діагностика та хірургічне лікування тяжких та застарілих ушкодженнь периферичних нервів : диагностика и хирургическое лечение тяжелых и устаревших повреждения периферических нервов

Краткое описание

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДЕРЖААВНА УСТАНОВА ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ
ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА”

На правах рукопису

ТРЕТЯК ІГОР БОГДАНОВИЧ

УДК 616.833-001-036.17-07-089

діагностика та хірургічне лікування тяжких та застарілих ушкодженнь периферичних нервів

14.01.05 — нейрохірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант
Цимбалюк Віталій Іванович
доктор медичних наук, професор,
член-кореспондент АМН України

Київ — 2009

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

ДТП дорожньо-транспортна пригода
ЕМГ- електроміографія
ЕНМГ електронейроміографія
ЕС - електростимуляція
МРТ магніто-резонансна томографія
ЦНС центральна нервова система
ПАР повний анатомічний розрив
ПД потенціал дії
ПРО потенціал рухової одиниці
РО рухова одиниця
ШПЗ - швидкiсть поширення збудження
ЧУПН часткове ушкодження периферичного нерва
ЧПП часткове порушення провідності
ППП повне порушення провідності

З м і с т

ВСТУП. 7

РОЗДІЛ І. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

Сучасний підхід до вирішення проблеми лікування тяжких, прогностично несприятливих ушкоджень периферичних нервів 16

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1. Характеристика клінічних груп: .. 56
2.1. Клінічна характеристика хворих: .......... 56
2.1.1.Ушкодження нервів 58
2.1.2. Ушкодження плечового сплетіння . 59
2.1.3. Ушкодження лицьового нерва . 60
2.1.4. Застарілі ушкодження нервів ..61

2.2. Методики дослідження:
2.2.1. Клініко-неврологічний .. 62
2.2.2. Нейрофізіологічний комплекс доопераційної діагностики (Стимуляційна електронейроміографія; внутрішньом’язова голкова електроміографія; реєстрація тригеміно-фаціального рефлексу)65
2.2.3. Магніто-резонансна томографія ...66
2.2.4. Інтраопераційна діагностика .....68

РОЗДІЛ 3. ДОСЛІДЖЕННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ НЕРВІВ
3.1. Оцінка функціонального стану окремого нерва 70
3.2. Діагностика функціонального стану при ушкодженнях
плечового сплетення .79
3.3. Результати моніторингу при наслідках пологових пошкоджень плечового сплетення 81
3.4. Оцінка функціонального стану лицьового нерва .84
3.5. Оцінка функціонального стану нерва донора .85
3.6. Результати МРТ діагностики характеру ушкоджень
нервів та узгодження цих даних з інтаопераційними знахідками ..86
3.7. Інтраопераційна діагностика. .93
3.8. Супрамакимальна стимуляція периферичних нервів 102
3.9 Вплив електростимуляції на функціональний стан нерва. 103
3.10. Контроль регенерації 105

РОЗДІЛ 4 Методи хірургічного лікування хворих з тяжкими та застарілими ушкодженнями периферичних нервів та методи післяопераційного лікування
4.1. Використання традиційних мікрохірургічних методик для хірургічного лікування хворих з ушкодженнями периферичних нервів
(Зшивання, невроліз, аутонейропластика, невротизація) 109
4.2. Методи ортопедичної корекції при ушкодженнях плечового сплетення та периферичних нервів. .136
4.3. Специфічні методи відновлення функції ушкоджених нервів, що базуються на максимальному використанні компенсаторних та регенераторних властивостей нервової системи. .....150
4.4. Методика електростимуляції нервів. ..158
4.5. Диференційований вибір методик реабілітаційного лікування у післяопераційному періоді . 164

РОЗДІЛ 5. РЕЗУЛЬТАТИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З тяжкими та застарілими ушкодженнями периферичних нервів з урахуванням компенсаторно-відновлювальних властивостей.

5.1. Оцінка результатів лікування та якості життя хворих з травматичними ушкодженнями периферичних нервів 169
5.2. Порівняльний аналіз результатів лікування ушкоджень периферичних нервів: ..176
5.2.1. методом зшивання нервів ..176
5.2.2. методом аутопластики ..179
5.2.3. методом невротизації ..185
5.3. Дослідження результатів невротизації (транспозиції) нервів та розширення можливостей методики (на основі результатів лікування хворих з ушкодженнями лицьового нерва) .187
5.4. Результати застосування специфічних (оригінальні, характерні) методи відновлення функції ушкоджених нервів, що базуються на максимальному використанні компенсаторних та регенераторних властивостей нервової системи 199
5.5. Результати хірургічного лікування застарілих ушкоджень нервів 216
5.6. Результати лікування хворих із ушкодженнями периферичних нервів методом транспозиції м'язів ..221
5.7. Результати лікування хворих із ушкодженнями периферичних нервів із застосуванням методу хронічної електростимуляції; ..235
5.8. Алгоритм хірургічного лікування хворих із тяжкими та застарілими ушкодженнями нервів на основі комплексного застосування методів, що базуються на максимальному використанні компенсаторних та регенераторних властивостей нервової системи. . 260

