ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ТА ХІРУРГІЧНА КОРЕКЦІЯ АСЕПТИЧНОГО ТА ІНФІКОВАНОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗУ (клініко-експериментальне дослідження)

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М.І. ПИРОГОВА

На правах рукопису

УДК: 616.037-002:616-085:616-089.165

ПЕТРУШЕНКО ВІКТОРІЯ ВІКТОРІВНА

ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ТА ХІРУРГІЧНА КОРЕКЦІЯ АСЕПТИЧНОГО ТА ІНФІКОВАНОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗУ
(клініко-експериментальне дослідження)

спеціальність 14.01.03 ‑ хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Лауреат Державної премії України
д.мед.н., проф. Ничитайло М.Ю

Вінниця 2008

ЗМІСТ

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ...........5

ВСТУП...7

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ ПАТОГЕНЕЗУ ТА ЛІКУВАННЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗУ.14
1.1 Патогенетичні особливості панкреонекрозу14
1.2 Сучасна діагностика інфікованого некротичного панкреатиту.25
1.3 Профілактика інфікування некрозу..27
1.4 Особливості інтенсивної терапії некротичного панкератиту.34
1.5 Методи оперативного лікування панкреонекрозу...45

ВЛАСНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ..51
2.1. Характеристика об'єктів досліджень .51
2.2. Методи дослідження .65
2.2.1. Методи дослідження клінічних груп хворих .65
2.2.2. Методика експериментального дослідження .77

РОЗДІЛ 3. МЕХАНІЗМИ РОЗВИТКУ НЕКРОТИЧНОГО
ПАНКРЕАТИТУ В РАННЮ ФАЗУ ( ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА МОДЕЛЬ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ).83
3.1. Визначення протеолітичної та антипротеолітичної
активності підшлункової залози .......83
3.2. Електронно-мікроскопічне дослідження експериментального
некротичного панкреатиту .86
3.3. Апоптотичні зміни панкреоцитів 94
3.4. Ефективність експериментальної імуноорієнтованої терапії .100

РОЗДІЛ 4. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА КЛІНІЧНИХ ФОРМ
ПАНКРЕОНЕКРОЗУ ..107
4.1. Результати променевих методів діагностики ..107
4.2. Визначення прокальцитоніну як маркера інфікування121
4.3. Значення інтерлейкінів у діагностиці різних форм
некротичного панкреатиту ....127

РОЗДІЛ 5. ОСОБЛИВОСТІ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ У ЛІКУВАННІ ПАНКРЕОНЕКРОЗУ..137
5.1. Інтенсивна терапія НП з імунокорекцією 137
5.2. Ефективність плазмаферезу у хворих на панкреонероз..148
5.3. Антибактеріальна терапія у хворих різними формами
панкреатичної інфекції .172
5.4. Ефективність реґіонарної внутрішньоартеріальноїї терапії ..181

РОЗДІЛ 6. ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА У ЛІКУВАННІ
НЕКРОТИЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ ....189
6.1. Покази до оперативного лікування у хворих на панкреонекроз 189
6.2. Особливості та тактика хірургічного лікування міліарного
панкреатиту ...197
6.3. Мініінвазивні оперативні втручання у хворих на
інфікований некротичний панкреатит .203
6.3.1. Зміни імунного статусу у різних умовах комплексного
лікування з використанням мініінвазивного втручання208
6.4. Тактика оперативних втручань при локальному та розповсюдженому некротичному панкреатиті 210
6.5. Покази та способи хірургічних втручань у хворих з різними формами панкреатчиної інфекції.218

АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ 227

ВИСНОВКИ.260

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ..263

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ265

Перелік умовних скорочень

CD ‑ диференційні антигени
CD3 ‑ маркер зрілих Т-лімфоцитів
CD4 ‑ маркер Т-лімфоцитів хелперів
CD8 ‑ маркер цитотоксичних Т-лімфоцитів
CD19 ‑ маркер В-лімфоцитів
CD45 ‑ маркер лейкоцитів
CD4/ CD8 ‑імунорегуляторний індекс
CD95 ‑ рецептор до Fas-ліганду/маркер готовності
СТSI ‑ томографічний індекс тяжкості
Fas-ліганд ‑ молекулярний компонент апоптозу
Fс-рецептор (CD16) ‑ цитоплазматичний рецептор для імуноглобулінов
(G класу) на гранулоцитарних та мононуклеарних фагоцитах
НСТ-тест ‑ нитросиній тетразолій
HLA-DR ‑ сублокус головного комплексу антигенів гістосумісності людини
IL-1Rα ‑ інтерлейкін-1Rα (розчинний рецепторний антагоніст
інтерлейкіну-1)
IL1β ‑ інтерлейкін-1β
IL2 ‑ інтерлейкін-2
IL4 ‑ інтерлейкін-4
IL8 ‑ інтерлейкін-8
NK-клітини клітини ефекту цитотоксичності
TNF ‑ фактор некрозу пухлини
АЛТ ‑ аланінамінотрансфераза
АНП ‑ асептичний некротичний панкреатит
АСТ ‑ аспартаамінотрансфераза
ВАІТ ‑ внутрішньоартеріальна інтенсивна терапія
ВДПН «відкрите» дренування панкреонекрозу
ВДС ‑ великий дуоденальний сосочок
ГЕП ‑ гострий експериментальний панкреатит
ГП ‑ гострий панкреатит
ДНП ‑ дрібновогнищевий некротичний панкреатит
ЕПСТ ендоскопічна папілосфінктеротомія
ЖКХ ‑ жовчнокам’яна хвороба
ЗДПН «закрите» дренування панкреонекрозу
ІП ‑ інфікований панкреонекроз
ІСА ‑ індекс супресорної активності
КЛ ‑ консервативне лікування
КНП ‑ крупновогнищевий некротичний панкреатит
КТ ‑ комп’ютерна томографія
ЛСЧП лапароскопічна санація та дренування черевної порожнини
ЛТ ‑ лапаротомія
ЛХЕ ‑ лапароскопічна холецистектомія
МДА ‑ малоновий диальдегід
НП ‑ некротичний панкреатит
НСЕ ‑ некресеквестректомія
ПЗ ‑ підшлункова залоза
ПОН ‑ поліоганна недостатність
ПРССЕ програмована ревізія, санація, секвестректомія
РСТ ‑ прокальцитонін
СНП ‑ субтотальний некротичний панкреатит
ССЗВ ‑ синдром системної запальної відповіді
ТА транскутана аспірація
ТД транскутанне дренування
ФГ фістулографія
ФЧ ‑ фагоцитарне число
ЦІК ‑ циркулюючі імунні комплекси

