ОПТИМІЗАЦІЯ ПРОГРАМИ КОМПЛЕКСНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РОЗПОВСЮДЖЕНИЙ ГНІЙНИЙ ПЕРИТОНІТ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М. І. ПИРОГОВА

На правах рукопису

КАЦАЛ ВІТАЛІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 617-059.004.68 : 616-002.3 : 616.381-002.001.8

ОПТИМІЗАЦІЯ ПРОГРАМИ КОМПЛЕКСНОГО

ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

ХВОРИХ НА РОЗПОВСЮДЖЕНИЙ ГНІЙНИЙ ПЕРИТОНІТ

14.01.03 хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник:

завідувач кафедри факультетської хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова Заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор,

Годлевський Аркадій Іванович

Вінниця 2008

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВОТ внутрішньоочеревинний тиск

ДПК дванадцятипала кишка

ГПІ гематологічний показник інтоксикації

ІЛ 6 інтерлейкін 6

ЛІІ лейкоцитарний індекс інтоксикації

МІП Мангеймський індекс перитоніту

МСМ молекули середньої маси

РГП розповсюджений гнійний перитоніт

РЛ релапаротомія

САТ середній артеріальний тиск

ССЗВ синдром системної запальної відповіді

СРП С реактивний протеїн

ТНФ альфа фактор некрозу пухлин альфа

ШОЕ швидкість осідання еритроцитів

ЗМІСТ

Сторінки

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

2

ВСТУП

5

РОЗДІЛ 1

ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ПЕРИТОНІТУ В ХІРУРГІЇ

11

1.1.

Сучасний стан проблеми перитоніту

11

1.2.

Патогенез перитоніту

12

1.3.

Хірургічне лікування хворих на гострий перитоніт

21

1.4.

Інтубація та декомпресія шлунково-кишкового тракту в комплексному лікуванні хворих на перитоніт

28

1.5.

Післяопераційне лікування хворих з перитонітом

31

РОЗДІЛ 2

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРІАЛІВ ТА МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

39

2.1.

Характеристика матеріалів дослідження

39

2.2.

Характеристика методів дослідження

49

РОЗДІЛ 3

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ КОНТРОЛЬНОЇ ГРУПИ З РОЗПОВСЮДЖЕНИМ ГНІЙНИМ ПЕРИТОНІТОМ ПІСЛЯ ЗАСТОСУВАННЯ ТРАДИЦІЙНОЇ ПРОГРАМИ ЛІКУВАННЯ

58

3.1.

Динаміка клінічних показників хворих з РГП після застосування традиційної програми лікування

58

3.1.1.

Динаміка клінічних показників хворих з РГП контрольної групи, яким не проводились РЛ

59

3.1.2.

Динаміка клінічних показників хворих з РГП контрольної групи, яким проводились РЛ

65

3.2.

Динаміка лабораторних маркерів хворих з РГП після застосування традиційної програми лікування

71

3.2.1.

Динаміка лабораторних маркерів хворих з РГП контрольної групи, яким не проводились РЛ

71

3.2.2.

Динаміка лабораторних маркерів хворих з РГП контрольної групи, яким проводились РЛ

77

РОЗДІЛ 4

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ ДОСЛІДНОЇ ГРУПИ З РОЗПОВСЮДЖЕНИМ ГНІЙНИМ ПЕРИТОНІТОМ ПІСЛЯ ЗАСТОСУВАННЯ ОПТИМІЗОВАНОЇ ПРОГРАМИ ЛІКУВАННЯ

83

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності лікування хворих з РГП шляхом використання комплексу розроблених методів, які обґрунтовані порівняльними результатами клініко-лабораторних досліджень та перебігу запального процесу в черевній порожнині.

Традиційне лікування хворих на РГП характеризується ускладненим перебігом у вигляді гнійно-септичних раньових ускладнень в 75,0% випадків, респіраторних ускладнень в 41,7%, прогресування післяопераційного перитоніту, що потребувало проведення РЛ в 37,5% та продовжувало терміни їх стаціонарного лікування до 37,4±3,22 діб і супроводжувалося летальністю в 29,2% випадків внаслідок абдомінального сепсису та поліорганної недостатності.

Негативна післяопераційна динаміка ВОТ, зростання очеревинної мікробної забрудненості, показників ендогенної токсемії (ЛІІ, ГПІ, МСМ) та показників ССЗВ (СРП, ІЛ.-6, ТНФ-альфа) у хворих на РГП свідчила про розвиток внутрішньоочеревинних ускладнень, абдомінального сепсису та була об’єктивним показником до виконання РЛ.

Рівень ВОТ 25,4±1,94 см вод. ст., маркерів ендогенної токсемії: ЛІІ 28,7±4,22 ум. од., МСМ 0,49±0,018 од. опт. щільн. та ССЗВ СРП 37,3±3,24 мг/л, ІЛ.-6 19,1±1,46 нг/л, ТНФ-альфа 316±38,1 нг/л при госпіталізації є прямими показами для мініінвазивного дренування і санації черевної порожнини в передопераційному періоді у хворих на РГП.

