ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ВІДЕОТОРАКОСКОПІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ В КОМПЛЕКСНІЙ ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНЬ, ПЛЕВРИ ТА МЕЖИСТІННЯ

Краткое описание

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМ. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

На правах рукопису

Сафонов Вадим Євгенович

УДК 616.24.25.27-002-07.003.13.001.5

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ВІДЕОТОРАКОСКОПІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ В КОМПЛЕКСНІЙ ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНЬ, ПЛЕВРИ ТА МЕЖИСТІННЯ

14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
Калабуха Ігор Анатолійович,
доктор медичних наук,
старший науковий співробітник

Київ - 2008

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ТА СКОРОЧЕНЬ.....

4

ВСТУП..............................................................................................................

5

РОЗДІЛ 1. КЛІНІЧНІ, ТЕХНІЧНІ, ЕКОНОМІЧНІ ТА ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ІНВАЗИВНОЇ ДІАГНОСТИКИ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ ПОРОЖНИНИ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ).

12

1.1 Сучасні методи встановлення етіології захворювань легень, плеври та межистіння........................................................

12

1.2. Фармакоекономічні аспекти хірургічних методів діагностики захворювань органів грудної клітки..............................................................
1.3. Резюме...

30
36

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ..............................

37

2.1. Загальна характеристика хворих.............................................................

37

2.2. Методи досліджень..............................................................................

44

2.3. Методика виконання відеоторакоскопії.............................................

47

РОЗДІЛ 3. КЛІНІКО-ЕКОНОМІЧНА ОЦІНКА ЗАСТОСУВАННЯ ВІДЕОТОРАКОСКОПІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ В КОМПЛЕКСНІЙ ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНЬ, ПЛЕВРИ ТА МЕЖИСТІННЯ........................

53

3.1 Оцінка клінічної ефективності відеоторакоскопічних операцій в діагностиці етіології та лікуванні випітних плевритів у порівнянні з традиційними методами, включаючи звичайну торакоскопію...................

53

3.2 Оцінка клінічної ефективності відеоторакоскопічних операцій в діагностиці етіології дисемінованих захворювань легень у порівнянні з традиційними методами, діагностичною торакотомією.............................

70

3.3. Оцінка клінічної ефективності відеоторакоскопічних операцій в діагностиці етіології та лікуванні новоутворень межистіння в порівнянні з традиційними методами..........

84

3.4. Аналіз економічної ефективності та доцільності використання відеоторакоскопії в діагностиці етіології дисемінованих захворювань легень......

101

РОЗДІЛ 4. ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ...

112

ВИСНОВКИ.......................................................

120

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ...........................................

122

СПИСОК ВИКОРОСТАНИХ ДЖЕРЕЛ......................................

123

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ТА СКОРОЧЕНЬ
ВТС відеоторакоскопія
ВБЛ відкрита біопсія легень
ГВКГ Головний військовий клінічний госпіталь МО України
ДЗЛ дисеміновані захворювання легень
ДТ діагностична торакотомія
ІФА ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт
КТ комп'ютерна томографія
ЛДГ лактатдегідрогеназа
МРТ магнітнорезонансна томографія
ТББЛ трансбронхіальна біопсія легень
ТС оптична торакоскопія
УЗД ультразвукове дослідження

