КЛІНІЧНО-МОРФОГІСТОХІМІЧНЕ ВИЗНАЧЕННЯ ЖИТТЄЗДАТНОСТІ КІНЦІВКИ В СТАНІ КРИТИЧНОЇ ІШЕМІЇ ПРИ СИНДРОМІ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Івано-Франківський національний медичний університет

На правах рукопису

Скрипко Василь Дмитрович

УДК 616.379-009.64-089.843:612.349.7.017.1
КЛІНІЧНО-МОРФОГІСТОХІМІЧНЕ ВИЗНАЧЕННЯ ЖИТТЄЗДАТНОСТІ КІНЦІВКИ В СТАНІ КРИТИЧНОЇ ІШЕМІЇ ПРИ СИНДРОМІ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ

14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
Гончар Михайло Григорович
доктор медичних наук, професор

Івано-Франківськ 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ, ПОЗНАЧЕНЬ..

5

ВСТУП.

6

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ЕТІОЛОГІЮ, ПАТОГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКУ ТА КОМПЛЕКСНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ СИНДРОМУ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ (огляд літератури).

12

1.1. Етіологія, патогенез та діагностика синдрому діабетичної стопи із критичною ішемією

12

1.2. Патоморфологічна і гістохімічна характеристика тканин нижньої кінцівки у пацієнтів на гангренозно-ішемічну форму синдрому діабетичної стопи з критичною ішемією..

18

1.3. Сучасні підходи до хірургічного лікування хворих на гангренозно-ішемічну форму синдрому діабетичної стопи.. ..

23

РОЗДІЛ 2. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА КЛІНІЧНА
ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ

33

2.1. Клінічна характеристика досліджуваних хворих на синдром діабетичної стопи із критичною ішемією.

33

2.1.1. Загальна характеристика досліджуваних пацієнтів...

33

2.1.2. Клінічна характеристика хворих, у яких вивчали морфологічні і гістохімічні зміни м'язів на різних рівнях нижніх кінцівок

37

2.1.3. Клінічна характеристика пацієнтів, обстежених і курованих на етапі вивчення ефективності застосування в клініці розробленого нами алгоритму операційної тактики

39

2.1.4. Клінічна характеристика хворих, у яких вивчали особливості розвитку ішемії тканин кінцівки та інтоксикаційного синдрому..

41

2.1.5. Клінічна характеристика хворих із гангренозно-ішемічною формою синдрому діабетичної стопи, на етапі вивчення ефективності антигіпоксантів...

48

2.2. Комлекс методик, використаних для обстеження досліджуваних хворих..

51

2.2.1. Визначення глюкози у плазмі крові

51

2.2.2. Визначення стану магістрального кровоплину.

52

2.2.3. Гістохімічне дослідження м’язової тканини кінцівок..

53

2.2.4. Визначення транскутанної напруги кисню стопи (TcpO2)...

55

2.2.5. Визначення лейкоцитних індексів інтоксикації та імунонореактивності..

55

2.3. Комплекс методик, використаних для порівняння ефективності лікування різних груп хворих з IVA ступенем хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок..

56

2.4. Статистичний аналіз результатів дослідження.

57

РОЗДІЛ 3. ВИБІР ОПЕРАЦІЙНОЇ ТАКТИКИ У ХВОРИХ НА
ГАНГРЕНОЗНО-ІШЕМІЧНУ ФОРМУ СИНДРОМУ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ НА ОСНОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ МОРФО-ГІСТОХІМІЧНИХ ЗМІН М'ЯЗІВ НИЖНІХ КІНЦІВОК.

58

3.1. Виявлення морфологічних та гістохімічних критеріїв
життєздатності і нежиттєздатності тканин нижньої кінцівки у досліджуваних хворих

58

3.1.1. Морфологічна характеристика м’язової тканини на різних рівнях нижньої кінцівки при гангренозно-ішемічній формі синдрому
діабетичної стопи

58

3.1.2. Гістохімічні критерії життєздатності і нежиттєздатності тканин нижньої кінцівки.

67

3.1.3. Алгоритм операційної тактики при гангренозно-ішемічній формі синдрому діабетичної стопи з відсутністю умов до реконструкційних операційних втручань на магістральних артеріях...

78

3.2.Вивчення ефективності запропонованого діагностично-
лікувального алгоритму вибору хірургічної тактики в клініці..

79

РОЗДІЛ 4. Вивчення патогенетичних ЛАНОК розвитку гангренозно-ішемічної форми СИНДРОМУ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ та їх корекція

89

4.1. Гіпоксія тканин нижньої кінцівки та інтоксикаційний синдром при гангренозно-ішемічній формі синдрому діабетичної стопи...

89

4.1.1. Вивчення транскутанної напруги кисню на ураженій стопі

89

4.1.2. Вивчення вираженості інтоксикаційного синдрому.

91

4.2. Ефективність використання в комплексному хірургічному лікуванні хворих з гангренозно-ішемічною формою синдрому діабетичної стопи антигіпоксантів

97

4.2.1. Зміни транскутанної напруги кисню під впливом реамберину...

99

4.2.2. Зміна вираженості інтоксикаційного синдрому під впливом розчину реамберину...

100

4.2.3. Динаміка гістохімічних змін у м'язах кінцівок при використанні антигіпоксантної терапії

103

4.2.4. Вплив антигіпоксантів на спектр і характер операційних втручань при гангренозно-ішемічній формі синдрому діабетичної стопи та загальна оцінка їх ефективності

124

РОЗДІЛ 5. АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ..

