ОПТИМІЗАЦІЯ ПРОГРАМИ КОМПЛЕКСНОГО ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РОЗПОВСЮДЖЕНИЙ ГНІЙНИЙ ПЕРИТОНІТ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. М. І. ПИРОГОВА

На правах рукопису

КАЦАЛ ВІТАЛІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 617-059.004.68 : 616-002.3 : 616.381-002.001.8

ОПТИМІЗАЦІЯ ПРОГРАМИ КОМПЛЕКСНОГО
ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ
ХВОРИХ НА РОЗПОВСЮДЖЕНИЙ ГНІЙНИЙ ПЕРИТОНІТ

14.01.03 хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник:
завідувач кафедри факультетської хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова Заслужений діяч науки і техніки України,
доктор медичних наук, професор,
Годлевський Аркадій Іванович

Вінниця 2008

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ВОТ внутрішньоочеревинний тиск
ДПК дванадцятипала кишка
ГПІ гематологічний показник інтоксикації
ІЛ 6 інтерлейкін 6
ЛІІ лейкоцитарний індекс інтоксикації
МІП Мангеймський індекс перитоніту
МСМ молекули середньої маси
РГП розповсюджений гнійний перитоніт
РЛ релапаротомія
САТ середній артеріальний тиск
ССЗВ синдром системної запальної відповіді
СРП С реактивний протеїн
ТНФ альфа фактор некрозу пухлин альфа
ШОЕ швидкість осідання еритроцитів

ЗМІСТ

Сторінки

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

2

ВСТУП

5

РОЗДІЛ 1

ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ПЕРИТОНІТУ В ХІРУРГІЇ

11

1.1.

Сучасний стан проблеми перитоніту

11

1.2.

Патогенез перитоніту

12

1.3.

Хірургічне лікування хворих на гострий перитоніт

21

1.4.

Інтубація та декомпресія шлунково-кишкового тракту в комплексному лікуванні хворих на перитоніт

28

1.5.

Післяопераційне лікування хворих з перитонітом

31

РОЗДІЛ 2

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРІАЛІВ ТА МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

39

2.1.

Характеристика матеріалів дослідження

39

2.2.

Характеристика методів дослідження

49

РОЗДІЛ 3

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ КОНТРОЛЬНОЇ ГРУПИ З РОЗПОВСЮДЖЕНИМ ГНІЙНИМ ПЕРИТОНІТОМ ПІСЛЯ ЗАСТОСУВАННЯ ТРАДИЦІЙНОЇ ПРОГРАМИ ЛІКУВАННЯ

58

3.1.

Динаміка клінічних показників хворих з РГП після застосування традиційної програми лікування

58

3.1.1.

Динаміка клінічних показників хворих з РГП контрольної групи, яким не проводились РЛ

59

3.1.2.

Динаміка клінічних показників хворих з РГП контрольної групи, яким проводились РЛ

65

3.2.

Динаміка лабораторних маркерів хворих з РГП після застосування традиційної програми лікування

71

3.2.1.

Динаміка лабораторних маркерів хворих з РГП контрольної групи, яким не проводились РЛ

71

3.2.2.

Динаміка лабораторних маркерів хворих з РГП контрольної групи, яким проводились РЛ

77

РОЗДІЛ 4

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ ДОСЛІДНОЇ ГРУПИ З РОЗПОВСЮДЖЕНИМ ГНІЙНИМ ПЕРИТОНІТОМ ПІСЛЯ ЗАСТОСУВАННЯ ОПТИМІЗОВАНОЇ ПРОГРАМИ ЛІКУВАННЯ

83

4.1.

Динаміка клінічних показників хворих з РГП після застосування оптимізованої програми лікування

83

4.1.1.

Динаміка клінічних показників хворих з РГП дослідної групи, яким не проводились РЛ

84

4.1.2.

Динаміка клінічних показників хворих з РГП дослідної групи, яким проводились РЛ

89

4.2.

Динаміка лабораторних маркерів хворих з РГП після застосування оптимізованої програми лікування

97

4.2.1.

Динаміка лабораторних маркерів хворих з РГП дослідної групи, яким не проводились РЛ

97

4.2.2.

Динаміка лабораторних маркерів хворих з РГП дослідної групи, яким проводились РЛ

106

РОЗДІЛ 5

ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РОЗПОВСЮДЖЕНИЙ ГНІЙНИЙ ПЕРИТОНІТ КОНТРОЛЬНОЇ ТА ДОСЛІДНОЇ ГРУП

119

5.1

Порівняльна оцінка результатів лікування хворих на РГП після традиційних методів лікування та за оптимізованою програмою, яким не проводились РЛ

119

5.2

Порівняльна оцінка результатів лікування хворих на РГП після традиційних методів лікування та за оптимізованою програмою, яким проводились РЛ