ВСТУП

Актуальність проблеми. Лікування панкреонекрозу (НП) - одна з актуальних проблем ургентної хірургії сьогодення [10, 31, 52, 55, 113, 137, 220]. Останні 10 років в структурі гострої абдомінальної патології гострий панкреатит стійко займає 3 місце [132, 150, 340, 366, 417]. Незважаючи на певні успіхи в удосконаленні діагностики панкреонекрозу, діагностичні помилки сягають 26%, за підозрою на інші гострі хірургічні захворювання оперують до 17,2% хворих на панкреонекроз [171]. У 20-30% хворих спостерігається тяжкий перебіг захворювання через ранню (токсичну) чи пізню (септичну) поліорганну недостатність, пов’язану з реалізацією цитокінів, інтегринів, бактерій і їхніх токсинів та інших пошкоджуючих факторів [24, 88, 340, 428, 492].
Загальна летальність при гострому панкреатиті протягом останніх 10 років знаходиться на одному рівні і коливається в межах 3-6%. Летальність при складних формах гострого панкреатиту зберігається в межах 2045% [192, 302].
У той же час завдяки вдосконаленню патогенетично направлених методів інтенсивної терапії змінилася лише структура летальності при тяжкому панкреонекрозі. Так, якщо 30 років тому більша частина летальності припадала на ранню фазу захворювання то зараз від 50 до 80% хворих гинуть на пізніх стадіях перебігу захворювання внаслідок розвитку гнійно-септичних ускладнень [134].
Висока частота пізньої летальності доводить актуальність проблеми адекватної профілактики інфікування при тяжкому панкреонекрозі та своєчасній діагностиці гнійних ускладнень [120, 140, 192, 496].
Однією з найважливіших проблем є вибір лікувальної тактики. Залишаються нерозв’язаними та дискусійними питання, що стосуються методів консервативного та хірургічного лікування панкреонекрозу [49, 340, 366, 478]. Немає єдиної думки стосовно показів дооперативного лікування, його строків та способів.
Визначено зростання кількості розповсюджених форм НП, що супроводжуються високою частотою розвитку шоку, поліорганної недостатності (ПОН), гнійно-некротичних ускладнень [76, 152, 223]. Найчастіше НП спостерігається у осіб працездатного віку, що додає проблемі великої соціально-економічного значення і вимагає пошуку нових шляхів її вирішення [51, 88].
В останнє десятиріччя важливе значення в комплексному лікуванні НП належить консервативній терапії [113, 120]. Відомо, що деструктивний процес супроводжується імунологічними порушеннями та змінами в системі перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту, що істотно впливає на розвиток захворювання [96, 165].
Проте результати цих досліджень часто неоднозначні, викликають суперечки, що робить актуальним пошук нових підходів в розв’язку цієї проблеми. Виникає необхідність їх подальшого вивчення з урахуванням особливостей перебігу панкреонекрозу для патогенетичної корекції.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом теми кафедри хірургії №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І Пирогова Розробка та удосконалення сучасних методів діагностики, профілактики і лікування легеневих ускладнень при хірургічних захворюваннях органів грудної та черевної порожнини”, номер державної реєстрації 0105U004080 (01.2004-12.2008). Тема дисертації затверджена рішенням проблемної комісії "Хірургія" Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О.Шалімова АМН України (протокол № 1 від 12.01.2006) та засіданням вченої ради Вінницького національного медичного університету ім. М..І. Пирогова (протокол № 6 від 23.03.2006).
Мета роботи. Покращити результати лікування хворих з асептичним та інфікованим панкреонекрозом шляхом визначення нових патогенетично обґрунтованих діагностичних та лікувально-тактичних підходів.
Для досягнення зазначеної мети визначені наступні завдання дослідження:.
1. Встановити механізм загибелі панкреоцитів при гострому експериментальному панкреатиті.
2. Встановити вплив імунокоригуючої терапії на субмікроскопічну архітектоніку панкреацитів при гострому експериментальному панкреатиті.
3. Визначити значення томографічного індексу тяжкості (CTSI) у прогнозуванні перебігу захворювання.
4. Визначити ефективність та клінічну значимість концентрацій прокальцитоніну (РСТ) крові для моніторування важкості перебігу та діагностики інфекційних ускладнень у хворих з важким гострим панкреатитом.
5. Визначити ефективність імунокоригуючої інтенсивної терапії у хворих на НП.
6. Визначити ефективність та покази до плазмаферезу у хворих на НП.
7. Визначити ефективність регіонарної антибактеріальної терапії у хворих на НП.
8. Визначити покази до мінінвазивних оперативних втручань при асептичному НП.
9. Визначити тактику лікування асептичного НП у хворих з калькульозним холециститом.
10. Визначити покази та тактику при лікуванні асептичного НП біліарного генезу.
11. Визначити покази та уточнити способи хірургічних втручань у хворих з локальним та розповсюдженим інфікованим некротичним панкреатитом.
Об’єкт дослідження: асептичний та інфікований панкреонекроз.
Предмет дослідження: диференційна діагностика, інтенсивна терапія та хірургічне лікування асептичного та інфікованого некротичного панкреатиту.
Методи дослідження: Для встановлення діагнозу та клініко-лабораторного моніторингу перебігу захворювання виконували загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, мікробіологічні, морфологічні, інструментальні ( проточну лазерну цитофлюорометрію), експериментальні дослідження. Для визначення хірургічної тактики виконували спеціальні методи дослідження: езофагогастродуоденоскопію (ЕФГДС), ультразвукове дослідження (УЗД), комп'ютерну томографію (КТ). Використовувалися рахункові системи оцінки тяжкості стану при панкреатиті - APACHE II, КТ індекс (Baltazar CTSI), лейкоцитарний індекс інтоксикації, статистичні методи дослідження з пакетом статистичного аналізу STATISTICA 6.0 фірми StatSoft, Inc (США).
