ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА : ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЕНДОСКОПІЧНОГО ГЕМОСТАЗУ У ХВОРИХ НА ГОСТРУ КРОВОТЕЧУ З ВЕРХНІХ ВІДДІЛІВ ТРАВНОГО КАНАЛУ

Краткое описание

Министерство здравоохранения Украины
Донецкий национальный медицинский университет
им. М.Горького

На правах рукописи

РАДЕНКО ЕВГЕНИЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ
УДК 616. 33/342-002.44-089.177

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА

14.01.03. - хирургия

Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
профессор, доктор медицинских наук,
КОНДРАТЕНКО ПЕТР ГЕННАДЬЕВИЧ

Донецк 2009

ОГЛАВЛЕНИЕ

Перечень условных сокращений....5
Введение..............6
Раздел 1. Современные представления о проблеме острых гастродуоденальных кровотечений (обзор литературы)17
1.1. Кровотечение из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.18
1.2. Кровотечения из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки...25
1.3. Кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса.28
1.4. Роль и место эндоскопических лечебных методов...30
1.5. Роль антисекреторной терапии в лечении больных с ОГДК...37
Раздел 2 Клиническая характеристика больных и методы
исследования.40
2.1. Клиническая характеристика больных.40
2.1.1. Общая характеристика больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной перстной кишки.....41
2.1.2. Общая характеристика больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка..46
2.1.3. Общая характеристика больных с синдромом Маллори-Вейсса.49
2.1.4. Состояние гемостаза при первичном эндоскопическом исследовании.51
2.2. Методы исследования54
Раздел 3 Результаты лечения больных с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного канала62
3.1. Результаты лечения больных с ОГДК....62
3.1.1. Хроническая язва желудка...62
3.1.2. Хроническая язва 12-п кишки.65
3.1.3. Острые язвы и эрозии желудка ...67
3.1.4. Синдром Маллори-Вейсса69
3.2. Причины неудовлетворительных результатов лечения...70
Раздел 4 Эффективность эндоскопической и антисекреторной терапии у больных с ОГДК...75
4.1. Эффективность ЭЛМ при продолжающемся кровотечении75
4.2. Эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения81
4.3. Эффективность антисекреторной терапии85
Раздел 5 Клинические и эндоскопические предикторы рецидива кровотечения ..88
5.1. Факторы риска рецидива кровотечения...88
5.2. Построение компьютерных моделей прогнозирования РК94
Раздел 6 Морфологическая оценка слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при использовании различных эндоскопических методов107
6.1. Состояние слизистой оболочки до проведения эндоскопических манипуляций...108
6.2. Изменения СО желудка и двенадцатиперстной кишки после проведения эндоскопических лечебных манипуляций...116
Раздел 7 Дифференцированный подход к выбору лечебной тактики у больных основной группы..137
7.1. Дифференцированный подход к выбору способа эндоскопического гемостаза при продолжающемся первичном и рецидивном кровотечении138
7.1.1. Результаты применения методов эндоскопического гемостаза......................................................................................................139
7.2. Дифференцированный подход к выбору метода эндоскопической профилактики рецидива кровотечения142
7.2.1. Результаты применения методов эндоскопической профилактики рецидива кровотечения.144
Заключение..148
Выводы.157
Практические рекомендации....160
Список использованной литературы.162

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АМТ антисекреторная медикаментозная терапия
АПК аргоно-плазменная коагуляция
ГДК гидроэлектродиатермокоагуляция
ДК электродиатермокоагуляция
ДИ доверительный интервал
ДПК двенадцатиперстная кишка
КЭК криоэлектрокоагуляция
КТТС крупные темные тромбированные сосуды
ККТС крупные красные тромбированные сосуды
МТТС мелкие темные тромбированные сосуды
МКТС мелкие красные тромбированные сосуды
НГ надежный гемостаз
ННГ ненадежный гемостаз
ОГДК острые гастродуоденальные кровотечения
ОШ отношение шансов
РК рецидив кровотечения
РРК риск развития кровотечения
СО слизистая оболочка
ТК термокоагуляция
ФК лазерная фотокоагуляция
ЭГ эндоскопический гемостаз
ЭГРК эндоскопический гемостаз рецидивного кровотечения
ЭЛМ эндоскопические лечебные манипуляции
ЭМ эндоскопический мониторинг
ЭПРК эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения
ЯБ хроническая язвенная болезнь
ЯБЖ язвенная болезнь желудка
ЯБДК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ЯЖ язва желудка
ЯДПК язва двенадцатиперстной кишки
ЯГДК язвенные гастродуоденальные кровотечения

