КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Краткое описание

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ И ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
ИМЕНИ А.А. ШАЛИМОВА

На правах рукописи

ИВАНОВА Юлия Викторовна

УДК 616381+616.381-001.4]-002.3-08- 089+616.381-002-031.81-089+621.371+616-089.169-06-08

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
(клинико-экспериментальное исследование)

Специальность 14.01.03 хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор
И.А.Криворучко

Киев - 2008

СОДЕРЖАНИЕ

Перечень условных сокращений5
ВВЕДЕНИЕ..8
РАЗДЕЛ 1 Обзор литературы...17
1.1 Патофизиологические механизмы развития полиорганных нарушений и современные аспекты лечения послеоперационных гнойно-септических осложнений17
1.2 Применение электромагнитного излучения серхвысокочастотного диапазона в медицине45
РАЗДЕЛ 2 Материалы и методы исследований ..60
2.1 Материалы и методы экспериментальных исследований60
2.2 Материалы и методы клинических исследований65
2.3 Средства и методы определения диэлектрических характеристик биологических объектов и локального сверхвысокочастотного облучения биологических тканей78
РАЗДЕЛ 3 Диэлектрические характеристики биологических тканей, воздействие сверхвысокочастотного облучения на микрофлору, иммунорезистентность и течение воспалительного процесса в эксперименте 90
3.1 Диэлектрические характеристики биологических тканей и распределение электромагнитных полей на фантомах биологических тканей .90
3.2 Воздействие сверхвысокочастотного облучения на культуры микроорганизмов in vitro95
3.3 Влияние сверхвысокочастотного излучения на динамику ряда метаболических показателей и выраженность воспалительной реакции при экспериментальном гнойном перитоните ..109
3.4 Ультраструктурные изменения органелл печени крыс с экспериментальным гнойным перитонитом после сверхвысокочастотного облучения области брюшной полости118
РАЗДЕЛ 4 Особенности лечения больных с нагноениями послеоперационных ран.131
4.1 Лечение нагноений послеоперационных ран общепринятыми методами...............................................................................................................131
4.2 Лечение нагноений послеоперационных ран с применением локального сверхвысокочастотного облучения135
РАЗДЕЛ 5 Особенности хирургического лечения больных с резидуальными абсцессами брюшной полости 140
5.1 Лечение резидуальных абсцессов брюшной полости общепринятыми методами..140
5.2 Комплексное лечение резидуальных абсцессов брюшной полости с применением локального сверхвысокочастотного облучения .147
РАЗДЕЛ 6 Определение критериев прогноза тяжести состояния и прогноза течения заболевания у больных с распространенным послеоперационным перитонитом155
6.1 Характер микроциркуляторных нарушений с спланхнической зоне у больных с распространенным послеоперационным перитонитом .155
6.2 Внутрибрюшное давление и абдоминальная гипертензия у больных с распространенным послеоперационным перитонитом 161
6.3 Экспрессия дифференцировочных рецепторов CD 11a, CD 16, CD 95, CD 162 и плотность рецепторов HLA DR+у больных с распространенным послеоперационным перитонитом163
6.4 Секреция IL 2, IL 4 и IL 6 у больных с распространенным послеоперационным перитонитом169
РАЗДЕЛ 7 Хирургическое лечение и коррекция метаболических нарушений у больных с распространенным послеоперационным перитонитом 174
7.1 Хирургическое лечение больных с распространенным послеоперационным перитонитом174
7.2 Коррекция метаболических расстройств у больных с распространенным послеоперационным перитонитом204
РАЗДЕЛ 8 Оценка результатов лечения больных с нагноениями послеоперационных ран, резидуальными абсцессами брюшной полости и распространенным послеоперационным перитонитами с использованием традиционного и предлагаемого лечебно-тактического подходов221
8.1 Оценка результатов лечения нагноений послеоперационных ран с использованием общепринятых подходов и предлагаемой технологии221
8.2 Оценка результатов лечения резидуальных абсцессов брюшной полости с использованием общепринятых подходов и предлагаемой технологии .......233
8.3 Оценка результатов лечения больных с распространенным послеоперационным перитонитом с использованием традиционного и предлагаемого лечебно-тактических подходов245
ЗАКЛЮЧЕНИЕ266
ВЫВОДЫ299
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 302
ПРИЛОЖЕНИЯ ......................................................304
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ315

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АБТ антибактериальная терапия
АД артериальное давление
АлТ - аланинаминотрансфераза
АсТ аспартараминотрансфереза
АФ артериальная фаза
ВБА верхне-брыжеечная артерия
ВВ воротная вена
ВБГ внутрибрюшная гипертензия
ВБД внутрибрюшное давление
ВФ венозная фаза
ГД - гемодилюция
ГСО гнойно-септические осложнения
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ИД интестинальный диализ
ИДТ инфузионно-детоксикационная терапия
ИзФ индекс завершенности фагоцитоза
ИК интубация кишечника
ИЛ интестинальный лаваж
ИТ инфузионная терапия
КОП канал общего пользования
ЛБП лаваж брюшной полости
О2 кислород
ОГП острый гнойный перитонит
ОНК острая непроходимость кишечника
ПК персональный компьютер
ПОН полиорганная недостаточность
ПФ плазмаферез
РА резидуальный абсцесс
РЭЗП раннее энтеральное зондовое питание
СВЧ - сверхвысокочастотное
СДК селективная деконтаминация кишечника
СИ сердечный индекс
СИТ стартовая инфузионная терапия
СРБ С- реактивный белок
ССВО синдром системного воспалительного ответа
УЗИ ультразвуковое исследование
ФД форсированный диурез
ФИ фагоцитарный индекс
ФЧ фагоцитарное число
ЦИК циркулирующие иммунные комплексы
ЩФ щелочная фосфатаза
ЭД экстракорпоральная детоксикация
ЭН энтеральная недостаточность
ЭМ электромагнитное
ЭС - энтеросорбция
Са-vО2 объемное содержание кислорода в смешанной венозной крови
СаО2 объемное содержание кислорода в артериальной крови
СЕО2 общ общая экстракция кислорода
DO2 доставка кислорода
ЕRO2 экстракция кислорода
ЕО2 жкт кишечная экстракция кислорода
Ig A иммуноглобулин А
Ig G иммуноглобулин G
Ig M иммуноглобулин М
IL-2 интерлейкин-2
IL-4 интерлейкин-4
IL-6интерлейкин-6 MODS синдром множественной дисфункции органов
SIRS синдром системного воспалительного ответа
e - диэлектрическая постоянная
tg d - тангенс угла отклонения
s - среднеквадратичное отклонение
с плотность ткани
Е напряженность поля
W мощность поля
Н напряженность поля
С удельная теплопроводность
м магнитная проницаемость
VO2 потребление кислорода
Z общее сопротивление

