ОЦІНКА РИЗИКУ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У НЕВІДКЛАДНІЙ ХІРУРГІЇ ТОНКОЇ ТА ТОВСТОЇ КИШОК ІЗ УРАХУВАННЯМ ПАРАМЕТРІВ ГОРМОНАЛЬНОГО ГОМЕОСТАЗУ : ОЦЕНКА РИСКА гнойно-септических осложнений В неотложной хирургии узкой и толстой кишки С учетом параметров гормонального гомеостаза

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

На правах рукопису

МАТВІЙЧУК
Олег Богданович

УДК: 616.341/.345-089.168-002.3-06-092:/112.612.015.8

ОЦІНКА РИЗИКУ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ
У НЕВІДКЛАДНІЙ ХІРУРГІЇ ТОНКОЇ ТА ТОВСТОЇ КИШОК
ІЗ УРАХУВАННЯМ ПАРАМЕТРІВ
ГОРМОНАЛЬНОГО ГОМЕОСТАЗУ

14.01.03 ХІРУРГІЯ

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
ЗІМЕНКОВСЬКИЙ
Андрій Борисович

Львів-2008

ЗМІСТ

перелік умовних скорочень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
РОЗДІЛ 1. ПРОБЛЕМА ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У НЕВІДКЛАДНІЙ ХІРУРГІЇ ТОНКОЇ ТА ТОВСТОЇ КИШОК
(Огляд літератури) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
РОЗДІЛ 2. Об’єкт і методи дослідження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.1. Клінічна характеристика хворих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.2. Методи дослідження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.2.1. Анамнестичні та фізикальні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.2.2 Лабораторні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.2.2.1. Загальноклінічні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.2.2.2. Гемостазіологічні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.2.2.3. Імунологічні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.2.2.4. Гормональні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.2.3. Інструментальні та променеві . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2.2.4. Мікробіологічні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.2.5. Статистичні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
РОЗДІЛ 3. СПЕКТР післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у хворих на гострі захворювання тонкої та товстої кишок, характеристика патогенної мікрофлори та її ЧУТЛИВІСТЬ до АНТИБактерійних лікарських засобів . . . . . . . . . . . . . . . 52
3.1. Спектр післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у хворих на гострі захворювання тонкої та товстої кишок . . . . . 52
3.2. Характеристика патогенної мікрофлори та її чутливість
до антибактерійних лікарських засобів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

РОЗДІЛ 4. ЗАГАЛЬНОКЛІНІЧНІ ТА ГОМЕОСТАТИЧНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ обстежених ХВОРИХ у контексті післяопераційних гнійно-септичних
ускладнень. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
4.1. Антропометричні та загальноклінічні лабораторні показники. 73
4.2. Параметри зсідальної системи крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
4.3. Показники запалення, ендогенної інтоксикації та імунного захисту організму . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
4.3.1. Параметри запалення та ендогенної інтоксикації. . . . . . . . . . 80
4.3.2. Фагоцитарна активність нейтрофілів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
4.3.3. Стан гуморального імунітету . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
4.4. Гормони стресової відповіді . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
РОЗДІЛ 5. визначення ПРОГНОстичності факторів та оцінка ризику гнійно-септичних ускладнень і ЗАХОДИ З ЙОГО ЗНИЖЕННЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
5.1. Визначення прогностичної цінності факторів ризику ГСУ . . . 89
5.2. Методика об’єктивізованої оцінки ризику ГСУ . . . . . . . . . . . . 93
5.3. Заходи із зниження ризику та профілактики ГСУ . . . . . . . . . . 98
РОЗДІЛ 6. Аналіз і узагальнення результатів
дослідження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Висновки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
ДодаткИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Список використаних джерел . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

ВСТУП

Актуальність теми. Проблема післяопераційних ускладнень у невідкладній хірургії, передовсім інфекційного характеру, належить до особливо актуальних. Гнійно-септичні ускладнення виникають у 2-70% хворих, оперованих з причини гострих захворювань тонкої та товстої кишок, незважаючи на дотримання канонів асептики і профілактичне застосування АБЛЗ [4, 28, 31, 40, 59, 89, 97, 124, 197].
Гнійно-септичні ускладнення не лише затьмарюють хірургічну практику, але й погіршують якість життя пацієнтів, призводять до значних фінансових витрат, отож є вагомою не тільки медичною, але і соціальною проблемою. Впродовж останніх років летальність при ГСУ зросла до 53,3-60%, що відповідає летальності від важкого інфаркту міокарда [88, 95, 163, 168, 216].
Спектр ГСУ у невідкладній хірургії тонкої та товстої кишок включає нагноєння післяопераційної рани, третинний перитоніт, інтраабдомінальні абсцеси, флегмони передньої черевної стінки і кишкові нориці [45, 51, 108, 130]. Все частіше причиною виникнення післяопераційних ГСУ стає нозокоміальна патогенна мікрофлора [1, 5, 10, 14, 31, 34, 75, 125, 166, 169, 200, 210].