ПІДСУМОК .264

ВИСНОВКИ .291

СПИСОК ВИКОРИСТАННИХ ДЖЕРЕЛ .294
ДОДАТОК (СПИСОК ХВОРИХ) .....342

В С Т У П

Травматичні ушкодження периферичних нервів зустрічаються з частотою 0,5 на 10 тис населення за рік по Україні реєструється до 2,500 травматичних ушкоджень периферичних нервів. Щороку у відділенні відновлювальної нейрохірургії проходить лікування до 300 хворих з ушкодженнями нервів і ця цифра з року в рік зростає. Ушкодження периферичних нервів веде до стійкої інвалідизації потерпілих. І особливо висока ступінь інвалідизації хворих при тяжких та застарілих ушкодженнях нервів. При ушкодженнях плечового сплетення до 60 % потерпілих залишаються інвалідами, а при тяжких ушкодженнях плечового сплетення в жодному з випадків не спостерігалося повноцінного відновлення функції кінцівки.
Застосування мікрохірургічної техніки, що широко впроваджені в медицині в останні десятиріччя призвело до суттєвого поліпшення результатів хірургічного лікування даної категорії хворих, перші роботи по мікрохірургії нервів стали з'являтись в середині 60 [221; 364; 366]. Перше зшивання судини діаметром 1,5 мм з використанням мікрохірургічної техніки проведено Jacobson в 1960 році, проте і дана високоефективна методика практично вичерпала свій потенційний резерв у поліпшенні результатів лікування. Все частіше наукові розробки ведуться в напрямку вивчення стимуляції регенерації нервів [53; 46; 81; 82; 95; 119; 129; 143; 145; 178], впровадження доповнюючих корегуючих операцій [116; 117; 123, 128; 139], підвищенню інформативності діагностичних можливостей додаткових методів обстеження [14; 27; 73; 140; 142; 152; 171; 215; 183; 198], вивченню особливостей перебігу та лікувальної тактики при окремих вузьких видах ушкоджень периферичних нервів [4; 20; 39; 138; 179; 180].
Проте, проблема відновлення втрачених функцій при ушкодженнях периферичних нервів, особливо у тяжких, прогностично несприятливих випадках та при застарілих травмах нервів на даний час ще далека від остаточного вирішення.
Існує чимало методів нейрохірургічного, ортопедичного фізіотерапевтичного, медикаментозного впливу на денервовані тканини з метою усунення, зменшення чи корекції неврологічних розладів. Всі вони відрізняються багатогранністю підходів до вирішення згаданої проблеми. Чимало з перерахованих методів частково використовують регенераторні властивості нервової системи, її здатність до пластичності, та певні компенсаторні механізми. Проте, комплексного, науково обґрунтованого підходу до вирішення проблеми важких, прогностично несприятливих та застарілих ушкоджень периферичних нервів із врахуванням компенсаторно-регенераторних механізмів на даний момент доступній літературі не відмічено. Навпаки, помилки в лікуванні потерпілих з травмою плечового сплетення в перші місяці після травми стали причиною тривалої затримки в проведенні адекватного реконструктивного хірургічного лікування в 41,6% випадків (Валерко 2006)
З нашої точки зору значним резервом поліпшення результатів лікування даної категорії хворих є максимально повне залучення компенсаторних та регенераторних властивостей нервової системи. Особливістю хірургії периферичних нервів є те що, за однакових за характером ушкоджень нервів можливі застосування щонайрізноманітніші методи хірургічного лікування невроліз, зшивання, аутопластика, невротизація нервів, в решті решт відмова від операції та використання медикаментозного лікування. Тому, іншим суттєвим резервом поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з тяжкими, прогностично несприятливими та застарілими ушкодженнями нервів є дослідження факторів, що найбільш суттєво впливають на кінцевий результат хірургічного лікування, прогнозуванні цього результату і в залежності від прогнозованого кінцевого результату - відповідного вибору оптимальної хірургічної тактики.
Мета і завдання дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності лікування хворих з тяжкими, прогностично несприятливими ушкодженнями периферичних нервів шляхом теоретичного обґрунтування нової концепції у хірургії нервів, що полягає у максимальному залученні компенсаторно- відновлювальних механізмів нервової системи, розробки на цьому грунті нових методів реконструктивних втручань, впровадженні комплексу діагностично лікувальних заходів, спрямованих на щонайповніше відновлення втрачених функцій нервів.
Для досягнення мети сформульовано наступні завдання дослідження:
1. Вивчити результати лікування хворих з тяжкими та застарілими ушкодженнями периферичних нервів в залежності від характеру ушкоджень та обсягу проведеного хірургічного втручання.
2. Оцінити можливостi сучасних діагностичних методів, окремих клінічних та нейрофiзiологiчних тестiв, а також даних нейровізуалізуючих методів обстеження при тяжких та застарілих ушкодженнях нервів
3. Дослідити ефективність невротизації та визначити покази до її використання при важких ушкодженнях периферичних нервів.