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Предупреждение гнойно-септических осложнений (ГСО) операций на органах брюшной полости и их комплексное лечение является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Эти осложнения являются серьезной проблемой хирургии и интенсивной терапии из-за увеличения числа больных с осложненным течением заболеваний, частым развитием сепсиса и полиорганной недостаточности (ПОН) с летальностью, достигающей 80-100% (Salvo J. 1995; Bone R.S. et al., 1996, 1998; Ерюхин И.А. и соавт., 1998; Гельфанд Б.Р. и соавт.,1998, 2000; Савельев В.С. и соавт., 2000). Анализ отечественных и мировых проспективных тенденций свидетельствует о том, что число ГСО не имеет тенденции к снижению, особенно у больных молодого и среднего возраста, что обуславливает социальную значимость проблемы.
Рост числа больных с осложненным течением острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, полимикробное инфицирование, резистентность к антибактериальной терапии (АБТ), быстрое развитие септического шока и ПОН, иммунорезистентность пациентов обуславливают необходимость совершенствования известных и поиска новых методов лечения послеоперационных ГСО (Salvo J., 1995; Саенко В.Ф. и соавт., 1996; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1998, Ерюхин И.А. и соавт., 1998;). В последние десятилетия в литературе появились данные об успешном применении сверхвысокочастотного (СВЧ) облучения в практике лечения хронических воспалительных заболеваний, что свидетельствует о возможности внедрения этого метода в практику лечения ГСО (Orenberg E.K. et al., 1980; Купрешев О.К. и соавт., 1996; Dewhirsh M.W. et al., 1990; Popovich D., 2005). Однако механизмы его действия изучены недостаточно, что требует проведения дополнительного изучения воздействия СВЧ облучения на организм, а также экспериментального обоснования внедрения данной методики в клиническую практику.
Фундаментальные исследования ученых в области патофизиологии в последние десятилетия обогатились новыми данными, которые позволили выделить ключевые моменты развития ПОН, определить роль различных медиаторов системной воспалительной реакции, в частности, цитокинов (Salvo J., 1995; Bone R.S. et al., 1996, 1998; Гельфанд Б.Р. и соавт.,1998, 2000; Ерюхин И.А. и соавт,, 1998; Савельев В.С. и соавт., 2000). Вместе с тем, остаются недостаточно освещенными вопросы, касающиеся определения роли процессов фагоцитоза, апоптоза и секреции некоторых про- и противовоспалительных цитокинов в патогенезе развития послеоперационных ГСО.
В литературе много работ посвящено этапному хирургическому лечению распространенного перитонита, которое включает широкую лапаротомию, санацию первичного очага, интубацию кишечника (ИК), адекватную санацию и дренирование брюшной полости (Wittmann D.Y. et al., 1990; Кузин М.И. и соавт., 1994; Зайцев В.Т. и соавт., 1995; Саенко В.Ф. и соавт., 1996; Буянов В.М. и соавт., 1997; Жебровский В.В. и соавт., 2000), однако вопросы, касающиеся целесообразности выполнения, показаний и противопоказаний к выполнению одно- и двухмоментных оперативных вмешательств при ГСО остаются спорными.
В настоящее время в литературе дискутируется вопрос о роли внутрибрюшного давления (ВБД) в генезе развития ПОН, не до конца разрешены вопросы устранения абдоминальной гипертензии и способы ее коррекции. Недостаточно разработаны схемы коррекции полиорганных нарушений в зависимости от тяжести патологического процесса. Требуется усовершенствование существующих и разработка новых способов оперативных вмешательств при послеоперационном перитоните.
Из изложенного выше вытекает, что проблема помощи больным с послеоперационными ГСО и на сегодня содержит много неразрешенных вопросов, изучение которых определяет перспективу дальнейшего поиска в данном направлении.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена согласно плану научно-исследовательских работ Института общей и неотложной хирургии АМН Украины и Института радиофизики и электроники НАН Украины и является фрагментом комплексных НИР ВН 5.03 «Разработка новой технологии оперативных вмешательств с использованием гипертермии при гнойно-септических заболеваниях органов брюшной полости» (экспериментальное исследование), № госрегистрации 0103U003189 и НИР ВН 2.06 «Вивчити вплив надвисоких частот на формування та результати хірургічного лікування резидуальних абсцесів черевної порожнини”, № госрегистрации 0106U001448, в которых диссертант является ответственным исполнителем, а также НИР «Исследования электромагнитных полей в средах с поглощением и частотной дисперсией с неявно выраженными границами слоев (Шифр «Икар»)», № госрегистрации 0102U003138, где диссертант является соисполнителем.

