ДІАГНОСТИКА ТА КОМБІНОВАНІ ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ В ЛІКУВАННІ ТРОМБОЗІВ ГЛИБОКИХ ВЕН СИСТЕМИ НИЖНЬОЇ ПОРОЖНИСТОЇ ВЕНИ : ДИАГНОСТИКА И КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ тромбоза глубоких вен СИСТЕМЫ нижней полой вены

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М.І.ПИРОГОВА
на правах рукопису

ХРЕБТІЙ ЯРОСЛАВ ВІТАЛІЙОВИЧ

УДК 616 005.6 616.14 616-08

ДІАГНОСТИКА ТА КОМБІНОВАНІ ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ В ЛІКУВАННІ ТРОМБОЗІВ ГЛИБОКИХ ВЕН СИСТЕМИ НИЖНЬОЇ ПОРОЖНИСТОЇ ВЕНИ

14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
НІКУЛЬНІКОВ ПАВЛО ІВАНОВИЧ
доктор медичних наук, Лауреат Державної премії України

ВІННИЦЯ 2008

ЗМІСТ

Стор.
Перелік умовних скорочень......................................................................................4

ВСТУП........................................................................................................................5

РОЗДІЛ 1. АНАЛІТИЧНИЙ ОГЛЯД ПРОБЛЕМИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ТРОМБОЗІВ ГЛИБОКИХ ВЕН СИСТЕМИ НИЖНЬОЇ ПОРОЖНИСТОЇ ВЕНИ
1.1. Сучасний стан діагностики та лікування тромбозів глибоких вен
системи нижньої порожнистої вени....................................................13
1.2. Розвиток шляхів профілактики тромбоемболії легеневої артерії,
як ускладнення тромбозів глибоких вен ...............................................25
1.3. Експериментальні дослідження проблеми лікування тромбозів глибоких вен..............................................................................................34

РОЗДІЛ 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ ТА МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Загальна характеристика клінічних спостережень.........................40
2.2. Методи дослідження..........................................................................48
2.3. Характеристика матеріалу експериментального дослідження......55

РОЗДІЛ 3. ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ РЕГІОНАРНОЇ ТРОМБОЛІТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ ПРИ ТРОМБОЗАХ ГЛИБОКИХ ВЕН СИСТЕМИ НИЖНЬОЇ ПОРОЖНИСТОЇ ВЕНИ.............62

РОЗДІЛ 4. КОМБІНОВАНІ ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ В ЛІКУВАННІ
ХВОРИХ З ТРОМБОЗАМИ ГЛИБОКИХ ВЕН СИСТЕМИ НИЖНЬОЇ ПОРОЖНИСТОЇ ВЕНИ
4.1. Особливості хірургічної тактики при лікуванні тромбозів глибоких
вен системи нижньої порожнистої вени........................................... 93
4.2 Застосування розробленого способу регіонарного тромболізису при
гострих тромбозах глибоких вен системи нижньої порожнистої
вени........................................................................................................109
4.3 Обгрунтування показів до профілактики тромбоемболії легеневої
артерії......................................................................................................132

РОЗДІЛ 5. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ.......................................................................................................153

ВИСНОВКИ...........................................................................................................166

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ..............................................................169

ДОДАТКИ..............................................................................................................195

Перелік умовних скорочень
АЧТЧ активований частковий тромбопластиновий час
ВТЕ венозний тромбоемболізм
ВХС відділення хірургії судин
ДС дуплексне сканування
ЕКГ електрокардіографія
ІП імпедансна плетизмографія
КФ кава-фільтр
МРВ - магнітно-резонансна візуалізація
МРТ магнітно-резонансна томографія
НМГ низькомолекулярні гепарини
НПВ нижня порожниста вена
НФГ нефракціонований гепарин
ПКФ постійний кава-фільтр
ПТФС посттромбофлебітичний синдром
р-АП рекомбінантний активатор плазміногену
РТЛ регіонарний тромболізис
РТЛТ регіонарна тромболітична терапія
ТГВ тромбоз глибоких вен
СКТФ спіральна комп`ютерна томографічна флебографія
т-АП - тканьовий активатор плазміногену
ТГВ тромбоз глибоких вен
ТЕЛА тромбоемболія легеневої артерії
ТЕУ тромбоемболічні ускладнення
ТКФ тимчасовий кава-фільтр
ТКФТЕ тимчасовий кава-фільтр-тромбекстрактор
ТЛ тромболізис
ТЛТ тромболітична терапія
УЗД ультразвукове дослідження
УСГ ультрасонографія