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Острые гастродуоденальные кровотечения (ОГДК) уже более века остаются предметом пристального внимания и изучения, как научных работников, так и практических хирургов, ежедневно принимающих решения по отнюдь не новым, но, как и прежде актуальным, вопросам экстренной абдоминальной хирургии. Составляя до 60-80% от всех геморрагических осложнений заболеваний пищеварительного тракта, ОГДК и сегодня сопровождаются достаточно высокой общей летальностью до 10%, а у оперированных больных - 20% и более.
Краеугольным камнем продолжает оставаться профилактика рецидива кровотечения. Возникновение повторного кровотечения в процессе лечения приводит к увеличению общей летальности вдвое, а послеоперационная летальность достигает 40%.
Прогресс фармакотерапии и широкое внедрение в клинику эндоскопических методов с возможностью проведения эндогемостаза, создали иллюзию разрешения проблемы. Безусловно, когда эффективность ЭГ достигает 75 - 80%, а по данным некоторых авторов и выше, невольно возникает вопрос о целесообразности применения активной хирургической тактики [83, 85]. Тем не менее, несмотря на наличие множества методов и разнообразие используемых факторов воздействия у 20% больных не удается остановить продолжающееся кровотечение. Частота рецидивов кровотечения, после успешного ЭГ, достигает 30-45%, что приводит к выполнению экстренных оперативных вмешательств с послеоперационной летальностью в 35-40% [53, 99].
По-прежнему актуальна проблема прогнозирования рецидива кровотечения. Отсутствуют надежные прогностические критерии, различны подходы к их оценке.
Так, при эндоскопическом прогнозировании основными критериями являются визуально определяемые стигмы угрозы рецидива кровотечения. При клинико-эндоскопическом прогнозировании на основании статистического анализа клинических, лабораторных и эндоскопических данных выделяются критерии угрозы рецидива кровотечения, подчас не находящие патогенетического объяснения. Методы физико-химической оценки имеют в своей основе регистрацию тех или иных параметров, патогенетически связанных с возникновением рецидива геморрагии, но они сложны и зависят от существенного материального обеспечения.
Кроме того, появление все новых и новых способов прогнозирования рецидива ОГДК может свидетельствовать о недостаточной эффективности или приемлемости уже имеющихся методов.
По мнению А.А.Щеголева (1993), это связано «с отсутствием достаточно глубокого патофизиологического обоснования феномена рецидивирующего язвенного кровотечения, которое позволило бы рационально экстраполировать полученные экспериментальные данные на конкретные клинические условия» [72].
Несмотря на достигнутый прогресс в лечении больных с ОГДК, связанный с применением эндоскопических методов, большинство специалистов считают, что ни одна из применяющихся на сегодняшний день эндоскопических методик не имеет преимуществ перед другими [53, 99, 116, 127, 130, 188], а некоторые авторы [53, 124] ставят под сомнение возможность достижения окончательного гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением.
Дискуссия о сравнительной эффективности различных методов ЭГ и показаниях к применению того или иного метода на сегодняшний день остается открытой. Само наличие рецидивов язвенных кровотечений в клинике свидетельствует об ошибочности утверждения о возможности полного контроля над геморрагией исключительно эндоскопическими средствами.
Не решило проблемы консервативного гемостаза внедрение в клиническую практику новых антисекреторных препаратов. Несмотря на возможность гарантированного снижения желудочной секреции, вплоть до ахлоргидрии, случаи нестабильного гемостаза на фоне применения новых антисекреторных средств имеют место.
По-новому взглянуть на проблему рецидива язвенной геморрагии позволила концепция В.К. Гостищева и М.А. Евсеева (2003) [25] о главенствующей роли ишемического повреждения и окислительного стресса в патогенезе рецидива язвенного кровотечения, которая приводит к активизации процессов свободно-радикального окисления и вторичному повреждению тканей. Это объясняет случаи возникновения рецидива геморрагии после полноценных эндохирургических вмешательств на фоне адекватной антисекреторной и восстановительной терапии.
Таким образом, наличие стабильного уровня рецидивов ОГДК при различных вариантах эндоскопического и медикаментозного гемостаза, свидетельствует о несовершенстве применяемой в настоящее время тактики лечения больных с ОГДК. По этой же причине нельзя считать исчерпанной тему прогнозирования рецидива ОГДК.
Поэтому представляется актуальным и практически значимым для клиники исследование, имеющее своими принципиальными задачами поиск патогенетически обоснованных прогностических критериев возможности повторной геморрагии, оценку эффективности современных методов эндогемостаза и антисекреторной терапии с позиций патогенеза, разработку комплекса эндоскопических мероприятий и сбалансированной медикаментозной коррекции, направленных на профилактику повторной геморрагии.
Связь работы с научными программами, планами, темами.
Диссертационная работа выполнена согласно плану научно-исследовательских работ Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького и является фрагментом НИР кафедры госпитальной хирургии и эндоскопии: Удосконалення методів діагностики та лікування пацієнтів з гострою кровотечею в просвіт травного каналу” (№ держ. реєстрації 0102U006757, шифр УН 03.04.08).
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного канала путем разработки патогенетически обоснованной лечебной тактики и показаний к выбору способа эндоскопического гемостаза.
Задачи исследования:
1. Изучить причины неудовлетворительных результатов лечения больных с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного канала.
2. Изучить факторы риска рецидива кровотечения.
3. Разработать критерии определения степени риска рецидива кровотечения.
4. Изучить эффективность различных способов гемостаза при продолжающемся и рецидивном кровотечении.
5. Разработать дифференцированный подход к выбору способа эндоскопического гемостаза при продолжающемся кровотечении.
6. Разработать комплекс эндоскопических мероприятий, направленный на профилактику рецидива кровотечения.
Объект исследования острое кровотечение из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, острых язв желудка и синдрома Меллори-Вейсса.
Предмет исследования эндоскопическая лечебная тактика у больных с острым кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, острых язв желудка, синдрома Меллори-Вейсса (методы эндоскопического гемостаза и профилактики рецидивного кровотечения, прогнозирования рецидива кровотечения, антисекреторная терапия).
Методы исследования: клинические и лабораторные исследования с целью определения тяжести кровопотери; эндоскопические диагностические и лечебные исследования, морфологические исследования биопсийного материала с целью изучения степени деструктивных изменений слизистой оболочки в зоне использования эндоскопических лечебных манипуляций. Полученные результаты исследований использованы для статистической обработки методами многофакторного регрессионного анализа.