Цель и задачи исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с ГСО операций на органах брюшной полости на основании усовершенствования существующих и разработки новых методов профилактики и хирургического лечения, изучения патогенетических механизмов формирования, прогнозирования развития, а также индивидуализации лечебной тактики в послеоперационном периоде.
Для достижения цели определены следующие задачи:
1. На основании ретроспективного анализа уточнить основные механизмы развития неблагоприятных результатов хирургического лечения больных с ГСО при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.
2. Определить некоторые механизмы развития системной воспалительной реакции и разработать новые методы этапной профилактики и лечения полиорганных нарушений на основании изучения факторов иммунного ответа, острофазовых показателей, цитокинового профиля на этапах формирования ГСО.
3. Разработать методологические подходы к выполнению повторных оперативных вмешательств, а также обосновать показания и способы одно- и многоэтапных операций у больных с распространенным послеоперационным перитонитом. Разработать новые устройства и способы закрытия брюшной полости при повторных вмешательствах при ГСО и методы профилактики и лечения ПОН.
4. Оптимизировать систему профилактики возникновения вторичных осложнений, улучшить результаты релапаротомий путем усовершенствования существующих и разработки новых методик лечения.
5. Определить диэлектрические характеристики биологических тканей и распределение электромагнитных полей в них для расчета времени воздействия, мощности и диапазона СВЧ облучения, а также влияние этого вида физического воздействия на показатели транспорта кислорода, специфической и неспецифической резистентности, микрофлору и течение воспалительного процесса в эксперименте. Разработать новые виды аппликаторов электромагнитного излучения СВЧ диапазона для локального облучения патологических очагов для проведения экспериментальных исследований.
6. Разработать способы применения электромагнитного излучения СВЧ диапазона для локального облучения патологических очагов при ГСО операций на органах брюшной полости и устройства для их реализации.
7. Сформулировать принципы индивидуализированных лечебно-тактических подходов у больных с ГСО операций на органах брюшной полости с учетом характера взаимодействия показателей специфической и неспецифической резистентности, транспорта кислорода, концентрационного содержания про- и противовоспалительных цитокинов и острофазовых показателей.
8. Оценить эффективность предлагаемых подходов путем сравнения результатов лечения больных с ГСО оперативных вмешательств на органах брюшной полости и известных схем лечения.
Объект исследования: Чистые культуры микроорганизмов, животные с экспериментальным гнойным перитонитом, пациенты с нагноениями послеоперационных ран, резидуальными абсцессами брюшной полости и распространенным послеоперационным перитонитом.

Предмет исследования: Гнойные послеоперационные раны, резидуальные абсцессы брюшной полости, послеоперационный перитонит, СВЧ облучение.

Методы исследования: общеклинические, биохимические, иммунологические, иммуноферментные, бактериологические, морфологические, электронно-микроскопические, ангиографические методы исследования, расчет показателей транспорта кислорода (О2), а также статистические методы.

Научная новизна. Диссертационная работа является комплексным экспериментально-клиническим исследованием, в котором впервые изучены и представлены патофизиологические процессы, развивающиеся под воздействием СВЧ облучения на течение гнойно-воспалительных процессов в эксперименте и клинике.
Разработана методология определения диэлектрических характеристик биологических тканей, с помощью оригинальных стендов для изучения распределения электромагнитных (ЭМ) СВЧ полей с различными частотами в фантомах тканей.
В эксперименте in vitro на культурах микроорганизмов установлено, что электромагнитное облучение СВЧ диапазона способствует изменению метаболизма и пролиферации микроорганизмов, снижает их патогенность и усиливает чувствительность к антибиотикам, обоснован выбор частоты облучения.
Разработаны аппликаторы ЭМ облучения для проведения эксперимента на лабораторных животных с экспериментальным гнойным перитонитом. Установлено, что СВЧ облучение обладает иммуностимулирующим и противовоспалительным эффектами, улучшает показатели транспорта О2.
Установлено, что мониторинг ВБД является одним из основных определяющих факторов для определения этапного хирургического лечения при распространенном послеоперационном перитоните.
Выявлена корреляционная взаимосвязь показателей неспецифической резистентности (фагоцитоза, хемотаксиса нейтрофилов), маркеров апоптоза, фагоцитоза и сывороточных концентраций интерлейкинов (IL)-2 и -4 с тяжестью течения патологического процесса и возможным исходом заболевания.
На основании данных ангиографического исследования и изучения показателей транспорта кислорода установлена взаимосвязь нарушений микроциркуляции в спланхнической зоне с тяжестью течения патологического процесса и установлены показания к проведению регионарной гемодилюции и вазоактивной терапии.
Предложены новые способы лечения послеоперационных ран (Патент Украины №19931), внутрибрюшных абсцессов (Патент Украины №18503), коррекции печеночной недостаточности (Патент Украины №18458), дивертикулизации двенадцатиперстной кишки (Патент Украины № 22310), укрепления анастомозов (Патент Украины № 18456), выбора лечебной тактики при абдоминальной гипертензии (Патент Украины №72112 А), закрытия лапаротомной раны при гнойно-септических заболеваниях брюшной полости (Патент Украины №9553 А), профилактики и лечения abdominal compartment syndrom” (Патент Украины №70450 А), лечения разлитого гнойного перитонита (Патент Украины №61499 А), которые позволяют добиться благоприятных результатов лечения больных.

Практическая значимость полученных результатов. На основании проведенных исследований в клиническую практику внедрены методики локального СВЧ облучения с частотами 0,915 и 2,45 ГГц воспалительных очагов у больных с нагноениями послеоперационных ран и резидуальными абсцессами (РА) брюшной полости. Предложенные методы комплексного лечения этой категории пациентов с использованием локального СВЧ облучения позволяют сократить сроки пребывания больных в стационаре и улучшить непосредственные результаты лечения.
Разработаны показания к выполнению и способы наложения декомпрессионных швов, проведения регионарной гемодилюции (ГД), хирургической декомпрессии брюшной полости, а также выполнения программированных санаций брюшной полости у больных с распространенным послеоперационным перитонитом. Разработаны методики оперативных вмешательств у больных с послеоперационным перитонитом на почве перфорации острых язв и несостоятельности анастомозов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и показания к их выполнению. Разработаны способы коррекции печеночной недостаточности в зависимости от степени тяжести состояния больных. У пациентов с распространенным послеоперационным перитонитом предложен лечебно-диагностический подход, позволяющий индивидуализировать лечебную тактику. Внедрение в клиническую практику разработанной технологии хирургического лечения больных с распространенным послеоперационным перитонитом позволило снизить количество послеоперационных осложнений и уровень послеоперационной летальности.