ВСТУП

За останні роки досягнутий значний прогрес як в неінвазивних, так і біопсійних методах діагностики захворювань легень, плеври, межистіння. Але, незважаючи на це, встановлення остаточного діагнозу при багатьох захворюваннях органів грудної порожнини пов’язано зі значними труднощами. Найбільш складними для діагностики залишаються внутрішньогрудні патологічні процеси легень (альвеоліт, туберкульоз, канцероматоз, гемосидероз і ін.), пухлини плеври і межистіння, внутрішньогрудний лімфогранулематоз, ексудативні плеврити [10, 49, 57, 68, 74, 123, 138].
Актуальність теми
Існуючі методи клінічної та інструментальної діагностики етіології захворювань легень, плеври та межистіння, включаючи комп'ютерну томографію, ядерно-магніто-резонансну томографію, ультразвукову діагностику, дозволяють одержати важливі відомості про локалізацію, структуру, ступінь поширеності ураження, його взаємини з навколишніми тканинами. Однак, результати зазначених методів нерідко носять загальний характер і містять у собі ознаки груп можливих захворювань, при яких лікувальна тактика виявляється різною. В цих випадках морфологічний діагноз залишається необхідною умовою адекватної терапії [20, 35, 57, 75, 135].
Торакоскопія вважається найбільш оптимальною та ефективною диференційно-діагностичною методикою [23]. Вона забезпечує візуальну оцінку внутрішньогрудного патологічного процесу, створює умови для візуально контрольованої біопсії та виконання деяких маніпуляцій лікувальної направленості.
Відеоторакоскопія (ВТС), фактично, є наступним рівнем традиційної торакоскопії. В той же час, ВТС забезпечує значно ширші можливості візуалізації, доступність операційного поля для огляду не тільки хірургом, а і асистентами і, відповідно, можливість виконання значно складніших маніпуляцій за участю декількох оперуючих. Інструменти і маніпулятори, що були розроблені для ВТС і використання яких стало можливим тільки при ВТС, дали підставу розглядати ВТС як якісно нову методологію, що відрізняється від традиційної торакоскопії і потребує окремого визначення свого місця у арсеналі хірургічних засобів.
На дійсний час вже існує досвід застосування ВТС для вирішення цілого ряду діагностичних і лікувальних задач [6, 14, 17, 63, 84, 85, 87, 89, 156]. В той же час, доцільність використання цієї методики у різних клінічних ситуаціях продовжує бути предметом дискусії у наукових публікаціях. За думкою О.М. Отса з співавт. (2001) несмотря на очевидные достоинства, место видеоторакоскопии в клинической практике окончательно не определено и продолжает обсуждаться” [17]. Більшість публікацій носять емпіричний характер і не містять у собі обґрунтованих узагальнень щодо ролі і місця ВТС у діагностичному та лікувальному процесі. Опоненти відеоторакоскопії вважають невиправданими витрати на придбання та утримання необхідного обладнання, а також відсутність, у більшості випадків, необхідності у настільки високому рівні інформативності діагностики, який забезпечує ВТС. В той же час, порівняльної оцінки витрат на постановку діагнозу із застосуванням традиційних методів та ВТС, при вибраному колі захворювань, досі не проводилося.
До тепер визначення ефективності хірургічних методів діагностики та лікування здійснювалося за такими показниками, як [13]:
інформативність;
кількість інтраопераційнних ускладнень;
ускладнення післяопераційного періоду.
З появою нових малоінвазивних хірургічних технологій виникла необхідність більш детального вивчення відеоендоскопічних операцій і віддалених результатів лікування. У зв'язку з цим у даний час ефективність хірургічних методів діагностики та лікування визначається нарівні з традиційно застосовуваними критеріями і за такими показниками, як [13, 89]:
тривалість операції;
вид знеболювання і кількість використовуваних при цьому препаратів;
необхідність складної додаткової вартісної відеоендоскопічної апаратури;
можливість розширення запланованого обсягу операції;
частота переходу до відкритої торакотомії (конверсія);
ефективність і обсяг аналгезії в післяопераційному періоді;
вартість лікування;
косметичний ефект;
тривалість тимчасової непрацездатності;
тривалість реабілітаційного періоду.
Таким чином, питання ефективності і якості медичної допомоги розглядається з обліком трьох основних критеріїв: адекватності, економічності і науково-технічного рівня.
Оцінити медико-економічні аспекти ефективності діагностики та лікування дисципліна дозволяє відносно нова наукова дисципліна фармакоекономіка, суть якої полягає в економічному аналізі результатів і вартості медичних (лікувальних, діагностичних та профілактичних) програм для визначення доцільності їх подальшого застосування [13, 30, 97, 98, 131, 173].
Фармакоекономіка є специфічною для кожної країни [30, 97, 172, 226]. Специфіка заключається не в різниці підходів до планування, проведення фармакоекономічних досліджень, аналізу даних і представлення результатів цих досліджень, а в різниці щодо епідеміології захворювань, вартості лікарських препаратів, вартості медичних послуг і джерел фінансування системи охорони здоров’я в даній країні [97, 98]. Крім того, в Україні, як і в будь-якій іншій країні, існують свої особливі прийняті підходами до лікування. В зв’язку з цим, зарубіжні фармакоекономічні дані безпосередньо переносити в нашу систему охорони здоров’я видається недостатньо коректним, тому проведення локальних фармакоекономічних досліджень є одним із методів отримання достовірних результатів. До сьогодні в Україні не розроблена методологія призначення морфологічних діагностичних досліджень при зазначеній патології, яка б враховувала не тільки клінічну ефективність, але і економічні фактори.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Робота виконана в рамках науково-дослідної теми Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України А.01.07 Розробка методик кріохірургічного лікування туберкульозу, новоутворень легень і плеври” (№ державної реєстрації 01010000388).
