ОБҐРУНТУВАННЯ ТА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ МАЛОІНВАЗИВНИХ МЕТОДІВ В ЛІКУВАННІ ВНУТРІШНЬОГО ГЕМОРОЮ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О. О.БОГОМОЛЬЦЯ

На правах рукопису

ЦЕМА ЄВГЕН ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.147.17007.64:615.099.036.2: 616.8902089

ОБҐРУНТУВАННЯ ТА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ МАЛОІНВАЗИВНИХ МЕТОДІВ В ЛІКУВАННІ ВНУТРІШНЬОГО ГЕМОРОЮ

14.01.03 ХІРУРГІЯ

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор В. Г.МІШАЛОВ

Київ 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

5

ВСТУП

6

РОЗДІЛ1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

13

1.1. Сучасний стан проблеми діагностики та лікування хронічного геморою

13

1.2. Особливості судинної анатомії аноректальної ділянки

15

1.3.Сучасні методи діагностики у хворих на хронічний геморой

16

1.4.Сучасні підходи до лікування хворих на хронічний геморой

19

РОЗДІЛ2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

38

2.1.Клінічна характеристика груп хворих

38

2.2.Методи дослідження

44

2.2.1.Інструментальні методи дослідження

45

2.2.2.Оцінка якості життя хворих

53

2.2.3.Статистичні методи

56

2.3. Методи лікування хворих на внутрішній геморой в контрольних групах

57

РОЗДІЛ3.ВИВЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ЗА ТРАДИЦІЙНИМ МЕТОДОМ ІНФРАЧЕРВОНОЇ ФОТОКОАГУЛЯЦІЇ

60

3.1.Результати діагностики

60

3.2.Результати лікування

63

РОЗДІЛ4.ВИВЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ЗА МЕТОДОМ ШОВНОЇ ДЕЗАРТЕРИЗАЦІЇ ВЕРХНЬОЇ ПРЯМОКИШКОВОЇ АРТЕРІЇ

73

4.1.Результати діагностики

73

4.2.Результати лікування

75

РОЗДІЛ5.ОБҐРУНТУВАННЯ НОВОГО МЕТОДУ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВНУТРІШНІЙ ГЕМОРОЙ — МЕТОДУ СЕЛЕКТИВНОЇ ІНФРАЧЕРВОНОЇ ФОТОКОАГУЛЯЦІЇ ДИСТАЛЬНИХ ГІЛОК ВЕРХНЬОЇ ПРЯМОКИШКОВОЇ АРТЕРІЇ

86

5.1.Дослідження варіантної анатомії верхньої прямокишкової артерії в нижньоампулярному відділі прямої кишки

87

5.2.Обґрунтування оптимального методу діагностики видів судинної анатомії верхньої прямокишкової артерії у хворих на внутрішній геморой

94

5.3.Дослідження причин незадовільних результатів лікування хворих на внутрішній геморой, які лікувалися за традиційним методом інфрачервоної фотокоагуляції

100

5.4.Метод селективної інфрачервоної фотокоагуляції дистальних гілок верхньої прямокишкової артерії під допплерометричним контролем: методика виконання, показання та протипоказання

104

РОЗДІЛ6.ВИВЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ЗА МЕТОДОМ СЕЛЕКТИВНОЇ ІНФРАЧЕРВОНОЇ ФОТОКОАГУЛЯЦІЇ ДИСТАЛЬНИХ ГІЛОК ВЕРХНЬОЇ ПРЯМОКИШКОВОЇ АРТЕРІЇ

110

6.1.Результати діагностики

110

6.2.Результати лікування

112

РОЗДІЛ7.ПОРІВНЯННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ В ГРУПАХ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

119

7.1.Аналіз результатів лікування хворих на внутрішній геморой за рецидивами захворювання та ускладненнями лікування