ВСТУП

Актуальність проблеми. На сьогоднішній день діагностика та лікування ТГВ, що ускладнюються ТЕЛА та ПТФС, залишаються одним з найбільш актуальних, проблемних та невирішених питань сучасної ангіології. В розробку даного напрямку судинної хірургії внесла вклад ціла плеяда видатних та талановитих як вітчизняних, так і закордонних вчених.
В США частота вперше виниклого симптоматичного ТГВ коливається від 71 до 117 випадків на 100000 населення [1, 2, 3]. Подібні дослідження, проведені в Швеції, показали, що частота ТГВ в загальній популяції складає 160 на 100000 населення з частотою фатальної ТЕЛА 60 на 100000 населення [4, 5]. На жаль, в Україні епідеміологічні дані щодо ТГВ відсутні. Однак, якщо екстраполювати дані статистики інших країн на Україну, то в нашій країні частота ТГВ має складати приблизно 77000, ТЕЛА 48000, а смертельної ТЕЛА 12000 в рік. Отже, згідно вищенаведеного, бачимо, що проблема ТГВ та ТЕЛА є інтернаціональною.
Небезпека ТГВ полягає у розвитку небезпечних ускладнень ТЕЛА та ПТФС. Так, частота фатальної ТЕЛА за даними аутопсії складає 50 випадків на 100000 чоловік на рік [6]. Згідно інших досліджень, летальність при ТГВ, що ускладнюється ТЕЛА, складає від 5 до 20 % [7, 8, 9, 10].
Іншим серйозним ускладненням ТГВ є ПТФС. Зазначена патологія, без проведення відповідної терапії, характеризується високою частотою розвитку венозної виразки нижніх кінцівок (за 2 роки у 20 % пацієнтів) і значним рівнем витрат на лікування [11, 12]. Виходячи з вищенаведеного стає зрозуміло, що ТГВ є не тільки медичною, а й соціальною проблемою.
Не дивлячись на велику кількість методик медикаментозного та хірургічного лікування ТГВ, результати їх застосування не є задовільними. Так, при медикаментозній терапії у 85-90 % випадків ТГВ переходять в хронічну форму захворювання, причому у 20 % пацієнтів виникає рецидив [13], а після проведеного оперативного лікування у 10-80 % випадків трапляється ретромбоз [14, 15].
ВТЕ є мультидисциплінарним питанням. Однак, найчастіше з нею стикаються хірурги. ТЕЛА обумовлює близько 50 % випадків летального наслідку після таких розповсюджених операцій, як апендектомія, холецистектомія, грижесічення, і складає 6-25 % післяопераційної летальності в хірургії [7, 16, 17]. Ось чому дуже важливою є профілактика ТГВ та ТЕЛА.
Проривом у лікуванні ТГВ стало відкриття тромболітичних препаратів. Під час проведення системного тромболізису при ТГВ ступінь лізису тромбів за даними різних авторів склала від 22% до 87 %, причому відсоток геморагічних ускладнень склав від 3% до 38 % [18]. Такі результати змусили дослідників шукати інші шляхи лікування ТГВ. Таким чином, в клінічну практику ввійшов регіонарний тромболізис. Відсоток повного лізису при регіонарній тромболітичній терапії складає від 50 до 90% [19, 20], причому відсоток значних кровотеч при цьому склав від 0 до 20 % [21, 22]. Однак, не дивлячись на задовільні результати лікування, значні протиріччя викликають методики введення тромболітичного агента, не визначені чіткі терміни та покази щодо застосування регіонарної тромболітичної терапії при гострому ТГВ, що потребує подальшого вивчення.
Під час проведення тромболітичної терапії існує небезпека ТЕЛА. Деякі автори повідомляють про частоту ТЕЛА під час реґіонарного тромболізису до 20 % [23, 20]. Останнім часом досить актуальними є питання імплантації кава-фільтрів для профілактики цього небезпечного ускладнення. Профілактика ТЕЛА шляхом імплантації кава-фільтру має майже 30-річну історію. Однак, після проведення рандомізованого мультицентрового дослідження [24], яке показало кращі результати профілактики ТЕЛА в групі пацієнтів з імплантованими фільтрами у 12-добовий період без суттєвої різниці в 2-річному спостереженні у порівнянні з пацієнтами, що отримували антикоагулянти, погляди щодо імплантації кава-фільтрів переглядаються в бік тимчасових з’ємних кава-фільтрів [25, 26, 27]. Однак, дотепер чітко не сформульовані покази щодо тимчасової кава-фільтрації, залишаються невизначеними і питання тривалості тимчасової кава-фільтрації та застосування кава-фільтрів при регіонарному тромболізисі. Таким чином, даний аспект профілактики ТЕЛА потребує подальшого вивчення.
Отже, можна констатувати, що, не дивлячись на значний розвиток судинної хірургії та науково-технічний прогрес, проблема діагностики та лікування ТГВ, що ускладнюються ТЕЛА, залишається актуальною в наш час в усіх країнах світу. І хоча над її розв’язанням працювало не одне покоління вчених, дана патологія потребує подальшого вивчення та обговорення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану наукових робіт Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи на тему: Розробка і удосконалення сучасних методів діагностики, профілактики і лікування легеневих ускладнень при хірургічних захворюваннях органів грудної і черевної порожнини” (№ держреєстрації 0105U004080, 2004-2008 рр.). Здобувач є виконавцем розділу роботи.

