка змін показників фібринолітичної активності м'язів та плазми периферичної крові при пластиці гриж передньої черевної стінки в експерименті / Р.І. Сидорчук, Р.П. Кнут, П.М. Волянюк [та ін.] // Матеріали науково-практичного симпозіуму "Хірургічні аспекти захворювань кишечнику у дітей". Чернівці. 2008. С. 110-111.
30. Динаміка показників локального та системного фібринолізу в хірургічному лікуванні гриж живота / Р.П. Кнут, Р.І. Сидорчук, Б.В. Петрюк [та ін.] // Шпитальна хірургія. 2007. № 3. С. 44-47.
31. Дослідження термінів проростання алотрансплантата фібриновими та колагеновими волокнами при пластиці гриж передньої черевної стінки / А.І. Попович, Р.П. Кнут, М.М. Думен [та ін.] // Матеріали міжнародної наукової конференції студентів і молодих вчених "Молодь медицині майбутнього". Одеса. 2008. С. 241-242.
32. Захарчук О.В. Сучасні методи оперативних втручань при пахвинних грижах / О.В. Захарчук, Н.В. Коломійчук // Запорожский медицинский журнал. 2007. № 4. С. 127-129.
33. Защемлення дивертикула Меккеля і червоподібного відростка у правобічній пахвинній грижі у поєднанні з абдомінальним кріпторхізмом / Б. Боднар, М. Хома, І. Пастернак [та ін.] // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. 2006. Т. 5, № 3. С. 75-76.
34. Жебровский В.В. Ауто- и аллопластика пахового канала при рецидивирующей паховой грыже / В. Жебровский, Абдул Вали, В. Кисляков // Клінічна хірургія. 2003. № 11. С. 17.
35. Жебровский В.В. Критерии классификации и современные принципы хирургического лечения послеоперационной грыжи брюшной стенки / В. Жебровский // Клінічна хірургія. 2003. № 7. С. 25-29.
36. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота / В.В. Жебровский. Москва: МИА, 2005. 384 с.
37. Жебровский В.В. Эксплантация синтетических сетчатых материалов при лечении послеоперационных грыж брюшной стенки больших размеров / В. Жебровский, М. Салах Ахмед, Ф. Ильченко // Клінічна хірургія. 2004. № 1. С. 27-29.
38. Использование рассасывающихся полимеров при пластике послеоперационных вентральных грыж / И.М. Рольщиков, Ю.А. Кравцов, А.А. Григорюк [и др.] // Хирургия. 2001. № 4. С. 43-45.
39. Клинико-морфологическое обоснование некоторых причин рецидива паховой грыжи / Т. Калантаров, А. Даманин, К. Мовчан [и др.] // Медицинская помощь. 2006. № 2. С. 32-35.
40. Кнут Р.П. Гістологічні зміни грижового мішка та навколо грижових тканин хворих на пахвинні грижі / Р.П. Кнут // Харківська хірургічна школа. 2006. № 2. С. 25-28.
41. Кнут Р.П. Застосування методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата в хірургічному лікуванні пахвинних гриж / Р.П. Кнут // Клінічна та експериментальна патологія. 2007. Т. IV, № 3. С. 53-56.
42. Кнут Р.П. Значення змін протеолітичної активності м'язів передньої черевної стінки та плазми крові у хірургічному лікуванні гриж живота / Р.П. Кнут // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. 2007. Т. 143, № V. С. 137-140.
43. Ковшов А.С. Патогенез и лечение паховых грыж / А.С. Ковшов // Хирургия. 2005. № 11. С. 54-57.
44. Костюк Г.Я. Морфологічне обґрунтування утворення пахвинних та стегнових гриж у чоловіків та жінок / Г.Я. Костюк, Д.В. Цигикало // Український морфологічний альманах. 2004. Т. 2, № 1. С. 40-42.
45. Критерии выбора метода пластики паховых грыж / В. Шейко, Б. Лысенко, Р. Лысенко [и др.] // Хирургия. 2006. № 2. С. 161-163.
46. Кузин А.А. Моделирование напряженно-деформированного состояния грыжи / А.А. Кузин, Р.А. Кузин, А.Г. Хакимов // Математическая биология и биоинформатика. 2008. Т. 3, № 2. С. 79-84.
47. Кунцевич Г.И. Применение комплексного ультразвукового исследования в диагностике паховых грыж на этапах хирургического лечения / Г.И. Кунцевич, А.А. Адамян // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. № 3. С. 30-34.
48. Малков І.І. Кількісна оцінка тканинних перебудов після проведення пластики експериментального дефекту передньої черевної стінки у щурів / І.І. Малков // Морфологія. 2007. Т. І, № 3. С. 70-79.
49. Малков І.І. Стан тканинних компонентів передньої черевної стінки щурів після проведення пластики значного за розмірами вентрального дефекту / І.І. Малков // Морфологія. 2008. Т. ІІ, № 3. С. 56-66.
50. Манойло М.В. Лікування двобічної пахвинної грижі / М.В. Манойло // Клінічна хірургія. 2006. № 8. С. 34-36.