Научная новизна полученных результатов.
В процессе исследования получены новые научные данные, которые расширяют представления о механизмах возникновения кровотечения (в том числе и его рецидива) из верхних отделов пищеварительного канала и позволяют, на основании усовершенствованной лечебной тактики, значительно улучшить качество оказания медицинской помощи больным.
В работе, на основании достаточного клинического материала, изучены причины неудовлетворительных результатов лечения больных с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного канала. Установлено, что в 27,8% наблюдений причиной смерти явился рецидив кровотечения.
На основании многофакторного статистического анализа выявлены достоверно значимые клинические и эндоскопические предикторы рецидива кровотечения у больных с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, острыми язвами желудка и синдромом Маллори-Вейсса.
Разработаны компьютерные модели прогнозирования рецидива кровотечения, позволяющие проводить динамический мониторинг больных с ОГДК на всех этапах лечения. Чувствительность и специфичность модели прогнозирования при хронических язвах составила, соответственно, 69,9 и 71,4%, при острых язвах 84,4 и 85%, при синдроме Маллори-Вейсса 73,7 и 73,1%.
Морфологическое исследование биопсийного материала позволило установить, что развитие кровотечения всегда протекает на фоне предсуществующих ишемических нарушений, дистрофии и хронического воспаления, что формирует условия для развития дизрегенераторного синдрома слизистой оболочки в зоне источника кровотечения.
Впервые определены морфологические предикторы рецидива кровотечения, к которым отнесены: предсуществующие атрофические и диспластические процессы в слизистой оболочке, прогрессирование нарушений микроциркуляции с формированием зон некроза, деструкция мышечной пластинки слизистой оболочки, повышение количества плазмоцитов, пролонгация воспаления и прогрессирование деструкции.
Впервые установлено, что наиболее выраженные следовые деструктивные изменения в зоне источника кровотечения отмечаются после сочетанного применения инъекционного и электрокоагуляционного способов ЭГ, а наименее выраженные после применения аргоноплазменной коагуляции.
Впервые предложены критерии выбора эндоскопических лечебных методов в зависимости от состояния гемостаза, их эффективности и надежности. Для проведения эндоскопического гемостаза такими критериями явились эффективность и надежность, для проведения эндоскопической профилактики рецидива кровотечения надежность и малотравматичность.
Разработан алгоритм применения методов эндоскопического гемостаза в зависимости от состояния источника кровотечения. Основным методом эндоскопического гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением является комбинированный метод, включающий в себя последовательное применение инфильтрационного и коагуляционного методов. У больных с хроническими кровоточащими язвами этот метод является базовым, а у больных с острыми язвами и синдромом Маллори-Вейсса метод должен применяться только при струйном кровотечении. При диффузном кровотечении предпочтение следует отдавать электрокоагуляционным методам.
Для проведения эндоскопической профилактики рецидива кровотечения базовыми методами для больных с хроническими язвами являются электрокоагуляционные методы, для больных с острыми язвами и синдромом Маллори-Вейсса термокоагуляционные методы (аргоно-плазменная коагуляция, термокаутеризация).
Установлено, что сочетанное применение методов эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии позволило снизить частоту рецидива кровотечения у больных с хронической язвой желудка с 25,7 до 9,6%, с хронической язвой двенадцатиперстной кишки с 17,5 до 5,1%, с острыми язвами желудка с 10,9 до 10,3%, с синдромом Маллори-Вейсса с 7,4 до 3%. Разработана оптимальная комбинация препаратов, снижающих желудочную секрецию, а также дозы и режимы их применения.
Практическая значимость полученных результатов.
Разработаны доступные и информативные критерии риска рецидива кровотечения, которые необходимо учитывать при определении тактики лечения больных.
Разработанные компьютерные модели прогнозирования рецидива кровотечения для острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, синдрома Маллори-Вейсса позволяют осуществлять динамический мониторинг и определять тактику лечения больных.
Разработан дифференцированный подход к выбору способа эндоскопического гемостаза при продолжающемся и рецидивном кровотечении, а также алгоритм применения эндоскопических лечебных методов, направленных на профилактику рецидива кровотечения.
Разработана оптимальная комбинация эндоскопических лечебных методов и антисекреторной терапии, позволяющая уменьшить число рецидивов кровотечения.
Основные положения диссертационной работы включены в лекционные курсы и рабочие программы обучения студентов старших курсов, врачей-интернов и практических врачей на кафедре хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького.
Основные результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность городского центра для лечения больных с острым кровотечением в просвет пищеварительного канала на базе центральной городской клинической больницы №16 г. Донецка (акт внедрения от 11.03.08), хирургического отделения территориального медицинского объединения г. Кировск (Луганская обл) (акт внедрения от 20.03.08) хирургического отделения городской больницы №2 г.Горловки,. (акт внедрения от 24.04.08), в больнице скорой медицинской помощи г.Мариуполь (акт внедрения от 04.06.08). включены в программы обучения и использования в педагогическом процессе для курсантов циклов ПАЦ и «Специализация» по специальности «Эндоскопия» на кафедре хирургии и эндоскопии ДонНМУ им. М.Горького (акт внедрения от 08.09.08).
Личный вклад соискателя
Представленные автором в диссертационной работе результаты получены им лично. Автор самостоятельно разработал и создал базу данных, которая была использована для проведения статистического анализа.
Автор выполнил критический анализ данных литературы в соответствии с современными представлениями о проблеме кровотечений в просвет пищеварительного канала, обобщил и критически оценил результаты анализа клинического материала и возможностей применения различных методов лечебного эндоскопического воздействия на источник кровотечения при различной патологии.
Диссертант лично разработал основные теоретические и практические положения работы, провел анализ и статистическую обработку полученных результатов. У большинства больных выполнял эндоскопические исследования по остановке продолжающегося кровотечения или профилактике его рецидива.
Результаты работы изложены диссертантом в статьях, материалах научных конференций и докладах.
Соавторство других исследователей в научных работах, опубликованных по теме диссертации, осуществлялось в виде консультативной помощи и участии в научном, диагностическом и лечебном процессе.