Мета дослідження
Підвищення ефективності діагностики захворювань легень, плеври і межистіння шляхом клінічного та економічного обґрунтування застосування відеоторакоскопії в комплексі діагностично-лікувальних заходів.
Задачі дослідження
провести аналіз ефективності відеоторакоскопічних операцій в діагностиці етіології та лікуванні випітних плевритів у порівнянні з традиційними методами, включаючи звичайну торакоскопію;
провести аналіз ефективності відеоторакоскопії в діагностиці етіології дисемінованих захворювань легень у порівнянні з традиційними методами, торакоскопією та діагностичною торакотомією;
провести аналіз ефективності відеоторакоскопії в діагностиці етіології та лікуванні новоутворень межистіння в порівнянні з традиційними методами;
визначити ефективність використання відеоторакоскопії в диференційній діагностиці захворювань органів грудної клітки за схемою вартість-ефективність”;
визначити доцільність застосування відеоторакоскопії для діагностики окремих видів патології легень, плеври, межистіння на підставі клініко-економічного аналізу діагностичного процесу.
Об'єкт і обсяги дослідження: 131 хворий з патологією легень, плеври та межистіння.
Предмет дослідження: клінічні та економічні аспекти застосування відеоторакоскопії в діагностиці етіології випітних плевритів, дисемінованих захворювань легень, новоутворень межистіння.
Методи дослідження:
загальноклінічні дослідження (загальний аналіз крові, біохімічні аналізи крові та плеврального ексудату, бактеріологічні дослідження плеврального ексудату, харкотиння);
інструментальні методи (рентгенографія, комп’ютерна томографія органів грудної клітки, ультразвукове дослідження, фібробронхоскопія, пункційна біопсія, торакоскопія, відеоторакоскопія, діагностична торакотомія);
морфологічні (гістологічні та цитологічні) методи дослідження біоптату;
статистичні методи.
Наукова новизна одержаних результатів
В результаті проведених досліджень вперше:
¾ визначено діагностичні та лікувальні переваги ВТС над традиційними методами у диференційній діагностиці захворювань плеври, легень та межистіння;
¾ доведено клініко-економічну доцільність використання ВТС в діагностиці захворювань плеври, легень та межистіння на основі фармакоекономічного аналізу;
¾ показана ефективність та доцільність застосування фармакоекономічного аналізу для оптимізації діагностичної тактики при захворюваннях плеври, легень та межистіння;
¾ клінічно та економічно обґрунтовано необхідність і доцільність використання ВТС у діагностиці та лікуванні випітних плевритів, диференційній діагностиці дисемінованих захворювань легень та новоутворень межистіння в якості оптимального методу.
Практичне значення одержаних результатів
доведена достовірно краща клінічна ефективність відеоторакоскопії у хворих з синдромом плеврального випоту, в порівнянні з оптичною торакоскопією, яка полягала у кращій оптичній візуалізації та деталізації внутрішньогрудних структур, що забезпечувало підвищення якості біопсії, безпечності операції, можливість виконання ширшого об’єму, вищої якості лікувальних маніпуляцій і дозволило підвищити ефективність діагностики та покращити результати лікування;
доведена доцільність застосування відеоторакоскопії з метою морфологічної верифікації у хворих з дисемінованими захворюваннями легень та новоутвореннями межистіння; встановлено, що ефективність ВТС не поступається діагностичній торакотомії, при цьому вона позбавлена недоліків пов’язаних з торакотомною травмою, що достовірно дозволило зменшити травматичність операції, покращити перебіг післяопераційного періоду, скоротити строки реабілітації;
в результаті вперше проведеного порівняльного фармакоекономічного аналізу діагностичного застосування відеоторакоскопії у хворих з дисемінованими ураженнями легень методом вартість-ефективність” доведена економічна доцільність використання ВТС порівняно з відкритою біопсією легень;
отримано матеріали клініко-економічного аналізу, що можуть бути використані для розробки формулярної системи діагностики хворих пульмонологічного профілю.
Особистий внесок здобувача
Автор дисертації є основним розробником усіх викладених в роботі положень. За безпосередньою участю автора був проведений клінічний відбір 131 хворого і виконані фармакоекономічні дослідження доцільності використання ВТС в діагностиці дисемінованих захворювань легень. Автором в повному обсязі проведений аналіз ефективності лікувальних заходів, статистична обробка матеріалів і узагальнення результатів дослідження з даними літератури. Автор приймав участь у виконанні більшості оперативних втручань представлених у роботі, у тому числі відеоторакоскопій, а також, у післяопераційному ведені оперованих хворих.
Апробація результатів дисертації
Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на II Українському конгресі з малоінвазивної ендоскопічної хірургії (Київ, 2001), науково-практичних конференціях: "Сучасні технології в хірургії" (Вінниця, 2004, 2005), "Проблеми сучасної торакальної хірургії" (Сімеїз Кривий Ріг, 2005), конференція, присвячена 250-річчю Головного військового клінічного госпіталю (Київ, 2005), конференціях лікарів ГВКГ (Київ, 2001, 2003, 2004, 2006).
Публікації
За темою дисертації опубліковано 4 друковані робіти у профільних періодичних виданнях, що рекомендовані ВАК України та 2 наукові роботи у тезах наукових симпозіумів.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації, на основі клініко-економічного аналізу ефективності використання відеоторакоскопії у комплексі заходів по діагностиці випітних плевритів, дисемінованих захворювань легень та новоутворень межистіння доведено ефективність та доцільність її застосування для диференційної діагностики зазначених захворювань.

