ПОКАЗИ ТА ВИБІР МЕТОДУ ЛІКУВАННЯ ТРОМБОЗІВ ГЛИБОКИХ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК

Краткое описание

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М.І. ПИРОГОВА

Юрець Сергій Сергійович

На правах рукопису

УДК 617-089.15/16: 004.13: 616.14-002: 617.58

· ПОКАЗИ ТА ВИБІР МЕТОДУ ЛІКУВАННЯ
· ТРОМБОЗІВ ГЛИБОКИХ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК

14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
д.м.н. Нікульніков П.І.

Вінниця 2007

ЗМІСТ
o
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ4
o
o ВСТУП..5

РОЗДІЛ 1. СТАН ПРОБЛЕМИ ДІАГНОСТИКИ І
КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ТРОМБОЗАМИ
ГЛИБОКИХ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК (Огляд літератури)...12
1.1. Експериментальні моделі тромбозу глибоких вен.12
1.2. Діагностика тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок..15
1.3. Сучасний стан проблеми лікування тромбозу глибоких
вен нижніх кінцівок18

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ36
2.1 . Клінічна характеристика хворих з тромбозом глибоких
вен нижніх кінцівок.36
2.2 . Методи клінічних досліджень..38
2.3 . Матеріали та методи експериментального дослідження43

РОЗДІЛ 3. ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОФУНКЦІОНАЛЬ-
НИХ ЗМІН ГЛИБОКИХ ВЕН ЗА УМОВ ЛІКУВАННЯ ТРОМБОЗУ
ГЛИБОКИХ ВЕН ЗАДНІХ КІНЦІВОК В ЕКСПЕРИМЕНТІ...45
3.1. Методика моделювання тромбозу глибоких вен45
3.2. Тромбектомія й тромболізис та їх комбінація у лікуванні
тромбозу глибоких вен.48
3.3. Електронно-мікроскопічна характеристика венозної
стінки після лікування тромбозу глибоких вен в експерименті...56
3.4. Гістологічна характеристика вен після лікування
тромбозу глибоких вен в експерименті..78

РОЗДІЛ 4. ВСТАНОВЛЕННЯ ПОКАЗІВ ТА ВИБІР МЕТОДУ
ЛІКУВАННЯ ТРОМБОЗІВ ГЛИБОКИХ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК..95

РОЗДІЛ 5. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З
ТРОМБОЗАМИ ГЛИБОКИХ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК112
5.1. Регіонарний тромболізис хворих з тромбозом глибоких
вен нижніх кінцівок..112
5.2. Тромбектомія у лікуванні тромбозу глибоких вен
нижніх кінцівок.116
5.3. Регіонарний тромболізис та венозна тромбектомія тромбозу
глибоких вен нижніх кінцівок.123

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.128

ВИСНОВКИ143

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ145

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ.146

ДОДАТКИ171

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ПТФС ‑ посттромбофлебітичний синдром
ТГВ ‑ тромбоз глибоких вен
ТЕЛА ‑ тромбоемболія легеневої артерії
ХВН хронічна венозна недостатність
НМГ низькомолекулярні гепарини
АВН артеріовенозна нориця
АЧТЧ активований частковий тромбопластиновий час
ВТЕ венозний тромбоемболізм
МНС міжнародне нормалізоване співвідношення

ВСТУП

Актуальність проблеми. ТГВ та ТЕЛА посідають третє місце серед причин смерті після гострих ішемії міокарда та інсульту [29, 112], становлячи близько 10% лікарняної летальності і завершуючи собою близько 1% всіх госпіталізацій [133, 177]. За даними Національного Реєстру США, ТЕЛА є причиною госпіталізації майже 250 тис. хворих і 50 тис. летальних випадків щороку [131]. В Україні частота проксимальних ТГВ нижніх кінцівок становить 160 випадків на 100 тис. населення в загальній популяції щороку з частотою ТЕЛА до 50 випадків [19]. Крім значної поширеності, легеневу емболію характеризує ще й дуже висока летальність, яка, за різними повідомленнями, становить від 2% до 50% [76, 112].
Незважаючи на прогрес судинної хірургії та впровадження в клінічну практику антикоагулянтів і тромболітичних препаратів, загальноприйняті методи консервативного лікування недостатньо ефективні, оскільки в 12-21% хворих розвивається ТЕЛА, у тому числі у 2% випадків з летальним наслідком, а у 90-96% - посттромбофлебітичний синдром, що призводить кожного третього до інвалідності [4, 116]. Через 5 років після лікування антикоагулянтами у 95% пацієнтів присутні ознаки венозної недостатності, у 15% наявні венозні виразки, а інші 15% скаржаться на венозну «переміжну» кульгавість [209]. Персистуюча тромботична оклюзія є важливим компонентом наслідків ПТФС. Тому лікування направлене на зменшення чи усунення ПТФС шляхом елімінації тромбу. Державні витрати на консервативне лікування, яке досі було основним, надзвичайно великі. Ось чому, особливо в останні роки, визначився хірургічний напрямок лікування ТГВ [34, 62, 64, 91, 94, 187].
Деякі дослідники вважають реґіонарний тромболізис методом вибору для багатьох пацієнтів з масивними ТГВ через технічну складність оперативних методів і страх післяопераційних ускладнень та летальність [98, 105, 181]. В окремих випадках, коли тромболізис протипоказаний, тромбектомія залишається єдиною альтернативою для елімінації тромбу та уникнення ПТФС [64, 65]. Разом з тим не повністю використані можливості реґіонарного тромболізису для профілактики ретромбозу після тромбектомії. Запропоновані методи лікування ТГВ хворих передбачають загальну патофізіологічну основу та мету видалення або розчинення тромбів і профілактику ретромбозу у післяопераційний період. Однак, незважаючи на велику кількість накопиченого матеріалу, науковці досі не дійшли до спільної думки щодо вибору методу і термінів лікування ТГВ [7, 55, 95, 180, 182, 148].
На жаль, сучасні методичні рекомендації не схиляються в бік тромбектомії, іноді навіть радять її не використовувати через погані результати, описані раніше (Seventh Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy (ACCP), 2004) [43].
Однак довготривалі результати великого рандомізованого дослідження підтверджують переваги тромбектомії в порівнянні з антикоагулянтною терапією [211]. У той час, як інші вважають, що оперативне лікування тромбозів глибоких вен повинно застосовуватись лише у виняткових випадках (у хворих з масивними флеботромбозами проксимальної локалізації та синьою флегмазією) [214]. Деякі автори розширюють покази до тромбектомії при наявності протипоказів до застосування антикоагулянтів [41]. Прийняття рішення про венозну тромбектомію повинне ґрунтуватися на аналізі характеристик тромбу та локалізації тромботичного процесу, рекомендуючи виконувати тромбектомію при «віці» тромбу не більше 3 діб та виключно іліофеморальній локалізації [171].
Вітчизняні клініцисти стверджують, що у певної групи хворих хірургічна тромбектомія є безпечний, недорогий та ефективний метод усунення непрохідності магістральних вен у порівнянні з тромболітичною та антикоагулянтною терапією [6]. Інші ж на власному досвіді підтверджують високу ефективність реґіонарної тромболітичної терапії у порівнянні з системною антикоагуляцією та хірургічною тромбектомією [9, 12].
У доступній літературі практично відсутні дані щодо динаміки морфофункціональних та флебографічних змін венозної системи в різні строки після тромбектомії і тромболізису в лікуванні ТГВ.
Таким чином, питання вибору методу лікування хворих з ТГВ, визначення показів до застосування оперативних методів - тромбектомії та реґіонарного тромболізису у доступних на даний момент літературних джерелах достатньо не розкриті та потребують подальшого вивчення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконувалося у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова та як фрагмент НДР Інституту хірургії та трансплантології АМН України: Вивчити патогенез, визначити діагностичний алгоритм, показання та розробити методи комбінованого лікування хворих з венозними та артеріовенозними мальформаціями”. Номер державної реєстрації 0104U003045.