Мета дослідження. Покращення результатів лікування гострих тромбозів системи НПВ шляхом розробки та впровадження методу регіонарного тромболізису в поєднанні з імплантацією кава-фільтрів та диференційованої хірургічної тактики.

Для досягнення поставленої в дисертаційній роботі мети передбачається вирішити такі завдання:

Створити діагностичний алгоритм у випадку підозри тромбозу системи нижньої порожнистої вени.
В експерименті вивчити динаміку тромбоутворення при використанні системного та регіонарного тромболізису.
Розробити, експериментально дослідити, обґрунтувати та впровадити в клініку метод регіонарного тромболізису при гострих ТГВ системи НПВ.
Вдосконалити покази до імплантації протиемболічних кава-фільтра Осот” та тимчасового кава-фільтра-тромбекстрактора для профілактики тромбоемболії легеневої артерії при гострих тромбозах системи нижньої порожнистої вени.
Вивчити ефективність існуючих та запропонованого методу хірургічного лікування гострих тромбозів системи НПВ.

Об`єкт дослідження тромбоз глибоких вен системи нижньої порожнистої вени
Предмет дослідження лікування тромбозів глибоких вен системи нижньої порожнистої вени, динаміка тромбоутворення, реґіонарний тромболізис, інвазивна та неінвазивна діагностика.
Методи дослідження: в роботі були застосовані наступні експериментальні та клінічні методи: клінічне обстеження, рентгенконтрасна флебографія, дуплексне сканування, доплерографія для визначення локалізації тромбозу, ступеню прохідності венозного русла; гістологічне дослідження для вивчення морфологічних змін венозної стінки після проведення лікування в експерименті; статистичні методи.

Наукова новизна дослідження
На підставі вивчення застосування неінвазивних та рентгенконтрасних методів діагностики визначено доцільність застосування ультразвукового дослідження венозної системи, як основного методу у визначенні ТГВ. За результатами дослідження чутливість для УЗД склала 100 %, позитивна предикторна цінність 97,8 %.
Розроблений спосіб моделювання флеботромбозу в експерименті. Використання даного методу моделювання флеботромбозу в експерименті дозволило ініціювати виникнення ТГВ у 100 % тварин.
На експериментальній моделі тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок у собак доведено та обгрунтовано ефективність запропонованого способу регіонарної тромболітичної терапії. Показано переваги запропонованої методики над системним тромболізисом в експерименті. При застосуванні регіонарного тромболізису відзначено краще відновлення прохідності враженого венозного сегменту, більш сприятливий вплив на клапани та ендотелій венозної стінки. При цьому в перші 7 діб флеботромбозу при застосуванні регіонарного тромболізису відзначали відновлення прохідності враженого венозного сегменту на 100-70 %, тоді як при застосуванні системного тромболізису на 90-50 %.
Доведено ефективність імплантації кава-фільтрів в інтраопераційному попередженні ТЕЛА. Застосування кава-фільтрів під час регіонарного тромболізису дозволило профілактувати ТЕЛА у 3,3 % випадків.
Розроблені покази до застосування постійної та тимчасової кава-фільтрації при тромбозах системи НПВ. Збільшено кількість показів до тимчасової кава-фільтрації та зменшено до постійної.
Розроблений спосіб регіонарного тромболізису при гострих ТГВ системи НПВ є ефективнішим за регіонарний тромболізис у тильну вену стопи на 20,5 %, за системний тромболізис на 39 % (p<0,001). При застосуванні запропонованого методу регіонарного тромболізису відзначали відсутність ретромбозів, тоді як при тромбектомії ретромбози виникли у 24 % випадків.