133

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

151

ВИСНОВКИ

164

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

166

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

167

ВСТУП

Актуальність теми. Перитоніт проблема, яка не втрачає своєї актуальності, оскільки уникнути цього грізного ускладнення вдається далеко не в усіх випадках, а при його лікуванні неодмінно виникають труднощі, які призводять до трагічних наслідків (Мільков Б.О. та ін., 2001; Антонюк С.М. та ін., 2003; Гридчик И.Е. 2004; Кравец И.С., 2005; Ничитайло М.Ю. та ін., 2004).
Незважаючи на чисельні дослідження патогенних механізмів, вдосконалення методів лікування, вони і далі супроводжуються значними показниками летальності, які коливаються від 18,8% до 92% і не мають стійкої тенденції до зниження (Б.С.Брискин и др., 2002; Колобанов А.А., 2005; Біляєва О.О., 2007; Russell J.A., 2006; Van Amersfoort E.S., 2003).
Ендогенна інтоксикація головна ланка патогенезу поліорганної дисфункції у хворих на різні форми перитоніту (Ташев Х.Р., 2002; Кавин В.О., 2005; Jacobi J., 2002 ;Cheng J.T., 2003; Fille M., 2006). В умовах гнійного запалення очеревини виникає дисбаланс між видами мікрофлори та їх розподілення по різних відділах кишки (Гусак И.В., 2005; Миминошвили А.О., 2007; Fish D.N., 2002; Kirby A., 2003; Yang H., 2003).
Основну роль в формуванні ендотоксемії відіграє виникаюча ентеральна недостатність та бактеріальна транслокація. Змінюється локалізація аутохтонної мікрофлори з розвитком проксимальної мікробної контамінації і колонізації”, де вона набуває ознак аллохтонної (чужерідної, не із цієї ділянки шлунково-кишкового тракту) ( Македонская Т.П., 2004; Бондарев В.И., 2005; Мартиненко О.П., 2007). Посилений розвиток аллохтонної флори значно послаблює імунний захист слизової оболонки, призводячи, в першу чергу, до зниження її бар’єрної функції і прориву” патогенної мікрофлори у лімфатичне русло, портальний кровоплин і у вільну черевну порожнину (бактеріальна транслокація)(Теплий В.В., 2004; Полянський І.Ю., 2005; Бондарев В.И., 2007). На теперішній час саме цьому патологічному синдрому в умовах внутрішньоочеревинної гіпертензії надається домінуюче значення у розвитку синдрома системної запальної відповіді (Systemic Inflammatory Response Syndrom), абдомінального сепсиса і поліорганної недостатності (Костырной А.В., 2005; Гусак И.В., 2007; Fortenberry J.D., 2006).
Незважаючи на останні досягнення в лікуванні РГП, синдром ентеральної недостатності залишається недостатньо вивченим (Светухин А.М., 2002; Саенко В.Ф., 2005; Сипливый В.А., 2007; Healy D.P., 2002; Kaplan S.L., 2004).
В комплексі заходів боротьби з ендотокcемією використовується метод детоксикації. Більшість з відомих методів детоксикації направлені, в основному, на нейтралізацію токсинів, які циркулюють в крові та лімфі (Білик І.І., 2004; Шкиренко Ю.А., 2005; Перцов В.И., 2007). Це зумовлює необхідність розробки ефективних методів детоксикації, використання яких дозволило б попереджувати прояви місцевого та дистанційного патологічного впливу токсинів.
Ефективним загальноприйнятим методом у лікуванні ентеральної недостатності є інтубація тонкої кишки (Курбанов К.М., 2000; Сипливий В.А.,. 2004; Бондарев В.И., 2005; Дзюбановський І.Я., 2005; Solomkin J.S., 2003). За останній час все більше авторів надають перевагу назоінтестинальній інтубації (Гузеев А.И., 2002; Попова Т.С., 2002; Брискин Б.С., 2005; Иванова Ю.В., 2005; Милюков В.Е., 2005). Але кожен із способів інтубації тонкої кишки має свої переваги та недоліки (Ерюхин И.А., 2002; Полянський І.Ю., 2002; Кучірка Я.М., 2005; Toprak U., 2004; Hasegawa S., 2003).
Останнім часом для відновлення перистальтики кишечника використовують електричну стимуляцію за допомогою перемінного високочастотного чи постійного електричного струму. Під їх дією зменшується проникливість клітинної стінки, відновлюється мікроциркуляція та кислотно-основний стан тканин, зменшується їх набряк, покращується проходження імпульсів через синапси, що відіграє значну роль у відновленні моторно-евакуаторної функції кишки та відновленні спланхнічного кровоплину (Курбанов К.М., 2000; Гулов М.К., 2001; Костюченко К.В. 2003; Черешнев В.А., 2004; Efimova I.S., 2002). Але залишається недостатньо вивченим вплив постійного струму на ефективність антимікробної терапії при введенні антимікробних засобів в позаочеревинний простір.
Таким чином, проблема лікування РГП залишається однією з найбільш актуальних проблем абдомінальної хірургії, яка потребує подальшого вивчення та розробки нових методів профілактики та лікування. Особливо велике значення має опрацювання та впровадження в клінічну практику алгоритмів проведення передопераційної підготовки та комплексного лікування в післяопераційному періоді у хворих з РГП.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно комплексної науково - дослідної програми Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова та є фрагментом планової наукової роботи кафедри факультетської хірургії Оптимізація діагностики та лікування гострого панкреатиту та його ускладнень”, № держреєстрації 0106U002644, співвиконавцем якої є дисертант. Тема дисертаційної роботи затверджена проблемною комісією Хірургія”, протокол № 12 від 11.06.2004 р.
Мета наукового дослідження покращити результати лікування хворих з розповсюдженим гнійним перитонітом шляхом розробки та впровадження в клінічну практику оптимізованої програми лікування.
Завдання наукового дослідження.
1. Провести ретроспективний аналіз результатів лікування хворих з РГП.
2. Розробити покази та впровадити в практику дренування і санацію очеревинної порожнини у хворих з РГП в передопераційному періоді та оцінити ефективність її використання.
3. Розробити та впровадити в передопераційну підготовку хворих з РГП ретроперитонеальне введення антибактеріальних препаратів та оцінити ефективність її використання.
4. Обґрунтувати необхідність використання методу керованої інтестинальної пролонгованої декомпресії в поєднанні з інтраінтестинальним та ретроперитонеальним електрофорезом та розробити алгоритм комплексного лікування хворих з РГП з використанням розроблених методик.
5. Провести порівняльну оцінку розробленого алгоритму передопераційної підготовки та ведення післяопераційного періоду у хворих з РГП при використанні запропонованих методик з загальноприйнятими програмами.

