ПАРАМЕТРИ ОБ’ЄКТИВНОЇ ОЦІНКИ ПЕРЕБІГУ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ ЯК ПІДҐРУНТЯ ПОКРАЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ РАН

Краткое описание

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

На правах рукопису

ДВОРЧИН НАЗАР ОЛЕГОВИЧ

УДК: 617001.4022003.9036071

ПАРАМЕТРИ ОБ’ЄКТИВНОЇ ОЦІНКИ
ПЕРЕБІГУ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ ЯК ПІДҐРУНТЯ
ПОКРАЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ РАН

14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Герич Ігор Дионізович
доктор медичних наук, професор

ЛЬВІВ 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ... 3
ВСТУП 4
РОЗДІЛ 1 CУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО МЕТОДИ ОЦІНКИ ЗАГОЄННЯ
ТА ЛІКУВАННЯ РАН ................. 12
РОЗДІЛ 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІЧНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ ТА
МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Загальна характеристика клінічних спостережень ... 33
2.2. Загальна характеристика пацієнтів апробаційної групи ...... 35
2.3. Загальна характеристика хворих основної групи . 47
2.4. Методи дослідження .... 59
РОЗДІЛ 3 РІДИННА ОБ’ЄМНА ВУЛЬНЕРОМЕТРІЯ
3.1. Метод рідинної об’ємної вульнерометрії (РОВ) ... 68
3.2. Первинна апробація методу РОВ ... 71
РОЗДІЛ 4 КЛІНІЧНА АПРОБАЦІЯ МЕТОДУ РОВ
4.1. Особливості перебігу ранового процесу за даними РОВ ... 83
4.2. Характеристика перебігу ранового процесу з використанням
мазевих аплікацій за допомогою методу РОВ... 109
РОЗДІЛ 5 КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ВУЛЬНЕРОМЕТРИЧНОГО
ДОСЛІДЖЕННЯ 148
РОЗДІЛ 6 АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ВЛАСНИХ
ДОСЛІДЖЕНЬ 168
ВИСНОВКИ 178
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 180
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ .. 182
ДОДАТОК А ... 211

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГСЗ гнійно-септичні захворювання
ГСП гнійно-септична патологія
ЕРР етапна ревізія рани
ЛКМКЛШМД Львівська комунальна міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги
ЛНМУ Львівський національний медичний університет
Ра рана
РОВ рідинна об’ємна вульнерометрія
РП рановий процес
РСД розкриття, санація, дренування
S площа рани
ύS площинна швидкість загоєння рани
ύS/Р площинна швидкість загоєння рани за період часу
ύS/Рсер. середня площинна швидкість загоєння рани за період часу
ύS/D площинна швидкість загоєння рани за один день
ύS/Dсер. середня площинна швидкість загоєння рани за один день
V об’єм рани
∆V ґрадієнт зміни об’єму рани
ύV об’ємна швидкість загоєння рани
ύ∆V/Р об’ємна швидкість загоєння рани за період часу
ύ∆V/Рсер. середня об’ємна швидкість загоєння рани за період часу
ύ∆V/D об’ємна швидкість загоєння рани за один день
ύ∆V/Dсер. середня об’ємна швидкість загоєння рани за один день

ВСТУП

Актуальність теми. Незважаючи на очевидний поступ медичної науки кінця XX початку XXI сторіччя, рани надалі залишаються найактуальнішою науковою та практичною проблемою [8, 86, 213]. Це пов’язано, передовсім, з двома об’єктивними чинниками:
по-перше, хірургія це галузь медицини, суть якої полягає у використанні операційних методик лікування фактично у нанесенні рани [9, 197];
по-друге, рани, спричинені немедичними, найчастіше травматичними чинниками, є суттєвим сегментом сучасної хірургічної патології [51, 264].
У повсякденній роботі хірурга доволі часто доводиться надавати допомогу хворим з відкритими ушкодженнями м’яких тканин ранами [36, 63, 112, 186]. У стаціонарах хірургічного профілю з ранами лікується близько 75 % від загальної кількості пацієнтів [146, 152]. Щорічно у США на стаціонарному лікуванні в середньому перебуває 2,8 мільйони пацієнтів з ранами, матеріальні витрати становлять один мільярд доларів на рік [200, 278].
Одним з головних аспектів, який лежить в основі підвищеного зацікавлення сучасної хірургії проблемою ран, є невирішеність цілої низки наукових і практичних питань, пов’язаних з вивченням процесу загоєння ран задля вдосконалення діагностичної та оптимізації лікувальної тактики [15, 57, 66, 155, 253]. У цьому контексті стає очевидною необхідність ініціації низки нових та поглиблення традиційних досліджень, спрямованих на з’ясування актуальних питань вульнерології, які б дозволили сформувати підґрунтя для розпрацювання комплексної програми лікування ран відповідно до сучасного етапу розвитку медицини [86, 117, 176].
Слід зазначити, що одним з найменш вивчених аспектів оцінки рани є об’єктивні методики і параметри відстежування ранового процесу [105, 152, 273]. До них належать: клінічні планіметричні, цитологічні методики, визначення pH ранового вмісту та низка інших спеціальних методів дослідження рани [110, 154, 252]. Проте, наведені традиційні вульнерологічні засоби є далекими від досконалості, позаяк дозволяють вивчити лише окремі параметри ранового процесу, ігноруючи суттєві для клініцистів характеристики ранозагоєння (глибина рани, її контракція та ін.), і здебільшого є складними для застосування у повсякденній хірургічній практиці [24, 218, 266].