Проспективними дослідженнями виявлено вплив низки параметрів гомеостазу, зокрема гормонів стресової відповіді (катехоламінів та глюкокортикоїдів) на перебіг запальних та імунних реакцій, загоєння ран, розвиток ускладнень післяопераційного періоду [36, 38, 103, 104, 133, 142, 157, 164, 171, 184, 193, 203]. Одним із перспективних шляхів оптимізації профілактики ГСУ визнано об’єктивну оцінку ризику їх виникнення [5, 97, 113].
На основі визначених прогностичних факторів були опрацьовані способи кількісної оцінки ризику ГСУ в хірургії [15, 57, 93, 119, 135]. Відомі сучасні способи прогнозування ризику ГСУ все ж достатньо не враховують окремих гомеостатичних параметрів, зокрема показників стресової реакції організму хворого.
Таким чином, опрацювання об’єктивізованого способу прогнозування ризику розвитку ГСУ у невідкладній хірургії тонкої та товстої кишок із врахуванням гормональних показників стресової реакції організму є актуальним і потребує подальшого вивчення.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності до плану НДР Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького і є фрагментом комплексної НДР кафедри хірургії факультету післядипломної освіти „Вдосконалення лікувально-діагностичної тактики при захворюваннях та травмах тонкої і товстої кишок” (державна реєстрація № 0100U006845) у співпраці з кафедрою клінічної лабораторної діагностики факультету післядипломної освіти.
Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є покращання результатів лікування хворих на гострі хірургічні захворювання тонкої та товстої кишок, зокрема зниження частоти післяопераційних ГСУ, шляхом розпрацювання способу об’єктивізованої бальної оцінки ступеня їх ризику і на його основі опрацювання методу профілактики ГСУ.
Завдання дослідження:
1. Визначити структуру і тенденції післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у хворих на гострі захворювання тонкої та товстої кишок.
2. Дослідити спектр та антибіотикочутливість збудників післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у невідкладній хірургії тонкої та товстої кишок.
3. Оцінити характер змін клітинної та гуморальної ланок імунної відповіді на гостру хірургічну патологію тонкої та товстої кишок і розвиток післяопераційних гнійно-септичних ускладнень.
4. Визначити зміни зсідальної системи крові у пацієнтів із гострою хірургічною патологією тонкої та товстої кишок при виникненні післяопераційних гнійно-септичних ускладнень.
5. Дослідити роль і значення гормональної стресорної реакції у розвитку післяопераційних гнійно-септичних ускладнень.
6. З’ясувати прогностичне значення анамнестичних, загальноклінічних, антропометричних та гомеостатичних показників у розвитку післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у пацієнтів із гострими захворюваннями тонкої та товстої кишок.
7. Опрацювати об’єктивізований спосіб визначення ризику гнійно-септичних ускладнень у невідкладній хірургії тонкої та товстої кишок.
8. Розпрацювати методику медикаментної профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у хворих на гострі захворювання тонкої та товстої кишок.
Об’єкт дослідження ГСУ у невідкладній хірургії тонкої та товстої кишок.
Предмет дослідження антропометричні, анамнестичні, лабораторні, інтраопераційні фактори ризику розвитку ГСУ у невідкладній хірургії тонкої та товстої кишок.
Методи дослідження ретроспективний аналіз карт стаціонарних хворих, проспективний аналіз результатів клінічно-анамнестичних, антропометричних, лабораторних (загальноклінічні, мікробіологічні, гемостазіологічні, імунологічні, показники фагоцитарної активності нейтрофілів, Ig A, M та G, рівень кортизолу в сироватці крові та адреналіну, 17-КС та 17-КГС у добовій сечі) та інструментальних (УСГ ОЧП, Rö-обстеження ОГК та ОЧП, комп’ютерна томографія, лапароскопія) досліджень, статистичне опрацювання отриманих результатів.
Наукова новизна одержаних результатів. У науковій роботі вперше з’ясовано зміни дистресорної реакції організму при виникненні післяопераційних ГСУ у хворих на гострі захворювання тонкої та товстої кишок.
Вперше встановлено, що найбільш інформаційними в оцінці дистресорної реакції організму хворого із післяопераційними ГСУ є рівні адреналіну та 17-КС у добовій сечі.
Вперше на основі статистичного аналізу виокремлено 15 факторів ризику розвитку післяопераційних ГСУ у невідкладній хірургії тонкої та товстої кишок і визначено прогностичну вагомість кожного з них.
Вперше з’ясовано роль і значення гормональної стресорної реакції організму та стану зсідальної системи крові у прогнозуванні ризику післяопераційних ГСУ у невідкладній хірургії тонкої та товстої кишок.
Вперше опрацьовано об’єктивізований спосіб бальної оцінки ризику ГСУ у невідкладній хірургії тонкої та товстої кишок із урахуванням параметрів гормональної стресорної реакції організму.
Отримало подальший розвиток вивчення впливу анамнестичних даних, показників об’єктивного стану пацієнта, параметрів імунного статусу, запалення та ендогенної інтоксикації, окремих методів лікування хворих на гострі хірургічні захворювання тонкої та товстої кишок на виникнення ГСУ.