Практична цінність дослідження
Створений діагностичний алгоритм при підозрі тромбозу системи НПВ.
Розроблено спосіб моделювання флеботромбозу в експерименті: ”Спосіб моделювання тромбозу глибоких вен системи нижньої порожнистої вени в експерименті” (Патент на корисну модель України 20110 від 15 січня 2007 року). В основу способу поставлено завдання покращити результати моделювання тромбозів глибоких вен у експериментальних тварин шляхом введення в просвіт вени між двома турнікетами тромботичних мас, утворених на поверхні власних тканин за допомогою тканинного тромбопластину під час оперативного втручання. Турнікети знімаються через добу.
Тимчасові кава-фільтри можливо використовувати до 2 тижнів.
Наявність ембологенного флеботромбозу при проведенні регіонарного тромболізису є показом до імплантації тимчасового кава-фільтру.
Розроблено та впроваджено спосіб регіонарного тромболізису при гострих ТГВ системи НПВ: Спосіб регіонарної тромболітичної терапії тромбозів глибоких вен системи нижньої порожнистої вени” (Патент на корисну модель України 20107 від 15 січня 2007 року). Спосіб передбачає введення тромболітика безпосередньо в тромб при прохідному дистальному венозному руслі та попередньо імплантованому кава-фільтрі, в якому згідно з корисною моделлю тромболітичний агент вводять за допомогою катетера, розміщеного на рівні дистальної межі тромботичних мас. Катетер вводиться за допомогою доступу через задню великогомілкову вену. Використання даного методу лікування ТГВ дозволило отримати повний лізис тромбів у найближчому періоді у 36 % випадків, частковий у 64 % випадків, за 6 місяців повну прохідність у 46 %, часткову у 54 % пацієнтів. Видано методичні рекомендації Регіонарний тромболізис в лікуванні тромбозів глибоких вен системи нижньої порожнистої вени” (Київ, 2006. 17с), Діагностика та лікування тромбозів системи нижньої порожнистої вени як профілактика тромбоемболії легеневої артерії” (Вінниця, 2006. 56с).
Визначені покази до застосування хірургічних методів в залежності від терміну розвитку ТГВ. Оптимальними термінами до застосування тромболітичної терапії є перші 7 діб захворювання, при цьому повну прохідність за даними УЗД глибоких вен після тромболізису впродовж 1-3 доби розвитку ТГВ відзначали у 21 % пацієнтів, часткову у 46 % (p<0,05), у 4-5 добу ТГВ повну прохідність відзначали у 1,1 % пацієнтів, часткову у 14,4 % пацієнтів (p<0,05), у 6-7 добу ТГВ повну прохідність відзначали у 2,2 % пацієнтів, часткову у 14,4 % пацієнтів (p<0,05).
Визначені покази до використання регіонарного тромболізису: порівняно невеликий об’єм враження глибоких вен нижніх кінцівок та тазу, що захоплюють не більше 3 анатомічних сегментів венозного судинного русла та без розповсюдження патологічного процесу на глибокі вени гомілки; відсутність протипоказів до тромболізису.
Теоретичні положення дисертації та практичні рекомендації за результатами досліджень впроваджені та використовуються в відділеннях хірургії судин Житомирської та Черкаської обласних клінічних лікарень та в клініці хірургії Військово-медичного клінічного центру Центрального регіону .
