ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ РЕЦИДИВНИЙ ЗОБ: ПРИЧИНИ, ШЛЯХИ ПОПЕРЕДЖЕННЯ, ЛІКУВАННЯ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

На правах рукопису

ПАВЛОВСЬКИЙ ІГОР МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616.441-006.5-089.168.7-02-039.71-08

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ РЕЦИДИВНИЙ ЗОБ:
ПРИЧИНИ, ШЛЯХИ ПОПЕРЕДЖЕННЯ, ЛІКУВАННЯ

14.01.03 хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Бойко Ніна Іванівна,
доктор медичних наук, професор

Львів 2008

ЗМІСТ

Перелік умовних скорочень....5
ВСТУП..6
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ
1.1. Актуальність проблеми рецидивного зоба12
1.2. Визначення поняття і класифікація післяопераційного рецидивного зоба.13
1.3. Діагностика післяопераційного рецидивного зоба...16
1.4. Лікувальна тактика і вибір методу лікування........18
1.5. Причини розвитку і методи профілактики післяопераційного рецидивного зоба..19
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Характеристика клінічного матеріалу23
2.2. Методи дослідження26
РОЗДІЛ 3. СТРУКТУРА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО РЕЦИДИВНОГО ЗОБА, ЙОГО КЛІНІЧНА ТА ГОРМОНАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА
3.1. Структура післяопераційного рецидивного зоба й обґрунтування виділення клінічних груп хворих..31
3.2. Клінічно-морфологічна характеристика рецидивів вузлового колоїдного зоба33
3.3. Клінічна характеристика рецидивів вузлового токсичного зоба...37
3.4. Клінічна характеристика рецидивів дифузного токсичного зоба...39
3.5. Структурна характеристика рецидивів автоімунного тиреоїдиту...42
3.6. Клінічно-морфологічна характеристика нових захворювань тиреоїдного залишку...44

3.7. Клінічна симптоматика і гормональна функція післяопераційного рецидивного зоба
3.7.1. Клінічна симптоматика рецидивного зоба.....48
3.7.2. Гормональна функція післяопераційного рецидивного зоба.53
РОЗДІЛ 4. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО РЕЦИДИВНОГО ЗОБА І ЙОГО РЕЗУЛЬТАТИ......59
4.1. Показання до операції..60
4.2. Передопераційне приготування..61
4.3. Вибір обсягу операції при рецидивному зобі....63
4.3.1. Вибір обсягу операції при рецидивному зобі до 2000 року.........63
4.3.2. Обгрунтування обсягу операційних втручань після 2000 року.....65
4.4. Технічні особливості виконання операційних втручань..67
4.4.1. Методи часткового та повного видалення тиреоїдної тканини в період до 2000 року..67
4.4.2. Методи операцій з приводу рецидивного зоба після 2000 року.67
4.5. Вибір обсягу і технічні особливості виконання операційних втручань...........72
4.6. Ранній післяопераційний період і ускладнення реоперацій75
4.7. Ранні ускладнення після операцій з приводу післяопераційного рецидивного зоба77
4.7.1. Неспецифічні ускладнення...77
4.7.2. Специфічні ускладнення..80
4.7.2.1. Травми поворотних гортанних та верхніх гортанних (голосових) нервів...80
4.7.2.2. Рання післяопераційна гіпокальціємія...................87
4.7.2.3 Тиреотоксичні реакції...90
4.8. Повторні рецидиви зоба та їх лікування91
4.9. Оцінка результатів цитологічних і гістологічних досліджень.95
РОЗДІЛ 5. АНАЛІЗ ФАКТОРІВ, ПРИЧИН ТА МЕХАНІЗМІВ РОЗВИТКУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО РЕЦИДИВНОГО ЗОБА
5.1. Аналіз відомостей літератури з термінології рецидивного зоба, причин рецидиву і їх поділ. Власний погляд на проблему.....98
5.2. Фактори ризику і причини розвитку післяопераційних рецидивів вузлового колоїдного зоба102
5.3. Причини рецидивів вузлового токсичного зоба..106
5.4. Характеристика причин рецидивів дифузного токсичного зоба.112
5.5. Аналіз причин рецидивів автоімунного тиреоїдиту...119
5.6. Аналіз можливих причин розвитку нових захворювань у тиреоїдному залишку.122
Розділ 6. ΑНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ..................................................................................................................127
ВИСНОВКИ.............139
Список використаних джерел.......142
Додатки....168

ВСТУП

Актуальність теми. Важливою проблемою сучасної клінічної тирео­логії є післяопераційний рецидивний зоб (ПРЗ). Незважаючи на майже вікову історію хірургії щитоподібної залози (ЩЗ) і набутий значний досвід багато питань, що стосуються рецидиву зоба після операції ще не знайшли свого вирішення [1, 2, 3, 7, 8].