Наукова новизна. Вперше в експерименті встановлено, що на початкових стадіях ГЕП панкреоцити гинуть шляхом апоптозу.
Вперше визначені оптимальні концентрації РСТ (PCT® запатентована комерційна назва) для діагностики інфікування ПН та проведена оцінка клінічної значимості визначення РСТ крові у моніторуванні важкості перебігу та діагностиці септичних ускладнень у хворих на НП.
Вперше доведено, що раннє (6-12 година) застосування комплексної імунопатогенетичної обґрунтованої терапії НП з використанням препаратів із вираженою антицитокіновою та імуностимулюючою дією знижує рівень циркулюючих запальних цитокінів, інгібуються їх системні ефекти і зменшується важкість перебігу НП.
Клінічно та експериментально обґрунтовано доцільність використання імуномодуляторів у лікуванні НП (Патент № 22938 від 25.04.2007 "Спосіб корекції імунної недостатності у хворих на некротичний панкреатит").
Визначені покази та методи оперативного лікування хворих з АНП та хворих з інфікованим НП.
Обґрунтовані покази до відкритих операцій у хворих на НП. Визначена тактика ведення хворих з некротичним біліарним панкреатитом та з деструкцією жовчного міхура.
Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволяють виділити групи хворих на панкреонекроз з індивідуалізованим застосуванням запропонованих лікувально-діагностичних заходів. На основі одержаних даних розроблені діагностичні підходи і модернізована тактика ведення хворих з НП, що дозволило значно зменшити кількість пацієнтів, що потребують виконання традиційних відкритих оперативних втручань, особливо в ранні строки. Для покращання результатів лікування хворих на панкреонекроз рекомендовано проводити ранню диференційну діагностику асептичного та інфікованого панкреонекрозу за допомогою РСТ-тесту. Виявлена значна ефективність використаної в комплексному лікуванні імунорегуляторної інтенсивної терапії щодо зменшення проявів імунних і окислювально-відновних порушень, а в цілому, зниження числа місцевих і системних ускладнень. Основні положення дисертації використовуються в лекціях і під час практичних занять студентів V, VI курсів, інтернів-хірургів кафедри хірургії №1 та кафедри хірургії №2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. Практичні рекомендації впроваджені в клінічну практику Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова, Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, Вінницького міського центру панкреатології.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним самостійним науковим дослідженням. Внесок автора в її виконання полягає у проведенні інформаційно-патентного пошуку, аналізу джерел літератури, визначенні актуальних проблем за темою дисертації, направлення вибору, методів дослідження, формуванні мети і завдань. Сформована база показників, проведена статистична обробка результатів дослідження, узагальнені одержані дані наукової роботи. Оперативні втручання виконувались особисто здобувачем, або за його безпосередньою участю.
Автором розроблені та сформульовано самостійно основні теоретичні та практичні положення дисертаційної роботи. Викладені наукові положення та висновки.
В наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал. Його участь є визначальною і полягала у бібліографічному пошуку, проведенні клінічних, інструментальних досліджень, хірургічних втручань, статистичній обробці матеріалу, аналізі отриманих результатів, формулюванні висновків. Співавторство інших науковців та практичних лікарів у роботах, опублікованих за матеріалами дисертації, полягає у співучасті в діагностичному та лікувальному процесах, консультативній допомозі та матеріальному забезпеченні.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на: ХІХ науково-практичній конференції вищих медичних закладів освіти Вінницького регіону (Київ-Вінниця, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання хірургії ХХІ століття" (Київ, 2005); Міжнародній конференції "Актуальні питання сучасної хірургії" (Київ, 2007); Міжнародній конференції "Актуальні питання панкреатобіліарної та судинної хірургії" (Київ, 2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань черевної порожнини" (Донецьк, 2005); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання гепатопанкреатобіліарної хірургії" (Ужгород, 2006); ІІІ Міжнародному конгресі "Міжнародні Пироговські читання" (Вінниця, 2006); ХІІ та ХІІІ конференціях молодих вчених ВНМУ ім. М.І. Пирогова (Вінниця, 2006, 2007); ІІ Українській науково-практичній конференції хірургів "Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань черевної порожнини" (Донецьк, 2007); науково-практичній конференції присвяченій 90-річчю Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова "Актуальні питання медицини" (Вінниця, 2007); засіданнях Вінницької обласної асоціації хірургів (2004, 2005); Міжнародному конгресі хірургів-гепатологів країн СНД (Алмати, Казахстан, 2006), 7th Congress of the European Chapter of the International Hepato-Pancreato-Biliary Assotiation (Verona, Italy, 2007), Congress of the World International Hepato-Pancreato-Biliary Assotiation (Mumbai, India, 2008).
Публікації. За темою дисертації опубліковані 34 наукових праці, в тому числі 22 у вигляді статей у фахових журналах, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових видань. 14 з них ‑ одноосібні, 11 у вигляді тез доповідей у матеріалах вітчизняних та міжнародних з'їздів, конгресів, конференцій. Отримано 1 патент України на корисну модель.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 322 сторінках машинописного тексту. Обсяг основної частини становить 264 сторінки, складається з вступу, 6 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, наукових та практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Дисертація ілюстрована 42 таблицями, 49 рисунками. Список використаних джерел містить 519 посилань (з них кирилицею ‑ 174, латиницею 345).