Об’єкт дослідження розповсюджений гнійний перитоніт.

Предмет дослідження внутрішньо-очеревинний тиск (ВОТ), ендогенна інтоксикація, ССЗВ, декомпресія органів травного каналу, пристрої для декомпресії органів травного каналу, методи введення лікарських засобів, передопераційна підготовка хворих, ведення післяопераційного періоду, результати оперативного лікування хворих.

Методи дослідження методи клінічного спостереження за хворими; методи визначення основних показників гомеостазу організму, ендогенної інтоксикації та ССЗВ; морфологічний метод; мікробіологічний метод; інструментальні методи (визначення ВОТ, рентгенологічний, ультрасонографічний; комп’ютерної томографії, ендоскопічний), метод статистичного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів.
Проведено ретроспективний аналіз результатів лікування хворих з РГП та встановлено комплекс факторів, які впливають на неблагоприємний перебіг післяопераційного періоду і сприяють виникненню післяопераційних ускладнень, які супроводжуються високою летальністю.
Розроблений та впроваджений в практику метод передопераційного дренування і санації черевної порожнини в програмі комплексної передопераційної підготовки хворих з РГП (Патент України на корисну модель № 9326 від 21.03.2005).
Вперше розроблено і впроваджено в комплексне лікування хворих з РГП метод ретроперитонеальної пролонгованої антибактеріальної терапії в періопераційному періоді(Патент України на корисну модель № 9403 від 05.04.2005).
Вперше розроблений та впроваджений в клініку пристрій для керованої пролонгованої декомпресії шлунково-кишкового тракту та інтраінтестинального електрофорезу (Патент України на корисну модель № 5428 від 01.06.2004).
Вперше розроблена і впроваджена в практику оптимізована програма лікування хворих з РГП з використанням розроблених методик та пристрою, які основані на ендоскопічному дренуванні та лапаросанації в передопераційному періоді з послідуючою направленою антимікробною терапією та пролонгованою керованою декомпресією органів травного каналу.

Практичне значення одержаних результатів.
На основі результатів проведених досліджень розроблено алгоритми ведення перед- та післяопераційного періодів у хворих з РГП. Впровадження в хірургічну практику розроблених методик у комплексному лікуванні РГП дозволило проводити оперативні втручання в більш благоприємних умовах, знизити кількість ускладнень в післяопераційному періоді та загальну летальність, сприяє скороченню термінів лікування та надало підстави для використання розробленого пристрою, методик передопераційної підготовки та ведення післяопераційного періоду у хворих з РГП, дає підстави для широкого застосування в клінічній практиці.
Запропоновані алгоритми впроваджено і застосовуються в роботі хірургічних відділень Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, 1, 2 та 3 міських клінічних лікарень м. Вінниці, вузлової клінічної лікарні м. Вінниці.
Теоретичні положення дисертаційної роботи увійшли в курс лекцій та практичних занять на кафедрах загальної, факультетської, госпітальної хірургії та кафедрі хірургії медичного факультету №2 Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача.
Внесок автора є основним і полягає в виборі напрямку, об’єму і методів дослідження. Здобувачем сформульована мета та завдання дослідження, проведено аналіз літературних джерел, патентно-інформаційний пошук. Пошукувач приймав участь у передопераційній підготовці хворих і провів 47% оперативних втручань. Проводив аналіз і систематизацію результатів лікування хворих, узагальнення та статистичну обробку отриманих результатів, написав розділи дисертації, сформулював висновки та практичні рекомендації, які впроваджені в клінічну практику. В деклараційних патентах та статтях, які виконані в співавторстві і відображені в періодичних виданнях, основний внесок зроблено автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення наукової праці викладені на ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002 р.), науково практичних конференціях молодих учених та фахівців Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (м. Вінниця, 2004-2007 рр.); ХХІ з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005 р.), V міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених „Новітні підходи до лікування в сучасній медицині”, (м. Ужгород, 2007 р.), ХІ Ювілейному міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (м. Тернопіль, 2007 р.), ІV міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчених (Чернівці, 2007 р.), науково-практичних конференціях міського та обласного товариства хірургів (2004-2007 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових робіт, з них 7 у фахових виданнях рекомендованих ВАК України, з яких 4 самостійно, 6 у тезах доповідей науково-практичних конференцій, з них 4 одноосібно, отримано 3 патенти України на винаходи.