Апробация результатов диссертации
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научных конгрессах: «3-м и 4-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии» (Москва, 1999, 2000); «1-м съезде врачей эндоскопистов Украины» (Киев, 2000), «3-м конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова» (Москва, 2001); научно-практической конференции «Новые тенденции в хирургии XXI столетия» (Киев, 2001); «3-й Украинской школе-семинаре «Мініінвазивні технології в сучасній хірургії» (Славское, 2002); «7-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Новое в хирургии XXI столетия» (Киев, 2003); первой всеукраинской научно-практической конференции «Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії» (Львов, 2004); научно-практической конференции «Актуальні питання діагностики, лікування і профілактики захворювань шлунково-кишкового тракту» (Донецк, 2004); международной научно-практической конференции «Малоінвазивна хірургія. Нові напрямки та перспективи» (Тернополь, 2004); международной научно-практической конференции «Актуальні проблеми малоінвазивної хірургії” (Тернополь, 2005, 2006); научно-практической конференции «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харьков, 2005); 6-й украинской школе-семинаре «Мініінвазивні технології в сучасній хірургії» (Славское, 2005); «XXI съезде хирургов Украины» (Запорожье, 2005); научно-практической конференции Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецк, 2005, 2007); научно-практической конференции «Актуальні проблеми малоінвазивної хірургїї», (Львов-Трускавец, 2005); научно-практической конференции «Актуальні питання абдомінальної та судинної хірургії. Клінічні проблеми трансплантації органів» (Киев, 2006); симпозиуме «Діагностика та лікування шлунково-кишкових кровотеч» (Киев, 2007); заседаниях Донецкого областного научного общества хирургов (Донецк, 2004 и 2006).
Публикации
Результаты диссертации изложены в 21 публикации: 17 статьях ведущих научных журналов и сборников научных работ и 4 публикациях материалов и тезисов докладов на конференциях.