119

7.2.Оцінка функціональних результатів лікування хворих на внутрішній геморой

125

7.3.Оцінка якості життя хворих на внутрішній геморой

129

РОЗДІЛ8. АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

138

ВИСНОВКИ

150

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

152

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

153

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВГ

-

внутрішній геморой

ВЗ

-

вольове зусилля

ВПА

-

верхня прямокишкова артерія

ДГ

дослідна група

ІНР

істинно негативний результат

ІПР

істинно позитивний результат

ІЧФК

-

інфрачервона фотокоагуляція

КВ

-

канал відхідника

КГ1

перша контрольна група

КГ2

друга контрольна група

МС

-

максимальна сила довільного скорочення

ПК

пряма кишки

ПЦНР

прогностична цінність негативного результату діагностичного тесту

ПЦПР

прогностична цінність позитивного результату діагностичного тесту

СМ

специфічність методу

ТДМ

трансректальна допплерометрія

ТС

-

тонус сфінктера

ТУЗД

трансректальне ультразвукове дослідження

ХГ

хронічний геморой

ХНР

хибно негативний результат

ХПР

хибно позитивний результат

ЧМ

чутливість методу

ЯЖ

якість життя

ВСТУП
Актуальність теми
Геморой — одне з найпоширеніших захворювань людства, з приводу якого найчастіше хворі звертаються до лікаря-колопроктолога. За даними джерел літератури [29, 31, 57, 47, 100, 123, 130, 155], захворюваність на геморой становить 130150 випадків на 1000 дорослого населення. Частота виявлення геморою в структурі колопроктологічних захворювань коливається від 32 до 42% [29, 79, 47, 117, 144]. Важливе соціальне значення хвороби зумовлене значним її поширенням (до 80%) у пацієнтів працездатного віку — від 25 до 54 років [17, 31, 77, 86, 124, 179, 184].
Високий відсоток захворюваності на геморой, ураження великої кількості людей працездатного віку, тривалий період втрати працездатності є причинами, через які геморой відносять до невирішених медичних та соціально-економічних проблем людства. Операції з приводу геморою посідають перше місце в структурі хворих будь-якого колопроктологічного відділення чи центру [31, 47, 57, 78, 112, 125, 137].
Особливої уваги потребують хворі на ВГ (ХГ ІІІ стадії), у яких консервативні методи лікування забезпечують лише тимчасовий ефект, а застосування радикального хірургічного втручання не обґрунтоване. Незважаючи на впровадження в останні десятиріччя низки нових малоінвазивних методів лікування хворих на ВГ (латексне лігування гемороїдальних вузлів, шовна дезартеризація ВПА, ІЧФК, біполярна електрокоагуляція апаратом „Геморон”, склеротерапія, метод Лорда тощо), проблема остаточно не вирішена. Не встановлено чітких показань та протипоказань до застосування того чи іншого методу лікування, досить високою (1423%) є частота незадовільних результатів та ускладнень після малоінвазивного хірургічного лікування хворих на ВГ.
Отже, основними чинниками, що обумовлюють актуальність та необхідність наукового пошуку методів малоінвазивного хірургічного лікування ВГ, є: значне поширення захворювання, особливо у пацієнтів працездатного віку, відсутність чітких показань та протипоказань до використання того чи іншого малоінвазивного методу лікування, значна частота рецидивів захворювання та ускладнень після хірургічного лікування. Зважаючи на це, проблема лікування ВГ є актуальною та потребує подальшого ретельного вивчення.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри хі­рур­гії №4 Національного медичного університету імені О. О.Богомольця МОЗ Украї­ни (20072009рр.) „Інновації в пластичній та реконструктивно-віднов­ній хірургії” (номер держреєстрації 0107U010855).
Мета дослідження
Покращення результатів хірургічного лікування хворих на ВГ (ХГ ІІІ стадії) шляхом обґрунтування, розробки та впровадження сучасних діагностичних технологій та методів лікування.
Завдання дослідження
1.Проаналізувати частоту виявлення ВГ серед усіх захворювань ПК, незадовільних віддалених результатів лікування на основі опрацювання джерел літератури та архіву Головного військово-медичного клінічного центру "ГВКГ" МО України.
2.Вивчити особливості судинної анатомії ВПА в нижньоампулярному відділі ПК та встановити причинний зв'язок між виявленням нетипової судинної анатомії ВПА та незадовільними результатами лікування хворих на ВГ за традиційним методом ІЧФК.
3.Визначити та порівняти діагностичну цінність сучасних технологій візуалі­за­ції дистальних гілок ВПА з метою ви­бору оптимального методу діагностики виду судинної анатомії ВПА у хворих на ВГ.
