ОБҐРУНТУВАННЯ ХІРУРГІЧНИХ МЕТОДІВ ПОКРАЩЕННЯ КРОВОПОСТАЧАННЯ СТОПИ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Краткое описание

Міністерство охорони здоров’я України
Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика
На правах рукопису

ГУПАЛО Юрій Миронович

УДК 616.379 008.6406+616.137.93089

ОБҐРУНТУВАННЯ ХІРУРГІЧНИХ МЕТОДІВ ПОКРАЩЕННЯ КРОВОПОСТАЧАННЯ СТОПИ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
доктор медичних наук
С. Є. Подпрятов

Київ 2007

зміст

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

4

ВСТУП......................................................................................................

5

РОздІл 1

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ВІДНОВЛЕННЯ КРОВОПОСТАЧАННЯ СТОПИ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ( (огляд літератури)....................

12

1. 1.

Актуальність проблеми....................................

12

1. 2.

Покращання кровопостачання стопи шляхом виконання прямої реваскуляризації проксимального та дистального артеріальних сегментів нижньої кінцівки.............................

14

1. 3.

Методи обстеження кровопостачання стопи у хворих на цукровий діабет..........................

19

РОЗДІЛ 2

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ.................

29

2. 1.

Загальна клінічна характеристика хворих......

29

2. 2.

Види некротичних уражень стопи у хворих на цукровий діабет з ураженням дистальних сегментів магістральних артерій......................

32

2. 3.

Методи досліджень кровопостачання стопи у хворих на цукровий діабет з гнійнонекротичним ураженням стопи........................

37

РОЗДІЛ 3

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ ТА ЇХ АНАЛІЗ.............

46

3. 1.

Характеристика кровопостачання нижньої кінцівки у хворих на цукровий діабет з некротичними ураженнями стопи. Алгоритм лікування хворих за результатами обстежень.

46

3. 2.

Результати обстеження хворих з ураженням артерій підколінногомілкового сегменту та показання до покращання кровопостачання стопи шляхом шунтування в її артерії...........

50

РОЗДІЛ 4

ПОКРАЩАННЯ КРОВОПОСТАЧАННЯ СТОПИ ШЛЯХОМ ШУНТУВАННЯ В ЇЇ АРТЕРІЇ.....................

69

4. 1.

Вибір артерії притоку та відтоку для накладання анастомозів при виконанні шунтування за даними обстежень...................

69

4. 2.

Застосування електрозварювання при виконанні операцій............................................

73

4. 3.

Способи здійснення шунтування в передню великогомілкову артерію..................................

78

4. 4.

Особливості виконання шунтування в задню великогомілкову артерію..................................

88

4. 5.

Показання до виконання операцій на стопі в залежності від перебігу її гнійнонекротичного ураження....................................

93

РОЗДІЛ 5

ЗМІНИ ГЕМОДИНАМІКИ ПІСЛЯ ВИКОНАННЯ ШУНТУВАННЯ В АРТЕРІЇ СТОПИ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ .......................................................

102

РОЗДІЛ 6

АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ................................................................

113

ВИСНОВКИ..............................................................................................

125

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ..............................................................

127

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ................................................

128

ПЕРЕЛІК умовних СКОРОЧЕНЬ

AT час прискорення
ІРСТ індекс реґіонарного систолічного тиску
КПІ кісточковоплечовий індекс
PI пульсаторний індекс
РСТ реґіонарний систолічний тиск
ТсРО2 черезшкірна напруга кисню
УЗДС ультразвукове дуплексне сканування
RI індекс периферійного опору
Vps пікова систолічна швидкість
Vd швидкість кровотоку в діастолу
S/D співвідношення пікової систолічної до діастолічної швидкості кровотоку

