Дифференцированный подход к выбору миниинвазивных технологий при холедохолитиазе и стенозе большого дуоденального сосочка с учетом нарушений дуоденальной проходимости

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

АРУТЮНОВ СЕРГЕЙ ЭДУАРДОВИЧ

УДК 616.367 - 003.7: 616.342 - 007.272] 089.15 072.1

Дифференцированный подход к выбору миниинвазивных технологий при холедохолитиазе и стенозе большого дуоденального сосочка с учетом нарушений дуоденальной проходимости

14.01.03 - хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук

Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки и техники Украины, лауреат Государственной премии Украины, доктор медицинских наук, профессор
Велигоцкий Николай Николаевич

Харьков 2008

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ, СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ ...................................................................

4

ВВЕДЕНИЕ ....

6

РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ...........................................................

13

1.1.

Частота и этиопатогенез холедохолитиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки..

13

1.2.

Этиопатогенез хронических нарушений дуоденальной
проходимости и их роль в развитии дуоденогастрального
и дуоденобилиарного рефлюксов...................................................

14

1.3.

Современные методы диагностики и хирургического лечения холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка.

19

1.4.

Современные методы диагностики и хирургической коррекции хронических нарушений дуоденальной проходимости

43

РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...

48

2.1.

Клиническая характеристика обследованных больных

48

2.2.

Методы исследования .......................................................................

52

РАЗДЕЛ 3. КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА И СТЕНОЗА БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА.................

66

3.1.

Клинико-лабораторная диагностика...

66

3.2.

Инструментальные методы исследования.....................................

68

3.3.

Применение диагностических методов для изучения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и выявления дуоденобилиарного рефлюкса....

81

РАЗДЕЛ 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ И СТЕНОЗОМ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА С УЧЕТОМ НАРУШЕНИЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ

90

4.1.

Транспапиллярные эндоскопические вмешательства

90

4.2.

Применение двухэтапного и одноэтапного метода лечения.

100

4.3.

Причины неэффективности и осложнения транспапиллярных эндоскопических вмешательств

106

4.4.

Коррекция нарушений дуоденальной проходимости.

111

РАЗДЕЛ 5. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ И СТЕНОЗОМ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА, ОСЛОЖНЕННЫМИ ХОЛАНГИТОМ..

115

5.1.

Инструментальные и бактериологические методы диагностики..

115

5.2.

Оперативные вмешательства в лечении больных с холангитом..

118

РАЗДЕЛ 6. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА БОЛЬШОМ ДУОДЕНАЛЬНОМ СОСОЧКЕ И ГЕПАТИКОХОЛЕДОХЕ....

126

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

136

ВЫВОДЫ..........................................................................................................

145

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..

147

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ......................................