4.Розробити та обґрунтувати спосіб визначення судинної анатомії ВПА, який дозволяє врахувати всі її види під час лікування хво­рих на ВГ.
5.Порівняти безпосередні та віддалені результати малоінвазивного лі­ку­вання хворих на ВГ за частотою рецидивів захворювання, інтра- та післяопе­раційних ускладнень при використанні традиційних (традиційна ІЧФК, шов­на дезартеризації ВПА) та розробленого (селективна ІЧФК дистальних гіл­ок ВПА) методів.
6.Порівняти функціональний стан сфінктерного апарату ПК та ЯЖ хворих, які лікувалися з використанням традиційних (традиційна ІЧФК, шов­­на дезартеризація ВПА) та розробленого (селективна ІЧФК дистальних гі­­лок ВПА) методів.
Об'єкт дослідження: внутрішній геморой (ХГ ІІІ стадії).
Предмет дослідження: методи візуалізації дистальних гілок ВПА та їх діагностична цінність, методи малоінвазивного лікування ВГ, функціональний стан сфінктерного апарата ПК, результати лікування та ЯЖ хворих на ВГ.
Методи дослідження: проктологічний огляд (огляд періанальної ділянки з пальпацією, пальцеве дослідження ПК, аноскопія, ректороманоскопія); спеціальне проктологічне дослідження: ТДМ, ТУЗД, сфінктерометричне дослідження; морфометричне дослідження; оцінка ЯЖ хворих; параметричні та непараметричні методи статистичного аналізу.
Наукова новизна одержаних результатів
Вперше з позицій доказової медицини доведено, що ігнорування нетипової судинної анатомії ВПА є причиною незадовільних результатів лікування хворих на ВГ за традиційним методом ІЧФК.
Розроблений та запатентований метод селективної ІЧФК дистальних гілок ВПА, який відрізняється від традиційного методу ІЧФК тим, що фотокоагуляцію виконують з урахуванням всіх видів судинної анатомії ВПА— під контролем ТДМ.
Розроблений та запатентований метод визначення судинної анатомії ВПА, який включає секторальну ТДМ нижньоампулярного відділу ПК та відрізняється від традиційної допплерометрії тим, що дистальні гілки ВПА в кожному секторі ПК візуалізують окремо — за особливостями допплерометричної кривої.
Практичне значення одержаних результатів
У 14,1±3,8% хворих виявлено кількісно, а у 18,8±4,2% — якісно нетипову судинну анатомію ВПА, що необхідно враховувати під час виконання оперативного втручання з приводу ВГ, основаного на апаратній дезартеризації ВПА.
Встановлено, що причиною незадовільних результатів лікування хворих на ВГ за традиційним методом ІЧФК є ігнорування нетипової судинної анатомії ВПА.
Оптимальними методами визначення виду судинної анатомії ВПА є ТДМ та ТУЗД, діагностична цінність яких наближається до такої морфометричного методу діагностики.
Доведено, що використання розробленого методу селективної ІЧФК дистальних гілок ВПА під контролем ТДМ дозволяє врахувати всі види судинної анатомії ВПА у хворих на ВГ, що сприяє покращенню результатів їх лікування у порівнянні з традиційним методом ІЧФК.
Встановлено, що застосування розробленого методу селективної ІЧФК дистальних гілок ВПА дозволяє зменшити частоту інтра- та післяопераційних ускладнень у хворих на ВГ порівняно з методом шовної дезартеризації ВПА при збереженні відповідного рівня радикалізму.
Особистий внесок здобувача
Автором особисто сформульовані мета і завдання дослідження, проведено патентний пошук та аналітичний огляд джерел літератури. Здобувачем здійснене комплексне обстеження більшості пацієнтів, безпосередньо виконана значна частина хірургічних втручань. Автором проведено порівняльний статистичний аналіз діагностичної цінності методів візуалізації дистальних гілок ВПА. Здобувачем запропоновано клініко-анатомічну систематизацію видів судинної анатомії ВПА. Автором проведено кореляційний аналіз видів судинної анатомії ВПА та результатів малоінвазивного лікування хворих на ВГ. Особисто автором проведений порівняльний статистичний аналіз безпосередніх і віддалених результатів лікування, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації. За участі здобувача розроблені методи визначення судинної анатомії ВПА та лікування ВГ, на які отримано 2 патенти України.
Апробація результатів дослідження
Матеріали дисертаційної роботи викладено та обговорено на: І науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання хірургічної та анестезіологічної служб Збройних Сил України” (Київ, 2006); науково-практичній конференції „Актуальні питання надання спеціалізованої медичної допомоги в Головному військово-медичному клінічному центрі" (Київ, 2008); науково-практичній міжнародній конференції "Актуальні питання хірургії" (Київ, 2008); ХІІ центральноєвропейському конгресі колопроктологів (Москва, 2008).
