ДІАГНОСТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ МЕХАНІЧНІЙ ЖОВТЯНИЦІ З ВИКОРИСТАННЯМ МІНІІНВАЗИВНИХ ТА ЕЛЕКТРОЗВАРЮВАЛЬНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

Краткое описание

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ
імені О.О. ШАЛІМОВА

На правах рукопису

ЗАХАРАШ ЮРІЙ МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616.36-008.5-089.819

ДІАГНОСТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ МЕХАНІЧНІЙ ЖОВТЯНИЦІ З ВИКОРИСТАННЯМ МІНІІНВАЗИВНИХ ТА ЕЛЕКТРОЗВАРЮВАЛЬНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

14.01.03 хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант
Ничитайло Михайло Юхимович
доктор медичних наук, професор

Київ-2008

ЗМІСТ

Список умовних скорочень.

5

Вступ...

6

Розділ 1.

Основні причини механічної жовтяниці доброякісного і пухлинного ґенезу. Сучасні принципи її діагностики та хірургічного лікування (огляд літератури).
Вступ..

14

1.1.

Основні причини та особливості клінічного перебігу механічної жовтяниці...

16

1.2.

Сучасні принципи діагностики механічної жовтяниці доброякісного і пухлинного ґенезу....

24

1.3.

Принципи хірургічного лікування хворих з МЖ доброякісного і пухлинного ґенезу.....

34

1.3.1.

Методи біліарної декомпресії при механічній жовтяниці доброякісного ґенезу ..

35

1.3.2.

Радикальні хірургічні втручання при МЖ доброякісного ґенезу ....

49

1.3.3.

Особливості лікувальної тактики при механічній жовтяниці пухлинного походження .

57

Розділ 2.

Загальна характеристика хворих з синдромом механічної жовтяниці доброякісного і пухлинного ґенезу. Матеріал та методи дослідження.........

64

2.1.

Загальна клінічна характеристика хворих з механічною жовтяницею...

64

2.2.

Матеріал та методи дослідження ...

70

Розділ 3.

Мініінвазивні технології в лікуванні МЖ, обумовленої холедохолітіазом........

86

3.1.

Ретроспективна оцінка ефективності хірургічної тактики при лікуванні хворих з МЖ, обумовленою ХЛ.

86

3.2.

Оцінка ефективності хірургічного лікування досліджуваної групи хворих з МЖ, обумовленою ХЛ......

106

3.2.1.

Етапне хірургічне лікування досліджуваної групи хворих з МЖ, обумовленою ХЛ, з використанням мініінвазивних технологій.....

119

3.2.2.

Одномоментні хірургічні втручання в лікуванні хворих досліджуваної групи з МЖ, обумовленою ХЛ..

125

3.2.3.

Особливості лікувальної тактики при МЖ, ускладненій гнійним холангітом у пацієнтів з ХЛ..

138

Розділ 4.

Діагностично-лікувальна тактика у хворих з механічною жовтяницею, обумовленою пошкодженнями, стриктурами жовчних проток та жовчовідвідних анастомозів...

148

Розділ 5.

Діагностично-лікувальна тактика при механічній жовтяниці, обумовленій злоякісними пухлинами головки підшлункової залози..

176

5.1.

Клінічна характеристика хворих з механічною жовтяницею, обумовленою раком головки підшлункової залози та результати їх обстеження

177

5.2.

Мініінвазивні методики в хірургічному лікуванні хворих контрольної групи з МЖ, обумовленою раком головки підшлункової залози.

192

5.3.

Оцінка результатів хірургічного лікування хворих досліджуваної групи з МЖ, обумовленою раком головки ПЗ, з використанням мініінвазивних технологій ....

201

Розділ 6.

Мініінвазивні та електрозварювальні технології в хірургічному лікуванні хворих на МЖ, обумовлену пухлинами великого сосочка дванадцятипалої кишки.

222

6.1.

Загальна характеристика хворих та результати їх обстеження

222

6.2.

Мініінвазивні хірургічні втручання, як метод біліарної декомпресії при лікуванні хворих контрольної групи з МЖ, обумовленою раком ВС ДПК..

238

6.3.

Радикальні та паліативні втручання як II етап хірургічного лікування хворих з МЖ, обумовленою раком ВС ДПК

253

Розділ 7.

Багатофакторний аналіз та прогнозування впливу основних клінічних та параклінічних параметрів на перебіг післяопераційного періоду і результати хірургічного лікування хворих з МЖ доброякісного та пухлинного ґенезу...

269

Аналіз та узагальнення результатів проведених досліджень...

281

Висновки ..

316

Практичні рекомендації ..