Особистий внесок здобувача. Здобувач провів аналіз як вітчизняних, так і закордонних літературних джерел за темою дисертації і виявив актуальність проблеми та визначив невирішені питання по темі дисертації, патентно-інформаційний пошук, визначення мети та завдань дослідження. Самостійно виконав обробку клінічного та експериментального матеріалу, аналіз отриманих результатів дослідження, написання усіх розділів дисертації, формулювання висновків, практичних та методичних рекомендацій та підготовку матеріалів до друку. Самостійно розробив та провів експериментальні дослідження, приймав участь у підготовці препаратів до гістологічних досліджень, їх опису та аналізі. Самостійно виконував комплекс необхідних діагностичних заходів, контролював використання інструментальних методів діагностики при поступленні хворих з тромбозами глибоких вен у стаціонар, проводив відбір хворих на активні методи видалення тромботичних мас при тромбозах глибоких вен, самостійно проводив лікувальний процес. Дисертантом запропонований спосіб моделювання тромбозу глибоких вен системи нижньої порожнистої вени в експерименті та спосіб регіонарної тромболітичної терапії тромбозів глибоких вен системи нижньої порожнистої вени, пріоритетність яких захищена деклараційними патентами на корисну модель. Дисертант є співавтором методичних рекомендацій, затверджених МОЗ України по регіонарному тромболізису в лікуванні тромбозів глибоких вен системи нижньої порожнистої вени та методичних рекомендацій, затверджених Вченою Радою ВНМУ ім. М.І.Пирогова по діагностиці та лікуванню тромбозів глибоких вен системи нижньої порожнистої вени. В опублікованих у співавторстві роботах дисертант зібрав матеріал клінічних досліджень, проаналізував його та підготував до друку. Співавторство інших дослідників полягало у консультативній допомозі та участі у лікувально-діагностичному процесі.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації оприлюднено на: 78-й підсумковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю (Чернівці, 2004), 57-й міжнародній конференції студентів та молодих учених (Ужгород, 2004), науково-практичній конференції Актуальні питання судинної та рентгенендоваскулярної хірургії” (Вінниця, 2005), ІІІ міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених (Вінниця, 2006), І з`їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006), ХХІ з`їзді хірургів України (Запоріжжя, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 35-річчю ІХТ ім. О.О.Шалімова Актуальні проблеми клінічної хірургії” (Київ, 2007), Пленумі Міжнародної асоціації ендоваскулярної хірургії та радіології (Затока, 2007), науково-практичній конференції ”Актуальні питання медицини” (Вінниця, 2007), науково-практичній конференції ”Актуальні питання ангіології” (Трускавець, 2007), науково-практичній конференції Ангіологія та судинна хірургія сьогодні ” (Судак, 2008), XXII Annual Meeting of European Society for Vascular Surgery (Nice, France, 2008), ІІ з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Львів, 2008), науково-практичній конференції Актуальні питання судинної та рентгенендоваскулярної хірургії” (Вінниця, 2008).