Личный вклад диссертанта. Диссертантом самостоятельно определены направления, цели и задачи, выбор методов исследования, обоснование выводов и практических рекомендаций. Диссертантом проведен анализ фактического материала и статистическая обработка, самостоятельно выполнены экспериментальные исследования и проведен забор материала для морфологических, биохимических, иммунологических, иммуноферментных и бактериологических исследований. При участии автора разработаны алгоритм определения диэлектрических характеристик биологических сред и аппликатор для проведения экспериментальных исследований. Диссертантом самостоятельно разработаны и внедрены методики локального СВЧ облучения послеоперационных гнойных ран и резидуальных внутрибрюшных абсцессов. Значительная часть оперативных вмешательств (80%) выполнена самостоятельно автором или при ее участии.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были представлены на 1-й научно-технической конференции Кавказского государственного технического университета «Инфотелекоммуникационные технологии в науке, производстве и образовании» (Ставрополь, 2004), научно-практической конференции «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2004), ХХІ съезде хирургов Украины (Запорожье, 2006), научно-практической конференции «Актуальні аспекти гнійної хірургії. Сучасна діагностика, лікування і профілактика» (Луганск, 2006), научно-практической конфернеции с международным участием «Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики» (Харьков, 2006), научно-практической конференции «Актуальні питання хірургічної гепатопанкреатології» (Одесса, 2006), научно-практической и учебно-методической конференции «Фундаменталні науки хірургії» (ІІІ Скліфасовські читання) (Полтава, 2007), научно-практической конференции «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харьков, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Актуальні проблеми клінічної хірургії» (Киев, 2007), Заседании Ученого совета совета Института общей и неотложной хирургии, (Харьков, 2007), заседаниях Харьковского научного медицинского общества (2005, 2006, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликована 46 работ, из них 1 монография, 28 работ в изданиях, входящих в перечень ВАК, 6 - в виде тезисов, получено 9 патентов Украины, 2 статьи в зарубежных журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация напечатана на 345 страницах и состоит из обзора литературы, 7 разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников и приложений. Работа иллюстрирована 69 рисунками, содержит 90 таблиц. Список использованных литературных источников составляет 309 работ (из них - 139 иностранных).

Список литературы

ВЫВОДЫ

В работе представлено теоретическое обоснование и практическое решение проблемы улучшения результатов комплексного лечения больных с ГСО после операций на органах брюшной полости путем усовершенствования существующих и разработки новых методов профилактики и хирургического лечения, изучения патогенетических механизмов формирования, прогнозирования развития.
1. Показатели неспецифической резистентности (фагоцитоза, хемотаксиса нейтрофилов), маркеров апоптоза, фагоцитоза и сывороточных концентраций цитокинов (IL-2 и IL-4) имеют тесную патогенетическую взаимосвязь с тяжестью течения патологического процесса и возможным исходом заболевания.
2. На основании данных ангиографического исследования и изучения показателей транспорта кислорода установлена взаимосвязь нарушений микроциркуляции в спланхнической зоне с тяжестью течения патологического процесса, которая усугубляется развитием внутрибрюшной гипертензии. Мониторинг внутрибрюшного давления является одним из основных факторов для определения хирургической тактики: повышение ВБД до 2-2,7 кПа является показанием для проведения комплексной инфузионной терапии, регионарной гемодилюции и вазотропной терапии; при повышении ВБД выше 2,7 кПа диагностируется внутрибрюшная гипертензия, что является показанием к проведению хирургической декомпрессии брюшной полости и выполнению программированных санаций.
3. На основании полученных данных о наличии взаимодействия факторов оксигенации, неспецифической резистентности, иммунного ответа (изменения сывороточных факторов про- и противовоспалительных цитокинов) сформулированы индивидуальные лечебные подходы. Иммунокоррегирующая терапия базируется на основании результатов исследования цитокинового профиля; цитокиновая терапия показана при концентрациях IL-2 и IL-4 ниже 40 пкг/мл, а антицитокиновая - при концентрации IL-2 выше 400 пкг/мл. Препаратом выбора для коррекции печеночной недостаточности считаем Тиотриазолин 2,5%, наиболее тяжелой категории больных показано его внутрипортальное введение.
4. Разработанная методология определения диэлектрических характеристик биологических тканей позволяет с помощью оригинальных стендов для исследования распределения электромагнитных СВЧ полей с различными частотами в фантомах тканей определить параметры СВЧ облучения для проведения экспериментальных и клинических исследований.
5. Разработанные аппликаторы электромагнитного облучения позволяют проводить экспериментальные исследования на лабораторных животных с гнойным перитонитом, в результате проведения которых установлено, что локальное СВЧ облучение обладает иммуностимулирующим, противовоспалительным эффектами, улучшает микроциркуляцию в зоне воздействия.
6. В эксперименте in vitro на культурах микроорганизмов установлено, что электромагнитное облучение СВЧ диапазона способствует изменению их метаболизма и пролиферации, снижает патогенность и усиливает чувствительность к антибиотикам. Результаты эксперимента позволили обосновать выбор частоты облучения 2,45 ГГц как оптимальной для проведения дальнейших исследований.
7. Внедренные в клинику методики локального СВЧ облучения воспалительных очагов с частотами 0,915 и 2,45 ГГц у больных с нагноениями послеоперационных ран и резидуальными абсцессами брюшной полости подтверждают результаты экспериментальных исследований о характере воздействия СВЧ облучения при воспалительных осложнениях операций на органах брюшной полости.
8. Использование локального СВЧ облучения в комплексе лечения больных с нагноениями ран позволяет сократить сроки лечения с 29,3±2,2 до 15,6±1,8 дней, у больных с резидуальными абсцессами с 35,2±1,55 до 27,8±1,13 дней, а также добиться снижения летальности у них с 17,2 до 11,5%.
9. Объективизация тяжести течения гнойно-септических осложнений с учетом прогностических критериев позволяет выделить наиболее эффективные способы профилактики и лечения полиорганных нарушений, а также сроки выполнения и типы операций у этой категории больных.
10. Первичные и повторные оперативные вмешательства при развитии гнойно-септических осложнений должны осуществляться согласно предложенных технических приемов, направленных на профилактику генерализации патолгического процесса с учетом развития синдрома внутрибрюшной гипертензии.