320

Список використаної літератури

322

ВСТУП
Актуальність теми. Високі показники захворюваності населення індустріально розвинених країн світу хворобами органів гепатопанкреатодуоденальної зони доброякісного і пухлинного ґенезу, які ускладнюються обструкцією жовчних проток і розвитком механічної жовтяниці (МЖ), пізні терміни госпіталізації понад 50% хворих через складності діагностики, складності вибору адекватної хірургічної тактики, важкий загальний стан хворих, обумовлений не лише МЖ, а і порушеннями функціонального стану печінки, інших органів і систем та інші чинники є причиною високих показників післяопераційних ускладнень (10,452,3%) і летальності (3,8 46,2%), що і визначає актуальність проблеми (Шалімов О.О. і співавт. 1997; Гальперін Е.І. і співавт., 2003; Вишневський В.А., 2003; Павловський М.П. і співавт., 2004; Кубишкін В.А., 2005; Малярчук В.І. і співавт., 2006; Greenlee R.T. et al., 2001; Visconte Schiano D.M., 2002). Соціальна значимість проблеми обумовлена великою часткою (до 70%) хворих працездатного віку, значними економічними витратами, яких потребує комплексне їх лікування (Вишневський В.А., 2005; Кондратенко П.Г. і співавт., 2005; Ничитайло М.Ю. і співавт., 2005; Copola D., 2000; Ponsky S.L., 2000).
Найчастішою причиною розвитку МЖ залишається холедохолітіаз (ХЛ), який у структурі всіх причин жовтяниці складає 21,4-46,3%. Другими за частотою причинами розвитку МЖ є пухлинні ураження головки підшлункової залози (ПЗ), великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВС ДПК), частка яких серед всіх причин обструкції біліарного тракту сягає 10-12% (Шалімов С.О. і співавт., 1997; Федоров В.Д. і співавт., 2000; Дутка Я.Р., 2004; Велігоцький М.М. і співавт., 2005; Запорожченко Б.С. і співавт., 2005; Fiori E. et al., 2003). Значною залишається частка пацієнтів із ятрогенними пошкодженнями жовчних проток, які ускладнюються МЖ (0,3-2,0%), зі стриктурами жовчних проток та жовчовідвідних анастомозів (2-3%), що в значній мірі обумовлено широким запровадженням в абдомінальну хірургію лапароскопічних технологій (Гальперін Е.І. і співавт., 2000; Скумс А.В., 2005; Ничитайло М.Ю. і співавт., 2000, 2006; Mac Kenzie M.J., 2004; Tamada K. et al., 2004).
Останні десятиріччя відзначаються запровадженням високоефективних методів діагностики вказаних захворювань та їх ускладнень, серед яких провідними стали УЗД, ендосонографія, рентгенконтрастні дослідження біліарного тракту, КТ, МРТ та інші, які дозволяють встановити причину обструкції жовчних шляхів, її локалізацію, поширеність, визначити стан суміжних органів у 88-95% пацієнтів (Федоров Е.А., 2001; Портной Л.М. і співавт., 2003; Кондратенко П.Г. і співавт., 2005; Ничитайло М.Ю. і співавт., 2005; Cochen S.A. et al., 2001; Kohut M. et al., 2002).
При існуючій багаточисельності варіантів лікувальної тактики, переважна більшість вітчизняних і зарубіжних авторів вважають оптимальною при МЖ як доброякісного, так і пухлинного ґенезу, двохетапну хірургічну тактику, яка забезпечує на I етапі біліарну декомпресію і, при необхідності, санацію біліарного тракту, а на II- відносно безпечному періоді ліквідацію в плановому порядку причини МЖ. Успішному вирішенню проблеми хірургічного лікування хворих зі синдромом МЖ сприяло запровадження в останні десятиріччя у широку клінічну практику мініінвазивних технологій, серед яких провідними стали лапароскопічні, ендоскопічні транспапілярні, черезшкірні черезпечінкові (ЧШЧП) та інші, які успішно використовують не лише на етапі ліквідації блоку жовчних проток і відновлення пасажу жовчі, а і при виконанні радикальних хірургічних втручань. Сучасний етап розвитку біліарної хірургії характеризується більш широким запровадженням у клінічну практику методів балонної папілодилатації, стентування, лапароскопічної санації жовчних проток, що відкрило нові можливості в хірургічному лікуванні пацієнтів із МЖ, сприяло суттєвому покращенню його результатів (Андрєєв А.Л. і співавт., 1999; Білий В.Я. і співавт., 2000; Грубнік В.В. і співавт., 2000; Насташенко І.Л., 2001; Огороднік П.В., 2001; Панцирєв Ю.М. і співавт., 2001; Бойко В.В. і співавт., 2004; Ничитайло М.Ю. і співавт., 2005; Bergumon J.J. et al., 2001; Fahnelir D. et al., 2002).
Незважаючи на наведені та інші досягнення біліарної хірургії, у вирішенні проблеми хірургічного лікування пацієнтів із синдромом МЖ, ряд важливих аспектів проблеми потребують серйозного вивчення і об’єктивної оцінки. Найбільш дискутабельними і не до кінця вирішеними питаннями хірургічного лікування хворих на МЖ залишаються: визначення чітких критеріїв диференційованого вибору адекватної хірургічної тактики, термінів, методу, способу та послідовності виконання декомпресивних та радикальних хірургічних втручань; не чітко встановлені можливості використання різних видів мініінвазивних втручань, перш за все лапароскопічних, на різних етапах лікування пацієнтів із синдромом МЖ; потребують доопрацювання методи виконання мініінвазивних радикальних хірургічних втручань при лікуванні хворих на МЖ різного ґенезу; актуальним залишається пошук методів ранньої діагностики раку ВС ДПК, головки ПЗ; не визначені можливості використання електрозварювальних технологій у хірургічному лікуванні пацієнтів із МЖ різного ґенезу та інші аспекти, вирішенню яких і присвячено наше дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності до плану науково-дослідницьких робіт Національного Інституту хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова АМН України і є фрагментом комплексної теми Обґрунтування хірургічної тактики при обтурації загальної жовчної протоки з застосуванням мініінвазивних технологій” (державний реєстраційний № 0199 U 000301).
Мета дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування хворих на МЖ доброякісного і пухлинного ґенезу за рахунок оптимізації діагностичних алгоритмів та лікувальної тактики з пріоритетним застосуванням мініінвазивних та електрозварювальних технологій, удосконалення методів та техніки їх виконання.