51. Місце герніопластики без натягу в хірургії защемленої грижі черевної стінки / М.І. Тутченко, Б.І. Слонецький, В.М. Лисенко [та ін.] // Клін. хірургія . 2003. № 11. С. 32.
52. Место эндовидеохирургических вмешательств в лечении паховых грыж / В. Стрижелецкий, Г. Рутенбург, А. Гуслев [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006. Т. 165, № 6. С. 15-20.
53. Морфологічні зміни грижового мішка та навкологрижових тканин хворих на пахвинні грижі / Ф.Г. Кулачек, Р.І. Сидорчук, О.Й. Хомко [та ін.] // Медицина транспорту України. 2006. № 4. С. 39-42.
54. Мошкова Т.А. Оптимизация аллопластики паховых грыж / Т.А. Мошкова, С.В. Васильев, В.В. Олейник // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2008. № 2. С. 140-144.
55. Нестеренко Ю.А. Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала / Ю.А. Нестеренко, Р.М. Газиев. Москва: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005. 144 с.
56. Нестеренко Ю.А. Выбор метода пластики пахового канала при плановых операциях / Ю.А. Нестеренко, С.А. Сайбулаев // Хирургия. 2008. № 12. С. 35-39.
57. Нестеренко Ю. Результаты операции Шулдайса в плановой и экстренной хирургии / Ю. Нестеренко, Р. Газиев, Р. Мудриасов // Хирургия. 2005. № 2. С. 49-53.
58. Ничитайло М.Ю. Перший досвід лапароскопічної герніопластики пахвинних гриж / М.Ю. Ничитайло, О.П. Кондратюк // Львівський медичний часопис. 2004. Т. 10, № 2. С. 37-39.
59. Новый способ оперативного лечения паховых грыж / Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, С.В. Миллер [и др.] // Успехи современного естествознания. 2009. № 2. С. 31.
60. Обоснование выбора метода пластики пахового канала при грыжах / Ю. Панцырев, С. Шаповальянц, А. Линденберг [и др.] // Российский медицинский журнал. 2005. № 2. С. 11-13.
61. Оноприева В.И. Герниопластика при лечении сложных и рецидивных паховых грыж / В.И. Оноприева // Хирургия. 2006. № 4. С. 28-32.
62. Опыт лапароскопической герниопластики в лечении паховой грыжи / Ф. Гюльмамедов, И. Плахотников, П. Гюльмамедов [и др.] // Клінічна хірургія. 2004. № 2. С. 21-22.
63. Орехов Г.И. Послеоперационные серомы грыжевого мешка после лапароскопической герниопластики пахово-мошоночных грыж / Г.И. Орехов // Эндоскопическая хирургия. 2007. № 6. С. 31-33.
64. Оскретков В.И. Протезирующая герниопластика паховых грыж / В.И. Оскретков, В.А. Ганков, С.П. Бубенчиков // Эндоскопическая хирургия. 2008. Т. 14, № 4. С. 18-20.
65. Османов А.О. Герниопластика у больных с паховыми грыжами / А.О. Османов, Р.М. Газиев // Российский медицинский журнал. 2004. № 5. С. 16-19.
66. Особенности вживления пропиленовой сетки при пластике в эксперименте / В.Ф. Саенко, Ю.А. Фурманов, И.М. Савицкая // Клінічна хірургія. 2003. № 11. С. 28-29.
67. Особенности классификации грыж в современной хирургии (обзор литературы) / А.В. Протасов, О.В. Бадма-Горяев, В.А. Мацак [и др.] // Эндоскопическая хирургия. 2007. № 4. С. 49-52.
68. Особливості змін протеолітичної активності м'язів та плазми периферійної крові експериментальних щурів при пластиці гриж передньої черевної стінки / М.М. Думен, Р.І. Сидорчук, Р.П. Кнут [та ін.] // Хист. 2008. № 10. С. 204-205.
69. Особливості змін фібринолітичної активності м'язів та плазми периферійної крові експериментальних щурів при пластиці гриж передньої черевної стінки / А.І. Попович, Р.І. Сидорчук, Р.П. Кнут [та ін.] // Хист. 2008. № 10. С. 225.
70. Оценка функции мышц передней брюшной стенки после герниопластики / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, О.И. Загорулько [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. 2007. № 3. С. 62-64.
71. Патоморфологические изменения мягки тканей живота при экспериментальной послеоперационной грыже / Ф. Ильченко, А. Загорулько, В. Жебровский [и др.] // Буковинський медичний вісник. Т. 5, № 3-4. С. 157-159.
72. Пластика пахвинних гриж за Ліхтенштейном / В. Грубнік, М. Баязітов, Р. Парфентьєв [та ін.] // Шпитальна хірургія. 2004. № 3. С. 27-30.
73. Пластика пахового канала без натяжения при грыжах / В.Ш. Арчвадзе, Т.Ф. Чхиквадзе, И.М. Чануквадзе [и др.] // Хирургия. 2005. № 7. С. 50-52.