Мета дослідження: Покращення результатів комплексного лікування хворих з тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок шляхом диференційованого підходу до оперативної тактики, удосконалення показів та техніки лікування.

Для реалізації поставленої мети було визначено такі завдання:
1. На основі експериментальної моделі ТГВ за допомогою методів рентгеноконтрастної флебографії, гістологічного та електронно-мікроскопіч-ного дослідження вивчити динаміку морфофункціональних змін системи глибоких вен нижніх кінцівок після оперативного лікування.
2. На підставі отриманих результатів експериментальних та клінічних досліджень обґрунтувати покази та вибір методу лікування ТГВ.
3. Визначити причини ретромбозів глибоких вен та розробити способи їх профілактики.
4. Розробити, вдосконалити, та впровадити у лікувальні заклади техніку виконання тромбектомії та регіонарного тромболізису при ТГВ.
5. З урахуванням вибору оптимальної тактики вивчити ранні та віддалені результати лікування хворих з ТГВ.
Об’єкт дослідження тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок.
Предмет дослідження лікування тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок.
Методи дослідження: у роботі були використані експериментальні та клінічні методи: рентгеноконтрастна флебографія, дуплексна ультрасонографія для визначення стану прохідності глибоких вен, гістологічне та електронно-мікроскопічне дослідження для вивчення динаміки морфологічних змін венозної стінки після проведеного лікування в експерименті, статистичні методи.

Наукова новизна дослідження. Уперше визначено особливості морфофункціональних змін венозної системи після оперативних методів лікування на основі розробленої експериментальної моделі тромбозу глибоких вен задніх кінцівок у собак.
Дістало подальшого розвитку визначення показів до вибору оперативних методів лікування ТГВ.
На основі експериментальних та клінічних досліджень ТГВ обґрунтовано доцільність оперативного лікування, удосконалено методики виконання венозної тромбектомії та реґіонарного тромболізису. Уперше встановлено причини ретромбозів та методи їх профілактики.
Уперше розроблено та впроваджено новий метод реґіонарного тромболізису, що має високу ефективність при проксимальній локалізації ТГВ.
Уперше проведено порівняльне вивчення безпосередніх та віддалених результатів оперативних методів лікування ТГВ нижніх кінцівок у залежності від обраного методу в експерименті та клініці.
Практичне значення одержаних результатів. На підставі розробленої експериментальної моделі ТГВ задніх кінцівок визначено морфофункціональні фактори, від яких залежить ефективність лікування.
На основі вивчення результатів лікування хворих з ТГВ нижніх кінцівок доведено доцільність використання оперативних методів лікування, визначені покази до їх застосування, що дозволяє покращити безпосередні та віддалені результати лікування.
Визначено рекомендації щодо вибору методу оперативного лікування та розроблено заходи профілактики ретромбозів у даної категорії хворих.