Поодинокі спроби сучасних дослідників вдосконалити способи об’єктивної оцінки ран призвели до розпрацювання методів вимірювання об’єму рани за допомогою тривимірної лінійки [24, 269] та комп’ютерного сканування [253, 258] і розширення оцінкових вульнерологічних параметрів [24, 172, 269]. Проте, придатність зазначених методик лише для вибіркової оцінки ран (виключно геометрично правильної форми, обмежені за площею, поверхневі рани та ін.) суттєво нівелюють практичне значення цих розробок [105, 110, 141, 144, 194, 266].
Таким чином, рани на сьогодні залишаються однією з найактуальніших проблем хірургії. Відсутність сучасних методик об’єктивної оцінки процесу загоєння рани та чітких кількісних характеристик ранового процесу стримує поступ у царині вдосконалення існуючих підходів до лікування ран і обґрунтовує необхідність її подальшого наукового розпрацювання задля поліпшення лікування цієї категорії пацієнтів.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена на засіданні Вченої ради Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (18.05.2005 р., протокол № 8) та проблемною комісією МОЗ України за спеціальністю „Хірургія” (16.06.2005 р., протокол № 9). Дисертація виконана згідно з планом НДР кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Розробити диференційовану хірургічну тактику лікування (раннє ентеральне харчування, традиційні і сучасні мініінвазивні операційні технології) важких некротичних і гнійно-запальних уражень органів черевної порожнини та заочеревинного простору (холецистит, панкреатит, парапанкреатит) та м’яких тканин на підставі з’ясування морфологічних, бактеріологічних та лабораторно-біохімічних особливостей перебігу цих видів патології, державна реєстрація № 0105U007853. Здобувач є співвиконавцем даної науково-дослідної роботи.
Мета дослідження. Покращити результати лікування пацієнтів з ранами на підставі розпрацювання нових методів і параметрів об’єктивної оцінки перебігу ранового процесу та вдосконалення комплексної програми хірургічного лікування ран.
Завдання дослідження:
1. Розпрацювати і апробувати оригінальний метод кількісного визначення об’єму рани.
2. Розпрацювати низку цифрових вульнерологічних параметрів для кількісної оцінки динаміки загоєння ран та з’ясувати їх придатність для об’єктивного відстежування ранового процесу.
3. Визначити типові закономірності динаміки змін вульнерологічних характеристик рани, в тому числі об’єму та площі, у процесі її загоєння.
4. З’ясувати особливості перебігу ранового процесу за розпрацьованим комплексом клінічних і вульнерологічних характеристик.
5. Вивчити характер впливу низки мазевих форм лікарських засобів на швидкість загоєння рани у різні фази ранового процесу.
6. Оптимізувати та вдосконалити програму комплексного лікування ран на підставі врахування об’єктивних вульнерологічних критеріїв.
Об’єкт дослідження: пацієнти з ранами, які сформувалися внаслідок хірургічного втручання з приводу гнійно-септичної патології.
Предмет дослідження: рани після операційних втручань з приводу гнійно-септичної патології, об’єктивні методи і параметри оцінки ран (об’єм, площа, pH ранового вмісту, цитологічне дослідження), динаміка ранозагоєння, діагностика і лікування ран.
Методи дослідження. Загальноклінічні (скарги, анамнез, пальпація, перкусія, аускультація); лабораторно-біохімічні (загальні аналіз крові та сечі, цукор крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма); інструментальні (ультрасонографія, оглядова рентгенографія органів грудної клітки, електрокардіографія); вульнерологічні (планіметрія, вимірювання об’єму рани, визначення pH ранового вмісту, цитологічне дослідження рани); статистичні методи дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів.
· Узагальнено та систематизовано методи об’єктивної оцінки перебігу ранового процесу.
· Обґрунтована доцільність та розпрацьовано новий спосіб кількісної оцінки об’єму рани рідинна об’ємна вульнерометрія РОВ (патент України на винахід № 65178 A).
· Вперше розпрацьовано нові вульнерологічні показники для об’єктивної оцінки ран: абсолютний об’єм рани (V), ґрадієнт зміни об’єму рани (∆V), об’ємну швидкість (ύV) та площинну швидкість (ύS) загоєння рани.
· З’ясовано типові закономірності зміни об’єму ран у процесі їх загоєння.
· Розпрацьовано класифікацію перебігу ранового процесу, яка передбачає розподіл за періодами (запальний, ранній регенераторний, пізній регенераторний, період реорганізації) з урахуванням клінічних характеристик і залученням цифрових вульнерологічних критеріїв, зокрема, об’ємної та плошинної швидкості загоєння рани за один день (ύ∆V/D, ύS/D) результатів визначення pH ранового вмісту, цитологічного дослідження рани.
· Вперше запропоновано комплексний підхід до формулювання завдань з лікування ран, який враховує біологічні особливості ранового процесу, розподіл за періодами, констеляцію параметрів, притаманних кожному періоду.
· Встановлено доцільність і ефективність призначення окремих мазей з врахуванням їх диференційованої активності у різні фази ранового процесу за динамічною зміною цифрових вульнерологічних критеріїв (∆V, ύV, ύS) загоєння рани.