129

ВИСНОВКИ

148

ДОДАТКИ...

150

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...

157

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ, ПОЗНАЧЕНЬ

ГНП

- гнійно-некротичні процеси

ДАНК

- діабетична ангіопатія нижніх кінцівок

ДШК

- діастолічна швидкість кровоплину

КФ

- кисла фосфатаза

КІ

- критична ішемія

PI

- індекс пульсативності

RI

- індекс резистентності

ЛІІ

- лейкоцитні індекси інтоксикації

ЛІІ-О

- лейкоцитний індекс інтоксикації В.К Островського.

ЛІІ-КК

- лейкоцитний індекс інтоксикації Я.Я. Кальф-Каліфа

НЛК

- нейтрофільно-лімфоцитний коефіцієнт

СТШК

- систолічна швидкість кровоплину

СШК

- середня швидкість кровоплину

СДС

- синдром діабетичної стопи

СДГ

- сукцинатдегідрогеназа

ХАН

- хронічна артеріальна недостатність

ЦД

- цукровий діабет

ВСТУП

Актуальність проблеми. За оцінками експертів ВООЗ на сьогоднішній день у світі нараховується понад 100 млн. людей хворих на цукровий діабет. В Україні на даний час ця цифра перевищує 1,5 млн. хворих, причому кількість хворих щорічно збільшується [21; 25; 56].
Незважаючи на успіхи у розробці ефективних сучасних методик консервативної терапії цукрового діабету, частота синдрому діабетичної стопи постійно зростає. Тяжкість гнійно-септичних ускладнень при цій патології зумовлена глибокими порушеннями магістрального кровоплину, які об’єднують під терміном «критична ішемія» [162].
Більшість хворих з критичною ішемією звертаються за спеціалізованою допомогою у пізніх стадіях захворювання коли виникають незворотні морфологічні зміни , що призводить до високої загрози втрати кінцівки і неефективності повноцінної консервативної терапії [2; 3; 27]. На незадовільні результати лікування хворих на і критичну ішемію нижніх кінцівок впливають некротично-запальні ускладнення, які виникають на різних етапах розвитку синдрому діабетичної стопи [4; 5; 21; 230].
У 25-32,1% хворих виконані реконструктивні операції є неефективними, внаслідок недостатньо повної оцінки регіональної та периферійної гемодинаміки [123; 268; 273]. Атеросклеротичні ураження магістральних судин при цукровому діабеті розвиваються дуже швидко, мають злоякісний перебіг і схильність до сегментарного та мультифокального ушкодження, причому найбільш часто уражаються судини середнього і дрібного калібру (підколінна, великогомілкова артерії і артерії стопи) та артеріоли, що значно затруднює проведення реконструкційних операцій [7].
Все це призводить до того, що в останні роки в Україні ампутації нижньої кінцівки на рівні стегна у хворих на синдром діабетичної стопи виконують в 19,6-41,2% випадків. Летальність, після виконання таких ампутацій складає, від 8,9 до 25 %, а загальна летальність серед хворих з гнійно-септичними ускладненнями на ґрунті діабетичної ангіопатії досягає 5,6-13,5 % [24; 38; 87].
Таким чином, підхід до діагностики життєздатності кінцівки та лікування ускладнень синдрому діабетичної стопи повинен бути комплексним. Вказане вимагає напрацювання нових тактичних принципів діагностики життєздатності кінцівки в стані критичної ішемії і вибору адекватного методу операції, в залежності від клінічних та морфогістохімічних змін кінцівки, що приведе до зменшення кількості високих ампутацій та реампутацій, буде сприяти якісному відбору хворих для реконструктивних операцій, вплине на післяопераційні ускладнення та зниження відсотка інвалідизації, що має беззаперечне практичне значення і це стало передумовою до виконання дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертація є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри хірургії стоматологічного факультету Івано-Франківського національного медичного університету «Хірургічна діагностика і тактика лікування при захворюваннях органів черевної порожнини та судин нижніх кінцівок», №0107V005621, в якій дисертант був співвиконавцем дослідження.
Мета дослідження.
Покращити результати лікування хворих на гангренозно-ішемічну форму синдрому діабетиної стопи з хронічною артеріальною недостатністю ІVА ступеня, опрацювавши тактику хірургічного лікування на основі вивчення морфо-гістохімічних характеристик ішемізованих м´язів кінцівки та впливу ішемії на загальний стан хворого.
Завдання дослідження:
1. Визначити морфологічні критерії життєздатності і нежиттєздатності м´язів стопи, гомілки та стегна у хворих на гангренозно-ішемічну форму синдрому діабетичної стопи (СДС).
2. Вивчити активність ферментів окисно-відновних процесів (кислої фосфатази та сукцинатдегідрогенази) у морфологічно життєздатних та нежиттєздатних м´язах нижніх кінцівок шляхом гістохімічного дослідження, виявивши таким чином гістохімічні критерії їх життєздатності.
3. На основі вищевказаних досліджень розробити алгоритм вибору операційної тактики у хворих на гангренозно-ішемічну форму СДС з відсутністю умов до реконструкційних операційних втручань на артеріях нижньої кінцівки.
4. Оцінити ефективність розробленого алгоритму у порівнянні з загальновизнаними підходами до лікуваня досліджуваної нозології.
5. Вивчити реактивність судинного русла стопи у хворих на гангренозно-ішемічну форму СДС на основі дослідження транскутанної напруги кисню до та після проведення проби на реактивну гіперемію.
