ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА У ПОСТРАЖДАЛИХ ІЗ ЗАКРИТОЮ ТРАВМОЮ ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ ПРИ ПОЛІТРАВМІ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОБОРОНИ УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКА ВІЙСЬКОВОМЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

На правах рукопису
УДК 617-001-089+617.553-001-089

сАВИЦЬКИЙ ОЛЕКСАНДР ФЕДОРОВИЧ

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА У ПОСТРАЖДАЛИХ ІЗ
закритою травмою заочеревинного простору ПРИ ПОЛІТРАВМІ

14.01.03 - хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
ЗАРУЦЬКИЙ Я.Л.

Київ 2008

ЗМІСТ

Перелік умовних СКОРОчень
ВСТУП
Розділ І. АНАЛІТИЧНИЙ ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ
1.1 Пошкодження органів і структур заочеревинного простору, ретроперитонеальна кровотеча при політравмі.
1.2 Особливості діагностики закритої травми заочеревинного простору при політравмі.
1.3 Особливості хірургічного лікування постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі.
1.4 Аналіз ускладнень у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі.

Розділ ІІ. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1 Загальна характеристика масиву дослідження.
2.2 Методологія вивчення і аналізу даних, що отримані.

Розділ ІІІ ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНИХ ХАРАКТЕРИСТИК, ДІАГНОСТИЧНИХ ЗАХОДІВ У ПОСТРАЖДАЛИХ ІЗ ЗАКРИТОЮ ТРАВМОЮ ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ ПРИ ПОЛІТРАВМІ
3.1 Особливості клінічного перебігу політравм у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі.
3.2 Особливості діагностики у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі.

Розділ ІV КОМПЛЕКСНА ОЦІНКА ТЯЖКОСТІ І ПРОГНОЗУВАННЯ НАСЛІДКІВ У ПОСТРАЖДАЛИХ ІЗ ЗАКРИТОЮ ТРАВМОЮ ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ ПРИ ПОЛІТРАВМІ

Розділ V. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ ІЗ ЗАКРИТОЮ ТРАВМОЮ ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ ПРИ ПОЛІТРАВМІ
5.1. Аналіз надання хірургічної допомоги постраждалим із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі
5.2. Обґрунтування принципів диференційованої хірургічної тактики у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі.
5.3. Аналіз та узагальнення результатів надання хірургічної допомоги постраждалим із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі

ЗАКЛЮЧЕННЯ
ВИСНОВКИ
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

ВСТУП
Закрита травма заочеревинного простору (ЗТЗП) спостерігається у 65% постраждалих із закритою травмою живота і поперекової ділянки з пошкодженням внутрішніх органів, виникає внаслідок багатокомпонентної, високоенергетичної травми, що призводить до масивної кровотечі з утворенням ретроперитонеальних гематом (Цибуляк Г.М., 2005; Замятін П.М., 2005). У 27,5% випадків розвиваються ускладнення, що пов’язані з розвитком інфекційного процесу через проникнення кишкового вмісту, сечі, жовчі, панкреатичного соку (Рилов А.И., Кравець Н.С., 2001; Голобородько М.К., 2001). Летальність у таких постраждалих коливається від 35% до 60% (Абакумов М.М., 2005.; Анкін Л.М., 2007; Brongel L., 2000; Nastold D., Aufmkolk M., Rucholtz S. et al., 2001). Відсутність чітких показань до ревізії ретроперитонеальних гематом під час операцій у 63% випадків призводить до хірургічних помилок, в результаті яких пошкодження органів заочеревинного простору залишаються нерозпізнаними (Пронін В.О., 2003; Broos P.L., Janzing H.M., 2000). З іншого боку, закрита травма заочеревинного простору може бути причиною лапаротомії без пошкодження внутрішніх органів, що на фоні політравми призводить до погіршення стану постраждалого (Заруцький Я.Л., Кукуруз Я.С., Бурлука В.В., 2005).
Діагностика пошкоджень заочеревинного простору в передопераційному періоді потребує застосування стаціонарних діагностичних приладів (ультразвукове дослідження, магнітно-резонансна, спіральна комп’ютерна томографія). При цьому виникає необхідність транспортування хворого, тривалість діагностичних маніпуляцій збільшується, втрачається час, при якому компенсаційні механізми підтримують життєво важливі функції («золота година»), в деяких випадках виконання інструментальних досліджень неможливе через тяжкість стану хворого. Незважаючи на велику кількість робіт, що присвячені лікуванню окремих пошкоджень заочеревинного простору, особливості хірургічного лікування травматичної хвороби у таких постраждалих не визначені. Таким чином, виникає необхідність удосконалення методів діагностики шляхом скорочення тривалості діагностичних маніпуляцій, координації зусиль на виявленні основного джерела кровотечі, диференційованого підходу до вибору операційного втручання в гострому періоді травматичної хвороби.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація є фрагментом науково-дослідницької роботи Української військово-медичної академії «Обґрунтування концепції диференційованого підходу до лікування постраждалих з травматичною хворобою», шифр «Політравма-3» (держреєстрація №010615007079).
Мета дослідження.
Покращання результатів хірургічного лікування постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі, шляхом удосконалення діагностичних заходів, розробки диференційованої хірургічної тактики.
Основні задачі дослідження:
1. Визначити клініко-нозологічну структуру пошкоджень заочеревинного простору при політравмі.
2. Вивчити вплив закритої травми заочеревинного простору на тяжкість перебігу травматичної хвороби.
3. Оптимізувати обсяг та послідовність діагностичних заходів в залежності від тяжкості та характеру травми.
4. Удосконалити комплексну оцінку тяжкості і прогнозування клінічного перебігу травматичної хвороби у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі.
5. Диференціювати хірургічну тактику у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі в залежності від прогнозу перебігу травматичної хвороби та вивчити безпосередні результати її застосування.

Об’єкт дослідження: закрита травма заочеревинного простору при політравмі.
Предмет дослідження: діагностична і хірургічна тактика у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі.