· Розпрацьовано схему диференційованого лікування ран, яка передбачає застосування в різних періодах їх загоєння, адекватних до характеристик фази ранового процесу, лікувальних заходів (медикаментозних, хірургічних, фізичних).
Практичне значення одержаних результатів. Провідні наукові положення дисертаційної роботи адаптовано для впровадження та застосування в реальних умовах практичної ланки охорони здоров’я.
Результати дослідження дозволяють достовірно об’єктивно оцінити рану різної локалізації, форми, площі та глибини за новим кількісним параметром об’ємом рани, відслідкувати закономірності перебігу ранового процесу та ефективність ранозагоєння під час лікування за динамічною зміною показників об’єму та об’ємної швидкості загоєння, визначених розпрацьованим методом РОВ, вдосконалити принципи місцевого та хірургічного лікування ран на підставі врахування змін з’ясованих об’ємних характеристик рани.
Запропоновано застосування об’ємної швидкості загоєння як нового показника кількісної оцінки рани (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 759, видане 10.01.2003 р. БРІВ ГУОЗ Львівської ОДА). Розпрацьовано та апробовано спосіб кількісної оцінки рани (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 760, видане 21.01.2003 р. БРІВ ГУОЗ Львівської ОДА). Запропоновано спосіб комп’ютерного моніторингу ранового процесу (патент України на корисну модель № 42617).
Результати досліджень з позитивним ефектом впроваджені у практичну діяльність хірургічних відділень комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) м. Львова, у хірургічному відділенні Дрогобицької міської клінічної лікарні, у хірургічному відділенні вузлової залізничної клінічної лікарні м. Вінниці, у відділенні хірургічних інфекцій Інституту загальної і невідкладної хірургії м. Харкова, у хірургічному відділенні Одеського обласного медичного центру, в гастрохірургічному відділенні Кримської республіканської установи „Клінічна лікарня імені М.О. Семашка” м. Сімферополя, в опіковому центрі м. Львова.
Матеріали дисертації широко використовуються у навчальному процесі студентів медичного факультету кафедр загальної хірургії та хірургії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, на кафедрах загальної хірургії та хірургії № 1 Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, Української медичної стоматологічної академії, Кримського державного медичного університету імені С.І. Георгієвського, на кафедрі хірургії № 2 Одеського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним науковим дослідженням дисертанта. Автор самостійно виконав етапи планування та інформаційно-патентного пошуку, окреслив мету і завдання науково-дослідної роботи, опанував методики дослідження, сформував клінічні групи спостереження. Обстеження та лікування пацієнтів проводилися особисто здобувачем або спільно з працівниками клініки загальної хірургії та практичними лікарями КМКЛШМД м. Львова. Здобувач самостійно виконував спеціальні методи дослідження, проводив анкетування та аналізував результати. Основні наукові положення, обґрунтування та висновки, викладені у дисертації, належать дисертантові. Співавтори наукових праць, опублікованих за результатами дисертації, забезпечували консультативно-технічну допомогу та співучасть у діагностично-лікувальному процесі.
Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні наукові положення роботи висвітлено у доповідях на засіданнях кафедри загальної хірургії ЛНМУ імені Данила Галицького (2005 2009); „VII міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених” (Тернопіль, 2003); IV міжнародній конференції студентів і молодих вчених „Медицина здоров’я XXI сторіччя” (Дніпропетровськ, 2003); науково-практичній конференції студентів і молодих вчених „Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології” (Донецьк, 2004); науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії” (Львів, 2004); „XI Всеукраїнській навчально-методичній та науково-практичній конференції співробітників кафедр загальної хірургії вищих медичних навчальних закладів України” (Полтава, 2005); науково-практичній конференції студентів і молодих вчених „Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології” (Донецьк, 2005); „II міжвузівській науковій конференції студентів та молодих вчених” (Вінниця, 2005); міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених „Вчені майбутнього” (Одеса, 2005); науково-практичній конференції молодих вчених „Досягнення молодих вчених майбутнє медицини” (Харків, 2005); науково-практичній конференції студентів і молодих вчених „Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології” (Донецьк, 2006); III міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених „Молодь та медична наука на початку XXI століття” (Вінниця, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії” (Київ, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2009), науково-практичній конференції „Інноваційні технології в хірургії” (Полтава, 2009).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 21 друковану працю: 8 статей у фахових журналах, що входять до переліку наукових видань, затвердженого ВАК України, 11 тез у матеріалах конференцій, отримано два патенти України: на винахід (№ 65178 А) та на корисну модель (№ 42617). Самостійних робіт 10, виконаних у співавторстві з науковим керівником 11, у яких фактичний матеріал та основні положення належать здобувачу.
Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 230 сторінках друкованого тексту, містить вступ, огляд літератури, розділ характеристики клінічних спостережень та методів дослідження, три розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів власних досліджень, висновки, практичні рекомендації, перелік використаних літературних джерел, додаток з копіями актів впровадження, раціоналізаторських пропозицій та двох патентів України. Дисертація ілюстрована 22 таблицями, 63 рисунками. Список використаних джерел містить 283 позиції (140 кирилицею і 143 латиницею).