11. Использование предложенного комплекса лечебно-диагностических и профилактических мероприятий позволило снизить число послеоперационных осложнений с 43,2 до 34,1% и послеоперационную летальность с 78,9 до 66,7% у больных с распространенным послеоперационным перитонитом.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Адамян А.А., Добыш С.В., Гнянцев С.П. и соавт. Сорбционно-аппликационная терапия гнойных ран и современные средства для ее реализации // Экология пром. произв. - 1993. - №2. С. 42-45.
2. Алиев С.А. Диагностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов // Хирургия. 1991. - №3. С. 106-109.
3. Алиев С.А. Психологические, морально-этические и деонтологические аспекты релапаротомии //Хирургия. 1998. - №5. С. 5.
4. Александров Н.Н., Савченко Н.Е., Фрадкин С.З. и соавт. Применение гипертермии и гипергликемии при лечении злокачественных опухолей. М., Медицина, 1980. - С.54-59.
5. Амосов И.С., Малыгин Л.И., Морозов Т.Г. и соавт. Термотерапия рака молочной железы //Мед. радиол. 1987. - №1. С. 69-72.
6. Арифов С.С. Применение сорбента гелецела в послеоперационном периоде при хирургическом лечении больных хроническими гнойным средним отитом // Вестн. оториноларингологии. 1998. - №2. С 41-43.
7. Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загиров У.З., Султанов Ш.А. Программированные релапаротомии при перитоните // Хирургия. 2000. - №8. С. 20-23.
8. Бабаев Р.Ф., Кулиев Р.А. Сорбционный лаваж гнойных ран // Хирургия. 1991. - №7. С. 126-127.
9. Белобородов В.Б. Сепсис: Итоги последнего десятилетия // Клин. антибиотикотерапия. - 2001. - N1 (9). - С. 3-8.
10. Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса // Анестезиология и реаниматология. 2000. - №1. С. 59-66.
11. Беляева О.А., Пеньковская Н.М. Энергетические процессы при перитоните и экспериментальном иммунодефиците // Український медичний часопис. - 1998. - №5/7, IX - X. - С. 131 - 135.
12. Бондарь Н.В., Вьюницкий В.П. Использование препарата ХАЭС-стерил 10% в лечении гиповолемического и геморрагического шока // Укр. Медичний часопис. - 2000. - №1(15). - С.25-31.
13. Бердичевский Б.А., Цьетцих В.Е. Значение аутогенного инфицирования в развитии послеоперационных осложнений // Хирургия. 1993. - №5. С.63-65.
14. Бережной В.И. К методике лечения острого перитонита внутриартериальным введением антибиотиков // Клин. хирургия. 1973. - №8. С. 4-8.
15. Булага В.В., Замятин П.Н., Редькина Т.Н., Редькин В.Г., Карев Д.В. Биохимический контроль эндогенной интоксикации при полиорганной недостаточности (ПОН) после релапаротомий, обусловленных гнойно-воспалительными осложнениями повреждений органов брюшной полости // Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии: Научно-практическая конференция хирургов Украины, 12-14 апреля 1995 г. - Харьков, 1995. С. 24-26.
16. Буянов В.М., Ахмеиели Т.И., Ломидзе Н.Б. Комплексное лечение острого разлитого перитонита // Хирургия. 1997. - №8. С. 4-7.
17. Буянов В.М., Еглев В.Н., Акимова А.Я. Грицкова И.В. Влияние адсорбирующих материалов с лекарственными препаратами на раневой процесс. // Хирургия. 1993. - №11. С. 7-10.
18. Буянов В.М., Родман Г.В. Проблемы профилактики нагноений послеоперационных ран // Вестн. АМН СССР. 1991. - №3. С. 20-27.
19. Вахнер Ю.И. О применении резонансных методов исследования диэлектрических свойств биосубстратов // Вопросы биофизики и механизма действия ионизирующей радиации. М.: Медицина, 1968. С.67.
20. Валенк А.В., Титов Г.П., Германович Ч.С. и соавт. Профилактическое промывание ран пульсирующим душем жидкости под давлением. // Послеоперационные гнойные осложнения: клиника, диагностика, профилактика и лечение - М.: 1993. С. 45-47.
21. Ватазин А.В. Обменный плазмаферез при хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Анестезиология и реанимация. 1997. - №3. С. 83-87.
22. Воробьев Ф.П., Ревин В.М., Османов Р.И. и соавт. Применение внутриартериальной инфузионной терапии и вазоактивных препаратов в комплексном лечении больных перитонитом // «Закрытая травма живота». Харьков, 1981. С. 112-113.
23. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции /ООО «Юнипресс». Минск,2001. 253 с. Библиогр.: с. 154-168.
24. Гельвич Э.А., Колмаков Д.Н., Чиликин И.И. Излучатель для ВЧ-электромагнитной локальной гипертермии злокачественных новообразований // Электронная техника. - Сер. 1 - Электроника СВЧ. - 1983, вып. 5. - С. 38-41.
25. Гельвич Э.А., Мазохин В.Н. Технические аспекты электромагнитной гипертермии // Медицина и биотехнология 1989. - №5. С. 13-19.
26. Гельвич Э.А., Мазохин В.Н., Синяговский В.Н. Излучатели для ЭМ гипертермии внутриполостных злокачественных новообразований // Медицинская радиология. 1987. - №1. С.3-6.
27. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Буневич С.А. и др. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему (Часть 2). Стратегия и тактика лечения // Вестн. интенс. терапии. 1997. - №1-2. С. 73-79.
28. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Подачин П.В. и др. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему // Вестн. интенсивной терапии. 1998. - №1. С. 12-16.
29. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции // Анестезиология и реаниматология. 2000. - №3. С. 29-33.
30. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б. и др. Стратегия и тактика антибактериальной терапии абдоминального сепсиса // Анест. и реаним. - 1998. - №4. - С. 16 - 20.
31. Гельфанд Б.Р., Филимонов И.И., Бурневич С.З. и др. Абдоминальный сепсис // Российский медицинский журнал. - 1999, N 5-7, С. 6-9.
32. Гнойный перитонит. Патофизиология и лечение / А.Я.Цыганенко, В.В.Бойко, И.А.Криворучко и соавт. Х.: Контраст, 2002. 280 с. с.:
33. Годлевский А.И., Шапринский В.А. Лечение послеоперационного перитонита // Клин. хирургия. 1994. - №6. С. 40-44.
34. Гокиели Г.В., Сычов М.Д., Шуренков В.И., Машучишвили Н.К. Релапаротомии и лапаростомии с двойной декомпрессией кишечника и брюшной полости при лечении разлитого гнойного перитонита // Воен. мед. журнал. 1994. - №5. С. 52-53.
35. Головацкий Б.В. Лапароскопическая диагностика абсцессов брюшной полости// Хирургия. 1991. - №5. С. 30-32.
36. Городецкая С.Ф. К характеристике биологического действия трехсантиметровых волн на животный организм // Вопросы биофизики и механизма действия ионизирующей радиации. М: Медицина, 1979. С. 131-134.
37. Горфинкель И.В., Франкфурт А.Л. Использование ультразвука в профилактике и лечении гнойной хирургической инфекции // Хирургия. 1998. - №12. С. 151.
38. Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис // СПб. М.: ОАО Типография «Анешторгиздат», 2001. 315 с.
39. Гудз И.М. Клинические и иммунологические последствия профилактического применения антибиотиков // Клин. хирургия. 1998. - №1. С. 3-5.
40. Гунина Л.М. Маркеры эндотоксикоза и методы детоксикационной терапии // Біль та знеболювання, інтенсивна терапія. 1998. - №4. С. 36-39.
41. Гусак И.В., Иванова Ю.В. Выбор тактики лечения энтеральной недостаточности и эндотоксикоза у больных с абдоминальным сепсисом // Матеріали ХХІ з¢їзду хірургів україни. Запоріжжя, 2005. С. 388-390.
42. Гусак и.В., Ивнова Ю.В., Москаленко А.В. Коррекция печеночной и энтеральной недостаточности в комплексном лечении больных с обтурационной непроходимостью кишечника // Харківська хір. школа. 2006. - №1. С. 210-212.
43. Давыдов И.А., Малафеева Э.В., Михайлов В.П., Костюченко К.В. Послеоперационные гнойные осложнения и иммунный статус организма при оперативном лечении рака толстой кишки // Хирургия. 1998. - №11. С. 91-95.
44. Дадвани С.А., Сорокина М.К., Ефимова Н.В., Колесников А.И., Добровольский В.И. Этапы промывания брюшной полости в лечении распространенного гнойного перитонита // Хирургия. 1998. - №2. С. 101.
45. Девятков В.А., Петров С.В. Микробное обсеменение и профилактика гнойных осложнений // Хирургия. 1998. - №7-8. С. 70.
46. Девятков Н.Д. Миллиметровые волны и их роль в процессах жизнедеятельности /М.: «Радио и связь», 1991. 169 с. Библиогр.: с. 35-49.
47. Денисенко А.И. Прогностическое значение показателей обмена кислорода при разлитом гнойном перитоните, осложненном сепсисом // Клин. хир. - 2000. - №8. - С. 13-16.
48. Джонсон, Гай. Воздействие неионизирующего электромагнитного излучения на биологические среды и системы // ЕИИЭР. 1972. - Т.60, №6. С. 49-82.
49. Ермолаева Н.К., Пароваткин М.И., Бдарев С.В., Плелинцев В.Э. Ультразвуковая диагностика внутрибрюшных осложнений // Тезисы докладов 3-го съезда российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, октябрь 1999г. - С. 90.
50. Ерофеев В.В., Лирцман И.В., Поликарпов С.В. Антибактериальная терапия при гнойно-септических осложнениях у больных в отделениях реанимации // Хирургия. 1998. - №12. С. 48-52.
51. Ерюхин И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия (Ч. І) // Вестн. хирургии. 1998. - №1. С. 85-91.
52. Ерюхин И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия (Ч. ІІ) // Вестн. хирургии. 1998. - №2. С. 87-94.
53. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / Издательский центр КГМУ, 2000 - 687 с. Библиогр.: с. 165-282.
54. Завада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис / Мн.: новое издание, 2003. 237 с.
55. Зайцев В.Т., Брусницына М.П., Бойко В.В., Тарабан И.А. Релапаротомия: показания и проблема // Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии: Научно-практическая конференция хирургов Украины 12-14 апреля 1995 г -. Харьков, 1995. С. 50-53.
56. Зайцев В.Т., Криворучко И.А., Гусак И.В. Антибактериальная и иммунокоррегирующая терапия разлитого гнойного перитонита // Клин. хирургия. 1992. - №4. С.1-4.