Післяопераційний рецидивний зоб фактично є несприятливим наслідком хірургічного лікування патології ЩЗ. Але ні у вітчизняній ні в зарубіжній літературі нема визначення поняття „рецидивний зоб”. Термінологічна невизначеність поняття ПРЗ є причиною значних розбіжностей у літературі, якщо йдеться про структуру, клінічну і морфологічну характеристики рецидивного зоба, що створює значні складності при вирішенні проблеми [10, 11, 17].
У проблемі ПРЗ невивченими залишаються питання структури, частоти і причин розвитку рецидивів зоба після операції загалом, і кожної з його нозологічних форм зокрема [21, 22, 23, 25, 28].
Відсутні єдині погляди на діагностику ПРЗ, зокрема не визначено місце і значення в ній ультрасонографії (УСГ), морфологічних, функціональних, рентгенологічних, радіологічних досліджень [34, 36, 42].
Неоднозначними є погляди авторів на тактику лікування ПРЗ. Частина хірургів і тиреологів пропонують і застосовують лазерну термокоагуляцію [45, 47, 50], поєднують етанольну і лазерну деструкцію вузлів [51, 52] або лише етанольну деструкцію [55, 56].
Більшість хірургів є прихильниками повторної операції. Проте нема загально визнаного обґрунтування і конкретизації показань до повторних операційних втручань при різних клінічних формах рецидивного зоба [59, 62, 63].
Нема єдності у поглядах на вибір обсягу операційного втручання і його критеріїв при різних формах рецидивного зоба [64, 66].
Відомо, що операції з приводу рецидивів різних форм зоба супроводжуються значною кількістю специфічних і неспецифічних ускладнень. Серед них важливе значення мають травми поворотних гортанних (ПГН) і верхніх гортанних (голосових) нервів (ВГН), гіпопаратиреоз. Методи профілактики цих ускладнень при сучасних підходах до обсягу операційних втручань вимагають, передовсім, удосконалення техніки їх виконання. Проте ці питання в літературі ще не знайшли вирішення, окремі публікації з цього приводу не створюють єдиної думки і не формують загальну стратегію профілактики цих ускладнень [68, 69, 73, 76].
Надзвичайно важливою є також проблема профілактики рецидивів зоба, яка переломлюється, передовсім, через призму вибору обсягу першої операції з приводу патології ЩЗ [78, 80, 81, 83, 84].
Не вирішено також питання ролі замінної терапії тиреоїдними гормонами в профілактиці рецидивів різних форм зоба [85, 87, 88].
Вивченню структури і причин розвитку ПРЗ, розпрацюванню показань до хірургічного лікування хворих, удосконаленню технології виконання операцій, профілактиці їх ускладнень та повторних рецидивів зоба і присвячене наше дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Нові методологічні підходи до вивчення порушень енергетичного обміну при цукровому діабеті та ендемічному зобі” (державна реєстрація № 0198U000873, шифр теми: ІН.000197). Здобувач є співвиконавцем зазначеної науково-дослідної роботи.
Мета дослідження: покращити лікування хворих на післяопераційний рецидивний зоб шляхом вивчення причин його виникнення, вдосконалення методів діагностики, лікування і профілактики.
Завдання дослідження:
1. Вивчити структуру, особливості клінічного перебігу, діагностику і морфологічну характеристику післяопераційного рецидивного зоба у Прикар­патському ендемічному зобному регіоні.
2. З’ясувати причини виникнення післяопераційних рецидивів різних нозологічних форм зоба і розпрацювати методи їх профілактики.
3. Встановити значення лабораторних та інструментальних методів обстеження хворих у діагностиці післяопераційного рецидивного зоба, у плануванні лікувальної тактики, виборі показань і обсягу операційного втручання.
4. Удосконалити технологію операцій у хворих на післяопераційний рецидивний зоб, спрямовану на зменшення кількості та попередження розвитку специфічних і неспецифічних ускладнень.
5. Вивчити результати хірургічного лікування хворих на післяопераційний рецидивний зоб.
Об’єкт дослідження: хворі на післяопераційний рецидивний зоб.
Предмет дослідження: структура післяопераційного рецидивного зоба, окремі морфологічні форми рецидивів зоба, причини і прогнозування виникнення, методи діагностики, вибір обсягу операційних втручань, удосконалення технології їх виконання, розпрацювання методів профілактики ускладнень та рецидивів зоба.