6. Вивчити у цих хворих ступінь вираженості та генез інтоксикаційного синдрому.
7. Дослідити ефективність антигіпоксантної терапії в комплексному хірургічному лікуванні хворих на гангренозно-ішемічну форму СДС.
Об’єкт дослідження. Хворі на гангренозно-ішемічну форму СДС із мультифокальним оклюзійно-стенотичним ураженням артерій нижніх кінцівок .
Предмет дослідження. Комлексне клініко-морфогістохімічне визначення життєздатності кінцівки у хворих на СДС з критичною ішемією та патогнетично обґрунтовані методи хірургічної корекції.
Методи дослідження: фізикальне обстеження хворих; лабораторні методи: визначення індексів інтоксикації ЛІІ-КК, ЛІІ-О та нейтрофільно лейкоцитарного коефіцієнта; інструментальні дослідження: визначення TcpO2 стопи, кольорове дуплексне сканування магістральних артерій нижньої кінцівки; морфологічні та гістохімічні методи: дослідження гістоструктурних змін м’язів та напівкількісне візуальне морфометричне дослідження активності сукцинатдегідрогенази і кислої фосфатази в м’язах кінцівки; статистична обробка цифрових даних отриманих результатів на персональному компютері та прикладній програмі для роботи з електронними таблицями Microsoft Exel.
Наукова новизна отриманих результатів.
Вивчено морфологічні критерії життєздатності та нежиттєздатності м'язів стопи, гомілки і стегна у пацієнтів з гангренозно-ішемічною формою СДС.
У таких хворих вперше виведені гістохімічні критерії (за активністю сукцинатдегідрогенази та кислої фосфатази) життєздатності та нежиттєздатності м'язів нижньої кінцівки на кожному рівні (патенти України на корисну модель (додаток № А1, А2 ).
Виявлено, що у осіб з гангренозно-ішемічною формою СДС оксигенація тканин стопи (транскутанна напруга кисню) після проведення проби на реактивну гіперемію не зростає, що свідчить про неефективність призначення таким хворим судинорозширюючих середників і можливість покращити оксигенацію стопи тільки за рахунок антигіпоксантів.
Доведено, що у таких хворих розвиток інтоксикаційного синдрому зумовлений не лише гнійно-некротичними ускладненнями, але й ішемічно-гіпоксичними змінами в тканинах кінцівки.
Встановлено, що використання антигіпоксантів, зокрема розчину реамберину, у пацієнтів на синдром діабетичної стопи прискорює ліквідацію інтоксикаційного синдрому, ішемічно-гіпоксичних змін нижньої кінцівки та сприяє відновленню активності ферментів окисно-відновних процесів.
Практичне значення отриманих результатів.
Розроблено алгоритм вибору оперативної тактики у хворих на гангренозно-ішемічну форму СДС з ХАН ІVА ступеня і відсутністю умов до реконструкційних операційних втручань на артеріях нижньої кінцівки, що базується на виконанні первинної ампутації вище рівня морфологічно та гістохімічно нежиттєздатних тканин та виконанні лише сануючих операцій на стопі при життєздатності тканин на всіх досліджуваних рівнях.
Показано, що використання розробленого алгоритму дозволяє знизити у хворих частоту високих і вище кісточок ампутацій нижніх кінцівок, повторних операцій та середній термін перебування їх у стаціонарі.
Запропоновано в комплексне хірургічне лікування хворих на гангренозно-ішемічну форму СДС включати розчин реамберину, що призводить до зменшення середнього терміну перебування хворих у стаціонарі.
Результати дослідження впроваджені в роботу хірургічних відділень Івано-Франківської центральної міської клінічної лікарні, Івано-Франківської міської клінічної лікарні № 1, Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, Перегінської районної лікарні № 2, Хустської районної лікарні.
Особистий внесок здобувача в розробку основних положень дисертації. Опрацювання основних теоретичних і практичних положень дослідження здобувач провів особисто. Морфологічні, гістохімічні допоміжні методи обстеження та статистичний аналіз отриманих результатів автор здійснив спільно з працівниками кафедри гістології та ембріології людини Івано-Франківського національного медичного університету.
Дисертант самостійно проводив обстеження хворих на СДС з критичною ішемією, передопераційну підготовку, оперативні втручання та післяопераційне лікування, забір матеріалу для досліджень, що задекларовано актом перевірки комісії з первинної документації Івано-Франківського національного медичного університету. Створена база даних, проведене статистичне обчислення результатів клінічних досліджень. У наукових працях, опублікованих зі співавторами, використано фактичні матеріали, отримані автором у процесі дослідження. Узагальнення отриманих результатів, обґрунтування висновків і практичних рекомендацій проведено здобувачем разом із науковим керівником.
Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр Івано-Франківського національного медичного університету 2009р., протокол №.9. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на: IX Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002, Вінниця, 2007), всеукраїнській науковій конференції Хірургічні хвороби і цукровий діабет” (Тернопіль, 2001), Міжнародній конференції хірургів Окремі питання невідкладної хірургії” (Ужгород, 2003), науково-практичних конференціях асоціації хірургів Івано-Франківської області (2005, 2006, 2007 рр.).