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання комплексного патогенетичного лікування хворих асептичним та інфікованим панкреонекрозом, яке полягає в розробці і оптимізації лікувально-діагностичного алгоритму, застосуванні індивідуальної комплексної схеми підходу до вибору способу операції, розробці і впровадженні методів лікування.
1. На підставі експериментального дослідження встановлено, що в ранню фазу ГП клітини ПЗ гинуть переважно шляхом апоптозу. Про це свідчить деформація та розпад ядер панкреоцитів, позитивний тест на міжнуклеосомні розриви ДНК. Одночасно з цим встановлено, що ішемічний некроз не є ведучим механізмом в ранню фазу експериментального панкреонекрозу, а пусковим механізмом загибелі ацинарних клітин є генерація вільних радикалів кисню, джерелом яких є мітохондріальний ланцюг панкреоцитів.
2. Імуноорієнтована терапія при гострому експериментальному панкреатиті впливає на субмікроскопічну архітектоніку клітин ПЗ, що виражається активацією репаративних внутрішньоклітинних процесів.
3. Проведення КТ з наступним визначенням томографічного індексу ступеня тяжкості (CTSI) дозволяє достовірно прогнозувати протікання захворювання.
4. Контроль рівня РСТ дозволяє з високою ймовірністю діагностувати інфікування тканин ПЗ. Він виступає достовірним предиктором септичних ускладнень, критерієм адекватності лікування, визначенням показів до релапаротомії, екстракорпоральних методів детоксикації. Чутливість та специфічність PCT із діагностичним порогом більше 10 нг/мл для діагностики інфікування НП склали 88% та 94% відповідно, а з діагностичним порогом ³ 2 нг/мл чутливість, специфічність PCT були 100%, 88%.
5. Найміцніші кореляційні зв'язки визначені між вмістом CD3, CD4, CD45, концентрацією TNFα, IL1β, IL8, ІL4, стимульованим НСТ-тестом та ступенем больового синдрому, величиною інфільтрату у черевній порожнині, симптомами ферментативного перитоніту. Рання імунотерапія ронколейкіном дозволила знизити кількість гнійних ускладнень НП на 12,1%.
6. Плазмаферез в комплексі з імунокорегуючою терапією IL2 сприяв елімінації прогностично несприятливих для ПОН цитокінів TNFα, IL6. В протилежність цьому IL2, що асоціюється з Т-клітинною ланкою імунітету і корелює з показниками виживання у хворих з НП, при плазмаферезі не зменшувався.
7. Адекватна внутрішньоартеріальна терапія та системна антибіотико-терапія, що проводилася за "деескалаційним" принципом у поєднанні з іншими методами лікування асептичного та інфікованого НП, і починалася не пізніше ніж через 48 годин від маніфестації захворювання, дозволила знизити частоту розвитку гнійних ускладнень розповсюдженого НП з 60,3% до 33,3%, загальну летальність з 27,6% до 13,3% (p<0,05).
8. У комплексному хірургічному лікуванні обмеженого та розповсюдженого асептичного НП методом вибору є лапароскопічна санація та дренування черевної порожнини при панкреатогенному ферментативному перитоніті, транскутанне дренування рідинних утворень під контролем УЗД, що дозволило в більшості випадків досягти обмеження та регресії НП, зменшити частоту інфекційних ускладнень на 14,6%.
9. Хворим з асептичним НП та супутнім холедохолітіазом, що ускладнений ферментативним перитонітом у невідкладному порядку виконується ЛХЕ із інтраопераційною холангіографією. За наявності конкрементів в загальній жовчній протоці необхідно виконання ЕПСТ з літоекстракцією та з наступним дренуванням гепатикохоледоху, санацією та дренуванням ЧП.
10. У хворих з асептичним НП біліарного генезу операцією вибору є ЛХЕ з дренуванням холедоху через куксу міхурової протоки на 6-7 добу після зняття гострих явищ. Пацієнтів, з деструктивним холециститом, необхідно оперувати у терміновому порядку. У всіх випадках при біліарному НП з блоком холедоху на І етапі необхідно виконувати ЕПСТ з літоекстрацією.
11.При розповсюдженому інфікованому НП, коли некротичний компонент домінує над рідинним, методом вибору є: абдомінізація підшлункової залози, декомпресія та некрсеквестреектомія у всіх відділах враженої заочеревинної клітковини з наступним формуванням ретроперітонеостоми та проведення етапних програмованих санацій. При локальних гнійних ускладненнях НП, що не містять секвестри (гнійний оментобурсит, панкреатогенний абсцес) виконували транскутанне дренування під контролем УЗД. Це дозволило у 81% відкласти відкритий метод санації.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Обов'язкове проведення КТ-обстеження із визначення томографічного індексу тяжкості (CTSI) дозволить достовірно встановити діагноз та прогнозувати перебіг захворювання.