Методи дослідження: у роботі використовувалися клінічні, лабораторні, інструментальні методи дослідження. Вони включали фізикальну оцінку розмірів, локалізації і структури щитоподібної залози, визначення рівнів тироїдних гормонів і антитироїдних антитіл для оцінки функції залози і активності автоімунного процесу в ній; цитологічні дослідження аспіраційних пунктатів та тканини залози за гістологічними методиками для оцінки характеру патологічного процесу; методи променевої діагностики ультрасонографія з допплерівським картуванням, рентгенографія, комп’ютерна томографія ділянки шиї та верхнього середостіння, радіоізотопна сцинтиграфія щитоподібної залози з 131J для визначення структури залози, особливостей її вузлової трасформації і розміщення в ділянці шиї та верхньому середостінні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні піднято проблему післяопераційного рецидивного зоба. На великому клінічному матеріалі вивчено структуру післяопераційних рецидивів зоба, особливості їх клінічних виявів у залежності від розмірів, структури, функціональної здатності та морфологічної характеристики зоба.
Розроблено класифікацію причин розвитку рецидивів зоба, вивчено морфологічні, тактично-технічні та реабілітаційні причини розвитку рецидивів окремих форм зобної патології і розпрацьовано методи їх попередження.
Визначено діагностичну цінність клінічних, лабораторних, інструментальних і морфологічних методів у виявленні рецидивів зоба і верифікації його окремих форм. Встановлено, що морфологічною основою розвитку рецидивів вузлового колоїдного зоба є специфічні для йододефіцитного регіону морфоструктурні зміни в щитоподібній залозі.
Доведено, що у частини хворих з новим захворюванням тироїдного залишку причиною їх розвитку є труднощі і помилки морфологічної діагностики при попередньому хірургічному втручанні.
Вперше вивчено фактори прогнозування розвитку різних видів рецидивного зоба і відпрацьовано методи зниження їх впливу на частоту післяопераційного рецидивного зоба. Проаналізовано частоту і причини виникнення тимчасових і постійних парезів гортані, голосових складок внаслідок операційних травм поворотних гортанних і верхніх гортанних (голосових) нервів, транзиторного і постійного гіпопаратирозу та розроблено методи їх попередження.
Обґрунтовано показання до хірургічного лікування та критерії вибору обсягу операційних втручань при різних видах рецидивного зоба.
Практичне значення одержаних результатів. Загострення уваги на проблемах післяопераційного рецидивного зоба є позитивним моментом для теоретичної і практичної тиреології.
Розпрацьовано такі аспекти проблеми післяопераційного рецидивного зоба як його структура, класифікація причин розвитку, діагностика, фактори прогнозування і методи попередження рецидивів, показання до хірургічного лікування хворих, вибір обсягу операційного втручання, удосконалення повторних операційних втручань і зменшення частоти специфічних і неспецифічних ускладнень. Результати цих досліджень мають вагоме практичне значення. Впровадження їх у клінічну практику сприятиме зменшенню частоти післяопераційного рецидивного зоба і ускладнень операційних втручань, покращенню результатів хірургічного лікування хворих на тироїдну патологію.
Основні положення і результати наукових досліджень дисертаційної робо­ти впроваджено у навчальний процес кафедр хірургії №1 та хірургії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, у клінічну практику Львівського міжобласного центру ендокринної хірургії, відділу хірургії Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України, хірургічного відділення Тернопільської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.
Особистий внесок здобувача. Дисертантові належить ідея дослідження, формулювання мети та завдань роботи, складання програми та протоколу дослідження і спостереження хворих. Дисертант брав безпосередню участь у виконанні діагностичних процедур і хірургічних втручань. Аналіз архівного матеріалу і всього обсягу отриманих результатів дослідження і лікування та їх статистичне обчислення виконано автором особисто. Здобувач самостійно написав усі розділи дисертації. Висновки і практичні рекомендації сформульовано разом із науковим керівником. У статтях, опублікованих у співавторстві, автору належить набір матеріалу, обчислення показників, написання тексту та приготування до друку.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднено на: Пленумі асоціації ендокринологів України, присвя­ченому 25-річчю кафедри ендокринології Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького та підсумковій нараді головних ендокринологів обласних управлінь охорони здоров’я держадміністрацій України (Львів, 2003); 11-му (13-му) Російському симпозіумі з міжнародною участю з хірургічної ендокринології „Современные аспекты хирургической эндокринологии” (Санкт-Петербург, 2003); ХХІ з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 50-річчю утворення центру ендокринної хірургії у м. Львові „Актуальні питання ендокринної хірургії” (Львів, 2008); науково-практичній конференції „Актуальні питання сучасної хірургії” (Тернопіль, 2008).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт, із них 6 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 роботи розділи у монографіях, 4 роботи у матеріалах і тезах наукових конференцій.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено результати теоретичного та клінічного опрацювання проблеми післяопераційного рецидивного зоба. Розпрацьовано і структуризовано причини розвитку післяопераційного рецидивного зоба, фактори прогнозування можливих рецидивів зоба, показання до хірургічного лікування та вибір обсягу операцій. Запропоновано і впроваджено технології виконання повторних операційних втручань, методи попередження травм поворотних гортанних нервів і післяопераційного гіпопаратиреозу та профілактики повторних рецидивів зоба.