Публікації. По матеріалах дисертації опубліковано 10 наукових праць, із них 4 у виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 тези у матеріалах науково-практичних конференцій, отримано 2 деклараційні патенти.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації викладено нове вирішення наукової проблеми, яке полягає у покращенні результатів комплексного хірургічного лікування хворих на гангренозно-ішемічну форму СДС з ХАН ІVА ступеня зі зниженням частоти повторних операцій та ампутаціїй нижніх кінцівок на рівні стегна, післяопеційної летальності і терміну стаціонарного лікування шляхом використання антигіпоксантної терапії та опрацювання діагностично-лікувального алгоритму на грунті вивченя морфологічних і гістохімічних змін у м'язах кінцівок.
1. Морфологічними критеріями нежиттєздатності м'язів нижньої кінцівки при гангренозно-ішемічній формі СДС є глибокі деструктивні та некротичні зміни більшості поперечно-посмугованих м’язових волокон з формуванням їх гангренозного пошкодження, втрата поперечної і поздовжньої посмугованості м’язових волокон та розвиток некрозів не тільки в міосимпластах, але й у сполучній тканині пери- та ендомізію.
2. У хворих з СДС гістохімічним критерієм нежиттєздатності м'язів нижньої кінцівки на будь-якому рівні є активність кислої фосфатази (КФ) 5 балів, а критеріями їх життєздатності - активність сукцинатдегідрогенази (СДГ) від 2 до 5 балів або активність КФ від 0 до 3 балів.
3. Розроблено алгоритм вибору оперативної тактики у хворих на гангренозно-ішемічну форму СДС з ХАН ІVА ступеня і відсутністю умов до реконструктивних оперативних втручань на артеріях нижньої кінцівки, що базується на виконанні первинної ампутації вище рівня морфологічно та гістохімічно нежиттєздатних тканин та виконанні лише сануючих операцій на стопі при життєздатності тканин на всіх досліджуваних рівнях.
4. Використання розробленого алгоритму дозволило знизити у хворих частоту високих (з 21,9 до 6,7%) і вище кісточок (з 43,8 до 23,3%) ампутацій, повторних операцій (з 53,1 до 13,3%) та середній термін перебування їх у стаціонарі (з 33 діб до 22,4 доби).
5. У пацієнтів з гангренозно-ішемічною формою СДС оксигенація тканин стопи (транскутанна напруга кисню) після проведення проби на реактивну гіперемію не зростає: 10,2±0,9 проти 7,0±1,5 мм рт.ст., р>0,05), що свідчить про неефективність призначення таким хворим судино-розширюючих середників і можливість покращити оксигенацію стопи тільки за рахунок антигіпоксантів.
6. У хворих з гангренозно-ішемічною формою СДС розвиток інтоксикаційного синдрому зумовлений не лише гнійно-некротичними ускладненнями, але й ішемічно-гіпоксичними змінами в тканинах кінцівки, що підтверджується виявленими підвищеними рівнями інтоксикаційних тестів (лейкоцитних індексів інтоксикації та нейтрофільно-лімфоцитного коефіцієнту) у осіб з діабетичною ангіопатією нижніх кінцівок з ХАН ІІІА (ЛІІ-КК 7,5±1, ЛІІ-О 4,2±0,9, НЛК 11,6±0,14 р<0,05) та ІІІБ (ЛІІ-КК 8,1±1,6, ЛІІ-О 4,1±1,0, НЛК 11,1±0,13 ступеня, у яких некротичні зміни та ускладнення.
7. Використання антигіпоксантів, зокрема розчину реамберину, у пацієнтів з синдромом діабетичної стопи прискорює ліквідацію інтоксикаційного синдрому (на 7 добу лікування: ЛІІ-КК в основній групі №2= 5,2±0,08 проти 7,9±1,06 основній групі №1 (при лікуванні хворих без реамберину), р<0,05; ЛІІ-О відповідно = 2,0±0,4 проти 4,1±0,4, р<0,05), ішемічно-гіпоксичних змін нижньої кінцівки (на 7 добу лікування: ТсрО2баз 36,5±2,1 в основній групі №2 , проти 28,7±1,0 основній групі №1, р<0,05 (при лікуванні хворих без реамбірину), сприяє відновленню активності ферментів окисно-відновних процесів (зокрема, на 7 добу лікування СДГ у м'язових волокнах I типу пацієнтів з основної групи №2 = 3,98±0,10 бала проти 2,86±0,17 основній групі №1, р<0,05), та призводить до зменшення середнього терміну перебування хворих у стаціонарі (з 22,4 до 18,0 днів).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1.

Алехин Д. И. Новый метод лечения хронической ишемии конечностей с преимущественным поражением дистального артериального русла. / Д. И Алехин // ² Вестник хирургии ² 2004. Т. 163. №4 С.24 - 28.

2.

Антонюк С. М. Усовершенствование принципов местного лечения гнойно-некротических поражений диабетической стопы. / С. М. Антонюк, Н. В. Свиридов, П. Ф. Головня и др. // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т. 2. С. 187 - 189.

3.

Анципович Е. А. Досвід лікування хворих з інфікованою діабетичною стопою. / Е. А. Анципович, А. С. Пилипенко, Ю. В. Грубник // Шпитальна хірургія. 2001. № 3. С. 136.

4.

Бабенков Г. Д. Тактика лікування гнійно-некротичних процесів у хво-рих на діабетичні ангіопатії. / Г. Д. Бабенков, О. О. Ольшанецький, О. О. Чайка // Шпитальна хірургія. 2001. № 3. С. 11 - 13.

5.

Балаболкин М. И. Диабетология. / М. И. Балаболкин // Москва: Медицина, 2000. С. 8 - 14.

6.