Завдання дослідження: 1. Провести багатофакторний кореляційно-регресійний аналіз результатів передопераційного клінічного, лабораторного та інструментального обстеження хворих на МЖ доброякісного і пухлинного ґенезу з метою визначення основних чинників, що впливають на результати їх хірургічного лікування.
2. Обґрунтувати пріоритетність диференційованого вибору хірургічної тактики при лікуванні хворих на МЖ доброякісного і пухлинного ґенезу.
3. Розробити шкалу хірургічного ризику для визначення категорій пацієнтів із МЖ, що потребують етапного або одномоментного хірургічного лікування, обґрунтувати види, способи та послідовність виконання мініінвазивних та інших видів хірургічних втручань.
4. Опрацювати алгоритм діагностики причин обструкції біліарного тракту, визначення її локалізації та поширеності з метою диференційованого вибору методу біліарної декомпресії і радикального хірургічного втручання з пріоритетним використанням мініінвазивних технологій.
5. Оптимізувати діагностично-лікувальний алгоритм при МЖ, обумовленій холедохолітіазом, з урахуванням особливостей клінічного перебігу захворювання, загального стану хворих з використанням мініінвазивних технологій.
6. Визначити можливості і пріоритети використання мініінвазивних технологій при лікуванні хворих на МЖ, обумовлену пошкодженнями та стриктурами жовчних проток.
7. Розробити діагностичний алгоритм та оптимізувати лікувальну тактику з використанням мініінвазивних технологій при МЖ, обумовленій пухлинами головки підшлункової залози та великого сосочка дванадцятипалої кишки.
8. Вивчити можливості використання електрозварювальних технологій у хірургічному лікуванні хворих на МЖ, розробити способи виконання таких хірургічних втручань.
9. Розробити заходи профілактики та методи лікування ускладнень при виконанні мініінвазивних хірургічних втручань.
10. За результатами порівняльної оцінки ефективності хірургічного лікування контрольної і досліджуваної груп хворих на МЖ доброякісного та пухлинного ґенезу визначити ефективність запропонованих діагностично-лікувальних алгоритмів.
Об’єкт дослідження хворі на МЖ доброякісного і пухлинного ґенезу.
Предмет дослідження хірургічне лікування пацієнтів із механічною жовтяницею з використанням мініінвазивних та електрозварювальних технологій.
Методи дослідження: загально-клінічні, фізикальні обстеження хворих, лабораторне загально-клінічне та біохімічне дослідження крові, визначення рівня онкомаркерів, бактеріологічні, морфологічні, інструментальні - ендоскопічні, черезшкірні черезпечінкові дослідження, УЗД, МРТ, спіральна комп’ютерна томографія, ендоскопічна ультрасонографія, прицільна пункція підшлункової залози під ендосонографічним контролем з прицільною біопсією, фотодинамічна діагностика, хромодуоденоскопія.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі багатофакторного кореляційно-регресійного аналізу показників клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження визначено провідні фактори, які впливають на результати хірургічного лікування хворих на МЖ доброякісного і пухлинного ґенезу, що дало можливість визначити вплив досліджуваних чинників на частоту післяопераційних ускладнень і летальності.
На підставі опрацьованих клінічних профілів впливу досліджуваних факторів ризику, що впливають на результати хірургічного лікування хворих на МЖ, обґрунтовано необхідність диференційованого вибору хірургічної тактики з визначенням термінів, етапності, виду, обсягу декомпресивних і радикальних хірургічних втручань, виділено 3 категорії хворих:
I пріоритетним для яких є виконання одномоментних хірургічних втручань;
II для яких доцільнішим є виконання двохетапних операцій;
III яким здійснення біліарної декомпресії є обов’язковим, а пріоритетнішою є ЧШЧП холецистостомія.
Опрацьовано діагностично-лікувальні алгоритми для хворих на МЖ, обумовлену холедохолітіазом, з урахуванням особливостей клінічного перебігу захворювання, наявності його ускладнень, загального стану хворих, серйозних супутніх захворювань та інших чинників з пріоритетним використанням мініінвазивних технологій.
Доведено переваги виконання хворим I категорії за чітко аргументованими показаннями і з урахуванням протипоказань одномоментних хірургічних втручань - лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) з холедохолітотомією або ЛХЕ з лапароскопічною антеградною літоекстракцією при МЖ, обумовленій ХЛ.
На підставі вивчення вмісту цитокінів IL-1 та TNF-a в крові хворих на МЖ, обумовлену холедохолітіазом, вивчено вплив різних методів біліарної декомпресії на їх концентрацію; доведено, що зростання вмісту IL-1 у пацієнтів із біліарною гіпертензією є маркером мікробної транслокації, а TNF-a - медіатором розвитку поліорганних дисфункцій, критерієм загрози розвитку поліорганної недостатності. На підставі отриманих даних, а також результатів виконання декомпресивних втручань у хворих контрольної групи, обґрунтовано необхідність стриманого відношення до операції класичної ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ) з урахуванням можливих негативних її наслідків і ускладнень, доведено пріоритетність виконання на етапі біліарної декомпресії сфінктерозберігаючих операцій (дозованої папілотомії, балонної дилатації ВС ДПК, ендобіліарного стентування), які забезпечують збереження у таких хворих автономності біліарного тракту і функції ВС ДПК.
Доведено пріоритетність пролонгованого етапного ендоскопічного та черезшкірного черезпечінкового стентування при ятрогенних пошкодженнях, стриктурах жовчних проток та жовчовідвідних анастомозів, чітко визначено показання і умови для їх виконання. Доведено, що ендоскопічні втручання майже у 80%, а черезшкірні черезпечінкові у 35% хворих можуть бути кінцевою процедурою їх хірургічного лікування; іншим хворим показано виконання реконструктивних операцій.
Опрацьовано і впроваджено в клінічну практику методи ранньої діагности раку ВС ДПК фотодинамічна діагностика (Патент України № 26582 від 25.09.2007р.) і хромодуоденоскопія (Патент України № 21567 від 15.03.2007р.), інформативність яких складає відповідно 95,3 % і 86,7%.