Застосування оптимізованої передопераційної підготовки хворих на РГП дозволило підвищити САТ на 10,1%, знизити рівень ВОТ на 18,9%, мікробну очеревинну забрудненість з 3,2х107±0,41х107 до 6,3х106±0,92х106КУО/мл, зменшити рівень лейкоцитозу на 30,9% та маркерів ендогенної токсемії (ЛІІ на 19,8%, ГПІ на 26,2%), що й сприяло більш благоприємному післяопераційному перебігу.

Використання пролонгованої керованої дозованої декомпресії травного тракту в поєднанні з інтраінтестинальним електрофорезом у хворих на РГП дозволило досягти клініко-лабораторного одужання до 12 доби післяопераційного періоду.

Розроблена програма лікування РГП дозволила зменшити кількість гнійно-септичних раньових ускладнень з 75% до 42,0%, респіраторних ускладнень з 41,0 % до 24,4%, РЛ на 9,8 %, знизити терміни стаціонарного лікування хворих з 37,4±3,22 до 25,1±2,81 діб та знизити післяопераційну летальність з 29,9% до 15,4 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Негативна динаміка показників ВОТ, ендогенної токсемії та ССЗВ поряд з невиразною картиною клінічного перебігу післяопераційного періоду до 5 доби спостереження, свідчать про наявність внутрішньоочеревинних ускладнень і є показом для проведення РЛ під час лікування хворих з РГП.

В комплексне лікування хворих на РГП бажано включати заходи, які спрямовані на зниження ВОТ: введення симетикону в назогастральний зонд і дренування черевної порожнини з лапаросанацією в передопераційному періоді та дозовану керовану пролонговану декомпресію травного тракту з інтраінтестинальним електрофорезом в післяопераційному періоді.

Після операцій з приводу РГП для профілактики ускладнень необхідно проводити інтубацію тонкої кишки зондами, які дозволяють здійснювати керовану дозовану декомпресію травного тракту та локальне підведення антимікробних засобів з проведенням інтраінтестинального електрофорезу.

В антимікробну терапію РГП поряд з парентеральним введенням антимікробних засобів бажано включати додаткове введення антибіотиків в заочеревинний простір в поєднанні з електрофорезом, для створення високих концентрацій антимікробних засобів в вогнищі запалення.

СПИСОК ВИКОРИСТАННОЇ ЛІТЕРАТУРИ

Місцевий перитоніт / Б.О. Мільков, В.В. Білоокий, Ю.Т. Ахтемійчук та ін. // Чернівці: Прут, 2001. 256с.

Досвід дренування черевної порожнини при ускладнених несформованих кишкових норицях / С.М. Антонюк, Є.А. Плаксін, В.Б. Ахрамєєв та ін. // Медицина залізничного транспорту України. 2003. №4. С.25-27.

Гридчик И.Е., Закиров Д.Б., Пар В.И. К прогнозу течения абдоминального сепсиса // Вестник интенсивной терапии. 2004. №1. С.1-5.

Кравец И.С., Рылов А.И., Прудиус В.С. Особенности течения послеоперационного перитонита // Клінічна хірургія. 2005. №8. С.20-21.

Ничитайло М.Ю., Кондратюк О.П. Діагностична та лікувальна лапароскопія при гострому панкреатиті, ускладненому перитонітом // Шпитальна хірургія. 2004. №2. С. 108-109.

Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии / Б.С. Брискин, Н.Н. Хачатрян, З.И. Савченко и др. // Хирургия. 2002. №4. С.69-74.

Колобанов А.А. О вариантах исходов распространенного перитонита // Весник российского государственного мелицинского унивенрситета. 2005. №3. С.62-63.

Біляєва О.О., Решта В.В., Міхнатьєв Д.І. Профілактика гнійно-запальних ускладнень у невідкладній абдомінальній хірургії // Харківська хірургічна школа. 2007. №2. С. 155-157.

Russell J.A. Management of sepsis // N. Engl. J. Med. 2006. №355. Р.1699-1713.

Van Amersfoort E.S., Van Berkel T.J., Kuiper J. Receptors, mediators, and mechanisms involved in bacterial sepsis and septic shock // Clin. Microbiol. Rev. 2003. Vol. 16, №3. Р.379-414.

Ташев Х.Р., Аваков В.Е., Сафаров Х.О. Эндогенная интоксикация у больных с острым распространённым перитонитом и проблемы её коррекции // Хирургия. 2002. №3. С.38-41.

Кавин В.О. Показники ендтоксикозу у хворих на перитоніт, його діагностика та лікування // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.- Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С. 470-472.

Jacobi J. Pathophysiology of sepsis // Am J Health Syst Pharm. 2002. Vol.59, Suppl 1 Р.3-8.

Influence of intra-abdominal hypertension on the intestinal permeability and endotoxin/bacteria translocation in rabbits / J.T. Cheng, G.X. Xiao, J.C. Yuan at al. // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2003. . P.229-232.

Bacteroides fragilis group: trends in resistance / Fille M, Mango M, Lechner M, Schaumann R. // Curr Microbiol. 2006. Vol.51,№2. Р.153157.