Вперше опрацьовано адаптовану до умов невідкладної абдомінальної хірургії медикаментну профілактику ГСУ, яка, зокрема, передбачає корекцію дистресорного стану пацієнта (деклараційний патент України №34192).
Практичне значення одержаних результатів. Опрацьований спосіб об’єктивізованої оцінки ступеня ризику ГСУ дає можливість застосувати цілеспрямовані та індивідуалізовані заходи з його зниження. Отож, показання до перебування хворого в РАВ, катетеризації центральної вени та сечового міхура, назогастральної і назоєюнальної інтубації, післяопераційної ШВЛ повинні бути максимально об’єктивізованими.
Для профілактики ГСУ у хворих на гострі хірургічні захворювання тонкої та товстої кишок, поряд із дотриманням правил асептики та АБП, адекватного усунення вогнища запалення в черевній порожнині, важливо забезпечити пацієнтам умови, які б запобігали або масимально пом’якшували психоемоційний стрес упродовж усього періоду лікування.
Розпрацьовану методику медикаментної профілактики ГСУ (деклараційний патент України №34192) доцільно застосовувати у хворих із високим ступенем їх ризику.
Запропонований спосіб фармакопрофілактики дав можливість ефективно знизити частоту післяопераційних ГСУ у хворих після невідкладних хірургічних втручань на тонкій та товстій кишках у хірургічних відділеннях Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Львівської обласної клінічної лікарні, Волинської обласної клінічної лікарні, Луцької міської клінічної лікарні, Луцької районної клінічної лікарні (акти впровадження див. Додаток до дисертації).
Отримані за ходом наукового дослідження дані щодо мікробного спектру збудників ГСУ, змін гомеостазу при виникненні інфекційних ускладнень у післяопераційному періоді, способів кількісної оцінки ступеня ризику ГСУ та шляхів його зменшення в ургентній хірургії тонкої та товстої кишок використовуються у навчальному процесі слухачів передатестаційних циклів та циклів тематичного удосконалення, інтернів на кафедрі хірургії факультету післядипломної освіти, а також студентів на кафедрі клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особисто виконаною науковою працею автора. Здобувач здійснив інформаційно-патентний пошук та виявив невирішені питання проблеми ГСУ у невідкладній хірургії тонкої та товстої кишок, визначив мету та завдання дослідження. Самостійно провів ретроспективний аналіз 849 медичних карт стаціонарного хворого та проспективний аналіз результатів обстеження та лікування 103 хворих на гостру хірургічну патологію тонкої та товстої кишок. Опанував методи обстеження пацієнтів та особливості хірургічних втручань у них. Обстеження хворих та забір біосубстратів дисертант провів самостійно. Аналіз та інтерпретацію результатів клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень дисертант здійснив персонально. Викладені у дисертації ідеї, принципові наукові положення і висновки сформульовані автором. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано фактичний матеріал досліджень автора. Співавторство інших науковців полягало переважно у консультативно-технічній допомозі та співучасті у діагностично-лікувальному процесі.
Апробація результатів дослідження. Основні положення та результати дисертаційної роботи представлені на: І-й всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів, 2004); 9-му з’їзді Європейської Асоціації Хірургів (Відень, Австрія, 2005); ІІ-му з’їзді колопроктологів України (Київ, 2006); науково-практичній конференції „Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії” (Київ, 2006); науково-практичній конференції „Сучасні принципи діагностики, лікування і профілактики тромбоемболічних та гнійно-септичних ускладнень у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів, 2008); науково-практичній конференції „Рани м’яких тканин. Ранні післяопераційні ускладнення” (Київ, 2008).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць (4 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 в інших виданнях і матеріалах науково-практичних конференцій, 1 деклараційний патент України на корисну модель).

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі досягнуто нового вирішення актуального завдання невідкладної абдомінальної хірургії зниження частоти післяопераційних ГСУ шляхом об’єктивізованого визначення прогностичності факторів і на їх основі опрацювання способу оцінки ризику ГСУ та застосування медикаментної їх профілактики.
1. Впродовж двох періодів наукового дослідження (ретроспективного 2000-2003 р.р. та проспективного 2004-2008 р.р.) відбулось зростання частоти післяопераційних ГСУ (від 7,65% до 10,7%; р>0,05) та сиґніфікантно сепсису (від 0,2% до 4,8%; р<0,01) у хворих на гострі хірургічні захворювання тонкої та товстої кишок. Перитоніт є найчастішим ГСУ у невідкладній хірургії тонкої та товстої кишок.
2. У більшості випадків (63,6%) післяопераційні ГСУ спричинені нозокоміальною мікрофлорою: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Escherichia сoli та Pseudomonas aeruginosa. Найвищу чутливість висіяної мікрофлори виявлено до карбапенемів.
3. Розвиток ГСУ не супроводжується статистично вірогідними змінами фагоцитарної активності нейтрофільних лейкоцитів та концентрацій Ig M і G. Дослідженням виявлено сиґніфікантне збільшення рівня Ig А у хворих з післяопераційними ГСУ у порівнянні з пацієнтами без ускладнень (від 2,58±1,02 г/л до 3,54±0,64 г/л; р<0,05).