Список литературы

ВЫВОДЫ
В диссертационной работе представлено теоретическое обоснование и практическое решение научных задач, которые предусматривают улучшение результатов лечения больных с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного канала путем разработки и внедрения показаний и выбора способа эндоскопического гемостаза, в зависимости от интенсивности и вида источника кровотечения, что способствует повышению эффективности первичного эндоскопического гемостаза при продолжающемся кровотечении, а также уменьшению частоты рецидива кровотечения и летальности.
1. Установлено, что одной из наиболее частых причин летальности у больных с острокровоточащими хроническими и острыми язвами, синдромом Маллори-Вейсса является рецидив кровотечения, составляющий 27,7% среди всех причин смерти.
2. На основании многофакторного корреляционного анализа выявлены статистически наиболее значимые предикторы рецидива кровотечения. Для каждой из нозологических форм определен набор факторных признаков детерминирующих развитие РК: для больных ЯБДК - 27 факторных признаков, для больных ЯЖ и синдрома Маллори-Вейсса 26 признаков, для больных ОЯЖ 28 признаков.
3. Разработаны компьютерные модели прогнозирования риска рецидива кровотечения для всех нозологических форм. Чувствительность и специфичность модели у больных с ЯЖ составила 70,1% и 73,5%, у больных с ЯБДК - 69,7% и 69,2%, с ОЯЖ - 84,4% и 85%, с синдромом Маллори-Вейсса - 73,7% и 73,1%, соответственно. Для каждой патологии созданы базовая и первичная модели, основанные на полном и ограниченном наборе признаков.
4. Установлено, что у больных с ЯЖ и ЯБДК наиболее эффективным методом эндоскопического гемостаза является комбинированный метод инъекции вазоконстрикторов и физиологического раствора в перивазальную зону с коагуляцией зоны источника кровотечения. У больных с ОЯЖ и синдромом Маллори-Вейсса комбинированный метод следует применять только в случае артериального кровотечения. Во всех остальных случаях предпочтение следует отдавать коагуляционным методам (ДК или ТК). Эффективность дифференцированного подхода к выбору способа ЭГ при продолжающемся кровотечении у больных с ЯЖ составила 94,7%, с ЯБДК 93,4%, с ОЯЖ 92,3%, с синдромом Маллори-Вейсса 100%.
5. Установлено, что развитие кровотечения всегда протекает на фоне предсуществующих ишемических нарушений и хронического воспаления. Применение любого из ЭЛМ приводит к усилению ишемического повреждения тканей и стимуляции свободно-радикального окисления. Гибель главных и париетальных клеток тела желудка в ответ на использование ЭЛМ, сопровождается освобождением агрессивных и цитотоксических агентов (по сути ульцерогенов). В свою очередь, вторичная альтерация клеток слизистой оболочки и расширение зоны некроза, потенциально, повышает вероятность РК. Эти процессы были более выраженными при использовании комбинированного метода, а минимальными при изолированном использовании коагуляционных методов.
6. Для профилактики рецидива кровотечения из хронических язв желудка и ДПК предпочтение следует отдавать коагуляционным методам (ДК и ГДК), а при кровотечении из острых язв желудка и синдроме Маллори-Вейсса целесообразно использовать более щадящие методы ЭГ ГДК и АПК. Комбинированный метод может использоваться лишь при наличии в источнике кровотечения крупных тромбированных сосудов.
7. Сочетанное применение эндоскопических методов профилактики рецидива кровотечения и препаратов, подавляющих желудочную секрецию позволяет уменьшить число повторных кровотечений.
8. Применение разработанного дифференцированного подхода к выбору способа ЭГ при продолжающемся кровотечении и для профилактики его рецидива позволило повысить эффективность ЭГ с 92,5 до 95,2%, надежность ЭГ у больных этой группы с 59,8 до 90,2%. Надежность консервативных мероприятий у больных с признаками ННГ повысилась с 86,3 до 95,9%, оперативная активность снизилась с 7,6 до 2,3% без ущерба качеству лечения. Летальность среди оперированных больных снизилась с 8,4 до 5,8%. Общая летальность снизилась с 6,1 до 4,5%, а летальность среди консервативно пролеченных больных с 5,9 до 4,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем больным с ОГДК при поступлении должно быть выполнено экстренное эндоскопическое исследование, целью которого, наряду с диагностикой источника кровотечения, является применение методов эндоскопического гемостаза, направленных на остановку продолжающегося кровотечения или профилактику его рецидива.
2. Для остановки продолжающегося кровотечения из хронических язв желудка и ДПК следует применять комбинацию методов, включающую инъекции вазоконстрикторов и физиологического раствора с последующим применением диатермокоагуляции. При ОЯЖ и синдроме Маллори-Вейсса предпочтение следует отдавать диатермо- и термокоагуляции.
3. Основными методами профилактики рецидива кровотечения из хронических язв желудка и ДПК являются ДК и ТК. Ввиду опасности усугубления ишемических нарушений в периульцерозной зоне, комбинированный метод применяется только при наличии крупных тромбированных сосудов. Основными методами профилактики рецидива кровотечения из ОЯЖ и синдроме Маллори-Вейсса являются ГДК и АПК.
4. Уменьшению частоты рецидива кровотечения способствует сочетанное применение эндоскопических методов профилактики рецидива кровотечения и препаратов, снижающих желудочную секрецию, причем наиболее эффективными, среди последних, являются ингибиторы протонной помпы при условии их постоянной инфузии.
5. Разработанные критерии определения риска рецидива кровотечения, а также компьютерные модели, у большинства больных позволяют прогнозировать рецидив кровотечения в динамике, на всех этапах лечения.
6. У всех больных с ОГДК должен проводиться эндоскопический лечебно-диагностический мониторинг, который позволяет, с одной стороны, своевременно выявлять рецидив кровотечения до возникновения клинических проявлений, оценивать в динамике состояние источника кровотечения и вероятность рецидива кровотечения. С другой стороны, он позволяет выполнять локальные лечебные воздействия на источник кровотечения в процессе динамического наблюдения.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Айсханов С.К. Активная индивидуализированная тактика лечения больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки / С.К. Айсханов, С.А.Вартанов, М.М.Рамазанов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1992. №5 6. С. 2123.
2. Артишевская Н.И. Защитная роль кваматела при применении нестероидных противовоспалительных препаратов/ Н.И. Артишевская, А.Е.Буглова // Клиническая фармакология и клиническая медицина. 1996. №24. С. 3132.
3. Аруин Л.И. Хронический гастрит / Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А. Амстердам, 1993. 183 с.
4. Асанов О.Н. Нарушение микроциркуляции и метаболизма слизистой оболочки желудка в патогенезе острых язв. (Клиникоэксперим. исслед. на модели перитонита): автореф. дисс. на соискание научной степени канд. мед. наук: спец. 14.01.03 «хирургия» / О.Н.Асанов. Москва, 1992. 24с.