148

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В последние десятилетия отмечается значительное увеличение количества больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), которая в 10-35 % случаев сопровождается холедохолитиазом (ХЛ) [68, 69, 115, 118, 125, 146, 156, 165, 197, 222]. Среди доброкачественных изменений желчевыводящих путей при ЖКБ на долю стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) приходится до 25,7 % случаев, причем в 75 % из них последний сопутствует ХЛ [69, 136, 162]. В настоящее время в хирургии желчных путей активно внедряются миниинвазивные технологии, в том числе и транспапиллярные эндоскопические вмешательства (ТЭВ). Тактика выбора наиболее рационального пути применения эндоскопических методик определяется многими общими и специфическими факторами: степенью операционного риска, наличием осложнений ХЛ и стенозирующего папиллита, формой холецистита, особенностями конкрементов, сопутствующими заболеваниями большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Они определяют объем и длительность операции, а также этапность лечения [14, 16, 18, 27, 29, 198]. Важную роль в прогнозировании самостоятельного отхождения конкрементов играют не столько их размеры, сколько соотношение диаметра терминальных отделов общего желчного протока (ОЖП) и размеров конкремента [14, 116, 118]. При проведении ТЭВ не всегда учитываются функциональные и органические особенности двенадцатиперстной кишки (ДПК). В последние годы в литературе ведутся споры в отношении первичности или вторичности хронических нарушений дуоденальной проходимости (ХНДП) в развитии патологии внепеченочных желчных путей и БСДК [13, 41, 111, 223, 227]. Одним из актульных и до сих пор нерешенных вопросов является выяснение роли ХНДП в развитии дуоденобилиарного рефлюкса. Вопросам диагностики, клиники и лечения дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) посвящено много работ [2, 41, 62, 227, 231]. При этом причины развития дуоденобилиарного рефлюкса изучены недостаточно. На сегодняшний день для диагностики дуоденохоледохеального рефлюкса (ДХР) существуют рентгенологические, бактериологические, ультразвуковые методы, которые не всегда позволяют достоверно диагностировать рефлюкс и предрасположенность к нему. Поэтому разработка новых методов, позволяющих проводить мониторинг давления в холедохе и ДПК и выявляющих предрасположенность к развитию ДХР, имеет большое научно-прикладное значение.
При тотальной и субтотальной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) происходит разрушение сфинктера Одди (СО), которое приводит к постоянному рефлюксу дуоденального содержимого в желчный и панкреатический протоки, бактериальной обсемененности желчи, холангиту, рецидивирующему панкреатиту, функциональным морфологическим изменениям печени [137, 169, 238]. Поэтому одной из задач на современном этапе развития миниинвазивной хирургии является внедрение сфинктеросохраняющих эндоскопических методик, предотвращающих развитие ДХР, что особенно актуально при наличии у больных ХНДП. Одним из таких методов является эндоскопическая баллонная дилатация (ЭПД) сфинктера Одди, которая позволяет сохранить сфинктерный аппарат. Для уменьшения степени рассечения папиллы применяются различные виды контактной литотрипсии: электрогидравлическая, ультразвуковая и механическая (МЛТ) [10, 83, 118, 152].
ХЛ и стеноз БСДК часто сопровождаются развитием механической желтухи (МЖ) и холангита. В лечении холангита в последнее время применяются транспапиллярные оперативные вмешательства с назобилиарным дренированием (НБД) [4, 26, 60, 119, 242]. Во время проведения санации желчных путей могут создаваться условия, способствующие повышению давления во внепеченочных желчных протоках, приводящему к инфицированию и попаданию мелких конкрементов во внутрипеченочные желчные протоки [9, 50, 93, 156]. Разработка новых устройств, способствующих снижению числа осложнений во время проведения лечения у больных с холангитом, имеет практическое значение.
Разработка алгоритма дифференцированного подхода к выбору транспапиллярного эндоскопического вмешательства у больных с ЖКБ, осложненной патологией гепатикохоледоха и БСДК, с учетом нарушений моторно-эвакуаторной функции ДПК является актуальной и требует дальнейшего изучения.
Вышеизложенные данные позволили обозначить перспективность дальнейших исследований в этом направлении и определить цель и задачи настоящего исследования.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа является частью плановой научно-исследовательской работы Харьковской академии последипломного образования «Етапна тактика діагностики та хірургічного лікування захворювань органів панкреатодуоденальної зони, ускладнених механічною жовтяницею та поліорганною недостатністю», государственный регистрационный номер 0103U004134.
Цель работы. Разработка и внедрение дифференцированного подхода к применению миниинвазивных технологий у больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК, с учетом нарушений дуоденальной проходимости.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту хронических нарушений дуоденальной проходимости у больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК, их генез и роль в развитии дуоденобилиарного рефлюкса и холангита.
2. Разработать и изучить эффективность новых методов диагностики дуоденобилиарного рефлюкса с применением мониторинга давления в холедохе и ДПК и разработать новый способ хирургической коррекции ХНДП.
3. Разработать способ оценки эффективности сфинктеросохраняющих эндоскопических технологий в лечении холедохолитиаза.
4. Изучить роль назобилиарного дренирования в лечении холангита и разработать новое устройство для санации и дренирования желчных путей.
5. Разработать лечебно-диагностический алгоритм выбора хирургической тактики с применением миниинвазивных вмешательств с учетом нарушений дуоденальной проходимости.
6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения у больных, перенесших различные оперативные вмешательства на большом дуоденальном сосочке и гепатикохоледохе.
Объект исследования ЖКБ, осложненная холедохолитиазом и стенозом БСДК.
Предмет исследования хирургическое лечение больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК, с использованием миниинвазивных технологий с учетом нарушений дуоденальной проходимости.