4. Виникнення післяопераційних ГСУ у пацієнтів з гострою хірургічною патологією тонкої та товстої кишок супроводжується активуванням зсідальної системи крові, зокрема статистично вірогідно нижчими ступенем спонтанного лізису кров’яного згустка (4,30±3,40% проти 11,72±7,05%; p<0,05) та рівнем антитромбіну-ІІІ (61,05±10,84% проти 72,15±10,33%; p<0,05) і, навпаки, зростанням кількості тромбоцитів (321,0±99,21∙106/л проти 272,53±71,18∙106/л; p<0,05) та ступеня ретракції кров’яного згустка (61,43±22,53% проти 43,23±11,15%; p<0,05).
5. Розвиток післяопераційних ГСУ відбувається при істотному збільшенні концентрації адреналіну в сечі (від 11,51±4,44 мкг/л/доба до 19,61±11,18 мкг/л/доба; p<0,05) та зниженні рівня 17-КС у сечі (від 53,75±38,28 мг/доба до 38,42±19,76 мг/доба; p<0,05), що свідчить про наявність дистресорної реакції організму хворого.
6. Із 15 чинників ризику у хворих на гострі хірургічні захворювання тонкої та товстої кишок, які мали статистично вірогідний (p<0,05) зв’язок із розвитком післяопераційних ГСУ, 10 є параметричними та 5 ранговими. Серед параметричних найвищу прогностичність мають показники гормональної стресорної реакції та зсідальної системи крові, з рангових назоєюнальна інтубація. Мультифакторним аналізом визначено прогностичну вагомість кожного з факторів у балах.
7. Визначення ступеня ризику розвитку ГСУ здійснюється шляхом додавання бальних значень факторів ризику. Низькому ризику (ГСУ 1,5%) відповідає кількість балів <-10, помірному (ГСУ 17,8%) від -10 до 10, високому (ГСУ 55,6%) >10 балів.
8. При високому ризику ГСУ показана медикаментна їх профілактика шляхом парентерального введення діазепаму, пентоксифіліну та гідрокортизону впродовж перших 3 діб періопераційного періоду. Застосування опрацьованого способу профілактики дозволило сиґніфікантно знизити частоту післяопераційних ГСУ у хворих на гострі хірургічні захворювання та ушкодження тонкої та товстої кишок з 5,1% до 1,2% (p<0,05).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абаев Ю. К. Современные особенности хирургической инфекции / Ю. К. Абаев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2005. №3. С.107111.
2. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и имунокорригирующей терапии / Б. С. Брискин, Н. Н. Хачатрян, З. И. Савченко [и др.] // Хирургия. 2002. №4. С.6974.
3. Активация работы иммунной системы при острых воспалительных заболеваниях / И. Д. Понякина, Т. Г. Робустова, С. В. Лохвицкий [и др.] // Физиология человека. 2001. №4. С.116122.
4. Актуальные вопросы хирургической тактики при непроходимости кишечника / П. Д. Фомин, А. В. Заплавский, П. В. Иванчов [и др.] // Харківська хірургічна школа. 2004. №12. С.6869.
5. Антибактериальная терапия в хирургическом лечении больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона / Ф. И. Гюльмамедов, Г. К. Кухто, В. И. Шаламов [и др.] // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України, Тернопіль. Тернопіль, 2002. С.387388.
6. Антибіотикопрофілактика в абдомінальній хірургії / Б. М. Даценко, Т. І. Тамм, С. Г. Бєлов [та ін.] // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України, Тернопіль. Тернопіль, 2002. С.370371.
7. Бадиков В. Д. Антибиотикопрофилактика хирургических инфекций / В. Д. Бадиков, Г. Н. Цыбуляк, И. П. Миннулин // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2002. №4. С.95101.
8. Баркаган З. С. Диагностика системы гемостаза / З. С. Баркаган, А. П. Момот : Ньюдиамед, 1999. 224 с.
9. Беленький В. П. Изменение показателей иммунитета у больных с острой спаечной непроходимостью кишечника и возможности ее коррекции / В. П. Беленький // Клінічна хірургія. 2000. №3. С.2324.
10. Белобородов В. Б. Актуальные вопросы патогенеза и лечения сепсиса / В. Б. Белобородов // Клиническая антибиотикотерапия. 2000. №7. С.1622.
11. Белобородова Н. В. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса / Н. В. Белобородова, Е. Н. Бачинская // Анестезиология и реаниматология. 2000. №1. С.5966.
12. Беляев А. В. Клиническое значение b-лактамаз расширеного спектра действия / А. В. Беляев // Клиническая антибиотикотерапия. 2003. №1. С.1014.
13. Березняков И. Г. Резистентность к антибиотикам: причины, механизмы, пути преодоления / И. Г. Березняков // Клиническая антибиотикотерапия. 2001. №4. С.1821.