Публікації за темою дисертації
1. Мішалов В. Г. Хірургічне лікування геморою / В. Г. Мішалов, В.А.Дібров, Є. В. Цема // Хірургія України. — 2008.— № 3. — С. 67—86.
2. Дослідження зв'язку між ангіоархітектонікою верхньої пря­мо­киш­ко­вої артерії та результатами лікування хворих на хронічний геморой ІІІ стадії за методикою інфрачервоної фотокоагуляції / В. А. Діброва І. А. Лурін, А.А.Шудрак, О. І. Уманець, Є. В. Цема // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. — 2008. — № 3. — С. 162—167 (участь в обстеженні та хірургічному лікуванні хворих на геморой, статистичний кореляційний аналіз отриманих результатів).
3.Сучасні підходи до лікування хворих з хронічним внутрішнім гемороєм / І. А. Лурін, А. А. Шудрак, О. І. Уманець, В. С. Нечай, Ю.В.Яринич, Є. В. Цема, О. П. Біба // Хірургія України. — 2008. — № 4. — С. 115—120 (аналіз джерел літератури, статистична обробка отриманих даних, формулювання висновків).
4.Ковальський М. П. Термінологічні аспекти в сучасній колопроктології / М. П. Ковальський, В. А. Діброва, Є. В. Цема // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. — 2008. — № 3. — С. 89—88.
5. Цема Є. В. Функціональні результати лікування хворих з хронічним гемороєм методом інфрачервоної фотокоагуляції / Є. В.Цема, В. А. Діброва // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О.Богомольця. — 2008. — № 4. — С. 134—137.
6. Порівняльна характеристика малоінвазивних методик лікування хворих на хронічний геморой / І. А. Лурін, А. А. Шудрак, О. І. Уманець, Ю.В.Яринич, Є. В. Цема, В. С. Нечай // Практична медицина. Науково-практичний журнал Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. — 2008. — № 6. — С. 26—28 (набір клінічного матеріалу, участь в обстеженні та хірургічному лікуванні хворих).
7. Ковальський М. П. Ангіоархітектоніка дистальних гілок верхньої прямокишкової артерії в нижньоампулярному відділі прямої кишки / М.П.Ковальський, В. А. Діброва, Є. В. Цема // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. — 2008. — № 4. — С. 6—10.
8. Лурін І. А. Віддалені результати малоінвазивного лікування хворих з хронічним внутрішнім гемороєм за методикою інфрачервоної фотокоагуляції/ І. А. Лурін, Є. В. Цема // Український медичний часопис. — 2009. — № 1. — С. 84—87.
9. Оцінка якості життя хворих з хронічним внутрішнім гемороєм, що лікувалися за методикою інфрачервоної фотокоагуляції / В. Г. Мішалов, Ю.А. Діброва, Є. В. Цема, В. А. Діброва // Клінічна хірургія. — 2009. — №3.— С. 24—27 (анкетування хворих груп спостереження, обчислення показників якості життя пацієнтів, формулювання висновків).
10.Патент на корисну модель № 39573 Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб визначення ангіоархітектоніки дистальних гілок верхньої прямокишкової артерії / В. Г. Мішалов, Є. В. Цема, А. А. Шудрак, О.І.Уманець, В. С. Нечай, О. П. Біба ; заявл. 29.12.08 ; опубл. 25.02.09, Бюл. №4 (ідея вдосконалення методу діагностики та його теоретичне обґрунтування).
11.Патент на корисну модель № 40438 Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб хірургічного лікування хронічного внутрішнього геморою / А.А.Шудрак, О. І. Уманець, Є. В. Цема, В. С. Нечай, О. П. Біба ; заявл. 29.10.08 ; опубл. 10.04.09, Бюл. № 7 (ідея вдосконалення методу лікування та його теоретичне обґрунтування).
12. Результати лікування хворих на хронічний внутрішній геморой ІІІІІ стадії за методикою прошивання дистальних гілок верхньої прямокишкової артерії під допплерометричним контролем з вакуумним лігуванням внутрішніх гемороїдальних вузлів латексними кільцями / І.А.Лурін, А.А.Шудрак, О. І. Уманець, Ю. В. Яринич, Є. В. Цема, В. С. Нечай, О.П.Біба // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії: матеріали наук.-практ. конф. "Актуальні питання надання спеціалізованої медичної допомоги в Головному військово-медичному клінічному центрі", К. — 2008. — № 4. — С. 27—29 (участь в обстеженні та хірургічному лікуванні хворих, аналіз отриманих результатів).
13. Мішалов В. Г. Порівняльний аналіз функціональних результатів малоінвазивного лікування хворих з хронічним внутрішнім гемороєм з використанням інфрачервоної фотокоагуляції / В. Г. Мішалов, Є. В. Цема // Хірургія України: матеріали наук.-практ. міжнар. конф. "Актуальні питання хірургії", К. — 2009. — № 1. — С. 80—85.
Обсяг та структура дисертації
Дисертація викладена українською мовою на 172 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 29 рисунками та 41 таблицею. Список використаних джерел літератури містить 190 посилань, в тому числі 63 зарубіжних авторів.