Методы исследования. Клинические, биохимические, инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ), эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), интраоперационная холангиография, фистулохолангиография, холангиоманометрия, дуоденоманометрия, дуоденография, мониторинг давления в холедохе и ДПК, компьютерная томография (КТ). Использовались статистические методы исследования с помощью стандартного пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2007, MATLAB 6.0.
Научная новизна. Изучена у больных с осложненной ЖКБ взаимосвязь хронических нарушений дуоденальной проходимости и патологии гепатикохоледоха и БСДК.
Научно обосновано определение градиента давления между ДПК и холедохом с использованием мониторинга у больных с холедохолитиазом и стенозом БСДК, что позволяет подтвердить наличие хронических нарушений дуоденальной проходимости с предрасположенностью к дуоденохоледохеальному рефлюксу и вибрать рациональную хирургическую тактику с применением транспапиллярных эндоскопических вмешательств.
Разработаны критерии эффективности эндоскопической балонной папиллодилатации в лечении больных с холедохолитиазом, на основе которых выработан дифференцированный подход к выбору транспапиллярных эндоскопических вмешательств.
На основе полученных данных клинико-биохимических и микробиологических исследований изучена целесообразность применения у больных с холангитом назобилиарного дренирования с помощью усовершенствованного дренажа.
На основе научного исследования изучены результаты внедренных в клиническую практику показаний к дифференцированному выбору транспапиллярных эндоскопических вмешательств с использованием сфинктеросохраняющих эндоскопических методик.
Практическое значение полученных результатов. Разработан способ мониторинга давления в холедохе и ДПК, позволящий выявить или подтвердить наличие нарушений дуоденальной проходимости с предрасположенностью к дуоденохоледохеальному рефлюксу (декларационный патент Украины № 19398 от 15.12.2006).
Предложена классификация ХНДП и выделены критерии для определения степени рассечения БСДК, которые позволяют обоснованно выработать показания к оперативному лечению. Для оценки эффективности баллонной дилатации в лечении больных с холедохолитиазом использовано последовательное проведение мониторинга давления в холедохе и ДПК с оценкой изменения градиента давления до и после выполнения дилатации, которое позволяет аргументированно выбрать способ и объем эндоскопического вмешательства (декларационный патент Украины № 32355 от 12.05.2008).
Для профилактики инфицирования и попадания мелких конкрементов во внутрипеченочные желчные протоки при проведении назобилиарного дренирования и санации желчных путей у больных с холангитом разработан трехпросветный зонд с наличием баллона на дистальном конце (декларационный патент Украины № 28471 от 10.12.2007).
Разработан способ хирургического лечения ХНДП с изоперистальтическим расположением петли тонкой кишки по отношению к ДПК, при этом анастомоз накладывается в продольном направлении (положительное решение о выдаче патента Украины от 12.09.2008).
Разработан лечебно-диагностический алгоритм дифференцированного подхода к выбору ТЭВ с широким применением сфинктеросохраняющих эндоскопических методик, позволяющий избежать развития ряда осложнений в послеоперационном периоде, таких как холангит, ДХР, острый панкреатит.
Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы и методы лечения больных с ЖКБ, осложненной ХЛ и стенозом БСДК, внедрены в лечебную практику Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова, Института общей и неотложной хирургии АМН Украины, 2-й городской больницы г. Харькова, в процессы обучения курсантов на хирургических кафедрах ХМАПО.
Личный вклад диссертанта. Автором совместно с научным руководителем намечены направления исследований, сформулирована цель и задачи работы. Диссертантом самостоятельно разработана программа исследований, проведен информационный поиск и аналитический обзор литературы, подготовлены материалы для патентования. Автором проведен анализ данных историй болезней пациентов с ЖКБ, осложненной ХЛ и стенозом БСДК. Диссертанту совместно с научным руководителем принадлежит разработка способа диагностики дуоденохоледохеального рефлюкса и метода хирургической коррекции ХНДП. Автором разработаны устройство для санации и дренирования желчных путей и способ лечения холедохолитиаза и стеноза БСДК. Диссертант принимал участие как в выполнении ТЭВ, так и значительного числа миниинвазивных и открытых оперативных вмешательств. Провел анализ материала, основных положений и выводов работы, подготовил статьи и тезисы для публикации.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждались на заседании Харьковского медицинского научного общества хирургов (Харьков, 2006); на научно-практической конференции, посвященной памяти академика А.А. Шалимова «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (Харьков, 2006); научной конференции молодых ученых (Харьков, 2006, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Харьков, 2007); научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения проф. Е.И. Захарова «Современные диагностические и лечебные технологии в хирургической гастроэнтерологии» (Алушта, 2007); научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика НАН и АМН Украины А.А. Шалимова «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Харьков, 2008); научно-практической конференции «Инновационные технологии в хирургии» (IV Склифосовские чтения) (Полтава, 2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии» (Алушта, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 8 в научных журналах, входящих в перечень изданий, утвержденных ВАК Украины, 5 в материалах и тезисах конференций, получено 3 декларационных патента Украины, получено положительное решение о выдаче декларационного патента Украины.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, раздела материалов и методов исследования, четырех разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников. Работа иллюстрирована 60 рисунками, имеет 51 таблицу. Список использованной литературы содержит 270 источников, из которых 174 отечественных и 96 иностранных.