1. Застосування відеоторакоскопії у хворих з синдромом плеврального випоту забезпечило встановлення діагнозу в (95,6 + 3,1) % випадків. При цьому, порівняно з оптичною торакоскопією, забезпечувалася достовірно ефективніша візуалізація біопсії (при ВТС 100,0 %, при ТС (78,3 + 8,8) % (р < 0,05)), що забезпечувало вищу якість біопсійного матеріалу та безпечність біопсії (ускладнення при ТС (8,7 + 6,0) %, при ВТС (4,4 + 3,1) %, (р < 0,05)), виконувалась достовірно більша (р < 0,001) кількість лікувальних маніпуляцій, що дозволило в подальшому покращити кінцеві результати лікування та якість життя хворих.
2. Застосування відеоторакоскопії для діагностики дисемінованих захворювань легень виявило значні переваги над відкритою біопсією легені: скорочення тривалості анестезії ((69,5 ± 2,1) та (90,0 ± 7,5) хв. відповідно, р < 0,05) та операції ((48,1 ± 2,5) та (83,6 ± 6,4) хв., р < 0,05), зменшення кількості ускладнень ((4,8 ± 4,8) % та (27,3 ± 14,1), р < 0,05), скорочення терміну дренування плевральної порожнини ((4,4 ± 0,9) та (2,0 ± 0,3) діб, р < 0,05), зменшення виразності больового синдрому та порушень функції зовнішнього дихання, скорочення терміну перебування в стаціонарі.
3. При використанні відеоторакоскопії для діагностики патології межистіння спостерігалося скорочення тривалості наркозу, порівняно з торакотомічними втручаннями ((74,3 ± 4,7) та (106,5 ± 7,9) хв. відповідно, р < 0,05), операції ((54,8 ± 4,2) та (89,5 ± 5,1) хв., р < 0,05), зменшення кількості ускладнень ((4,8 ± 4,8) % порівняно з (20,0 ± 13,3) %). Після ВТС не було потреби в спостереженні в умовах реанімаційного відділення, призначенні інфузійної терапії, наркотичних анальгетиків, зменшилась потреба в призначенні антибіотиків. Достовірне скорочення терміну дренування плевральної порожнини, рання активізація пацієнтів, менша інтенсивність больового синдрому забезпечили скорочення терміну лікування в хірургічному стаціонарі.
4. Вартість власне відеоторакоскопії склала 115,67 грн., відкритої біопсії 319,20 грн., Загальна вартість лікування із застосуванням відеоторакоскопії виявилась нижчою (755,30 825,68 при ВТС, 1395,08 1870,88 при відкритій біопсії). Найбільш істотними чинниками формування загальної вартості виявилися вартість знеболювання в післяопераційному періоді (відповідно 54,11 грн. та 99,01 грн.), антибактеріальної терапії (у 14 з 21 пацієнта після ВТС антибіотики не застосовувались), вартість перебування в стаціонарі (256 грн. при ВТС та 563,20 1039,00 грн. при відкритій біопсії, враховуючи перебування хворих після торакотомічних втручань у відділенні реанімації та інтенсивної терапії).
5. Відеоторакоскопія виявила переваги над втручаннями-аналогами як за показником „вартість” (за рахунок скорочення часу наркозу та операції, меншої кількості необхідних витратних матеріалів, скорочення часу роботи обладнання, медичного персоналу та, відповідно, зменшення розміру оплати праці), так і за показником „ефективність” (при не нижчій або вищій ефективності постановки діагнозу відзначено меншу травматичність, кращу переносимість, менше число ускладнень, кращий косметичний та загальний результат).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Обстеження пацієнта з випітними плевритами, легеневими дисемінаціями, новоутвореннями межистіння, окрім клінічного огляду та збору анамнезу, має включати обов’язковий набір досліджень (пальпація периферійних лімфовузлів, на предмет можливої їх біопсії, комплексне рентгенологічне дослідження, включаючи КТ органів грудної клітки, фібробронхоскопію, лабораторне дослідження харкотиння, плеврального ексудату, змивів з бронхів, функціональні проби). Відсутність заключного діагнозу після проведення зазначених досліджень є показанням до відеоторакоскопічної діагностики.
2. Необґрунтоване відстрочення відеоторакоскопічної діагностики призводить до утруднення постановки діагнозу і, відповідно, погіршення прогнозу перебігу захворювання за рахунок неадекватного лікування та прогресування патологічного процесу, а також є невиправданим економічно, тому його слід вважати неприпустимим.
3. Необхідною умовою проведення своєчасної відеоторакоскопічної діагностики є своєчасне направлення хворих на випітні плеврити, легеневі дисемінації, новоутворення межистіння до спеціалізованих торакальних відділень.
4. Застосування відеоторакоскопії для диференційної діагностики і лікування у хворих на випітні плеврити, легеневі дисемінації, новоутворення межистіння є виправданим як з позицій клінічної, так і економічної доцільності, незважаючи на необхідність застосування спеціального вартісного обладнання для відеоторакоскопії і має бути впроваджене у повсякденну практику торакальних відділень усіх рівнів.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Авилова О.М., Гетьман В.Г., Макаров А.В. Экстренная комбинированная торакоскопия при тяжелой закрытой травме груди // Клин. хир.- 1981.- № 3.-С. 63-64.