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі щодо покращання результатів хірургічного лікування хворих на внутрішній геморой, шляхом впровадження нових діагностичних технологій та методів лікування, що дозволяє знизити частоту рецидивів захворювання, інтра- і післяопераційних ускладнень, зменшити тривалість стаціонарного лікування, покращити функціональні результати лікування та якість життя пацієнтів.
1.Внутрішній геморой становить 39,1% в структурі всіх захворювань прямої кишки, з них 77,4% хворих працездатного віку; незадовільні віддалені результати лікування хворих на внутрішній геморой за традиційним методом інфрачервоної фотокоагуляції становлять 11,4%.
2. Основною причиною незадовільних результатів лікування хворих на внутрішній геморой за традиційним методом інфрачервоної фотокоагуляції є кількісно (14,1%) та якісно (18,8%) нетипова судинна анатомія верхньої прямокишкової артерії, частота виявлення якої корелює з частотою незадовільних результатів лікування (r=0,71, p<0,001 та r=0,91, p<0,05, відповідно).
3.Трансректальне ультразвукове дослідження та трансректальна допплерометрія за інформативністю, чутливістю (77,8% і 88,9%, відповідно) та прогностичною цінністю позитивного результату (77,8% і 72,7%, відповідно) не поступаються морфометричному методу діагностики, а тому є методами вибору діагностики судинної анатомії верхньої прямокишкової артерії у хворих на внутрішній геморой.
4.Застосування розробленого способу визначення судинної анатомії верхньої прямокишкової артерії з використанням трансректальної допплерометрії (патент на корисну модель № 39573) дозволяє врахувати всі її види при лікуванні хворих на внутрішній геморой.
5.Впровадження розробленого способу хірургічного лікування внутрішнього геморою (патент на корисну модель № 40438) дозволило покращити результати лікування у порівнянні з традиційним методом інфрачервоної фотокоагуляції: зменшити тривалість стаціонарного лікування з 4,36 до 2,3 ліжко-дня (p<0,05), частоту післяопераційних ускладнень, задовільних та незадовільних віддалених результатів лікування— відповідно з 16,3% до 6,9% та з 11,4% до 0,98%, (р<0,001). Використання розробленого методу дозволило зменшити частоту інтра- і післяопераційних ускладнень (p<0,05) у порівнянні з такою при застосуванні методу шовної дезартеризації верхньої прямокишкової артерії.
6.Застосування запропонованого методу лікування внутрішнього геморою забезпечує досягнення кращих показників якості життя, більш швидкого зниження тонусу сфінктеру та зростання вольового зусилля (через 1 місяць після лікування, p<0,05), порівняно з цими показниками після шовної дезартеризації (через 3 місяці, p<0,05) та традиційної інфрачервоної фотокоагуляції (через 6 місяців, p<0,05).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Акопян Э. Б. Совершенствование способа лечения хронических неопухолевых заболеваний прямой кишки / Э. Б. Акопян, Л. У. Назаров, Р.А.Амбарцумян // Клиническая хирургия. — 1990. — № 2. — С. 35—37.
2. Акопян Э. Б. Хирургическое лечение геморроя / Э. Б. Акопян, Л.У.Назаров, С. Г. Багдасарян // Вестник хирургии имени Грекова. — 1989.— № 6. — С. 113—116.
3. Алиев С. А. Медикаментозная подготовка больных острым тромбозом геморроидальных узлов к отстроченной операции / С. А. Алиев, Э. С. Алиев // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С. 129—130.
4. Алиев С. А. Острый геморроидальный тромбоз: сущность понятия, корректность обозначения и унификация терминологии. Альтернативные подходы / С. А. Алиев, Г. А. Султанов, Э. С. Алиев // Вестник хирургии имени Грекова. — 2005. — № 3. — С. 79—84.
5. Аминев А. М. Руководство по проктологии / А. М. Аминев. — М.: 1971. — т. 2. — 121 с.
6. Ананко А. А. Геморрой — старая проблема и новые пути ее решения (обзор современных подходов к лечению геморроя) / А. А. Ананко // Український медичний часопис. — 2007. — № 2. — C. 117—121.
7. Антипова Е. В. Инфракрасная коагуляция как малоинвазивный метод лечения геморроя в амбулатории / Е. В. Антипова, В. А. Филиппенко // Стационарзамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2003. — №2. — С. 61.
8. Бабенков Г. Д. Оптимизация методов хирургического лечения больных хроническим геморроем с различной степенью выпадения геморроидальных узлов / Г. Д. Бабенков, М. В. Мищенко // Хірургія України.— 2003. — № 2. — C. 30—35.
9. Бабкин В. Я. Осложненный геморрой и его лечение / В.Я.Бабкин // Вестник хирургии имени Грекова. — 1991. — № 3. — С.108—112.
10. Багдасарян Л. К. Комплексное лечение геморроя в условия амбулаторной хирургии / Л. К. Багдасарян, С. Л. Багдасарян // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С. 130—132.
11. Багдасарян Л. К. Способ диагностики выпадения геморроя / Л.К.Багдасарян, С. Л. Багдасарян // Актуальные вопросы колопроктологии Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С. 134.
12. Багдасарян Л. К. Циркулярная пластика при геморрое: за и против/ Л. К. Багдасарян, С. Л. Багдасарян // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С. 132—133.