Опрацьовано діагностично-лікувальні алгоритми при МЖ злоякісного ґенезу, які передбачають пріоритетність ендоскопічних методів біліарної декомпресії (ендоскопічного біліарного стентування, ендоскопічної супрапапілярної холедоходуоденостомії), розширення показів до виконання радикальних хірургічних втручань.
Розроблено та впроваджено в клінічну практику методи хірургічних втручань на ВС ДПК і підшлунковій залозі з використанням електрозварювальних технологій. Доведено, що їх використання при виконанні панкреатодуоденальної резекції (ПДР) хворим на рак головки підшлункової залози або ВС ДПК на етапі мобілізації органокомплексу, який підлягає видаленню, проведення розширеної лімфодесекції сприяє скороченню тривалості операції, зменшенню об’єму крововтрати, підвищенню абластичності хірургічного втручання. Створено ендоскопічний біполярний електрозварювальний зонд для надійного гемостазу при виконанні операції ЕПСТ або при її ускладненні кровотечею (Патент України № 26258 від 10.07.2007р.).
Практичне значення одержаних результатів. Визначення на підставі проведеного кореляційно-регресійного аналізу результатів хірургічного лікування хворих на МЖ доброякісного і пухлинного ґенезу впливу провідних клінічних факторів на показники післяопераційних ускладнень і летальності є обгрунтуванням необхідності диференційованого вибору хірургічної тактики, визначення термінів, виду, способу і послідовності виконання декомпресивних і радикальних хірургічних втручань. Важливим для клінічної практики є висновок щодо необхідності розподілу пацієнтів з МЖ на 3 категорії з урахуванням визначених факторів виникнення післяопераційних ускладнень і летальності: I яким показано виконання одномоментних операцій; II пріоритетною для яких є двохетапна тактика; III для яких виконання біліарної декомпресії на I етапі хірургічного лікування є обов’язковим, а зі способів пріоритетнішим є холецистостомія.
Запровадження у клінічну практику методів діагностики раку ВС ДПК - фотодинамічної діагностики та хромодуоденоскопії - сприятиме покращанню діагностики захворювання на ранніх його стадіях.
Використання запропонованих діагностично-лікувальних алгоритмів при МЖ, обумовленій холедохолітіазом, пошкодженнями і стриктурами жовчних проток, раком головки підшлункової залози та ВС ДПК, які передбачають диференційований вибір хірургічної тактики з урахуванням особливостей клінічного перебігу основного захворювання, його ускладнень, загального стану хворих, наявності супутніх захворювань та інших чинників дозволить покращити результати хірургічного лікування таких хворих, особливо при МЖ пухлинного генезу.
Важливого практичного значення набуває доведена автором пріоритетність виконання сфінктерозберігаючих ендоскопічних втручань при МЖ, обумовленій холедохолітіазом, перед класичною ЕПСТ через високі показники післяопераційних ускладнень і летальності, втрату автономності біліарного тракту.
Запровадження у клінічну практику електрозварювальних технологій сприятиме прогресу біліарної хірургії.
Новим напрямком розвитку хірургії пошкоджень та стриктур жовчних проток є запровадження у клінічну практику, при показаннях, пролонгованого етапного ендоскопічного або черезшкірного черезпечінкового стентування як кінцевої процедури хірургічного лікування більшості важких хворих - альтернативи реконструктивних операцій.
Опрацювання і впровадження у клінічну практику електрозварювальних технологій при виконанні ПДР і розширеної трансдуоденальної папілектомії забезпечує не лише скорочення тривалості операції, підвищення їх абластичності, а й сприяє розширенню показів до виконання радикальних операцій при місцеворозповсюдженому раку цієї локалізації.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено вирішення наукової проблеми оптимізації хірургічної тактики у хворих на механічну жовтяницю доброякісного і пухлинного ґенезу за рахунок диференційованого підходу до визначення термінів та етапності, вибору виду та способу виконання декомпресивних і радикальних хірургічних втручань з пріоритетним використанням мініінвазивних і електрозварювальних технологій, удосконалення методів і техніки їх виконання.
1. Високі показники післяопераційних ускладнень (10,452,3%) і летальності (6,329,5%) у хворих на МЖ доброякісного і пухлинного ґенезу обумовлені відсутністю чітко аргументованих критеріїв диференційованого підходу до вибору адекватної хірургічної тактики, обмеженим використанням мініінвазивних технологій.
2. Діагностичний моніторинг клінічно-лабораторних ознак, результатів ультразвукового, комп’ютерного дослідження, МРТ, фіброгастродуоденоскопії у поєднанні з ЕРХПГ, ЧШЧП холангіопанкреатикографією, ендосонографією з прицільною біопсією вогнищевих уражень органів пілородуоденальної зони дозволяє у 98% хворих перед операцією верифікувати діагноз МЖ, встановити її ґенез, а також рівень та протяжність блоку магістрального відтоку жовчі.
3. Використання ендосонографії, розроблених нами методів фотодинамічної діагностики і хромодуоденоскопії, чутливість яких сягає відповідно 100%, 95,3% і 86,7%, сприяли збільшенню від 22,6% до 35,7% частки хворих на ранні (I-II) стадії раку великого сосочка ДПК.
4. Проведений багатофакторний кореляційно-регресійний аналіз результатів клінічних, лабораторних і інструментальних обстежень хворих на МЖ доброякісного і пухлинного ґенезу, результатом якого є створення клінічних профілів впливу досліджуваних чинників на частоту післяопераційних ускладнень і летальності, свідчить про необхідність диференційованого, чітко аргументованого вибору хірургічної тактики з урахуванням впливу кожного із них на результати хірургічного лікування хворих.