57. Зайцев В.Т., Криворучко И.А., Брусницына М.П. и др. Тактика и техника коррекции энтеральной недостаточности при перитоните и острой кишечной непроходимости // Клин. хир. - 1999. - №11. - С. 36-39.
58. Зайцев В.Т., Бойко В.В. Диагностика и лечение перитонита // Международный медицинский журнал. - 1998. - №4. - С. 70-75.
59. Зайцев В.Т., Шальков Ю.Л., Ревин В.М., Лазарев А.В. Регионарные микроциркуляторные нарушения при перитоните // Вестн. Хирургии. 1987. - №1. С.10-13.
60. Зулкарнеев Р.А., Чикаев В.Ф., Чуприн В.Г. и соавт. Лечение осложнений ран передней брюшной стенки // Казан. мед. журнал. 1990. Т. 71. - №4. С. 271273.
61. Зюбрицкий Н.М., Семко А.М. Об осложнениях послеоперационных внутрибрюшных абсцессов // Клин. хирургия. 1996. - №1. С. 18-20.
62. Зюбрицкий Н.М., Слабоспицкий В.В. Профилактика нагноений послеоперационных ран у пациентов с острыми заболеваниями брюшной полости // Клин. хирургия. 1993. - №3. - С. 26-28.
63. Зильбер А.П. Медицина критических состояний / Петрозаводск,1995. С. 48-55.
64. Иванов В.К., Силин А.О., Стадник А.М. Погрешности определения комплексной диэлектрической проницаемости методом открытого конца коаксиальной линии // Радиофизика и электроника. Харьков: Ин-т радиофизики и электроники НАН Украины. 2005. №3. С.3
65. Иванов В.К., Силин А.О., Стадник А.М. Чувствительность коаксиальных зондов для измерения комплексной диэлектрической проницаемости диссипативных сред // Известия ВУЗов, Радиоэлектроника. 2006. - №6. С. 123-128.
66. Ивашин В.Г., Семин В.Е., Старченко Г.А., Бахаев К.А. Занегина Е.В. Успешное лечение множественных абсцессов печени // Хирургия. 1998. - №7. С. 58-59.
67. Измайлов С.Г. Аппаратный способ лечения эвентраций // Хирургия. 1997. - №1. С. 55-58.
68. Исаев Г.Б. Временная илеостомия в лечении послеоперационного разлитого гнойного перитонита // Хирургия. 2000. - №1. С. 25-27.
69. Исмайлов И.С., Ахунбейли А.А., Абдуллаев А.Г. Предоперационная подготовка и обезболивание у больных распространенным гнойным перитонитом // Хирургия. 1997. - №3. С. 42-44.
70. Исраилов С.Р. Применение СВЧ терапии в лечении кожных заболеваний// Вестн. дерматол. 1989. - №5. С.47-49.
71. Кабанов Н.Я., Осинцев Е.Ю. Открытый метод хирургического лечения гнойных ран // Хирургия. 1991. - №7. С. 351-352.
72. Каплан М.А., Купрешев О.К., Коноплянников А.Г. Гипертермия в онкологии // 2-й Всесоюзный сипозиум с международным участием. Минск, 1990. С. 78-79.
73. Капорский И.Д., Василькова З.Ф., Суховеров А.С. Ранняя релапаротомия в хирургии органов брюшной полости // Хирургия. 1994. - №6. С. 23.
74. Кирячков Ю.Ю., Хмелевский Я.Н. Системный и регионарный транспорт кислорода: значение, возможности диагностики, интенсивная терапия // Вестн. инт. терапии. - 1999. - №3. - С.42-47.
75. Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. Г. Лолора-Младшего, Т. Фишера, Д. Адельмана. - М. Практика, 2000. 345 с. Библиогр.: с. 233-258.
76. Колмаков Д.Н. Разработка эффективных ВЧ электромагнитных аппликаторов для нагрева глубоко расположенных биологических тканей: Дис. . канд. тех. наук: 05.05.04; - Защищена 29.03.1992; Утв. 11.11.1992. - Фрязино, НИИ «Исток», 1992. 212 с.: ил. Библиограф.: с. 66-72.
77. Костюченко А.Л. Сепсис. Терминология и сущщность // Вестник хирургии.- 1999.- Т.158, №3.- С.86-88.
78. Константинова Н.А. Оценка патогенных и непатогенных иммунных комплексов / М.: Метод. рекомендации МЗ СССР, 1986. С. 32-35.
79. Коренева Е.А., Казакова Т.Б., Рыбакина Е.Г., Корняков В.Н. Продукция и эффекты действия IL-1, экспрессия гена IL-2 и модулирующее действие дефенсинов при стрессе // Иммунология. 1998. - №5. С. 18.
80. Коноплянников А.Г., Купрешев О.К. Термотерапия рака молочной железы // Мед. радиол. 1981. С. 56-65.
81. Красильникоа Д.М., Скобелкин О.К., Салихов И.А. и соавт. Анализ причин релапаротмий в хирургической клинике // Хирургия. 1998. - №3. С. 94.
82. Криворучко И.А., Бойко В.В., Смачило Р.М и соавт. Синдром полиорганной дисфункции при остром панкреатите //ВКП.: Акт вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии, Харьков. - 2000. - С.44-45.
83. Кудрявцев Б.П., Фролкин Е.А., Клепиков С.В. Лапаростомия в комплексном лечении перитонита // Вестн. хир. 1993. - №3-4. С. 119-120.
84. Кудрявцев Ю.С. Разработка эффективных СВЧ излучателей для локальной гипертермии. Дис. .канд. тех. наук: 05.05.04. - Защищена 13.02.1992; Утв. 08.12.1992. - Фрязино, НИИ «Исток», 1992. 182 с.: ил. Библиограф.: с. 36-38.
85. Кузин М.И. Синдром системного воспалительного ответа на воспаление // Хирургия. 2000. - №2. С. 57-59.
86. Кузин М.И. Дадвани С.А., Сорокина М.И. Лечение перитонита с полиорганной недостаточностью // Хирургия. 1994. - №5. С. 8-13.