2. На діагностичному етапі слід проводити РСТ-тест з метою ранньої диференціації асептичного та септичного перебігу, визначення масштабу ураження ПЗ, визначення показів до екстракорпоральної детоксикації. Прокальцитоніновий тест не тільки не поступається у точності методу діагностичних пункцій, але й характеризується швидкістю, малою інвазивністю, безпекою, простотою у виконанні, не потребує участі спеціального персоналу та складного устаткування.
3. У лікувальному алгоритмі доцільно призначати імунокоригуючу патогенетичну терапію (ронколейкін 500 000 Од на 1 мл фіз. розчину п/шк через 24 години тричі)
4. Антибіотикотерапію за принципом "деескалаційного підходу". При тяжкому НП починати тільки з карбопенемів, які мають найбільшу тропність до тканин ПЗ.
5. В якості екстракорпоральної детоксикації слід використовувати плазмаферез з попередньою імунокорекцією, так як при цьому методі детоксикації не виводяться цитокіни, що асоціюються з Т-клітинною ланкою імунітету і корелюють з показниками виживання у хворих з НП.
6. Показами до лапароскопічної санації ЧП при асептичному панкреонекрозі є ферметативний перитоніт і кількість вільної рідини в черевній порожнині перевищує 500 мл. Відкрите оперативне втручання є оптимальним тільки при інфікованому некротичному панкреатиті.
7. У пацієнтів з біліарним некротичним панкреатитом першим етапом лікування повинні бути ЕПСТ з літоекстракцією. При поєднанні із ферментативним перитонітом в невідкладному порядку необхідно виконувати лапароскопічну санацію, ЛХЕ, інтраопераційну холангіографію та одномоментну ЕПСТ з літоекстракцією. Завершувати операцію слід дренуванням загальної жовчної протоки через куксу d.cysticus та дренуванням черевної порожнини.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Аверкиев В. Л. Коррекция иммунологических нарушений у больных панкреонекрозом / В. Л. Аверкиев, В. С. Тарасенко, Т. В. Латышева // Иммунология. 2002. Т.3, №6. C. 359363
2. Анастасиев В.В. Клиническое применение иммуноглобулинов для внутривенного введения / В. В. Анастасиев. Н. Новгород, 1999 103 с.
3. Базаев А. В. Панкреонекроз, осложненный множественными кишечными свищами/ А. В. Базаев, В. А. Овчинников, А. Г. Захаров, И. В. Глухарева // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. С.Пб., 2005. Т.164, № 5. C. 9495.
4. Березницкий Я. С. Оценка эффективности лечебных мероприятий при панкреонекрозе/ Я. С. Березницкий, Н. А. Яльченко, Ю. Б. Капуста // Клінічна хірургія. 2003. № 1. C. 56.
5. Березницький Я. С. Стандартизація та уніфікація підходів до діагностики та лікування гострого панкреатиту / Я. С. Березницький, Н. А. Яльченко, М. О. Кутовий // Шпитальна хірургія. 2004. № 4. С. 200204.
6. Березницький Я.С. Алгоритм організації діагностичних та лікувальних дій при гострому панкреатиті / Я. С. Березницький, О. М. Клігуненко, Н. А. Яльченко, М. О. Кутовий // Харківська хірургічна школа. 2005. № 1.1 (15). С. 195198.
7. Бобров О. Е. Эволюция взглядов на проблему лечения больных острым некротическим панкреатитом / О. Е. Бобров, Н. А. Мендель, В. И. Бучнев, И. Н. Игнатов // Актуальні проблеми сучасної медицини: вісник Української медичної стоматологічної академії. 2005. Т. 5, Вип. 1 (9). С. 1618.
8. Бойко В. В. Мініінвазивні технології в комплексному лікуванні рідинних колекторів при панкреонекрозі / В. В. Бойко, І. А. Криворучко, М. О. Кльосова // Шпитальна хірургія. 2003. № 2. C. 15.
9. Бойко В. В. Острый панкреатит / Бойко В.В., Криворучко И.А., Шевченко Р.С. Харьков : Торнадо, 2002. 287 с.
10. Бойко В. В. Принципы лечения острого билиарного панкреатита / В. В. Бойко, И. А. Криворучко, А. М. Тищенко // Клінічна хірургія. 2003. № 1. С. 78.
11. Бочоришвили В.Г. Новая иммунологическая концепция сепсиса и ее клиническое значение / В. Г. Бочоришвили, Т. В. Бочоришвили // Int. J. Immunorehab. 1997 № 6. Р.2026.
12. Брехов Е. И. Диагностика и лечение стерильного панкреонекроза / Е. И. Брехов, Е. А. Решетников, А. С. Миронов, А. Ю. Денисов // Хирургия. 2006. №9. C. 3135.
13. Брискин Б.С. Профилактика и лечение гнойнонекротических осложнений панкреонекроза / Б.С. Брискин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005. Т. 15, № 1. C. 5058.
