CИНДРОМ ПОЛІОРГАННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ТА ЙОГО КОРЕКЦІЯ У ХВОРИХ З ГОСТРИМ ПОШИРЕНИМ ПЕРИТОНІТОМ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНИЙ ВИЩИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД
ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО”

На правах рукопису

МІГЕНЬКО БОГДАН ОРЕСТОВИЧ

УДК 616.381-002.1-06:616-008.64]-089

CИНДРОМ ПОЛІОРГАННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ТА ЙОГО КОРЕКЦІЯ У ХВОРИХ З ГОСТРИМ ПОШИРЕНИМ ПЕРИТОНІТОМ

14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Дзюбановський Ігор Якович,
доктор медичних наук, професор

Тернопіль 2008

ЗМІСТ
стор.

Перелік умовних скорочень

4

Вступ

6

Розділ 1.

Сучасні уявлення про патогенез і лікування поліорганної недостатності у хворих з гострим поширеним перитонітом (огляд літератури)

12

1.1.

Клініко-патогенетична характеристика синдрому поліорганної недостатності у хворих з гострим поширеним перитонітом

12

1.2.

Основні напрямки патогенетичної корекції і лікування синдрому поліорганної недостатності при гострому поширеному перитоніті

31

Розділ 2.

Загальна характеристика клінічного матеріалу. Методи дослідження

40

2.1.

Характеристика клінічних груп хворих з гострим поширеним перитонітом

40

2.2.

Методи дослідження в експерименті

49

2.3.

Клініко-лабораторні та статистичні методи дослідження

51

Розділ 3.

Морфофункціональні зміни тонкої кишки і внутрішніх органів як прояв синдрому поліорганної недостатності при експериментально змодельованому перитоніті

63

3.1.

Морфоструктурні зміни внутрішніх органів при гострому поширеному перитоніті

63

3.2.

Активність метаболічних процесів у стінці тонкої кишки в умовах змодельованого поширеного перитоніту

81

Розділ 4.

Оцінка ступеня тяжкості і прогностичних критеріїв перебігу поліорганної недостатності у хворих з гострим поширеним перитонітом

88

4.1.

Динаміка рівня маркерів активності некротичних процесів тонкої кишки, печінки і серця у хворих з гострим поширеним перитонітом

88

4.2.

Дані мікробіологічного моніторингу

97

4.3.

Оцінка рівня ендогенної інтоксикації

104

4.4.

Динаміка активності антиоксидантної системи

106

Розділ 5.

Корекція синдрому поліорганної недостатності на етапах хірургічного лікування хворих з гострим поширеним перитонітом

109

5.1.

Патогенетичне обґрунтування комплексу лікувально-профілактичних заходів щодо корекції синдрому поліорганної недостатності

109

5.2.

Порівняльна оцінка ускладнень і наслідків хірургічного лікування гострого поширеного перитоніту

125

Розділ 6.

Аналіз і узагальнення результатів досліджень

140

Висновки

160

Рекомендації щодо наукового і практичного використання отриманих результатів

162

Список використаних джерел

163

Додатки

194

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТФ аденозинтрифосфат
ВОПЕ відносний об’єм пошкоджених епітеліоцитів
ВРО вільнорадикальне окиснення
ГБО - гіпербарична оксигенація
ГНТК гостра непрохідність тонкої кишки
ГП - глутатіонпероксидаза
ГР - глутатіонредуктаза
ГПНН гостра печінково-ниркова недостатність
ГПП гострий поширений перитоніт
ГД - гемодіаліз
ГФ гемофільтрація
Г-6-ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа
ДВЗ дисеміноване внутрішньосудинне згортання
ДК дієнові кон’югати
ДС дихальна система
ДФГ - дифосфогліцерит
ЕІ ендогенна інтоксикація
ЗПОС - загальний периферичний опір судин
ІП індекс поліморбідності
ІТК інтубація тонкої кишки
КОР кислотно-основна рівновага
КТ - каталаза
КУО колоніє утворюючі одиниці
ЛН ліквідація непрохідності
ЛПС - ліпосахарадний комплекс
МДА малоновий діальдегід
МОС - монооксигеназна система
МПА - м’ясо-пептонний агар
МСМ молекули середньої маси
НІІ назоінтестинальна інтубація
ОД одномоментна декомпресія
ОП олігопептид
ПД поліорганна дисфункція
ПЕ постгіпоксична енцефалопатія
ПЕМ проникність еритроцитарних мембран
ПОЛ перекисне окиснення ліпідів
ПОН поліорганна недостатність
ПП поширений перитоніт
РДСД респіраторний дистрес-синдром дорослих
РНСММ речовини низької і середньої молекулярної маси
СЕН синдром ентеральної недостатності
СОД - супероксиддисмутаза
СПН синдром поліорганної недостатності
ССС серцево-судинна система
ТК тонка кишка
ЦІК циркулюючі імунні комплекси
ЦНС центральна нервова система
ШКТ шлунково-кишковий тракт
I-FABP intestine fatty acids binding proteins
L-FABP liver fatty acids binding proteins
H-FABP hart fatty acids binding proteins
α2-М - альфа-2-макроглобулін