1. Серед післяопераційних рецидивів зоба у 76,85 % випадків рецидивує первинне захворювання й у 23,15 % розвивається нове захворювання тиреоїдного залишку. У структурі рецидивів первинного захворювання вузловий колоїдний зоб становить 63,2 %, вузловий токсичний 8,4 %, дифузний токсичний 19,9 %, автоімунний тиреоїдит 8,5 %. Нове захворювання тиреоїдного залишку розвинулося у 30 із 135 (22,2 %) пацієнтів після операцій з приводу вузлового колоїдного зоба, у 6 із 39 (15,4 %) після дифузного токсичного зоба, у 1 із 15 (6,7 %) з приводу автоімунного тиреоїдиту й у всіх 13 хворих після операцій з приводу аденом різної структури.
2. У структурі нових захворювань тиреоїдного залишку у 26 (52 %) хворих діагностовано доброякісні захворювання (аденоми 15, вузловий зоб 7, автоімунний тиреоїдит 4) й у 24 (48 %) злоякісні (папілярний рак 17, фолікулярний рак 4, медулярний рак 1, лімфома 2). Злоякісні новотвори розвинулися в 11 (36,6 %) із 30 випадків нових захворювань після операцій з приводу вузлового колоїдного зоба, у 5 (83,3 %) із 6 після дифузного токсичного зоба, у 7 (53,8 %) із 13 після операцій з приводу аденоми і в одному після операції з приводу автоімунного тиреоїдиту.
3. У діагностиці післяопераційного рецидивного зоба найбільш інформаційними є результати ультрасонографії, тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії, показники рівнів тиреотропного гормону, тироксину та трийодтироніну, антитіл до тиреоїдної пероксидази і трансформуючого фактору росту β-1. Для визначення лікувальної тактики й обсягу операційного втручання провідними є клінічні симптоми, результати ультрасонографії, гормональних досліджень і тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії.
4. Виділяємо три групи причин виникнення післяопераційного рецидивного зоба: морфологічні, тактичні і технічні та реабілітаційні. Морфологічною основою рецидивів вузлового колоїдного та токсичного зоба є структурні зміни у щитоподібній залозі на ґрунті йододефіциту, а дифузного токсичного зоба та автоімунного тиреоїдиту специфічні для цих захворювань структурні й функціональні зміни в щитоподібній залозі автоімунного ґенезу. Тактичні і технічні причини включають неадекватний обсяг операції стосовно наявної клінічної ситуації та технічні помилки її виконання. Відсутність або неповноцінність медичної реабілітації хворих після операцій на щитоподібній залозі є однією з провідних причин продовження і прогресування захворювання у тиреоїдному залишку і виникнення післяопераційного рецидивного зоба. Причини виникнення нових захворювань у тиреоїдному залишку остаточно не встановлені. Є обґрунтовані і вагомі підстави вважати, що нові захворювання тиреоїдного залишку є продовженням розвитку поєднаного (супровідного) захворювання, недіагностованого при першій операції.
5. Прогностичними чинниками, що спричиняють рецидив вузлового колоїдного зоба, є наявність множинних вузлів, похилий вік пацієнта, вираженість стромально-паренхімних змін за даними ультрасонографії; дифузного токсичного зоба супровідна тиреотоксична офтальмопатія, високий рівень антитіл до тиреоїдної пероксидази та трансформуючого фактору росту β-1; вузлового токсичного зоба цитологічні ознаки проліфераційної і функціональної активності, низький рівень апоптозу. За наявності цих чинників слід обирати радикальний обсяг операції тиреоїдектомію.