5. Превалюючим методом хірургічного лікування хворих на МЖ, обумовлену ХЛ, залишається двохетапна хірургічна тактика з виконанням на I етапі ендоскопічних транспапілярних втручань, на II ЛХЕ; у хворих молодого і середнього віку з поодинокими конкрементами та при відсутності рубцево-склеротичних змін пріоритетним є виконання балонної дилатації великого сосочка ДПК або транспапілярного стентування з наступною літоекстракцією. Одномоментне виконання ЛХЕ з холедохолітотомією або лапароскопічною антеградною черезміхуровою літоекстракцією є показаним при лікуванні хворих молодого і середнього віку із задовільним і середнім ступенем важкості загального стану, при відсутності гострого холангіту і симптомів печінкової недостатності. Вкрай важкий стан хворих старших вікових груп, зумовлений та гнійним холангітом та печінково-нирковою недостатністю, декомпенсованим станом серцево-судинної системи, органів дихання та іншими чинниками є показом до обов’язкового виконання етапу біліарної декомпресії, пріоритетніше ЧШЧП холецистостомії або назобіліарного дренування.
6. Методом вибору хірургічної корекції неповних стриктур та бокових пошкоджень жовчних проток є пролонговане етапне ендоскопічне транспапілярне стентування, яке у 80% випадків може бути кінцевою процедурою. При неможливості виконання ендоскопічних втручань, наявності гнійного холангіту, стриктури жовчної протоки протяжністю понад 2 см, стенозуванні накладеного в минулому жовчовідвідного анастомозу показано черезшкірне антеградне стентування холедоха, яке у 43% хворих також може стати альтернативою реконструктивних операцій. При неефективності вказаних мініінвазивних методів показано виконання реконструктивних операцій з відновлення відтоку жовчі.
7. При МЖ, причиною якої є рак головки підшлункової залози або ВС ДПК, провідним методом біліарної декомпресії є ендоскопічна супрапапілярна холедоходуоденостомія. При неможливості її виконання слід використати ЧШЧП холангіостомію або ендоскопічне транспапілярне стентування. Після стабілізації загального стану хворих через 10-12 діб, у випадках операбельності пухлини, показано виконання радикальної операції ПДР, розширеної трансдуоденальної папілектомії з використанням прецензійної техніки, електрозварювальних технологій, що сприяє зниженню показників післяопераційних ускладнень при раку головки підшлункової залози від 36,6% до 19,2%, при раку ВС ДПК - від 9,8% до 3,8%, а післяопераційної летальності, відповідно від 24,2% до 12,5% та від 9,7% до 3,6%.
8. При розповсюдженому неоперабельному раку головки ПЗ і ВС ДПК з наявністю віддалених метастазів пріоритетним є виконання пролонгованого етапного ендоскопічного ретроградного стентування, яке надійно відновлює пасаж жовчі, більш комфортно сприймається пацієнтами через відсутність постійного ендобіліарного дренажу. Формування біліодигестивних - холедохоєюно-, гепатикоєюноанастомозів слід вважати методом виходу із ситуації у випадках неможливості виконання радикальних хірургічних втручань через поширеність пухлинного процесу, тяжкий стан хворого, відсутність необхідного технічного оснащення лікувального закладу, відповідного рівня фахової підготовки хірургів.
9. Використання опрацьованих і впроваджених нами електрозварювальних технологій при хірургічному лікуванні хворих з пухлинами великого сосочка ДПК та головки підшлункової залози суттєво скорочує тривалість операції ПДР на етапі мобілізації органокомплексу, проведення розширеної лімфодисекції, забезпечує надійний гемостаз, зменшує крововтрату, підвищує абластичність хірургічного втручання, а також сприяє зниженню показників післяопераційних ускладнень і летальності при раку цих локалізацій.
10. Опрацювання і впровадження в роботу клініки діагностично-лікувальних алгоритмів при лікуванні хворих на МЖ сприяло суттєвому покращенню результатів хірургічного лікування досліджуваної групи хворих. При МЖ, обумовленій холедохолітіазом, показники післяопераційних ускладнень знизилися від 23,4% до 9,3% (р<0,01), летальності - від 5,6% до 1,9%, при пошкодженнях та стриктурах жовчних проток відповідно від 13,7% до 7,5% і від 1,9% до 0%; частка радикально оперованих хворих на МЖ при раку головки ПЗ збільшилася від 19,5% до 34,7%, при раку ВС ДПК від 22,6% до 35,7%, показники післяопераційних ускладнень знизилися, відповідно від 36,6% до 19,2% і від 24,2% до 12,5%, а летальності, відповідно від 9,8% до 3,8% і від 9,7% до 3,6%; середні терміни лікування хворих на МЖ доброякісного ґенезу знизилися від 9,1±1,7 діб у контрольній, до 5,4±1,3 у досліджуваній, злоякісного - відповідно від 36,9±2,6 діб до 25,4±3,1 діб, що свідчить про високу ефективність опрацьованих і впроваджених нами діагностично-лікувальних алгоритмів.
11. Необхідність використання на етапі передопераційної діагностики сучасних високоінформативних методів обстеження і діагностики (УЗД, МРТ, КТ, ультрасонографії тощо) через складність верифікації причини МЖ, пріоритетність використання мініінвазивних технологій як на етапі біліарної декомпресії, так і при виконанні радикальних хірургічних втручань хворим на МЖ, обумовлюють необхідність госпіталізації таких пацієнтів у хірургічні клініки, центри, відділення з високим рівнем технічного їх оснащення і професійної кваліфікації хірургів та спеціалістів діагностичних служб.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Абдулаев А.Г., Феденко В.В., Афанасьев Д.А., Александров А.И. Холецистэктомия из минидоступа у больных с сопутствующими заболеваниями // Эндоскопич. хирургия. 2000. - №5. С.24-25.
2. Алибегов Р.А., Бескосный А.А., Покусаев Б.П.и др. Паллиативное хирургическое лечение рака панкреатодуоденальной зоны // Рос.онкол.журнал. 1999. - №3. С.36-39.
3. Андреев А. П., Прядко А.С. Эндовидеохирургия холедо­холитиаза.// Укр. журнал малоінв. та ендоск. xipургії. 1999. - Т 3, № 3. - С. 57-59.
4. Андреев А.Л., Учваткин В.Г. Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке и способы его завершения // Эндоскоп. хирургия. 1999. - №5. С.22-26.
5. Андреев А.Л. Интраоперационная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с лапароскопической холецистэктомией // Сб. тез. 4-го Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. М., 2000. С.16.
6. Арутюнян Ю.А., Саакян А.Ш., Арутюнян Д.Ю., Меликян А.О. Лапароскопическая хирургия деструктивного холецистита // Эндоскопич. хирургия. 2005. №1. С. 190.