ВСТУП

Актуальність теми. Власні спостереження та аналіз літератури дають нам змогу дійти висновку, що за останнє десятиліття в тактиці лікування гострого поширеного перитоніту не відбулося принципових змін. Незважаючи на подальше технічне вдосконалення методик хірургічного лікування, впровадження в практику антибактеріальних препаратів нових поколінь, результати лікування залишаються незадовільними [104]. Загальна летальність при гострому поширеному перитоніті не опускається нижче 2435 %; при розвитку септичного шоку сягає 6070 %, а при приєднанні синдрому поліорганної недостатності 8090 % [113]. При цьому прогресуюча поліорганна недостатність залишається основною причиною смерті хворих [63, 223]. Прогноз при поліорганній недостатності визначається числом задіяних органів і систем: при функціональних розладах однієї системи летальність складає 15,8 %, двох 30,4 %, трьох 62,5 %, чотирьох 100,0 % [171, 172, 173]. Суттєву роль в ініціюванні поліорганної недостатності в токсичній та термінальній стадіях гострого поширеного перитоніту відводять синдрому ентеральної недостатності [28, 236]. Проте етапність ураження внутрішніх органів і систем в умовах різних стадій гострого поширеного перитоніту потребує подальшого вивчення, що й стало метою нашого наукового дослідження.
Мета дослідження: покращити результати хірургічного лікування хворих з гострим поширеним перитонітом шляхом розробки алгоритму ранньої діагностики і корекції синдрому поліорганної недостатності.
Для досягнення поставленої мети сформульовано такі завдання:
а) вивчити динаміку показників маркерів ушкодження тонкої кишки, печінки, серця як специфічних критеріїв органної дисфункції у хворих з гострим поширеним перитонітом в до- та післяопераційному періодах;
б) вивчити тяжкість та етапність ураження внутрішніх органів в умовах різних стадій змодельованого поширеного перитоніту;
в) вивчити ефективність впливу кардіопротектора емоксипіну на динаміку метаболічних змін при гострому поширеному перитоніті в експерименті та в клініці;
г) обґрунтувати вибір методу інтубації кишки залежно від рівня поліорганної недостатності за шкалою Bernard G.R., показників маркерів ушкодження тонкої кишки та рівня бактеріальної контамінації черевної порожнини при гострому поширеному перитоніті;
д) удосконалити і провести клінічну апробацію алгоритму лікування хворих із гострим поширеним перитонітом.
Об’єкт дослідження хворі віком 2080 років із гострим поширеним перитонітом та експериментальні тварини зі змодельованим гострим поширеним перитонітом.
Предмет дослідження корекція на етапах хірургічного лікування хворих з гострим поширеним перитонітом та експериментальних тварин змін органів і систем.
Методи дослідження:
- загальноклінічні;
імуноферментний аналіз - в клінічних умовах для оцінки ролі окремих ланок патогенезу поліорганної дисфункції при гострому поширеному перитоніті вивчали рівні у сироватці крові маркера активності некротичних процесів у тонкій кишці intestine fatty acids binding proteins I-FABP, маркера пошкодження печінки liver fatty acids binding proteins L-FABP, маркера пошкодження серця - hеart fatty acids binding proteins H-FABP. Дослідження рівнів цих показників здійснювали до операції та через 1, 3, 5 і 7 діб після операції за допомогою аналізатора Stat-Fax-303 з використанням стандартного набору реактивів (тест-систем) фірми HyCult biotech” (Голландія);
бактеріологічні - рівень бактеріальної контамінації черевної порожнини під час оперативного втручання визначали за кількістю колонієут­во­рюючих одиниць на 1 мл матеріалу (КУО/мл) і позначали в десяткових логарифмах (lg);
біохімічні - показники ендогенної інтоксикації (альфа-2-макроглобулін, молекули середньої маси) і вільнорадикального окиснення (малоно­вий діальдегід, дієнові кон’югати); активність ферментів антиоксидантної системи (супероксиддисмутази, каталази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, глутатіонпероксидази і глутатіонредуктази);
морфологічні - зміни внутрішніх органів при різних стадіях перебігу гострого поширеного перитоніту;
тяжкість поліорганної недостатності у хворих з гострим поширеним перитонітом в умовах клініки обчислювали за шкалою Bernard G.R. et al. (1995);
статистичний метод аналізу одержаних результатів.
Наукова новизна одержаних результатів дослідження. Вперше на основі вивчення рівня маркерів ушкодження та динаміки активності некротичних процесів у слизовій оболонці тонкої кишки, печінці та серці у хворих з гострим поширеним перитонітом до операції і в післяопераційному періоді доведено їх специфічність у вираженні синдрому поліорганної недостатності.
При експериментально змодельованому перитоніті (деклараційний патент України на корисну модель № 4593) на основі оцінки морфологічних характеристик слизової оболонки тонкої кишки, структури тканин печінки, легень, міокарда, нирок показана етапність і швидкість розвитку морфоструктурних змін органів-мішеней, що формують розвиток синдрому поліорганної недостатності: серце, легені, печінка, кишка, нирки. Доведено, що дисфункція серцево-судинної системи є пусковою ланкою розвитку поліорганної недостатності у хворих з гострим поширеним перитонітом.