Методи дослідження: вирішення поставлених задач досягнуто за допомогою загальноклінічних, лабораторних, ультразвукових, рентгенологічних методів дослідження, магнітно-резонансної, спіральної комп’ютерної томографії, а також комп’ютерної інтегральної реографії тіла із статистичною обробкою даних.
Наукова новизна роботи.
Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової задачі, що передбачає покращання результатів хірургічного лікування постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі. Вперше вивчений вплив закритої травми заочеревинного простору на розвиток синдрому взаємного обтяження, визначені моніторингові критерії оцінки тяжкості та прогнозу клінічного перебігу. Дана критична оцінка існуючим методам хірургічного лікування політравми із закритою травмою заочеревинного простору та розроблена диференційована хірургічна тактика. Доведена ефективність комплексного підходу із врахуванням обсягу діагностичних заходів, оцінки тяжкості постраждалого, прогнозування перебігу травматичної хвороби, диференційованої хірургічної тактики в лікуванні постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі.
Практична значимість роботи.
Впровадження в практичну діяльність удосконалених принципів діагностики, оцінки тяжкості, прогнозування клінічного перебігу і хірургічної тактики дозволило підвищити якість лікування постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі.
Розроблена і впроваджена в практику схема діагностики у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі дозволила скоротити час прийняття клінічно-тактичних рішень.
Удосконалена анатомо-функціональна модель дозволила провести індивідуальну оцінку тяжкості травм і прогнозувати клінічний перебіг і наслідки закритої травми заочеревинного простору при політравмі.
Запропонована диференційована хірургічна тактика, яка передбачає формування індивідуальної лікувально-діагностичної програми у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору, спрямована на вибір оптимального за часом і обсягом операційного втручання, зменшення інтраопераційної травми і крововтрати, профілактику ускладнень, дозволила покращати надійність гемостазу.
Впровадження результатів дослідження.
Основні положення даного дослідження використовується в практичній роботі відділення політравми Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України, кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії.
Особистий внесок здобувача.
Здобувач особисто провів аналіз сучасного стану проблеми лікування закритої травми заочеревинного простору при політравмі, розробив програму та методологію дослідження, зібрав клінічний матеріал, сформував групи дослідження. Безпосередньо приймав участь у хірургічному лікуванні хворих основної групи. Провів статистичну обробку первинних даних, їх аналіз, написав всі розділи дисертації.
Апробація результатів дисертації.
Матеріали дисертації доповідались на Всеукраїнських науково-практичних конференціях з міжнародною участю «Політравма сучасна концепція надання медичної допомоги» (Київ, 2006), «Хірургія пошкоджень на догоспітальному етапі» (Ірпінь, 2007), «Актуальні питання хірургічного та анестезіологічного забезпечення Збройних Сил України» (Одеса, 2007), «Хірургія пошкоджень тазу і тазових органів» (Київ, 2008), на конференціях молодих вчених Української військово-медичної академії в 2005, 2006, 2007 роках.
Публікації.
За результатами дослідження опубліковано 6 наукових робіт, із них 5 в наукових виданнях, що затверджені ВАК України, розділ наукового посібника, впроваджена 1 раціоналізаторська пропозиція, позитивно розглянута заявка на корисну модель (№ U 2008 01706 від 26 лютого 2008 року).