2. Акопов А.Л., Кондратьев В.Б. Лечение метастатических опухолевых экссудативных плевритов внутриполостным введением блеомицина // Вопр. онкологии.- 1999.- Т.45.- № 4.- С. 411- 415.
3. Алексеев В.Г., Синопальникова А.И. Диагностика и лечение плевральных выпотов // Воен.- мед. журнал.- 1988.- № 11.- С. 35-37.
4. Андреевский С.Д., Фукс М.Я. Диагностическое значение уровня гликозаминогликанов в плевральном выпоте и сыворотке крови у больных туберкулезным и опухолевым плевритом // Воен.-мед. журн.- 1994.-№7.- С.62.
5. Антигены микобактерий и противотуберкулёзные антитела в крови и плевральном экссудате у больных туберкулезным плевритом / М.В. Савельев, А.Э. Эргенов, Н.В. Куликовская и др.// Проб. туберкулёза.-1999.-№ 5.- С. 37- 40.
6. Барчук А.С., Лемехов В.Г., Клишенко В.Н., Горехов Л.В. Значение видеоторакоскопии в диагностике новообразований органов средостения // Вопр. онкологии.- 1999.- Т.45, № 3.- С. 298-301.
7. Басиев З.Г. Лечебная тактика при плевритах у онкологических больных // Паллиат. медицина и реабилитация.- 1997.- № 2.- С. 45- 46.
8. Биохимическое исследование плевральной жидкости при экссудативных плевритах / Т.И. Шинкарёва, Г.Г. Цымбаларь, Т.П. Тудос и др. // Тер. архив.- 1990.- Т. 62, № 3.-С. 114-117.
9. Благодаров В.Н., Хайдармы И.Н. Патоморфологические изменения париетальной плевры при экссудативном плеврите // Врач. дело.- 1991.- № 10.- С. 92- 94.
10. Богуш Л.К., Жарахович И.А. Биопсия в пульмонологии.- М.: Meдицина, 1977.- 230с.
11. Болотов П.А. Возможность инструментальных биопсийных методов в диагностике редко встречающихся легочных диссеминаций // Пробл. туберкулёза.- l990.- № 1.- С. 51—54.
12. Брауде В.И. Патоморфоз саркоидоза // Арх пат.- 1980.- № 7.- С. 76—79.
13. Брискин В.С., Ломидзе О.В. Медико-экономическая оценка различных способов выполнения холецистэктомии // Хирургия.- 2005.- № 6.- С. 25-29.
14. Брюсов П.Г., Курицын А.Н., Уразовский Н.Ю. Оперативная видеоторакоскопия в оказании неотложной помощи при огнестрельных проникающих ранениях груди // Воен.- мед. журнал.- 1998.- Т.319, №2.- С.21-26.
15. Вагнер Е.А., Субботин В.М., Черкасов В.А. и др. Диагностические возможности торакоскопии при экссудативном плеврите. В кн.: Торакальная хирургия: Тезисы научной конференции.- М., 1993.- С. 23-26.
16. Василевский А.Г. Редкий случай двухстороннего геморрагического плеврита // Проб. туберкулёза.- 1999.- № 6.- С. 53-54.
17. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении экссудативных плевритов / О.Н. Отс, А.Я. Самохин, В.П. Стрельцов и др. // Проб. туберкулёза.- 2001.- № 9.- С. 34-36.
18. Волков А.А., Гудовский Л.М., Добровольский С.Р. и др. Оптимизация методов резекции легких с использованием видеоторакоскопической техники в сочетании с миниторакотомией. Итоги. Результаты научных исследований по программной тематике.- М., 2000.- № 5. С. 123-129.
19. Воробьев А.И., Воробьев И.А., Кременецкая А.М. и др. Распознование лимфатических опухолей средостения // Проб. туберкулёза.- 2001.- № 2.- С. 21-24.
20. Висоцький А.Г. Ендоскопічні методи досліджень при спонтанному пневмотораксі і бульозній емфіземі легенів // Шпит. хірургія. 2005.- № 2.- С. 150-152.
21. Галицкий Л.А., Андреевский С.Д., Сапожникова Д.В. Факторы, влияющие на динамику и выраженность плевральных изменений у больных, перенесших туберкулёзный плеврит // Проб. туберкулёза.- 1994.- № 6.- С.49.
22. Гембицкий Е.В., Брюсов П.Г. Болезни плевры // Диагностика и лечение внутренних болезней / Под ред. Ф.И. Комарова.- М., 1991.- Т.2.- С. 45-105.
23. Гетьман В. Г. Клиническая торакоскопия.- К., 1995.- 240 с.
24. Гетьман В.Г. Диагностика и удаление инородных тел грудной полости при торакоскопии // Груд. хир.- 1989.- № 4.- С. 50- 55.
25. Гетьман В.Г., Келемен И.Н., Кизименко В.М. Значение торакоскопии в диференциальной диагностике плевритов // Врач. дело.- 1989.- № 9.- С. 49- 51.
26. Гетьман В.Г., Кизименко В.М. Торакоскопическая диагностика некоторых видов внутригрудных опухолей и кист // Груд. хир.- 1988.- № 5.- С. 52-57.
27. Горшков Ю.И., Киселев Ю.П., Горшков В.Ю. Комплексное лечение больных раком легкого при специфическом плеврите //. Нижегородский мед журн 1995. № 4.- С. 100.
28. Гуска Н.И., Файтельберг- Бланк В.Р. Физиология и патология плевры / Под. ред. М.В. Сергиевского.- Кишенев.- Штиинца, 1978.- 196 с.; ил.
29. Девятериков А.И., Антоненко С.Я. Из опыта открытой биопсии плевры в дифференциальной диагностике плевритов // Воен.-мед. журн.- 1994.- №7.- С. 40- 41.
30. Дзюблик А.Я., Мухин А.А., Симонов С.С. Фармакоэкономический анализ антибактериальной терапии больных с внебольничной пневмонией// Укр. химіотерапевт. журн.- 1999.- № 1.- С. 912.
31. Диагностическая и оперативная торакоскопия / М.А. Алиев, К.Ветцер и др.- Алма-ата: Наука КазССР, 1988.- 140 с.
32. Диагностическая торакоскопия с биопсией париетальной плевры при экссудативном плеврите / Оганов И.М., Козлитин В.М., Матросов С.В. и др. // Здравоохранение Туркменистана.- 1987.- № 8.- С. 33-34.