Список литературы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние десятилетия отмечается значительное увеличение количества больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), которая в 10-35 % случаев сопровождается холедохолитиазом (ХЛ) [68, 69, 115, 118, 125, 146, 156, 165, 197, 222]. Среди доброкачественных изменений желчевыводящих путей при ЖКБ, на долю стеноза БСДК приходится до 25,7 % случаев, причем в 75 % из них последний сопутствует ХЛ [69, 136, 162]. Несмотря на активное применение миниинвазивных технологий в лечении ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК, остается достаточно высоким процент осложнений после ТЭВ.
При проведении ТЭВ не всегда учитываются функциональные и органические особенности ДПК. Одним из актульных и до сих пор нерешенных вопросов является выяснение роли ХНДП в развитии дуоденобилиарного рефлюкса. При тотальной и субтотальной ЭПСТ происходит разрушение сфинктера Одди, которое приводит к постоянному рефлюксу дуоденального содержимого в желчный и панкреатический протоки, бактериальной обсемененности желчи, холангиту, рецидивирующему панкреатиту, функциональным морфологическим изменениям печени [137, 238]. Поэтому одной из задач на современном этапе развития миниинвазивной хирургии является внедрение сфинктеросохраняющих эндоскопических методик, предотвращающих развитие ДХР, что особенно актуально при наличии у больных ХНДП.
ХЛ и стеноз БСДК часто сопровождаются развитием механической желтухи и холангита. В лечении холангита в последнее время применяются транспапиллярные оперативные вмешательства с НБД [4, 26, 60, 119, 241]. Во время проведения санации желчных путей могут создаваться условия, способствующие повышению давления во внепеченочных желчных протоках, приводящему к инфицированию и попаданию мелких конкрементов во внутрипеченочные желчные протоки [9, 50, 93, 156]. Разработка новых устройств, способствующих снижению числа осложнений во время проведения лечения у больных с холангитом имеет практическое значение.
Разработка алгоритма дифференцированного подхода к выбору ТЭВ у больных с ЖКБ, осложненной патологией гепатикохоледоха и БСДК с учетом нарушений моторно-эвакуаторной функции ДПК является актуальной, что и обозначило перспективность дальнейших исследований в этой области и определило цель и задачи настоящего исследования.
В работе представлены результаты лечения 252 больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях 26-й городской больницы и ХГКБ СНМП с 2003 по первое полугодие 2008 г. Для объективизации обследования больных были выделены две группы. 132 больным группы сравнения проводился стандартный объём диагностических исследований с традиционным подходом к выбору как эндоскопических, так и открытых и видеолапароскопических вмешательств.
Основная группа составила 120 больных, которым применялся дифференцированный подход к выбору ТЭВ с применением сфинктеросохраняющих методик с учетом нарушений дуоденальной проходимости на первом этапе и своевременным выбором способа коррекции ХНДП на втором этапе лечения. Для лечения 14 (11,7 %) больных с холангитом применялось НБД с помощью усовершенствованного назобилиарного зонда.
У 69 больных, перенесших оперативные вмешательства на гепатикохоледохе и БСДК в сроки от 1 до 5 лет, изучены отдаленные результаты.
Возраст больных колебался от 18 до 89 лет, при этом женщины составили 173 (68,7 %), мужчины 79 (31,3 %) (соотношение женщин и мужчин оказалось 2,2:1). У 167 (66,3 %) больных наблюдалась МЖ, 85 (33,7 %) больных поступали без признаков МЖ.
Для диагностики ЖКБ, осложненной патологией гепатикохоледоха и БСДК, применялись клинико-биохимические и инструментальные методы исследования.
Обследование больных начинали с анализа данных клинического осмотра и лабораторных методов исследования. Данные клинико-лабораторных методов исследования позволили заподозрить наличие ХЛ у 80 (66,7 %) больных основной группы, у 85 (64,4%) группы сравнения, наличие билиарного панкреатита у 19 (15,8 %) больных основной группы, у 21 (15,9 %) группы сравнения.
Среди патологии, выявленной благодаря применению УЗИ, ЭРХПГ, комьютерной томографии, преобладали больные с конкрементами гепатикохоледоха, которые составили 85 (70,8 %) в основной группе и 99 (75,0 %) в группе сравнения. Сочетание ХЛ со стенозом БСДК выявлено у 14 (11,7 %) больных основной группы и у 17 (12,9 %) группы сравнения.