14. Бурневич С. З. К вопросу о дифференцированных показаниях и сроках хирургического вмешательства при различных формах панкреонекроза/ С. З. Бурневич, Б. Б. Орлов, Ю. Н. Игнатенко // Анналы хирургии. 2003. № 2. C. 6469.
15. Бурневич С. З. Липидный обмен у больных, перенесших панкреонекроз / С. З. Бурневич, Н. А. Сергеева, Ю. Н. Игнатенко, П. Б. Калашов // Анналы хирургии. 2003. № 1. C. 5357.
16. Вацеба Р. Є. Діагностика та профілактика легеневих ускладнень у хворих на гострий панкреатит : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : 14.01.03 «Хирургия» / Р.Є. Вацеба. Львів, 2007. 19 с.
17. Верхулецкий И. Е. К вопросу о ранней диагностике деструктивного панкреатита / И. Е. Верхулецкий, А.Ф. Медведенко, О.В. Розенко [и др.] // Хірургія України. 2006. № 1. С. 4144.
18. Волков А. Н. Иммунокоррекция у больных острым деструктивным панкреатитом / А. Н. Волков, Г. П. Арсютов, В. В. Ворончихин [и др.] // Аллергология и иммунология. 2005. Т. 6, № 2. C. 253.
19. Волков А. П. Успешное лечение пациента, перенесшего панкреонекроз с тяжелой полиорганной недостаточностью / А. П. Волков, В. М. Солдатов, А. В. Николаев [и др.] // Вестник хирургии им. Грекова. 2002. Т. 161, № 3. C. 9699
20. Волошенкова Н. Д. Відеолапароскопія в діагностиці та лікуванні панкреонекрозу/ Н. Д. Волошенкова, М. В. Міщенко // Одеський медичний журнал. 2003. № 3. C. 6366.
21. Габриэлян Н. И. Скрининг метод определения средних молекул в биологических жидкостях: [метод. рек.] / Н. И. Габриэлян, Э. Р. Левицкий, А. А. Дмитриев. М., 1985. 18 c.
22. Галимзянов Ф. В. Первичная диагностика инфицированного панкреонекроза/ Ф.В. Галимзянов // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2006. № 6. C. 810.
23. Гельфанд Б.Р. Оценка эффективности различных режимов антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе / Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич [и др.] // Анестезиология и реаниматология. 2001. № 1. C. 5558
24. Гельфанд Е. Б. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции / Е. Б. Гельфанд, В. А. Гологорский, Б. Р. Гельфанд // Анест. и реаниматол. 2000 № 3. С.2933.
25. Гельфандт Б. Р. Селективная деконтаминация желудочнокишечного тракта при панкреонекрозе / Б. Р. Гельфандт, С. З. Бурневич, А. Н.Брюхов [и др.] // Вестник интенсивной терапии. 2001. № 1. C. 2030 .
26. Георгадзе А.К. Современные принципы иммунокоррекции в лечении острого панкреатита / А. К. Георгадзе, А. А. Георгадзе, Н. И. Гудкова // І Московский междунар. конгресс хирургов : тез. докл. М, 1995. С. 211213.
27. Герич І. Д. Значення внутрішньочеревної гіпертензії при гострому панкреатиті / І. Д. Герич, Т. П. Кирик, О. М. Шеремета // Науковий вісник Ужгородського університету. 2003. Вип. 20. (Серія «Медицина»). С. 138141.
28. Герич І. Д. Пролонгована антибіотикопрофілактика післяопераційних гнійно септичних ускладнень / І. Д. Герич, А. С. Барвінські, В. С. Савчин, І. В. Стояновський // Мат. ХХ з’їзду хірургів України, 1720 верес. 2002 р. Тернопіль, 2002. Т. 1. С. 304305.
29. Годлевський А. І. Малоінвазивна корекція гнійнонекротичних ускладнень гострого панкреатиту / А. І. Годлевський, О. Є. Каніковський, С. І. Саволюк [и др.] // Практична медицина. 2003. № 1. С. 5152.
30. Годлевський А. І. Малоінвазивна хірургія гострого біліарного панкреатиту / А. І. Годлевський, О. Є. Каніковський, С. І. Саволюк, Р. М. Горобець // Ліки України. 2003. № 9. С. 7379.
31. Годлевський А. І. Хірургічне лікування гострого біліарного панкреатиту / А. І. Годлевський, О. Є. Каніковський, С. І. Саволюк [и др.] // Актуальні питання абдомінальної та гнійносептичної хірургії: мат. наук.практ. конф. Львів. 2004. С. 7577.
32. Гринев М. В. Хирургический сепсис / Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. С.Пб.М. 2001 316 с.
33. Грицюк A. M. Прогнозирование, профилактика, диагностика и лечение гнойносептических осложнений панкреанекроза : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук / A. M. Грицюк. Москва, 2005. 31 с.
34. Громов М. И. Реаниматологические проблемы хирургического сепсиса (оценка тяжести, прогнозирование исхода, иммунотерапия) : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : 14.01.03 «Хирургия» / М. И. Громов. СПб 1998. 46 с.
35. Данилов М. В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения / М. В. Данилов // Русский медицинский журнал. ‑ 2001. ‑ № 13‑14.‑ С. 112-114.
36. Данилов М. В. Хирургия поджелудочной железы / М. В. Данилов, В. Д. Федоров.- М.: Медицина,1995.‑ 510 с.