4. Вивчити нові джерела нервів донорів, придатних для використання в хірургії нервів, та запровадити методику оцінки функціонального стану нерва-донора.
5. Дослідити ефективність застосування інтраопераційної стимуляції нервів.
6. Дослідити ефективність внутрішньоневрального невролізу при застарілих ушкодженнях периферичних нервів.
7. Вивчити ефективність прямої невротизації м’язів;
8. Дослідити вплив хронічної електростимуляції нервових стовбурів на регенерацію нервів при різних видах ушкодження нервів;
9. Удосконалити лікувальну тактику при тяжких та застарілих ушкодженнях нервів та оптимізувати вибір методів хірургічного лікування в залежності від виду ушкодження нервів.
10. Розробити комплекс реабілітаційних заходів після хірургічного лікування тяжких ушкоджень нервів з метою щонайповнішого відновлення функції м’язів, що ними інервуються.
Об’єкт дослідження хворі з тяжкими та застарілими ушкодженнями периферичних нервів.
Предмет дослідження комплексна діагностика та диференційоване використання компенсаторно-відновних механізмів нервової системи в хірургічному лікуванні ушкоджених нервів за наявності значного анатомічного дефекту та тривалого існування патології, розробка діагностично-лікувальних заходів та нових методів реконструктивних втручань, спрямованих на найповніше відновлення втрачених функцій нервів.
Методи дослідження. 1. Загальноклінічне та клініко-неврологічне з метою оцінки вираженості неврологічного дефіциту та результатів відновлення функції нервів після проведеного хірургічного лікування.
2. Електрофізіологічні комплекс методів електронейроміографії (ЕНМГ) з розрахунком швидкості проведення збудження руховими та чутливими волокнами нервів, параметрів М-відповіді м’язів, що іннервуються ушкодженим нервом, F-хвилі, А-хвилі, реєстрацією (за показами) рефлексів відповідного рівня; голкової електроміографії (ЕМГ); соматосенсорних викликаних потенціалів (ССВП); магнітної стимуляції проекційних зон кори (ТМС) та периферичних нервів.
3. Нейровізуалізуючі дослідження: КТ, МРТ (за показами) з метою максимально раннього уточнення характеру ушкодження нервів.
4. Статистичні математична обробка результатів досліджень для оцінки інформативності методів діагностики та ефективності лікування, вірогідності отриманих даних.
В роботі використовувалась остання (шоста) Лондонська анатомічна номенклатура, затверджена Номенклатурним комітетом на ХІІ Міжнародному конгресі анатомів (Лондон 1985), список латинських термінів якої був доповнений у останньому виданні 1989 року (Нью-Йорк) та перекладений українською мовою [48].
Наукова новизна одержаних результатів. У дисертації представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення важливої наукової проблеми - підвищення ефективності лікування тяжких, прогностично несприятливих ушкоджень периферичних нервів, шляхом розробки нової концепції у хірургії нервів щодо максимального цілеспрямованого використання компенсаторно-відновлювальних механізмів нервової системи, та застосуванні на її основі нових методів реконструктивних втручань.
Вперше запропоновано алгоритм обстеження хворих з тяжкими ушкодженнями нервів, теоретично обґрунтовано та по-новому вирішено вибір тактики ведення даної категорії хворих.
Розроблені та обґрунтовані покази до диференційованого хірургічного лікування хворих з тяжкими та застарілими ушкодженнями плечового сплетення та нервів.
Розроблено алгоритм використання реконструктивних методик, що базуються на максимальному залученні компенсаторно-регенераторних механізмів при різних за характером ушкодженнях та терміном давності ушкоджень плечового сплетення.
Досліджено, розширено та систематизовано принципи невротизації ушкоджених структур плечового сплетення.
Встановлено характер впливу електростимуляції нервів на його здатність до проведення імпульсу та викликання скорочення м'язів та доведена ефективність інтраопераційної надпорогової електростимуляції нервів.
Розроблено і вперше використано метод довготривалої електростимуляції при ушкодженнях плечового сплетення та периферичних нервів, запропоновано робочу класифікацію методів стимуляції компенсаторно-відновлювального механізму нервової системи (Патент України на винахід № 59569А).
Розроблена адаптована даному виду патології симтема тестів для оцінки якості життя хворих з тяжкими ушкодженнями нервів, що дозволяє прагматично оцінити результати лікування такої категорії хворих.
Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано алгоритм лікування хворих з тяжкими, прогностично несприятливими та застарілими ушкодженнями нервів в залежності від результатів оцінки функціонального стану нервів.
Запроваджена методика інтраопераційної надпорогової стимуляції периферичних нервів після проведеного невролізу.
Запроваджена методика довготривалої електростимуляції периферичних нервів у післяопераційному періоді.