В експерименті і в клініці відмічені антиоксидантні ефекти дії емоксипіну з розрахунку 10 мг/кг/добу, що суттєво знижує інтенсивність перебігу процесів вільнорадикального окиснення, підвищує вміст відновленого глутатіону, активність антиоксидантних ферментів (супероксиддисмутази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, каталази) при хірургічному лікуванні гострого поширеного перитоніту.
Показана роль ентеральної недостатності в поглибленні поліорганної недостатності у хворих з токсичною та термінальною стадіями гострого поширеного перитоніту. Розроблено й апробовано введення в комплексне лікування хворих з поширеним перитонітом у термінальній і токсичній стадіях інотропних препаратів, антиоксидантів у до-, інтра- та післяопе­ра­ційному періодах, що приводить до суттєвого поліпшення показників ефективності лікування за рахунок етіопатогенетичної дії на фактори, що визначають прогресування синдрому поліорганної недостатності.
Практичне значення одержаних результатів дослідження. Залежно від рівня поліорганної недостатності за шкалою Bernard G.R. та рівня бактеріальної контамінації черевної порожнини при хірургічному лікуванні гострого поширеного перитоніту обґрунтовані показання до вибору методу (закритої, відкритої) інтубації кишки і програмованої лапаростомії.
Рівень вираження та етапність розвитку поліорганної недостатності за динамікою показників рівня маркерів ушкодження серця, печінки, тонкої кишки при різних стадіях гострого поширеного перитоніту та на різних етапах його хірургічного лікування стали підґрунтям для розробки способів індивідуалізованої медикаментозної корекції синдрому поліорганної недостатності та ендогенної інтоксикації.
Запропонована автором інотропна терапія корекції поліорганної недостатності в до-, інтра- та післяопераційному періодах, удосконалення методу закритої інтубації тонкої кишки (деклараційний патент України на винахід № 71755А) при комплексному лікуванні хворих у токсичній і термінальній стадіях гострого поширеного перитоніту дозволили зменшити частоту післяопераційних ускладнень із 73,6 % до 39,1 % і знизити рівень післяопераційної летальності з 14,1 % до 8,5%.
Матеріали дисертації впроваджені у формі актів у практичну діяльність хірургічних відділень Тернопільської міської комунальної лікарні № 2, Рівненської обласної клінічної лікарні, Теребовлянської районної лікарні, Збаразької районної лікарні, Заліщицької районної лікарні.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, проведено аналіз літературних джерел. Автором виконано експериментальну частину роботи вивчено морфоструктурні зміни серця, легень, печінки та тонкої кишки, на основі яких стверджено етапність розвитку патологічних змін внутрішніх органів у хворих із гострим поширеним перитонітом. Проведено ретроспективний аналіз перебігу раннього післяопераційного періоду у хворих контрольної групи. Дисертантом виконано клінічні дослідження з вивчення перебігу синдрому поліорганної недостатності залежно від методу хірургічної і медикаментозної корекції. Удосконалено алгоритм вибору методу корекції синдрому поліорганної недостатності у хворих із гострим поширеним перитонітом, залежно від стадії тяжкості. Автор за розробленою схемою обстежував, лікував та брав участь в операціях 80 % хворих основної групи. Проаналізував і узагальнив результати клінічних, морфологічних досліджень, самостійно виконав статистичну обробку отриманих результатів, написав усі розділи дисертації. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, та в актах впровадження, що стосуються науково-практичної новизни, викладені дані, отримані автором при виконанні дисертаційної роботи.
Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації оприлюднені на 8-му, 9-му та 10-му міжнародних медичних конгресах студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2004, 2005, 2006), науково-практичній конференції хірургів Тернопілля з міжнародною участю (Чортків, 2003), підсумкових наукових конференціях Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 2004, 2005, 2006, 2007), науково-практичній конференції Актуальні питання невідкладної хірургії” (Тернопіль, 2004), науково-практичній конференції Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2005), науково-практичній конференції Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Маріуполь, 2007).
Публікації. Результати дослідження висвітлені у 17 наукових працях, з них 7 опубліковано у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 10 у збірниках матеріалів науково-практичних конференцій, отримано 2 деклараційних патенти України на винахід.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення уявлень про етапність формування і вираження поліорганної недостатності в експерименті і в клініці за маркерами ушкодження слизової оболонки тонкої кишки (I-FABP intestine fatty acids binding proteins), печінки (L-FABP), серця (Н-FABP) та показниками ендогенної інтоксикації (ендотоксемії та ендотоксикозу), що стало основою для вирішення наукового завдання, яке полягало в удосконаленні алгоритму корекції синдрому поліорганної недостатності при хірургічному лікуванні хворих на гострий поширений перитоніт.