Структура та об’єм дисертації. Матеріали дисертації викладено на 198 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається з вступу, 5 розділів, узагальнення результатів дослідження, висновку, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 42 таблицями, 40 рисунками, список із 353 використаних літературних бібліографічних джерел. З них 249 вітчизняних авторів, 104 зарубіжних авторів.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності лікування хворих з РГП шляхом використання комплексу розроблених методів, які обґрунтовані порівняльними результатами клініко-лабораторних досліджень та перебігу запального процесу в черевній порожнині.
1. Традиційне лікування хворих на РГП характеризується ускладненим перебігом у вигляді гнійно-септичних раньових ускладнень в 75,0% випадків, респіраторних ускладнень в 41,7%, прогресування післяопераційного перитоніту, що потребувало проведення РЛ в 37,5% та продовжувало терміни їх стаціонарного лікування до 37,4±3,22 діб і супроводжувалося летальністю в 29,2% випадків внаслідок абдомінального сепсису та поліорганної недостатності.
2. Негативна післяопераційна динаміка ВОТ, зростання очеревинної мікробної забрудненості, показників ендогенної токсемії (ЛІІ, ГПІ, МСМ) та показників ССЗВ (СРП, ІЛ.-6, ТНФ-альфа) у хворих на РГП свідчила про розвиток внутрішньоочеревинних ускладнень, абдомінального сепсису та була об’єктивним показником до виконання РЛ.
3. Рівень ВОТ 25,4±1,94 см вод. ст., маркерів ендогенної токсемії: ЛІІ 28,7±4,22 ум. од., МСМ 0,49±0,018 од. опт. щільн. та ССЗВ СРП 37,3±3,24 мг/л, ІЛ.-6 19,1±1,46 нг/л, ТНФ-альфа 316±38,1 нг/л при госпіталізації є прямими показами для мініінвазивного дренування і санації черевної порожнини в передопераційному періоді у хворих на РГП.
4. Застосування оптимізованої передопераційної підготовки хворих на РГП дозволило підвищити САТ на 10,1%, знизити рівень ВОТ на 18,9%, мікробну очеревинну забрудненість з 3,2х107±0,41х107 до 6,3х106±0,92х106КУО/мл, зменшити рівень лейкоцитозу на 30,9% та маркерів ендогенної токсемії (ЛІІ на 19,8%, ГПІ на 26,2%), що й сприяло більш благоприємному післяопераційному перебігу.
5. Використання пролонгованої керованої дозованої декомпресії травного тракту в поєднанні з інтраінтестинальним електрофорезом у хворих на РГП дозволило досягти клініко-лабораторного одужання до 12 доби післяопераційного періоду.
6. Розроблена програма лікування РГП дозволила зменшити кількість гнійно-септичних раньових ускладнень з 75% до 42,0%, респіраторних ускладнень з 41,0 % до 24,4%, РЛ на 9,8 %, знизити терміни стаціонарного лікування хворих з 37,4±3,22 до 25,1±2,81 діб та знизити післяопераційну летальність з 29,9% до 15,4 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Негативна динаміка показників ВОТ, ендогенної токсемії та ССЗВ поряд з невиразною картиною клінічного перебігу післяопераційного періоду до 5 доби спостереження, свідчать про наявність внутрішньоочеревинних ускладнень і є показом для проведення РЛ під час лікування хворих з РГП.
2. В комплексне лікування хворих на РГП бажано включати заходи, які спрямовані на зниження ВОТ: введення симетикону в назогастральний зонд і дренування черевної порожнини з лапаросанацією в передопераційному періоді та дозовану керовану пролонговану декомпресію травного тракту з інтраінтестинальним електрофорезом в післяопераційному періоді.
3. Після операцій з приводу РГП для профілактики ускладнень необхідно проводити інтубацію тонкої кишки зондами, які дозволяють здійснювати керовану дозовану декомпресію травного тракту та локальне підведення антимікробних засобів з проведенням інтраінтестинального електрофорезу.
4. В антимікробну терапію РГП поряд з парентеральним введенням антимікробних засобів бажано включати додаткове введення антибіотиків в заочеревинний простір в поєднанні з електрофорезом, для створення високих концентрацій антимікробних засобів в вогнищі запалення.