37. Даценко Б. М. Гострий панкреатит / Даценко Б. М., Тамм Т. І., Крамаренко К. О. Харків : Прапор, 2004. 84 с.
38. Деллинджер Э. П. Инфекционные осложнения панкреатита / Э. П. Деллинджер // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.‑ 2003.‑ № 5(2).‑ С. 108118.
39. Демидов В. М. Зміни концентрації цитокінів сироватки крові у хворих на гострий панкреатит як ранній діагностичний критерій / В. М. Демидов, Б. С. Запорожченко, С. М. Демидов // Клініч. хірургія. 2003. № 3. С. 2932.
40. Демидов В.М. Зміни концентрації цитокінів сироватки крові у хворих на гострий панкреатит як ранній діагностичний критерій / В. М. Демидов, Б. С. Запорожченко, С. М. Демидов // Одеський медичний журнал. 2004. № 3. С. 2932.
41. Демин Д. Б. Прогностическое значение содержания продуктов липопероксидации в тканях при панкреонекрозе / Д. Б. Демин, B. C.Тарасенко, Д. В. Волков [и др.] // Вестн. хирургии. 2003. Т. 162, № 5. С. 4715.
42. Демин Д. Б. Прогностическое значение содержания продуктов липопероксидации в тканях при панкреонекрозе / Д. Б. Демин, В. С. Тарасенко, Д. В. Волков // Вестник хирургии им. Грекова. 2003. № 5. C. 4750.
43. Демин Д. Б. Прогностическое значение содержания продуктов липопероксидации в тканях при панкреонекрозе / Д. Б. Демин, B.C. Тарасенко, Д. В. Волков [и др.] // Вестн. хирургии. 2003. Т. 162, № 5. С.4750.
44. Дзюбановський І. Я. Хірургічна тактика лікування хворих з панкреонекрозом / І. Я. Дзюбановський, Р. В. Свистун, К. Г. Поляцко // Шпитальна хірургія. Тернопіль, 2004. № 4. C. 3436.
45. ДиМанго Ю. П. Осложнения хронического панкреатита / Ю. П. ДиМанго // Рос. журн. гастроэнтеролгии, гепатологии, колопроктологии.‑ 1998.‑ Т.8, № 5.‑ С. 90-92.
46. Дронов О. І. Сучасні можливості застосування мініінвазивних технологій в хірургічному лікуванні гострого панкреатиту / О. І. Дронов, А. П. Коваленко // Шпит. хірургія. 2006. № 3. С. 8994.
47. Егорова В. Н. Иммунотерапия с использованием ронколейкина в комплексном лечении острого панкреатита / В. Н. Егорова, А. Д. Толстой, М. И. Андреев, М. Н. Смирнов // Terra Medica. 1999. № 3. С.2830.
48. Ермолов А. С. Иммунологическая оценка тяжести и прогноза острого панкреатита / А. С. Ермолов, Н. В. Боровкова, П. А. Иванов [и др.] // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2005. Т. 164, № 6. C. 2228.
49. Желіба Н. Д. Обгрунтування консервативних методів лікування гострого панкреатиту / Н.Д. Желіба, І.Н. Ошовський, В.І. Ошовський // Актуальні питання викладання та сучасні проблеми хірургії : IX Всеукр. наук.-метод. конф. співроб. каф заг. хірургії ВНЗ.- 2003.- С.52-53.
50. Заболотских И. Б. Сравнительная оцека эноксапарина и нефракционированного гепарина у больных панкреонекрозом / И. Б. Заболотских, С. В. Синьков, В. В. Голубцов // Анестезиология и реаниматология. 2002. № 2. C. 7072
51. Запорожченко Б. С. Можливості застосування апрокалу у комплексному лікуванні гострого панкреатиту / Б. С. Запорожченко, В. В. Міщенко, В. І. Шишлов, І. Є. Бородаєва // Одеський медичний журнал. 2005. №1. С. 6163.
52. Запорожченко Б. С. Функциональное состояние печени у больных острым деструктивным панкреатитом в раннем послеоперационном периоде / Б. С. Запорожченко, В. И. Шишлов // Клін. хірургія. 2005 . № 1. С. 2931.
53. Запорожченко Б. С. Хирургическая тактика при осложненном хроническом панкреатите / Б. С. Запорожченко // Клінічна хірургія.‑ 1998.‑ № 5.‑ С. 4-5.
54. Захараш М. П. Чи є пріоритетною активна вичікувальна тактика при гострому холециститі? / М. П. Захараш, М. І. Семендяй, Ю. М. Захараш // Шпитальна хірургія. 2001. № 2. С. 4749.
55. Земсков В. С. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы / В. С. Земсков, А. А.Ткаченко, И. А. Ковальская, Е. А. Крючина // Главное управление здравоохранения города Киева, Киевский центр хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы. Киев, 2000. 32 с.
56. Земсков В.С., Крючина Е.А., Ковальська І.А. Порушення гемокоагуляції при деструктивному панкреатиті: роль в патогенезі та шляхи корекції // Клінічна хірургія. 2001. № 7. С. 3235.
57. Зубарев П. Н., Трофимов В. М. Неотложная хирургия живота // Неотложная хирургия груди и живота : Руководство для врачей : [под. ред. Л. Н. Бисенкова, П. Н. Зубарева].‑ С.‑Пб. : Гиппократ, 2002.‑ С. 378379.
58. Зубрицький М. М. Хірургічне лікування жовчнокам’яної хвороби, ускладненої гострим біліарним панкреатитом / М. М. Зубрицький, В. В. Арсенюк, Д. І. Бойко // Шпитальна хірургія. 2002. № 3. С. 2729.