Розроблена методика інтраопераційної ідентифікації волокон нерва для методик внутрішньоневральної невротизації.
Розроблено та впроваджено в клінічну практику комплекс реабілітаційних заходів після хірургічного лікування тяжких ушкоджень нервів з метою щонайповнішого відновлення функції м’язів.
Результати дослідження показали доцільність комплексного використання методів функціональної діагностики та МРТ для уточнення рівня, характеру та ступеня ураження плечового сплетення і, відповідного більш адекватного вибору терміну та обсягу хірургічного лікування.
Розроблена система діагностики функціонального стану, прогнозування результатів відновлення функції ушкоджених структур плечового сплетення, методика реконструктивного втручань з максимальним залученням компенсаторно-регенераторних властивостей нервової системи, хронічної довготривалої електростимуляції та комплексного відновлювально-реабілітаційного лікування впроваджена в клініці відновлювальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії ім. акад.. А.П. Ромоданова АМН України, нейрохірургічних відділеннях лікарні швидкої допомоги та медицини катастроф, обласної лікарні м. Тернопіль, відділеннях травматології лікарні № 7; № 12 .
Основні положення дисертації використовуються в педагогічній роботі на кафедрах нейрохірургії національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця, Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Шупика та медичного інституту Української асоціації народної медицини МОЗ України.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась як фрагмент науково-дослідних тем у розрізі комплексної НДР ДУ Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України” протягом 2000-2007 р., за №№ державної реєстрації 0102U003243 Дослідити ефективність лікування хронічних больових синдромів центрального ґенезу за допомогою електростимуляційних систем” (2000 - 2004 рр.), 0105U000905 Розробити засоби та методи реґіонарного введення лікарських засобів у різні відділи нервової системи” (2005-2007 рр.), та відповідає напрямку багаторічних досліджень Інституту нейрохірургії, спрямованих на розробку нових методів хірургічного лікування ушкоджень периферичної нервової системи.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на V Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Дніпропет­ровськ, 1994); Першій конференції нейрохірургів Республіки Крим (Керч, 1995); XXII Міжнародному конгресі Європейських асоціацій використання штучних органів (Берлін, 1995); Конгресі нейрохірургів країн Причорномор’я (Одеса, 2001); ІІ з’їзді нейрохірургів Російської Федерації (Нижній Новгород, 1998); VI з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001); ІІІ з’їзді нейрохірургів Росії (Санкт-Петербург, 2002); науково-практичних конференціях Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний” (Санкт-Петербург, 2002), Нові технології в нейрохірургії” (Ужгород, 2006), IV з’їзді нейрохірургів Росії (Москва, 2006); ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів Стандартизація методів лікування в пластичній та реконструктивній хірургії” (Київ, 2006), ХІ Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Полтава-Київ-Чікаго, 2006); Четвертому конгресі нейрохірургів України (Коктебель, 2007).
Основні положення, що виносяться на захист:
Найбільш раннє та адекватне уявлення про характер ступінь та протяжність ушкоджень плечового сплетення та його довгих гілок дає інформацію комплексний аналіз даних клініко-неврологічного, електронейроміографічного дослідження та даних магніто-резонансної томографії шийного відділу хребта та спинного мозку, паравертебральних структур та дельтовидно-грудної області.
Застосування диференційованих методів хірургічного лікування з максимальним залученням компенсаторно-регенераторних властивостей нервової системи, хронічної довготривалої електростимуляції та комплексного відновлювально-реабілітаційного лікування сприяє значному поліпшенню результатів лікування хворих з тяжкими та застарілими ушкодженнями нервів.
Впровадження результатів дослідження
Розроблена система діагностики функціонального стану, прогнозування результатів відновлення функції ушкоджених структур плечового сплетення, методика реконструктивного втручань з максимальним залученням компенсаторно-регенераторних властивостей нервової системи, хронічної довготривалої електростимуляції та комплексного відновлювально-реабілітаційного лікування впроваджена в клініці відновлювальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії ім.. акад.. А.П. Ромоданова АМН України, нейрохірургічних відділеннях лікарні швидкої допомоги та медицини катастроф, обласної лікарні м. Тернопіль, відділеннях травматології лікарні № 7; № 12 .
Основні положення дисертації використовуються в педагогічній роботі на кафедрах нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Шупика та медичного інституту Української асоціації народної медицини.