В исследуемой группе для изучения моторно-эвакуаторной функции ДПК и выявления ХНДП применялись дуоденография, дуоденоманометрия и у больных с признаками нарушений дуоденальной проходимости и дуоденальной гипертензии выполнялся мониторинг давления в холедохе и ДПК.
Дуоденография выполнена 112 (93,3 %) больным исследуемой группы, при этом замедление эвакуации выявлено у 23 (20,5 %) больных, нарушение моторики у 14 (12,5 %) больных, нарушение тонуса ДПК у 13 (11,6 %) больных. У пациентов с выявленными рентгенологическими признаками ХНДП или подозрением на них проводилась дуоденоманометрия, которая выполнена 58 (48,3 %) больному. Гипертензия І степени выявлена у 10 (17,2 %) больных, гипертензия ІІ степени у 7 (12,1 %), гипертензия ІІІ степени у 2 (3,4 %), гипотензия у 1 (1,7 %) больных.
Для объективизации наличия ДХР разработан метод, позволяющий проводить мониторинг давления в холедохе и ДПК, на которую получен патент Украины № 19398. Для измерения давления в холедохе и ДПК использован двухпросветный катетер, при этом внутренний катетер, вводимый в холедох, имел диаметр 1 мм и был длиннее на 15см наружного, вводимого в ДПК и имеющего диаметр 2,5 мм. Мониторинг давления в холедохе и ДПК выполнен у 22 (18,3 %) больных основной группы. Применение методов для изучения моторно - эвакуаторной функции ДПК позволило выявить ХНДП у 23 (19,2 %) больных: функционального характера у 12 (52,2 %), а механического у 11 (47,8 %) больных.
Компенсированные ХНДП выявлены у 11 (47,8 %) больных, субкомпенсированные у 9 (39,1 %) больных, декомпенсированные у 3 (13,1 %) больных. Использование разработанного алгоритма в основной группе позволило выявить ХНДП у 23-х (19,2 %) больных, предрасположенность к развитию ДХР у 12 (10,0 %) больных, наличие ДХР у 7 (5,8 %) больных.
Лечение больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК, выполнялось как одноэтапно, так и двухэтапно. На первом этапе чаще производились транспапиллярные эндоскопические вмешательства. Для больных, ранее оперированных по поводу ЖКБ, ТЭВ, при их эффективности, были окончательным вмешательством. На втором этапе выполнялись как лапароскопические, так и открытые оперативные вмешательства. Объем и характер открытых оперативных вмешательств зависел от объема ТЭВ.
В лечении ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК, применялись следующие ТЭВ: ЭПСТ, папиллотомия, баллонная дилатация, МЛТ с холедохолитоэкстракцией, НБД. В основной группе ТЭВ выполнены у 114 (95,0 %) больных, в группе сравнения у 116 (87,9 %) больных.
ЭПСТ выполнена у 94 (82,5 %) больных основной группы и 113 (97,4 %) группы сравнения.
Изучая функциональное состояние ДПК в исследуемой группе, применили дифференцированный подход к выбору ТЭВ и к устранению патологии желчных протоков с минимальным разрушением СО с учетом выявленных ХНДП. По степени воздействия на БСДК ТЭВ разделены на сфинктероразрушающие и сфинктеросохраняющие. К сфинктеросохраняющим методикам отнесены парциальная ЭПСТ, папиллотомия с МЛТ и холедохолитоэкстракцией, баллонная дилатацию с МЛТ и холедохолитоэкстракцией. В основной группе сфинктеросохраняющие эндоскопические вмешательства составили 44 (38,6 %) по сравнению с 16 (13,8 %) в группе сравнения.
Парциальная ЭПСТ при которой рассекался БСДК и часть продольной складки, позволяла сохранить частичную автономность функционирования гепатобилиарной зоны. При этом при выполнении парциальной ЭПСТ продольная складка рассекалась на одну треть, одну вторую, две третьих, что имело важное значение в профилактике развития ДХР и холангита. Парциальная ЭПСТ выполнена у 24 (24,1 %) больных основной группы, у 13 (11,2 %) группы сравнения. Папиллотомия выполнена у 10 (8,8 %) больных основной группы, у 2 (1,7 %) группы сравнения.
Для оценки эффективности баллонной дилатации у больных с ХЛ и стенозом БСДК нами предложен способ лечения, в основе которого лежит последовательное проведение мониторинга давления в холедохе и ДПК и ЭПД с оценкой изменения градиента давления до и после выполнения дилатации. На данный способ получен декларационный патент Украины № 32355. Разработанный способ оценки эффективности баллонной дилатации применен у 14 (12,3 %) больных исследуемой группы. ЭПД оказалась эффективной у 10 (71,4 %) больных, что позволило в дальнейшем произвести ликвидацию ХЛ с сохранением СО. В 4 (28,6 %) случаях ЭПД оказалась неэффективной и этим больным выполнены различные виды ЭПСТ.