7. Бабік А.І. Лікувально-діагностична тактика при механічній жовтяниці непухлинного походження: Автореф. дис. ... канд.мед.наук: 14.01.03 / Ін-т невідкладної і відновної хірургії АМН України. Донецьк, 2001. 19 с.
8. Багненко С.Ф., Сухарев В.Ф., Ульянов Ю.Н. Малоинвазивные технологии в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни у пациентов с высокой степенью операционного риска // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - № 1. С.85.
9. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: Медицина, 1996. 350 с.
10. Балалыкин А.С., Азаров Г.В., Гвоздик В.В. и др. Принципы комплексного эндоскопического лечения холедохолитиаза // Эндоск. хирургия. 2000. №2. С.8-10.
11. Балалыкин А.С., Гвоздик В.В., Войтковский А.Е. К вопросу о механической билиарной литотрипсии // Анналы хирургич. гепатологии. 2002. Т.7, №1.- С. 17.
12. Бабалыкин А.С., Гвоздик В.В., Звягинцев В.В. и др. Эндоскопическая диагностика и лечение доброкачественных новообразований большого дуоденального сосочка. // Материалы третьего международного хирургического конгресса Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России””, Москва, 2007. С.145.
13. Бабалыкин А.С., Юрченко В.В., Гвоздик и др. Стентирование желчных протоков при желчекаменной болезни // Материалы третьего международного хирургического конгресса Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России””, Москва, 2007. С.142.
14. Барыков В.Н. Диагностика и хирургическое лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. 2000. - № 10. С.20-23.
15. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Лозовой А.В. и др. Миниинвазивные операции при остром холецистите у больных с высоким операционным риском // Анналы хирургич. гепатологии. 2002. №1. С. 87.
16. Бедин В.В., Шин И.П., Чуркин М.В., Архангельский В.В. Современные подходы к диагностике и лечению холедохолитиаза, осложненного механической желтухой и острым холангитом // Анналы хирургич. гепатологии. 2002. - №1. С. 88.
17. Белый В.Я., Рубцов Н.Л., Юлдашев Х.Ю., Насташенко И.Л. Использование экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии в хирургии холедохолитиаза //Укр. журн. малоінвазив. та ендоскопіч. хірургії. 1999. - №3. С.54-57.
18. Белый В.Я., Рубцов Н.Л., Юлдашев Х.Ю. Эндоскопическое лечение осложненной желчнокаменной болезни у пациентов, перенесших ранее резекцию желудка по Бильрот II // Укр. журн. малоінвазив. та ендоск. хірургії. 2000. Т.4, №4. С.47-51.
19. Березницкий Я.С., Шевченко Б.Ф., Величко Г.Н. и др. Диагностическая и лечебная тактика при холедохолитиазе // Шпитальна хірургія. 2001. - №2. С.150.
20. Бескосный А.А. Оптимизация диагностики и хирургического лечения рака органов панкреатодуоденальной зоны, осложненного механической желтухой: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.03 / Смоленская гос.мед.академия. Смоленск, 1996. 20 с.
21. Бойко В.В., Криворучко И.А., Тищенко А.М. и др. Современные подходы к хирургическому лечению обтурационного холестаза доброкачественной этиологии // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. - Медицина. - 2004. - Вип. 7, №614. - С. 17-22.
22. Болдижар А.А. Ендоскопічна папілосфінктеротомія при холедохолітіазі // Практична медицина. - 2003. - Т. IX, №1. - С. 25-27.
23. Бондаренко В.А., Таранов И.И., Ситников В.Н., Найденов В.Н. Малоинвазивные хирургические вмешательства при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, у лиц пожилого и старческого возраста // Эндоскопич. хирургия. 2005.№1. С.21-22.
24. Борисов А.Е., Курпилянский А.В., Амосов В.И. и др. Интраоперационные ультразвуковые исследования холедоха при лапароскопической холецистэктомии и традиционных оперативных вмешательствах на органах гепатобилиарной зоны //Эндоскопич. хирургия. 1999. №6. С.6-8.
25. Борисов А.Е., Земляной В.П., Мосягин В.Б., Непомнящая С.Л. Возможности малоинвазивных технологий в лечении холедохолитиаза у больных повышенного риска // Анналы хирургич. гепатологии. 2002. №1. С.88-89.
26. Борисов А.Е., Курпилянский А.В., Амосов В.И. Интраоперационная сонография холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии. 2002. №1. С.90-91.
27. Бородач В.А., Штофин С.Г., Бородач А.В. и др. Бактериальная флора и гистологические строение общего желчного протока у больных холедохолитиазом и холангитом // Анналы хирург. гепатологии. 2006. Т.11, № 1. С.-54-59.
28. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Брюнин А.В. и др. Современная тактика при холелитиазе у больных с высокой степенью операционного риска // Анналы хирургич. гепатологии. 2002. - №1. С. 91-92.
29. Брискин Б.С., Эктов П.В., Карцев А.Г. и др. Ретродуоденальные перфорации при эндоскопическом рассечении большого соска двенадцатиперстной кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - №1. - С. 30-34.
30. Брискин Б.С., Демидов Д.А., Милешин И.П. Профилактика дуоденохоледохеального рефлюкса после эндоскопической папиллотомии при хоедохолитиазе, осложненном механической желтухой // Эндоскопич. хирургия. 2004. - № 1. С.26.
31. Брискин Б.С., Демидов Д.А. Эндоскопическая санация общего желчного протока и холангиоэнтеросорбция при лечении холангита и механической желтухи // Эндоскопич. хирургия. 2005. №4. С.3-8.
32. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Обуоби Р.Б. и др. Выбор хирургической тактики у больных с обтурационной желтухой и высоким риском возникновения полиорганной недостаточности // Клін. хірургія. 2001. - №7. С.10-13.
33. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Маслов С.П. и др. Операции II этапа при билиарно-панкреатической обструкции // Клінічна хірургія. - 2002. - №5-6. - С. 34-35.
34. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Трушин А.С., Комарчук В.В. Опыт выполнения панкретодуоденальной резекции // Клінічна хірургія. 2003. №1. С.56-57.
35. Велигоцкий Н.Н., Велигоцкий А.Н., Трушин А.С., Комарчук В.В. Профилактика послеоперационных осложнений при выполнении панкреатодуоденальной резекции // Клінічна хірургія. 2005. №11-12. С.68.
36. Ветшев П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе // Рос.журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. 1999. - № 6. С.18-24.
37. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И., Шпаченко Ф.А. Стрессовые гормоны при различных вариантах холецистэктомии //Анналы хирургич. гепатологии. 2002. - №1. С.94-95.
38. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З. Операции на печени. Руководство для хирургов // - М.: Миклош, 2003. 155с.
39. Возлюбленный С.И., Деговцов Е.Н. Острый билиарный панкреатит: диагностика и комбинированное миниинвазивное лечение // Эндоскопич. хирургия. 2004. - № 1. С.39.
40. Галей М.М. Малоінвазивні хірургічні втручання при обтураційній жовтяниці непухлинного ґенезу // Шпитальна хірургія. 2003. №2. С.118-119.
41. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В. Десятилетний опыт эндоскопического лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой. Новое в хирургии и эндоскопии. Часть 1. Новокузнецк, 1997, с.75-76.
42. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М. Издательский дом Видар, 2006. 558 с.
43. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков //Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. - №2. С.104.
44. Гарелик П.В., Мармыш Г.Г., Цилиндзь И.Т., Жемойтяк Р.Р. Тактика хирурга при лечении больных желчнокаменной болезнью с высоким операционном риском //Анналы хирургич. гепатологии. 2002. - № 1. С. 97-98.
45. Герасименко А.В., Власов А.П., Аширов Р.Р., Саушев И.В. Коррекция расстройств гомеостаза и функционального состояния печени при остром холецистите // Анналы хирургич. гепатологии. 2002. №1. С. 98-99.
46. Гешелин С.А., Каштальян М.А., Мищенко Н.В. Сроки и объемы операций у больных острым холециститом с учетом возможностей лапароскопических технологий // Хірургія України. 2005. №2(14). С.54-57.
47. Годлевський А.І., Саволюк С.І., Жмур А.А., Мазур В.П. Вплив методів біліарної декомпресії на печінкову гемодинаміку та системну запальну відповідь у хворих з обтураційною жовтяницею // Шпитальна хірургія. 2006. №4. С.60-63.
48. Гойда М.С., Власов В.В., Суходоля А.І. та ін. Нові технології в лікуванні жовчнокам"яної хвороби // Зб.наук.праць співроб. КМАПО ім.П.Л.Шупика. 2000. Вип.9, Кн.4. С.309-312.
49. Голубчиков М.В. Статистичний огляд захворювання населення України на хвороби органів травлення // Сучасна гастроентерологія і гепатологія. 2000. 1 №1. С.17-20.
50. Гостищев В.И., Метрабян Р.А., Мисник В.И. Профилактика осложнений при эндоскопических вмешательствах на большом дуоденальном сосочке // Анналы хиург. гепатологии. 1996. Т.1, Приложение. С.82.
51. Гранов А.М., Тютин Л.А., Березин С.М, Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии // Вестн.рентгенол. и радиологии. 1999. - № 4. С.42-45.
52. Грашенко С.А., Примасюк О.П., Уржумцева Г.А., Котовский А.Е. Эндоскопические вмешательства у больных механической желтухой, осложненной холангитом // Анн. хирургической гепатологии. 1999. Т.4, № 2. С.94-95. - 238
53. Гринев С.В., Ревякин В.И., Несходимов Л.А. Обоснование выбора тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом. // Материалы третьего международного хирургического конгресса Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России””, Москва, 2007. С.37.
54. Гринцов А.Г., Хацко В.В., Домашенко О.Н. и др. Значимость лабораторных методов в дифференциальной диагностике гепатитов А, В и обтурационной желтухи //Зб.наук. праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. К., 2000. Вип.9, кн.4. С.46-50.
55. Грінцов О.Г., Особливості діагностики і хірургічного лікування гострого біліарного сепсису при холедохолітіазі / О.Г.Грінцов, В.В.Хацко, І.В.Мухін та ін. // Львів.мед.часопис. 2001. - №3. С.35-37.
56. Гришин И.Н. Повреждения желчевыводящих внепеченочных путей // Анналы хирургической гепатологии. 2000. Т.5. - №2. С.107.
57. Громова И.В., Котовская А.Е., Кузовлев Н.Ф. Эндоскопические вмешательства при рестенозе большого дуоденального сосочка // Сб. тез. 4-го Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. М.,2000. С.77-79.
58. Грубник В.В., Ильяшенко В.В., Герасимов Д.В. и соавт. Лапароскопические операции у больных с холедохолитиазом // Укр. журн. малоінв. та ендоск. xipургії. - 1999. T.3, N 3. C.47.
59. Грубник В.В., Пушпендра Шарма, Калинчук С.В. и др. Лапароскопические вмешательства на желчных протоках // Укр.журн.малоінвазив.та ендоскопічної хірургії. 2000. - №2. С.25-28.
60. Грубник В.В., Ткаченко А.И., Калинчук С.В. и др. Внутреннее стентирование желчных протоков при лечении холедохолитиаза // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. 2000. - № 9 (кн.4) С. 317-321.
61. Грубник В.В., Ткаченко А.И., Дюжев А.С. и др. Эндоскопические и лапароскопические вмешательства при холедохолитиазе // Харківська хірургічна школа. 2001. - №1. С.19-21.
62. Грубник В.В., Ткаченко А.И., Калинчук С.В., Дюжев А.С. Антеградное интраоперационное стентирование как альтернатива наружного дренирования // 5-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии: Сб. тез. 2001. С. 153-155.
63. Грубник В.В., Ткаченко О.І., Герасимов Д.В. та ін. Современная тактика лечения холедохолитиаза // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. 2001. Вип. 10, кн. 4 С. 474-480.
64. Грубник В.В., Ткаченко О.І., Калинчук С.В. та ін. Порівняльний аналіз ефективності лапароскопічної та відкритої холедохотомії при лікуванні хворих з патологією жовчних проток // Шпитальна хірургія. 2002. - №3. С.6-9.
65. Грубник В.В., Ткаченко О.І., Калинчук С.В. та ін. Ефективність ендоскопічних втручань при обструкції жовчних шляхів // Практ. медицина. 2002. Т. 8, № 1. С. 47-55.
66. Гульмурадов Т.Г., Саидов С.К., Ашуров П.Х., Назаров Ш. Лечебная тактика при обструктивном гнойном холангите // Анн. хирургической гепатологии. 1999. Т.4, № 2. С.95.
67. Гурова Н.Ю. МРТ в диагностике заболеваний поджелудочной железы // Медицинская визуализация. 1999. - №1. С.34-39.
68. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь М.: Издательский дом Видар, 2000. 144с.
69. Дадвани С.А., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х., Машинский А.А. Малоинвазивные технологии в лечении холангита у больных с синдромом механической желтухи // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. М., 2000. С.290.