6. Абсолютними показаннями до операції у хворих на післяопераційний рецидивний зоб є компресія органів шиї зобом, підозра на рак, злоякісні ново­твори, рецидив токсичного зоба. Відносними показаннями вважаємо косметичні дефекти шиї, викликані післяопераційним рецидивним зобом, дискомфорт у ділянці шиї при наявності зоба. Операції з приводу післяопераційного рецидивного зоба є технічно складними і супроводжуються значною кількістю ускладнень: частота ранньої гіпокальціємії становила 5,7 % при операціях на одній частці і 10,5 % при операціях на обох частках щитоподібної залози, а постійною залишилася у 4 хворих (1,85 %). Травми поворотних гортанних нервів спричинили парези гортані у 21 (9,7 %) пацієнта, (29 нервів): транзиторних 14 (6,5 %) та постійних 7 (3,2 %) (відповідно 19 і 10 пошкоджених нервів). Пошкодження верхніх гортанних (голосових) нервів були у 28 (19,6 %) із 143 обстежених хворих. У випадках операцій з приводу повторних рецидивів зоба частота постійних парезів гортані і гіпокальціємій відповідно становила 15,4 % та 7,7 %.

7. Розпрацьовані алгоритм і технологія виконання операційного втручання у хворих на післяопераційний рецидивний зоб дозволили зменшити кількість специфічних ускладнень операцій на щитоподібній залозі: постійних травм поворотних гортанних нервів у 2,3 раза, верхніх гортанних (голосових) нервів більше ніж у 2 рази, постійних гіпокальціємій у 2,6 раза.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Причины и профилактика рецидивного зоба / А. М. Шулутко, Н. А. Иванова, В. И. Семиков, А. В. Горбачева // Современные аспекты хирургической эндокринологии : 9-й (11-й) Росс. симпоз. по хирургической эндокринологии : материалы симп. Челябинск, 2000. С. 479483.
2. Акинчев А.Л. Возможные причины послеоперационного рецидивного зоба / А.Л. Акинчев // Современные аспекты хирургической эндокринологии : 11-й (13-й) Росс. симпоз. с международным участием, 15-18 июля 2003 г. : материалы симп. СПб., 2003. Т. 1. С. 38.
3. Воскобойников В. В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных многоузловым зобом / В. В. Воскобойников, Н. С. Кузнецов, В. Е. Ванушко // Современные аспекты хирургической эндокринологии : 9-й (11-й) Росс. симпоз. по хирургической эндокринологии : материалы симп. Челябинск, 2000. С. 90 94.
4. Бондаренко В. О. Проблемы рецидивного зоба в эндокринной хирургии [Электронный ресурс] / В. О. Бондаренко // Эндокринная хирургия. 2008. №1. Режим доступа к журн. : http://www.innohealth.ru/publ1.php?publid= ex2008-01a05.
5. Рецидивный зоб : миф или реальность? / П. Ветшев, К. Чилингариди, Д. Банный, Е. Дмитриев // Врач. 2005. № 9. С. 4749.
6. High rate of recurrence after lobectomy for solitary thyroid nodule / M. Marchesi, M. Biffoni, C. Faloci [et al.] // Europ. J. Surg. 2002. Vol. 168, № 7. P. 397400.
7. Predictive factors for recurrent non-toxic goitre in an endemic region / Y. Erbil, A. Bozbora, B. T. Yanik [et al.] // J. Laryngol. Otol. 2006. Vol. 19. P. 16.
8. Recurrence after Total Thyroidectomy for Benign Multinodular Goiter / K. L. Snook, P. L. Stalberg, S. B. Sidhu [et al.] // World J. Surg. 2007. Vol. 31. P.593598.
9. Белобородов В. А. Некоторые спорные вопросы послеоперационных „рецидивов” заболеваний щитовидной железы / В. А. Белобородов, С. Б. Пинский // Современные аспекты хирургической эндокринологии : 11-й (13-й) Росс. симпоз. с международным участием, 15-18 июля 2003 г. : материалы симп. СПб., 2003. Т. 1. С. 2528.
10. Диагностика, лечение и профилактика послеоперационного рецидивного узлового зоба / В. А. Черкасов, Л. П. Котельникова, Н. Г. Полякова [и др.] // Хирургия. 2004. № 4. С. 2023.
11. Заривчацкий М. Ф. Послеоперационный рецидивный зоб / М. Ф. Заривчацкий // Современные аспекты хирургической эндокринологии : 9-й (11-й) Росс. симпоз. по хирургической эндокринологии : материалы симп. Челябинск, 2000. С. 166168.
12. Диагностика и лечение рецидивного зоба / М. Ф. Заривчацкий, С. А. Денисов, С. А. Блинов, А. М. Бастанжиев // Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии : 1-й Укр.Росс. симпоз. по эндокринной хирургии с международным участием : материалы симп. К., 2006. С. 4849.
13. Повторные операции на щитовидной железе при узловом зобе : причины и профилактика / П. С. Ветшев, К. Е. Чилингариди, Д. А. Банный, Е. Е. Дмитриев // Современные аспекты хирургической эндокринологии : 11-й (13-й) Росс. симпоз. с международным участием, 15-18 июля 2003 г. : материалы симп. СПб., 2003. Т. 1. С. 6468.