1. У хворих на гострий поширений перитоніт зростає активність некротичних процесів внутрішніх органів, про що свідчить збільшення рівнів маркерів пошкодження тонкої кишки (I-FABP), печінки (L-FABP) та серця (Н-FABP) як специфічних критеріїв органної дисфункції.
2. У хворих із гострим поширеним перитонітом у токсичній стадії активність некротичних процесів у слизовій оболонці тонкої кишки за рівнем маркера пошкодження I-FABP збільшувалась на 208,1 %, порівняно з показником у практично здорових осіб, рівень маркера пошкодження печінки (L-FABP) - на 34,8 %, серця (Н-FABP) - на 663,1 %. В термінальній стадії гострого поширеного перитоніту показники концентрації I-FABP були збільшеними на момент госпіталізації на 368,1 %, порівняно з показниками у практично здорових осіб, печінки (L-FABP) - на 147,7 % та серця (Н-FABP) - на 1039,1 %. Найвищі показники концентрації маркера пошкодження кардіоміоцитів та гепатоцитів відмічені на першудругу добу, тонкої кишки третюп’яту добу післяопераційного періоду.
3. В умовах експериментально змодельованого гострого поширеного перитоніту за тяжкістю та інтенсивністю морфоструктурного ураження внутрішніх органів і за швидкістю необоротних змін стверджена така етапність тяжкості ураження органів: серце, легені, печінка, кишка, нирки. Дисфункція серцево-судинної системи є пусковою ланкою розвитку поліорганної недостатності при гострому поширеному перитоніті.
4. У пацієнтів із токсичною стадією гострого поширеного перитоніту відмічено досить високий показник поліорганної дисфункції, який, проте, не досягав рівня поліорганної недостатності (був нижчим 6-ти балів за шкалою Bernard G.R. протягом всього терміну спостереження). Хворі з термінальною стадією гострого поширеного перитоніту із сприятливим результатом лікування мали помірні ознаки поліорганної недостатності (6,83±0,33) бала. У хворих із термінальною стадією гострого поширеного перитоніту, які померли в ранньому післяопераційному періоді, сума балів за шкалою Bernard G.R. складала 7 і більше.
5. Введення емоксипіну в дозі 10 мг/кг маси в експерименті і 10 мг/кг/добу в клініці хворим на гострий поширений перитоніт сприяє нормалізації процесів ліпідної пероксидації, активації ферментної ланки системи антиоксидного захисту, зменшенню вираження ендогенної інтоксикації.
6. У хворих із токсичною і термінальною стадією гострого поширеного перитоніту при дисфункції дихальної і серцево-судинної систем менше 2 балів за шкалою Bernard G.R. та активізації некротичних процесів слизової оболонки тонкої кишки за маркером пошкодження I-FABP з третьої до п’ятої доби після операції показана тривала (до 7 діб) закрита назоінтестинальна інтубація (декомпресія) тонкої кишки. При дисфункції дихальної і серцево-судинної систем 2 бали і більше за шкалою Bernard G.R. та високому ступені (більше 9 lg КУО/мл) бактеріальної контамінації черевної порожнини слід віддавати перевагу відкритим методам інтубації кишки і програмованій лапаростомії.
7. Удосконалений алгоритм комплексного хірургічного лікування хворих на гострий поширений перитоніт у токсичній і термінальній стадіях захворювання, застосування інотропної та антиоксидантної (кардіопротекторної) терапії в до-, інтра- та післяопераційному періодах, дозволили знизити частоту післяопераційних ускладнень з 73,6 % до 39,1 %, рівень післяопераційної летальності з 14,1 % до 8,5%.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. У хворих на гострий поширений перитоніт вибір методу декомпресії залежить від рівня поліорганної недостатності за шкалою Bernard G.R., активізації некротичних процесів слизової оболонки тонкої кишки за маркером пошкодження I-FABP та рівня бактеріальної контамінації черевної порожнини.
2. Застосування в комплексному хірургічному лікуванні хворих на гострий поширений перитоніт в токсичній та термінальній стадіях захворювання інотропної (препарат вибору добутамін в дозі 25 мкг/кг/хв, при зниженні АТ менше 80 мм рт. ст. дофамін в дозі 1020 мкг/кг/хв) та антиоксидантної (кардіопротекторної) терапії (емоксипін в дозі 10 мг/кг/добу) в до-, інтра- та післяопераційному періодах дозволяє знизити рівень поліорганної дисфункції.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В. Плазмаферез с экстракор­по­ральной мем­бранной оксигенацией крови в лечении перитонита // Клиническая хирургия. - 1989. № 4. С. 47-48.