74. Подпрятов С.Є. Застосування передочеревинного доступу для хірургічного лікування пахвинної грижі / С.Є. Подпрятов, А.Б. Токунов // Клінічна хірургія. 2006. № 7. С. 28-29.
75. Применение альбуминового хирургического клея при операциях протезирования грудного отдела аорты / Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.П. Генс [и др.] // Хирургия. 2006. № 4. С. 4-7.
76. Пряхин А.Н. Выбор способа и технические аспекты протезирующих герниопластик при лечении сложных форм паховых грыж / А.Н. Пряхин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007. Т. 166, № 2. С. 96-99.
77. П’ятночка В.І. Нові підходи до вибору способу операції при пахових грижах у людей похилого і старечого віку / В.І. П’ятночка // Шпитальна хірургія. 2005. № 1. С. 87-90.
78. Рецидив паховой грыжи (проблема и пути возможного решения) / В.Д. Бекоев, В.А. Криль, А.А. Троянов [и др.] // Хирургия. 2003. № 2. С. 45-48.
79. Роль хронічних запальних змін грижового мішка та навкологрижових тканин у виникненні ускладнень післяопераційного періоду / А.І. Попович, Р.І. Сидорчук, Р.П. Кнут [та ін.] // Хист. 2007. № 9. С. 101.
80. Роль хронічних запальних змін грижового мішка та навкологрижових тканин у виникненні ускладнень післяопераційного періоду / Р.П. Кнут, Р.І. Сидорчук, Н.Г. Ковальчук [та ін.] // Матеріали IV Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених „Молодь та перспективи сучасної медичної науки”. Вінниця. 2007. С. 184.
81. Рудин Э.П. Выбор способа операции при паховых грыжах / Э.П. Рудин, П.Н. Олейников // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. 2002. № 1. С. 21-23.
82. Рутенбург Г.М. Протезирующая герниопластика паховых грыж / Г.М. Рутенбург, А.В. Самойлов // Эндоскопическая хирургия. 2005. Т. 11, № 6. С. 3-7.
83. Саенко В. Ф. Актуальные проблемы современной герниологии / В. Ф. Саенко, Л. С. Белянский // Клінічна хірургія. 2003. № 11. С. 3-5.
84. Саенко В. Ф. Выбор метода лечения грыжи брюшной стенки / В.Ф. Саенко, Л.С. Белянский, Н.В. Манойло // Клінічна хірургія. 2002. № 1. С. 5-9.
85. Саенко В. Ф. Оригинальный метод открытой пластики двусторонней паховой грыжи / В.Ф. Саенко, Л.С. Белянский, Н.В. Манойло // Клінічна хірургія. 2003. № 11. С. 28.
86. Саенко В. Ф. Современные направления открытой пластики грыжи брюшной стенки / В.Ф. Саенко, Л.С. Белянский, Н.В. Манойло // Клінічна хірургія. 2001. № 6. С. 59-64.
87. Сахаутдинов В. Выбор метода оперативного лечения больных с паховыми грыжами / В. Сахаутдинов, О. Галимов, М. Сендерович // Хирургия. 2002. № 1. С. 45-48.
88. Спосіб розширення пахвинної герніолапаротомії / В.В. Власов, А.І. Суходоля, Ю.Т. Ахтемійчук [та ін.] // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. 2005. Т. 4, № 2. С. 60-63.
89. Способ восстановления задней стенки пахового канала устройством из никелид-титана при неущемленных приобретенных паховых грыжах / А. Аладдин, А. Чукичев, В. Гюнтер [и др.] // Хирургия. 2008. № 3. С. 37-42.
90. Старченко С.Б. Технология герниопластики паховых грыж из мини-доступа / С.Б. Старченко, В.И. Подолужный // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007. Т. 166, № 5. С. 69-71.
91. Стрижелецкий В.В. Особенности эндовидеохирургического лечения сложных форм паховых грыж / В.В. Стрижелецкий, А.Б. Гуслев, Г.М. Рутенбург // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2006. № 4. С. 58-64.
92. Тимошин А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков. Москва: Триада-Х, 2003. 144 с.
93. Топографо-анатомічне обґрунтування вибору алотрансплантата в оперативному лікуванні пахвинних гриж / Ф.Г. Кулачек, Р.П. Кнут, Р.І. Сидорчук [та ін.] // Буковинський медичний вісник. 2007. № 2. С. 55-58.
94. Топографо-анатомічні передумови виникнення пахвинних гриж / А.І. Попович, Р.І. Сидорчук, Р.П. Кнут [та ін.] // Хист. 2007. № 9. С. 101-102.
95. Топографо-анатомічні передумови виникнення пахвинних гриж / Р.П. Кнут, Р.І. Сидорчук, Н.Г. Ковальчук [та ін.] // Матеріали IV Міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених „Молодь та перспективи сучасної медичної науки”. Вінниця. 2007. С. 185.
96. Федосеев А.В. К вопросу оперативного лечения грыжи пахово-бедренной области у лиц пожилого и старческого возраста / А.В. Федосеев // Клиническая геронтология. 2007. Т. 13, № 5. С. 30-33.
97. Фелештинський