Список литературы

В И С Н О В К И

У дисертації представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення важливої наукової проблеми - підвищення ефективності лікування тяжких, прогностично несприятливих ушкоджень периферичних нервів, шляхом розробки нової концепції у хірургії нервів щодо максимального цілеспрямованого використання компенсаторно-відновлювальних механізмів нервової системи, та застосуванні на її основі нових методів реконструктивних втручань.
1. Ефективність відновлення функції верхньої кінцівки при тяжких ушкодженнях плечового сплетення при тотальному відриві корінців плечового, за умови використання традиційних реконструктивних методик, складає 9,1 %, що залишається досить низькими і, відповідно, суттєво знижує якість життя даної категорії хворих.
2. Найбiльш повноцiнну iнформацiю про ступiнь та рiвень ушкодження нерва в ранньому перiодi травми можливо отримати з допомогою стимуляцiйної електронейромiографiї i, особливо, дослiдження швидкостi поширення збудження. У вiддаленому перiоді травми, коли максимально починають проявлятися наслiдки ушкодження нерва, результати функціональної діагностики дають можливість чітко визначити ступінь ушкодження нерва та прогнозувати обсяг відновлення його функції. Магніто-резонансна томографія є цінним методом, що уточнює характер ушкодження нервів та плечового сплетення в ранні терміни після травми.
3. Аутотрансплантація нервів ефективна при розмірах дефекта для променевого, м’язово-шкірного та підпахвового нервів до 15 см. Серединного та ліктьового нервів 6 см. За дефектів, що перевищують зазначені доцільне використання методики невротизації.
4. Гетеротопічна невротизація, проведена згідно запропонованих принципів у випадках тяжких, прогностично несприятливих ушкоджень нервів, є однією з найефективніших методик відновлення функції нерва.
5. Найбільш ефективною методика невротизації виявилась при ураженнях верхнього стовбура плечового сплетення та кінцевих гілок нервів в 96% випадків досягнуто позитивного результату. Невротизація структур нижнього стовбура при відриві С8-Т1 спінальних нервів малоефективна. За даного варіанту ушкоджень вищою є ефективність методик транспозиції м'язів та невротизації кінцевих м'язових гілок.
6. До нових перспективних джерел інервації при тяжких ушкодженнях нервів та плечового сплетення слід віднести С7 спінальний та грудоспинний нерв протилежної сторони, передні та задні гілки іпсилатерального С3 спінального нерва, варіанти внутрішньоневральної та перехресної невротизації.
7. Одночасне використання декількох нервів-донорів для невротизації лицьового з метою відновлення його функції є методом вибору у тих випадках коли неможливе виконання прямого зшивання, чи аутопластики кінців нерва. Даний метод відновлення дозволяє добитись задовільних результатів відновлення функції лицьового нерва без вираженого наростання неврологічного дефіциту в результаті пошкодження нервів-донорів.
8. Внутрішній невроліз при наявності показів до його застосування є достатньо ефективним засобом хірургічного лікування давніх ушкоджень периферичних нервів. Позитивних результатів після проведення внутрішнього невролізу у термін рік та більше після травми отримано у 94,2% випадків.
9. Повне порушення провідності нерва при збереженні його анатомічної цілості є показом до зовнішнього чи внутрішнього невролізу. Поєднання невролізу та прямої хронічної електростимуляції дозволяє скоротити термін відновлення функції нерва, збільшити силу м'язів та поліпшити чутливість, понизити вираженість больового синдрому.
10. Супрамаксимальна інтраопераційна стимуляція нервів до 18 % підвищує швидкість проведення нерва та до 14% посилює М-відповідь з м'язів.
11. Методика прямої невротизації м'язів виявилась ефективною в 44,4% випадків (не нижче М3). Згадана методика може бути включена в арсенал хірургічних втручань при ушкодженнях нервів, як така, що відповідає сучасним вимогам до відновних операцій, особливо у випадках значних ушкоджень м’язових гілок нервів лицьового нерва. Проте, пряма невротизація м'язів верхніх кінцівок дає обмежений клінічний ефект, тому методику доцільно доповнювати методами транспозиції м'язів.
12. Запропонований комплекс реабілітаційних заходів максимально сприяє виробленню нового навику довільного контролю за функцією мімічних м’язів та реінервованих м'язів кінцівки у випадках невротизації нервів кінцівки та лицьового нерва.
13. Метод хронічної електростимуляції безпечний та ефективний спосіб впливу на функціональний стан периферичних нервів. Довготривала електростимуляція дозволяє більш ефективно, більш повноцінно відновлювати функцію плечового сплетіння при його травматичних ушкодженнях, особливо ефективний у лікуванні хворих з дитячим пологовим паралічем плечового сплетіння. У випадках застарілих ушкоджень периферичних нервів використання довготривалої електростимуляції дозволяє досягнути більш повноцінного відновлення функції нерва.
14. Використання компенсаторно-регенераторних властивостей нервової системи розкриває додаткові можливості у лікуванні тяжких, прогностично несприятливих ушкоджень периферичних нервів.