2. Азизов Ю.М., Семавин И.Е., Казаков И.В. Возможные пути формирования пула кислоторастворимой фракции плазмы крови у боль­ных разлитым гнойным перитонитом // Терапевтический архив. 1990. № 2. С. 99-104.
3. Аксенова C.В., Салехов С.А. Лазер в хирургии осложнений пери­то­нита // Материалы II конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. СПб., 1998. С.19.
4. Александрова А.Е., Енохин С.Ф., Медведев Ю.В. Антигипок­сическая активность и механизм действия олифена // Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция: материалы Второй Всеросс. конф. М., 1999. С. 5.
5. Алексеев С.А. Абдоминальный хирургический сепсис. Мн.: Юнипак, 2005. 256 с.
6. Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кишкун А.А. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой // Лаб. дело. 1988. № 11. С. 41-43.
7. Андрющенко В.П., Жовнірук Я.О., Федоренко С.Т. Тривала декомпресія тонкої кишки в хірургічному лікуванні гострої непрохідності кишечника і перитоніту // Клін. хірургія. 1993. № 4. С. 22-25.
8. Андрющенко В.П., Федоренко С.Т., Дворчин О.М. Синдром ентеральної недостатності: погляд на проблему у світлі досвіду клініки // Харківська хірургічна школа. 2004. № 1-2. С. 127-129.
9. Аполлонин А.В., Рудик А.А., Кропачева Е.И. Примене­ние плазмы крови с повышенными титрами антител к гликозиду Рехо­мотина при перитонитах // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммуно­биологии. 1990. № 4. С. 64-70.
10. Аркатов В.А., Серебрякова Т.Н., Малоштан В.А. Интегральные показатели кислородного обмена у больных пожилого и старческого возраста в тече­ние различных фаз перитонита // Анестезиол. и реаниматол. 1985. № 2. С. 33-35.
11. Архипенко Ю.В., Сазонтова Т.Г. Роль про- и антиоксидантных факторов при адаптации к различным видам гипоксии // Материалы междунар. симп. "Кислород и свободные радикалы". Гродно, 1996. С. 7-8.
12. Ашмарин И.П., Стукалов П.В. Нейрохимия. М.: Ин-т биомед. химии, 1996. 470 с.
13. Ашмарин И.П., Обухова М.Ф. Регуляторные пептиды, функционально-непрерывная совокупность // Биохимия. 1986. Т. 51, №4. С. 531-545.
14. Ашрафов Р.А. Реакция регионального абдоминального кровотока при перитоните на применение вазоактивных препаратов по данным селек­тивной ангиографии и реографии // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2002. № 4. С. 20-24.
15. Ашрафов Р.А., Давидов М.М. Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпресия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита // Хирургия. 2001. № 2. С. 56-58.
16. Бабаджанов Б.Д., Курьязов Б.Н. Комбинированное применение лазеров в профилактике гнойно-септических осложнений в плановой абдоми­нальной хирургии // Материалы II конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. СПб., 1998. С. 23-24.
17. Бабышин В.В., Абдуллаев Э.Г. Опыт применения мембранной гемоок­си­­ге­нации в лечении больных с эндогенной интоксикацией // Вестник хи­рур­гии. 1990. № 7. С. 104-105.
18. Багдатьев В.Е. Респираторный дистресс-синдром взрослых у больных перитонитом // Хирургия. 1988. № 2. С. 77-84.
19. Базаревич Г.Н., Богданович У.Н., Волкова И.Н. Медиаторные механизмы регуляции дыхания и их коррекция при экстремальных состояниях. ­Л.: Медицина, 1979. 21с.
20. Базарова В.Г. Оценка тяжести поражения головного мозга по данным титров аутоантител к субъединицам глутаматных рецепторов у больных с тяжелыми формами острых отравлений нейротропными веществами: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 2002. 20 с.
21. Белобородов В.Б. Сепсис современная проблема клинической медицины // Русский медицинский журнал 1997. Т. 5, № 24. С. 1591- 1596.
22. Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., Белокуров С.Ю. Структура эндоин­ток­­сикации при перитоните и пути ее устранения // Вестник хирургии. 1987. № 10. С. 42-45.
23. Белокуров Ю.Н, Якубова Р.Р. Белокуров С.Ю. Динамика показа­телей симпатико-адреналовой системы у больных перитонитом под влиянием гипербарической оксигенации // Вестник хирургии. 1989. № 2. С. 37-41.