Балаболкин М. И. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова // Проблемы эндокринологии. 2000. Т. 46, № 6
С. 29 - 34.

7.

Балацкий Е. Р. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей: клиническое и электронно-микроскопическое исследование. / Е. Р. Балацкий // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії. 1998. С. 174 - 176.

8.

Балацкий Е. Р. Особенности экзартикуляций пальцев у больных с синдромом диабетической стопы. / Е. Р. Балацкий, В. С. Ковальчук // Матеріали XX з’їзду хірургів України. Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. С. 455 - 457.

9.

Башмаков М. Н. Комплексное лечение больных с синдромом «диабетической стопы». / М. Н. Башмаков, А. И. Матвиенко, С. К. Джеломанов и др. // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т. 2. С. 191 - 192.

10.

Беляев А. Н. Эффективность внутрикостных регионарных инфузий при осложненных формах диабетической стопы. / А. Н. Беляев, Е. А. Рыгин, Е. И. Новиков и др. // Матеріали XX з’їзду хірургів України. Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. С. 494.

11.

Берчун В. В. Диференційна терапія синдрому стопи діабетика. /
В. В. Берчун // Збірник праць КМАПО ім. П.Л.Шупика. Київ, 2001. вип. 10, кн. 4. С. 813 - 815.

12.

Бідненко С. І. Бактеріологічне дослідження та тактика лікування хворих з діабетичною стопою, ускладненою гнійно-некротичним ураженням / С. І. Бідненко, О. І. Міхневич, С. А. Сапа // Клін.Хірургія. 2001. № 3. С. 38 - 40.

13.

Бойко Н. І. Корекція порушення реологічних властивостей крові у хворих на цукровий діабет I типу, ускладнений гнійно-деструктивними ураженням тканин нижніх кінцівок. / Н. І. Бойко, Ю. О. Маркевич,Б. О. Наконечний, О. М. Лерчук // II Конгрес хірургів України. 1998. С. 316 - 317.

14.

Бойко В. В. Вибір способу антибактеріальної терапії при гнійно-некро-тичних ускладненнях діабетичної ангіопатії нижніх кінцівок. / В. В. Бойко, В. К. Логачов, І. В. Гусак // Шпитальна хірургія. 2001. № 3. С. 95-97.

15.

Бондар П. М. Досвід застосування фармакологічних препаратів у профілактиці та лікуванні синдрому діабетичної стопи. /
П. М. Бондар, А. О. Пешко, В. М. Маргітич та ін. // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2004. №3(8). С. 56 - 59.

16.

Боровкова С. О. Клінічна оцінка результатів лікування хворих на синдром діабетичної стопи. / С. О. Боровкова, Іфтодій А. Г. // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т. 2. С. 198 - 199.

17.

Бреговський В. Б. Придикторы эффективности лечения діабетичес-кой полинейропатии нижних конечностей α липоевой кислоты. /
В. Б. Бреговський, О. В. Посохина, И. А. Карнова // Терапевтический архив. 2005. №10. С. 15 - 19.

18.

Бурковський М. І. Результати лікування ішемічно - гангренозної форми синдрому стопи діабетика / М. І. Бурковський, М. Д. Желіба, О. О. Вільцанюк та ін. // Шпитальна хірургія. 2001. №3.
С. 13 - 16.

19.

Булатова О.С. Окислительный стресс:клинико-метаболические показатели и полиморфный маркер гена каталазы при развитии ретинопатии у больных сахарным диабетом II типа / Булатова О.С. //Проблемы эндокринологии .-1999.-Т. 45,№ 4.-С. 3-7.

20.

Бурковський М. І. Віддалені результати комплексного лікування хворих з ішемічно-гангренозною формою синдрому стопи діабетика. / М. І. Бурковський, А. В. Фуніков, В. Л. Катюха та ін. // Шпитальна хірургія. 2001. № 3. С. 100 - 102.

21.

Варшавський И.М. Диабетическая остеоартропатия / Варшавський И.М., Корымасов Е. А., Шинкин В. М. // Вестник хирургии.-1994.-№3-4. С.110-115.

22.

Василюк С. М. Етілогія та патогенез інфікованих виразок у хворих на синдром діабетичної стопи. / С. М. Василюк, М. Д. Василюк,
І. М. Шевчук та ін. // Український журнал хірургії. 2008. № 1. С. 94 - 99.

23.

Василюк С. М. Роль аутодермопластики в етапному лікуванні синдрому діабетичної стопи. / С. М. Василюк // Матеріали VIII з’їзду ВУЛТ. Київ, 2005. С. 253.

24.

Василюк С. М. Роль інгібіторів фібринолітичної системи у патогене-зі синдрому діабетичної стопи та можливості їхньої корекції. / С. М. Василюк // Кровообіг та гемостаз. 2005. № 3-4. С. 29 - 31.

25.

Василюк С. М. Вибір хірургічної тактики при лікуванні синдрому діабетичної стопи. / С. М. Василюк // Галицький лікарський вісник. 2002. Т. 9, № 3. С. 42 - 44.

26.

Василюк С. М. Значення ендотеліальної дисфункції у виникненні гнійно-некротичного ураження у хворих з синдромом діабетичної стопи. / С. М. Василюк // Клінічна хірургія. 2005. № 11-12. С. 10.

27.

Василюк С. М. Синдром діабетичної стопи. / С. М. Василюк // Івано-Франківськ, 2005. С. 210.

28.

Василюк С. М. Дисбаланс імуноцитокінів і клітинного імунітету у хворих на гнійно-некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи // Харківська хірургічна школа. 2005. № 4. С.