Особистий внесок здобувача. Здобувач здійснив аналіз літератури та наукових джерел і виявив актуальність проблеми та невирішені питання з теми дисертації, патентно-інформаційний пошук, визначення мети та завдань дослідження. Самостійно виконав обробку фактичного матеріалу, аналіз отриманих результатів дослідження, написання усіх розділів дисертації, сформулювання висновків, практичних рекомендацій та підготовку матеріалу до друку. Самостійно провів експериментальні дослідження, брав участь у підготовці препаратів до морфологічних досліджень, їх описанні та аналізі. Самостійно оглядав хворих, що поступали у клініку з тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок, контролював якість проведення лабораторних та інструментальних досліджень, брав пряму участь у лікувальному процесі. Дисертантом запропоновано спосіб моделювання гострого тромбозу глибоких вен тазової кінцівки у собак та спосіб лікування гострого іліофеморального флеботромбозу, пріоритетність яких захищено деклараційними патентами на корисну модель. В опублікованих у співавторстві роботах дисертант зібрав матеріал клінічних спостережень, узагальнив результати дослідження та підготував до друку. Співавторство інших дослідників полягало у консультативній допомозі та участі у лікувально-діагностичному процесі.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації оприлюднено на: засіданні наукового товариства хірургів Вінницької області (2002), школі-семінарі «Застосування методів ендоваскулярної хірургії та інтервенційної радіології в сучасній медицині» (Луцьк, 2003), «Актуальні проблеми ангіології та хірургії» (Вінниця, 2003), школі-семінарі «Мініінвазивні технології в сучасній хірургії» (Славсько, 2004), VII Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання серцево-судинної хірургії» (Одеса, 2004), Міжнародній науково-практичній конференції «Современные технологи в хирургии» (Вінниця, 2004), «Проблеми невідкладної судинної хірургії» (Одеса, 2004), «Актуальні питання судинної та рентгенендоваскулярної хірургії» (Вінниця, 2005), VIII всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії» (Київ, Пуща-Водиця, 2005), І з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006), науково-практичній конференції «Актуальні питання з медицини» (Вінниця, 2007), XXI Annual meeting of the European Society for Vascular Surgery (Madrid, 2007).

Публікації. За темою дослідження опубліковано 10 робіт, серед них у фахових виданнях, затверджених ВАК України, - 7 статей, отримано 2 деклараційні патенти на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація надрукована на 170 сторінках та складається з вступу, огляду літератури, власних досліджень, аналізу отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаної літератури, додатків. У роботі представлено 6 таблиць, 51 малюнок. Список використаних джерел літератури містить 216 робіт (з них 29 надруковано кирилицею, 187 - латиною).