14. Бойко В. В. Особенности течения, микробиологии и антибиотикотерапии абдоминального сепсиса / В. В. Бойко, И. А. Криворучко // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України, Тернопіль. Тернопіль, 2002. С.309310.
15. Бойко В. В. Прогнозирование и профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии острых хирургических заболеваний органов брюшной полости / В. В. Бойко, В. К. Логачев, М. Е. Тимченко // Клінічна хірургія. 2008. №1112. С.32.
16. Бондаренко М. В. Сучасні методи оцінки високого операційного ризику / М. В. Бондаренко // Клінічна хірургія. 2004. №10. С.4043.
17. Боровиков В. П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов / В. П. Боровиков. СПб : Питер, 2001. 656 с.
18. Велигоцкий Н. Н. Современные аспекты хирургического лечения ран и раневой инфекции / Н. Н. Велигоцкий, И. Е. Бугаков // Харківська хірургічна школа. 2007. №1(24). С.97101.
19. Видовий склад збудників внутрішньогоспітальних інфекцій у відділеннях хірургічного профілю та їх вплив на апоптоз лімфоцитів / І. С. Гайдаш, В. В. Флегонтова, С. В. Вітріщак [та ін.] // Шпитальна хірургія. 2001. №3. С.107110.
20. Винник Ю. А. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в онкохирургии / Ю. А. Винник, М. А. Георгиянц, А. Б. Морозов // Клиническая антибиотикотерапия. 2003. №1. С.2327.
21. Винницкий Л. И. Проблемы клинического применения иммунокорректоров в хирургической клинике / Л. И. Винницкий // Антибиотики и химиотерапия. 2000. Т.45, №12. С.1216.
22. Вишинський К. Б. Сучасні погляди на проблему сепсису / К. Б. Вишинський, І. В. Недашківський // Шпитальна хірургія. 2001. №3. С.193196.
23. Гельфанд Е. Б. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния и полиорганной дисфункции / Е. Б. Гельфанд, В. А. Гологорский, Б. Р. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология. 2000. №3, С. 2933.
24. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М : Прак­тика, 1999. 459 с.
25. Гнойно-воспалительные процессы органов брюшной полости, обусловленные анаэробными микроорганизмами / Ю. Л. Волянский, С. В. Бирюкова, В. Ф. Дьяченко [и др.] // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України, Тернопіль. Тернопіль, 2002. С.373374.
26. Горшевикова Э. Г. Микробиологические аспекты применения фторхинолонов в хирургии / Э. Г. Горшевикова // Клінічна хірургія. 2001. №2. С.4346.
27. Горячковский А. М. Клиническая биохимия в лабораторной диагностике / А. М. Горячковский. Одесса : Экология, 2005. 616 с.
28. Гостищев В. К. Перитонит / В. К. Гостищев, В. П. Сажин, А. Л. Авдовенко. М : Медицина, 2002. 224 с.
29. Гринев М. В. Хирургический сепсис / М. В. Гринев, М. И. Громов, В. Е. Комраков. СПб-М : ОАО Типография „Внешторгиздат”, 2001. 315 с.
30. Гринчук Ф. В. Профілактика нагноєння операційної рани у пацієнтів з гострими хірургічними захворюваннями / Ф. В. Гринчук // Клінічна хірургія. №1112. 2002. С.2324.
31. Грубник В. В. Значение инфекционного контроля в хирургии / В. В. Грубник, А. И. Зайчук // Клінічна хірургія. 2007. №1112. С.1617.
32. Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е. В. Гублер. Л : Медицина, 1978. 244 с.
33. Гунина Л. М. Маркеры эндотоксикоза и методы детоксикационной терапии / Л. М. Гунина // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. 1998. №4. С.2832.
34. Гусак И. В. Стратегия антибактериальной терапии абдоминального сепсиса / И. В. Гусак // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України, Тернопіль. Тернопіль, 2002. С.393394.
35. Даценко Б. М. Основні критерії комплексної діагностики хірургічного сепсису / Б. М. Даценко, О. В. Кирилов // Acta Medica Leopoliensia. 2006. Т.ХІІ, №2. С.3943.
36. Деев В. А. Роль кортикостероидов в патогенезе гнойно-септических осложнений и значение их для определения для обоснования профилактики и лечения / В. А. Деев // Лабораторная диагностика. 1999. №1. С.36.
37. Деллинджер Э. Г. Профилактическое применение антибиотиков в хирургии / Э. Г. Деллинджер // Клиническая миробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. №3. С.260265.
38. Демидов В. М. Перспективи застосування коректорів нейропептидів при комплексному лікуванні хворих із хірурґічним сепсисом / В. М. Демидов, С. М. Демидов, С. В. Ціповяз // Acta Medica Leopoliensia. 2001. Т. IV, №7. С.2426.
39. Дєєв В. А. Динаміка ентеробактерійної інфекції у хірургічних хворих / В. А. Дєєв, С. М. Титаренко, О. А. Пілюгіна // Клінічна хірургія. 2007. №1112. С.20.