СПИСОК ВИКОРИСТАННОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Місцевий перитоніт / Б.О. Мільков, В.В. Білоокий, Ю.Т. Ахтемійчук та ін. // Чернівці: Прут, 2001. 256с.
2. Досвід дренування черевної порожнини при ускладнених несформованих кишкових норицях / С.М. Антонюк, Є.А. Плаксін, В.Б. Ахрамєєв та ін. // Медицина залізничного транспорту України. 2003. №4. С.25-27.
3. Гридчик И.Е., Закиров Д.Б., Пар В.И. К прогнозу течения абдоминального сепсиса // Вестник интенсивной терапии. 2004. №1. С.1-5.
4. Кравец И.С., Рылов А.И., Прудиус В.С. Особенности течения послеоперационного перитонита // Клінічна хірургія. 2005. №8. С.20-21.
5. Ничитайло М.Ю., Кондратюк О.П. Діагностична та лікувальна лапароскопія при гострому панкреатиті, ускладненому перитонітом // Шпитальна хірургія. 2004. №2. С. 108-109.
6. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокоррегирующей терапии / Б.С. Брискин, Н.Н. Хачатрян, З.И. Савченко и др. // Хирургия. 2002. №4. С.69-74.
7. Колобанов А.А. О вариантах исходов распространенного перитонита // Весник российского государственного мелицинского унивенрситета. 2005. №3. С.62-63.
8. Біляєва О.О., Решта В.В., Міхнатьєв Д.І. Профілактика гнійно-запальних ускладнень у невідкладній абдомінальній хірургії // Харківська хірургічна школа. 2007. №2. С. 155-157.
9. Russell J.A. Management of sepsis // N. Engl. J. Med. 2006. №355. Р.1699-1713.
10. Van Amersfoort E.S., Van Berkel T.J., Kuiper J. Receptors, mediators, and mechanisms involved in bacterial sepsis and septic shock // Clin. Microbiol. Rev. 2003. Vol. 16, №3. Р.379-414.
11. Ташев Х.Р., Аваков В.Е., Сафаров Х.О. Эндогенная интоксикация у больных с острым распространённым перитонитом и проблемы её коррекции // Хирургия. 2002. №3. С.38-41.
12. Кавин В.О. Показники ендтоксикозу у хворих на перитоніт, його діагностика та лікування // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.- Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С. 470-472.
13. Jacobi J. Pathophysiology of sepsis // Am J Health Syst Pharm. 2002. Vol.59, Suppl 1 Р.3-8.
14. Influence of intra-abdominal hypertension on the intestinal permeability and endotoxin/bacteria translocation in rabbits / J.T. Cheng, G.X. Xiao, J.C. Yuan at al. // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2003. . P.229-232.
15. Bacteroides fragilis group: trends in resistance / Fille M, Mango M, Lechner M, Schaumann R. // Curr Microbiol. 2006. Vol.51,№2. Р.153157.
16. Гусак И.В., Иванова Ю.В. Выбор тактики лечения энтеральной недостаточности и эндотоксикоза у больных с абдоминальным сепсисом // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.- Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С. 388-390.
17. Нарушение сократительной функции толстой кишки у больных перитонитом / А.О. Миминошвили, О.И. Миминошвили, С.В. Ярощак и др. // Харківська хірургічна школа. 2007. №2. С. 183-185.
18. Fish DN. Optimal antimicrobial therapy for sepsis //Am J Health Syst Pharm. 2002. Vol. 59, Suppl 1 Р.13-19.
19. Kirby A, Goldstein B. Improved outcomes associated with early resuscitation in septic shock: do we need to resuscitate the patient or the physician? // Pediatrics. 2003. Vol.112,№4. Р.976-977.
20. Yang H., Finaly R.,Teitelbaum D.H. Aleration in epithelial permeability and transport in a mouse model of total pareneral nutrition // Crit. Are Med. 2003. Vol.31,№4. P. 1118-1125.
21. Македонская Т.П., Пахомова Г.В., Попова Т.С. и др. Лечение синдрома кишечной недостаточости у больных с пертонитом // Хируругия. 2004. -№10. С.31-33.
22. Бондарев В.И., Бондарев Р.В., Орехов А.А. Особенности лечения энтеральной недостаточности у больных с острым разлитым перитонитом // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.- Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С. 380-382.
23. Роль ентеральної недостатності за розповсюдженого гнійного перитоніту та шляхи її корекції / О.П. Мартиненко, І.А. Акперов, І.М. Дубінін та ін. // Харківська хірургічна школа. 2007. №2. С. 225-226.
24. Теплий В.В. Роль кишечнику у розвитку поліорганної недостатності при гострій хірургічній патології // Український медичний часопис. 2004. №5. С.84-92.
25. Нові технології у лікуванні гострого перитоніту / І.Ю. Полянський, Б.О. Мільков, Ф.В. Гринчук та ін. // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.- Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С. 514-516.
26. Бондарев В.И., Бондарев Р.В., Орєхов А.А. Коррекция бактериальной транслокации у больных с острым разлитым перитонитом // Харківська хірургічна школа. 2007. №2. С. 203-205.
27. Костырной А.В. Абдоминальный сепсис (проблема достижения) // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.- Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С. 485-487.