ВСТУП
Проблему цукрового діабету в усіх країнах світу визначають як медикосоціальну в зв’язку з поширеним розповсюдженням цього захворювання.
В структурі ендокринних захворювань дана патологія займає основне місце (70%). За оцінками ендокринологів ВООЗ на даний час на земній кулі нараховується 120150 млн. хворих на цукровий діабет, а в Україні 1,52 млн. і ці показники продовжують збільшуватись (М. О. Ляпіс, П. О. Герасимчук, 2001).
Безпосередньо цукровий діабет призводить до підвищення смертності хворих на інші захворювання в 2 3 рази (І. І. Сухарєв, 1995; М. О. Ляпіс, П. О. Герасимчук, 2001).
Щорічно в світі кількість хворих на цукровий діабет 2 типу зростає на 3,65 млн. осіб (М. Д. Тронько та співавт., 2003).
У 66% хворих з ураженням артерій гомілки виникає гангрена пальців та стопи. Без цукрового діабету аналогічні гангренозні зміни, які зумовлені оклюзією цих артерій виявляються тільки у 17% пацієнтів (А. М. Свестухин та співавт., 2002).
Міжнародною угодою з проблеми діабетичної стопи проголошено, що якщо у хворого виникає необхідність проведення високої ампутації, то вона може бути здійснена тільки після визначення неможливості відновлення кровопостачання кінцівки. Високою визнана ампутація нижньої кінцівки на рівні гомілки або стегна. СентВінсентська декларація проголошує необхідність зменшення кількості високих ампутацій нижньої кінцівки у хворих на цукровий діабет вдвічі (М. О. Ляпіс, П. О. Герасимчук, 2001).
Гнійнонекротичні ускладнення у хворих на цукровий діабет, за оцінками дослідників ВООЗ спостерігають у 5%, з яких у 3% пацієнтів вони є причиною ампутації кінцівки, а через 25 років постає питання про ампутацію другої кінцівки (В. О. Шидловський та співавт., 1996).
Оклюзійностенотичне ураження артерій гомілки та стопи зустрічається у 2847,7% хворих на цукровий діабет з облітеруючим захворюванням (М. А. Ващенко, 1999, 2001, 2002; А. С. Ніконенко, 2003; А. В. Губка, 2003; П. І. Нікульніков, 2003).
Виконання реконструктивної операції на проксимальних сегментах артерій нижньої кінцівки при оклюзйностенотичному ураженні артерій гомілки та стопи у 3060% спостережень ускладнюється раннім тромбозом, що призводить до високої ампутації, що обумовлено мультифокальним атеросклерозом (Ю. В. Родін та співавт., 2003; В. І. Русин та співавт., 2003; В. Г. Мишалов та співавт., 2003, 2006; «Діагностика і лікування пацієнтів з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок, поєднаною з мультифокальним атеросклерозом, Український консенсус. К., 2006).
Середня тривалість госпіталізації хворих на цукровий діабет складає від 28 ± 11,7 (В. С. Мрочко та співавт., 2001; H. Lawall та співавт., 2000) до 91 доби (М. О. Ляпіс, П. О. Герасимчук, 2001; В. П. Федоренко та співавт., 2002). Прогнозування загоєння ран при ампутації пальців стопи, чи трофічних виразок за показниками регіонарного систолічного тиску та плечокісточкового індексу не завжди себе виправдовує при ураженні артерій гомілки і стопи (J. Apelqvist, 1989).
Комплексне обстеження, що включає артеріографію, дає ступінь ураження магістральних артерій та необхідність і можливість артеріальної реконструкції (J. K. Reines, 1976). Ангіопластика артерій гомілки при ураженні кількох артеріальних сегментів кінцівки у хворих на цукровий діабет не завжди можлива (Л. Ф. Нікішин та співавт., 2003).
Існують уявлення про малу перпективність дистальних шунтуючих операцій (Л. М. Павліченко, 1994) останнім часом було, деякою мірою, спростоване, завдяки повідомленням про кращі результати дистальних артеріальних шунтувань у хворих на цукровий діабет, ніж у хворих з облітеруючим атеросклерозом (J. R. Schntider, 1993; G. Nyiredy та співавт., 2001; Kukkonen, 2006).
Ці дані поновили актуальність проблеми і спонукали нас на удосконалення та пошук оптимальних методик і нових технологій під час виконання дистальних шунтуючих операцій на артеріях гомілки та стопи у хворих на цукровий діабет. Вищесказане знайшло своє підтвердження в Міжнародній угоді з проблеми діабетичної стопи (2004), де стверджується, що проведення шунтуючої реваскуляризації технічно можливо у багатьох пацієнтів з критичною ішемією. Для цього є необхідною розробка нових сучасних технологій та підходів до реконструкції дистальних сегментів артерій нижніх кінцівок з урахуванням позитивних близьких та віддалених результатів.
Не достатньо вирішеними є проблеми відбору пацієнтів на операцію, показання, способи виконання операції, способи попередження появи ускладнень, комплексне лікування хворих на цукровий діабет, яким показане покращання кровопостачання стопи шляхом виконання шунтування в її артерії, особливо, при наявності некротичного ураження стопи, встановлення переліку і діагностичної цінності досліджень для оцінки стану артеріального русла гомілки та стопи та техніка виконання оперативного втручання, способи попередження появи різних ускладнень. Залишаються невирішеними питання вибору методу та етапності лікування гнійнонекротичного ураження при виконанні шунтування в артерії стопи.
Все це визначило актуальність роботи і стало підставою для здійснення досліджень.
Мета дослідження
Обґрунтувати доцільність відновлення кровопостачання при дистальній формі оклюзійностенотичного захворювання артерій, шляхом виконання шунтування гомілковостопного сегменту у хворих на цукровий діабет з гнійнонекротичним ураженням стопи для попередження високої ампутації нижньої кінцівки.
Задачі дослідження
Відповідно до мети в дисертації поставлені та вирішені наступні задачі:
1. Визначити цінність спеціальних методів дослідження в виборі артерій, придатних для шунтування.
2. Розробити та удосконалити способи виконання ангіографії для контрастування артерій стопи.
3. Розробити оптимальний алгоритм обстеження хворого.
4. Визначити показання до виконання шунтування в артерії стопи у хворого з її гнійнонекротичним ураженням.
5. Розробити та удосконалити способи виконання шунтування в артерії стопи, в тому числі з використанням електрозварювання тканин.
6. Встановити особливості перебігу та розробити тактику лікування гнійнонекротичного ураження стопи при виконанні шунтування в її артерії.
7. Оцінити ефективність запропонованих методів лікування в досягненні зменшення частоти виконання високої ампутації нижньої кінцівки.