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і результати вирішення наукового завдання, яке полягало у покращенні результатів лікування пацієнтів з ранами на підставі розпрацювання нових методів і параметрів об’єктивної оцінки перебігу ранового процесу та вдосконалення комплексної програми хірургічного лікування ран.
1. Розпрацьований спосіб рідинної об’ємної вульнерометрії є новою вульнерологічною методикою, яка дозволяє з високою точністю виміряти об’єм рани різної локалізації, форми, площі та глибини і об’єктивно за запропонованими критеріями (абсолютний об’єм рани V, ґрадієнт зміни об’єму рани ∆V, об’ємна швидкість загоєння рани за один день ύ∆V/D) відслідкувати динаміку загоєння рани та процес її лікування.
2. Процес загоєння рани різної локалізації, форми, площі та глибини характеризується типовими змінами об’ємних вульнерологічних показників: ґрадієнт зміни об’єму рани досягає максимальних показників з 1-го по 7-й день, стабілізується з 10-го по 13-й день, повторно наростає з 16-го по 21-й день; об’ємна швидкість загоєння рани за один день максимально підвищується протягом 1 7 дня, утримується на сталому рівні впродовж 7 13 дня, знижується протягом 13 19 дня, повторно інтенсифікується впродовж 19 21 дня.
3. На підставі даних, отриманих методом рідинної об’ємної вульнерометрії, з’ясовано, що в різних анатомічних зонах спостерігаються різні показники об’єму рани, які в середньому коливаються в межах від 5,2 ± 1,09 см3 для ран інфрапателярної ділянки до 8,5 ± 1,61 см3 для ран сідниці. Наведені дані формують підґрунтя для широкої диференціації об’ємної швидкості загоєння рани за один день залежно від локалізації патологічного процесу: найвища для ран сідниці, найнижча для ран інфрапателярної ділянки (в середньому 1,2 ± 0,04 см3/день та 0,7 ± 0,03 см3/день відповідно), що обґрунтовує доцільність її врахування у виборі та відстежуванні ефективності сучасних методик лікування ран.
4. Кореляція вульнерометричних характеристик ранового процесу (об’ємна та площинна швидкість загоєння рани за один день) з низкою конвенційних критеріїв оцінки процесу загоєння рани (клінічні, визначення pH ранового вмісту, цитологічне дослідження рани) дає підстави для виокремлення чотирьох періодів ранозагоєння, які характеризуються стійкими констеляціями параметрів в певні часові проміжки: запальний період з 1-го по 6-й день, ранній регенераторний період з 7-го по 10-й день, пізній регенераторний період з 11-го по 16-й день, період реорганізації з 17-го по 21-й день.
5. Сучасні мазеві препарати, які застосовуються для місцевого лікування ран, характеризуються диференційованим впливом на вульнерометричну складову ранового процесу в різні фази його перебігу: активність мазей по періодах на підставі врахування показника об’ємної швидкості загоєння рани за один день зумовлює необхідність їх диференційованого використання. Констатовані характеристики наведених періодів загоєння рани формують підґрунтя для окреслення завдань з лікування ран в кожному періоді, оптимізацію існуючої програми лікування ран.
6. Вдосконалена на підставі об’єктивних вульнерометричних параметрів та констатованих особливостей перебігу ранового процесу (розподіл за періодами, клінічні характеристики) програма лікування ран переважає традиційні, дозволяє поліпшити результати лікування пацієнтів з ранами, а саме: скоротити середній ліжко-день (8,4 ± 1,06 доби vs 10,2 ± 1,64 доби; p<0,001), прискорити терміни завершення процесів некролізу в рані (7,6 ± 1,09 доби vs 9,5 ± 0,87 доби; p<0,001), пришвидшити строки появи грануляцій в рані (7,9 ± 0,67 доби vs 9,7 ± 0,78 доби; p<0,001).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. За необхідності оцінювання перебігу ранового процесу доцільно застосувати спосіб рідинної об’ємної вульнерометрії як простий, технологічно і економічно доступний, інформативний, достовірний метод об’єктивної оцінки процесу загоєння рани, який не спричиняє жодних побічних реакцій чи ускладнень.
2. У виборі методів місцевого лікування ран слід враховувати диференційовану активність мазевих форм лікарських засобів на різні фази ранового процесу та застосовувати у I періоді (запальний) мазі на водорозчинній основі (левосин, левомеколь, діоксизоль, офлокаїн) і мазі, які стимулють метаболічні процеси у тканинах (септалан, актовегін, солкосерил); у II періоді (ранній регенераторний) мазі, які стимулюють регенерацію тканин (мефенат, метилурацил, актовегін); у III періоді (пізній регенераторний) мазі, які стимулюють регенерацію тканин (мефенат, метилурацил, актовегін) і мазі, які стимулюють та регулюють репаративні процеси у рані (аргедин, аргосульфан, пантестин, пантенол, дермопантен); у IV періоді (період реорганізації) мазі, які стимулюють регенерацію тканин (мефенат, метилурацил, актовегін) і мазі, які стимулюють та регулюють репаративні процеси у рані (аргедин, аргосульфан, пантестин, пантенол, дермопантен).