Для холедохолитоэкстрации корзинка Дормия применена у 28 (24,6 %) больных основной группы, у 24 (20,7 %) группы сравнения, и баллонный катетер для литоэкстракции у 33 (28,9 %) больного основной группы, 24 (20,7 %) группы сравнения. В зависимости от выбора ТЭВ и соответственно диаметра устья рассеченного или дилатированного СО применялась МЛТ во избежания вклинения конкрементов или их осколков в устье сосочка. У 64 (27,8 %) больного удалось выполнить холедолитоэкстракцию после выполнения МЛТ. МЛТ выполнена у 44 (38,6 %) больных основной группы, у 20 (17,2 %) группы сравнения.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм, согласно которому у больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК, в зависимости от выявленных ХНДП предлагались различные ТЭВ на первом этапе с последующей коррекцией ХНДП на втором этапе, наряду с выполнением ХЭ. При недостаточной коррекции или неэффективности ТЭВ на втором этапе проводилась коррекция патологии гепатикохоледоха и БСДК.
Больным с компенсированными ХНДП выполнялась парциальная ЭПСТ (две третьих продольной складки), папиллотомия с МЛТ. На втором этапе лечения в коррекции дуоденальной проходимости данная группа больных не нуждалась. При выявлении субкомпенсированных нарушений выполняли парциальную ЭПСТ (треть продольной складки), папиллотомию и ЭПД, сочетаемую с механической литотрипсией во избежания развития ДХР и холангита. На втором этапе лечения проводились оперативные вмешательства по коррекции ХНДП. При наличии декомпенсированных нарушений коррекция ХНДП считалась обязательной на втором этапе. Поэтому на первом этапе коррекция патологии ОЖП и БСДК выполнялась как с помощью сфинктеросохраняющих методик (папиллотомия и ЭПД), так и, при их неэффективности, с помощью сфинктероразрушающих методик (парциальная или субтотальная ЭПСТ). Компенсированные ХНДП обнаружены у 11 (9,2 %) больных: 7 (63,6 %) больным выполнена парциальная ЭПСТ, 2 (18,2 %) больным ЭПТ с МЛТ, 1 (9,1 %) ЭПД с МЛТ. У 1 (9,1 %) больного выполнена субтотальная ЭПСТ ввиду наличия крупного конкремента. Субкомпенсированные нарушения выявлены у 9 (7,5 %) больных: 3 (33,3 %) больным выполнена парциальная ПСТ, 3 (33,3 %) - ЭПТ с МЛТ, 2 (22,2 %) - ЭПД с МЛТ. Декомпенсированные нарушения выявлены у 3 (2,5 %) больных: 1 (33,3 %) больному выполнена ЭПТ с МЛТ, 1 (33,3 %) ЭПД с МЛТ. У 1 (4,3 %) больного с субкомпенсированной формой ХНДП и 1 (4,3 %) больного с декомпенсированными ХНДП ввиду наличия БСДК в полости дивертикула выполнить ТЭВ не удалось.
ТЭВ в основной группе оказались эффективными у 108 (94,7 %) больных и у 106 (91,4 %) больных группы сравнения. ТЭВ были окончательным вмешательством у 64 (56,1 %) больных основной группы и 70 (60,3 %) группы сравнения. Двухэтапное лечение применено у 50 (41,7 %) больных основной группы и 46 (34,8 %) группы сравнения. На первом этапе выполнено ТЭВ (первая подгруппа) 44 (88,0 %) больным основной группы и 34 (74,0 %) группы сравнения. На первом этапе выполнено лапароскопическое или открытое вмешательство (вторая подгруппа) 6 (12,0 %) больным основной группы и 12 (26,0 %) группы сравнения. В первой подгруппе у 38 (86,4 %) больных основной группы и у 24 (70,6 %) группы сравнения ТЭВ оказались эффективными. Им впоследствии были выполнены оперативные вмешательства по коррекции ЖКБ и ХНДП. В первой подгруппе у 6 (13,6 %) больных основной группы и 10 (29,4 %) группы сравнения ТЭВ оказались неэффективными. Причиной неэффективности ТЭВ явились: крупный конкремент гепатикохоледоха, парапапиллярный дивертикул, кровотечение из папиллотомной раны. Им выполнены оперативные вмешательства с коррекцией патологии гепатикохоледоха и БСДК, ХНДП.
Открытые одноэтапные оперативные вмешательства выполнены у 6 (5,0 %) больных основной группы и у 16 (12,1 %) группы сравнения. Больным выполнены открытые оперативные вмешательства с коррекцией патологии внепеченочных желчных протоков и БСДК и, при необходимости, с коррекцией ХНДП. Осложнения после ТЭВ наблюдались у 5 (4,4 %) больных основной группы, у 14 (12,1 %) группы сравнения. Таким образом, благодаря изучению функционального состояния ДПК и применению дифференцированного подхода к выбору ТЭВ удалось уменьшить количество осложнений с 12,1 % до 4,4 %, прежде всего за счет уменьшения количества развития ДХР, холангита и рестеноза БСДК.
Выполнена коррекция ХНДП механического характера 9 (39,1 %) больным: 6 (66,6 %) больным с субкомпенсированными и 3 (33,3 %) с декомпенсированными ХНДП. При этом 5 (55,6 %) больным проведена операция Стронга (в том числе лапароскопическая операция Стронга 2 (22,2 %) больным), дуоденоеюноанастомоз по Боппе 1 (11,1 %) больному, дуоденоеюноанастомоз по разработанной методике (положительное решение о выдаче патента Украины) 2 (22,2 %) больным, дуоденоеюноанастомоз по Грегуару 1 (11,1 %) больному. Своевременное проведение коррекции ХНДП на втором этапе позволило избежать развития таких осложнений таких, как ДХР, холангит.