29.

Василюк Я. І. Хірургічне лікування облітеруючого атеросклерозу ниж-ніх кінцівок при цукровому діабеті. / Я. І. Василюк,
С. М. Василюк // Український бальнеологічний журнал. 2004.
№ 2. С. 68 - 69.

30.

Вербовая Н.И.Роль гликолизированных продуктов метаболизма в формировании сосудистых осложнений сахарного диабета / Вербовая Н.И., Лебедева Е.А. //Проблемы эндокринологии .-1997.-№1.-С43-46.

31.

Верхулецький І. Е. Значення мікробіологічного моніторингу у вибо-рі раціональної антибіотикотерапії у хворих з гнійною хірургічною інфекцією на фоні цукрового діабету. / І. Е. Верхулецький, А. Ф. Медведенко, О. Л. Вороний та ін. // Шпитальна хірургія. 2001. № 3. С. 137 - 138.

32.

Верхулецький І. Е. Синдром стопи діабетика (комплексний підхід до лікування). / І. Е. Верхулецький, А. Ф. Медведенко, О. Л. Вороний та ін. // Шпитальна хірургія. 2001. № 3. С. 139 - 140.

33.

Вихопень І. Б. Деякі аспекти хірургічного лікування нейроішемічної форми діабетичної ступні. / І. Б. Вихопень, Я. Б. Головацький, Р. М. Максимович та ін. // Шпитальна хірургія. 2001. № 3. С. 141 - 142.

34.

Вихопень І. Б. Деякі аспекти хірургічного лікування синдрому стопи діабетика: 15-річний досвід. / І. Б. Вихопень, В. І. Березюк, І. Р. Бичківський // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т. 2. С. 203 - 205.

35.

Гайко Г. В. Синдром стопи діабетика. Загальні питання профілактикки ускладнень. / Г. В. Гайко, О. Е. Міхневич // Шпитальна хірургія. 2001. № 3. С. 143 146.

36.

Геник С. М. Дуплексно-функціональні варіанти ураження судинного русла у хворих з критичнєю ішемією нижніх кінцівок. / С. М. Геник // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії: Наук.- практ. журн. Асоц. лікарів-ендоскопістів України / Гол.ред. Білий В.Я.Київ, 2001. № 4. С. 22 - 26

37.

Геник С. М. Лікування хворих з ішемічно-гангренозною та змішаною формою синдрому діабетичної стопи. / С. М. Геник, Д. С. Михальчук // Матеріали XX з’їзду хірургів України. Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. С. 443 - 445.

38.

Геник С. М. Лікування цукрового діабету і його ускладнень з вико-ристанням методу вільного пересадження тканини підшлункової залози. / С. М. Геник, О. І. Дєльцова, А. В. Симчич та ін. // Матеріали XX з’їзду хірургів України. Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. С. 478 - 480.

39.

Геник С. М. Нова модель ДВЗ-синдрому та нові підходи до його лікування при діабетичних мікроангіопатіях. / С. М. Геник, Р. В. Сабадош // Галицький лікарський вісник. 1999. Т. 6, № 3. С. 56 - 57.

40.

Генделека Г. Ф. Современные подходы к лечению вторичной сульфаниламидной резистентності у больных сахарным діабетом II типа/ Генделека Г. Ф. // Врачебное дело-2001.-№2.- С.88-90

41.

Герасимчук П. О. Морфологічні зміни тканин у хворих із синдромом стопи діабетика / П. О. Герасимчук , Я. Я. Боднар, М. О. Ляпіс та ін. // Матеріали XX з’їзду хірургів України Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. С. 431 - 432.

42.

Гильмамедов Ф.І. Лікування хворих на синдром діабетичної стопи в умовах хірургічного стаціонару/ Гильмамедов Ф.І., Матвієнко А.І., Ярощак В.В. и др. // Шпитальна хірургія. 2001. - № 3. С. 149-150.

43.

Гончар М. Г. Деякі аспекти лікування та перебігу діабетичної ангіопатії в стані критичної ішемії. / М. Г. Гончар, О. І. Дєльцова,
В. Д. Скрипко // Архів клінічної медицини. 2008. №1.
С.77 - 78.

44.

Гончар М. Г. Клініко-морфогістохімічна діагностика життєздатності нижніх кінцівок при діабетичній ангіопатіі в стані критичної ішемії. / М. Г. Гончар, О. І. Дєльцова, В. Д. Скрипко // Львівський медичний часопис. 2008. Том XIV, № 12. С.42 - 44.

45.

Гончар М. Г. Морфогістохімічне визначення життєздатності кінцівки в стані критичної ішемії при діабетичній ангіопатії. /
М. Г. Гончар, В. Д. Скрипко, О. Ю. Атаманюк та ін. // Клінічна хірургія. 2005. № 11-12. С.16 - 17.

46.

Гончар М. Г. Морфологічні зміни в умовах діабетичної стопи. /
М. Г. Гончар, О. І. Дєльцова, Я. М. Кучірка та ін. // Архів клініч. медицини. — 2004. — № 1. — С. 36 - 38.

47.

Гончар М. Г. Особливості лікування хворих із діабетичною ангіо-патією нижніх кінцівок у стані критичної ішемії. / М. Г. Гончар,
О. І. Дєльцова, В. Д. Скрипко // Галицький лікарський вісник. 2008. №2. С. 26 - 27.

48.