14. Валдина E. А. Рецидив токсического зоба [Электронный ресурс] / Е. А. Валдина. Режим доступа к информ. : http://www.webarena.ru/endosch/endocrinology-0038.shtml.
15. Analysis and prevention of recurrent goiter / J. L. Kraimps, R. Marechaud, D. Gineste [et al.] // Surg. Gynecol. Obstet. 1993. Vol. 176, № 4. P. 319322.
16. Multinodular goitre presenting as a clinical single nodule : how effective is hemithyroidectomy? / C. Wadström, J. Zedenius, A. Guinea [et al.] // Aust. N Z J. Surg. 1999. Vol. 69, № 1. P. 3436.
17. Rios A. Results of Surgery for Toxic Multinodular Goiter / A. Rios // Surgery Today. 2005. Vol. 35, № 11. P. 901906.
18. Профилактика, раннее выявление и активное лечение больных с рецидивным узловым зобом / Ю. К. Александров, М. С. Могутов, З. Н. Сихурулидзе, А. В. Урывчиков // Современные аспекты хирургической эндокринологии : 11-й (13-й) Росс. симпоз. с международным участием, 15-18 июля 2003 г. : материалы симп. СПб., 2003. Т. 1. С. 813.
19. Рафибеков Д. С. Алгоритм послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу узлового зоба / Д. С. Рафибеков, Зульфикар уль Хасан, Т. Ю. Мамедгасанов // Современные аспекты хирургической эндокринологии : 11-й (13-й) Росс. симпоз. с международным участием, 15-18 июля 2003 г. : материалы симп. СПб., 2003. Т. 1. С. 183185.
20. Фадеев В. В. Эутиреоидный зоб: Патогенез, диагностика, лечение / В.В. Фадеев // Клиническая тиреоидология. 2003. № 1. С. 313.
21. Hegedüs L. Is Routine Thyroxine Treatment to Hinder Postoperative Recurrence of Nontoxic Goiter Justified? / L. Hegedüs, B. Nygaard, J. M. Hansen // J. Clin. Endocrinol. Metabol. 1999. Vol. 84, № 2. P. 756760.
22. Analysis of the factors associated with recurrence of post-thyroidectomy goiter / T. Zelmanovitz, F. Zelmanovitz, S. Genro [et al.] // Rev. Assoc. Med. Bras. 1995. Vol. 41, №2. P. 8690.
23. Thomusch O. Is primary total thyroidectomy justified in benign multinodular goiter? Results of a prospective quality assurance study of 45 hospitals offering different levels of care / O. Thomusch, C. Sekulla, H. Dralle // Chirurg. 2003. Vol. 74, № 5. P. 437443.
24. Thyroid nodules in recurrent multinodular goiters are predominantly polyclonal / P. Harrer, M. Broecker, A. Zint [et al.] // J. Endocrinol. Invest. 1998. Vol.21, № 6. P. 380385.
25. Surgery for recurrent goitre : its complications and their risk factors / P. E. Müller, R. Jakoby, G. Heinert, F. Spelsberg // Europ. J. Surg. 2001. Vol. 167, №11. P. 816821.
26. Iodized salt improves the effectiveness of L-thyroxine therapy after surgery for nontoxic goitre : a prospective and randomized study / C. Carella, G. Mazziotti, M. Rotondi [et al.] // Clin. Endocrinol. 2002. Vol. 57, № 4. P. 507513.
27. Risk factors for recurrent nodular goiter after thyroidectomy for benign disease : case-control study of 244 patients / H. Gibelin, M. Sierra, D. Mothes [et al.] // World J. Surg. 2004. Vol. 28, №11. P. 10791082.
28. Krohn Knut. Somatic Mutations in Thyroid Nodular Disease / Knut Krohn, Ralf Paschke // Molecular Genetics Metabolism. 2002. Vol. 75, № 3. P. 202208.
29. Molecular Pathogenesis of Euthyroid and Toxic Multinodular Goiter / Knut Krohn, Dagmar Führer, Yvonne Bayer [et al.] // Endocrine Rev. 2005. Vol. 26, №4. P. 504524.
30. Сравнительная оценка эффективности УЗИ и радионуклидного сканирования в диагностике заболеваний щитовидной железы / В. П. Харченко, Л. И. Сметанина, Р. Я. Снегирева, Л. П. Нечипоренко // Лечащий врач. 1998. № 2. С. 2022.