33. Диагностические и лечебные возможности торакоскопии в грудной хирургии / В.В. Грубник, П.П. Шипулин, М.А. Потапенко и др.// Клін. хірургія.- 1994.- №3.- С. 3-6.
34. Диссеминированные процессы в легких / Под ред. Н.В. Путова.- М: Медицина, 1984.- 224 с.
35. Дифференциальная диагностика заболеваний легких/ Под. ред. А.Н. Кокосова, М.М.Илькович.- Л.,1986.- 335 с.
36. Дифференциальная диагностика плеврального выпота / В.А. Соколов, А.В. Савельев, С.Ю. Краснобородова и др.// Пробл. туберкулеза.- 1998.-№ 3.- С. 50-55.
37. Дифференциально-диагностические возможности определения аденозиндезаминозы в плевральном выпоте/ О.Т. Титаренко, Н.В. Солдатова, А.М. Умарова и др. // Клин. медицина.- 1995.- Т.73,.№1.- С. 41-42.
38. Добровольский С.Р., Белостоцкий А.В. Диагностика и лечение экссудативного плеврита // Хирургия.- 2002.- № 3.- С. 52-57.
39. Дужий И. Д. Применение торакоскопии у больных с плевральными выпотами // Клін. хірургія.- 1994.- № 3.- С. 10-12.
40. Дужий И. Д. Редкие проявления спонтанного пневмоторакса и плеврального выпота // Клін. хірургія.- 1994.- № 10.- С. 58-59.
41. Дужий И.Д. Заболевания плевры: диагностические, хирургические и терапевтические аспекты.- К.: Здоров я, 1997.- 430 с.
42. Дужий И.Д. О классификации хронического плеврита и пределах его консервативного лечения // Лікар. справа.- 1995.- № 9-12.- С. 121-123.
43. Дужий И.Д. О плевральных атипичных синдромах // Лікар. справа.- 1996.- № 1-2.- С. 126-128.
44. Дужий И.Д. Оценка инструментально-хирургических методов в верификации этиологии плевральных выпотов туберкулезного и неспецифического генеза и оптимизация их лечения: Автореф. Дис. ... канд. мед. наук.- К ,1991.- 18 с.
45. Дужий И.Д. Стадии перехода острого плеврита в хронический // Клін. хірургія.- 1994.- № 12.- С. 33-35.
46. Дужий И.Д., Котелевский В.И., Кайда Ю.Т. О возможностях оперативного лечения внутригрудного саркоидоза, осложнённого хроническим плевритом // Лікар. справа.- 1996.- № 7-9.- С. 168- 170.
47. Дужий І. Д. Плевральний випіт як прояв злоякісної пухлини шлунку // Клін. хірургія.- 1998.- № 4.- С. 36-38.
48. Дужий І.Д. Беттолепсія і хронічний плеврит // Лікар. справа.- 2000.- №5.- С.103-105.
49. Дужий І.Д. Клінична плеврологія: Монографія- К.: Здоров я, 2000.- 384 с., іл. 84.
50. Дужий І.Д. Хвороби плеври: Діагностичні, хірургічні та терапевтичні аспекти: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. Київ 1998.
51. Жарахович И.А. Пункционная биопсия плевры в дифференци­альной диагностике плевритов различной этиологии // Тер арх.- 1978.- № 4.- С. 105-109.
52. Жестков К.Г. К вопросу о методологии изучения клеток плеврального экссудата // Клин. лаб. диагностика.- 1996.- № 2.- С. 11-13.
53. Жилов И.Х. Трудности диагностики экссудативного плеврита и перикардита специфической этиологии // Проб. туберкулёза.- 1997.- № 3.- С. 58-59.
54. Журавлёв А.В., Маховенко Л.В. Показатели гуморального иммунитета и цитограмы при плевральных выпотах различной этиологии // Врач. дело.- 1990.- № 5.- С. 69-71.
55. Зайков С.В. Использование иммунотермистографии для определения этиологии экссудативного плеврита // Туберкулёз.- Киев,1990.- Вып. 22.- С. 45-47.
56. Ибрагимов Н.М. Оглы. Дифференциальная диагностика экссудативных плевритов, сочетанных с туберкулёзом лёгких: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Баку, 1994.- 19 с.
57. Илькович М.М.. Интерстициальные болезни легких. В кн. Заболевания органов дыхания.- С.Петербург, 1998,- С.109318.
58. Иммунный статус больного с экссудативным плевритом специфической и неспецифической этиологии / О.Р. Панасюкова, Е.Ф. Чернушенко, Л.Я. Ямина и др.// Укр. пульмонол. журн.- 1996.- № 1.- С. 54-56.
59. Иоффе Л.Ц., Дашнев В.А. Оперативная и диагностическая торакоскопия // Диагностика и лечение неспецифических заболеваний легких.- Алма- Ата, 1981.- С. 5- 15.
60. Кабанов А. Технические средства в хирургии лёгких и плевры // Мед. Газета.- 1994.-№ 37.- С.3.
61. Карасёв В. Б. Ультрозвуковая диагностика малого количества внутриплевральной жидкости // Воен.- мед.- журн.- 1996.- Т. 317, № 7.- С. 37-40.
62. Киреева С.Г. Реактивный эозинофильный плеврит // Арх. патол.- 1995.- Т.57, № 3,-С. 54- 57.
63. Клименко В.Н., Барчук А.С. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры// Вопр. онкологии.- 2002.-Т.48., № 3.- С. 371-376.
64. Клинико - диагностическое значение исследования ферритина и лактоферрина при доброкачественных и злокачественных поражениях легких и плевры / Г.А. Трубников, А.Е. Сухарев, Т.А. Уклистая и др. // Клин. мед.- 1998.- Т.76, № 3.- С. 21-25.
65. Ковалев В.И., Картун В.М., Ковалёв Д.В. и др. Диагностическая торакоскопия - современный метод раннего выявления легочных метастазов злокачественных опухолей у детей // Анналы хир.- 2001.- № 2.- С. 39- 44.
66. Королёва И.М. Компьютерная томография плевры: Автореф. дис. ... кан. мед. наук.- Москва, 1995.- 17 с.
67. Кутырев Е.А., Евтихова Е.Ю., Карпов Д.В. и др. Видеоторакоскопическая дифференциальная диагностика диссеминированных поражений легких // Эндоскоп. хир.: Х Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии.- 2007.- № 1.- С. 129.