Список литературы

ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі представлене теоретичне обґрунтування та практично вирішено наукове завдання щодо покращання результатів хірургічного лікування постраждалих з політравмою та закритою травмою заочеревинного простору шляхом удосконалення діагностичних заходів і впровадження диференційованої хірургічної тактики.
1. В структурі політравми постраждалі із закритою травмою заочеревинного простору склали 5,33%, в більшості випадків (81%) в результаті дорожньо-транспортних пригод та кататравми. Найбільша питома вага пошкоджень: кістки тазу 32,8%, нирки 19,9%, підшлункова залоза 15,4%, сечовий міхур 5,91%.
2. На основі порівняльного анатомо-функціонального аналізу встановлено, що закрита травма заочеревинного простору обтяжує стан постраждалого за рахунок збільшення об’єму крововтрати на 15,7 ± 2,9% ОЦК та частоти виникнення травматичного шоку ІІ та ІІІ ступенів тяжкості на 4,9% та 6,4% в основній групі відносно контрольної, та в поєднанні із тяжкими ушкодженнями інших ділянок призводить до вкрай тяжкого перебігу травматичної хвороби за рахунок розвитку «феномену взаємного обтяження».
3. Встановлено, що у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі, в разі нестабільної гемодинаміки, слід виконувати мінімальний обсяг діагностичних заходів, при стабільній гемодинаміці повний обсяг діагностичних заходів з використанням спіральної та магнітно-резонансної комп’ютерної томографії.
4. Розроблена анатомо-функціональна модель, що враховує: оціночний бал за шкалою PTS-М, показники ударного індексу, напруження дихання, стабілізації тонусу судин, коефіцієнт інтегральної тонічності, кількість паличкоядерних нейтрофілів, дозволяє проводити оцінку тяжкості і прогнозувати з вірогідністю 82,7±4,7% наслідки перебігу травматичної хвороби.
5. Розроблена і впроваджена диференційована хірургічна тактика, яка ґрунтується на визначенні обсягу («мінімальний», «скорочений», «повний»), строків і послідовності хірургічних втручань в залежності від прогнозу перебігу травматичної хвороби у постраждалих із закритою травмою заочеревинного простору при політравмі, дозволила знизити частоту виникнення ускладнень і летальність на 10,7% і 9,9% відповідно.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ:
1. При політравмі із закритою травмою заочеревинного простору доступом вибору є серединна лапаротомія, в залежності від знахідок розширена доверху або донизу, яка дозволяє ретельно оглянути органи черевної порожнини, виявити причини та ліквідувати джерела внутрішньоочеревинних та заочеревинних кровотеч. Огляд парієтальної очеревини в ділянці бокових каналів, брижових синусів дозволяє визначити локалізацію та форму крововиливу, які вказують на ймовірне джерело кровотечі.
2. Чим вище розташована гематома в заочеревинному просторі, тим активніше має бути хірургічна тактика. Ревізія не показана при тазових гематомах після виключення ушкодження сечового міхура, уретри, прямої кишки. Ревізуються наростаючі гематоми, з проривом в вільну черевну порожнину. Пристінкові ревізуються у випадку їх розташування в проекції підшлункової залози, нирки, дванадцятипалої кишки.
3. Перед ревізією повинні бути оцінені: рівень компенсації гемодинаміки, ступінь тяжкості постраждалого, локалізація, розміри, вміст гематоми. Мають бути створені умови для можливого екстреного пережаття магістральної судини у випадку виникнення профузної кровотечі.
4. Ревізію органів черевної порожнини слід виконувати в певній послідовності: контроль пошкоджень печінки, шлунку, селезінки, підшлункової залози, поперековоободової кишки, низхідної ободової кишки, тонкої кишки, нирок, визхідної ободової кишки, послідовність ревізії ретроперитонеальної гематоми - магістральна судина в проекції гематоми, паренхімний орган, порожнинний орган
5. Доступ до РГ при лапаротомії слід виконувати шляхом розсічення в продольному напрямку парієтальної очеревини по боковому каналу та відводити висхідну або низхідну ободову кишку медіально, видаляти, за можливістю, кров. При неможливості диференціювати джерело кровотечі слід виконувати тампонаду заочеревинного простору.