Гончар М. Г. Ультраструктурні зміни мікроциркуляторного русла в нижніх кінцівках в умовах діабетичної ангіопатії. / М. Г. Гончар,
О. І. Дєльцова, І. К. Чурпій та ін. // Шпитальна хірургія.— 2000.
№ 3. С. 9 - 11.

49.

Гончар М. Г. Гістохімічний метод діагностики критичної ішемії при діабетичній ангіопатії нижніх кінцівок. / М. Г. Гончар,
О. І. Дєльцова, В. Д. Скрипко та ін. // Українські медичні вісті. 2007. С. 190.

50.

Гончар М. Г. Метод лікування ускладнень діабетичних ангіопатій ниж-ніх кінцівок III-IV ст. / М. Г. Гончар, М. В. Пюрик, І. К. Чурпій та ін. // Українські медичні вісті. 2007. С. 190.

51.

Горобейко М. Б. Класифікація діабетичної стопи затверджена міжнародною робочою групою з діабетичної стопи ІДF та ВООЗ. / М. Б. Горобейко, О. Я. Гирявенко // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2004 1(6). С. 83 - 86.

52.

Гречко В. Н. Комплексное лечение больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы. / В. Н. Гречко // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Материалы научно-практической конференции. 2001. С. 26 - 28.

53.

Гудз І. М. Регіонарна корекція ендотеліальної дисфункції як новий підхід до лікування критичної ішемії нижньої кінцівки. / І. М. Гудз // Галицький лікарський вісник. Івано-Франківськ, 2002. № 3. С. 88 - 89.

54.

Гурьева И. В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейро-патия. Патогенез, клиника и диагностика. / И. В. Гурьева,
Е. Ю. Комелягина, И. В. Кузина // Москва, 2000. С. 23

55.

Гусев Д. Е. Роль С-реактивного белка и других маркеров острой фазы воспаления при атеросклерозе. / Д. Е. Гусев, Е. Г. Пономарь // Клиническая медицина. 2006. № 5. С. 25 - 30.

56.

Даценко Б. М. Місцеве лікування гнійно-некротичних ускладнень синдрому діабетичної стопи / Б. М. Даценко, С. Г. Белов, І. В. Сорокіна та ін. // Шпитальна хірургія. 2001. № 3. С. 25 - 27.

57.

Даценко Б. М. Стандарти хірургічного лікування гнійно-некротичних ускладнень синдрому діабетичної стопи /
Б. М. Даценко, С. Г. Белов, Є. І. Гірка та ін. // Галицький лікарський вісник. 2002. Т. 9, № 3. С. 105 - 106.

58.

Дацун І.Г. Лікування дистальної поліневропатії- ваєливий засіб запобігання розвитку діабетичної гангрени / Дацун І.Г., Дайн А.І., ГеникС.М. //Лікарська справа.-1995.- № 1-2.-С. 25-29.

59.

Десятерик В. І. Комплексне лікування синдрому стопи діабетика. / В. І. Десятерик, С. П. Міхно, О. В. Давиденко та ін. // Матеріали XX з’їзду хірургів України. Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. С. 438 - 439.

60.

Діденко С. М. Реваскуляризуючі операції у хворих на цукровий діабет похилого віку. / С. М. Діденко, Ю. М. Гупало, В. Я. Стадник та ін. // Збірник праць КМАПО ім. П.Л.Шупика. Київ, 2001. Вип. 10, кн. 4. С. 842 - 846.

61.

Дмитрієв Б. І. Метод лікування діабетичної ступні. / Б. І. Дмитрієв, А. М. Торбінський, С. Є. Китайський та ін. // Шпитальна хірургія. 2001. № 3. С. 33 - 35.

62.

Дрюк Н. Ф. Непрямые методы реваскуляризации при хронической критической ишемии конечностей как альтернатива ампутации. / Н. Ф. Дрюк, А. В. Самсонов // Матеріали XX з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. С. 591 - 593.

63.

Єфімов А. С. Синдром діабетичної стопи. / А. С. Єфімов,. Н. Болгарская // Ліки України, 2005. С. 45 - 53.

64.

Єфімов А. С. Вплив альфа ліпоєвої кислоти на перебіг діабетичної нейропатії та процеси глікозилювання білків крові хворих на цукровий діабет. / А. С. Єфімов, С. Ткач, Д. А. Єфімов // Ендокринологія. 2000. Т. 5, № 1. С. 47 - 53.

65.

Запорожченко Б. С. Лікування гнійних захворювань при цукровому діабеті. / Б. С. Запорожченко, В. В. Міщенко, В. І. Шишлов та ін. // Шпитальна хірургія. 2001. № 3. С. 108 - 110.

66.

Заремба В. С. Вплив ендогенного дихання на характер адаптаційних реакцій у хворих на ЦД з діабетичною стопою. / В. С. Заремба // Укр. мед. часопис. 2004. 10(1). С. 48 - 51.

67.

Иващенко В. В. Некоторые вопросы патогенеза, прогноза и профи-лактики сепсиса у больных с синдромом диабетической стопы. / В. В. Иващенко, А. В. Иващенко // Збірник наукових праць Запорізького Державного інституту удосконалення лікарів. 2003. Кн. 1., вип. 64. С. 51 - 55.

68.

Іващенко В. В. Про можливість критичної ішемії в хворих із синдромом діабетичної стопи. Полемічні замітки до тематики конференції. / В. В. Іващенко // Шпитальна хірургія. Тернопіль, 2003. № 1(додаток). С. 160 - 162.