24. Беляков Н.А., Мирошниченко А.Г., Малахова М.Я. Верификация эндотоксикоза у больных с разлитым перитонитом // Эфферентная терапия. 1995. Т. 1, № 2. С. 14-19.
25. Бенедикт В.В., Гнатюк М.С., Мігенько Б.О. Стан вегетативної нервової системи у хворих на гострий поширений перитоніт // Матеріали наук.-практ. конф., присвяченої 50-річчю кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Львів, 2004. С. 17-18.
26. Бенедикт В.В., Голда Ю.М., Мігенько Б.О. Аналіз летальності у хворих на перитоніт і можливі заходи її попередження // Матеріали наук.-практ. конф. хірургів Тернопілля. Тернопіль: Укрмедкнига. 2003. С. 36- 41.
27. Бенедикт В.В., Мігенько Б.О. Фоноентерографія. Післяопера­ційний моніторинг відновлення моторики травного тракту // Шпитальна хірургія. 2005. № 1. С. 165-168.
28. Березницкий Я.С., Захараш М.П., Мишалов В.Г. Хирургия. Т. II. Днепропетровск: РВА «Дніпро-VAL», 2007. 618 с.
29. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов: (Молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения). М.: Медици­на, 1989. 368 с.
30. Біляєва О.О. Спосіб інтраопераційного діалізу кишечника при перитоніті // Клін. хірургія. 1998. № 6. С. 18-19.
31. Бобринская И.Г., Тишков Е.А., Букаев О.Б. Гемодинамика и тран­с­­порт кислорода у больных с хирургическим сепсисом при проведе­нии ге­мо­фильтрации // Анестезиология и реаниматология. 1998. № 6. С. 58-62.
32. Бобырев В.Н., Воскресенский О.Н. Изменение активности антиоксидантных ферментов при экспериментальном синдроме пероксида­ции у кроликов // Вопр. мед. химии. 1982. № 2. С. 75-78.
33. Богданова Л.А., Маевский Е.И., Сенина Р.Я. Краткий обзор клинического применения перфторана. М., 2001. С. 30-36.
34. Богомолова Н.С., Большаков Л.В. Анаэробная инфекция в абдоми­наль­ной хирургии // Вестник РАМН. 1996. № 2. С. 30-33.
35. Большев В.Н. Индукторы и ингибиторы ферментов метаболизма лекарств // Фармакол. и токсикол. 1980. № 3. С. 373.
36. Борисов Д.Б., Недашковский Э.В. Оценка тяжести и интенсивная терапия распространённого перитонита // Вестник интенсивной терапии. 2005. № 1. С. 5-9.
37. Борухов С.А., Скляревич Б.М. Влияние гипербарической оксгенации на функцию почек и кислотно-основное равновесие крови у больных раз­литым перитонитом // Анестезиология и реаниматология. 1998. № 6. С. 68-70.
38. Булынин В.И., Глухов А.А. Лечение перитонита с применением озона и гидропрессивных технологий // Хирургия. 1999. № 7. С. 9-11.
39. Бурневич С. З., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. Этапное хирургическое лечение распространенного гнойного пе­ритонита // Материалы II конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пи­ро­гова. СПб., 1998. С. 27.
40. Буянов В.М, Родоман Г.В., Лаберко Л.А. Хирургический перитонит. От единой классификации к единой тактике лечения // Рос. мед. журнал. 1998. № 4. С. 3-10.
41. Васильев И.Т., Марков И.Н., Мумладзе Р.Б. Антибактериальное и иммунокорригирующее действие озонотера­пии при перитоните // Вестник хирургии. 1995. № 3. С. 56-60.
42. Ватазин А.В., Лобаков А.И., Тишенина Р.С. Малопоточная мем­бранная оксигенация крови при разлитом гнойном перитоните // Анес­тезиология и реаниматология. 1997. № 3. С. 45-49.
43. Ватазин А.В. Обменный плазмаферез при хирургических заболе­ваниях органов брюшной полости // Анестезиология и реаниматология. 1997. № 3. С. 83-87.
44. Виноградов В.М., Урюпов О.Ю. Гипоксия, как фармакологи­ческая проблема //­ Фармакол. и токсикол. 1985. № 4. С. 9-20.
45. Вишницкий В.А. Анализ информационной значимости неко­торых характеристик эндотоксикоза и шкал оценки тяжести состояния при сепсисе: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Екатеринбург: УГМА; 2002. 20 с.
46. Владимиров Ю.А., Коган Э.М. Механизмы нарушения биоэнергети­чес­ких функций при тканевой гипоксии // Кардиология. 1981. № 1. С. 82-85.
47. Власов А.П., Трофимов В.А., Тарасова Т.В. Изменение ак­тив­­ности фосфолипазы А2 и перекисного окисления липидов при эндо­ток­сикозе в условиях экспериментального перитонита // Бюллетень экс­пе­ри­ментальной биологии и медицины. 2000. № 1. С. 31-33.
48. Влияние гемосорбции на активность свободно-радикального окис­ления при деструктивных заболеваниях органов брюшной полости / Конюхова С. Г., Дубикайтис В.И., Страшнов В.И., Белоцерковский М.В. // Анесте­зиология и реаниматология. 1990. № 6. С. 48-51.