5. Ашфараммешгиншахр Садег. Методика консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях: автореф. дисс. на соискание научной степени канд. мед. наук: спец. 14.01.03 «хирургия»/ Ашфараммешгиншахр Садег. Москва., 2005. 123 с.
6. Зайцев М.Г. Хирургическое лечение язвенных желудочнокишечных кровотечений в сочетании с противорецидивной терапией: автореф. дисс. на соискание научной степени канд. мед. наук: спец. 14.01.03 «хирургия»/ М.Г.Зайцев. СПб., 2003. 21 с.
7. Баранчук В.Н. Организация специализированной помощи и хирургическая тактика при острых желудочнокишечных кровотечениях: автореф. дисс. на соискание научной степени канд. мед. наук: спец. 14.01.03 «хирургия»/ В.Н.Баранчук. Ленинград, 1989. 206 с.
8. Белоусов А.С. Тканевый и внутрисосудистый протеолиз в механизме язвенных гастродуоденальных кровотечений / А.С.Белоусов, М.А.Туманян, Г.В.Леонтьева, Н.П.Лебкова, Н.Ю.Серова // Клиническая медицина. 1984. №1. С. 76 80.
9. Богданов А.Н. Н2блокаторы в лечении острых язв верхнего отдела желудочнокишечного тракта, осложненных кровотечением / А.Н. Богданов // Клиническая фармакология и терапия. 1993. №2. С. 5152.
10. Богер М.М. Язвенная болезнь: современные аспекты этиологии, патогенеза, саногенеза / Богер М.М. Новосибирск, 1986. 257с.
11. Богун Л.В. Острые желудочнокишечные кровотечения / Л.В.Богун // Острые и неотложные состояния в практике врача. 2007. №2. С.5460.
12. Бондаренко Н.М. Аспекты хирургического лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением / Н.М.Бондаренко, В.П.Крышень, П.Г.Серневич // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1990. № 9. С. 123125.
13. Борисов А.Е. Неотложная хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Борисов А.Е., Земляной В.П., Акимов В.П. СПб., 2002. 48 с.
14. Братусь В.Д. Возможности улучшения результатов лечения больных с острыми язвенными кровотечениями / В.Д.Братусь, П.Д.Фомин, И.Л.Лиссов и др. // Хирургия. 1992. № 910. С. 6567.
15. Брегель А.И. Эндоскопия в диагностике и лечении острых эзофагогастродуоденальных кровотечений / А.И.Брегель, И.Ю.Олейников, Е.А.Кельчевская // 6й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 24-26 апр. 2002 г: тезисы докл. Москва, 2002. С.68 70.
16. Брискин B.C., Корниенко А.А., Маламуд И.З. Принципы и обоснование лечебной тактики при язвенных кровотечениях / B.C.Брискин, А.А.Корниенко, И.З.Маламуд // Хирургия. 1991. №5. С.4145.
17. Вафин А.З. Эндоскопический гемостаз язвенных кровотечений / А.З.Вафин, Э.Х.Байчоров, А.А.Русанов и др. // Научная конференция «Язвенная болезнь желудка»: тезисы докл. Краснодар, 1996. С.2729.
18. Волков С.В. Неотложная эзофагогастродуоденоскопия у больных с синдромом МеллориВейса / С.В.Волков, В.Н.Пахомова, Н.С.Утешев и др. // 4 й международный конгресс по эндоскопической хирургии, 26-28 апр. 2000 г.: тезисы докл. - Москва. 2000. С. 5556.
19. Гельфанд Б.Р. Профилактика стрессповреждений верхнего отдела желудочнокишечного тракта у больных в критических состояниях / Б.Р.Гельфанд, А.Н.Мартынов, В.А.Гурьянов, О.С.Шипилова // Consilium Medicum. 2003. Т.5., № 8. С.12-14
20. Гланц С. Медикобиологическая статистика / Гланц С. М.: Практика, 1999. 459с.
21. Гончар М.Г. Тактика лікування гастродуоденальних кровотеч виразкового генезу у світлі сучасного підходу до етіопатогенезу виразкової хвороби / М.Г.Гончар, Я.М.Кучірка, І.В.Мельник // Шпитальна хірургія. 2000. №2. С.4146.
22. Горбашко А.И. Патогенетическое обоснование активной тактики хирурга при острых желудочнокишечных кровотечениях язвенной этиологии / А.И.Горбашко // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1980. Т. 126, № 12. С.2834.
23. Горбашко А.И. Пути улучшения результатов лечения острых желудочнокишечных кровотечений / Горбашко А.И. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1989. №6. С.1621.
24. Горская Л.Г. Результаты лечебной эндоскопии при продолжающихся желудочнокишечных кровотечениях / Л.Г.Горская, П.Г.Бронштейн //. 6й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 24-26 апр. 2002 г: тезисы докл. Москва, 2002. С. 117118
25. Гостищев В.К. Некоторые патофизиологические аспекты рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений / В.К.Гостищев, М.А.Евсеев // Клиническая медицина: вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения: сборник научных трудов. В.Новгород Алматы. 2003, т. 9. ч.2, С. 289 295.
26. Гостищев В.К. Значение антисекреторной терапии в лечении острых гастродуоденальных язвенных кровотечений / В.К.Гостищев, М.А.Евсеев // РМЖ. 2004. Т. 12., № 24. С.28 30.
27. Гостищев В.К. Рецидивы язвенных гастродуоденальных кровотечений / В.К.Гостищев, М.А.Евсеев // Хирургия. 2002. № 7. С.32 36.
28. Госткин П.А. Индивидуальное прогнозирование и профилактика осложнений при острых язвенных кровотечениях: автореферат дисс. на соискание научн. степени канд. мед.наук: спец. 14.01.03 «хирургия» / П.А.Госткин. Рязань, 1999. 22 с.
29. Григорьев П.Я. Современное представление о патогенезе язвенной болезни / П.Я.Григорьев, Э.П.Яковенко // Медицинская помощь. 1995. №4. С.47.
30. Григорьев С.Г. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / С.Г.Григорьев, В.К.Корытцев // Хирургия. 1999. № 6. С. 2022.
31. Гринберг А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / А.А.Гринберг, А.С.Ермолов, И.И.Затевахин // Хирургия. 1990. №2. С.8184.
32. Гринберг А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щуголев А.А. Москва. 1996. 149с.
33. Грубник В.В. Применение различных методов эндоскопического гемостаза в терапии кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта / В.В.Грубник, Ю.В.Грубник, Ю.А.Мельниченко, И.В.Московченко // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної xipургії. 2001. Vol.5, №1.С.18 19.
34. Гуцу В.М. Диагностическая и лечебная эндоскопия при синдроме МеллориВейса / В.М.Гуцу, Р.Г.Бодруг, А.И.Каламагина, Гуцу Е.В. // 4й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 26-28 апр. 2000 г.: тезисы докл. - Москва. 2000. С.8284.
35. Дуданов И.П. Хирургическая тактика при синдроме МеллориВейса / И.П.Дуданов, Г.А.Шаршавицкий, A.M.Меженин и др. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1998. т. 157, №3. С 6769.
36. Ермолов А.С. Эффективность неотложных эндоскопических исследований у больных с острым желудочнокишечным кровотечением по опыту работы консультативной эндоскопической службы / А.С.Ермолов, Т.П.Пинчук, С.В.Волков, Д.Г.Сордия // Эндоскопическая хирургия. 1997. №4. С.2832.
37. Ермолов А.С. Клиникоэндоскопическая характеристика больных с кровоточащей пептической язвой / А.С.Ермолов, Т.П.Пинчук, С.В.Волков и соавт. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. №5.С.1923
38. Зайцев В.Т. Особенности лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной синдромом Меллори Вейса / Зайцев В.Т., В.В.Бойко, Б.И.Леев, И.А.Тарабан, В.Г.Грома, А.Ю.Буткевич // Клінічна хірургія. 1995. №3. С.1316.
39. Зайцев М.Г. Хирургическое лечение язвенных желудочнокишечных кровотечений в сочетании с противорецидивной терапией: автореферат дисс. на соискание научн. степени канд. мед.наук: спец. 14.01.03 «хирургия» / М.Г.Зайцев. СПб. 2003. 23с.