Публікації. За темою дослідження опубліковано 19 робіт, серед них у фахових виданнях, затверджених ВАК України, 9 статей, отримано 2 деклараційних патенти на корисну модель, надруковано 2 методичні рекомендації, опубліковано 2 галузевих нововведення.

Структура та об`єм дисертації. Дисертація надрукована на 206 сторінках та складається з вступу, огляду літератури, розділу характеристики клініко-експериментальних спостережень та методів дослідження, 2-ох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних літературних джерел, додатків. У роботі представлено 18 таблиць, 54 рисунки. Список використаних джерел літератури складає 252 роботи (з них - 44 надруковано кирилицею, 208 - латиною).

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та вирішення наукового завдання, яке полягає у покращенні результатів лікування гострих тромбозів системи НПВ шляхом розробки ефективної хірургічної тактики та впровадження мініінвазивних технологій при лікуванні гострих ТГВ системи НПВ. Це завдання вирішено за допомогою експериментальних, клінічних, морфологічних та статистичних досліджень.
1. Розроблений алгоритм діагностики ТГВ системи НПВ, який дозволив раціонально використати діагностичні методи, значно скоротити час постановки діагнозу, знизити вартість діагностичного комплексу, зробити встановлення діагнозу найбільш повним та вичерпним. Визначено, що УЗД глибоких вен на сьогоднішній день є оптимальним методом діагностики ТГВ. За результатами дослідження чутливість для УЗД склала 100 %, позитивна предикторна цінність 97,8 %.
2. На основі вивчення в експерименті динаміки тромбоутворення та впливу на тромботичні маси регіонарного та системного тромболізису у різні терміни розвитку захворювання доведено, що оптимальним для застосування тромболітичної терапії при ТГВ є термін розвитку захворювання до 7 діб, причому найкращі результати тромболітичної терапії спостерігаються у перші 3 доби від початку ТГВ. При аналізі клінічних результатів виявлено, що повну прохідність за даними УЗД глибоких вен після тромболізису у 1-3 добу розвитку ТГВ відзначали у 21 % пацієнтів, часткову у 46 % (p<0,05), у 4-5 добу ТГВ повну прохідність відзначали у 1,1 % пацієнтів, часткову у 14,4 % пацієнтів (p<0,05), у 6-7 добу ТГВ повну прохідність відзначали у 2,2 % пацієнтів, часткову у 14,4 % пацієнтів (p<0,05).
3. Розроблено спосіб регіонарного тромболізису при гострих тромбозах системи НПВ, експериментально досліджено та обґрунтовано ефективність запропонованого методу регіонарного тромболізису. Показано переваги запропонованої методики над системним тромболізисом в експерименті. При застосуванні регіонарного тромболізису спостерігали краще відновлення прохідності враженого венозного сегменту, більш благоприємний вплив на клапани та ендотелій венозної стінки. При цьому в перші 7 діб флеботромбозу при застосуванні регіонарного тромболізису спостерігали відновлення прохідності враженого венозного сегменту на 100-70 %, тоді як при застосуванні системного тромболізису на 90-50 %.
4. Показами до регіонарного тромболізису є: терміни захворювання до 7 діб від початку клінічних проявів; порівняно невеликий об’єм враження глибоких вен нижніх кінцівок та тазу, що захоплюють не більше 3 анатомічних сегментів венозного судинного русла та без розповсюдження патологічного процесу на глибокі вени гомілки; відсутність протипоказів до тромболізису.
5. Основними показами до тимчасової кава-фільтрації є: необхідність тромболітичної терапії при ембологенних тромбозах, РТЛ у хворих з ТГВ; необхідність тромбектомії у хворих з ембологенним ТГВ; необхідність оперативного втручання на фоні ТГВ; необхідність оперативного лікування у хворих з високим ризиком виникнення післяопераційного ТГВ; транспортування хворих з емболонебезпечним ТГВ; тимчасові протипокази до антикоагуляції у хворих з високим ризиком виникнення ТЕЛА; вагітність при факторах ризику виникнення ТГВ та тривалість кава-фільтрації не більше 2 тижнів. Основними показами до постійної кава-фільтрації є: наявність емболонебезпечного тромбозу системи НПВ при протипоказах до тромболітичної терапії, тромбектомії та антикоагулянтної терапії; неефективність РТЛ, тромбектомії та антикоагулянтної терапії та збереження небезпеки ТЕЛА у хворих з ТГВ; масивна ТЕЛА або рецидивуюча ТЕЛА у хворих з легеневою гіпертензією; масивна емболія в ТКФ у хворих з ТГВ.