СПИСОК ВИКОРИСТАННОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Анатомофизиологическое обоснование и электрофизиологический контроль проведения ортотопической контралатеральной невротизации первичным средним стволом интактной стороны при тотальном плексите с интрадуральным отрывом СV5Т1 корешков / В. И. Цимбалюк, Ю. С. Лисайчук, Л. Л. Чеботарева, Н. А. Сапон // Укр. нейрохірург. журнал. — 2004. ― № 2. — С. 101―104.
2. Антропова М. И. О выборе параметров ритмической электростимуляции по данным электровозбудимости при лечении вялых парезов и параличей / М. И. Антропова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечеб. физкультуры. — 1970. ― № 5. — С. 403—408.
3. Бадалян Л. О. Клиническая электронейромиография : руководство для врачей / Л. О. Бадалян, И. А. Скворцов. — М. : Медицина, 1986. — 367, [1] с.
4. Баюн Ю. В. Динаміка імунологічних та морфологічних показників при експериментальному ушкодженні периферичних нервів та виконанні реконструктивних хірургічних втручань : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.05 «Нейрохірургія» / Ю. В. Баюн. — К., 2002. — 16, [1] с.
5. Белова А. Н. Нейрореабилитация : руководство для врачей / А. Н. Белова. ― М.: Антидор, 2002. ― 736 с.
6. Белова А. Н. Оценка эффективности восстановительного лечения / А. Н. Белова // Физические методы в современной неврологии и нейрохирургии: материалы междунар. науч.практ. конф., посвящ. 100летию со дня рождения проф. Б. В. Лихтермана, 2―4 окт. 2002 г. — Ялта, 2002. — С. 31―33.
7. Белова А. Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии : руководство для врачей и научных работников / А. Н. Белова. ― М., 2004. ― 432 с.
8. Белоусов А. Е. Микрохирургия в травматологии / А. Е. Белоусов, С. С. Ткаченко. ― Л. : Медицина, 1988. — 223, [1] с.
9. Белоусов А. Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия / А. Е. Белоусов. — СПб. : Гиппократ, 1998. — 743, [1] с.
10. Берснев В. П. Диагностика и хирургическое лечение повреждений нервов конечностей : автореф. дис. на соискание ученой степени доктора мед. наук : спец. 14.00.28 «Нейрохирургия» / В. П. Берснев. — Л., 1986. — 50 с.
11. Берснев В. П. Исходы микрохирургических операций при повреждении нервов / В. П. Берснев // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1987. ― № 6. ― С. 19―23.
12. Берснев В. П. Клиника и микрохирургия поврежденных нервов конечностей / В. П. Берснев // Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. ― 1989. ― № 6. — С. 6―8.
13. Берснев В. П. Микрохирургия внутриствольных невром / В. П. Берснев // Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. ― 1988. ― № 2. — С. 42―47.
14. Берснев В. П.Трудности и возможности диагностики повреждений нервов конечностей / В. П. Берснев // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. ― 1988. ― № 10. ― С. 46―50.
15. Берснев В. П. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов : руководство для врачей / В. П. Берснев, Е. А. Давыдов, Е. Н. Кондаков. — СПб. : СпецЛит, 1998. — 367, [1] с.
16. Бессмертный Б.С. Математическая статистика в клинической, профилактической и экспериментальной медицине/ Б. С. Бессмертный. ― М.: Медицина, 1967. 303, [1] с.
17. Богов А. А. Лечение методом дистракции повреждений периферических нервов предплечья / А. А. Богов, И. Н. Плещинский, Т. И. Тыхвинская // Казан. мед. журнал. ― 1997. ― Т. 78, № 5. ― С. 358―362.
18. Богов А. А. Новый способ замещения дефектов периферических нервов с применением аппарата Елизарова / А. А. Богов, М. В. Малеев, В. Е. Крылов // Казан. мед. журнал. — 1993. ― Т. 74, № 2. — С. 134―135.
19. Боголюбов В. М. Общая физиотерапия : [учебник для студентов мед. вузов] / В. М. Боголюбов, Г. Н. Пономаренко. ― 3е изд., перераб. и доп. — М. : Медицина, 1999. — 432 с. ― (учеб. лит. для студентов мед. вузов).
20. Борода Ю. И. Хирургическое лечение повреждений малоберцового нерва : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.28 «Нейрохирургия» / Ю. И. Борода. — Л., 1990. — 20 с.
21. Борода Ю. И. Хирургия дефектов нервных стволов конечностей (тактика, техника операций, исходы) : автореф. дис. на соискание ученой степени доктора мед. наук : спец. 14.00.28 «Нейрохирургия» / Ю. И. Борода. — СПб., 2000. — 41 с.
22. Брянцева Л. Н. Неврогенные посттравматические деформации кисти и их лечение / Л. Н. Брянцева // Тр. Ленингр. НИИ травматологии и ортопедии. — 1976. — Вып. 13. — С. 75―85.
23. Бурденко Н. Н. Опыт имплантации диафрагмального нерва при повреждении плечевого сплетения / Н. Н. Бурденко // Сов. хирургия. ― 1936. ― № 10. — С. 684—692.
24. Валерко В. Г. Ошибки и трудности хирургического лечения повреждений периферических нервов верхних конечностей : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.28 «Нейрохирургия»; 14.00.19 «Лучевая диагностика, лучевая терапия» / В. Г. Валерко. — СПб., 2006. — 24 с.