Об'єкт дослідження: оклюзійностенотичне захворювання артерій гомілковостопного сегменту у хворих на цукровий діабет з гнійнонекротичним ураженням стопи.
Предмет дослідження: хірургічні методи покращання кровопостачання у хворих на цукровий діабет з гнійнонекротичним ураженням стопи та дистальною формою оклюзійностенотичного захворювання артерій, і їх обґрунтування.
Методи дослідження: клінічні, загальноклінічні та біохімічні лабораторні, інструментальні, морфологічні, вимірювання регіонарного систолічного тиску, ультразвукова допплерографія, дуплексне сканування артерій, визначення РО2, ангіографія, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів
Визначена діагностична цінність спеціальних методів дослідження в оцінці стану кровотоку в артеріях, придатних для шунтування. Встановлено, що зміни показників гемодинаміки в артеріях притоку в межах магістрального, перехідного, або магістральнозміненого типу кровотоку, за даними ультразвукового дослідження, не мають значного впливу на частоту виникнення післяопераційного тромбозу шунта, а наявність кровотоку з високим периферійним опором в артеріях стопи свідчить про обмежені можливості дистального русла, що є основною причиною раннього тромбозу шунта. Тому при виборі артерії відтоку перевагу слід надавати артерії з низьким периферійним опором a. dorsalis pedis у 70,7% спостережень.
Встановлено, що дані серійної ангіографії нижньої кінцівки у 13,8% спостережень не дозволяють контрастувати артерії стопи. Для кращого контрастування артерій стопи застосована оклюзійна артеріографія за розробленим способом.
Вперше встановлена можливість застосування методики електрозварювання під час проведення реконструктивної операції на артеріях гомілки і стопи у хворого на цукровий діабет.
Для уникнення пошкодження судин гомілки, які широко розвинуті у хворих на цукровий діабет, оптимальним шляхом проведення шунта, при виконанні операції шунтування в тильну артерію стопи, є створення каналу в великій гомілковій кістці.
Практичне значення отриманих результатів
Встановлено, що при ураженні артерій гомілки у 83,5% хворих на цукровий діабет зберігається прохідність артерій стопи і можливість виконання шунтування в її артерії.
Впровадження в клінічну практику розробленого алгоритму діагностики і хірургічного лікування дає можливість уникнути високої ампутації нижньої кінцівки у хворих на цукровий діабет з гнійнонекротичним ураженням стопи та проявами ішемії.
Застосування в клініці шунтування в артерії стопи з використанням методики електрозварювання для доступу до артерій дає змогу прискорити виконання операції, попередити виникнення гематоми та лімфореї в післяопераційному періоді. Використання розробленої тактики хірургічного лікування ран в залежності від перебігу гнійнонекротичного ураження стопи при виконанні шунтування в її артерії дозволило досягти загоєння ран первинним натягом у 88,5% спостережень.
Застосування методів передопераційної та інтраопераційної оцінки кровопостачання стопи, способів виконання шунтування в артерії стопи та запропонованої тактики хірургічного лікування ран в залежності від перебігу гнійнонекротичного ураження дозволяє зберегти нижню кінцівку протягом 2 років в 55,2% спостережень.
Зв'язок теми дисертації з державними та галузевими науковими програмами
Тема дисертаційної роботи є фрагментом науководослідної роботи кафедри пульмонології та торакальної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України Реконструктивновідновлювальна хірургія при захворюваннях та посттравматичних ускладненнях органів дихання” (номер державної реєстрації 0197UО14700), яка виконується спільно з Інститутом електрозварювання імені Є. О. Патона НАН України в рамках науководослідної роботи Розвиток техніки електричного зварювання перерізів тканин різних органів людини, створення нових типів медичного інструменту протезів та імплантантів” (номер державної реєстрації 010UО06156).
Особистий внесок здобувача
Дисертантом проведений аналіз даних літератури за темою дисертації, обґрунтована її актуальність, сформульовані мета і задачі дослідження, самостійно проведені аналіз і статистична обробка отриманих результатів, сформульовані основні положення та висновки дисертаційної роботи, підготовлені публікації за темою дисертації. Дисертант безпосередньо брав участь в оперативному та консервативному лікуванні більшості хворих, самостійно виконав шунтування в артерії стопи у всіх хворих та приймав участь у 70% оперативних втручань, виконаних на нижній кінцівці по санації гнійнонекротичного ураження, а також обстежував пацієнтів у віддаленому періоді. Наукові положення і результати дисертації розроблені і отримані автором особисто. В патентах, розроблених у співавторстві, участь дисертанта полягає у визначенні провідної ідеї, розробці способу, проведенні клінічних досліджень, оформленні патентів.
Апробація результатів дисертації
Апробація дисертації проведена на засіданні кафедри торакальної хірургії та пульмонології НМАПО імені П. Л. Шупика 25 червня 2007 р., протокол № 3.
Основні положення та результати дисертаційної роботи викладені в доповідях на: науковопрактичній конференції "Окремі питання невідкладної хірургії" (Ужгород, 2003); Всеукраїнській науковопрактичній конференції "Актуальні питання серцевосудинної хірургії" (Львів, 2004); VII науковопрактичній конференції "Актуальні питання серцевосудинної хірургії" (Одеса, 2004); VIIІ науковопрактичній конференції "Актуальні питання серцевосудинної хірургії" (Київ, 2005); науковопрактичній конференції "Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплантології" (Київ, 2005); І з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006).
Обсяг і структура дисертації
Дисертаційна робота викладена на 146 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів дослідження, висновків та практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 4 таблицями і 71 рисунком. Список використаних джерел містить 165 посилань, у тому числі 90 кирилицею, 75 латиною.
Публікації за темою дисертації
За темою дисертації опубліковано 27 робіт. З них 4 статі у фахових журналах, рекомендованних ВАК України, 20 тези до матеріалів науковопрактичних конференцій та з’їздів. Отримані 2 патенти України, видані 1 методичні рекомендації МОЗ України.