31. Томашевский И. О. Комплексная лучевая диагностика рака щитовидной железы / И. О. Томашевский, Л. Д. Сошин // Проблемы эндокринологии. 2000. Т. 46, № 4. С. 35.
32. Nuclear medicina in diagnosis, staging and follow-up of thyroid cancer / L. Mansi, R. Mongayo, V. Cuccurullo [et al.] // Quart. J. Nucl. Med. Mol. Imeg. 2004. Vol. 48, № 2. P. 8295.
33. Использование сцинтиграфии с Tс-99м-МИБИ для диагностики заболеваний щитовидной и паращитовидных желез / Н. В. Гульчий, Е. С. Кущаева, С. С. Макеев [и др.] // Украинский медицинский журнал. 2003. № 1. С. 4547.
34. Кондратьева Т. Т. Морфологическая диагностика узловых образований щитовидной железы / Т. Т. Кондратьева, А. И. Павловская, Е. А. Врублевская // Практическая онкология. 2007. Т. 8, № 1. С. 916.
35. Семиков В. Современные принципы лечения больных с узловым зобом / В. Семиков // Врач. 2002. № 7. С. 712.
36. Эпштейн Е. В. Ультразвуковое исследование щитовидной железы : атлас руководство / Е. В. Эпштейн, С. И. Матящук. К. : КВЦ, 2004. 382 с.
37. Славнов В. М. Радіоімунологічний аналіз пухлинних маркерів у діагностиці раку щитовидної залози / В. М. Славнов, В. В. Марков // Укр. радіол. журн. 1995. Т. 3, № 1. С. 5355.
38. Сцинтиграфия в диагностике объемных поражений щитовидной железы / В. Д. Семенов, С. В. Алексеев, Л. А. Сверчкова [и др.] // Радиология 2005 : Всеросс. научный форум : материалы форума. М., 2005. С. 399.
39. Диагностика узловых образований щитовидной железы по данным ультразвукового исследования / В. Д. Семенов, С. В. Алексеев, Л. А. Сверчкова [и др.] // Радиология 2005 : Всеросс. научный форум : материалы форума. М., 2005. С. 397.
40. Сцинтиграфия щитовидной железы в диагностике многоузлового эутиреоидного зоба и функциональной автономии щитовидной железы / В. В. Фадеев, С. М. Захарова, С. П. Паша [и др.] // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2006. № 1. C. 5160.
41. Евдокимова Е. Ю. Ультразвуковая диагностика очаговых образований щитовидной железы с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвука / Е. Ю. Евдокимова, С. И. Жестовская // V съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине : материалы съезда. М., 2007. С. 170.
42. Евтюхина А. Н. Ограничения ультразвукового исследования в случае местнораспространённой патологии щитовидной железы / А. Н. Евтюхина, Л. А. Строкова, Е. В. Варакута // V съезд Российской ассоциации специалистов ульт­развуковой диагностики в медицине : материалы съезда. М., 2007. С. 170.
43. Сцинтиграфия в диагностике объёмных поражений щитовидной железы / Семёнов В. Д., Алексеев С. В., Сверчкова Л. А. [и др.] // Радиология 2005 : Всероссийский научный форум : материалы форума. М., 2005. С. 399.
44. Usefullness of technetril and carbomec in diagnosis of the thyroid medullar cancer / N. Olejnik, G. Davydov, P. Isaev [et. al.] // The 3th Russian-Japanese seminar of technetium. Dubna, 2002. P. 154.
45. Могутов М. С. Стратегия ультразвуковой ассистенции при лечении пациентов с „ложными” рецидивами узлового зоба [Электронный ресурс] / M. C. Могутов, Ю. К. Александров. 2007. Режим доступа к информ. : http://acustic.ru/modules.php?name=News&file=article&sid=880.
46. Файзрахманов А. Б. Эффективность лазериндуцированной термотерапии при лечении узлового нетоксического зоба : автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.27 „Хирургия” / А. Б. Файзрахманов. Челябинск, 2006. 22 с.
47. Масин Е. Н. Эффективность интерстициальной лазерной фотокоагуляции в лечении солидных узловых образований щитовидной железы / Е. Н. Масин, М. С. Могутов, Ю. К. Александров // Современные аспекты хирургической эндокринологии : ХVI Росс. симпоз. по хирургической эндокринологии : материалы симп. Саранск, 2007. С. 146147.
48. Benign solitary solid cold thyroid nodules : US-guided interstitial laser photocoagulation : Initial experience / H. Dossing, F. N.Bennedbæk, S. Karstrup, L. Hegedüs // Radiology. 2002. Vol. 225, №1. P. 5357.