25. Внутриствольное строение периферических нервов / под ред. А. Н. Максименкова. ― Л. : Медгиз, 1963. ― С. 116―200.
26. Восстановительное лечение травматических повреждений лицевого нерва / Д. В. Куликов, В. К. Чернецкий, Ж. Л. Флаксман, В. С. Тымчук // Нейрохирургия : республик. межвед. сб. — К. : Здоров’я, 1991. ― Вып. 24. ― С. 85―87.
27. Георгиу А. Клиникоэлектрофизиологические особенности травм преиферических нервных стволов конечностей / А. Георгиу // Врачеб. дело. ― 1986. ― № 7. ― С. 95―98.
28. Гехт Б. М. Механизмы компенсаторной реиннервации при повреждениях аксонов периферических нервов (обзор) / Б. М. Гехт, С. С. Никитин // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1986. ― Т. 86, № 2. — С. 294―300.
29. Гехт Б. М. Теоретическая и клиническая электромиография / Б. М. Гехт. ― Л. : Наука, 1990. ― 228, [4] с. ― («Фундаментальные науки ― медицине»).
30. Говенько Ф. С. Повреждения лицевого нерва в детском возрасте и исходы лечения / Ф. С. Говенько // Травма нервной системы у детей : материалы Первой Всерос. конф., 23―24 окт. 1997 г. / под ред. В. П. Берснева. ― СПб. : Эскулап, 1999. — С. 133―136.
31. Говенько Ф. С. Хирургическое лечение частичных повреждений периферических нервов / Ф. С. Говенько, И. С. Морозов // Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. ― 1986. ― № 3. — С. 44―48.
32. Голобородько С. А. Хирургическое лечение посттравматической деформации кисти при нарушении иннервации ее собственных мышц : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.22 «Травматология и ортопедия» / С. А. Голобородько. — Харьков, 1987. — 27 с.
33. Голуб Д. М. Роль симпатической нервной системы в окольной иннервации органов и тканей / Д. М. Голуб // Вопр. морфологии периферической нервной системы. ― Минск : издво АН БССР, 1949. — 220 с.
34. Гольдберг Б. Ультрасонография / Б. Гольдберг, Г. Петтерсон ; пер. з англ. — Львів : Медицина світу, 1998. — 722 с.
35. Гребенюк В. И. Хирургическое лечение параличей лицевых мышц / В. И. Гребенюк, Ю. В. Чуприна. ― Л. : Медицина, 1964. ― 156 с.
36. Григорович К. А. К технике шва поврежденных периферических нервов / К. А. Григорович, Ф. С. Говенько, Е. И. Зайцев // Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. ― 1996. ― № 4. — С. 25―28.
37. Григорович К. А. Хирургическое лечение повреждений нервов / К. А. Григорович. ― Л. : Медицина, 1981. — 302, [2] с.
38. Гришин И. Г. Сроки оперативного лечения деформаций кисти при последствиях травм срединного и локтевого нервов / И. Г. Гришин, Г. Н. Ширяева, Е. Ф. Уратков // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1986. ― № 5. — С. 22―24.
39. Гудак П. С. Клініка, діагностика та мікрохірургічне лікування відкритих ушкоджень плечового сплетення : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.05 «Нейрохірургія» /П. С. Гудак. К., 1998. 19, [1] с.
40. Гурленя А. М. Физиотерапия и курортология нервных болезней / А. М. Гурленя, Г. Е. Багель. ― Минск : Вышэйшая шк., 1989. ― 398 с.
41. Даминов М. Р. Показания к электростимуляции одиночными импульсами и пакетами импульсов (тетанизирующими токами) у больных с повреждением нервных стволов конечностей / М. Р. Даминов, Г. С. Кокин, Р. Г. Даминов // Вопросы прикладной анатомии и хирургии : материалы VII межвуз. конф. СНО и молодых ученых. ― СПб.: издво СПбГМУ, 1999. ― С. 41.
42. Даминов Р. Г. О значении чрескожной и прямой электростимуляции в комплексе восстановительного лечения повреждений нервных стволов конечности / Р. Г. Даминов, Г. С. Кокин, М. Р. Даминов // Современные аспекты электронейростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологи : сб. науч. тр. Рос. науч.практ. конф. ― Саратов, 1998. ― С. 70―71.
43. Дембере Р. Т. Хирургическое лечение туннельных поражений нервов рук / Р. Т. Дембере, Ю. Э. Берзиньш // Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. ― 1988. ― № 4. — С. 53―56.
44. Диагностика и мирохирургия травматических повреждений плечевого сплетения и корешков спинного мозга, которые образуют его / К. Я. Оглезнев, К. К. Ахметов, Л. Д. Сак [и др.] // Микрохирургия травматических повреждений периферических нервов : сб. науч. тр. / под ред. К. Я. Оглезнева. — М., 1983. — С. 10―29.
45. Дифференцированный подход к хирургическому лечению патологии плечевого сплетения / А. В. Кузнецов, О. Н. Древаль, О. В. Акатов [и др.] // Нейрохирургия. — 2003. ― № 1. — С. 37―42.
46. Добрецов М. Г. Миелинизация в пределах моторного нервного окончания как возможний фактор увеличения эффективности синаптической передачи / М. Г. Добрецов, Е. Ю. Березниковская // Нейрофизиология. ― 1990. — Т. 22, № 6. — С. 833―836.
47. Дрюк Н. Ф. Хирургическое лечение последствий травм нервних стволов нижних конечностей / Н. Ф. Дрюк, С. П. Галич, Ю. Б. Чайковский // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1989. ― № 3. — С. 27―29.
