ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ ПОЛУШАРИЙ БОЛЬШОГО МОЗГА : ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ЛІКУВАННЯ ГІПЕРТЕНЗИВНИХ ВНУТРІШНЬОМОЗКОВИХ КРОВОВИЛИВІВ ПІВКУЛЬ ВЕЛИКОГО МОЗКУ

Краткое описание

Министерство Здравоохранения Украины
Днепропетровская Государственная Медицинская Академия

На правах рукописи

ПЛЮЩЕВ ИЛЬЯ ЕВГЕНЬЕВИЧ

УДК 616.831-005.1:616.12-008.331.1]-031.21.26-073-089

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ ПОЛУШАРИЙ БОЛЬШОГО МОЗГА

14.01.05 — нейрохирургия

Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Зорин Н.А.

Днепропетровск 2009

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ...

4

РАЗДЕЛ 1 Современные подходы к диагностике и лечению внутримозговых гипертензивных кровоизлияний (обзор литературы).

10

Выводы по разделу 1

39

РАЗДЕЛ 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

41

2.1 Характеристика исследованных больных

41

2.1.1 Общая характеристика исследованных больных

42

2.1.2 Клинические характеристики оценки тяжести состояния больных

45

2.2 Специальные методы исследования

47

2.3 Сопутствующая патология, наблюдавшаяся у исследованных больных с ГВМК

54

2.4 Методы лечения

55

2.5 Статистический анализ и обработка полученных данных

57

Выводы по разделу 2

57

РАЗДЕЛ 3 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ (ГВМК)

59

3.1 Основные характеристики гипертензивных внутримозговых кровоизлияний

59

3.2 Группировка данных, полученных в ходе исследования, и деление больных с ГВМК на группы со сходным клиническим течением

74

3.3 Рейтинговая модель диагностики состояния больных с ГВМК, и приложение рейтинговой модели к делению больных на сходные по клиническому течению группы

88

Выводы по разделу 3

94

РАЗДЕЛ 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГВМК В РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУППАХ

97

4.1 Анализ лечения больных с ГВМК за период с 1993 по 1997 годы

98

4.2 Выбор тактики лечения больных с ГВМК ...