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та вирішення наукового завдання, яке полягає у покращенні результатів комплексного лікування хворих з тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок шляхом диференційованого підходу до оперативної тактики, удосконалення показів та техніки лікування. Це завдання вирішено комплексом експериментальних та клінічних, рентгенологічних, морфологічних та статистичних досліджень.
1. Встановлена динаміка характерних клітинних та внутрішньоклітинних репаративних змін при перебудові стінки вени після тромбектомії, регіонарного тромболізису та їх комбінації у лікуванні експериментального ТГВ задніх кінцівок у собак. Комбінація тромбектомії та реґіонарного тромболізису забезпечує високу стійкість ендотелію до пошкодження. Це доведено прохідністю глибоких вен через 7 та 14 діб у 100% та 75% тварин відповідно, порівнюючи з самостійним застосуванням тромбектомії та тромболізису у дані терміни.
2. Регіонарний тромболізис показаний в якості ініціальної терапії при масивних іліофеморальних тромбозах та тромбозах, що поширюються на 2 та більше венозних сегменти, тромбозах на грунті ПТФС та запальних процесах малого тазу. Абсолютними показами до тромбектомії є флотуючий, ембологенний тромбоз, синя флегмазія. Відносними показами до тромбектомії є неефективність тромболітичної терапії. Перевага у виборі агресивних методів лікування ТГВ надається особам працездатного віку, які матимуть найбільшу користь від відсутності інвалідізуючих наслідків ПТФС.
3. Основними причинами післяопераційних ретромбозів в експерименті та клініці є неточна оцінка давності тромбозу, що тягне за собою можливість неповного звільнення глибоких вен від тромбів та некориговані венозні стенози проксимальної локалізації. Використання регіонарного тромболізису у поєднанні з венозною тромбектомією дозволяє розчинити резидуальні тромби, зменшуючи кількість ретромбозів до 18%.
4. Удосконалення методики та етапності венозної тромбектомії, регіонарного тромболізису та поєднаної тактики сприяє підвищенню ефективності лікування хворих. Розроблений метод реґіонарного тромболізису, який полягає у проведенні катетера через підключичну вену у ретроградному напрямку через імплантований кава-фільтр та тромботичні маси у клубовому сегменті до гирла глибокої вени стегна, швидко відновлює кровотік з глибокої вени стегна по клубовому сегмента, зменшуючи ризик розвитку венозної ішемії кінцівки.
5. Патофізіологічно обгрунтованою та найбільш доцільною тактикою лікування хворих з ТГВ нижніх кінцівок є агресивна, що дозволило досягти безпосередніх результатів прохідності глибоких вен. Після реґіонарного тромболізису отримано у 66%, тромбектомії у 74%, комбінації обох методів у 82% хворих та віддаленому періоді у 50%, 58% та 75% хворих відповідно.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При надходженні хворих з ТГВ нижніх кінцівок повинно бути проведене повне клініко-лабораторне обстеження, дуплексна ультрасонографія та рентгенконтрастна флебографія з метою визначення локалізації, емболонебезпечності, приблизного «віку» тромбозу та можливої екстравазальної компресії вен.
2. Вибір методу лікування базується на локалізації, характеристиці та протяжності тромботичного процесу, ступені порушення венозної гемодинаміки і урахуванні етіопатогенетичних факторів виникнення ТГВ.
3. Регіонарана тромболітична терапія показана при масивних іліофеморальних тромбозах та тромбозах, що поширюються на 2 та більше венозних сегменти, тромбозах на грунті ПТФС та запальних процесах малого таза. Абсолютними показами до венозної тромбектомії є флотуючий, ембологенний тромбоз, синя флегмазія. Відносними показами до тромбектомії є неефективність тромболітичної терапії.
4. Імплантація протиемболічних кава-фільтрів показана при масивних та флотуючих емболонебезпечних тромбозах. Венозна тромбектомія проводиться у рентгенопераційній для контролю виконання тромбектомії та корекції стенозів клубових вен. Імплантація проводиться у закладі, де встановлено діагноз ТГВ без рентгенологічного контролю, після чого хворий транспортується у спеціалізований заклад.
5. Для профілактики ретромбозу у післяопераційний період проводиться реґіонарний тромболізис з подальшою пролонгованою антикоагуляцією.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Амосова Е.Н., Дыкун Я.И., Мишалов В.Г. Руководство по тромболитической терапии.- К., 1998.- 168с.
2. Баешко А.А., Сысоев А.В., Ролевич А.И. Профилактика послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей //Клінічна хірургія.-1998.- №2.-С. 38-41.
3. Баешко А.А., Сысоев А.В., Ролевич А.И. Этиология и распространенность нарушений проходимости подвздошных вен // Анналы хирургии.-1998.- №1.- С. 63-66.
4. Баешко А.А., Шорох Г.П., Молочко М.Я. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия легочной артерии // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.- 1999.- №.3. - С. 52-58.
5. Венозные тромбоэмболические осложнения в абдоминальной и сосудистой хирургии. Факторы риска и меры профилактики / В.Ф. Саенко, И.И. Сухарев, И.В. Гомоляко, А.А. Пустовит, Г.Г. Вайлаков // Клінічна хірургія.- 2001.- №4.- С. 5-10.
6. Герасимов В.Г., Фаль В.П., Якунин В.М. Организационно-тактические принципы хирургического лечения острых венозных тромбозов подвздошно-бедренной локализации и эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии // Нові технології ендоваскулярної хірургії. Інтервенційна радіологія в онкології, гепатології та гематології: Зб. наук. праць.- Київ, 1999.-С. 34-37.
7. Гиреев Г.И., Аскерханов Г.Р., Адильханов С.Г. Хирургическое лечение и профилактика ретромбозов при острых илиофеморальных венозных тромбозов // Грудная и серд.-сосуд. хирургия.- 1993.- №3.- С. 33-37.
8. Губка А.В., Буга Д.А., Карнаух Л.П. Комплексное лечение острого венозного тромбоза нижних конечностей // Клінічна хірургія.- 1999.- №9.-С. 16-19.
9. Гудз І.М. Діагностика і лікування гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і тазу // Серце і судини.- 2006.- №2.- С. 34-36.
10. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый венозный тромбоз: базовые принципы терапии. Медицина неотложных состояний.- 2006.- № 4(5).- С. 160-163.
11. Кириенко А.И., Леонтьев С.Г. Венозные тромбоэмболические осложнения при хирургическом лечении онкологических больных // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.- 1999.- №11.- С. 48-50.
12. Кобза І.І., Гаврилів Б.М. Реґіонарна тромболітична терапія тромбозу глибоких вен // Серце і судини.- 2006.- №4(Додаток).- С. 208-210.
13. Малиновский Н.Н. Возможна ли надёжная профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений? // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.- 2001.- №1.- С. 6-11.
14. Морфология стенки вены при флеботромбозе в эксперименте / А.А. Баешко, А.Г. Крючок, А.В. Сысоев и др. // Грудная и серд.-сосуд. Хирургия.- 1996.- №6.- С. 308-30.
15. Никишин Л.Ф., Никишин А.Л. Применение рентгено-хирургической имплантации временного кава-фильтра в профилактике тромбоэмболии легочной артерии // Клінічна хірургія.- 2001.- №1.- С. 50-54.
16. Нарушение проходимости подвздошных вен / А.А. Баешко, А.Г. Крючок, А.В. Сысоев и др. // Клінічна хірургія.- 1999.- №.4.- С. 19-21.
17. Почечуев А.М., Касаткин Е.К., Юрчук З.Г. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии у беременных и рожениц с высоким восходящим илиофеморальным тромбозом // Нові технології ендоваскулярної хірургії. Інтервенційна радіологія в онкології, гепатології та гематології: Зб. наук. праць.- Київ, 1999.- С. 163-164.
18. Послеоперационная тромбоэмболия легочной артерии / А.А. Баешко, А.Г. Крючок, В.А. Юркевич, С.И. Корсак // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова.- 2000.- №.2.- С. 45-49.
19. Профілактика венозних тромбозів та емболій / В.Ф. Саенко, М.В. Костилєв, Ю.В. Поляченко, В.Й. Сморжевський.- К.: Макком, 2001.- 120 с.
20. Применение кава-фильтра при остром венозном тромбозе в конце беременности / А.А. Фокин, А.В. Важенин, Л.А Орєхова, Л.П. Вербовецкий // Акушерство и гинекология.- 1995.- №1.- С. 29-31.
21. Результаты тромбэктомии при левостороннем подвздошно-бедренном венозном тромбозе / А.А. Баешко, Г.П. Шорох, А.В. Сысоев, А.И. Ролевич // Грудная и серд.-сосуд. Хирургия.- 1997.- №6.- С. 26-30.
22. Савельев В.С. Флебология.М.: Медицина, 2001. 664 с.
23. Савельєв В.С. Послеоперационные венозне тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? // Хирургия.Журнал им.Н.И.Пирогова.- 1999.- №6.- С. 60-63
24. Сухарев И.И. Хирургическое лечение острой и хронической непроходимости глубоких вен нижних конечностей и таза: Автореф. дис. доктора мед. наук.- К., 1981.- 39 с.
25. Cовременная диагностика и тактика хирургического лечения флотирующего тромба системы нижней полой вены / Р.Э. Асамов, Ш.Ш. Исамухамедов, Б.П. Хамидов, Ш.М. Муминов // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2005.- №2.- С. 20-22.
26. Тромбэктомия при острых венозных тромбозах из бедренно-подвздошного сегмента / И.И. Затевахин, В.Н. Золкин, Р.А. Лазарев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2005.- №2.- С. 131-132.
27. Ускладнення при застосуванні протиемболічного кава-фільтру ОСОТ” / Л.Ф. Нікішин, В.Й. Сморжевський, В.М. Почечуєв и др. // Шпитальна хірургія.- 2001.- №1.- С. 78-81.
28. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В. Руководство по экспериментальной хирургии.- М. Медицина, 1989.- С. 132-136.