28. Гусак И.В., Иванова Ю.В. Коррекция острого катаболического состояния больных с тяжёлым абдоминальным сепсисом и септическим шоком // Харківська хірургічна школа. 2007. №2. С. 28-31.
29. Fortenberry J.D., Paden M.L. Extracorporeal Therapies in the Treatment of Sepsis: Experience and Promise // Pediatr Infect Dis. Apr. 2006. Vol.17,№2. Р.72-79.
30. Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнёв С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I // Хирургия. 2002. №9. С.51-57.
31. Саенко В.Ф., Белянский Л.С. Современные подходы к проблеме временного закрытия брюшной полости // Клінічна хірургія. 2005. №3. С. 5-10.
32. Объективная оценка тяжести с хирургическим сепсисом и септическим шоком / В.А. Сипливый, С.В. Гринченко, Д.В. Евтушенко и др. // Харківська хірургічна школа. 2007. №2. С. 55-57.
33. Healy DP. New and emerging therapies for sepsis // Ann Pharmacother. 2002 Vol. 36,№ 4. Р.648-654.
34. Kaplan S.L. Bacteremia and septic shock / In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 2004: Р.810-825.
35. Білик І.І. Детоксикаційні властивості сорбогелю за умов експериментального перитоніту // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. 2004. Т.3,№3. С.75.
36. Шкиренко Ю.А., Шкиренко А.Ю. К вопросу об єффективности использования фасетчатых дренажей при перетоните // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.- Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С. 551-554.
37. Перцов В.И., Рылов А.И., Кравец Н.С. Программированные абдоминальные санации в хирургии повреждений брюшной полости и забрюшинного пространства // Харківська хірургічна школа. 2007. №2. С. 230-231.
38. Курбанов К.М., Гулов М.К., Ибодов С.Т. Интубация кишечника в сочетании с энтеродиализом в комплексном лечении синдрома энтеральной недостаточности // II научно-практическая конференция хирургов СевероЗапада России и ХIII Республики Карелии совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И.Джаналидзе. Петрозаводск, 2000. - С. 44 46.
39. Сипливий В.А., Дронов А.И., Конь Е.В. Оценка тяжести хирургического больного К.: Наук. Світ. 2004. 101с.
40. Бондарев В.И., Алексеев А.В., Пепенин А.В. Раннее энтеральное питание в комплексном лечении больных с острой кишечной непроходимостью осложненной острым разлитым перитонитом // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.- Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С. 378-380.
41. Дзюбановський І.Я., Мігенько Б.О. Роль синдрому ентеральної недостатності у розвитку абдомінального сепсису в хворих на поширений перитоніт // Шпитальна хірургія. 2005. №4. С.71-73.
42. Guidelines for the Selection of Antiinfective Agents for Complicated Intraabdominal Infections / Solomkin J.S., Mazuski J.E., Baron E.J., et al. //Clin. Infect. Dis. 2003. №37. Р. 9971005.
43. Гузеев А.И. Интубация тонкой кишки в неотложной абдоминальной хируругии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. Т.161,№2. С.92-95.
44. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях / Т.С. Попова, Т.Ш. Тамазошвили, А.Е. Шестопалов и др. // М.:М-Вести,2002. 320с.
45. Брискин Б.С., Демидов Д.А. Энтеросорбция пектинсодержащим препаратом в лечении перитонита // Хирургия. 2005. №.4. С. 14-19
46. Иванова Ю.В., Гусак И.В. Раннее энтеральное зондовое питание в комплексном лечении послеоперационного перитонита // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.- Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С. 394-396.
47. Милюков В.Е., Сапин М.Р. Патогенетические механизмы развития перитонита при острой кишечной непроходимости // Хирургия. 2005. №7. С. 40-45.
48. Ерюхин И.А. Проблема экстремального состояния организма в хирургии повреждений // Мед. академ. журн. СЗО РАМН. 2002; Т.3,№3. С.916.
49. Полянський І.Ю. Гострий перитоніт проблеми та перспективи // Буковинський медичний вісник. 2002. Т.6, №1-2. С. 16-21.
50. Кучірка Я.М. Гончар М.Г., Міщук В.В. Інтестинальне дренування при перитонітах // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.- Запоріжжя, 2005. - Т.2. - С. 405-407
51. Antimicrobial susceptibilities of Bacteroides fragilis and Bacteroides thetaiotamicron ctrains isolated from clinical specimens and human intestinal microbiota / Toprak U, Celik C, Cakici O, Soyletir G. // Anaerobe. 2004. Vol. 10, № 5. Р.255259.
52. Perforation caused by a transanal decompression tube in large bowel obstruction / Hasegawa S, Ohta M, Mori R, et al: // J Clin Gastroenterol. 2003. Vol.37,№ 2. Р.195-196.
53. Курбанов К.М., Гулов М.К. Использование методов электрической стимуляции для профилактики осложнений после резекции желудка по Бильрот-II // II научно-практическая конференция хирургов СевероЗапада России и ХIII Республики Карелии совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И.Джаналидзе.- Петрозаводск, 2000.- С. 130 131.