49. Влия­ние гипербарической оксигенации на гиперчувстви­тель­ность замед­лен­ного типа и антителообразования у больных перитонитом / Белокуров Ю.Н., Введенский М.Л., Романов В.А., Шевьева Е.Н. // Вестник хирургии. 1984. № 8. С. 45-49.
50. Влияние гипербарической оксигенации на окислительно-восстано­вительные про­цес­сы у больных с острым перитонитом / Ваврик Ж.М., Зеленуцкий Р.Г., Гончарь М.Г., Федорчук А.М. // Клиническая хирургия. 1988. № 4. С. 34-37.
51. Вторичная тканевая гипоксия /Под ред. А.З.Колчинской. Киев: Наукова Думка, 1983. С. 256.
52. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей. Мн.: ООО «Юнипресс», 2001. 256 с.
53. Галушка С.В. Нарушения кислородного статуса у больных с синдромом системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточностью: Автореф. дисc. ... канд. мед. наук. М., 2001. 23 c.
54. Гельфанд Б.Р., Матвеев Д.В., Сергеева Н.А. Роль портальной бак­териемии и эндотоксемии в патогенезе полиорганной недоста­точности при перитоните // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1992. № 1-3. С.21-27.
55. Гельфанд Б.Р., Сергеева Н.А., Макарова Л.Д. Метаболические нарушения при инфекционно-токсическом шоке у больных перитонитом // Хирургия. 1988. № 2. С. 84-88.
56. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. Стратегия и тактика лечения // Вестник интенсивной терапии. 1997. № 1. С. 10-16.
57. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис // Русский медицинский журнал. 1999. № 5. С. 67.
58. Гиперба­ри­ческая оксигенация и современные методы детоксикации в комплекс­ной интенсивной терапии разлитого перитонита / Васильков В.Г., Сафронов А.И., Келина Н.Ю., Бегунов В.А. // Анестезиология и реа­ни­ма­тология. 1995. № 5. С. 23-27.
59. Глухов А.А., Шаповалова Н.В. Комплексная программа деток­сика­ци­онных мероприятий при терминальном перитоните с использованием озона и гидропрессивных технологий // Анестезиология и реани­мато­логия. 1998. № 6. С. 56-58.
60. Горанчук В.В. Механизмы развития экстремальных состояний при гипоксической гипоксии и гипертермии: Автореф. дисc. д-ра мед. наук. СПб., 1997. 31 с.
61. Гостищев В.К. Гнойный перитонит, комплексный подход к лечению // Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии: Тез. докл. Пленума проблемной комиссии и респ. семинара по внедрению достижений науки в практику здравоохранения. Витебск, 1992. С. 9-11, 3.
62. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М.: Медицина, 1992. 292 с.
63. Гострий холецистит / Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Шніцер Р.І. Ужгород: Вета-Закарпаття, 2001. 248 с.
64. Гринев М.В., Голубева А.В. Проблема полиорганной недостаточности // Вестник хирургии. 2001. № 3. С. 110-114.
65. Гринев М.В., Громов М.И. Сепсис. Полемические аспекты проблемы // Вестник хирургии. 1997. № 4. С. 56-59.
66. Давыдов Ю.А., Козлов А.Г., Волков А.В. Перитонеально-энетеральный лаваж при общем гнойном перитоните в стадии полиорганной недос­та­точности // Хирургия. 1991. № 5. С. 13-18.
67. Давыдов Ю.А., Козлов А.Г., Волков А.В. Лечение общего гнойного пе­ри­тонита // Хирургия. 1991. № 10. С. 49-53.
68. Дейбук Г.Д., Мильков Б.О., Ротарь В.И. Состоя­ние легочного сурфактанта и профилактика легочных осложне­ний при острой хирургической патологии, осложненной перитонитом // Клиническая хирургия. 1985. № 1. С. 14-16.
69. Деклараційний патент на винахід 71755А Україна, МПК А61 М25/00. Зонд для інтубації кишки / Бенедикт В.В., Дячук І.О., Мігенько Б.О. №20031211066; Заявл. 05.12.2003; Опубл. 15.12.2004; Бюл. № 12.
70. Деклараційний патент на корисну модель 4593 Україна, G09 B23/28. Спосіб моделювання перитоніту / Гнатюк М.С., Дзюбановський І.Я. Бенедикт В.В. Мігенько Б.О. № 20040604653; Заявл. 141.06.2004; Опубл. 17.01.2005; Бюл. № 1.
71. Денисенко А.И. Прогностическая значимость показателей метабо­лиз­ма кислорода при диффузном гнойном перитоните осложненном сепси­сом // Клиническая хирургия. 2000. № 8. С. 13-16.
72. Дзюбановський І.Я., Бенедикт В.В., Мігенько Б.О. Гострий поширений перитоніт: значення моніторингу відновлення моторики травного каналу в післяопераційному періоді // Харківська хірургічна школа. 2005. № 1. С. 30-31.