Список литературы

ВИСНОВКИ
В роботі розв’язана важлива практична задача збереження нижньої кінцівки при гнійнонекротичному ураженні стопи у хворих на цукровий діабет та обґрунтована необхідність покращання її кровопостачання шляхом виконання шунтування артерій гомілковостопного сегменту при дистальній формі ураження, що дозволило зробити наступні висновки:
1. Виконання шунтування артерій гомілковостопного сегменту при гнійнонекротичному ураженні стопи у хворих на цукровий діабет дозволяє зберегти нижню кінцівку в ранньому періоді в 94,2%, протягом 1 року в 88,5%, протягом 2 років в 55,2% спостережень, тоді як при застосуванні консервативного лікування до кінця другого року зберегти нижню кінцівку не вдалось ні у одного пацієнта.
2. Використання розробленого алгоритму клінічного, ультразвукового та ангіографічного дослідження дозволяє визначити тактику лікування хворого на цукровий діабет з гнійнонекротичним ураженням стопи, у 11,4% з них встановити показання та виконати шунтування в артерії стопи.
3. Показанням до виконання шунтування в артерії стопи при її гнійнонекротичному ураженні у хворого на цукровий діабет є встановлення прохідності хоча б однієї з магістральних артерій стопи.
4. При оцінці гемодинамічних показників в артеріях нижньої кінцівки придатних для шунтування за даними УЗДС, наявність кровотоку з високим периферійним опором в артеріях стопи свідчить про обмежені можливості дистального русла, що призводить до раннього тромбозу шунта в 22,7% спостережень.
5. Застосування серійної ангіографії артерій нижніх кінцівок у 13,8% спостережень не дозволяє контрастувати артерії стопи. Тому, при наявності кровотоку в артеріях стопи за даними УЗДС, для їх контрастування необхідно виконувати оклюзійну ангіографію за розробленим способом.
6. При складності проведення шунта від підколінної артерії до артерії тилу стопи слід створювати штучний отвір в великій гомілковій кістці за розробленим способом, а застосування способу електрозварювання дозволяє безкровно здійснити виділення артерій та шунта і його проведення, запобігає виникненню гематоми та лімфореї в післяопераційному періоді.
7. Хірургічне втручання на стопі, в залежності від перебігу гнійнонекротичного ураження стопи, до здійснення шунтування в артерії стопи (8,6% спостережень), або одночасно з шунтуванням (31,1%), чи після відновлення кровопостачання (60,3%), дозволило досягти загоєння ран стопи первинним натягом у 79,3% спостережень.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Виконання шунтування артерій гомілковостопного сегменту при гнійнонекротичному ураженні стопи у хворих на цукровий діабет дозволяє зберегти нижню кінцівку та покращити якість життя в ранньому періоді в 94,2%, протягом 1 року в 88,5%, протягом 2 років в 55,2% спостережень, тоді як при застосуванні консервативного лікування до кінця другого року зберегти нижню кінцівку не вдалось ні у одного пацієнта.
Впровадження в клінічну практику оновлених алгоритму активного спостереження, діагностики і хірургічного лікування хворих на цукровий діабет, що потребують покращання кровопостачання стопи дасть можливість уникнути у них високої ампутації.
Застосування в клініці шунтування в артерії стопи з використанням методики електрозварювання при доступах дасть змогу прискорити виконання операції, ширше застосовувати відновлення кровопостачання стопи у хворих на цукровий діабет для покращання віддалених результатів.
Застосування методів передопераційного та інтраопераційного обстеження кровопостачання стопи, способів виконання шунтування в артерії стопи та запропонованої тактики хірургічного лікування ран в залежності від перебігу некротичногнійного ураження дозволить зменшити кількість післяопераційних ускладнень.
Виконання втручання на стопі, по санації гнійнонекротичного ураження, можливе тільки після ретельного дослідження кровопостачання і протипоказане при його недостатності.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Алябьев В. С. Интраоперационное исследование сопротивления дистального сосудистого русла у больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий конечностей: Автореф. дис. ... к. мед. н. М., 1989. 20 с.
2. Арбузов И. В., Спирин Ю. С., Арбузов В. И., Ивашко Р. В. Первый опыт комбинированной миниинвазивной поясничной симпатэктомии из забрюшинного доступа // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 3536.
3. Ахмад М. М., Никульников П. И., Зайченко П. А. Предоперационная кардиологическая подготовка гериатрических больных при реконструкции артерий подвздошнобедренного сегмента // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 4144.
4. Венгер І. К., Костів С. Я. Хірургічна тактика при поєднаному атеросклеротичному ураженні екстракраніальних артерій та магістральних артерій нижніх кінцівок // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 5458.
5. Вікторова С. В., Максимов А. В., Мамаев В. Е., Галиллин О. Ф. Результаты хирургического лечения поздних осложнений аортобедренных реконструкций // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 5862.
6. Геник С. М., Михальчук Д. С. Шляхи покращення комплексного хірургічного лікування синдрому діабетичної стопи // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 6670.