48. Дюбенко К. А. Міжнародна анатомічна номенклатура. Nomina anatomica/К. А. Дюбенко. ― Київ: Перун, 1997. 304 с.
49. Егоров Б Г. Отдаленные результаты хирургического лечения при огнестрельных ранениях периферических нервов / Б. Г. Егоров // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. — М. : Медгиз, 1952. — Т. 20, гл.10. — С. 442―457.
50. Егоров Б Г. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений плечевого сплетения / Б. Г. Егоров // Вопросы нейрохирургии. — 1943. ― № 1. — С. 47―56.
51. Живолупов С. А. Новые методики лечения травматических нейропатий / С. А. Живолупов, Н. А. Рашидов // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний : юбилейная науч.практ. конф., посвящ. 140летию кафедры душевных и нервных болезней Военномедицинской академии, СанктПетербург, 14―16 июня 2000 г. ― СПб., 2000. ― С. 437―438.
52. Зарецкий А. А. Прямая электростимуляция нерва и его отдельных пучков во время микрохирургических операций на периферических нервах и плечевом сплетении / А. А. Зарецкий, С. А. Шестериков // Научные труды центр. института усовершенствования врачей. — М., 1983. — Т. 257. — С. 82―89.
53. Зинченко В. Д. О влиянии мышечного аутотрансплантата на ножке на денервированную мышцу в разные сроки после ее денервации / В. Д. Зинченко // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1983. ― № 8. ― С. 47―53.
54. Зозуля Ю.А. Методика оперативных вмешательств с вживлением долгосрочных интерцеребральных электродов и проведение лечебной электростимуляции у больных со спастичностью и гиперкинезами / Ю. А. Зозуля, О.А. Лапоногов., В. И. Цымбалюк // Актуальные пробл. электростимуляции. ― Киев.: Наук. думка, 1983. ― С. 64-66.
55. Изолированные повреждения периферических нервов : метод. рекомендации / [В. П. Берснев, Г. С. Кокин, И. С. Морозов]. — Л., 1991. — 16, [3] с.
56. Имплантируемая миоэлектростимуляция в лечении больных с травматическими повреждениями периферических нервов / А. А. Овчаренко, Л. Е. Пелех, А. П. Ромоданов [и др.] // VI съезд невропатологов и психиатров Украинской ССР: тезисы докл. — Х., 1978. — С. 141.
57. Использование вызванных потенциалов действия для дифференцированного шва периферических нервов / А. В. Зевеке, Г. И. Малышева, В. М. Назаров, О. В. Баринова // Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. ― 1997. ― № 4. — С. 32―34.
58. Інструментальні методи діагностики патології периферійних нервів / В. І. Цимбалюк, І. Б. Третяк, Л. Л. Чеботарьова, М. М. Сулій // Бюл. укр. асоц. нейрохірургів. ― 1996. ― Вип. 2. ― С. 52―53.
59. Кабанов М. М. Концепция реабилитации в современной клинической медицине / М. М. Кабанов // Вопросы онкологии. — 1989. — Т. 35, № 6. — С. 727—733.
60. Каверина В. В. Регенерация нервов при нейропластических операциях / В. В. Каверина. ― Л. : Медицина, 1975. ― 200 с.
61. Кандель Э.И. Лечение болевых синдромов методом хронической электростимуляции задних столбов спинного мозга// Журн. «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. ― 1986. ― № 2. С. 41 ― 47.
62. Капацевич С. В. Диагностика и хирургическое лечение закрытых травматических повреждений плечевого сплетения в подключичной области : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.28 «Нейрохирургия» / С. В. Капацевич. — Минск, 1998. — 19 с.
63. Кенц В. В. Развитие применения механических факторов в физиотерапии и медицинской реабилитации / В. В. Кенц, Е. О. Косоверов, Е. О. Рожкова // Мед. реабилитация, курортология, физиотерапия. — 2004. — № 1. — С. 36—40.
64. Коган О. Г. К вопросу о механизмах восстановления функций у больных с повреждением спинного мозга / О. Г. Коган // Восстановление функций при поражениях центральной и периферической нервной системы : материалы симпозиума, 25―29 мая 1967 г. ― Л., 1967. ― С. 106―107.
65. Коган О. Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии / О. Г. Коган, В. Л. Найдин. ― М. : Медицина, 1988. ― 303, [1] с.
66. Кокин Г. С. Ближайшие и отдаленные результаты восстановительных операций при сочетанных повреждениях нервов и магистральных кровеносных сосудов конечности : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук: спец. 14.00.28 «Нейрохирургия» / Г. С. Кокин. — Л., 1970. ― 21, [2] с.
67. Кокин Г. С. Диагностика и хирургическое лечение ранений и закрытых повреждений плечевых сплетений / Г. С. Кокин // Отчет. — 1985. — 124 с.
68. Кокин Г. С. Применение прямой электростимуляции нервов на раннем и последующих этапах восстановительного лечения при повреждениях нервных стволов конечности / Г. С. Кокин, Р. Г. Даминов, М. Р. Даминов // Современные аспекты электронейростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологи : сб. науч. тр. Рос. науч