6. На завершальному етапі операційного втручання необхідно виконувати адекватне дренування: зони ушкодження, черевної порожнини, порожнини малого тазу, заочеревинної клітковини, при пошкодженні підшлункової залози чепцевої сумки, при пошкодженні сечового міхура дренування паравезікальної клітковини за Буяльським-Мак-Уортером.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Абакумов М. М., Богопольский П.М. Damage-control: что нового?// Хирургия. - 2007. - № 11. - С. 59-62.
2. Абакумов М. М, Лебедев Н. В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме М: Медицина. - 2005 -176с.
3. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота //Хирургия.- 2001.- №6.- С.24-28.
4. Алиев С. А. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной кишки //Хирургия. - 1998. - № 2. - С. 21-25.
5. Алпаидзе Б. Н. Клиника, диагностика и лечение посттравматических забрюшинных гематом: Автореф. дис... канд.^мед. наук: 14.00.27. - М., 1985. - 23 с.
6. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Иерархия лечения повреждений при политравме //Збірник тез І Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю „Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги”. К., 2002. С.9-10.
7. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы). М.: МЕДпресс-информ, 2004. 176 с.
8. Барамия Н.Н., Новиков Ф.Н., Воробей А.В., Петкау В.В. Некоторые аспекты оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой закрытой абдоминальной травмой //Збірник тез І Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю „Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги”. - К.- 16-17 травня 2002. С.91-92.
9. Бачурин В. И., Пригородова Н. П. Ранняя диагностика закрытых повреждений почки // Травмы мочеполовых органов: Материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов. - Харьков. - 1993. - С. 23-24.
10. Баешко А.А., Крючок А.Г., Корсак С.И. із співавт. Травма живота с повреждением магистральных сосудов //Хирургия. 2000. - №9. С.20-24.
11. Бойко В.В., Сушко С.В., Замятин П.Н. із співавт. Лечебно-диагностическая видеолапароскопия при травматических повреждениях брюшной полости //Харківська хірургічна школа. 2007. - №2. С.66-68.
12. Бородич В. А., Штофин С. Г., Коваленко В. Ф. и др. Сочетанное ранение аорты и поджелудочной железы // Вестник хирургии. - 1990. -№ 7. - С. 60-61.
13. Буднюк А.А., Коваленко И.Э., Родослав И.С. із співавт. Диагностический алгоритм при политравме //Збірник тез І Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю „Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги”. - К.- 16-17 травня 2002 С.12.
14. Булага В.В., Наконечный Э.В., Колендовская М.М. із співавт. Объективизация оценки степени тяжести травм и состояния пострадавших при политравме: современное состояние проблемы //Харьківська медична школа.- 2003. - №1. С.96-99.
15. Военно-полевая хирургия: Підручник /Під ред. Є.К.Гуманенка. - СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2005.- 464с.
16. Войновский А.Е. Лечебно-диагностическая тактика при огнестрельных ранениях поджелудочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед.наук. Москва, 2002.- №11. - 25.
17. Войновский Е.А., Колтович П.И., Курдо С.А., Колтович А.П., Войновский А.Е. Особенность хирургической тактики «damage-control» при тяжелой травме живота. // Хирургия. - 2007. - № 11. - С. 55-57.
18. Гамидов А.Н., Лазарев А.В., Шальков Ю.Л. Ранговая оценка факторов летальных исходов при травме брюшной полости //Харківська хірургічна школа. 2007. - №2. С.77-78.
19. Гирля В.І., Ситнік О.Г., Невзоров М.А. із співавт. Реінфузія крові із черевної порожнини при травмі //Одеський медичний журнал. 2004. - №4(84). С.27-29.
20. Гирля В.И., Ситник А.Г., Родослав Л.С. із співавт. Актуальные вопросы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы //Збірник тез І Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю „Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги”. К. 2002. С.37-38.