13. Баженов А. Г. Хирургическое лечение геморроя методом вакуумирования / А. Г. Баженов, О. Г. Бородин, В. Г. Грязин // Новое медицинское оборудование. — 2006. — № 10. — C. 39—40.
14. Балтайтис Ю. В. Способы криохирургического лечения геморроя/ Ю. В. Балтайтис, М. И. Матяшин, В. Б. Короленко, В. Н. Мальцев // Клиническая хирургия. — 1993. — № 2. — С. 53—56.
15. Белянский Л. С. Особенности профилактики гнойно-септических осложнений при операциях на прямой кишке / Л. С. Белянский, И.М.Тодуров // Харківська хірургічна школа — 2009. — № 2. — С. 83—85.
16. Березницький Я. С.Хірургія / Я. С.Березницький, М. П. Захараш, В.Г.Мішалов [та ін.] — Т.І. — Дніпропетровськ: РВА «Дніпро-VAL», 2006.— 443 с.
17. Білянський Л. С. Вибір способу завершення оперативного втручання при обструкції прямої кишок / Л. С. Білянський Л.Ю.Маркулан // Зб. наук праць співробітників КМАПО імені П.Л.Шупика. — К., 2000. — вип. 9, кн. 1. — С. 91—95.
18. Благодарный Л. А. Непосредственные и отдаленные результаты склерозирующего лечения геморроя / Л. А.Благодарный, Ю. А. Шелыгин, И.В.Костарев // Анналы хирургии. — 2008. — № 3. — C. 76—80.
19. Бобрик І. І. Міжнародна анатомічна номенклатура: Український стандарт / І. І.Бобрик, В. Г.Ковешніков. — К.: Здоров'я, 2001. — 327 с.
20. Богомазов Ю. К. Преимущества геморроидэктомии с использованием аппарата УДО-38 / Ю. К.Богомазов // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С.138—139.
21. Богомазов Ю. К. Эффективность геморроидэктомии с использованием аппарата УДО-38 / Ю. К.Богомазов, В. Б.Александров, А.И.Лобаков, А. Б. Туманов // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2007. — №2. — C. 62—65.
22. Бойко В. В. Малоинвазивный метод лечения больных с комбинированными формами геморроя / В. В. Бойко, И. В. Сариан, В.В.Соловьев // Харківська хірургічна школа. — 2006. — № 1. — С. 144—146.
23. Бондарев Ю. А. Ближайшие и отдаленные результаты применения новых методик геморроидэктомии при остром тромбозе геморроидальных узлов / Ю. А.Бондарев , А. М.Коплатадзе, М. А.Камалов // Проблемы проктологии. — М.: Моск. н.-и. онкол. ин-т, НИИ проктологии.— 1989. — вып. 10. — С. 8—11.
24. Бородин И. Ф. Лечение геморроя с помощью инструментальной геморроидэктомии / И. Ф. Бородин, Н. Е. Николаев // Здравоохранение Белоруссии. — 1987. — № 4. — С. 45—46.
25. Васильев С. В. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения хронического геморроя / С. В.Васильев, Н. Н.Гриненко // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С.140141.
26. Васильев С. В. Сравнительная оценка операции Лонго и шовного лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии в лечении хронического геморроя / С. В. Васильев, К. Н. Комяк, А.И.Недозимованый // Вестник хирургии. — 2007. — № 3. — C. 70—72.
27. Васильев С. В. Открытая геморроидэктомия с использованием аппаратно-контролируемой биполярной электрокоагуляции / С. В. Васильев, С. Н. Соболева, И. М.Иткин, Б. В.Джапаридзе // Вестник хирургии. — 2004.— № 4. — С. 75—78.
28. Волков А. В. Лечение хронического геморроя в амбулаторных условиях / А. В.Волков, А. Г.Мухин, Е. С.Масленникова // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С.142—144.
29. Воробьев Г. И. Клиническая колопроктология / Г.И.Воробьев.— Москва: «МИА», 2006. — 431 с.
30. Воробьев Г. И. Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний анального канала и прямой кишки у лиц пожилого и старческого возраста / Г. И.Воробьев, Л. А.Благодарный, А. М. Кузьминов, И.А.Абдулаев// Клиническая геронтология. — 2004. — № 2. — С. 17—21.
31. Воробьев Г. И. Геморрой / Г. И.Воробьев, Ю. А.Шелыгин, Л.А.Благодарный. — М.: из-во «Митра-Пресс», 2002. — 192 с.
32. Воронков Д. В. Современные методики геморроидэктомии / Д.В.Воронков, Д. А.Хубезов, С. Н.Трушин, Е. И.Семионкин // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С.144—145.
33. Гейниц А. В. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении геморроя / А. В.Гейниц, Т. Г.Елисова // Лазерная медицина. — 2008.— № 2. — C.22—25.
34. Голдин В. А. Использование компрессионного метода после хирургического лечения геморроя / В. А. Голдин, О. А. Деденков, М.Алфаззаман // Вестник хирургии. — 2002. — № 5. — С. 92—93.
35. Головачев В. Л. Возможности амбулаторного лечения проктологических больных / В. Л. Головачев, Г. А. Фролова, О. Г. Яковлев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1998. — №2.— С. 64—65.
36. Грабовецкий Д. Е. Сравнительная оценка различных методов лечения геморроя / Д. Е. Грабовецкий, Д. К. Турабаев, С. С. Юдовский // Здравоохранения Казахстана.— 1987. — № 10. — С. 56—57.
37. Григорьева Г. Диагностика и лечение аноректальных заболеваний / Г.Григорьева // Врач. — 2004. — № 8. — C. 19—22.
38. Григорян В. В. Опыт лечения геморроя сочетанием малоинвазивных процедур / В. В.Григорян, В. К.Ковалев, В. В.Михель // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С.145—146.