3. У випадку ран, які локалізуються в складних для загоєння ділянках (ліктьовий суглоб, коліно, стопа, грудна клітка, молочна залоза, передня черевна стінка, пахвинна, лонна, попереково-крижова, куприкова ділянки) та вирізняються особливим кровопостачанням, рекомендовано комплексне застосування мазей, які стимулюють регенерацію тканин („Мефенат”) та метаболічні процеси у тканинах („Септалан”), і препарату, який нормалізує метаболічні процеси в організмі („Кардонат”), у будь-якій фазі загоєння рани.
4. З метою покращення результатів лікування пацієнтів з ранами необхідне диференційоване застосування різних хірургічних способів лікування, а саме: у I періоді етапні некректомії, навідні шви на шкіру, тимчасові „шви-бантики”; у II періоді навідні шви на шкіру, вторинні вузлові шви; у III періоді вторинні вузлові шви, селективна аутодермопластика, ксенодермопластика; у IV періоді вторинні вузлові шви, аутодермопластика, аутоалопластика, ксенодермопластика, використання „штучної шкіри” та гідроколоїдні пов’язки.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абаев Ю.К. Хирургическая повязка / Ю.К. Абаев . Минск : Беларусь, 2005. 150 с.
2. Абаев Ю.К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция. / Ю.К. Абаев . Ростов на Дону : Феникс, 2006. 427 с.
3. Абушкин И.А. Напряжение кислорода в тканях раны в процессе еë заживления / И.А. Абушкин, В.Г. Абушкина, В.А. Привалов // Вестник хирургии . 2002. №1.-С. 51-54.
4. Алексеев А.А. Местное лечение ожоговых ран / А.А. Алексеев, М.Г. Крутиков // Российский медицинский журнал. 2005. №5. С.51-53.
5. Березняков И.Г. Инфекции и антибиотики / И.Г. Березняков . Харьков : Константа, 2004. 448 с.
6. Більцан О.В. Гнійна хірургічна інфекція у наркоманів Буковинського регіону / О.В. Більцан, А.Г. Іфтодій, І.В. Шкварковський // Буковинський медичний вісник . 2005. №1.-С. 53-59.
7. Бондарев Р.В. Морфогенез репарации гнойно-инфицированной раны мягких тканей под влиянием электрохимически активированного раствора / Р.В. Бондарев, В.Е. Трофимов // Клінічна хірургія. 2002. №1112. С.12-13.
8. Вафин А.З. Плазменные технологии в лечении гнойных ран / А.З. Вафин, В.И. Грушко, И.С. Казанцев // Вестник хирургии . 2007. Т.166, №3.- С. 44-47.
9. Велигоцкий И.И. Новое в лечении гнойных раневых процессов / И.И. Велигоцкий, И.Е. Бугаков, А.И. Сероштанов // Харківська хірургічна школа . 2009. № 2.1.-С. 20-21.
10. Видеоэндохирургическое лечение постинъекционных абсцесcов и флегмон / В.П. Сажин, В.А. Юрищев, А. А. Авдовенко, А.В. Сажин // Хирургия. 2005. №2.С.911.
11. Вильцанюк А.А. Новые подходы к местному лечению гнойно-воспалительных заболеваний / А.А. Вильцанюк, И.И. Геращенко, Н.Н. Рубан // Харківська хірургічна школа . 2002. №2.-С. 46-47.
12. Вільцанюк О.А. Комплексне лікування гнійно-запального процесу м’яких тканин, спричиненого клостридіями та неклостридіальними анаеробними мікроорганізмами / О.А. Вільцанюк // Клінічна хірургія . 2003. №3.- С. 42-43.
13. Вільцанюк О.А. Експериментальна оцінка ефективності використання флотоксану при лікуванні гнійних ран / О.А. Вільцанюк // Вісник морфології . - 2005. № 11.-С. 84-87.
14. Вільцанюк О.А. Клініко-морфологічне обґрунтування нових підходів до місцевого лікування постін’єкційних гнійних ускладнень у хворих з опійною залежністю / О.А. Вільцанюк, М.М. Рубан // Клінічна хірургія. 2005. №12. С. 12.
15. Винник Ю.С. Использование криогенной стимуляции в лечении хронических ран / Ю.С. Винник, А.Г. Сычев, С.В. Якимов // Вестник хирургии . 2008. Т.167, №1.-С. 27-28.
16. Влияние манитотерапии на фагоцитарную активность нейтрофилов в тканях гнойной раны / П.Г. Кондратенко, В.В. Соболев, Д.В. Соболев, В.В. Пирогов // Вісник проблем біології і медицини. - 2003.- №2.- С.112-114.
17. Влияние переменного электромагнитного поля с ферропластами на репаративные процессы в гнойных ранах и иммунологический статус организма /П.Г. Кондратенко, В.В. Соболев, Е.А. Ракша-Слюсарева [и др.] // Актуальні проблеми сучасної медицини. 2008. Т.8, №12.- С. 228 - 231.
18. Внераневой программированный вульносинтез в лечении гнойных ран / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, Г.А. Измайлов, Д.С. Ледяев // Хирургия. - 2005.- №12.-С.49-53.
19. Возможности УЗИ с применением энергетического допплеровского сканирования в изучении динамики воспалительного процесса в гнойных ранах при воздействии магнитотерапии /П.Г. Кондратенко, В.В. Соболев, М.В. Конькова [и др.] // Актуальні проблеми сучасної медицини. 2006. Т.6, №12.- С. 170 - 172.
20. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий . М.: БИНОМ, 2000. 704 с.