21. Глумчер Ф.С. Тактика инфузионной терапии геморрагического шока на догоспитальном этапе //Матеріали симпозіуму (V школа-семінар) „Проблемні питання медицини невідкладних станів”. К., 5-6 квітня 2007. С.29-31.
22. Гнатюк Б. М. Диагностика забрюшинных гематом // Вестник хирургии. - 1994. - № 5-6. - С. 79-83.
23. Голобородько Н. К. Диагностика и хирургическое лечение закрытых повреждений и ранений живота при политравме: Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.27. - Харьков, 1986. - 39 с.
24. Голобородько Н.К., Бойко В.В., Замятин П.Н., Голобородько Н.Н. Повреждения живота: доктрина и стандарт лечения (базовые положения) //Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць Укр. військ.-медичн. академії. Вип.17. К., 2006. С.316-324.
25. Голобородько Н.К., Булага В.В., Трушкина Т.В. із співавт. Травма, кровотечение, шок: стратегия лечения сквозь призму сорокалетнего опыта ИОНХ АМН Украины //Харківська хірургічна школа. 2007. - №2. С.8-14.
26. Голобородько М.К., Голобородько М.М. Політравма життєвоважливих органів: принципи інтенсивної терапії та інтенсивної хірургії //Одеський медичний журнал. 2004. - №4(84). С.4-6.
27. Голобородько Н.К., Голобородько Н.Н. Острые кровотечения, массивная кровопотеря и шок в условиях травмы груди и живота. Современная концепция лечения //Харківська хірургічна школа. 2003. - №1(6). С.124-129.
28. Голобородько Н.К., Голобородько Н.Н. Травматический шок у человека как проблема фундаментальной и клинической медицины //Ортопедія, травматологія та протезування. 2003. - №1. С.153-161.
29. Голобородько Н. К., Пронин В. А. Забрюшинные гематомы: терминология, номенклатура, классификация // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2001. - № 4. - С. 47-50.
30. Гончаров Г. В., Зайцев А. Е., Канищева И. Н. ЯМР компью­ терная томография при диагностике критических состояний // Неотложная медицинская помощь: Сборник статей. - Харьков: Константа. - 1997. - С. 104-108.
31. Горшков С. 3., Волков B.C. Посттравматические забрюшинные гематомы // Медицинская помощь.- 2004.-№6.-С.45-49.
32. Гринев М. В., Опушнев В. А. Повреждения полых вен //Вестник хирургии.- 1988. - № 9. - С. 72-77.
33. Гришин И. Н., Давидовский И. А., Батян Н. П. Разрывы аневризм брюшной аорты и их лечение. — Минск: Вышэйшая школа, 1987. -74 с.
34. Давлетшин А. X. Забрюшинные гематомы при закрытой травме живота (патогенез, диагностика, лечение): Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.00.27.- - Куйбышев, 1990. - 27 с.
35. Давлетщин А. X. Диагностика и лечение травматических забрюшинных кровоизлияний: Методические рекомендации. -Казань,1989.-20с.
36. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. - М.:.Медицина, 1995. - 512 с.
37. Дементьева И.И. Патологические основы нарушения гомеостаза и реологии крови у больных в критическом состоянии //Матер. I Всерос. наук. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии, М. 2003. С.23.
38. Денисенко В.М., Король С.О. Про єдині підходи до класифікації тяжкості поєднаної травми //Одеський медичний журнал. 2004. - №4(84). С.33-34.
39. Дерябин И. И., Насонкин О. С. Травматическая болезнь. - Л.: Медицина, 1987. - 304 с.
40. Дубров В. Э. Дифференциальная диагностика внутри- и забрюшинного кровотечения у больных с сочетанными повреждения­ми // Хирургия - 1987. -№ 10. - С. 138-141.
41. Дуденко Г. И., Петренко Г. Д., Михайлец Ю. А.,Дуденко В. Г. Экстренная лапароскопия в неотложной хирургии.-Киев: Здоровье, 1991. - 176 с.
42. Ермолов А С, Булава Г. В., Абакумов М. М. и др. Иммуно-­ профилактика гнойно-септических осложнений у пострадавших с травмой груди и живота, осложненной массивной кровопотерей // Анналы хирургии. - 1997. - № 3. - С. 35-39.
43. Ефименко С.Г., Ефимов Д.С., Никонов В.В. Особенности ультразвуковой диагностики у пострадавших с сочетанными повреждениями в условиях больницы скорой помощи //Травма. - 2003. - №5. - С.548-551.