39. Гулов А. С. Оперативное лечение геморроя по материалам хирургического отделения / А. С. Гулов // Актуальные проблемы проктологии.— Душанбе, 1988. — С. 76—77.
40. Даценко Б. М. Амбулаторная криохирургия хронического геморроя / Б. М.Даценко, И. Ф.Брацлавский, В. Н.Муринец // Клиническая хирургия. — 1983. — № 2. — С. 4—7.
41. Дергачев С. В. Амбулаторное лечение внутреннего геморроя малоинвазивными методиками / С. В.Дергачев, В. К.Ковалев, В. В.Михель // Стационарзамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2003. — №2. — С. 31—33.
42. Долгих О. Ю. Лигирование геморроидальных узлов в амбулаторной практике / О. Ю.Долгих, С. В.Булгаков, Е. В.Аржанова // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С.146—148.
43. Дульцев Ю. В. Геморроидэктомия с использованием сшивающих аппаратов / Ю. В. Дульцев, Ю. А. Титов, Р. Г. Каланов // Хирургия. — 1989.— № 2. — С.115—118.
44. Жуков Б. Н. Колопроктология / Б. Н.Жуков. — Самара, 2000. — 315 с.
45. Загрядский Е. А. Лечение хронического геморроя, осложненного сопутствующей патологией анального канала / Е. А. Загрядский // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С.149—150.
46. Загрядский Е. А. Отдаленные результаты лечения хронического геморроя методом латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов и шовного лигирования геморроидальных артерий / Е. А.Загрядский // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С.151—152.
47. Захараш М. П. Сучасні принципи діагностики та лікування геморою / М. П.Захараш, О. І.Пойда, В. М.Мальцев. — Київ, 2002. — 23 с.
48. Захарченко А. А. Клиническое значение артериального кровоснабжения прямой кишки при геморроидальной болезни / А.А.Захарченко, Е. В. Галкин, А. Э. Штоппель // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С.153—155.
49. Захарченко А. А. Сравнительная характеристика результатов различных методов лечения геморроя / А. А. Захарченко, Е. В. Галкин, А.Э.Штоппель // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С.155—158.
50. Ильканич А. Я. Латексное лигирование геморроидальных узлов в амбулаторных условиях / А. Я.Ильканич, В. В.Дарвин, В. В.Ждановский // Стационарзамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2003. — №2. — С. 33—35.
51. Ионов А. Л. Опыт склеротерапии геморроидальных узлов у детей / А. Л.Ионов // Детская хирургия. — 2007.— № 1. — C.49—51.
52. Казаков М. В. Хирургическое лечение солитарных наружных геморроидальных узлов в амбулаторной колопроктологии / М. В.Казаков, О.В.Галимов, И. И.Хидиятов // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2005. — № 3. — С. 61—63.
53. Казаков М. В. Тактика лечения анальной трещины в сочетании с геморроем в амбулаторных условиях / М. В. Казаков, О. В. Галимов, И.И.Хидиятов // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2005. — №3. — C. 36—38.
54. Казкенов Т. А. Диагностика и лечение осложненного геморроя / Т. А.Казкенов // Актуальные вопросы проктологии. — Алма-Ата, 1989. — С.151—152.
55. Канаметов М. Х. Шовное легирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии в лечении геморроя: автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. / М. Х.Канаметов — М., 2002. — 20 с.
56. Карашуров Е. С. Атипическое течение острого геморроидального тромбоза / Е. С.Карашуров, В. С.Голубченко, А. В. Ванюков // Хирургия. — 2006. — № 3. — C. 69—71.
57. Кечеруков А. И. Компрессионная геморроидэктомия в условиях поликлиники / А. И.Кечеруков, Ф. Ш.Алиев, И. М.Крючков // Актуальные проблемы проктологии. — Ст-Питербург, 1993. — С. 32—34.
58. Климентов М. Н. Лечение больных осложненным геморроев / М.Н.Климентов, С. С.Вахрушева // Клинические аспекты хирургии. — Устинов, 1986. — вып.6. — С. 62—68.
59. Клиническая оперативная колопроктология: под ред. В.Д.Федорова, Г. И. Воробьев, В. Л. Ривкина. — М.: ГНЦ проктологии, 1994.— 432 с.
60. Козубенко М. Ю. Удаление внутренних геморроидальных узлов при помощи аппаратов для наложения механического шва: автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук / М. Ю.Козубенко. — М., 1986. — 19 с.
61. Комяк К. Н. Опыт применения резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки в лечении хронического геморроя / К. Н. Комяк, С. В. Васильев, А. И. Недозимованый // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2006. — №3. — C. 44—47.
62. Коплатадзе А. М. Особенности микроциркуляции в слизистой оболочке анального канала при геморрое, осложненном кровотечением и анемией, у больных, оперированных в различные сроки / А. М.Коплатадзе, В. А.Назаров, С. В.Белоусова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2008. — № 1. — C. 52—55.
63. Коплатадзе А. М. Тактика лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и постгеморрагической анемией / А.М.Коплатадзе, В. М. Проценко, Э. Э. Болквадзе // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2007. — № 6. — C.41—46.
64. Коплатадзе А. М. Тактика лечения геморроя, осложненного кровотечением и анемией / А. М. Коплатадзе, В. М.Проценко, Э.Э.Болквадзе // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С.161—163.