68. Лайт Р.У. Болезни плевры: Пер. с англ.- М.,1986. 376 с.
69. Лапач С.М., Чубенко А.В., Бабич П.М. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel.- К.: МОРИОН, 2000. 320 с.
70. Лотов А.Н., Успенский Л.В., Павлов Ю.В. и др.. Ультра­звуковое исследование в дифференциальной диагностике плевритов // Хирургия.- 2000.- № 2.- С. 41—44.
71. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г и др. Бронхопульмонология.- М: Медицина, 1982.- 387 с.
72. Лукомский Г.И., Эстис Э.Е. Дифференциальная диагностика экссудативных плевритов // Хирургия.- 1981.- № 2.- С.39- 41.
73. Методика розрахунку собівартості медичних послуг лікувально-діагностичних центрів (Наказ ГВКГ МО України) // Київ, 1997. - 10 с.
74. Мотус И.Я. О биопсии в пульмонологии: Обзор // Пульмонология.- 1998.- № 4.- С. 73-78.
75. Мотус И.Я., Гринберг Л.М., Болдогоев Д.Г. и др. Диагностика лимфогранулематоза средостения // Рос. онкол. журн.- 2002.- № 5.- С. 18-21.
76. Наказ Міністерства охорони здоров’я та Міністерства фінансів України № 358 від 18.12.97. «Про затвердження порядку надання платних послуг у державних (комунальних) закладах, установах охорони здоров’я незалежно від підпорядкування та одержання добровільних компенсацій від хворих» (Порядок встановлення цін (тарифів) на платні послуги та розмір добровільної компенсації хворим на за надані їм медико-санітарних послуг) // Збірник наказів та нормативних актів КМ України. Київ, 1998. 380 с.
77. Наказ Міністра оборони № 300 від 16.07.97 «Про затвердження Положення про військове господарство в Збройних силах України» // Збірник наказів МО України. Київ, 2001. 210 с.
78. Наумов В.Н.. Шмелев М.М., Шайхаев А.Я. и др. Диагностика и хирургическое лечение хронической эмпиемы плевры туберкулезной этиологии: Метод, рекомендации.- М, 1992.- 24 с.
79. Новые подходы к верификации злокачественного генеза плеврального выпота у больных пожилого и старческого возрастов / Т.А. Левина, Т.А. Уклистая, Г.А. Трубников и др. // Пал. медицина и реабилитация.- 1997.- № 2.- С. 44.
80. Опанасенко Н.С. Псевдохилоторакс // Клін. хірургія.- № 10.- С. 20-22.
81. Опанасенко Н.С. Синдром плеврального выпота у больных с опухолью вилочковой железы // Клін. хірургія.- 2000.- № 7.- С. 16-19.
82. Опанасенко Н.С. Экссудативный плеврит как проявление миеломной болезни // Клін. хірургія.- 1999.- № 6.- С. 11-13.
83. Оценка активности активаторов плазминогена в дифференциальной диагностике плеврального выпота / О.В. Сильченко, В.А. Белоглазов, А.М. Братчик и др. // Клин. мед.- 1991.- Т.69, № 12.- С. 46-48.
84. Пелюховский С.В. Применение видеоторакоскопии в диагностике и лечении заболеваний органов грудной полости // Клін. хірургія.- 2000.- № 7.- С 60.
85. Первый опыт торакоскопических операций / Е.И. Сигал, В.П. Потанин, Р.Г. Хамидулин и др. // Казан. мед. журн.- 1994.- Т.75, № 6.- С. 462-463.
86. Позмогов А.И., Раздаевский С.А. Диагностика злокачественной мезотелиомы плевры // Клін. хірургія.- 1998.- № 1.- С. 34-35.
87. Показання та протипоказання до діагностичної та лікувальної відеоторакоскопії/ В.І. Десятерик, М.О. Єжеменський // Шпит. хірургія.- 2001.- № 2.- С. 114 116.
88. Порпачи Е. Фармакоэкономика и кислотозависимые болезни // Рос. журн. гастроэнтр., гепат., колопрокт.- 1998.- № 6.- С. 54-58.
89. Порханов В.А. Видеоторакоскопические операции в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания // Проб. туберкулёза.- 1997.- № 6.- С. 27-32.
90. Порханов В.А., Поляков И.С., Конненко В.Б. Видеоторакоскопия в лечении больных с травматическими повреждениями грудной клетки // Анал. хир.- 2001.-№ 2.- С.44-50.
91. Потапенко М.А., Шипулин П.П. Эндоскопические методы лечения эмпиемы плевры и пиопневмоторакса // Груд. и серд.-сосуд. хир.- 1995.- № 3.- С. 56-58.
92. Применение видеоторакоскопических операций при лечении травматических повреждений груди (обзор литературы) / Шипулин П.Н., Мартынюк В.А. // Укр. журн. мал. та ендоскоп. хірургії.- 2003.- № 2.- С. 11-15.
93. Путов Н.В., Илькович М.М. Фиброзирующие альвеолиты.- Л: Медицина, 1986- 168 с.
94. Результаты дифференциальной диагностики плевритов / В.С. Стародубцев, В.Е. Громова, Е.Е. Полушнина и др.// Проб. туберкулёза.- 1997.- № 5.- С. 33-34.
95. Репин В.И. Комплексная ренгенологическая и ультрозвуковая диагностика плеврального выпота // Вест. ренгенологии и радиологии.- 1996- № 4.- С. 46
96. Репин В.И. Ультрозвуковое исследование в диагностике заболеваний легких и плевры // Мед. визуал.- 1996.-№ 1.- С.39-48.
97. Розенсон О.Л., Страчунский Л.С. Об унификации фармакоэкономических терминов // Клин. фармакол. и терапия.- 1997.- № 1.- C.22-23.
98. Розенсон О.Л., Страчунский Л.С. Оценка стоимости и эффективности антибактериальной терапии: возможные пути снижения затрат на лечение больных в стационаре // Рус. мед. журн.-1998.- Т 6., № 4.- С.64.
99. С.Н.Шнитко. История развития видеоторакоскопии // Мед. новости.- 2003.- № 10.- С. 99-101.