70. Данилов М. В., Глабай В. П., Кустов А. Е. и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии //Анналы хир. гепатологии. 1997. Т. 2. С. 110-116.
71. Даценко Б.М.,Даценко Б.М. Тамм Т.И., Захарчук А.П. Хирургические аспекты полиорганной недостаточности // Матеріали ХІХ з’їзду хірургів України. Харків, 2000. С.19-20.
72. Даценко Б.М., Тамм Т.І.. Крамаренко К.О. та ін. Принципи ендоскопічного лікування хворих жовчнокам’яною хворобою, ускладненою механічною жовтяницею // Науковий вісник Ужгородського університету. 2001. №14. С.81-82.
73. Даценко Б.М., Тамм Т.І., Крамаренко К.О., Кутєпов С.К. Оптимізація ендоскопічних втручань при жовчнокам’яній хворобі, ускладненій непрохідністю жовчних шляхів // Практич.медицина. 2002. - № 1. С.92-94.
74. Даценко Б.М.,Даценко Б.М. Тамм Т.І., Крамаренко К.О. Ендоскопічна діагностика та лікування гнійного холангіту // Практична медицина. Львів. - 2003. Том 9, N1. - C. 27-28.
75. Даценко Б.М., Тамм Т.І., Крамаренко К.О. Ускладнення папілотомії: діагностика та лікування // Практич. мед. 2003. 2006 С. 58-59.
76. Даценко Б.М., Тамм Т.І., Крамаренко К.О., Зеев О.П. Модифікація холедохоєюноанастомозу з відновленням надходження жовчі в дванадцятипалу кишку // Шпитальна хірургія. 2005. - №31. С.77-79.
77. Деговцов Е.Н., Возлюбленный С.И. Устройство для холедохоскопии // Эндоскопич. хирургия. 2004. - № 1. - С.54.
78. Демидов Д.А., Соломенцев Я.В., Ивлев В.П. Эндоскопическая парапапиллярная дуоденохоледохотомия как вариант декомпрессии желчных путей при механической желтухе, обусловленной стенозирующей опухолью фатерова соска // Эндоск. хирургия. 1999. №1. С.16-17.
79. Денисенко В.М., Світличний Е.В., Панов Ф.І. Актуальні питаня абдомінальної хірургії (курс лекцій)/ Під ред. М.І.Тутченко. К., 2005. 242 с.
80. Дзвонковський Т.М., Козань І.В., Кахно С.А. та інш. Причини та профілактика ускладнень ендоскопічної папілосфінктеротомії // Практична медицина. Львів. - 2003. Том 9, N1. - C. 16-19.
81. Дзюбановський І.Я., Синоверський Л.В., Гнатюк М.С. Обґрунтування активної хірургічної тактики у хворих на гострий холецистит літнього та старечого віку // Шпитальна хірургія. 2004. - №1. С.18-23.
82. Донцов И.В. Ятрогенные повреждения желчных протоков // Клін. хірургія. 2000. - №10. С.31-33.
83. Доскалиев Ж.А., Джаркенов Т.А., Тулеуов А.Е. Хирургическое лечение острого гнойного холангита // Анн. хирургической гепатологии. 1999. Т.4, № 2. С.97.
84. Дронов И.В. Реконструктивно-восстановительные операции при ятрогенном повреждении внепеченочных желчных протоков // Клін. хірургія. 2002. - №5-6. С.37.
85. Дряженков И.Г., Парунов С.И., Прохоцкий А.Н. и др. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. // Материалы третьего международного хирургического конгресса Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России””, Москва, 2007. С.137.
86. Дутка Я.Р. Пухлини позапечінкових жовчних проток, сучасні аспекти діагностики і хірургічного лікування хворих: Автореф. дис. ... канд.мед.наук: 14.01.03 / МОЗ України. Львів. нац. мед.ун-т ім.Данила Галицького. Львів, 2004. 21 с.
87. Дяченко В.В. Диагностические и лечебные манипуляции с использованием чрескожного доступа при заболеваниях печени и внепеченочных желчных протоков // Клин. хирургия. 1998. - № 4. С. 65-67.
88. Дяченко В.В. Чрескожное чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков у больных с механической желтухой // Шпитальна хірургія. 2000. - № 1. С. 31-33.
89. Дяченко В.В. Применение эндобилиарных вмешательств по поводу гнойного холангита у больных с обтурационной желтухой // Клін. хірургія. 2000. - №3. С.14-16.
90. Дяченко В.В. Выполнение диагностических и лечебных вмешательств с использованием чрезкожного чреспеченочного доступа у больных с обтурационной желтухой // Клін. хірургія. 2001. - №10. С.28.
91. Дяченко В.В. Мультифакторный анализ результатов открытого и эндобилиарного лечения больных обтурационной желтухой с дистальной обструкцией желчных протоков // Клиническая хирургия. 2002. - №3. С.24-28.
92. Дяченко В.В. Предупреждение осложнений при выполнении эндобилиарных вмешательств // Клін. хірургія. 2003. - №4-5. С.67-68.
93. Евтихова Е.Ю., Сорокин С.Ю., Евтихов Р.М., Золотухин В.В. Использование малоинвазивных технологий в лечении желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Анналы хирургич. гепатологи. 2002. №1. С.107-108.
94. Егиев В.Н., Валетов А.И., Рудакова М.Н., Мешков В.М. К выбору тактики лечения холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - Т. 6, №6. - С. 13-15.
95. Елін А.Ф. Обтураційна жовтяниця: нові підходи до лікування на підставі малоінвазивних методик // Практична медицина. - 2002. - №1. - С. 68-71.
96. Елін А.Ф. Шляхи поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з обтураційною жовтяницею непухлинної етиології // Одеський мед. журн. 2003. - №3(77). С.33-36.
97. Елін А.Ф. Ускладнення при черезшкірному декомпресійному дренуванні у хворих з обтураційною жовтяницею та способи їх профілактики // Шпитальна хірургія. 2004. - №2. С.192-196.
98. Емельянов С.И., Феденко В.В., Матвеев Н.Л. и др. // Технические аспекты лапароскопических вмешательств на холедохе // Анналы хирургич. гепатологии. 1998. Т.3, №3. С.59.
99. Емельянов С.И., Феденко В.В., Барсегян А.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите // Анналы хирургической гепатологии. 2001. Т. 6, № 2. С. 72-82.
100. Ермаков Е.А., Лищенко А.Н. Миниинвазивные методы лечения желчекаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков // Хирургия. 2003. - №6. С.68-74.
101. Ермаков Е.А., Лишенко А.Н. Одноэтапное лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Эндоскоп.хирургия. 2004. № . С.57-58.
102. Живиця С.Г. Диференційна діагностика механічних, паренхіматозних та змішаних жовтяниць у хірургічних хворих за даними клініко-лабораторних, сонографічних та морфологічних показників: Автореф. дис. ...канд.мед.наук: 14.01.03 / Запорізький держ. ин-т удосконалення лікарів. За