107

4.3 Результаты лечения больных с ГВМК за период с 1998 по 2007годы

110

Выводы по разделу 4

120

АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

122

ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

126
128

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ

129

Приложение А. Томограммы больных с ГВМК

145

Приложение Б. Полная матрица событий по группам

150

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Мозговой инсульт по данным статистики встречается в среднем в 200 случаях на 100 тысяч населения и занимает одно из ведущих мест среди причин смертности [15, 18, 19, 56, 60, 71, 74, 77, 80, 87, 144, 160, 167]. Частота внутримозговых гипертензивных кровоизлияний среди всех пациентов с мозговым инсультом колеблется от 10 до 30% [137]. По литературным данным большой удельный вес данной патологии наблюдается у лиц трудоспособного возраста (более 50%). Средний возраст пациентов, перенесших геморрагический инсульт, составляет 56 лет [70, 72, 93, 142, 147]. И хотя возраст большинства пациентов колеблется в пределах 55-60 лет, в последнее время геморрагические инсульты чаще стали встречаться у лиц более молодого возраста [20, 72, 87].
Несмотря на успехи антигипертензивной терапии, на протяжении последних десятилетий отмечается рост частоты геморрагических инсультов [87, 130, 145 данные ВОЗ 1990-1995]. Остаются высокими показатели летальности, которые по данным различных авторов составляют 50% и более [137,138,139]. Отмечается также высокий уровень инвалидизации у этой категории больных. Грубые неврологические расстройства, приведшие к утрате трудоспособности, сохраняются у 75% пациентов, перенесших внутримозговое гипертензивное кровоизлияние [92, 100]. По причинам инвалидности в структуре неврологической заболеваемости ГВМК занимает первое место, а в структуре общей смертности третье место [22, 57, 71, 85].
В литературе нет единого подхода к тактике лечения больных с ГВМК, и чаще всего, определение тактики сводится больше к выбору метода удаления кровоизлияния. Следует отметить, что среди сторонников активного хирургического лечения нет также единого мнения на предмет оптимальных сроков проведения операции. Это приводит к весьма разноречивым данным о результатах лечения и показателях послеоперационной летальности.
Цель исследования. Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями путем применения дифференцированной тактики лечения на основе деления больных на клинические группы по разработанным критериям.
Задачи исследования. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Изучить клинические особенности течения и исхода гипертензивных внутримозговых кровоизлияний, в зависимости от локализации и объема кровоизлияния, степени выраженности дислокационного синдрома, распространенности отека головного мозга, степени прорыва крови в желудочковую систему, сроков с момента заболевания и сопутствующей патологии.
2. Провести статистический и математический анализ корреляции важнейших характеристик гипертензивных внутримозговых кровоизлияний (объем, локализация, степень выраженности дислокационного синдрома, отека и прорыва крови в желудочковую систему) с тяжестью состояния, его динамикой и клиническим течением заболевания.
3. Выделить группы больных, сходные по клиническому течению и наиболее важным характеристикам ГВМК.
4. Выработать критерии, позволяющие применить дифференцированную тактику лечения в выделенных клинических группах и разработать четкие показания к хирургическому лечению для каждой из групп;
5. провести анализ результатов лечения в группе сравнения и основной группе больных.
Объектом исследования являются больные с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями полушарий большого мозга. В исследование не включались больные с изолированными кровоизлияниями в желудочковую систему, ствол мозга и мозжечок.
Предметом исследования является поиск критериев, позволяющих дифференцированно подходить к лечению больных с ГВМК в зависимости от типа клинического течения заболевания в сочетании с важнейшими характеристиками внутримозгового кровоизлияния.
Методы исследования. С целью обследования больных при поступлении в стационар и в динамике проводились общий осмотр и исследование неврологического статуса, изучался анамнез заболевания и жизни, лабораторные исследования крови, методы нейровизуализации: ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы и транскраниальная допплерография, компьютерная томография, церебральная ангиография. Также, для оценки результатов лечения, была разработана унифицированная карта исследования больных, которая позволила в дальнейшем провести математико-статистическую обработку полученных результатов.
Научная новизна.
Впервые сопоставлены показатели клинического состояния больных с геморрагическим инсультом и основными характеристиками гипертензивных кровоизлияний, а именно: объемом, локализацией, степенью выраженности дислокационного синдрома и отека мозга, массивностью прорыва крови в желудочковую систему.
Впервые больные с ГВМК были разделены на группы, сходные по типу клинического течения и по основным характеристикам внутримозговых кровоизлияний.
Установлено, что размер кровоизлияния имеет определяющее влияние на клиническое течение и исход лишь в пределах малого (до 40 мл) и большого (более 100 мл) объема. Что же касается наиболее многочисленной группы больных с гематомами среднего размера, то в пределах от 40 до 100 мл, объем, сам по себе, как и другие важные характеристики гематомы, не оказывает определяющего влияния на клиническое течение и исход заболевания. Лишь взаимосвязь таких критериев, как характеристики кровоизлияния, возраст больного, сопутствующая патология, уровень компенсаторных механизмов, которые развиваются в ответ на внутримозговое кровоизлияние и др., определяют тип клинического течения заболевания.