73. Дзюбановський І.Я., Бенедикт В.В., Мігенько Б.О. Особливості проведення ентерального живлення у хворих на гострий поширений пери­то­ніт // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. С. 393-394.
74. Дзюбановський І.Я., Бенедикт В.В., Мігенько Б.О. Синдром ендо­генної інтоксикації у хворих на поширений перитоніт // Здобутки клінічної та експериментальної медицини медицини: Матеріали XLVII підсумкової наук.-практ. конф.. Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. Вип. 10. С. 71.
75. Дзюбановський І.Я., Бенедикт В.В., Мігенько Б.О., Туманова О.Р. Особливості перебігу післяопераційного перитоніту у хворих з гематологічною патологією // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. 2005. № 2. С. 193195.
76. Дзюбановський І.Я., Мігенько Б.О. Активність процесів вільноради­кального окислення в тканинах кишки в умовах експериментально змоде­льо­ваного перитоніту // Вісник наукових досліджень. − 2007. − № 2. − С. 6769.
77. Дзюбановський І.Я., Мігенько Б.О. Динаміка активності антиоксидантної системи у хворих на гострий поширений перитоніт // Клінічна та експериментальна патологія. − 2007. − Т. VІ, № 3. − С. 38-40.
78. Дзюбановський І.Я., Мігенько Б.О. Зміни показників ендогенної інтоксикації і маркерів тканинного пошкодження ентероцитів у хворих на гострий поширений перитоніт // Матеріали ХLІХ підсумкової наук.-практ. конф. «Здобутки клінічної та експериментальної медицини». Тернопіль: Укрмедкнига, 2006. С. 8687.
79. Дзюбановський І.Я., Мігенько Б.О. Роль синдрому ентеральної недос¬татності у розвитку абдомінального сепсису в хворих на гострий поши¬ре¬ний перитоніт // Шпитальна хірургія. 2005. № 4. С. 7173.
80. Дзюбановський І.Я., Мігенько Б.О. Хірургічні аспекти лікування хво­рих на гострий перитоніт // Шпитальна хірургія. 2004. № 4. С. 193-196.
81. Дзюбановський І.Я., Мігенько Б.О., Мігенько Л.М. Зміни деяких показників вільнорадикального окислення в тонкій кишці при експериментальному перитоніті // Матеріали підсумкової наук.-практ. конф. «Здобутки клінічної та експериментальної медицини». Тернопіль: Укрмедкнига, 2007. С. 7475.
82. Дзюбановський І.Я., Мігенько Б.О., Поляцко К.Г. Поліорганна дисфункція у хворих на гострий поширений перитоніт // Харківська хірургічна школа. 2007. № 4. С. 70-73.
83. Диагностика ста­дий респираторного дистресс-синдрома взрослых у больных пери­то­нитом / Зарубина Т.В., Орлов С. Н., Алешкин А.В., Ноздрачев В.И. // Анестезиология и реаниматология. 1997. № 3. С. 26-30.
84. Дискусси­он­ные вопросы лечения хирургического сепсиса / Бенсман В.М., Сидоренко О.В., Федоренко С.С., Щерба С.Н. // Материалы II кон­гресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. СПб., 1998. С. 25.
85. Дорохин К.М., Спас В.В. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации // Анестезиология и реаниматология. 1994. № 1. С. 56-60.
86. Дячук И.А., Бенедикт В.В. Интенсивность перекисного окисления липи­дов в стенке тонкой кишки при перитоните и ее коррекция // Хирургия. 1994. № 3. С. 22-24.
87. Егоров В.И., Николаевский С.С., Макаршев И.И. Эффек­тив­­­ность гипербарической оксигенации при лечении больных с гной­ными перитонитами // Военно-медицинский журнал. 1998. № 2. С. 70-71.
88. Ермакова А.И., Глухов А.А., Есипенко В.В. Применение озона при лечении хирургической ин­фек­ции // Материалы II конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пиро­гова. СПб., 1998. С. 35-36.
89. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. СПб.: Logos, 1995. 304 с.
90. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) // Хирургия. 2000. № 3. С. 44-46.
91. Ерюхин И.А. Перитонит, проблемы и перспективы // Вестник хирургии. 1986. № 7. С. 3-7.
92. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Ханевич М.Д. Пе­ре­­кис­ное окисление липидов в генезе эндотоксикоза при остром раз­ли­том перитоните и возможность ее коррекции гемосорбцией // Вестник хирургии. 1987. №10. С. 104-109.
93. Ефуни С.Н., Шпектор В.А. Гипоксические состояния и их классификация // Анестезиол. и реаниматол. 1981. № 2. С. 3-12.
94. Жданов Г.Г., Нодель М.Л. Проблема гипоксии у реанимационных больных в свете свободнорадикальной теории // Анестезиология и реаниматология. 1995. № 1. С. 53-61.