6. Доведено кращу ефективність запропонованого методу регіонарного тромболізису в порівнянні з регіонарним тромболізисом у тильну вену стопи, системним тромболізисом та тромбектомією. Використання запропонованого методу регіонарного тромболізису є ефективнішим за регіонарний тромболізис у тильну вену стопи на 20,5 %, за системний тромболізис на 39 % (p<0,001). При застосуванні запропонованого методу регіонарного тромболізису відзначали відсутність ретромбозів, тоді як при тромбектомії ретромбози спостерігали у 24 % випадків.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study / Anderson F. A. Jr., Wheeler H. B., Goldberg R. J. [еt al.] // Arch Intern Med. 1991. Vol. 151, №5. Р. 933-938.
2. Bounameaux H. Seasonal variation in deep vein thrombosis / Bounameaux H., Hicklin L., Desmarais S. // BMJ. 1996. Vol. 312, №3. P. 284-285.
3. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A 25-year population-based study / Silverstein M., Heit J., Mohr D., Petterson T. // Arch. Intern. Med. 1998. Vol. 158. P. 585-593.
4. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population. 'The Study of Men Born in 1913' / Hansson P. O., Welin L., Tibblin G., Eriksson H. // Arch. Intern. Med. 1997. Vol. 157, №15. P. 1665-1670.
5. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population / Nordström M., Lindblad B., Bergqvist D., Kjellström T. // Journ. Intern. Med. 1992. Vol. 232, №2. P. 155-160.
6. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement / Nicolaides A. N., Fareed J., Kakkar A. K. [et al.] // Int. Angiol. 2006. Vol. 25. P. 101-161.
7. Баешко А. А. Риск и профилактика венозных тромбоэмбо- лических осложнений в хирургии / А. А. Баешко // Хирургия. - 2001. - №4. - С.61-69.
8. Затевахин И. И. Тромбоэмболические осложнения: насколько реальна угроза? / И. И. Затевахин //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Т. 8, №1. - С. 17-21.
9. Венозные тромбоэмболические осложнения в абдоминальной и сосудистой хирургии. Факторы риска и меры профилактики / Саенко В.Ф., Сухарев И.И., Гомоляко И.В. [и др.] // Клінічна хірургія. - 2001. - №4. - С. 5-10.
10. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.) / Geerts W. H., Bergqvist D., Pineo G. F. [et al.] // Chest. 2008. Vol. 133. Suppl. 6. P. 381S-453S.
11. Treatment of deep venous thrombosis with low-molecular-weight heparins. A meta-analysis / Lensing A. W., Prins M. H., Davidson B. L., Hirsh J. // Arch Intern. Med. 1995. Vol. 155, №6. P. 601-607.
12. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis / Prandoni P., Lensing A. W., Cogo A. [et al.] // Ann. Intern. Med. 1996. Vol. 125, №1. P. 1-7.
13. Baldwin Z. K. Catheter-directed thrombolysis for deep venous thrombosis / Baldwin Z. K., Comerota A. J., Shwartz L. B. // Vasc. Endovasc. Surg. 2004. Vol. 38. P.1-9.
14. Савельев В. С. Флебология / Савельев В. С. - М., 2001. - 660 с.
15. Late results of surgical venous thrombectomy with iliocaval stenting / Hartung O., Benmiloud F., Barthelemy P. [et al.] // Journ. Vasc. Surg. 2008. Vol. 47, №2. P. 381-387.
16. Dismuke S. E. Pulmonary embolism as a cause of death. The changing mortality in hospitalized patients / Dismuke S. E., Wagner E. H. // JAMA. 1986. Vol. 255, №15. P. 2039-2042.
17. Lowe G. D. Possibilities of intervention in intrinsic and extrinsic lysis programs / Lowe G. D. // Ann. N.-Y. Acad. Sci. 1992. Vol. 667. P. 272-277.
18. Local and systemic thrombolytic therapy for acute deep venous thrombosis / Janssen M. C, Wollersheim H., Schultze-Kool L. J., Thien T. // Neth. Journ. Med. 2005. Vol. 63, №3. P. 81-90.
19. Grunwald M. R. Comparison of urokinase, alteplase, and reteplase for catheter-directed thrombolysis of deep venous thrombosis / Grunwald M. R., Hofmann L. V. // Journ. Vasc. Interv. Radiol. 2004. - Vol. 15. P. 347352.
20. Intraclot recombinant tissue plasminogen activator in the treatment of deep venous thrombosis of the lower and upper extremities / Horne M. K. 3rd., Mayo D. J., Cannon R. O. 3rd [et al.] // Am. Journ. Med. 2000. Vol. 108, №3. P. 251-255.