Установлено, что, несмотря на наличие единого для всех больных патогенетического механизма ответной реакции на внутримозговое кровоизлияние, у разных больных различные звенья этой реакции могут протекать неодинаково, что в конечном итоге следует расценивать, как индивидуальность клинического течения заболевания в ответ на произошедшее кровоизлияние. Исходя из этого, для гематом среднего объема нами выделено два принципиально различных типа течения: «агрессивный» (59%) и «неагрессивный» (41%). Если «агрессивный» тип течения гематомы среднего объема требует как можно более раннего хирургического лечения, то при «неагрессивном» типе течения результаты хирургического лечения существенно лучше, если операция выполняется в раннем отсроченном периоде спустя 7-8 суток с момента кровоизлияния.
Практическое значение полученных результатов. Разработаны критерии разделения больных на клинические группы со сходным клиническим течением.
Разработана и предложена математическая рейтинговая модель бальной оценки состояния больного с ГВМК. Данная модель подтвердила правильность деления больных на клинические группы и может служить вспомогательным инструментом в определении принадлежности больного к той или иной группе.
Разработана дифференцированная тактика лечения для каждой из выделенных нами клинических групп больных. Дифференцированная тактика лечения позволила снизить послеоперационную и общую летальность при увеличении оперативной активности. Факт увеличения оперативной активности исключает предположение, что полученные результаты достигнуты путем ограничения показаний к хирургическому лечению.
Основные положения диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность нейрохирургических отделений Днепропетровской областной клинической больницы им. И.И.Мечникова, Днепропетровской областной психиатрической больницы, городской больницы №2 г.Кривого-Рога, городской больницы №1 г.Никополя, городской больницы скорой медицинской помощи №5 г.Запорожье, Донецкой областной больницы, и в учебный процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии Днепропетровской государственной медицинской академии.
Личный вклад соискателя. Диссертационная работа является самостоятельным исследованием автора. Совместно с научным руководителем работы, доктором медицинских наук, профессором Зориным Николаем Александровичем определены цель и задачи исследования, намечен план диссертации. Автором самостоятельно проанализирована отечественная и зарубежная литература по теме диссертации, проведена работа с архивным материалом Днепропетровской областной клинической больницы им. И.И. Мечникова с 1993 по 2007гг. Диссертант принимал участие в обследовании и лечении всех больных, включенных в работу, а 92% из оперированных больных, были прооперированы им лично. Автор совместно с научным руководителем является разработчиком основных научных положений и практических рекомендаций, представленных в работе. Автор выражает искреннюю благодарность Гладкой Елене Николаевне старшему преподавателю кафедры менеджмента и управления проектами Днепропетровского регионального института государственного управления Национальной академии государственного управления при Президенте Украины за помощь в выполнении математического фрагмента работы. Автором разработана бальная оценка тяжести состояния больных с ГВМК, оптимизирована тактика лечения для каждой из выделенных клинических групп пациентов. Диссертантом самостоятельно написаны все разделы диссертации, подобран и оформлен иллюстративный материал.
Апробация результатов диссертации. Материалы диссертационного исследования докладывались на III-м съезде нейрохирургов Украины (Алушта, 2003), на научно-практической конференции «Актуальні питання невідкладної нейрохірургії» (Тернопіль, 2005), IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2007), на IV-м съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, 2008), научно-практической конференции кафедры нервных болезней и нейрохирургии Днепропетровской государственной медицинской академии МЗО Украины (2008).
Апробация диссертации была проведена на межкафедральном заседании кафедры неврологии и офтальмологии, кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний, кафедры нервных болезней и нейрохирургии факультета последипломного образования Днепропетровской государственной медицинской академии 27 февраля 2009г., протокол №9. Также обсуждение диссертации было проведено на совместном заседании Ученого совета ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины», кафедр нейрохирургии Национального медицинского университета им. О.О. Богомольца МЗО Украины и Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗО Украины 24 марта 2009г., протокол №7.
Публикации. Основные положения диссертационного исследования изложены в 7 научных публикациях, 4 из которых опубликованы в специализированных периодических изданиях, рекомендованных ВАК Украины, и 3 тезисах, опубликованных в материалах научных конференций и съездов.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех разделов собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников и двух приложений. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 24 рисунка. Список использованных источников из 168 наименований.