100. Садовников А.А., Панченко К.И. Методы диагностики плевритов // Груд.и серд. сосуд. хир.- 1996.-№ 4.- С.60-62.
101. Саркисян Г.П., Булычева Т.И., Карагюлян С.Р. Клеточные и сывороточные онкомаркеры в дифференциальной диагностике рака легкого и опухолей лимфойдной природы // Гемат. и трансфуз.- 2004.- Т.49.- № 6.- С. 21-24
102. Семенцов И.Я. Плевролегочный синдром при цирозе печени // Проб. туберкулёза.- 1996.- № 4.- С. 58.
103. Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Бурмистров М.В. и др. Результаты и перспективы видеоторакоскопии в торакальной онкологии // Эндоскоп. хир.: Х Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии.- 2007.- № 1.- С. 89-90.
104. Скобелкин O.K., Соколов Л.К., Брехов Е.И. и др. Лазерная эндоскопия // Вести хир. 1979.- № 1.- С. 100—104.
105. Скорняков В.В. Обоснование ранних плеврэктомий и декортикаций легкого при хроническом туберкулезном осумкованном плеврите; Дис. ... канд. мед. наук.- М, 2000.
106. Слугин С.П. Пункционная биопсия плевры и врачебная тактика при плевритах неясной этиологии // Проб. туберкулёза.- 1990.- № 3.- С 48-51.
107. Смоляр В.А., Вертьянов В.А. Диатермокоагуляция и лазерная фотокоагуляция в лечении буллезной болезни легких // Грудная хир.- 1985.-№ 5.- 44-47.
108. Соколов В.А. Плевриты.- Екатеринбург: Баско, 1998.- 238 с.
109. Соколов В.А., Савельев А.В. Дифференциальная диагностика при скоплении жидкости в плевральных полостях // Вест. ренгенологии и радиологии.- 1990.- № 4.- С. 20- 26.
110. Способ дифференциации транссудата и экссудата / В.С. Кирошка, Г.Г. Цымбаларь, Л.Е. Журжа и др. // Проб. туберкулёза.- 1990.- № 8.- С. 62-63.
111. Стародубцев B.C., Громова В.Е., Полушкина Е.Е. и др. Результаты дифференциальной диагностики плевритов // Пробл туберкулёза. 1997.- № 5.- С.33-34.
112. Стойко Н.Г. Торакоскопия и торакокаустика.- М: Медгиз, 1933.- 150с.
113. Струков А. И., Соловьева И. П. Морфология туберкулеза в современных условиях.- М: Медицина, 1986.- 232 с.
114. Сыроватко А.С. Пункционная биопсия плевры при плевритах неясной этиологии // Проб.туберкулёза.- 1998.- № 5.- С. 60—61.
115. Теппер П.А. Плевриты.-М., 1960.- 236 с.
116. Трахтенберг А.Х., Катков А.Т. Торакоскопия с дренированием плевральной полости в лечении плеврита у онкологических больных // Сов. медицина.- 1985.- № 1.- С. 71- 75.
117. Трахтенберг А.Х., Соколов В.В., Пикин О.В. и др. Видеоторакоскопия в лечении злокачественных опухолей внутригрудной локализации // Эндоскоп. хирургия.: Х Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии.- 2007.- № 1.- С. 93-94.
118. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология.- "ГЭОТАР. Медицина" (Москва).- 2000.- 600 с.
119. Трубников Г.А., Уклистая Г.А. Маркеры воспаления и опухолей в диагностике природы серозного плеврального выпота //Клин. мед.- Т.75, № 6.- С. 15-20.
120. Трубников Г.А., Уклистая Т.А. , Винник Л.А., Сухарев А.Е. Дифференциальная диагностика природы экссудативного плеврита и прогнозирование его исходов: Учеб. пособие.- Астрахань, 1998.- 23 с.
121. Трубников Г.А., Уклистая Т.А. Диагностика экссудативного плеврита // Клин. мед.- 1997.- Т.75, № 8.- С. 62-67.
122. Туманов А.М. Значення показників системного та місцевого імунітету в діагностиці ексудативних плевритів різного генезу: Автореф. дис. ... кан. мед. наук.- Київ, 1998.- 19 с.
123. Тюхтин Н.С., Полетаев С.Д. Плевриты // Болезни органов дыхания: Руководство для врачей / Под ред. Палеева Н.Р.- М., 1989.- Т.2.- С.339-399.
124. Тюхтин Н.С., Семынин М.В., Стогова Н.А. Лазеротерапия у больных с восполительными плевральными выпотами // Проб. туберкулёза.- 1997.- № 4.- С. 38-40.
125. Уклистая Т.А., Винник Л.А., Трубников Г.А. Диагностическое значение определения противотуберкулёзных антител методом иммуноферментного анализа при экссудативном плеврите // Тер. арх.- 1996.- Т.68, № 3.- С. 71-73
126. Уклистая Т.А., Трубников Г.А., Сухарев А.Е. Ассоциированные с опухолями острофазовые белки в диагностике ракового экссудативного плеврита // Тер. арх.- 1996.- Т.68, № 10.- С. 22-28.
127. Ультрозвуковая диагностика плевритов у больных туберкулёзом легких / Я.О. Соловьёва, А.А. Эргешов, Е.В. Копылова и др. // Проб. туберкулёза.- 1999.-№ 1.- С. 42-44.
128. Умаров А.М., Колотилин Н.П., Павлов В.Г. Опыт применения пункционной биопсии париетальной плевры // Воен.- мед. журн.- 1994.- № 7.- С.61-62.
129. Фармакоэкономические аспекты оптимизации антибиотикотерапии больных с пневмонией / А.Я. Дзюблик, А.А. Мухин, Г.Б. Капитан и др. // Укр. химіотерапевт. журн.- 1999.- № 4.- С. 2631.
130. Филиппов В.П. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж и чрезбронхиальная биопсия — современный подход к изучению легочных заболеваний. X Всесоюзный съезд фтизиатров: Тезисы докладов.- Киев, 1986.- С. 45—46.
131. Филиппов В.П., Болотов П.А., Ловачева О.В. и др. Инструментальная диагностика диссеминированных поражений легких // Врач. дело.- 1989.- № 11.- С. 36—38.
132. Фомина А.С. Плевриты. -Л., 1977.- 134 с.
133. Фомин