29. Яковцова А.Ф., Васюта В.С., Горголь Н.И. Тромбоэмболия легочной артерии // Клінічна хірургія.- 2000.- №.9.- С. 44-46.
30. A novel and rapid whole-blood assay for D-dimer in patients with clinically suspected deep vein thrombosis / P.S. Wells, P. Brill-Edwards, P. Stevenset al. // Circulation.- 1995.- Vol.91.- P. 2184-2187.
31. A short- and long-term results after thrombolytic treatment of deep venous thrombosis / J. Schweizer, W. Kirch, R. Koch et al. // Blood Coagulation and Fibrinolysis.- 2000.- Vol.11.- P. 529-536.
32. A simple ultrasound approach for detection of recurrent proximal-vein thrombosis / P. Prandoni, A. Cogo, E. Bernardi, S. Villalta, P. Polistena, P. Simioni, F. Noventa, L. Benedetti, A. Girolami // Circulation.-1993.-Oct.-Vol.88(4).-1730-1735.
33. Aburahma A.F., Perkins S.E., Wulu J.T. Iliofemoral deep vein thrombosis: Conventional therapy versus lysis and percutaneous transluminal angioplasty and stenting // Annals Surgery.-2001.-Vol.233.-P.752-760.
34. Aburahma A.F., Mullins D.A. Endovascular caval interruption in pregnant patients with deep vein thrombosis of the lower extremity // Journal of Vascular Surgery.- 2001.- Feb.- Vol.33.- P. 375-378.
35. Accuracy of ultrasound for the diagnosis of deep venous thrombosis in asymptomatic patients after orthopedic surgery: a meta-analysis / P.S. Wells, A.W. Lensing, B.L. Davidsonet al. // Annals of Internal Medicine.- 1995.- Vol.122.- P. 47-53.
36. Acute effects of thrombolysis and thrombectomy on valvular competence, thrombogenicity, morphology and function of canine veins / J.S. Cho, E. Martelli, G. Mozes et al. // Journal of Vascular Surgery. 1998.- Vol.28. P. 787-799.
37. Adjusted subcutaneous heparin or continuous intravenous heparin in patients with acute deep vein thrombosis. A randomized trial / D.J. Doyle, A.G. Turpie, J. Hirsh et al. // Annals of Internal Medicine.-1987.- Vol. 107(4).- P. 441-445.
38. Advances in the treatment of phlegmasia cerulea dolens / B.H. Douglas, A. Fred, G. Modrall, A. Yellin. // The American Journal of Surgery.- 1993.- Vol.166, № 2.- P. 206-210.
39. Albrechtsson U., Andersson J., Einarsson E. Streptokinase treatment of deep vein thrombosis and the post-thrombotic syndrome. Follow-up evaluation of venous function in the post-thrombotic legs // Archives of Surgery.- 1981.- Vol.116.- P. 33-37.
40. Aldridge S.C., Comerota A.J. Thrombolytic therapy for deep venous thrombosis: A clinical review // Canadian Journal of Surgery. 1993.- Vol.36. P. 359-364.
41. Analysis of general and hemorrhagic complications after treatment of acute proximal deep venous thrombosis of the legs treated with anticoagulants, streptokinase and thrombectomy / A.J. Meissner, A. Misiak, S. Huszcza, J.M. Ziemski // Pol. Merkuriusz. Lek.- 2000.- Nov.-Vol. 9(53).- P. 767-771.
42. Animal model of acute deep vein thrombosis / S. Roy, F. Laerum, F. Brosstad et al. // Cardiovascular and Interventional Radiology.- 1998.- Vol.21.- P. 329333.
43. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy / H.R. Buller, G. Agnelli, R.D. Hull et al. // Chest.- 2004.- Vol.- 126.- P. 401-428.
44. Arnesen H., Hoiseth A., Ly B. Streptokinase or heparin in the treatment of deep vein thrombosis: follow-up results of a prospective study // Acta Medica Scandinavia.- 1982. Vol. 211. P.65-71.
45. Armon M.P., Whitake S.C., Tennant W.G. Catheter-directed thrombolysis of iliofemoral deep vein thrombosis, a new approach via the posterior tibial vein // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery.- 1997. Vol.13. P. 413-416.
46. Baxter G.M., McKechnie S., Duffy P. Colour Doppler ultrasound in deep venous thrombosis: a comparison with venography // Clinical Radiology.-1990.- Vol.42.- P.32-36.
47. Below-knee elastic compression stockings to prevent the postthrombotic syndrome: a randomized, controlled trial / P. Prandoni, A.W. Lensing, M.H. Prinset al. // Annals of Internal Medicine.- 2004.- Vol. 141.- P. 249-256.
48. Bendick J.P., Glover L.J., Brown W. Serial duplex ultrasound examinations for deep vein thrombosis in patients with suspected pulmonary embolism // Journal of Vasccular Surgery.1996.Vol.24.P.732-737.
49. Bjarnason H., Kruse J.R., Asinger D.A. Iliofemoral deep venous thrombosis: Safety and efficacy outcome during 5 years of catheter-directed thrombolytic therapy // Journal of Vascular and Interventional Radiology. 1997. Vol.8. P. 405-418.
50. Bounameaux H., Perrier A.. Rapid diagnosis of deep vein thrombosis in symptomatic patients: a comparison between four different diagnostic strategies // Thrombosis and Haemostasis.- 1999.- Vol. 82(4).- P. 1360-1371.
51. Breddin H.K. Thrombosis and Virchow’s triad: what is established? // Seminars in Thrombosis Hemostasis. 1989. Vol. 15. P.237239.
52. Browse N.L., Clemenson G., Thomas M.L. Is the postphlebitic leg always postphlebitic? Relation between phlebographic appearances of deep-vein thrombosis and late sequelae // British Medical Journal.- 1980.- Vol. 281(11). P. 67-70.
53. Catheter-directed thrombolysis in deep venous thrombosis with use of reteplase: immediate results and complications from a pilot study / F. Castaneda, R. Li, K. Young et al. // Journal of Vascular and Interventional Radiology.- 2002.- Jun.- Vol. 13(6).- P. 577-580.
54. Catheter-directed thrombolysis for thromboembolic disease during pregnancy: a viable option / P. Krishnamurthy, C.B. Martin , H. K. Helen et al. // The Journal of Maternal-Fetal Medicine.- 1999.- Vol.8, №1.- P. 24-27.
55. Catheter Directed Thrombolysis for treatment of ilio-femoral deep venous thrombosis is durable, preserves venous valve function and may prevent chronic venous insufficiency / H. Sillesen, S. Just, M. Jorgensen et al. // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery.- 2005.- Vol. 30.- P. 556562.
56. Catheter-directed lysis of iliofemoral vein thrombosis with use of rt-PA / R. Verhaeghe, L. Stockx, H. Lacroix, J. Vermylen // European Radiology.- 1997.- Vol. 7.- P. 996-1001.
57. Chirurgische Therapie der akuten und embolisierenden tiefen Beinvenenthrombose-Indikation, technisches Prinzip, Ergebnisse / H.W. Kniemeyer, R. Merckle, K. Stuhmeier, W. Sandmann // Klin Wochenschr.-1990.- Vol. 68.- P. 1208-1216.
58. Clinical validity of a negative venogram in patients with clinically suspected venous thrombosis / R.D. Hull, J. Hirsh, D.L. Sackett et al. // Circulation.-1981.- Vol. 64.- P. 622-625.
59. Cockett F.B., Thomas M.L., Negus D. Iliac vein compression: its relation to iliofemoral thrombosis and the post-thrombotic syndrome // British Medical Journal.- 1967. Vol. 2. P. 14-19.
60. Colour coded duplex sonography in suspected deep vein thrombosis of the leg / J.M. Schindler, M. Kaiser, A. Gerber et al. // British Medical Journal.- 1990.- Vol. 301.- P. 1369-1370.
61. Color-flow duplex scanning for the surveillance and diagnosis of acute deep venous thrombosis / M.A. Mattos, G.L. Londrey, D.W. Leutz et al. // Journal of Vascular Surgery.- 1992.- Vol. 15.- P. 366-375.
62. Combined regional thrombolysis and surgical thrombectomy for treatment of iliofemoral vein thrombosis / W. Blattler, G. Heller, J. Largiader et al. // Journal of Vascular Surgery. 2004.- Vol. 40(4). P. 620-625.