Список литературы

ВЫВОДЫ

1. Исследовано 474 больных с ГВМК, среди которых гематома малого объема (до 40мл) выявлена у 37,1%, гематома среднего объема (от 40 до 100 мл) имела место у 47% и гематомы, превышающие по объему 100 мл, выявлены у 15,9% больных.
2. Тип клинического течения заболевания определяется на основании совокупного анализа основных характеристик ГВМК: объема кровоизлияния, его локализации, выраженности дислокационного синдрома, отека головного мозга и массивности прорыва крови в желудочковую систему, а также исходного состояния больного и его динамики.
3. Выделено три основные группы больных с типичным клиническим течением и с сопоставимыми наиболее важными характеристиками. Каждой группе дано четкое определение.
4. На основании математического анализа предложена система оценочных показателей для определения состояния больного и принадлежности его к той или иной группе. Выработанная балльная оценка состояния коррелирует с выделенными клиническими группами, и математически подтверждает данную модель.
5. У больных с гематомами среднего объема выделено два типа клинического течения: «агрессивный» и «неагрессивный». Первый характеризуется прогрессивным нарастанием тяжести состояния больного и ранним развитием витальных нарушений с неминуемым летальным исходом на протяжении первых пяти суток. С «неагрессивным» типом течения заболевания состояние больных остается тяжелым, но стабильным (11 14 баллов по ШКГ), прогноз для жизни, как правило, благоприятный.
6. Выделение относительно однородных клинических групп позволило оптимизировать тактический подход для каждой из выделенных категорий больных. У больных Ій группы наиболее эффективным является консервативное лечение, миниинвазивные хирургические вмешательства могут применяться с целью улучшения качества жизни. Все больные ІІй группы подлежат хирургическому лечению. «Агрессивный» тип течения ГВМК нуждается в проведении максимально ранней операции, до развития витальных нарушений, а при «неагрессивном» типе течения операция с лучшим результатом может быть выполнена в отсроченном периоде. Больным ІІІ-й группы операция показана лишь в наиболее ранние сроки с момента развития ГВМК, при тяжести состояния не ниже 6 баллов по ШКГ.
7. Использование дифференцированной тактики лечения больных с ГВМК позволило значительно снизить показатели послеоперационной и общей летальности при увеличении хирургической активности в основной группе. Относительно группы сравнения послеоперационная летальность уменьшилась на 17,0% (p<0,01) и составила 23,6% (p<0,01), общая летальность снизилась на 11,2% (p<0,05) и составила 31,1% (p<0,05), при этом хирургическая активность увеличилась на 9,7% (p<0,05) и составила 56,0% (p<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью улучшения результатов лечения больных с ГВМК рекомендовано использование в клинической практике распределения пациентов на предложенные клинические группы, с применением дифференцированного подхода в лечении больных каждой из групп.
2. Для повышения качества хирургического лечения и улучшения его результатов необходимо учитывать тип клинического течения заболевания: «агрессивный» и «неагрессивный».
3. У больных с «агрессивным» типом течения ГВМК целесообразно хирургическое лечение в ранние сроки заболевания.
4. У больных с «неагрессивным» типом течения ГВМК лучшие результаты наблюдаются после операций, проведенных в отсроченном периоде.
5. У крайне тяжелых больных хирургическое вмешательство должно выполняться в кратчайшие сроки с момента заболевания, в состоянии не ниже 6 баллов по ШКГ.