40. Дзюбановський І. Я. Антибіотикопрофілактика та антибіотикотерапія ранових ускладнень після апендектомії / І. Я. Дзюбановський, М. Й. Ткачук // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України, Тернопіль. Тернопіль, 2002. С.429430.
41. Досвід діагностики, передопераційного приготування та хірургічного лікування хворих на феохромоцитому / Н. І. Бойко, І. М. Павловський, В. І. Вишневський [та ін.] // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2005. №3(12). С.3740.
42. Еволюція наших уявлень про Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) / В. І. Черній, Р. І. Новікова, І. В. Кузнєцова [та ін.] // Acta Medica Leopoliensia. 2001. Т.VII, №3. С.1012.
43. Емпірична та спрямована антибактерійна терапія сепсису / В. Г. Ярешко, С. Д. Шаповал, Л. А. Василевська [та ін.] // Acta Medica Leopoliensia. 2001. T.ІІІ, №7. C.118120.
44. Ерофеев В. В. Некоторые аспекты лечения гнойно-септических осложнений с учетом состояния системы иммунитета / В. В. Ерофеев, И. В. Лирцман // Анестезиология и реаниматология. 1999. №1. С.3234.
45. Ерюхин И. А. Инфекция в хирургии: старая проблема накануне нового тысячелетия (Часть І) / И. А. Ерюхин // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1998. №1. C.8591.
46. Ерюхин И. А. Инфекция в хирургии: старая проблема накануне нового тысячелетия (Часть ІІ) / И. А. Ерюхин // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1998. №2. C.8794.
47. Ерюхин И. А. Клинико-микробиологические параллели в хирургической инфекции и антибактериальная терапия / И. А. Ерюхин // Материалы 4-го Российского научного форума Хирургия 2002”, Москва. Москва, 2002. С.253256.
48. Ерюхин И. А. Хирургические инфекции: руководство / И. А. Ерюхин, Б. Р. Гельфанд, С. А. Шляпников. СПб : Питер, 2003. 864 с.
49. Ерюхин И. А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) / И. А. Ерюхин, С. А. Шляпников // Хирургия. 2000. №3. С.4446.
50. Ефименко Н. А. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций / Н. А. Ефименко, А. С. Базаров // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. №2. С.215.
51. Желіба М. Д. Профілактика та лікування післяопераційної ранової інфекції і гнійно-запальних захворювань м’яких тканин : автореф. дис. на здоб. наук. ступеня докт. мед. наук. : спец. 14.01.03 „Хірургія” / М. Д. Желіба. Вінниця, 2002. 35 с.
52. Зайчук А. Учет и анализ причин гнойно-септических осложнений в отделениях хирургического профиля / А. Зайчук // Инфекционный контроль. 2001. №1. С.6869.
53. Застосування новітніх технологій у лікуванні хворих з гнійно-септичними ускладненнями / Є. Б. Медвецький, І. І. Сухарєв, В. В. Крижевський [та ін.] // Клінічна хірургія. 2001. №7. С.6264.
54. Иммунокоррекция у больных старших возрастных групп с распостранёнными формами перитонита / Б. С. Брискин, Н. Н. Хачатрян, Г. Э. Петерс [и др.] // Хирургия. 2008. №10. С.1926.
55. Иммунопрофилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при ранениях груди и живота / Г. В. Булава, М. М. Абакумов, Ш. Н. Даниелян [и др.] // Хирургия. 2002. №7. С.410.
56. Инвияева Е. В. Мониторинг и коррекция иммунных показателей у больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями / Е. В. Инвияева, К. А. Бунятян, Л. И. Винницкий // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. №9. С.14.
57. Индивидуальный прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода распостраненного перитонита / Л. А. Лаберко, Н. А. Кузнецов, Г. В. Родоман [и др.] // Хирургия. 2005. №2. С.2933.
58. Интраабдоминальная инфекция как причина тромбоэмболических осложнений / Ю. М. Стойко, К. В. Лядов, С. И. Перегудов [и др.] // Хирургия. 2003. №6. С.6467.
59. Инфекционные осложнения политравм: микробиологические и эпидемиологические аспекты / Е. К. Гуманенко, П. И. Огарков, В. Ф. Лебедев [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2006. №5. С.5662.
60. Инфекционный контроль в хирургии [А. А. Шалимов, В. В. Грубник, А. И. Ткаченко и др.]. Київ : Літтон, 2001. 182 с.
61. Использование системы контроля тяжести повреждений у больных с сочетанной травмой / В. А. Неверов, А. А. Хромов, С. Н. Черняев [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2008. №4. С.4347.
62. Імуносупресивні властивості тейхоєвих кислот та білка А Staphylococcus aureus збудників абдомінальних післяопераційних інфекцій / І. С. Гайдаш, В. В. Флегонтова, Н. К. Казимірко [та ін.] // Шпитальна хірургія. 2001. №4. С.9799.
63. Іфтодій А. Г. Комплексна профілактика та лікування післяопераційних гнійно-септичних ускладнень з використанням електричного поля постійного струму / А. Г. Іфтодій // Клінічна хірургія. 1998. №2. С.1314.