63. Comerota A.J., Kagan S.A. Catheter-directed thrombolysis for the treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis // Phlebology.-2001. Vol.15.- P. 149-155.
64. Comerota A.J., Gale S.S. Technique of contemporary iliofemoral and infrainguinal venous thrombectomy // Journal of Vascular Surgery.- 2006.- Vol. 43.- P. 185-91.
65. Comerota A.J., Aldridge S.A., Cohen G. A strategy of aggressive regional therapy for acute iliofemoral venous thrombosis with contemporary venous thrombectomy or catheter-directed thrombolysis // Journal of Vascular Surgery. 1994.- Vol. 20.- P. 244-255.
66. Comerota A.J., Paolini D. Treatment of Acute Iliofemoral Deep Venous Thrombosis: A Strategy of Thrombus Removal // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery.- 2007.- Vol. 33.- P. 361-362.
67. Comparative results of thrombolysis treatment with rt-PA and urokinase: a pilot study / J. Schweizer, H. Elix, E. Altmann et al. // Vasa.- 1998.- Vol. 27.-P. 167-171.
68. Comparison of subcutaneous low-molecular-weight heparin with intravenous standard heparin in proximal deep-vein thrombosis / P. Prandoni, A.W. Lensing, H.R. Buller et al. // Lancet.- 1992.- Vol. 339.- P. 441-445.
69. Comparison of subcutaneous unfractionated heparin with a low molecular weight heparin (Fragmin) in patients with venous thromboembolism and contraindications to coumarin / M. Monreal, E. Lafoz, A. Olive et al. // Thrombosis and Haemostasis.- 1994.- Vol. 71(1).- P. 7-11.
70. Continuous intravenous heparin compared with intermittent subcutaneous heparin in the initial treatment of proximal-vein thrombosis / R.D. Hull, G.E. Raskob, J. Hirsh et al. // England Journal of Medicine.- 1986.- Vol. 315.- P. 1109-1114.