44. Зайцев В. Т., Алексеенко В. Е., Белый И. С. и др. Неотложная хирургия брюшной полости.- Киев: Здоровье, 1989. —272 с.
45. Зайцев В. Т., Бойко В. В., Богдан В. Н. и др. Повреждение магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства при абдоминальной травме // 2 Конгрес xipypгів України: Збірник наукових робіт. - Київ-Донецьк: Клінічна хірургія. -1998.-С. 213-215.
46. Замятін П.М.Удосконалення діагностичної хірургічної тактики у постраждалих з домінуючими ушкодженнями грудей і живота в ранньому періоді травматичної хвороби (клініко-експериментальне дослідження): Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.01.03 /ІХТ АМН України. К., 2005. 40 с.
47. Замятін П.М., Сушко С.В. Систематизація і характеристика видів оперативних втручань при політравмі, що виконуються в ранньому періоді травматичної хвороби //Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць Укр. військ.-медичн. академії. Вип.17. К., 2006. С.36-42.
48. Заруцкий Я.Л., Анкин Л.Н. Некоторые нерешенные проблемы лечения пострадавших с политравмой //Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць Укр. військ.-медичн. академії. Вип.17. К., 2006. С.43-53.
49. Заруцький Я.Л., Анкин Л.М., Денисенко В.М. із співавт. Об’єктивізація оцінки тяжкості та хірургічної тактики при поєднаних пошкодженнях //Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць Укр. військ.-медичн. академії. Вип.17. К., 2006. С.127-135.
50. Заруцкий Я. Л., Кукуруз Я. С, Бурлука В. В. и др. Массивные забрюшинные кровотечения в хирургии повреждений // 1 Всеукрїнська науково-практична конференщя з міжнародною участю"Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги":36ipник тез. - Київ. - 2002. - С. 101-102.
51. Зубаиров Д.А., Андрушко И.А., Зубаирова Л.Д., Свинтенок Г.Ю. Механизмы острой гиперкоагулемии после острой кровопотери //Матер. I Всерос. науч. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии, М. 2003. С.28.
52. Истомин А. Г., Ковалев С. И., Марюхнич А. Е. и др. Лечение повреждений крестцово-подвздошных суставов в условиях больницы скорой помощи // Неотложная медицинская помощь: Сборник статей. - Харьков: Константа. - 1997. - С. 119-122.
53. Истомин Г. П. Диагностика повреждений, первая врачебная и неотложная хирургическая помощь пострадавшим с тяжелыми травмами в результате дорожно-транспортных проишествий: Методические указания - Харьков: ХМИ, 1992. - 28 с.
54. Карев Д. В. Применение хирургической тактики «damage control» при проникающих ранениях живота // Вестник хирургии. - 2000. -№ 5. -С. 104-107.
55. Климовицкий В.Г., Худобин В.Ю., Лобанов Г.В. із співавт. Опыт лечения пострадавших с сочетанными повреждениями органов брюшной полости //Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць Укр. військ.-медичн. академії. Вип.17. К., 2006. С.341-348.
56. Коган М. И., Гадзиян В. М., Кузьменко А. И., Перепечай В. А. Диагностика и лечение повреждений мочевого пузыря // Травмы мочеполовых органов: Материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов. - Харьков. - 1993. - С.52-54.
57. Кондратенко П.Г., Толмачев А.Г., Смирнов Н.Л., Койчев Е.А. Тактические подходы к лечению травм живота //Харківська хірургічна школа. 2007. - №2. С.113-115
58. Козлов И. 3., Горшков С. 3., Волков B.C. Повреждения живота. - М.: Медицина, 1988. - 224 с.
59. Королев М. П., Кутушев Ф. X., Уракчеев Ш. К., Волков Д. Б. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы // Вестник хирургии. - 2000. - № 3. - С. 40-45.
60. Костиков Ю. П., Феськов А. Э., Гильборг Г. Н. Анализ летальности в отделении политравмы многопрофильной больницы // Проблеми військової охорони здоров'я: Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. - Випуск 11. - Київ, 2002. - С.170-174.
61. Кравец Н. С. Полиорганная недостаточность у пострадавших с забрюшинными кровоизлияниями при политравме в остром периоде травматической болезни // Проблеми військової охорони здоров'я: Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. - Випуск 11. - Київ, 2002. - С. 419-424.