69.

Карпенко А.С. Анестезиологическое обеспечение операций у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей. /
А. С. Карпенко, В. Н. Синельников, В. П. Корчак и др.. // Клін хірургія. 2001. №8. С. 19 - 21.

70.

Кіндзер С. Л. Хірургічне лікування деструктивно-некротичних процесів ступні у хворих на цукровий діабет. / С. Л. Кіндзер, Бондар С.Є. та ін. // Шпитальна хірургія. 2002. № 2. С. 27 - 29.

71.

Кобза І. І. Хірургічне лікування критичної ішемії нижніх кінцівок у хворих цукровим діабетом. / І. І. Кобза // Шпитальна хірургія. Тернопіль, 2003. № 1(додаток). С. 82 - 84.

72.

Ковалев А. А. Хирургическое лечение инсулинозависимого сахарного диабета. / А. А. Ковалев, А. В. Губка, В. И. Перцов и др. // Матеріали XX з’їзду хірургів України. Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. С. 457 - 459.

73.

Ковальчук Л. Я. Шляхи зниження частоти виникнення тромбозу сегмента реконструкції атеросклеротичної оклюзії стегново-підколінно-гомілкових артерій. / Л. Я. Ковальчук, І. К. Венгер, А. С. Левицький // Клін. хірургія. 1999. № 9. С. 25 - 26.

74.

Ковальчук Л. Я. Периферійна гемодинаміка та колатеральний крово-тік при виборі об’єму реконструкції оклюзій стегно-підколінного сегменту. / Л. Я. Ковальчук, І. К. Венгер, А. В. Левицький та ін. // Матеріали XX з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. С. 614 - 616.

75.

Корпачев В. В. Инсулин и инсулинотерапия. / В. В. Корпачев // Київ: Триумф, 2001. С. 454.

76.

Крецер И. В. Диагностические возможности многоточечной термо-метрии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. / И. В. Крецер, С. П. Нохрин, Н. В. Буркова и др. // Материалы научной конференции «Методы исследования регионар-ного кровообращения и микроциркуляции в клинике». С.- Петербург. 2004. С. 127 - 129.

77.

Криворучко І. А. Досвід лікування синдрому діабетичної ступні (СДС) з урахуванням його форми і стадії. / І. А. Криворучко,
В. Н. Шаддуга, Д. Х. Карпович та ін. // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т. 2. С. 236 - 238.

78.

Леменев В. А. Хирургическое лечение старших возрастных групп с критической ишемией нижних конечностей при окклюзионных поражениях аорты и подвздошных артерий. / В. А. Леменев, И. П. Михайлов, Д. В. Жулин и др. // Хиругия. 2001. № 6. С. 52 - 56.

79.

Лисайчук Ю. С. Хірургічне лікування деструктивно-некротичних процесів ступні у хворих на цукровий діабет. / Ю. С. Лисайчук,
С. Л. Кіндзер, С. Є. Бондар та ін. // Шпитальна хірургія. 2002. № 2, № 6. С. 52 - 56.

80.

Лупальцев В. І. Хірургічне лікування змішаної форми стопи діабе-тика з використанням високочастотної коагуляції. / В. І. Лупальцев, А. І. Ягнюк, О. В. Мірошниченко // Український медичний альманах. 2006. Т. 9 №3. С. 214.

81.

Лутай М. И. Атеросклероз: современный взгляд на патогенез. / М. И. Лутай // Укр. кардиол. жур. 2003. № 6. С. 3 - 11.

82.

Любарский М. С. Лимфостимуляция в лечении синдрома «стопа диабетика». / М. С. Любарский, О. А. Шумков, А. И. Шевела // Сборник материалов Конгресса лимфологов России Москва, 2000. С. 203.

83.

Ляпіс М. О. Синдром стопи діабетика. Чи можна виконати умови Сент-Вінсентської декларації в Україні? / М. О. Ляпіс, П. О. Герасимчук // Шпитальна хірургія. 2001. - № 3. С. 117 - 119.

84.

Ляпіс М. О. Синдром стопи діабетика. / М. О. Ляпіс, П. О. Герасимчук // Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. С. 283.

85.

Ляпіс М.О. Тактичні варіанти лікування різних форм стопи діабе-тика. / М.О. Ляпіс, П. О. Герасимчук, Р. Я. Кушнір та ін. // Матеріали ХХ зїзду хірургів України. Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. С. 429 - 431.

86.

Майструк С. Б. Розвантаження ділянок підвищеного тиску стопи у хворих з невропатичними виразками при синдромі стопи діабетика. / С. Б. Майструк, А. І. Годлевський // Шпитальна хірургія. 2001.
№ 3. С. 120 - 122.

87.

Маньковський Б. М. Постпрандіальна гіперглікемія: патогенетичне значення та нові можливості медикаментозної корекції. / Б. М. Маньковський // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2003. № 2(3). С. 25 - 30.

88.

Маньковський Б. М. Сучасні підходи до проведення цукропонижую-чої терапії цукрового діабету 2 типу. / Б. М. Маньковський // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2002. № 1. С. 33-39.

89.

Матвиенко А. И. Лечение хирургических осложнений сахарного диабета. / А. И. Матвиенко, М. Н. Башмаков, С. К. Джеломанов и др. // Матеріали XX з’їзду хірургів України. Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. С. 453 - 455.

90.

Международное соглашение по диабетической стопе. / Составлено Международной рабочей группой по диабетической стопе // Москва: Берег., 2000. С. 96.