87. Кузин М.И., Клстюченко Б.М. Раны и раневая инфекция / Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицина, 1990. 591 с.
88. Кузнецов В.А., Чуприн В.Г., Анисимов А.Ю. Вариант перитонеостомии как средства интенсивной терапии и детоксикации при остром разлитом перитоните // Вестн. хир. 1994.- №5. С. 22-27.
89. Кузнецов В.А., Чуприн В.Г., Анисимов А.Ю. Профилактика нагноения операционной раны при лечении перитонита открытым способом // Казан. мед. журнал . 1991. Т. 72, №3. С. 210-211.
90. Кузнецов В.А., Чуркин В.Г., Анисимов А.Ю. Спорные вопросы хирургического лечения острого распространенного гнойного перитонита // Хирургия. - 1997. - №6. - С. 21-26.
91. Кульбаба Д.М., Широков Д.М., Новожилов В.Н. Возможности прогностической оценки токсико-септического шока при перитоните // Вестн. хир. 1995. Т. 154. - №4-6. С. 102-105.
92. Купрешев О.К. Возможности и перспективы использования гипертермии в медицине // Клиническая медицина. - 1996. - Т. 74, №1. С.25-27.
93. Купрешев О.К., Коноплянников А.Г. Гипертермия в лечении рака молочной железы // Мед. радиол. 1987. - №3. С.69-74.
94. Купрешев О.К., Коноплянников А.Г. Гипертермический перитонеальный диализ в лечении онкологических заболеваний // Мед. радиол. 1984. - №12. С. 21-25.
95. Купрешев О.К., Коноплянников А.Г. Термотерапия рака кожи // Всесоюзный съезд рентгенологов и радиологов, 11-й. М.; Обнинск, 1984. С. 42-43.
96. Купрешев О.К., Коноплянников А.Г. Методики локального облучения злокачественных новообразований // Мед. радиол. 1988. - №5. С. 26-31.
97. Куценко Е.В., Руденко А.В., Трещинский А.И. Динамические изменения Т-клеток, NK-клеток, активационных молекул HLA-DR NK-клеток, TNF при лечении больных инфекционным эндокардитом // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. 2000. - №2. С. 240.
98. Ломейко А.И., Малышенко Ю.И., Долидзе А.Г. и соавт. Многоканальный электронный термометр для медицинских установок электромагнитной гипертермии. Игольный вариант // Український журнал медичної техніки і технології.- 2000. - №3-4. - С.59-65.
99. Лопатин В.Ф., Ключ В.Е. Методы гипертермии в онкологииии // Мед. радиология. 1983. - №9. - С. 71-77.
100. Луцевич О.Э., Петров В.И., Пауков В.С. и соавт. Патогенетические аспекты лечения разлитого гнойного перитонита // Хирургия. 1998. - №7. С. 50.
101. Майкельсон М. Воздействие неионизирующей лучистой энергии на человеческий организм (возможные последствия и санитарные нормы) // ТИИЭР. 1972. - Т. 60, №4. - С. 63-101.
102. Малоштан О.В. Хірургічне лікування хвороб панкреатобіліарної системи з використанням малоінвазивних технологій у комплексі з локальною гіпертермією: Дис. ..докт мед. наук: 14.01.03 - Защищена 29.05.2003; Утв. 02.11.2003. Х., 2003 356 с.: ил. библиограф.: с. 245-246.
103. Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г., Кирковский В.В. Распрстраненный перитонит / Основы комплексного лечения.- М.: Триада-Х, 1998.- 144 с. Библиограф.: с. 89-112.
104. Мединец Ю.Р. Физические аспекты гипертермии // Медицинские вести. 1999. - № 1. - С. 40-41.
105. Медицинская микробиология / Под ред. В.И.Покровского, О.К.Поздеева. ГЭОТАР Медицина, Москва, 1999. 412 с. - Библиограф.: с. 185-193, 292-311, 350-358, 389-392.
106. Мильков Б.О., Шамрей Г.П., Дейбук Г.Д., Полянский И.Ю., Козак В.П. О термине «программированная лапарооперация» // Клин. хирургия. - 1991. - №1. С. 43-44.
107. Мишин В.Ю. Диагностические и лечебные пункции органов брюшной полости под ультразвуковым контролем // Хирургия. 1998. - №5. С. 43-45.
108. Мышкин К.И., Блувштейн Г.А. Спорные вопросы терминологии и классификации релапаротомий // Хирургия. 1998. - №2. С. 69.
109. Мышкин К.И., Блувштейн Г.А., Лопатинский Ю.Н. Релапаротомия после экстренных хирургических вмешательств // Хирургия. 1998. - №12. С. 39.
110. Назаров Л.У., Агавелян А.М. Хирургическое лечение перитонита с применением метода «открытого живота» и комплексных полимерных материалов // Вестн. хир. 1993. - №3-4. С. 115-118.
111. Найма А.А. Осложнения со стороны раны после операции по поводу грыж живота и их профилактика: Автореф. диссканд. мед. наук: 14.01.03; - Защищена 12.05.1995; Утв.14.12.1995. Д.,1995. 195. с.: с ил. Библиограф.: с. 33-48.
112. Неймарк М.И., Рогачевский П.А. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации при разлитом гнойном перитоните // Вестник хир. 1994. - №5-6. С. 27-29.
113. Нехай К.Х. Инфузии лекарственных препаратов в правую желудочно-сальниковую артерию при лечении перитонита и панкреатита: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.01.03; Защищена 13.10. 1973; Утв. 18.05.1974. Владивосток, 1973. 181. с. : ил. Библиограф.: с. 88.
114. Никонова М.Ф., Литвина М.М., Варфоломеева М.И., Ярилина А.А. Апоптоз и пролиферация как альтернативные формы ответа Т-лимфоцитов на стимул