64. Кавин В. О. Прогнозування ускладнень у хворих на гострий апендицит та їх лікування : автореф. дис. на здоб. наук. ступеня канд. мед. наук. : спец. 14.01.03 „Хірургія” / В. О. Кавин. Тернопіль, 2003. 19 с.
65. Казмірчук В. Роль цитокінів у виявленні функціональних порушень імунітету / В. Казмірчук, Д. Мальцев // Ліки. 2004. №2. С.1518.
66. Каминский И. В. Послеоперационный перитонит / И. В. Каминский, Н. Н. Торотадзе // Клінічна хірургія. 2008. №1112. С.43.
67. Камышников В. С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике / В. С. Камышников. Минск : МЕДпресс-информ, 2004. 920 с.
68. Камышников В. С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. Том 2 / В. С. Камышников. Минск : Беларусь, 2000. 463 с.
69. Кашкин К. П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность / К. П. Кашкин // Клиническая лабораторная диагностика. 1998. №11. С.2132.
70. Клиническая оценка параметров иммунитета у хирургических больных с синдромом системного воспалительного ответа / М. М. Абакумов, Г. В. Булава, Н. В. Боровкова [и др.] // Хирургия. 2007. №8. С.2428.
71. Козлов В. К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса / В. К. Козлов. СПб : Ясный свет, 2002. 48 с.
72. Комплексная профилактика гнойно-септических осложнений после операций на толстой и прямой кишках / В. В. Дарвин, А. Я. Ильканич, Г. Г. Пехото [и др.] // Хирургия. 2002. №7. С.4749.
73. Комплексная профилактика послеоперационных осложнений после открытых и эндоскопических абдоминальных операций / В. В. Жебровский, И. В. Каминский, Н. Н. Торотадзе [и др.] // Харківська хірургічна школа. 2006. №1(20). С.156160.
74. Коррекция перекисного окисления липидов при лечении перитонита / О. Ч. Хаджиев, А. В. Торба, Е. Н. Василенко [и др.] // Клінічна хірургія. 2008. №1112. С.76.
75. Криворучко И. А. Пути снижения риска смертности у больных, оперированных по поводу абдоминального сепсиса / И. А. Криворучко, В. В. Бойко, И. В. Гусак // Клиническая антибиотикотерапия. 2002. №3(17). С.717.
76. Кузнєцов А. Я. Синдром системної запальної відповіді на запалення в діагностиці хірургічного сепсису та його впровадження в клінічну практику / А. Я. Кузнєцов // Клінічна хірургія. 2002. №4. С.5254.
77. Кузнєцов А. Я. Сучасні трактування, критерії, градації хірургічного сепсису та їх впровадження в клінічну практику / А. Я. Кузнєцов // Шпитальна хірургія. 2002. №2. С.611.
78. Куценко Е. В. Показатели сыворотки крови предполагаемые маркеры эндотоксемии и их практическая ценность при гнойно-воспалительных процессах / Е. В. Куценко // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. 2001. №1. С.623.
79. Ларичев А. Б. Вакуум-терапия в комплексном лечении гнойных ран / А. Б. Ларичев, А. В. Антонюк, В. С. Кузьмин // Хирургия. 2008. №6. С.2226.
80. Лебедев Н. В. Системы оценок тяжести сепсиса и эндогенной интоксикации / Н. В. Лебедев, А. Е. Климов // Хирургия. 2006. №5. С.5356.
81. Лесков В. П. Иммунологическое сопровождение хирургических больных / В. П. Лесков, И. И. Затевахин // Российский медицинский журнал. 2001. №4. С.5052.
82. Лохвицкий С. В. Анаэробная неклостридиальная инфекция при остром аппендиците / С. В. Лохвицкий, Е. С. Морозов // Хирургия. 2004. №9. С.4143.
83. Луцик Б. Д. Клініко-лабораторні критерії діагностики синдрому ендогенної інтоксикації у хворих із гострою кишковою непрохідністю / Б. Д. Луцик, Б. О. Матвійчук, О. О. Ястремська [та ін.] // Лабораторна діагностика. 2003. №1. С.3841.
84. Максим’юк В. В. Профілактика та лікування септичних ускладнень розповсюдженого гострого перитоніту / В. В. Максим’юк, І. Ю. Полянський // Acta Medica Leopoliensia. 2001. T.VII, №3. С.7375.
85. Маянский А. Н. Актуальные проблемы фагоцитоза. Моделирование и клиническая характеристика фагоцитарных реакций / А. Н. Маянский // Горький, 1989. С.515.
86. Миронов П. И. Проблемы и перспективные направления коррекции медиаторного ответа при сепсисе / П. И. Миронов, В. А. Руднов // Анестезиология и реаниматология. 1999. №3. С. 5459.
87. Мищенко Д. Л. Септический синдром: дефиниция и диагностика / Д. Л. Мищенко, И. П. Шлапак // Острые и неотложные состояния в практике врача. 2007. №6. С.5559.
88. Мікробіологічна структура збудників післяопераційних абдомінальних гнійно-запальних ускладнень / І. С. Гайдаш, В. В. Флегонтова, Р. В. Бондарев [и др.] // Acta Medica Leopoliensia. 2001. Т.VII, №3. С.2628.