71. Contrast venography, the gold standard for the diagnosis of deep-vein thrombosis: improvement in observer agreement / A.W. Lensing, H.R. Buller, P. Prandoni et al. // Thrombosis and Haemostasis.- 1992.- Vol. 67.- P. 8-12.
72. Current practice of temporary vena cava filter insertion: a multicenter registry / H. Lorch, D. Welger, V. Wagner et al. // Journal of Vascular and Interventional Radiology.- 2000.- Vol. 11(1).- P. 83-88.
73. Daily catheter-directed single dosing of t-PA in treatment of acute deep venous thrombosis of the lower extremity / R. Chang, O.R. Cannon, C.C. Clara, J.L. Doppman // Journal of Vascular and Interventional Radiology.- 2001. Vol. 12.- P. 247-252.
74. Dalen E.J. Venous thromboembolism.- Marcel Dekker Inc., 2003.- 365 p.
75. Deep venous insufficiency: the relationship between lysis and subsequent reflux / M.H. Meissner, R.A. Manzo, R.O. Bergelin et al. // Journal of Vascular Surgery.- 1993.- Vol. 18.-P. 596-606.
76. Deep-vein thrombosis / A.W. Lensing, P. Prandoni, M.H. Prins, H.R. Buller // Lancet.-1999.-Feb 6.- Vol. 353(9151).- P. 479-485.
77. Deep venous thrombosis: results of thrombectomy versus medical therapy / M. Hold, P.G. Bull, H. Raynoschek, H. Denck // Vasa.- 1992.- Vol. 21(2).-P. 181-187.
78. Deep vein thrombosis after elective cesarean section / A.F. Jacobsen, A. Drolsum, N.E. Klow et al. // Thrombosis Research.- 2004.- Vol. 113.- P. 283-288.
79. Delis K.T., Bounouroglou D., Mansfield A.O. Venous claudication in iliofemoral thrombosis: long-term effects on venous hemodynamics, clinical status, and quality of life // Annals of Surgery.- 2004.- Vol. 239(1).- P. 118-126.
80. Demers C., Ginsberg J. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy // Clinical Chest Medicine. 1992.- Vol. 13.- P. 645-649.
81. Denck H. Operative Therapie // Arch. Chir. 1977.- Vol. 345. P. 381-388.
82. Detection of deep venous thrombosis: prospective comparison of MR imaging with contrast venography / A.J. Evans, H.D. Sostman, M.H. Knelson et al. // American Journal of Roentgenology.- 1993.- Vol. 161(1).- P. 131-139.
83. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography / A.W. Lensing, P. Prandoni, D. Brandjeset al. // New England Journal of Medicine.- 1989.- Vol. 320.- P. 342-345.
84. Detection of previous proximal venous thrombosis with Doppler ultrasonography and photoplethysmography / J.S. Ginsberg, A. Shin, A. Turpie, J. Hirsh // Archives of Internal Medicine.- 1989.- Vol. 149.- P. 2255-2257.
85. Dhall D.P., Dawson A.A., Mavor G.E. Problems of resistant thrombolysis and early recurrent thrombosis in streptokinase therapy // Surgical Gynecology and Obstetrics. 1978.- Vol. 146.- P. 15-20.
86. Diagnosis of lower-limb deep venous thrombosis: a prospective blinded study of magnetic resonance direct thrombus imaging / D.G. Fraser, A.R. Moody, P.S. Morgan, A.L. Martel //Annals of Internal Medicine.- 2002.- Vol. 136.- P. 89-98.
87. Early myointimal hyperplasia after balloon catheter embolectomy: effect of shear forces and multiple withdrawals / T.H. Schwarcz, P.B. Dobrin, R. Mrkvicka, L. Skowron // Journal of Vascular Surgery.- 1988.- Vol. 7.- P. 495-499.
88. Effects of intravenous enoxaparin and intravenous inogatran in an electrolytic injury model of venous thrombosis in the dog / D.P. Ignasiak, T.B. McClanahan, R.E. Bousley et al. // Journal of Thrombosis and Thrombolysis.- 1998.- Vol. 6(3).- P. 199-206.