21. Герич І.Д. Об’ємна вульнерометрія як новий метод вивчення динаміки загоєння ран / І.Д. Герич // Матер. V Респ. учбово-метод. та наук. конф. завідуючих кафедрами загальної хірургії медвузів України. Тернопіль, 1996. С. 66-67.
22. Герич І.Д. Гнійна хірургічна інфекція, зумовлена парентеральним вживанням наркотиків: клініка, діагностика та лікування: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук: спец. 14.01.03 „Хірургія” / І.Д. Герич .- Львів, 1998.- 34 с.
23. Герич І.Д. Лікування проблемної гнійної хірургічної патології м’яких тканин, кісток і суглобів із застосуванням комбінації цефоперазону й амікацину / І.Д. Герич, В.С. Савчин, В.А. Мельников // Хірургія України . 2006. №1.-С. 80-86.
24. Герич І.Д. Спосіб цифрової планіметричної вульнерометрії / І.Д. Герич, І.В. Стояновський, В.С. Савчин // Хірургія України . 2008. №4.-С. 57-58.
25. Глибока флегмона стегна /М.Д. Желіба, О.А. Коцюра, В.Є. Бушинський [та ін.] // Клінічна хірургія. 2005. №1112.-С. 26.
26. Гнойная хирургия: атлас / С.В. Горюнов, Д.В. Ромашов, И.А. Бутивщенко; под ред. И.С. Абрамова. М.: БИНОМ, 2004. 558 с.
27. Григорьев Е.Г. Хирургия тяжелых гнойных процессов / Е.Г. Григорьев, А.С. Коган . Новосибирск : Наука, 2000. 460 с.
28. Даценко Б.М. Патофизиология и патоморфология гнойной раны / Б.М. Даценко, Т.И. Тамм // Клиническая хирургия. 2003. №11. С.46-47.
29. Даценко Б.М. Клинико-морфологические аспекты патогенеза гнойной раны / Б.М. Даценко // Клиническая хирургия . 2005. № 1112.-С. 19.
30. Девятов В.А. Оценка динамики раневого процесса / В.А. Девятов // Хирургия . 1998. №11.-С. 46-48.
31. Демидов В.М. Досвід лікування гнійної рани / В.М. Демидов, А.М. Торбинський, Ю.М. Котик // Клінічна хірургія . 2002. №1112.- С. 25.
32. Демидов В.М. Застосування блокаторів синтезу цитокінів при комплексному лікуванні хворих з гнійною рановою інфекцією / В.М. Демидов, А.М. Торбинський, С.М. Демидов // Клінічна хірургія . 2006. №1112.- С. 55-56.
33. Желіба М.Д. Профілактика та лікування післяопераційної ранової інфекції м’яких тканин: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук: спец. 14.01.03 „Хірургія” / М.Д. Желіба .- Київ, 2002.- 35 с.
34. Желіба М.Д. Сорбційна здатність еритроцитів як діагностичний і прогностичний тест перебігу ранового процесу / М.Д. Желіба, М.І. Бурковський // Галицький лікарський вісник. 2002. №3. С. 134-135.
35. Желіба М.Д. Місцева медикаментозна підтримка під час хірургічного лікування гнійного запалення / М.Д. Желіба, В.Г. Палій, В.П. Ковальчук // Клінічна хірургія . 2003. №6.-С. 38-40.
36. Желіба М.Д. Оптимізація комплексного лікування гострих гнійно-запальних захворювань м’яких тканин / М.Д. Желіба, А.П. Превар, А.В. Фуніков // Клінічна хірургія . 2005. №1112.-С. 28.
37. Иващенко В.В. Вторичный шов раны. Есть ли альтернатива при обширной гнойной ране? / В.В. Иващенко, В.С. Ковальчук, Е.Р. Балацкий // Клінічна хірургія . 2006. №1112.-С. 56.
38. Измайлов С.Г. Применение адаптационно-репозиционных аппаратов для закрытия гранулирующих ран мягких тканей / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов // Вестник хирургии. 2000. Т.159, №2. С.66-70.
39. Измайлов С.Г. Оценка эффективности лечения длительно незаживающих ран и трофических язв нижних конечностей / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, Г.И. Виаминов // Хирургия . 2003. №2.-С. 42-44.
40. Изучение фенотипа культивированных фетальных фибробластов стимуляторов репаративных процессов в ране /О.М. Корчак, А.Г. Попандопуло, О.И. Слипченко [и др.] // Клінічна хірургія. - 2005. №1112.- С. 34.
41. Инфекционный контроль в хирургии / А.А. Шалимов, В.В. Грубник, А.И. Ткаченко [и др.] К., 2001. 182 с.
42. Использование физических методов в лечении гнойных ран / К.В. Липатов, М.А. Сопромадзе, А.Ю. Емельянов, И.Д. Канорский // Хирургия. - 2001.- №10.- С.56-59.
43. Использование плазменных технологий и современных перевязочных материалов для местного лечения больных з гнойными ранами / О.Е. Бобров, И.Б. Бабенко, О.Б. Дынник [и др.] // Хірургія України. - 2008. №4.-С. 26 - 27.
44. Камаев М.Ф. Инфицированная рана и ее лечение / М.Ф. Камаев . М.: Медицина, 1970. 160 с.