7. Герасимов В. В., Герасимов В. Г., Герасимова Э. В. Восстановительные дезоблитерирующие оперативные вмешательства при окклюзивных поражениях подвздошнобедренноподколенного сегмента // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 8282.
8. Гиленко И. А., Сакевич П. П., Ляховский В. И. и др. Лечение и профилактика поздних осложнений после реконструктивных операций на магистральных артериях // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 9093.
9. Гринь В. К., Штутин А. А., Романенко Р. Н. и др. Периферическая эксиметреная лазерная ангиопластика в лечении пациентов с сегментарными окклюзиями артерий нижних конечностей // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 114118.
10. Грищенко Е. Е., Чумак Ю. Ф., Реука В. П., Зеленый И. И. Восстановительные операции на магистральных сосудах нижних конечностей у больных сахарным диабетом в стадии гнойнонекротических изменений // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії. Клін. хірургія. К., 1998. С. 337339.
11. Грубник В. В., Трегубенко А. И., Аль Хавари. Повторные реконструктивные операции на брюшной аорте и магистральных артериях нижних конечностей // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 118122.
12. Гудз І. М. Перехресні аутовенозні шунтування у хворих із «Багатоповерховими» атеросклеротичними оклюзіями // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 124128.
13. Гудз І. М., Бальцер К. Шляхи поліпшення результатів застосування алопластичного матеріалу при шунтуванні артерій гомілки // Клін. хірургія. 2004. № 45. С. 7778.
14. Гуч А. А. Патогенетические механизмы возникновения отека нижней конечности после реконструкции магистральных артерий //Клін. хірургія. 2004. № 45. С. 7879.
15. Гуч А. А., Дынник О. Б., Сухарев И. И. и др. Этюды современной ультразвуковой диагностики. Выпуск 1. Исследование брюшной аорты, сосудов таза и нижних конечностей. Новые технологии в ультразвуке. К.: Укрмед, 2000. 192 с.
16. Гуч А. А., Чернуха Л. М. Критерии оценки ультразвуковой морфологии” подкожной основы нижних конечностей // Клін. хірургія. 2004. № 45. С. 7980.
17. Доминяк А. Б., Чернуха Л. М., Ящук Ю. И., Влайков Г. Г. Послеоперационные осложнения в хирургии брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей и методы их коррекции // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 160162.
18. Дрюк Н. Ф., Полищук Ю. Э., Павличенко Л. Н., Доброслав Г. Б. Новые аспекты хирургического лечения окклюзионных заболеваний артерий дистальных отделов нижних конечностей // Клин. хирургия. 1989. № 3. С. 1822.
19. Ермолаев Е. В. Поясничная симпатэктомия при атеросклеротических берцовых окклюзиях у больных сахарным диабетом // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 162166.
20. Затевахин И. И., Говорунов Г. В., Сухарев И. И. Реконструктивная хирургия поздней реоклюзии аорты и периферических артерий. М.: Медицина, 1993. 250 с.
21. Иващенко В. В., Ковальчук В. С., Балацкий Е. Р., Иващенко А. В. Почему при облитерирующем атеросклерозе в сочетании с сахарным диабетом возможно выполнение «малых» ампутаций нижних конечностей в стадии глубоких нарушений трофики? // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 178182.
22. Іващенко В. В., Іващенко А. В. Про можливість критичної ішемії у хворих із синдромом діабетичної стопи. Полемічні замітки до тематики конференції // Шпитал. хірургія. 2003. № 1 (додаток). С. 160162.
23. Іващенко В. В., Ковальчук В. С., Іващенко А. В. Лікування млявогранулюючого ранового процесу у хворих на синдром стопи діабетика // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 182185.
24. Карпович Д. И., Карпович И. П, Зубенко К. И., Медведь Е. П. Хирургическое лечение дистальных форм диабетической макроангиопатии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 194198.
25. Киримов В. И., Дрюк Н. Ф. Нестандартная реваскуляризация нижней конечности при облитерирующих поражениях артерий голени в стадии критической ишемии // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 202208.
26. Кобза І. І. Реваскуляризація критично ішемізованих кінцівок у хворих з мультифокальними ураженнями артерій. Львів, 1997. 247 с.
27. Кобза І. І., Геник С.М., Гудз І. М. Хірургічне лікування критичної ішемії нижніх кінцівок у хворих цукровим діабетом // Шпитал. хірургія. 2003. № 1 (додаток). С. 8284.
28. Кобза І. І., Жук Р. А., Алі Фрейм. Хірургічне лікування критичної ішемії нижніх кінцівок у хворих цукровим діабетом // Шпитал. хірургія. 2003. № 1 (додаток). С. 8284.
29. Ковальчук Л. Я., Левицький А. В., Костів С. Я. Можливості корекції активності судиннотромбоцитарного механізму стегнодистального аутовенозного шунта // Шпитал. хірургія. 2003. № 1 (додаток). С. 3135.
30. Козаков Ю. И., Хатыпов М. Г., Козаков А. Ю. и др. Результаты реконструктивных операций у больных с атеросклеротическим поражением бедренноподколенноберцового сегмента // 6й Всероссийский съезд сосудистых хирургов. М., 2000. С. 96.
31. Кунгурцев В. В., Мнускин Д. Е., Дибиров М. Д. Улучшение результатов реконструктивных операций при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Хирургия. 1987. № 12. С.2630.
32. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология. 2е изд., доп. и переработ. М.: Реальное Время, 2003. 336 с.
33. Лысенко Е. Р., Троицкий А. В., Ананьева А. А. и др. Сравнительная оценка отдаленных результатов реконструктивных операций у больных с плохими путями оттока // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. № 3. С. 105107.
34. Люлько І. В., Кисілевський Д. О., Дзевицький Д. І. Роль ендотеліальної дисфункції у перебігу ішемії нижніх кінцівок, спричиненою ураженням гомілкого сегменту // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 259263.
35. Ляпіс М. О., Герасимчук П. О. Синдром стопи діабетика. Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. 275 с.
36. Малиновская Л. Б., Мишалов В. Г., Черняк В. А., Селюк В. М. Прогнозирование развития тромбозов после реконструктивных операций у больных с двухуровневым поражением артерий нижних конечностей // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 276281.
37. Мишалов В. Г., Селюк В. М., Черняк В. А. и др. Консервативная терапия нарушений трофики тканей в комплексе лечения пациентов с облитерирующим заболеванием и диабетическим поражением артерий // Клін. хірургія. 2002. № 1112. С. 4748.
38. Мишалов В. Г., Черняк В. А., Дабабсех И. М. Новый метод ранней диагностики ишемии нижних конечностей (клиникоэкспериментальное исследование) // Хірургія України. 2006. № 2. С. 8589.
39. Мишалов В. Г., Черняк В. А., Костромін Г. А. та ін. Тактика лікування хворих з облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок у стані критичної ішемії // Шпитал. хірургія. 2003. № 1 (додаток). С. 7679.
40. Мішалов В. Г., Бурка А. О., Маркулан Л. Ю. та ін. Профілактика та лікування гнійнозапальних захворювань в судинній хірургії // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 294298.
41. Мішалов В. Г., Маркулан Л. Ю., Черняк В. А., Теслюк І. І. Обгрунтування адекватних методів інтраопераційного знечулення у хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок, поєднаної з мультифокальним атеросклерозом // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 305309.
42. Мішалов В. Г., Черняк В. А., Селюк В. М. та ін. Хірургічне лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок, поєднаної з аневризмою аорти // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 298301.
43. Назаренко И. А., Ващенко М. А. Опыт применения локальной эндартерэктомии при лечении больных с окклюзионными поражениями брюшной аорты и подвздошнобедренных сегментов артерий нижних конечностей // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 309313.
44. Никоненко А. С., Губка А. В. Выбор метода реконструктивной операции при атеросклеротических бедренноподколенных окклюзиях // Клин. медицина. 1985. № 10. С. 7881.
45. Никульников П. И. Хирургическое лечение атеросклеротических окклюзий брюшной аорты и периферических артерий у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. ... к. мед. н. К., 1982. 23 с.
46. Нікішин Л. Ф., Почечуєв А. М., Кондратюк В. А. та ін. Ангіопластика артерій гомілки у хворих оклюзійностенотичними ураженнями артерій нижніх кінцівок в стадії важкої ішемії // Шпитал. хірургія. 2003. № 1 (додаток). С. 105106.
47. Ніконенко А. С., Губка А. В., Перцов В. І., Єрмолаєв Е. В. Хірургічне лікування оклюзійних уражень стегновопідколінногомілкового сегмента у хворих на цукровий діабет // Шпитал. хірургія. 2003. № 1 (додаток). С. 2224.
48. Нікульніков П. І., Бицай А. М., Влайков Г. Г. Особливості виконання реконструктивних операцій у хворих з периферичними оклюзійностенотичними ураженнями артерій нижніх кінцівок в залежності від ступеню прогресування атеросклеротичного процесу // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 343346.
49. Нікульніков П. І., Бицай А. М., Зайченко П. О., Нікульніков А. П. Вибір методу хірургічного лікування критичної ішемії тканин нижніх кінцівок у гериатричних хворих із облітеруючим атеросклерозом артерій, розташованих нижче рівня пахової складки на тлі цукрового діабету // Шпитал. хірургія. 2003. № 1 (додаток). С. 4850.
50. Нікульніков П. І., Данилець А. О. Критична ішемія у хворих з аневризмою підколінної артерії // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 340343.
51. Павліченко Л. М. Відновна мікрохірургія в лікуванні оклюзуючих захворювань артерій гомілки та ступні: Автореф. дис. ... к. мед. н. К., 1994. 23 с.
52. Паничкин Ю. В., Сало С. В., Кузьменко Д. А., Гуменюк Б. Н. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование в диагностике и эндоваскулярном лечении рестеноза в стенте // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 356360.
53. Пиптюк О. В. Метод лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок // Шпитал. хірургія. 2003. № 1 (додаток). С. 125127.
54. Пиптюк О. В., Геник С. М. Якість життя у хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 375378.
55. Письменна Н. В., Кравченко В. І. Ретроспективне епідеміологічне дослідження ампутації нижніх кінцівок у хворих мешканців м. Києва // Клін. хірургія. 2001. № 8. С. 6768.
56. Питык А. И. Ближайшие и отдаленные результаты чрескожной транслюминальной ангиопластики артерий нижних конечностей // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 378382.