40. Затевахин И.И. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений / И.И.Затевахин, А.А.Щеголев, Б.Е.Титков // Анналы хирургии. 1997. № 1. С.4046.
41. Затевахин И.И. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. М. 2001. 196 с.
42. Казаков В.Н. Теоретические и практические аспекты автоматизированной информационной системы "Депрессии" / В.Н.Казаков, Ю.Е.Лях, И.И.Кутько, О.А.Панченко, А.М.Мануйлова, В.Г.Гурьянов / Серия "Очерки биологической и медицинской информатики" Донецк: ДонГМУ. 2001. 160с.
43. Калинин А.В. Клинико морфологическая характеристика "стрессовых" гастродуоденальных язв / А.В.Калинин, С.А.Жуков, В.А.Крутиков и др. // Клиническая медицина. 1983. №8. С.5558.
44. Карицкий А.П. Сочетание синдрома МаллориВейсса с острыми язъязвлениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки / А.П.Карицкий, О.Н.Скрябин, И.В.Собко // Вестник хирургии им. И. И.Грекова. 1994. Т. 152, № 56. С. 3842.
45. Касумьян С.А. Методы совершенствования комбинированнного лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений / С.А.Касумьян, А.В.Алимов, И.В.Буцык // Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Сборник научных трудов.Смоленск. 2001. С.99107
46. Классен М. Лечение кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта / Классен М., Филипп Д., СмитЛэйн Г. // Гастроэнтерология // Под ред.: Дж. X. Байрона, Ф. Г. Муди. Москва 1988. Ч.1. С. 111135.
47. Комаров Ф.И. Руководство по гастроэнтерологии: Т.1.Болезни пищевода и желудка./ Ф.И.Комаров, А.Л.Гребенев, А.А.Шептулин Москва: Медицина 1995. 672с.
48. Кондратенко П.Г. Эндоскопический гемостаз при кровоточащих острых язвах верхних отделов желудочнокишечного тракта / П.Г.Кондратенко, Е.Е.Раденко //. 6й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 24-26 апр. 2002 г: тезисы докл. Москва, 2002. С.169170.
49. Кондратенко П.Г. Эффективность эндоскопических способов гемостаза у больных с острым кровотечением в просвет пищеварительного канала / П.Г.Кондратенко, А.А.Стукало, Е.Е.Раденко // Росийский симпозиум: Внутрипросветная эндоскопическая хирургия, 24-26 апр.: тезисы докл. Н. 1998. С.120122.
50. Кондратенко П.Г. Особенности эндоскопического гемостаза у больных с синдромом МаллориВейсса / П.Г.Кондратенко, Е.Е.Раденко // Шпитальна хірургія. 2005. №2. С. 103105.
51. Кондратенко П.Г. Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала. Практическое руководство / Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л., Раденко Е.Е. Донецк. 2006. 420 с
52. Королев М.П. Лечебная тактика при кровоточащих острых гастродуоденальных язвах и синдроме МаллориВейсса / М.П. Королев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1997. Т.156, № 2. С. 3839.
53. Короткевич А.Г., Перкин Э.М. Сравнительная оценка способов эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях / А.Г.Короткевич, Э.М.Перкин // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1998. №2. С.26 28
54. Короткевич А.Г. Лечебная и оперативная эндоскопия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: автореферат дисс. на соискание научн. степени канд. мед.наук: спец. 14.01.03 «хирургия» / Короткевич А.Г. Томск. 2000. 33с.
55. Крылов Ю.М. Сравнительная оценка эффективности методов эндоскопического гемостаза при язвенной болезни, осложненной кровотечением и синдроме МеллориВейсса: дисс. канд. мед. наук: 14.01.03 / Крылов Ю.М. ЛенинскКузнецкий, 2000. 183с.
56. Кубышкин В.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь новые тенденции в диагностике и лечении / В.А.Кубышкин, Б.С.Корняк, Р.Х.Азимов // Российский медицинский журнал. 1999. № 3. С. 1521.
57. Курыгин А.А. Применение гемостатического препарата «капрофер» в неотложной хирургии / А.А.Курыгин, М.В.Гринев, О.Н.Скрябин // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1985. №5. С.100103.
58. Латфулин И.А. Острые язвенные дефекты желудка у больных кардиологического профиля. В кн.: Новое в гастроэнтерологии / И.А.Латфулин, Р.И.Ахмерова. М. 1996.Т.1. С. 160161.
59. Лищенко А.Н. Использование капрофера при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / А.Н.Лищенко, Ю.И.Петров, Е.Ю.Ермаков, Е.Ю.Лобков // 6й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 24-26 апр. 2002 г: тезисы докл. Москва. 2002. С.195196.
60. Лубенский Ю.М. Вопросы тактики и выбора операции при гастродуоденальных язвах / Ю.М.Лубенский, Р.А Нихинсон // Хирургия. 1989. №10. С.4448
61. Луцевич Э.В. Диагностика и лечение желудочнокишечных кровотечений / Э.В.Луцевич, И.В.Ярема, Б.Р.Бахшалиев, Ю.П.Попов // Хирургия. 1991. № 9. С.55 60.
62. Луцевич Э.В. Острые изъязвления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки / Э.В.Луцевич, В.Н.Горбунов, Б.А.Наумов, И.И.Гуськова // Хирургия. 1990. №2. С. 149154.
63. Луцевич Э.В. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений.// 50 лекций по хирургии (под ред. B.C. Савельева) / Э.В.Луцевич, И.Н.Белов, Э.Н.Праздников. Москва: «Медиа медика». 2003. с.258 261.
64. Лях Ю.Е. Основы компьютерной биостатистики: анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом Medstat / Ю.Е.Лях, В.Г.Гурьянов, В.Н.Хоменко, О.А.Панченко Донецк: Папакица Е.К. 2006. 214 с.
65. Магдиев Т.Ш. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Т.Ш.Магдиев, В.Д.Кузнецов, В.А.Шипилов, В.А.Вензик // Хирургия. 1991. №3. С. 3943.
66. Магниех М.М. Выбор лечебной тактики при синдроме МаллориВейса: автореферат диссертации на соискание научной степени канд. мед. наук: спец. 14.01.03 «хирургия» / М.М.Магниех СанктПетербург, 1999 48с
67. Макаров В.И. Эндоскопия в диагностике и лечении кровотечений после операций на желудке в раннем послеоперационном периоде / В.И.Макаров, Б.А.Сотниченко, О.В.Перерва, В.М.Шумейко // 6й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 24-26 апр. 2002 г: тезисы докл. Москва. 2002. С.209210.
68. Мизиев И.А. Этиология, патогенез, классификация, лечение, профилактика острых язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки. Дисс. докт. мед. наук: 14.01.03 / Мизиев И.А. РостовнаДону., 1999. 238 с
69. Мирошников Б.И. Патогенез, клиника и диагностика синдрома МаллориВейсса / Б.И.Мирошников, М.П.Королев, А.К. Рассказов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1991. т.146, №5. С.710.
70. Наумов Е.В. Двухкомпонентные силиконовые композиции в неотложной хирургии желудочнокишечного тракта / Е.В.Наумов, О.Н.Скрябин, А.Д.Толстой, А.А.Курыгин // Вестник хирургии им И.И. Грекова. 1998. № 3. С. 2629.
71. Наседкин Г.К. Первый опыт применения аппарата «Сургитрон» при эндоскопической остановке кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Г.К.Наседкин, А.В.Воленко // 6й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 24-26 апр. 2002 г: тезисы докл. Москва. 2002. С.240242.
72. Озеран В.А. Профилактика и лечение кровотечений из ангиодисплазий желудка и двенадцатиперстной кишки / В.А.Озеран // Здравоохранение. 1998. №5. С.4142
73. Панцырев Ю.М. Роль оперативной эндоскопии в диагностике и лечении острых язвенных желудочнокишечных кровотечений / Ю.М.Панцырев, В.И.Сидоренко, Е.Д.Федоров // Медицинская помощь. 1995. № 4. С.1418.