45. Коломейцев А.И. Клинико-морфологическая характеристика методов соеденения краев послеоперационной раны / А.И. Коломейцев, М.В. Шмакова, Е.И. Малкова // Вестник хирургии . 2005. Т.164, №1.- С. 47-49.
46. Колсанов А.В. Комбинированные химиотерапевтические средства и коллагенсодержащие раневые покрытия с антимикробным действием в местном лечении пациентов с ранами и раневой инфекцией / А.В. Колсанов // Анналы хирургии . 2002. №4.-С. 63-67.
47. Комплексне лікування гнійно-некротичних ран /Я.Й.Крижановський, В.Р. Антонів, В.С. Кульбака [та ін.] // Хірургія України, 2004. №1.- С. 9 - 11.
48. Комплексне лікування ран у II та III фазах ранового процесу / І.О. Чорна, О.В. Лігоненко, А.Б. Зубаха, О.В. Стороженко // Вісник Української медичної стоматологічної академії. 2005.- Т.5, Вип. 1 (9).-С.110-112.
49. Комплексное лечение больных с тяжелой раневой инфекцией / Б.С. Запорожченко, А.А. Горбунов, И.Е. Бородаев, В.И. Шишлов // Клінічна хірургія. - 2005.- №1112.-С.30-31.
50. Комплексне лікування гнійних ран із застосуванням іммосгенту, імуномодулятора та антиоксидантів /В.Є. Литвиненко, В.П. Баштан, П.В. Шелешко [та ін.] // Вісник української медичної стоматологічної академії. 2006. Т.6, Вип. 12.- С. 186 188.
51. Кондратенко П.Г. Хирургическая инфекция. Практическое руководство / П.Г. Кондратенко, В.В. Соболев . Донецьк : Новий світ, 2007. 512 с.
52. Котельников В.П. Раны и их лечение / В.П. Котельников . М.: Знание, 1991. 173 с.
53. Криворучко И.А. Хирургические инфекции мягких тканей: от чего зависит выбор тактики лечения? / И.А. Криворучко, В.И. Шалдуга, А.Г. Мамбетова // Клінічна хірургія . 2005. №1112.-С. 35.
54. Кризина П.С. Застосування фероклею для лікування гнійних ран / П.С. Кризина, М.І. Симорот, Н.Ф. Кущевська // Клінічна хірургія . 2005. №1112.-С. 38.
55. Критерії оцінки стану системи нейтрофільних гранулоцитів крові у пацієнтів з рановою інфекцією / І.В. Гомоляко, К.П. Тумасова, Н.Є. Клочкова, Г.В. Самсонова // Клінічна хірургія. - 2006.- №1112.- С.30-31.
56. Кузняк Н.Б. Значення препаратів з сорбційною дією в комплексному лікуванні гнійних ран / Н.Б. Кузняк // Шпитальна хірургія . - 2002. №1.- С. 114-117.
57. Ларичев А.Б. Вакуум-терапия в комплексном леченни гнойных ран / А.Б. Ларичев, А.В. Антонюк, В.С. Кузьмин // Хирургия . 2008. №6.- С. 22-26.
58. Лечение обширной прогрессирующей флегмоны / Ю.П. Атанов, И.А. Бутавшенко, С.В. Горюнов, Ю.В. Барсуков // Хирургия. 1998.- №2.- С.35-38.
59. Лечение гнойных ран / Е.Д. Хворостов, С.А. Морозов, Г.Н. Герасимов, А.В. Царев // Хірургія України . - 2005.- №1.-С.110-112.
60. Лечение больных с обширными ранами и дефектами тканей /Г.П. Козинец, А.А. Жернов, А.Н. Ищенко [и др.] // Клінічна хірургія. - 2006. №1112.- С. 30 - 31.
61. Лігоненко О.В. Вплив естрогенів та ліпосом на перебіг гнійної рани в експерименті / О.В. Лігоненко, І.І. Дігтяр // Клінічна хірургія. 2008. №7. С.55-58.
62. Лігоненко О.В. Динаміка цитологічних змін експериментальних гнійних ран при використанні в комплексному лікуванні естрогенів та ліпосом / О.В. Лігоненко, І.І. Дігтяр // Український журнал хірургії. 2008. №2. С. 85-88.
63. Лігоненко О.В. Динаміка мікробіоценозу гнійних ран в осіб похилого та старечого віку при використанні комбінованої естрогенліпосомальної терапії / О.В. Лігоненко, І.І. Дігтяр // Харківська хірургічна школа. 2009. №2.1. С. 41-43.
64. Логачев В.К. Теория и практика местного лечения гнойной раны / В.К. Логачев // Клінічна хірургія . - 2003. №1.-С. 51.
65. Логачев В.К. Применение мази „Метронеколь” в лечении гнойных ран / В.К. Логачев // Клінічна хірургія . - 2005. №1112.-С. 39.
66. Логачев В.К. Местное лечение ран в историческом аспекте / В.К. Логачев // Харківська хірургічна школа . 2009. №2.1.-С. 44-45.
67. Лупальцов В.И. Раны, раневая инфекция и особенности течения раневого процесса в условиях радиации / В.И. Лупальцов, А.Я. Цыганенко, Н.А. Клименко. Харьков, 2004. 215 с.