57. Покровский А. В., Дан В. Н., Чупин А. В., Харазов А.Ф. Можно ли предсказать исход реконструктивной операции у больных с ишемией нижних конечностей на основании дооперационных исследований? // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Т. 8., № 3. С.102109.
58. Покровский А. В., Шмидт Е. В. Атеросклероз аорты и ее ветвей // Руководство по кардиологии. М.: Медицина, 1982. Т. 4 С. 121163.
59. Помощь больным сахарным диабетом и научные исследования в Европе: программа действий СентВинсентской декларации / Под ред. Г. Кранца, М. Пота, Х. Кина. // Копенгаген, 1992. 97 с.
60. Пулин А. Г., Малышев А. Н., Нащёкин В. О. Опыт хирургического лечения больных с поражением дистального артериального русла нижних конечностей на фоне сахарного диабета // Симпозиум «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний». М., 2001. С. 112.
61. Родін Ю. В., Штутін А. А., Винокуров Д. Л. Корекція ішемії нижніх кінцівок у хворих з цукровим діабетом у сполученні з поразкою артерій каротидного басейну // Шпитал. хірургія. 2003. № 1 (додаток). С. 6467.
62. Рудуш В. Э., Кудряшов К. А. Хирургическое лечение дистальных форм облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей при тяжелой ишемии // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. № 2 (приложение). С. 72.
63. Русин В. І., Корсак В. В., Корсак Ю. В. Реваскуляризація аортоклубовостегнового басейну у хворих на цукровий діабет // Шпитал. хірургія. 2003. № 1 (додаток). С. 4548.
64. Русин В. І., Корсак В. В., Левчак Ю. А. Повторні реконструктивні операції при реоклюзії судин стегновопідколіннотибіального сегмента // Клін. хірургія. 2004. № 45. С. 104.
65. Русин В. І., Левчак Ю. А., Корсак В. В. та ін. Хірургічна тактика при реоклюзії стегновопідколінногомілкового сегмента // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 412417.
66. Савельев В. С., Усватова И. Н., Оноприенко В. Д. и др. Попытка математического прогнозирования эффекта операции при эмболиях магистральных артерий по некоторым клиникобиохимическим показателям // Кардиология. 1979. № 8. С. 4143.
67. Свиридов Н. В. Альтернативные варианты хирургического лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных диабетической стопой // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 424430.
68. Селюк В. М. Реконструкція глибокої стегнової артерії при оклюзійностенотичних ураженнях черевної аорти і артеріальних судин нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет // Шпитал. хірургія. 2003. № 1 (додаток). С. 112114.
69. Сергеев О. А., Люлько И. В., Гавура А. Я. и др. Опыт применения поперечных доступов к сосудам нижних конечностей // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 430434.
70. Сергеев О. А., Люлько И. В., Кисилевский Д. А., Жадан О. И. Неоинтимальная гиперплазия анастомозов при различных вариантах бедренноподколенного аутовенозного шунтирования // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 434437.
71. Сергеева К. А., Дан В. И., Варава Б. И., Кан М. В. Неинвазивные методы исследования кровообращения при окклюзионных заболеваниях артерий нижних конечностей // Клин. медицина. 1985. № 10. С. 7073.
72. Сергиевский В. С., Измуханов А. И., Лисюков Н. В., Хамзабаев Н. Х. Интраоперационная ангиография при хирургическом лечении окклюзионных поражений артерий // В кн.: Экстренная ангиография. М., 1975. С. 115116.
73. Сорока В. В., Андрейчук К. А., Боровский И. Э. и др. Новый подход к диагностике системного воспаления у пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 470474.
74. Сорока В. В., Курилов А. Б., Чечулов П. В. и др. Системная воспалительная реакция как ключевое звено ишемииреперфузии // Серце і судини. 2006. №4 (додаток). С. 474476.
75. Староверов И. Н., Харченко П. В. Диагностика патологического артериовенозного сброса дистальных отделов нижних конечностей у больных с диабетической ангиопатией // Симпозиум: хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний. М., 2001. С. 207208.
76. Суханов С. Г., Лихачева Н. А. Тактика и результаты хирургического лечения мультифокального атеросклероза у больных сахарным диабетом // Проблемы клинической ангиологии и сосудистой хирургии: Сб. науч. работ. Иркутск, 1999/2000. С. 100108.
77. Cухарев И. И., Никульников П. И., Влайков Г. Г., Быцай А. Н. Реконструктивновосстановительные операции на магистральных сосудах в лечении диабетических ангиопатий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. № 3. С. 161.
78. Трегубенко А. И., Трегубенко Ю. А., Иванов А. Г. Опыт работы кабинета «диабетической стопы» в районном центре // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 486487.
79. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю. М. Никитина, А. И. Труханова. М.: Видар, 1998. 432 с.
80. Фуркало С. М., Альтман І. В. Діагностика та рентгенохірургічне лікування багатоповерхових оклюзійностенотичних уражень артерій нижніх кінцівок у хворих цукровим діабетом // Шпитал. хірургія. 2003. № 1 (додаток). С. 5154.
81. Фуркало С. М., Альтман І. В., Нікульніков П. І., Ахмад М. М. Д. Балонна ангіопластика та стентування атеросклеротичних уражень артерій нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 493497.