Холангит наблюдался у 19 (15,8 %) больных основной группы и 18 (13,8 %) группы сравнения. У 19 (15,8 %) больных основной группы с холангитом при изучении моторно-эвакуаторной функции ДПК выявлены ХНДП у 7 (36,9 %) больных: у 3 (15,8 %) больных ХНДП функционального характера, у 4 (21,1 %) ХНДП механического характера. В больных с ХЛ и стенозом БСДК, осложненными развитием холангита, применялись как ТЭВ, так и лапароскопические и открытые оперативные вмешательства. У 7 (36,85 %) больных основной группы и 6 (33,3 %) группы сравнения ТЭВ были окончательным оперативным вмешательством. У 10 (52,6 %) больных основной группы и 12 (66,7 %) группы сравнения ТЭВ входили в состав двухэтапных оперативных вмешательств. При наличии ХНДП механического характера у больных с холангитом выполнялись, наряду с оперативными вмешательствами, направленными на купирование холангита, вмешательства по коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции ДПК. Транспапиллярные эндоскопические вмешательства сочетались с применением НБД, которое привело к скорейшему купированию МЖ и воспалительного процесса в желчных путях. НБД применено у 14 (11,7 %) больных основной группы и у 12 (9,1 %) группы сравнения. У всех больных наблюдалась МЖ разной степени выраженности, осложненная развитием холангита. В лечении больных с гнойным холангитом в основной группе был применен модифицированный назобилиарный зонд (декларационный патент Украины № 28471). Отличительными признаками предлагаемого устройства явилось наличие на дистальном конце трехпросветного зонда баллона. Местное лечение гнойного холангита проводили, вводя различные антисептики: декасан, 1 % р-р диоксидина, 0,1 % р-р дезмистина.
Эффективное НБД проведено у 12 (85,7 %) больных основной группы, и у 8 (66,7 %) группы сравнения. Применение модифицированного назобилиарного дренажа в исследуемой группе привело к улучшению результатов лечения и быстрому купированию холангита в течение 3-х суток, подтвержденное снижением лейкоцитоза, билирубина, щелочной фосфатазы, ЛИИ, ГПИ (p < 0,05).
Проведен анализ отдаленных результатов лечения 69 больных основной и группы сравнения, перенесших как ТЭВ, так и открытые оперативные вмешательства с выполнением операций на БСДК и гепатикохоледохе в сроки от 1 до 5 лет. Наряду с общепринятыми клинико-биохимическими методами исследования и инструментальными (УЗИ, ЭФГДС, ЭРХПГ, бактериологическое исследование желчи, комьютерная томография), проводились больным дуоденография, дуоденоманометрия, мониторинг давления в холедохе и ДПК.
В исследуемой группе при изучении моторно-эвакуаторной функции ДПК у 5 (35,7 %) больных, перенесших оперативные вмешательства по коррекции ЖКБ и ХНДП, обнаружено, что нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК имеют тенденцию к регрессированию. В группе сравнения у 7 (20,0 %) больных выявлены ХНДП, которые носили как функциональный, так и механический характер. У ряда больных, при отсутствии клинико-лабораторных данных острого холангита, при эндоскопическом и бактериологическом исследовании выявлялись признаки холангита с положительными бактериологическими результатами. Наличие таких скрытых вялотекущих форм холангита связано с постоянным забросом содержимого ДПК в холедох.
Изучение спектра патологии, выявленной у больных обеих групп, показало, что применение хирургической тактики с учетом ХНДП привело к уменьшению количества осложнений с 22,8 % в группе сравнения до 11,8 % в основной группе.
У 2 (5,9 %) больных основной группы и 8 (22,8 %) больных группы сравнения выполнены повторные оперативные вмешательства. Среди повторных оперативных вмешательств выполнялись как транспапиллярные эндоскопические вмешательства, включающие различные виды ЭПСТ, назобилиарное дренирование, так и открытые оперативные вмешательства с коррекцией патологии гепатикохоледоха и ХНДП.
Таким образом, благодаря применению дифференцированного подхода к выбору ТЭВ с учетом ХНДП, разработке новых способов лечения ХЛ и стеноза БСДК с применением сфинктеросохраняющих технологий, а также использованию новых устройств для санации и дренирования желчных путей и применению на втором этапе, наряду с коррекцией патологии гепатикохоледоха и БСДК, коррекции ХНДП, удалось улучшить результаты лечения, уменьшить количество осложнений и повторных оперативных вмешательств.