21. Comerota A. J. Technique of contemporary iliofemoral and infrainguinal venous thrombectomy / Comerota A. J., Gale S. S. // Journ. Vasc. Surg. 2006. Vol. 43, №1. P. 185-191.
22. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry / Mewissen M. W., Seabrook G. R., Meissner M. H. [et al.] // Radiology. 1999. Vol. 211, №1. P. 39-49.
23. Chang R. Daily catheter-directed single dosing of t-pa in treatment of acute deep venous thrombosis of the lower extremity / Chang R., Cannon R., Chen C. // Journ. Vasc. Interv. Radiol. 2001. Vol. 12, №2. P. 247252.
24. Clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis / Decousus H., Leizorovicz A., Parent F. [et al.] // The New England Journal of Medicine. 1998. Vol. 338. P. 409-416.
25. Indications, management, and complications of temporary inferior vena cava filters / Linsenmaier U., Rieger J., Schenk F. [et al.] // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1998. Vol. 21, №6. P. 464-469.
26. Current practice of temporary vena cava filter insertion: a multicenter registry / Lorch H., Welger D., Wagner V. [et al.] // Journ. Vasc. Interv. Radiol. 2000. Vol. 11, №1. P. 83-88.
27. Günther Tulip Retrievable Vena Cava Filter: results from the Registry of the Canadian Interventional Radiology Association / Millward S. F., Oliva V. L., Bell S. D. [et al.] // Journ. Vasc. Interv. Radiol. 2001. Vol. 12, №9. P. 1053-1058.
28. Coon W. W. Venous thromboembolism and other venous disease in the Tecumseh community health study / Coon W. W., Willis P. W. 3rd, Keller J. B. // Circulation. 1973. Vol. 48, №4. P. 839-846.
29. Thrombophilia and venous thromboembolism. International consensus statement. Guidelines according to scientific evidence / Nicolaides A. N., Breddin H. K., Carpenter P. [et al.] // Int. Angiol. 2005. Vol. 24, №1. P. 1-26.
30. The association of vitamin K status with warfarin sensitivity at the onset of treatment / Cushman M., Booth S. L., Possidente C. J. [et al.] // Br. Journ. Haematol. 2001. Vol. 112, №3. P. 572-577.
31. A population-based study of the effectiveness of inferior vena cava filter use among patients with venous thromboembolism / White R. H., Zhou H., Kim J., Romano P. S. // Arch. Intern. Med. 2000. Vol. 160, №13. P. 2033-2041.
32. Hirsh J. Comparison of the relative efficacy and safety of low molecular weight heparin and unfractionated heparin for the treatment of venous thrombosis / Hirsh J. // Haemostasis. 1996. Vol. 26. Suppl. 4. P. 189-198.
33. Prandoni P. Antiphospholipid antibodies, recurrent thromboembo-lism, and intensity of warfarin anticoagulation / Prandoni P., Simioni P., Girolami A. // Thromb Haemost. 1996. Vol. 75, №5. P. 859.
34. Beyth R. J. Long-term outcomes of deep-vein thrombosis / Beyth R. J., Cohen A. M., Landefeld C. S. // Arch. Intern. Med. 1995. Vol. 155, №10. P.1031-1037.
35. Carpentier P. Epidemiology of chronic venous insufficiency / Carpentier P., Priollet P. // Presse Med. 1994. Vol. 23, №5. P. 197-201.
36. Acenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatment of proximal-vein thrombosis / Brandjes D. P., Heijboer H., Büller H. R. [et al.] // New Engl. Journ. Med. 1992. Vol. 327, №21. P. 1485-1489.
37. Sandler D. A. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? / Sandler D. A., Martin J. F. // Journ. R. Soc. Med. 1989. - Vol. 82, №4. P. 203-205.
38. Diagnosis of deep venous thrombosis and alternative diseases in symptomatic outpatients / Bellaria A., Blättler W., Martinez I., Blättler I.K. // Eur. Journ. Intern. Med. 2004. Vol. 15, №5. P. 305-311.
39. D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. The Multicentre Italian D-dimer Ultrasound Study Investigators Group / Bernardi E., Prandoni P., Lensing A. W. [et al.] // BMJ. 1998. Vol. 317(7165). P. 1037-1040.
40. Compression ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study / Cogo A., Lensing A. W., Koopman M. M. [et al.] // BMJ. 1998. Vol. 316 (7124). P. 17-20.
41. Weinmann E. Deep vein thrombosis / Weinmann E., Salzman E.W. // The New England Journal of Medicine. 1994. Vol. 331. P. 1630-1640.
42. Low molecular weight heparin compared with dextran as prophylaxis against thrombosis after total hip replacement / Mätzsch T., Bergqvist D., Fredin H.,