54. Гулов М.К., Абдуллоев Д.А. Профилактика послеоперационного перитонита после резекции желудка // III Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. М., 2001.- С. 36 37.
55. Shlyapnikov S.A., Efimova I.S. Tertiary Peritonitis: Microbiology and Principls of Treatment //Surgical infections - 2002.- V3, N1. - Р. 94-96.
56. Костюченко К.В. О вариантах хирургической тактики в лечении распространённого перитонита // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов (16-17 мая 2003 г.). Ростов-на-Дону,2003. С.25.
57. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н. Системное воспаление миф или реальность? // Вестн. РАН. 2004. Т.74, №3. С219225.
58. Федоров В.Д. Лечение перитонита // М: Медицина, 1974. 224 с.
59. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости // Симферополь, 2000. 687с.
60. Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит // К.: Наукова думка, 1981. 287 с.
61. Алексеев С.А. Абдоминальный хирургический сепсис // Мн.: Юнипак, 2005 256 с.
62. Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Хирургическая тактика при распространенном перитоните и прогноз его исходов // Российский медицинский журнал. 2005. № 4. С. 913.
63. Визначення ступенів тяжкості перебігу та загального стану хворих на перитоніт / Б.О. Мільков, В.П. Польовий, В.В. Білоокий, М.М. Гресько // Шпитальна хірургія. - 2004. - №4. - С. 190-193.
64. Годлевський А.І., Шапринський В.О. Післяопераційний перитоніт: Монографія. В.: Нова книга, 2001. 240с.
65. Courtney A.E., Doherty C.C. Fulminant sclerosing peritonitis immediately following acute bacterial peritonitis // Nephrology Dialysis Transplantation. 2006. Vol. 21, № 2. P. 532534.
66. Чернов В.Н., Белик Б.М. Классификация и принципы лечения острого гнойного перитонита // Хирургия. 2002. №4. С. 52-56.
67. Біляєва О.О., Процюк Л.О., Сюта Л.О. До питання про класифікацію перитоніту // Харківська хірургічна школа. 2005. №1. С.14-16.
68. Гостищев В.К.,Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 240с.
69. Савельев В.С. Руководство по неотложной хируругии органов брюшной полости // М.: Триада Х, 2004. С. 463522.
70. Nathens A.B., Rotstein O.D. Therapeutic options in peritonitis // Surg. Clin. North. Am. 1994. 74(3). p. 677692.
71. Гринев М.В., Громов М.И.,Комаров В.Е. Хируругический сепсис // СПБ., 2001. 315с.
72. Ерюхин И.А., Шляпников С.А., Ефимова И.С. Перитонит и абдоминальный сепсис // Хирургические инфекции. 2004. Т.2, №1. С.18.
73. Костюченко К.В. Возможности хирургического лечения распространённого перитонита // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2004. Т.163, №4. С. 4043.
74. Программированная этапная санация брюшной полости в хирургии перитонита в сочетании с полиорганной недостаточностью / В.И. Перцов, А.И. Рылов, Н.С. Кравец и соавт. // Клінічна хірургія. 2004. №1112. С. 8283.
75. Ларичев А.Б., Волков А.В., Абрамов А.Ю. Лечение распространённого полеоперационного перитонита // Российский медицинский журнал. 2006. №1. С. 812.
76. Глухов А.А., Жданов А.И., Андреев А.А. Метод пристеночнополосной санации кишечника в комплексном лечении острого распространённого перитонита // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004. Т.163, №2. С. 4145.
77. Шальков Ю.Л.,Гамидов А.Н., Раззадорин С.С. Оценка энтеральной абсорбции у больных перитонитом // Клінічна хірургія. 2004. №1112. С. 105106.
78. Malbrain MLNG. Abdominal pressure in the critically ill // Curr. Opin. Crit. Care. 2000. №6. Р. 1729.
79. Роль портальной бактериемии и эндотоксинемии в патогенезе полиорганной недостаточности при перитоните / Б.Р. Гельфанд, Д.В. Матвеев, Н.А. Сергеева и др. // Вестник хирургии - 1992. - № 1. - С. 21-27.
80. Микробиологический мониторинг в выборе рациональной антибиотикотерапии у больних с гнойним перитонитом / И.Е. Верхулецкий, А.Ф. Медведенко, А.Л. Вороной и др. // Хірургія України. - 2003. - №4 (8). - С. 168-170.
81. Ашрафов Р.А. Этиология и патогенез перитонита // Харківська хірургічна школа. - 2002. - № 1. - С. 106-110.
82. Intra-abdominal Abscesses and Adhesions Using a Hyaluronic Acid Solution in a Rat Peritonitis Model / M.P. Michel, M.D. Reijnen, F.G. Jacques, M.D. Meis et. al. // Arch.Surg. - 1999. - Vol. 134, № 9. - P. 997-1001.
83. Русак О.Б., Максим’юк В.В. Деякі особливості змін перитонеальної мікрофлори та їх зв’язок з реактивністю організму // Хист. - 2004. Вип. 5. - С. 92.
84. Differing outcomes of gram-positive and gram-negative peritonitis / Troidle L., Gorban-Brennan N., Kliger A., Finkelstein F. // Am. J. Kidney Dis. - 1998. - Vol.32. - №4. - P. 623-628.
85. Mosdell D.M., Morris D.M., Fry D.E. Peritoneal cultures and antibiotic therapy in pediatric perforated appendicitis // Amer.J.Surg. - 1994.-Vol.167, № 3.- P. 313-316.
86. Bacteremia due to Clostridium hathewayi in a patient with acute appendicitis / Woo PC, Lau SK, Woo G.K. et al // J. Clin. Microbiol. - 2004. - Vol. 42, № 12. - P. 5947-5949.