62. Кравець М. С, Миренков К. В., Гацак В. С, Великий О. I. Заочеревинні крововиливи при поєднанні травми тазу i сечового мixypa //13’їзд ортопедів-травматологів України: Збірник наукових праць. - Київ-Донецьк: Тов. Либідь. - 2001. - С. 68-69.
63. Кравченко О.І., Петров С.Р. Політравма мирного часу: характер, тактичні і діагностичні помилки при наданні допомоги потерпілим //Одеський медичний журнал. - 2004. - №4(84). - С.42-43.
64. Кривицкий Д. И., Мухин В. П., Максимчук В. Д., Пужайло В. И. Внебрюшинный разрыв нисходящей ободочной кишки и сосудов забрюшинного пространства // Клиническая хирургия.-1988.-№ 4.-С. 74.
65. Кузмицкий В. О., Кушалаков А. М. Спонтанный разрыв забрюшинных вен // Вестник хирургии. - 1989. - № 12. - С. 31.
66. Кузнецов Л. Е., Фадеев С. П., Кешишян Р. А. Диагностика забрюшинных гематом // Судебно-медицинская экспертиза.- 1995.
67. Кулаженков С. А. Травматический панкреатит: Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.27. - М., 1988. - 32 с.
68. Курбатов Д. Г., Перкин Э. М., Рублевский В. П. Применение ретроперитонеоскопии при заболеваниях органов забрюшинного пространства // Вестник хирургии. - 1994. - № 3-4. - С. 102-105.
69. Кутепов С. М., Минеев К. П., Стельмах К. К., Ткачев В. М. Лечение множественных и сочетанных переломов костей таза аппаратами внешней фиксации // Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм. - СПБ., 1992. - С. 110-111.
70. Лебедев А. А. Редкая локализация источника забрюшинного кровотечения // Вестник хирургии. - 1984. - № 4. - С. 74-75.
71. Лебедев В. В., Охотский В. П., Каншин Н. Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. - М.:Медицина, 1980. - 185 с.
72. Левенец В. Н., Герцен Г. И. Догоспитальная помощь пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях //Клиническая хирургия. - 1995. — № 1. — С. 25-27.
73. Лисицин К. М., Шапошников Ю. Г. Неотложная хирургия органов брюшной полости. - М.: Военное издательство, 1984. - 224 с.
74. Лобанов Г. В., Пастернак В. Н., Жуков Ю. Б., Соловьева Е. М. Диагностика и лечение забрюшинных гематом при сочетанной травме таза // Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм. - СПБ., 1992. - С. 112-113.
75. Лобанов Г. В., Пастернак В. Н., Мустец А. П. Травма таза с забрюшинной гематомой, явившаяся причиной возникновения механической непроходимости толстой кишки // Клиническая хирургия. - 1995. - № 4. - С. 49-50.
76. Лохвицкий СВ., Сагинов Т. А., Никонов В. В. Хирургическое лечение повреждений брюшной аорты и нижней полой вены // Хирургия. -1997. -№ 8. - С. 14-16.
77. Лубенский Ю. М., Нихинсон Р. А., Гульман М. И. Повреждения поджелудочной железы. - Красноярск: Издательство Красноярского университета, 1983. - 157 с.
78. Люлько А. В., Возианов А. Ф., Ковальчук И. А. Атлас- руководство по урологии. - К.: Вища школа, 1990. - 247 с.
79. Люлько А. В., Романенко А. Е., Серняк П. С. Повреждения органов мочеполовой системы. - К.: Здоровье, 1981. - 256 с.
80. Ляпіс М.О., Іващук Л.Ю., Ушанов Ю.О. Досвід лікування політравми з ушкодженням внутрішних органів //Одеський медичний журнал. - 2004. - №4 (84). - С.48-49.
81. Магомедов А.Ю., Вінокуров С.О., Воронюк В.П. з співавт. Хірургічна тактика в лікуванні множинних і поєднаних травм //Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць Укр. військ.-медичн. академії. - Вип. 17. - К., 2006. - С.580-585.
82. Мазуренко О. В. Диагностика закрытого повреждения двенадцатиперстной кишки при черепно-мозговой травме // Клиническая хирургия /- 1995. -№ 1. - С. 13-14.
83. Мазуренко О. В., Барамия Н. М., Шепетько Т. М.Діагностика пошкоджень дванадцятипалої кишки // 2 Конгрес xipypгів України: Збірник наукових робіт. - Київ-Донецьк: Клінічна хірургія. - 1998. -С. 542.
84. Мазуренко О. В., Барамия Н. М., Шепетько Т. М. Клинические проявления повреждения двенадцатиперстной кишки //Клиническая хирургия. - 1995. - № 9-10. - С. 49-50.
85. Мазуренко О. В., Кузьмін В. Ю. Аналіз летальності потерпілих з ізольованою та поєднаною травмою // Клінічна хірургія. - 1998.