74. Панцырев Ю.М. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Ю.М.Панцырев, А.И.Михалев, Е.Д.Федоров, Е.А.Кузеев // Хирургия. 2000. №3. С. 21 25.
75. Панцырев Ю.М. Оперативная эндоскопия желудочнокишечного тракта / Ю.М.Панцырев, Ю.И.Галлингер. Москва: Медицина. 1984. 192с.
76. Петров В.П. О хирургической тактике при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии / В.П.Петров, И.С.Шемякин, А.Н. Курицын // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1990. №9. С.120122.
77. Петров В.П. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта / Петров В.П., Ерюхин И.А., Шемякин И.С. Москва: Медицина. 1987. 255с.
78. Пинчук Т.П. Неотложная эндоскопия при кровотечениях, вызванных острыми эрозиями верхних отделов желудочнокишечного тракта / Т.П.Пинчук, С.В.Волков // 4я Российская Гастроэнтерологическая Неделя: тезисы докл. Москва, 1998. С.23
79. Попутчикова Е.А. Острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением, у больных инфарктом миокарда: дисс. канд. мед.наук: 14.01.03 / Е.А.Попутчикова. Москва.,. .002. 124с.
80. Постолов П.М. Лечение острых язвенных гастродуоденальных кровотечений / П.М.Постолов, Э.Х.Акрамов, А.А.Порянцев, Д.А.Кувшиной // Хирургия. 1987. №7.С.6366.
81. Поташов Л.В. Кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв / Л.В.Поташов, М.А.Алиев, В.М.Седов. . АлмаАта. . 1982. 156с.
82. Ратнер Г.Л. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе / Г.Л.Ратнер, В.К.Корытцев, В.К.Катков, В.П.Афанасенко // Хирургия. 1999. №6. С.2324.
83. Ревякин В.И. Эффективность эндоскопических методов лечения больных с синдромом МаллориВейсса / В.И. Ревякин, Л.Е.Оганесян // 4й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 26-28 апр. 2000 г.: тезисы докл. - Москва. 2000. С.248
84. Ройтберг Г.Е. Лекарственные поражения гастродуоденальной зоны / Г.Е.Ройтберг, Т.Е.Полунина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. № 3. С. 9 15.
85. Ревякин В.И., Оганесян Л.Е. Эффективность эндоскопических методов лечения больных с синдромом МеллориВейсса / В.И.Ревякин, Л.Е.Оганесян // 4й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 26-28 апр. 2000 г.: тезисы докл. - Москва. 2000. С.248249.
86. Савельев В.С. Эндоскопия органов брюшной полости / Савельев В.С., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Москва: Медицина, 1977. 247с.
87. Сажин В.П. Дифференцированное применение эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях / В.П.Сажин, В.М.Савельев, С.В.Грыженко // 6й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 24-26 апр. 2002 г: тезисы докл. Москва. 2002. С.320322
88. Скрябин О.Н. Роль эндоскопии в определении показаний к оперативному лечению синдрома МаллориВейсса и кровоточащих острых гастродуоденальных язв / О.Н.Скрябин, А.А.Коробченко, С.М.Лобач, И.М.Мусинов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1997. Т.156, № 2. С.3537.
89. Скрябин О.Н. Результаты эндоскопической диатермокоагуляции кровоточащих гастродуоденальных язв / О.Н.Скрябин, В.Н.Баранчук, В.Г.Малышев, А.А.Курыгин // Хирургия. 1992. №2. С.3638.
90. Скрябин О.Н. Применение гемостатического препарата "Капрофер" для остановки гастродуоденальных кровотечений через эндоскоп / О.Н.Скрябин, А.П.Корицкий // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1993. №7. С.103104
91. Скрябин О.Н. Роль эндоскопии в определении показаний к оперативному лечению синдрома МеллориВейсса, кровоточащих острых гастродуоденальных язв / О.Н.Скрябин, А.А.Коробченко, С.М.Лобач, И.Н.Мусинов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1997. №2. С.3537.
92. Соловьев Г.М. Опыт эндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений у пожилых больных / Г.М.Соловьев, А.Н.Антонов, Г.А.Уржумцева // Клиническая геронтология. . 1995. №2. с.1518.
93. Соломатин А.Д. Клеевая эндоскопическая инфильтрация и диатермокоагуляция в комплексном лечении больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями / А.Д.Соломатин, Ю.В.Синев, Н.С.Утешев // Хирургия. 1991. №3. С.110114.
94. Сордия Д.Г. Эндоскопическая остановка гастродуоденальных кровотечений с использованием адреналина / Д.Г.Сордия, С.В.Волков, В.А.Круглов // 6й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 24-26 апр. 2002 г: тезисы докл. Москва. 2002. С.З59360
95. Станулис А.И. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии / А.И.Станулис, Р.Е.Кузеев, А.П.Гольдберг // Хирургия. 2001. № 3 С.2125.
96. Старостин Б.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Б.Д.Старостин // Русский медицинский журнал. 1997. Т.5, №2. С. 7280.
97. Стяжкин Е.Н. Применение аргоноплазменной коагуляции при кровотечениях из желудочнокишечного тракта: дисс. канд. мед.наук: 14.01.03 / Е.Н.Стяжкин. СанктПетербург, 2002. 143 с.
98. Тимен Л.Я. Кровопотеря. Возможности эндоскопического гемостаза и значение эндоскопии в выборе тактики при лечении гастродуоденальных кровотечений / Л.Я.Тимен, Б.А.Хаит, А.И.Черепанин // Медицинская консультация. 1995. № 3. С.815.
99. Тимен Л.Я. Геморрагический шок. Особенности эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Л.Я.Тимен, А.Г.Шерцингер, Т.П.Сидоренко, А.В.Андреев, С.Б.Жигалова, С.В.Стоногин // 6я Российская гастроэнтерологическая Неделя: тезисы докл. Москва, 2000. С 129.
100. Тимен Л.Я. Геморрагический шок. Новая концепция эндоскопического гемостаза и перспективы неоперативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений, осложненных геморрагическим шоком / Л.Я.Тимен, А.Г.Шерцингер, С.Б.Жигалова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. № 4. С.66 71.
101. Тимошенко В.О. Эндоскопическое лечение острых язвенных гастродуоденальных кровотечений / В.О.Тимошенко, В.М.Сухоруков, С.В.Мельник // Пятая Российская Гастроэнтерологическая Неделя: тезисы докл. Москва 1999. С.44
102. Тогузова Д.А. Медикаментозная профилактика рецидивов гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни: автореферат диссертации на соиск. ученой степени кандидата мед. наук: спец 14.01.03 «хирургия» / Д.А.Тогузова. Москва, 1997. 23с
103. Федоров Е.Д. Первый опыт использования аргоноплазменной коагуляции (АПК) для остановки и профилактики кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта / Е.Д.Федоров, Р.В.Плахов, С.Ю.Орлов // 5я Российская Гастроэнтерологическая Неделя: тезисы докл. Москва, 1999. С.151
104. Фёдоров Е. Д. Эндоскопические вмешательства в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений: дисс. докт.мед.наук: 14.01.03 / Е.Д.Фёдоров. Москва, 2002. 256с.
105. Филин А.В. Эндоскопическое клипирование в лечении неварикозных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта / А.В.Филин, Л.В.Мяукина, Ю.Ю.Зубовский // Эндоскопическая хирургия 2001. №2. С.6364
106. Фишер А.А. Особенности синтеза простаноидов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с геморрагическими осложнениями в анамнезе / А.А.Фишер, Е.Н.Калюжная, С.К.Саха // Вопросы медицинской химии. 1987. С.66 73.
107. Фишер А.А. Агрегационная функция кровяных пластинок у больных язвенно