Гусак И.В., Иванова Ю.В. Выбор тактики лечения энтеральной недостаточности и эндотоксикоза у больных с абдоминальным сепсисом // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.- Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С. 388-390.

Нарушение сократительной функции толстой кишки у больных перитонитом / А.О. Миминошвили, О.И. Миминошвили, С.В. Ярощак и др. // Харківська хірургічна школа. 2007. №2. С. 183-185.

Fish DN. Optimal antimicrobial therapy for sepsis //Am J Health Syst Pharm. 2002. Vol. 59, Suppl 1 Р.13-19.

Kirby A, Goldstein B. Improved outcomes associated with early resuscitation in septic shock: do we need to resuscitate the patient or the physician? // Pediatrics. 2003. Vol.112,№4. Р.976-977.

Yang H., Finaly R.,Teitelbaum D.H. Aleration in epithelial permeability and transport in a mouse model of total pareneral nutrition // Crit. Are Med. 2003. Vol.31,№4. P. 1118-1125.

Македонская Т.П., Пахомова Г.В., Попова Т.С. и др. Лечение синдрома кишечной недостаточости у больных с пертонитом // Хируругия. 2004. -№10. С.31-33.

Бондарев В.И., Бондарев Р.В., Орехов А.А. Особенности лечения энтеральной недостаточности у больных с острым разлитым перитонитом // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.- Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С. 380-382.

Роль ентеральної недостатності за розповсюдженого гнійного перитоніту та шляхи її корекції / О.П. Мартиненко, І.А. Акперов, І.М. Дубінін та ін. // Харківська хірургічна школа. 2007. №2. С. 225-226.

Теплий В.В. Роль кишечнику у розвитку поліорганної недостатності при гострій хірургічній патології // Український медичний часопис. 2004. №5. С.84-92.

Нові технології у лікуванні гострого перитоніту / І.Ю. Полянський, Б.О. Мільков, Ф.В. Гринчук та ін. // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.- Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С. 514-516.

Бондарев В.И., Бондарев Р.В., Орєхов А.А. Коррекция бактериальной транслокации у больных с острым разлитым перитонитом // Харківська хірургічна школа. 2007. №2. С. 203-205.

Костырной А.В. Абдоминальный сепсис (проблема достижения) // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.- Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С. 485-487.

Гусак И.В., Иванова Ю.В. Коррекция острого катаболического состояния больных с тяжёлым абдоминальным сепсисом и септическим шоком // Харківська хірургічна школа. 2007. №2. С. 28-31.

Fortenberry J.D., Paden M.L. Extracorporeal Therapies in the Treatment of Sepsis: Experience and Promise // Pediatr Infect Dis. Apr. 2006. Vol.17,№2. Р.72-79.

Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнёв С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I // Хирургия. 2002. №9. С.51-57.

Саенко В.Ф., Белянский Л.С. Современные подходы к проблеме временного закрытия брюшной полости // Клінічна хірургія. 2005. №3. С. 5-10.

Объективная оценка тяжести с хирургическим сепсисом и септическим шоком / В.А. Сипливый, С.В. Гринченко, Д.В. Евтушенко и др. // Харківська хірургічна школа. 2007. №2. С. 55-57.

Healy DP. New and emerging therapies for sepsis // Ann Pharmacother. 2002 Vol. 36,№ 4. Р.648-654.

Kaplan S.L. Bacteremia and septic shock / In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 2004: Р.810-825.

Білик І.І. Детоксикаційні властивості сорбогелю за умов експериментального перитоніту // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. 2004. Т.3,№3. С.75.

Шкиренко Ю.А., Шкиренко А.Ю. К вопросу об єффективности использования фасетчатых дренажей при перетоните // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.- Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С. 551-554.

Перцов В.И., Рылов А.И., Кравец Н.С. Программированные абдоминальные санации в хирургии повреждений брюшной полости и забрюшинного пространства // Харківська хірургічна школа. 2007. №2. С. 230-231.

Курбанов К.М., Гулов М.К., Ибодов С.Т. Интубация кишечника в сочетании с энтеродиализом в комплексном лечении синдрома энтеральной недостаточности // II научно-практическая конференция хирургов СевероЗапада России и ХIII Республики Карелии совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И.Джаналидзе. Петрозаводск, 2000. - С. 44 46.

Сипливий В.А., Дронов А.И., Конь Е.В. Оценка тяжести хирургического больного К.: Наук. Світ. 2004. 101с.

Бондарев В.И., Алексеев А.В., Пепенин А.В. Раннее энтеральное питание в комплексном лечении больных с острой кишечной непроходимостью осложненной острым разлитым перитонитом // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.- Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С. 378-380.

Дзюбановський І.Я., Мігенько Б.О. Роль синдрому ентеральної недостатності у розвитку абдомінального сепсису в хворих на поширений перитоніт // Шпитальна хірургія. 2005. №4. С.71-73.

Guidelines for the Selection of Antiinfective Agents for Complicated Intraabdominal Infections / Solomkin J.S., Mazuski J.E., Baron E.J., et al. //Clin. Infect. Dis. 2003. №37. Р. 9971005.

Гузеев А.И. Интубация тонкой кишки в неотложной абдо