87. Clear peritoneal effluent in a child on CCPD with a phlegmonous appendicitis / Horuz F., Sleeboom C., Bouts A.H. et al. // Pediatr. Nephrol. - 2005. - Vol.20, №10. - P. 1504-1505.
88. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис // Российский медицинский журнал. 1998. № 6 (11). С.24-27.
89. Finegold S.M. Abdominal and perineal infections // In: Finegold S.M., ed. Anaerobic bacteria in human disease. New York: Academic Press; 1977: P/257313.
90. The surgical infection society guidelines on antimicrobial therapy for intraabdominal infections: an executive summary / Mazuski J.E., Sawyer R.G., Nathens A.B. et al. // Surg. Infect. 2002.№3(3). P.161173.
91. Gangrenous and perforated appendicitis with peritonitis: treatment and bacteriology / BennionR.S., Thompson J.L., Baron E.L. et al. // Clin. Ther. 1990. №12. Р.3144.
92. Процюк Р.Р. Залежність ступеня бактеріального забруднення перитонеального ексудату від локалізації джерела гострого поширеного перитоніту та стадії захворювання // Клінічна хірургія. 2006. № 11-12. С.35.
93. Differing outcomes of gram-positive and gram-negative peritonitis / Troidle L., Gorban-Brennan N., Kliger A., Finkelstein F. // Am. J. Kidney Dis. -1998. Vol.32. - №4. P. 623-628.
94. A randomized comparison of cefoxitin with or without amikacin and clindamycin plus amikacin in surgical sepsis / Tally F.P., McGowan K., Kellum J.M. et al. // Ann. Surg. 1981. №193. P.318323.
95. Microbiologic features and treatment of persistent peritonitis in patients in the intensive care unit / Rotstein O.D., Pruett T.L., Simmons R.L. et al. // Can. J. Surg. 1986. № 29. P.247250.
96. Мікробіологічні аспекти перебігу жовчного перитоніту у хворих на гострий деструктивний холецистит / О.О. Карлійчук, О.І. Іващук, А.С. Паляниця та ін. // Шпитальна хірургія. - 2005. - №4. - С. 58-62.
97. Intra-operative culture in appendicitis: traditional practice challenged / M.A. Gladman, C.H. Knowles, L.J. Gladman, Payne J.G. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2004. - Vol. 86, №3. - P. 196-201.
98. Сравнительная оценка лечения перитонита, обусловленного анаэробными неклостридиальными и аэробными микроорганизмами / В.Т. Зайцев, В.В. Бойко, К.Ю. Пархоменко, А.Ю. Буткевич // Клінічна хірургія. - 1999. - №1. - С. 193-196.
99. Polymicrobial sepsis and perityphlic abscess: case report and review of literature / Puljiz I., Kuzman I., Bayer K. et al. // Acta. Med. Croatica. - 2004. - Vol.58, №4. - P. 341-345.
100. Антибактеріальна терапія гострої хірургічної абдомінальної інфекції / В.І.Мамчич, О.І. Тарахонич, В.І. Семіног та ін. // Хірургія України. - 2006. - № 1. - С. 21-27.
101. Singharetnam W., Holley J.L. Acute treatment of constipation may lead to transmural migration of bacteria resulting in gram-negative, polymicrobial, or fungal peritonitis // Perit.Dial.Int. - 1996. - Vol.16, № 4. - P. 423-425.
102. Edwina A. Brown Peritonitis: limiting the damage // Nephrology Dialysis Transplantation. - 2005. - Vol. 20, № 8. - P. 1539-1541.
103. Сепсис и нозокомиальная инфекция / В.Ф. Саенко, В.И. Десятерик, Т.А. Перцева и др. // Кривий Ріг: Мінерал, 2002 . - 226 с.
104. Special aspects of abdominal sepsis / Maier S., Traeger T., Westerholt A. und C.-D. Heidecke. // Der Chirurg. - 2005. - Vol 76, № 9. - P. 829-836.
105. Ерюхин И.А. Эндотоксикоз при гнойном перитоните, принципы патогенетического лечения // Инфекция в хирургии: Тез. докл. Пленума проблемной комиссии и республиканского семинара по внедрению достижений науки в практику здравоохранения. - Витебск, 1992. - с. 15-17.
106. Роль нарушений антиоксидантного статуса организма в формировании синдрома эндогенной интоксикации у больных в токсической и терминальной стадиях перитонита / Васильков В.И., Шикунова Л.П., Келина Н.А. и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2001. - №6. - С. 31-34.
107. Пахомова Г.В., Голиков П.П. Динамика накопления и связывания продуктов эндогенной интоксикации при распространенном перитоните в ранний послеоперационный период // Вестник интесивной терапии. - 2003. - №1. - С. 34-36.
108. Cohen J. Pathological Processes in Gramm-negative Sepsis // Proceed. of satell. symposium of 7th European Congress of Clin. Microbiol. and Inf. Deseas., 1995.- P 4-7.
109. Характеристика некоторых компонентов системной воспалительной реакции у больных с распространенным перитонитом / Ю.Г. Чурляев, Е.П. Григорьев, К.А. Сибиль и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - №2. - С. 31-33.
110. Inhibitory Effects of the Peptide (CKPV)(2) on Endotoxin-Induced Host Reactions / Gatti S, Carlin A, Sordi A et al. // J. Surg. Res. - 2006. - Vol. 30, № 10. - P. 134-140.
111. Terregino C.A., Lubkin C.L., Thom S.R. Impaired neutrophil adherence as an early marker