49. Dossing H. Effect of ultrasound-guided interstitial laser photocoagulation on benign solitary solid cold thyroid nodules a randomised study / H. Dossing, F. N. Bennedbæk, L. Hegedüs / Europ. J. Endocrinol. 2004. Vol. 152, № 3. P.341345.
50. Effects of percutaneous laser ablation treatment in benign solitary thyroid nodules on nodule volume, thyroglobulin and antithyroglobulin levels and cytopathology of nodule in 1 year followup / B. Cakir, O. Topaloglu, K. Gul [et al.] // J. Endocrinol. Invest. 2006. Vol. 29, № 10. P. 876884.
51. Селиверстов О.В. Рецидивный зоб / О.В. Селиверстов, В.А. Привалов // Современные аспекты хирургической эндокринологии : 9-й (11-й) Росс. симпоз. по хирургической эндокринологии : материалы симп. Челябинск, 2000. С. 388392.
52. Малоинвазивные технологии под контролем УЗИ в лечении узлового нетоксического зоба : склеротерапия или лазериндуцированная термотерапия / О. В. Селиверстов, В. А. Привалов, Н. Н. Яровой, А. Б. Файзрахманов // Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии : 1-го Укр.-Росс. симпоз. по эндокринной хирургии с международным участием : материалы симп. К., 2006. С. 6971.
53. Селиверстов О. В. Лазерная внутритканевая термотерапия узловых образований щитовидной железы / О. В. Селиверстов, В. А. Привалов, А. К. Демидов, А. В. Лаппа, А. Б. Файзрахманов // Физика в биологии и медицине : Вторая Российская конф. : сб. работ. Екатеринбург, 2001. С. 7072.
54. Мартино Э. Чрескожные инъекции этанола в лечении заболеваний щитовидной железы / Э. Мартино, Ф. Богацци, А. Пинкера // Thyroid international. 2000. № 5. С. 318.
55. Опыт чрескожной склерозирующей терапии этанолом при заболеваниях щитовидной железы / А. Н. Барсуков, Р. А. Денисов, Е. В. Киселев [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии : ХVI Росс. симпоз. по хирургической эндокринологии : материалы симп. Саранск, 2007. С. 2022.
56. Thyroid antibodies and tumor necrosis factor-alpha in patients with benign thyroid nodules treated by percutaneous ethanol injections / G. Fronio, T. Malecka-Tendera, M. Rojek, J. Janowska // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 43, №1. P. 1216.
57. Solymosi T. Treatment of Recurrent Nodular Goiters with Percutaneous Ethanol Injection : A Clinical Study of Twelve Patients / T. Solymosi, I. Gál // Thyroid. 2003. Vol. 13, № 3. P. 273277.
58. Акинчев А. Л. Послеоперационный рецидивный зоб / А. Л. Акинчев, А. Ф. Романчишен // Вестник хирургии. 2005. Т. 164, № 5. С. 4346.
59. Salman Yousuf Guraya. Total Thyroidectomy for Bilateral Benign Thyroid Disease : Safety Profile and Therapeutic Efficacy / Salman Yousuf Guraya, Omer Al Faroug Eltinay // Kuwait Medical J. 2007. Vol. 39, № 2. P. 149152.
60. Recurrent goiter: analysis of 134 reinterventions / G. C. Torre, G. Borgonovo, A. Arezzo [et al.] // Ann. Ital. Chir. 1996. Vol. 67, № 3. P. 35763.
61. Exler W. Chirurgische Behandlung und Ergebnisse der Benignen Rezidivstruma aus den Jahren 1981-2000 im Krankenhaus St. Trudpert [Електронний ресурс] // Übersicht Über 132 Fälle / Walter Exler. Режим доступу до інформ. : http://w210.ub.unituebingen.de/dbt/volltexte/2004/1246/pdf/ Rezidivstruma_neu. pdf.
62. Near-Total Thyroidectomy Could Be the Best Treatment for Thyroid Disease in Endemic Regions / Zeki Acun, Mustafa Comert, Alper Cihan [et al.] // Arch. Surg. 2004. Vol. 139, № 4. P. 444447.
63. Serpell J.W. Safety of total thyroidectomy / J.W. Serpell, D. Phan // Aust. N Z J Surg. 2007. Vol. 77, № 12. P. 1519.
64. Рецидив узлового зоба : диагностика и хирургическое лечение / Р. А. Агаев, А. Р. Гарагезова, Р. М. Заманов [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии : 11-й (13-й) Росс. симпоз. с международным участием, 15-18 июля 2003г. : материалы симп. СПб., 2003. Т.1. С. 35.
65. Sedov V. M. Surgical treatment of recurrent goiter / V. M. Sedov, Iu. I. Sedletskiy, E. O. Belianina //