ВЫВОДЫ

В диссертационной работе приведено новое решение актуальной задачи абдоминальной хирургии усовершенствование диагностики и лечения больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК, путем использования миниинвазивных технологий с широким применением сфинктеросохраняющих эндоскопических вмешательств с учетом нарушений моторно-эвакуаторной функции ДПК.
1. Исследование моторно-эвакуаторной функции ДПК у больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и стенозом БСДК, позволяет в дооперационном периоде выявить хронические нарушения дуоденальной проходимости как функционального, так и механического характера у 19,2 % больных, что дает в дальнейшем возможность выбрать наиболее рациональную хирургическую тактику и уменьшить частоту осложнений до 4,4 %.
2. Примененный способ мониторинга давления в холедохе и ДПК позволяет подтвердить наличие хронических нарушений дуоденальной проходимости с выявлением предрасположенности к развитию дуоденохоледохеального рефлюкса и холангита.
3. Разработанный способ лечения холедохолитиаза позволяет выполнять ликвидацию холедохолитиаза с применением сфинктеросохраняющих эндоскопических вмешательств, в том числе и баллонной дилатации, которая оказалась эффективной у 71,4 % больных.
4. Применение усовершенствованного назобилиарного зонда позволило устранить холангит в течение 3-х суток, что достоверно подтверждено снижением уровня лейкоцитоза, билирубина, щелочной фосфатазы, лейкоцитарного и гематологического индексов интоксикации.
5. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм дает возможность дифференцированно подходить к выбору транспапиллярных эндоскопических вмешательств с учетом нарушений дуоденальной проходимости на первом этапе и своевременно производить коррекцию ХНДП на втором этапе лечения, наряду с холецистэктомией и коррекцией патологии гепатикохоледоха и БСДК, что позволяет уменьшить количество осложнений в послеоперационном периоде на 7,7 %.
6. ХНДП, у больных с холедохолитиазом и стенозом БСДК, имеют тенденцию к регрессированию как после оперативных вмешательств, направленных на коррекцию ХНДП, так и направленных на коррекцию холедохолитиаза и стеноза БСДК. Применение дифференцированного подхода к выбору миниинвазивных технологий с учетом моторно-эвакуаторной функции ДПК позволяет уменьшить количество осложнений в отдаленном послеоперационном периоде на 11,0 %, количество повторных оперативных вмешательств на 16,9 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с холедохолитиазом и стенозом БСДК в дооперационном периоде необходимо исследование моторно-эвакуаторной функции ДПК с целью выявления хронических нарушений дуоденальной проходимости и выбора рациональной хирургической тактики с применением транспапиллярных эндоскопических вмешательств.
2. Для подтверждения наличия хронических нарушений дуоденальной проходимости и выявления степени предрасположенности к дуоденобилиарному рефлюксу необходимо применять разработанный способ суточного мониторинга давления в холедохе и ДПК.
3. При лечении холедохолитиаза необходимо применять способ, в основе которого лежит оценка градиента давления между холедохом и ДПК до и после проведения баллонной дилатации: при эффективности рекомендуется выполнять механическую литотрипсию с холедохолитоэкстракцией, при неэффективности - ЭПСТ.
4. У больных с холангитом необходимо применять трехпросветный зонд с баллоном на дистальном конце, который позволяет проводить адекватную санацию внепеченочных желчных путей и предотвращает попадание инфицированной желчи и мелких конкрементов во внутрипеченочные желчные протоки.
5. При выявлении хронических нарушений дуоденальной проходимости у больных с холедохолитиазом и стенозом БСДК необходимо использовать лечебно-диагностический алгоритм с применением миниинвазивных технологий с широким использованием сфинктеросохраняющих эндоскопических вмешательств на первом этапе, которые включают парциальную ЭПСТ, папиллотомию и баллонную дилатацию в сочетании с механической литотрипсией, и выполнением своевременной коррекции ХНДП на втором этапе лечения, наряду с холецистэктомией и коррекцией патологии гепатикохоледоха и БСДК.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Агапов М.Ю., Рыжков Е.Ф., Таран Н.А. Баллонная дилатация сфинктера Одди как альтернатива папиллосфинктеротомии // Эндоскопическая хирургия. 2005. № 5. С. 36-39.
2. Алибегов Р.А., Касумьян С.А. Диагностика хронической дуоденальной проходимости // Хирургия. 1998. № 4. С. 17- 19.
3. Алиев М.А., Меджидов Р.Т. Роль анатомо-функционального состояния двенадцатиперстной кишки в реализации трансдуоденальных вмешательств // Анналы хирургии. 2004. № 5. С. 42-47.
4. Алтыев Б.К., Назыров Ф.Г., Вахкасов М.Х. Комплексное лечение гнойного холангита у больных с неопухолевой обструкцией внепеченочных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т. 3, № 3. С. 30.
5. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. М., 1997. 1023 с.
6. Андреев А.Л., Рыбин Е.П. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной заболеваниями терминального отдела общего протока // Вестник хирургии. 1997. - № 3. С. 30-34.
7. Андреев А.Л. Интраоперационная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с лапароскопической холецистэктомией // Сб. тез. 4-го Международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2000. С. 16.
8. Андрейцева О.А. Диагностика и лечение околососочковых дивертикулов двенадцатиперстной кишки // Дис. канд. мед. наук. Москва, 1993.
9. Антонов В.А. Комплексное лечение гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени // Автореф. дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1995.
10. Арипов У.А., Исмайлов У.С. Изменение химического состава желчи при билиарной гипертензии // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7, № 2. С. 39 - 45.
11. Артемьева Н.Н., Пузань М.В. Осложнения после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке // Вестник хирургии. 1996. Т.155; № 6. С. 72-75.
12. Ашханова М.Д. Детали топографии интрадуоденального и панкреатического отделов общего желчного протока // Вестник хирургии. 1960. - № 10. С. 30-35.
13. Багненко С.Ф., Рухляда Н.В. Диагностика нарушений моторной функции двенадцатиперстной кишки как причина хронического билиарного панкреатита // Вестник хирургии. 1999. Т.158, № 3. - С. 21-25.
14. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М., Медицина, 1996. 350 с.
15. Балалыкин А.С. ЭРГПГ, ЭПТ и чреспапиллярные операции успехи и проблемы: Сб. тез. 3-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 1999. С. 22-24.
16. Балалыкин А.С., Азаров Г.В. Принципы комплексного эндоскопического лечения холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 2. С. 8.
17. Балалыкин А.С., Жандаров А.В. Эндоскопическая папиллотомия при холангиолитиазе: доступы, принципы, эффективность // Эндоскопическая хирургия. 2004. № 2. С. 16-22.
18. Балалыкин А.С., Гвоздик Вл.В., Гвоздик В.В. Актуальные вопросы чреспапиллярной эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 5. С. 25-32.
19. Башилов В.П., Брехов Е.И., Малов Ю.Я. Сравнительная оценка различных методов в лечении больных острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом // Хирургия. 2005. № 10. С. 40-45.
20. Бебуришвили А.Г., Бургуладзе Н.Ш. Папилловирсунгоцистодуоденопластика в лечении кист головки поджелудочной железы // Хирургия. 2004. № 9. С. 37-40.
21. Беляев А.Н., Тумайник В.П., Лобанов Г.А. Влияние внутрипортального введения озонированного физиологического раствора на функциональное состояние печени при механической желтухе в эксперименте // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т. 8, № 2. С. 256-266.
22. Бойко В.В., Доценко Г.Д., Доценко Є.Г. Спосіб черезшкірного дренування холедоха // Патент України на корисну модель № 23572 (заявл. 22.02.07; опубл. 25.05.2007). Промислова власність. 2007. Бюл. № 7. 6 с.
23. Бойко В.В., Клименко Г.А., Малоштан А.В. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение). Харьков, 2008. 216 с.
24. Борисов А.Е., Земляной В.П., Непомнящая С.Л. Малоинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9, № 2. С. 22-32.
25. Бородач А.В. Морфофункциональные особенности большого дуоденального сосочка и сфинктера Одди // Анналы хирургической гепатологии. 2001. Т. 6, № 1. С. 146-151.
26. Бородач В.А., Штофин С.Г., Бородач А.В. Бактериальная флора и гистологическое строение общего желчного протока у больных холедохолитиазом и холангитом // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т. 11, № 1. С. 54-59.
27. Брискин Б.С., Иванов А.Е. Холедохолитиаз: проблемы и перспективы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т. 3, № 3. С. 57-58.