82. Фуркало С. Н., Никульников П. И., Хасянова И. В., Колесник В. А. Мультифокальный атеросклероз в аспекте эндоваскулярного лечения // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 502504.
83. Черняк В. А. Возможности использования устья редуцированной большой подкожной вены в сердечнососудистой хирургии // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 516518.
84. Шалимов А. А. Хирургическое лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и таза у больных сахарным диабетом. К., 1981. 16 с.
85. Шалимов А. А., Дрюк Н. Ф. Хирургическое лечение окклюзирующих поражений артерий бедренноподколенного сегмента // Метод. рекомендации. К., 1979. 26 с.
86. Шалимов А. А., Сухарев И. И., Григорян Г. А. и др. Патогенетический подход и хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза брюшной аорты и периферических артерий у больных с сахарным диабетом // Клин. хирургия. 1985. № 7. С. 16.
87. Шкуропат В. Н., Дрюк Н. Ф. Сочетанная реваскуляризация сегмента голеньстопа при облитерирующем поражении артерии подколенноберцового сегмента // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 537541.
88. Шор Н. А., Реука В. П., Пронин И. В. и др. К вопросу диагностики хронической критической ишемии нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов и выбора метода лечения // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 541546.
89. Штутин А. А., Пшеничный В. Н., Иваненко А. А., Ковальчук О. Н. Возможности транскутанной оксигенометрии в прогнозировании исхода реконструкции артерий бедренноподколенного сегмента у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 546550.
90. Ярка А. Тактика при поєднаних ураженнях екстракраніальних артерій, черевної аорти та артерій нижніх кінцівок // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 558.
91. AbouZamzam A. M. Jr., Lee R. W., Moneta G. L. et al. Functional outcome after infrainguinal bypass for limb salvage // J. Vasc. Surg. 1997. Vol. 25. P. 287297.
92. Adama D. J., Raptisb S., Fitridgebc R. A. Trends in the presentation and surgical management of the acute diabetic foot // J. Vasc. Surg. 2006. Vol. 31, N 2. P. 151156.
93. Akbari C. M., Pomposelli F. B. Jr., Gibbons G. W. et al. Lower extremity revascularization in diabetics // Arch. Surg. 2000. Vol. 135. P. 452456.
94. Albertini J. N., Barral X., Branchereau A. et al. Longterm results of arterial allograft belowknee bypass grafts for limb salvage: A retrospective multicenter study // J. Vasc. Surg. 2000. Vol. 31. P.426435.
95. Alonso M., Segura R. J., Prada C. et al. Cryopreserved Arterial Homografts: Preliminary Results in Infrageniculate Arterial Reconstructions // Ann. Vasc. Surg. 1999. Vol. 13. P. 261267.
96. Andros G., Harris R. W., SallesCunha S. X. et al. Bypass grafts to the ankle and foot // J. Vasc. Surg. 1988. Vol. 7. P. 785794.
97. Ascer E., Veith F. J., WhiteFlores S. A. et al. Intraoperative outflow resistance as a predictor of late patency of femoropopliteal and infrapopliteal arterial bypasses // J. Vasc. Surg. 1987. Vol. 5. P. 820827.
98. Balshi J. D., Cantelmo N. L., Menzoian J. O., LoGerfo F. W. The use of arm veins for infrainguinal bypass in endstage peripheral vascular disease // Arch. Surg. 1989. Vol. 124. P. 10781081.
99. Bergamini T. M., George Jr. S. M., Massey H. T. et al. Pedal or peroneal bypass: Which is better when both are patent? // J. Vasc. Surg. 1994. Vol. 20. P. 347356.
100. Bergamini T. M., George S. M., Massey H. T. et al. Intensive surveillance of femoropoplitealtibial autogenous vein bypasses improves longterm graft patency and limb salvage // Ann. Surg. 1995. Vol. 221. P. 507516.
101. Biancari F., Alback A., Kantonen I. et al. Predictive Factors for Adverse Outcome of Pedal Bypasses // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1999. Vol. 18, N 2. P. 138143.
102. Brothers T. E., Robison J. G., Elliott B. M. Diabetes mellitus is the major risk factor for African Americans who undergo peripheral bypass graft operation // J. Vasc. Surg. 1999. Vol. 29. P. 352359.
103. Caballero A. E., Arora S., Saouaf R. et al. Microvascular and macrovascular reactivity is reduced in subjects at risk for type 2 diabetes // Diabet. 1999. Vol. 48. P. 18561862.
104. Carrington A. L., Abbott C. A., Griffiths J. et. al. A foot care program for diabetic unilateral lowerlimb amputees // Diabet. Care. 2001. Vol. 24, N 2. P. 216221.
105. Dardik R. H., Dardik R. J., Spravregen S. et al. Patient selection and improved technical factors in small vessee bypass procedures of the lower extremity // Surg. 1975. Vol. 77. P. 249254.
106. Diabetes/Metabolism, Vol. 20, Suppl 1, MayJune 2004, The Diabetic Foot Proceedings of the Fourth International Symposium on Diabetic Foot 2224 May 2003, Noordwijkerhout, The Netherlands.
107. Dietzek A. M., Gupta S. K., Kram H. B. et al. Limb loss with patent infrainguinal bypasses // Eur. J. Vasc. Surg. 1990. Vol. 4. P. 413417.
108. Ducasse E., Chevalier J., Chevier E. et al. Patency and limb salvage after distal prosthetic bypass associated with vein cuff a