65. Короленко В. Б. Двенадцатилетний опыт лечения внутреннего геморроя методом криодеструкции в амбулаторных условиях / В.Б.Короленко // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С.163—165.
66. Крячко А. А. Геморроидэктомия с использованием ультразвукового скальпеля / А. А. Крячко // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С.165—166.
67. Кузьминов А. М. Применение препарата "Нигепан" в консервативной терапии острого геморроя / А. М.Кузьминов, М. В.Волков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2005. — № 1. — C. 65—67.
68. Куликовский В. Ф. Пути оптимизации хирургического лечения геморроидальной болезни на фоне синдрома опущения промежности и слизистой прямой кишки / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник // Международный медицинский журнал. — 2007.— № 1. — C. 80—82.
69. Курбонов К. М. Ошибки и осложнения геморроя / К.М.Курбонов // Хирургия.— 2001. — №3.— C. 43—45.
70. Ленюшкин А. И. Детская проктология / А. И.Ленюшкин. — М.: Медицина, 1998.— С. 13—35.
71. Мамчич В. І. Гемороїдектомія зі шкірною анопластикою / В.І.Мамчич, Р. К.Палієнко, В. С. Андрієць // Хірургія України. — 2007. — №1. — C. 68—72.
72. Мамчич В. І. Лікування гострого геморою з використанням мініінвазивних методик / В. І. Мамчич, Р. К. Палієнко, В. С. Андрієць // Хірургія України. — 2006. — № 2. — C. 72—74.
73. Мамчич В. І. Особливості вакуумного перетискання гемороїдальних вузлів / В. І. Мамчич, Р. К. Палієнко, В. І. Семіног // Львівський медичний часопис. — 2005. — № 2. — С. 79—80.
74. Манзюк Е. Е. Запор, геморрой, беременность / Е. Е.Манзюк, Э.Б.Яковлева // Медико-соціальні проблеми сім'ї. — 2006. — №3. — C.47—49.
75. Манзюк Е. Е. Беременность и геморрой / Е. Е. Манзюк, Э.Б.Яковлева // Медико-соціальні проблеми сім'ї. — 2005. — № 1. — C.118—121.
76. Манзюк Е. Е. Особенности клинического течения острого геморроя у беременных / Е. Е. Манзюк, Э. Б. Яковлева // Український медичний альманах.— 2005. — № 3. — C. 130—131.
77. Мараджабов А. Н. Сравнительная оценка способов хирургического лечения геморроя / А. Н. Мараджабов, К. Э. Холлов, Ш.Т.Хаитов // Актуальные проблемы проктологии. — Душанбе, 1988. — С.93—94.
78. Маскин С. С. Сравнительная оценка результатов применения модифицированного способа геморроидэктомии / С. С. Маскин, В.В.Хомочкин, Я. В.Надельнюк // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С.170—171.
79. Мішалов В. Г. Лекції з госпітальної хірургії. Хірургічні хвороби: навч. посібн. у 3-х томах / В. Г. Мішалов, А. О. Бурка [та ін.]. — [2-ге вид.].— К.: Видав. дім «Асканія», 2008. — Т. ІІІ. — 494 с.
80. Мішалов В. Г. Лекції з хірургічних хвороб / В. Г.Мішалов, В.Г.Бідний [та ін.]. — К.: Наук. думка, 2005. — 400 с.
81. Минбаев Ш. Т. Инфракрасная фотокоагуляция как альтернатива геморроидэктомии / Ш. Т.Минбаев // Краткие тез. докл. 1-го съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана. — Андижан, 1991. — Т. 1. — С. 154.
82. Мнацаканян М. Д. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами с применением криотерапии жидким азотом / М.Д.Мнацаканян, А. А. Роговой // Новое медицинское оборудование. — 2006.— № 10. — C. 35—36.
83. Мусатов М. И. Методологические основы современной научной медицины / М. И.Мусатов — Новосибирск, 2001. — 18 с.
84. Мухашавриа Г. А. Модификация радикальной геморроидэктомии/ Г. А.Мухашавриа, М. А.Карабаки // Международный медицинский журнал.— 2001. — №4.— С. 356—359.
85. Нечай И. А. Современные технологии в лечении хронического геморроя / И. А. Нечай, Д. Ю. Гончаров // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2007. — № 2. — C. 58—62.
86. Одилов А. Оперативное лечение геморроя / А. Одилов, Н.Негматов, Х. Курбанов // Актуальные проблемы проктологии. — Душанбе, 1988. — С. 96—97.
87. Осмоловский С. В. Комбинация оперативных и малоинвазивных методов в лечении геморроя / С. В. Осмоловский // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. — Уфа, 2007. — С.173—176.
88. Палагин Е. К. Клинико-анатомические особенности лазерной геморроидэктомии / Е. К. Палагин // Военно-медицинский журнал. — 1989.— № 8. — С. 35—37.
89. Палиенко Р. К. Опыт вакуумного лигирования геморроидальных узлов / Р. К.Палиенко, В. С.Андриец // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2006. — №3. — C. 41—44.
90. Палиенко Р. К. Монотерапия осложненных форм геморроя / Р.К.Палиенко, В. С. Андриец, В. Г.Зинченко // Хірургія України. — 2004.— № 1. — C. 105—109.
91. Палієнко Р. К. Малотравматична тактика лікування хронічного геморою / Р. К. Палієнко, В. С. Андрієць, Ю. В. Андрієць // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 2006. — № 3. — C. 5—8.
92. Подпрятов С. С. Виконання циркулярної анальної вазомукозорезекції з накладанням ручного шва / С. С. Подпрятов // Львівський медичний часопис. — 2006. — №1.— C. 95—97.
93. Подпрятов С. С. Виконання мініінвазійної гемороїдектомії зі застосуванням електрозварювання / С. С. Подпрятов, С. Є. Подпрятов, О.В.Лебедев // Львівський медичний часопис. — 2005. — №2. — С. 77—78.
94.&