68. Лупальцов В.И. Патогенетическое обоснование принципов и методов лечения гнойных ран / В.И. Лупальцов, Н.А. Клименко // Харківська хірургічна школа. 2009. №2.1. С. 45-47.
69. Люлько И.В. Современные технологии в лечении гнилостно-некротической флегмоны / И.В. Люлько, С.О. Косульников // Клінічна хірургія. 2005. №1112. С. 40-41.
70. Мамакеев М.М. Измерение скорости распространения поверхностных акустических волн в прогнозировании и диагностике течения раневого процесса / М.М. Мамакеев, А.А. Сопуев, О.А. Салибаев // Хирургия . 2000. №1.-С. 54-56.
71. Мартем’янов В.В. Застосування серветок із металокомплексом для лікування гнійних ран / В.В. Мартем’янов // Харківська хірургічна школа . 2009. №2.1.-С. 47-49.
72. Мельников В.А. Флегмони шиї та їх ускладнення: клініка, діагностика, лікування: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.03 „Хірургія” / В.А. Мельников .- Львів, 2005.- 18 с.
73. Местное применение низкоэнергетической воздушной и аргоновой плазмы в лечении гнойных ран и трофических язв /В.И. Хрупкин, А.В. Зудилин, Л.В. Писаренко [и др.] // Вестник хирургии. 2001. Т.160, №2.- С. 39 - 45.
74. Методика обстеження хірургічного хворого / М.О. Ляпіс, Ю.М. Полоус, І.Г.Лойко [та ін.] . Тернопіль : Укрмедкнига, 2000. 168 с.
75. Методическое руководство по лечению ран / пер. с нем. ; под ред. Г. Германа. М. : Медика, 2000.- 123 с.
76. Микробиологическая характеристика раневого инфекционного процесса при использовании ионообменных сорбентов / Е.М. Благитко, Н.В. Бугайченко, В.Н. Ильина, Г.Н. Шорина // Хирургия.- 2003.- № 11.- С.33-36.
77. Мищенко В.В. Лечение неклостридиальной анаеробной инфекции мягких тканей в управляемой абактериальной среде / В.В. Мищенко, Н.Д. Волошенкова, Д.М. Давыдов // Клінічна хірургія . 2005. №1112.- С. 43.
78. Міщенко М.В. Місцеве застосування низькомолекулярних регуляторних пептидів в лікуванні гнійних ран / М.В. Міщенко // Шпитальна хірургія . 2000. №2.-С. 139-143.
79. Мищенко М.В. Применение регионарной лимфостимуляции в комплексе лечения гнойной раны / М.В. Мищенко // Клінічна хірургія . - 2000. №2.- С. 25-27.
80. Немченко І.І. Комплексне лікування хворих з гнійно-запальним ураженням м’яких тканин / І.І. Немченко, О.М. Люлька, Н.О. Ляхова // Клінічна хірургія . 2006. №1112.-С. 66.
81. Особенности хирургической инфекции мягких тканей / С.Б. Фадеев, О.Л. Чернова, С.Б. Киргизова, О.В. Бухарин // Хирургия. 2001.- №7.- С.42-44.
82. Особливості клінічного перебігу та лікування післяін’єкційних гнійних ускладнень у хворих з наркотичною залежністю /Я.Й. Крижановський, В.М. Меллін, В.С. Кульбака [та ін.] // Клінічна хірургія. - 2005. №1112.- С. 37.
83. Островский В.К. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойных и воспалительных заболеваний и в определении тяжести гнойной интоксикации / В.К. Островский, Р.Р. Алимов, А.В. Мащенко // Вестник хирургии. 2003. № 6.-С. 102-104.
84. Пасичный Д.А. Метод измерения площади и оценка эффективности лечения ран / Д.А. Пасичный // Международный медицинский журнал . 2001. №3.-С. 117-120.
85. Патогенетические основы, принципы и технология лекарственного лечения гнойных ран /Б.М. Даценко, С.Г. Белов, Т.И. Тамм [и др.] // Клінічна хірургія. - 2005. №1112.- С. 20.
86. Патогенетическое обоснование местного лечения очагов гнойной инфекции / Б.М. Даценко, Т.И. Тамм, С.Г. Белов, А.В. Кириллов // Клінічна хірургія. - 2007.- №1112.-С.19-20.
87. Патоморфологическая оценка способа лечения гнойных ран переменным магнитным полем /П.Г. Кондратенко, В.В. Соболев, Т.П. Виненцова [и др.] // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2003. Т.12, №2.-С. 188-191.
88. Патофізіологічне обґрунтування термінології ран і ранового процесу /В.О.Шапринський, О.І. Бондарчук, С.В. Сандер [та ін.] // Вісник української медичної стоматологічної академії. - 2006. Т.6, Вип. 12.- С. 212 - 214.
89. Патофизиологическое обоснование стимуляции регенеративных процессов при длительно незаживающих ранах / Т.В. Звягинцева, Г.П. Рузин, Е.В. Желнин, И.В. Халин // Вісник української медичної стоматологічної академії. - 2006.- Т.6, Вип. 12.-С. 243-247.
90. Потий В.В. Применение иммуномодуляторов в комплексе лечения гнойной раны мягких тканей / В.В. Потий // Клінічна хірургія . 2000. №10.- С. 15-16.
91. Потій В.В. Ефективність місцевого фотохімічного впливу у хірургічному лікуванні гнійних ран: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.03 &bdquo