89. Можливості профілактики гнійно-септичних ускладнень у хворих на гостру кишкову непрохідність / Т. І. Тамм, О. Я. Бардюк, О. А. Богун [та ін.] // Acta Medica Leopoliensia. 2006. Т.ХІІ, №2. С.5254.
90. Намоконов Е. В. Влияние гипоксии на иммунологические показатели у больных с хирургической инфекцией / Е. В. Намоконов, А. А. Герасимов // Клиническая лабораторная диагностика. 2002. №7. С.1920.
91. Некоторые данные о показателях нормы лейкоцитарного индекса интоксикации / В. К. Островский, Р. Р. Алимов, А. В. Мищенко [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. №1. С.4546.
92. Нехаев И. В. Возможности иммунопрофилактики гнойно-септических осложнений у онкохирургических больных с помощью гранулоцитарного колониестимулирующего фактора / И. В. Нехаев, С. П. Свиридова, М. В. Киселевский // Анестезиология и реаниматология. 2001. №5. С.6467.
93. Новиков А. И. Прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острым гастродуоденальным кровотечением язвенного генеза / А. И. Новиков, Н. М. Бондаренко // Клінічна хірургія. 1999. №8. С.79.
94. Огоновський В. К. Діагностика, лікування, профілактика та прогнозування гнійно-септичних ускладнень в абдомінальній хірургії / В. К. Огоновський // Клінічна хірургія. 1999. №7. С.4851.
95. Огоновський В. К. Раціональна антибіотикопрофілактика в абдомінальній хірургії / В. К Огоновський, В. П. Андрющенко, О. І. Палій // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України, Тернопіль. Тернопіль, 2002. С.313314.
96. Основные принципы антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии / В. Ф. Саенко, Е. Б. Медвецкий, А. А. Стасенко [и др.] // Клінічна хірургія. 2005. №8. С.511.
97. Павловський М. П. 50-річний досвід діагностики та лікування хворих із пухлинами надниркових залоз / М. П. Павловський, Н. І. Бойко, Я. І. Гавриш // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2008. №3(24). С.3134.
98. Пат. 2001135876 Российская Федерация, МПК7 А 61 К 9/06, А 61 К 38/48, С 12 N 11/00, C 12N 11/08, А 61 Р 17/02. Фармацевтическая композиция, обладающая тромболитическими, противовоспалительными и цитопротективными свойствами / Артамонов А.В., Верещагин Е.И., Гришин О.В., Троицкий А.В. заявл. 26.12.01 ; опубл. 27.02.04.
99. Пат. 93008441 Российская Федерация, МПК6 А 61 М 21/00. Способ длительной антистрессорной терапии у хирургических больных / Волошенко Е.В., Назаров И.П., Попов А.А. Заявитель и патентообладатель Красноярский государственный медицинский институт. заявл. 12.02.93 ; опубл. 10.10.96.
100. Перфильев Д. Ф. Иммунологические аспекты послеоперационного перитонита / Д. Ф. Перфильев // Хирургия. 1998. №13. C.2427.
101. Петров В. П. К вопросу о классификации сепсиса / В. П. Петров // Хирургия. 1999. №10. С.912.
102. Пинегин Б. В. Современные представления о стимуляции антиинфекционного иммунитета с помощью иммуномодулирующих препаратов / Б. В. Пинегин // Антибиотики и химиотерапия. 2000. Т.12, №45. С.38.
103. Плазмові рівні тиреоїдних гормонів, інсуліну і кортизолу в післяопераційному періоді у хворих хірургічного профілю / Б. О. Мільков, О. Л. Кухарчук, Б. М. Боднар [та ін.] // Acta Medica Leopoliensia. 2000. Т.VI, №3. С.1416.
104. Плоткин Л. Л. Дисфункция эндокринной системы у больных с абдоминальным сепсисом / Л. Л. Плоткин, В. Н. Бордуновский // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2007. №6. С.5053.
105. Плоткин Л. Л. Клиническое значение маркеров воспаления у больных с абдоминальным сепсисом / Л. Л. Плоткин // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2007. №2. С.4043.
106. Плоткин Л. Л. Релапаротомии у пациентов с разлитым гнойным перитонитом, аспекты агрессиологии / Л. Л. Плоткин // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2008. №3. С.1114.
107. Повторные операции при внутрибрюшных послеоперационных осложнениях / И. А. Криворучко, В. В. Бойко, Ю. В. Иванова [и др.] // Клінічна хірургія. 2008. №1112. С.50.
108. Послеоперационные осложнения у больных с перитонитом / Б. К. Шуркалин, А. П. Фаллер, В. А. Горский [и др.] // Хирургия. 2003. №4. С.3235.
109. Посохова К. А. Антибіотики (властивості, застосування, взаємодія) / К. А. Посохова, О. П. Викторов. Тернопіль : Укрмедкнига, 2005. 296 с.
110. Потапов А. Л. Синдром системного воспалительного отв