89. Eklof B. Arteriovenous fistulas as an adjunct to venous surgery // Seminars in Vascular Surgery.- 2000.- Vol. 13.- P. 20-26.
90. Eklof B., Kistner R.L. Is there a role for thrombectomy in iliofemoral venous thrombosis? // Seminars in Vascular Surgery.- 1996.- Vol. 9.- P. 34-45.
91. Eklof B., Juhan C. Revival of thrombectomy in the management of acute iliofemoral venous thrombosis // Contemporary Surgery.- 1992.- Vol.40.- P.21-30.
92. Eklof B. Treatment of Acute Iliofemoral Deep Venous Thrombosis by Thrombus Removal // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery.- 2007.-Vol. 33.- P. 361-362.
93. Elliot M.S., Immelman E.J., Jeffrey P. A comparative randomized trial of heparin versus streptokinase in the treatment of acute proximal venous thrombosis: an interim report of a prospective trial // British Journal of Surgery.-1999.- Vol. 66.-P.838-842.
94. Elsharawyy M., Elzayat E. Early results of thrombolysis vs anticoagulation in iliofemoral venous thrombosis. A randomised clinical trial // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery.- 2002.- Vol. 24.- P. 209-214.
95. Endovascular management of acute extensive iliofemoral deep venous thrombosis caused by May-Thurner syndrome / N.H. Patel, K.R. Stookey, D.B. Ketcham, A.H. Cragg // Journal of Vascular and Interventional Radiology.-2000.-Nov-Dec.-Vol.11, №10.-P.1297-1302.
96. Evaluation of thrombolysis in a porcine model of chronic deep venous thrombosis: an endovascular model / P.H. Lin, C. Chen, S.M. Surowiec et al. // Journal of Vascular Surgery.- 2001.- Vol. 33(3).- P. 621-627.
97. Experimental venous thrombectomy / A.D. McLachlin, S.E. Carroll, R.L. Clark, G.F. Fisher // Annals of Surgery.- 1970.- Vol.171.- P. 956960.
98. Fava M., Soledad L., Isidro H. Massive pulmonary embolism: treatment with the hydrolyser thrombectomy catheter //Journal of Vascular and Interventional Radiology.-2000.-Vol.11.-P.1159-1164.
99. Fontaine R, Tuchmann L. The role of thrombectomy in deep venous thromboses // Journal of Cardiovascular Surgery.- 1964.- Vol. 5.- P. 298-312.
100. Garg K., Mao J. Deep venous thrombosis: spectrum of findings and pitfalls in interpretation on CT venography // American Roentgenology.-2001.- Vol. 177.- P. 319-323.
101. Gallus A.S. Thrombolytic therapy for venous thrombosis and pulmonary embolism // BaillieAres Clinical Haematology.- 1998.-Vol.11.- P. 663-673.
102. Ginsberg J.S. Management of venous thrombembolism // New England Journal of Medicine.-1996.-Vol.335.-P.816-828.
103. Ginsberg J.S. Drug therapy: management of venous thromboembolism //The New England Journal of Medicine.- 1996.- Vol. 335.- P. 1816-1829.
104. Girard Philip. High prevalence of detectable deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism // Chest.-1999.-Vol. 166.- P. 903-908.
105. Goldhaber S.Z., Hirsch D.R., MacDougall R.C. Bolus recombinant urokinase versus heparin in deep venous thrombosis: A randomised controlled trial // American Heart Journal.- 1996.- Vol.132.- P. 314-318.
106. Greenfield L.J., Proctor M.C. Recurrent thromboembolism in patients with vena cava filters // Journal of Vascular Surgery.- 2001.- Vol. 33.- P. 510-514.
107. Greer I.A. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues// Lancet.-1999.- Vol. 353 (9160).- P. 1258-1265.
108. Haas S. Management of venous thromboembolism // Hamostaseologie.-1998.- Vol. 18.- P. 18-26.
109. Haller J.A., Abrams B.L. Use of thrombectomy in the treatment of acute iliofemoral venous thrombosis in forty-five patients // Annals of Surgery.- 1963.- Vol. 158.- P. 561-569.
110. Herz F. S. Prevention and treatment of deep venous thrombosis. United States Patent Application 20030069528 Kind Code A1.-2003.- April 10.
111. Heparin for 5 days as compared with 10 days in the initial treatment of proximal venous thrombosis / R.D. Hull, G.E. Raskob, D. Rosenbloom et al. // New England Journal of Medicine.-1 990.-Vol. 322.- P. 1260-1264.
112. Hirsh J., Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism // Circulation.-1996-Vol.93.-P.2212-2245.
113. Hirsh J. The optimal duration of anticoagulant therapy for venous thrombosis. // New England Journal of Medicine.-1995.-Vol.332.-P.1710-1711.
114. Hill S.L., Martin D., Evans P. Massive vein thrombosis of the extremities // American Journal of Surgery.- 1989.- Vol. 158.- P. 131-136.
115. Horne M.K., Chang R. Thrombolytic therapy for deep venous thrombosis? // JAMA.- 1999.- Vol. 282.- P. 2164-2166.
116. Hull R.D., Raskob G.E, Carter C.J. Serial impedance plethysmography in pregnant patients with clinically suspected deep-vein thrombosis: clinical validity of negative findings // Annals of Internal Medicine.- 1990.- Vol.- 112.- P. 663-667.
117. Iliofemoral venous thrombectomy followed by percutaneous closure of the temporary arteriovenous fistula / P. Neglen, H.K. Al-Hassan, J. Endrys et al. // Surgery.- 1991.- Vol. 110.- P. 493-499.
118. Impedance phlebography. technique, interpretation, and results / H.B. Wheeler, D. Pearson, D. O'Connell, S. Mullick // Archives in Surgery.-1972.-104.-P.164-169.

119. Inflammatory and procoagulant mediator interactions in an experimental baboon model of venous thrombosis / T.W. Wakefield, L.J. Greenfield, M.W. Rolfe et al. // Thrombosis and Haemostasis.- 1993.- Vol.69.- P. 164172.
120. Johnson A.J., McCarthy W.R. The lysis of artificially induced intravascular clots in man by intravenous infusions of streptokinase // Journal of Clinical Investigation.- 1959.- Vol. 38.- P. 1627-1643.
121. Kakkar V.V., Flanc C., Howe C.T. Treatment of deep vein thrombosis: A trial of heparin, streptokinase // British Medical Journal.- 1969.- Vol.1.- P. 806-810.
122. Kasirajan K., Gray B., Ouriel K. Percutaneous AngioJet thrombectomy in the management of extensive deep venous thrombosis // Journal of Vascular and Interventional Radiology.- 2001.- Vol. 12(2).- P. 179-185.
123. Kierkegaard A. Incidence and diagnosis of deep vein thrombosis associated with pregnancy // Acta Obstetrica Gynecologica Scandinavia.-1983.- Vol .62.- P. 239-243.
124. Kniemeyer H.W., Sandmann W. Surgical treatment of deep venous thrombosis in pregnancy and puerperium // Gynakologe.- 1990.- Vol. 23.- P. 91-96.
125. Kniemeyer H.W., Striffeler H. Surgical treatment of deep venous thrombosis-indications, possibilities and limitations in venous thrombectomy // Ther. Umsch.-1996.- Vol. 53(4).- P. 277-283.
126. Lagerstedt C.I. Need of long term anticoagulant treatment in symptomatic calf vein thrombosis // Lancet.- 1985.- Vol 2.- P. 515-518.
127. Lansing A.M., Davis W.M. Five-year follow-up study of iliofemoral venous thrombectomy // Annals of Surgery.- 1986.- Vol. 168.- P. 620-628.

128. Laparoscopic ligation of the infrarenal vena cava in combination with transfemoral thrombin infusion: a new animal model of chronic deep venous thrombosis / B. Geier, D. Muth-Werthmann, L. Barbera et al. // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery.- 2005.- Vol. 29.- P. 542548.
129. Late results of iliofemoral venous thrombectomy / C. Juhan, Y. Alimi, P. Barthelemy, D. Fabre // Journal of Vascular Surgery.- 1997.- Vol. 25.- P. 417-422.
130. Lensing A.W., Hirsh J. Rationale and results of thrombolytic therapy for deep vein thrombosis. In: Bernstein E F, ed. Vascular Diagniosis.- St Louis, Mo.: Mosb