59. Іванько О.В. Диференційна діагностика панкреонекрозу і гострої кишкової непрохідності з деструкцією кишки із використанням спектроскопії плазми крові / О.В. Іванько // Одеський медичний журнал. 2003. № 3. C. 3638.
60. Кадощук Т. А. Профилактика и лечение гнойно некротических осложнений острого панкреатита / Т. А. Кадощук, Ю. Т. Кадощук. Винница : ВМИ им. Н. И. Пирогова. 1993. 116 с.
61. Кадощук Т. А. Профилактика инфицирования асептического панкреонекроза / Т. А. Кадощук, О. Є. Каниковский, О. И. Бондарчук, В. В. Петрушенко // Анналы хирургической гепатологии. 2006. № 3. С. 205206.
62. Канючевский А.Б. Случай успешного лечения больного панкреонекрозом,осложненным полиорганной недостаточностью / А. Б. Канючевский, В. И. Сидоренко, В. Л. Кассиль, Е. А. Стецюк // Вестник интенсивной терапии. 2002. № 2. C. 8185.
63. Капшитарь А. В. Панкреонекроз. Открытая операция или лечебные лапароскопические вмешательства? / А. В. Капшитарь, И. Ф. Сырбу, Н. А. Ярешко, А. А. Капшитарь // Клініч. хірургія. 2007. № 23. С. 122125.
64. Кебкало А. Б. Зміни в системі регуляції агрегатного стану крові у морських свинок з моделлю панкреонекрозу / А.Б. Кебкало // Шпитальна хірургія. 2005. № 3. C. 101103.
65. Кемеров С. В. Некоторые аспекты профилактики и коррекции нарушений гомеостаза у больных с острым панкреонекрозом / С. В. Кемеров, И. Ю. Носков //Вестник интенсивной терапии. 2005. № 1. C. 6970.
66. Клименко В. М. Порівняльне дослідження бактерійної транслокації при різних методах ведення хворих на гострий деструктивний панкреатит / В. М. Клименко, І.І. Ісайчиков, А.С. Тугушев [и др.] // Шпит. хірургія. 2006. № 1. С. 68.
67. Ковальська І. О. Хірургічне лікування хворих на гострий біліарний панкреатит / І. О. Ковальська, Є. А. Крючина, Р. С. Цимбалюк // Шпитальна хірургія. 2002. № 3. С. 1720.
68. Козлов В. К. Коррекция иммунореактивности рекомбинатным IL2 : [пособие для врачей] / В. К. Козлов, М. Н. Смирнов, В. Н. Егорова, М. Ф. Лебедев. С.Пб. 2001 23 с.
69. Козлов В. К. Лекарственные средства заместительной иммунотерапии в профилактике и комплексном лечении хирургического сепсиса / В. К. Козлов // Укр. журн. екстремальної мед. ім. Г. О. Можаєва. 2005. Т. 6, № 1. C. 4459.
70. Коломійцев В. І. Ендоскопічна декомпресія жовчовивідних шляхів у лікуванні хворих на гострий біліарний панкреатит / В. І. Коломійцев, Б. М. Вервега, В. Й. Кімакович, М. П. Павловський // Клінічна хірургія. 2004. № 45. С. 4748.
71. Колосович І. В. Гострий біліарний панкреатит: сучасні проблеми діагностики і лікування / І. В. Колосович, Р. Ю. Спіцин // Хірургія України. 2006. № 4. С. 5356.
72. Кондратенко П. Г. Роль і місце мініінвазивних хірургічних втручань у лікуванні гострого панкреатиту / П. Г. Кондратенко, А. А. Васильєв // Шпит. хірургія. 2006. № 4. С. 4749.
73. Коновалов Е. П. Комплексная оценка состояния защитных систем организма как способ прогнозирования и диагностики осложненного течения некротического панкреатита / Е. П. Коновалов // Клін. хірургія. 2003. № 12. С. 1417.
74. Конькова М. В. Діагностична та інтервенційна сонографія у невідкладній абдомінальній хірургії: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук : 14.01.23 «Променева діагностика та променева терапія»/ М.В. Конькова. К., 2007. 38 с.
75. Копчак В. М. Ефективність застосування імуномодуляторів в комплексі лікування гострого некротичного панкреатиту / В. М. Копчак, І. В. Хомяк, А. А. Стасенко // Клінічна хірургія. 2004. № 9. С. 57.
76. Копчак В.М. Сучасна тактика хірургічного лікування гострого некротичного панкреатиту / В. М. Копчак, І. В. Хомяк, І. М. Шевчук [и др.] // Клінічна хірургія. 2003. № 8. С. 1215.
77. Короткий В.М. Сучасний етіопатогенетичний підхід у лікуванні гострого панкреатиту / В. М. Короткий, Р. Ю. Спицин, І. В. Колосович // Шпитальна хірургія. 2004. № 1. С. 3236.
78. Костирко Р.Б. Антибактеріальна терапія при панкреонекрозі / Р. Б. Костирко, О. В. Волошинський, І. М. Шевчук, І. І. Тітов // Мат. ХХ з’їзду хірургів України, 1720 верес. 2002 р. Тернопіль, 2002. Том 1. С. 420421.
79. Костырной А. В. Дренерующие операции по поводу инфицированного панкреонекроза/ А. В. Костырной, В. Н. Старосек, К. Л. Гройзик // Клінічна хірургія. 2004. № 8. C. 1618.
80. Костюк Г. Я. Способ хирургического лечения острого панкреатита / Г. Я. Костюк, Ю. В. Заблоцкий // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы : тез. докл.