Использованные сокращения:
ГВМК гипертензивное внутримозговое кровоизлияние
ШКГ шкала ком Глазго
КТ компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Акимов Г.А. Нервная система при острых нарушениях кровообращения / Г.А.Акимов. Л.: Медицина, Ленингр. Отделение, 1971. 263 с.
2. Акопов С.Е. Исследование мозгового кровотока и вазотропной активности ликвора при инсульте / С.Е.Акопов, Г.С. Григорян, Э.С. Габриэлян // Сов. Мед. М., 1987. № 7. С. 26-28.
3. Альбертс М.Дж. Генетическая обусловленность цереброваскулярных заболеваний / М.Дж. Альбертс// Stroke (Рос. изд.). 2004. № 4. С. 5-7.
4. Антомонов М.Ю. Математическая обработка и анализ медико- биологических данных / М.Ю. Антомонов. К., 2005. 380 с.
5. Арутюнов А.И. Нетравматические кровоизлияния в головной мозг. Хирургическое лечение / А.И. Арутюнов. В кн.: Нарушения мозгового кровообращения и их хирургическое лечение [под ред. Е.В. Шмидта]. М.: Медицина, 1967. С. 120-140.
6. Архипов С.Е. Компьютерно-томографическая диагностика ограниченных внутримозговых гематом / С.Е. Архипов, В.И. Шмырев, Н.В. Миронов // Тезисы І Всесоюзного симпозиума «Компьютерная томография в клинике». М., 1987. С. 35-36.
7. Архипов С.Л. Консервативная терапия геморрагических инсультов в пожилом и старческом возрасте / С.Л. Архипов, Н.В. Миронов // V Всесоюзн съезд геронтологов: тез. докл. К., 1988. Ч. 1. С. 38.
8. Бабенков Н.В. К клинике, диагностике и лечению нарушений венозного компонента мозгового кровообращения при инсульте. / Н.В. Бабенков. В кн.: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (сб. науч.тр.). М., 1980. С. 72-73.
9. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Рук. для врачей / А.Н. Белова. М.: Антидор, 2002. 736 с.
10. Вавилов С.Б. Компьютерная томография при мозговом инсульте: автореф. дис. докт. мед. наук: 14.01.23 / Вавилов С.Б.; Московский научно-исследовательск. рентгено-радиологическ. инстит. М.,1980. 46 с.
11. Василенко Ф.И. Церебральный инсульт. Осложненные формы: патогенез, клиника, диагностика и лечение: автореф. дис. докт. мед. наук: 14.01.05 / Василенко Ф.И. Киевский государственный университет усовершенствования врачей. К., 1990. 42 с.
12. Верещагин Н.В. Компьютерная томография мозга / Н.В. Верещагин, Л.К. Брагина, С.Б. Вавилов, Г.Я. Левина. М.: Медицина, 1986. 256 с.
13. Верещагин Н.В. Мозговое кровообращение: Современные методы исследования в клинической неврологии / Н.В. Верещагин, В.В. Борисенко, А.Г. Власенко. М.: Медицина, 1993. 171 с.
14. Верещагин Н.В. Прорыв крови в желудочковую систему при кровоизлияниях в мозг/ Н.В. Верещагин, С.В.Вавилов, А.И.Кугоев // Ж. невропат. и психиатрии им. С.С. Корсакова. М, 1982. № 9. С. 1-7.
15. Верещагин Н.В. Профилактика, диагностика и лечение сосудистых заболеваний мозга / Н.В. Верещагин, Т.С. Гулевская // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. М, 1988. Т. 88. Вып. 1 С. 155-156.
16. Верещагин Н.В. Ранняя диагностика ограниченных внутримозговых кровоизлияний с помощью рентгеновской компьютерной томографии / Н.В.Верещагин, А.И. Кугоев // Вестник ренгенологии и радиологии. М., 1990. № 5/6. С. 33.
17. Викторова Н.Д. Изменения вещества мозга в области оперативного вмешательства при хирургическом лечении геморрагических инсультов: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.28 / Викторова Н.Д.; Университет Дружбы народов им. П.Лумумбы М., 1980. 20 с.
18. Виленский Б.С. Актуальные вопросы современного лечения, реабилитации и профилактики при сосудистых заболеваниях мозга. Восстановительная терапия и реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями / Б.С. Виленский // Матер. конф. Л., 1982 С.330-336.
19. Виленский Б.С. Инсульт / Б.С. Виленский. С-Пб: Медицинское информационное агентство, 1995. 288 с.
20. Винницкий А.Р. Сосудистые заболевания мозга / А.Р. Винницкий. К.: Здоровье, 1987. 150 с.
21. Витте А.Н. КТ в диагностике внутримозговых кровоизлияний / А.Н. Витте // Нейрохирургия. К., 1986. Вып. 19. С. 15-17.
22. Ворлоу Ч.П. Инсульт: практ. руководство для ведения больных/ Ч.П.Ворлоу, М.С.Денис, Ж. Ван Гейн. С.-Пб., 1998. 629 с.
23. Гельфенбейн М.С. Современные подходы к диагностике и лечению геморрагических инсультов (по материалам IX Всемирного конгресса нейрохирургов, Амстердам, 1997) / М.С. Гельфенбейн, В.В. Крылов // Неврологический журнал. М., 1998. № 4. С. 54-57.
24. Гук А.Н. Диагностика и хирургическое лечение хронических внутримозговых гематом полушарий большого мозга: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.05 / Гук А.Н.; Киевский НИИ нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова К., 1984. 23 с.
25. Гуревич В.Л. Диагностика инфаркта головного мозга с геморрагическим компонентом в остром периоде / В.Л. Гуревич, Н.А. Борисова, Т.Ю.Келишева // Тез.докл. 7 науч.-практ. конф. Свердл, 1985. С.55-56.
26. Гусев Е.И. Дифференцированная терапия в остром периоде мозгового инсульта / Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, В.И. Скворцова // Вестник интенсивной терапии. М.,1993. № 1. С. 4-9.
27. Гусев Е.И. Неврология / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд. М.: Медицина, 2000. С. 259-290.
28. Гусев Е.И. Пластичность нервной системы / Е.И. Гусев, П.Р. Камчатов // Журн. неврологии и психиатрии. М., 2004. № 3. С. 73-79.
29. Гусев Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев, В.И.Скворцова, Л.В. Стаховская // Инсульт. Прил. к журн. неврология и психиатр. М., 2003. № 8. С. 4-9.
30. Данчин А.Г. Эндоскопическое удаление латеральных гематом с применением микрохирургии и использованием видеотехники / А.Г.Данчин, В.Н.Чернев, Н.П.Ильичев, А.В.Афанасьев // Эндоскопическая хирургия. М., 1997. № 1. С. 18-21.
31. Данчин О.Г. Нейроендоскопiя та концепцiя малоiнвазивних оперативних втручань в нейрохiрургii / О.Г. Данчин // Укр. журн. малоiнвазивної та ендоскопiчної хiрургiї. К., 2000. V. 4. № 2. C. 9-14.
32. Зайцев Ю.В. Ранняя диагностики отсроченных внутримозговых гематом / Ю.В.Зайцев // Материалы XIX научно-практической конференции молодых ученых и специалистов КГИУВ. К., 1991. С. 137-138.
33. Зинченко В.А. Нарушения церебрального метаболизма при мозговых инсультах и пути его коррекции: автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.28 / Зинченко В.А.; С-Пб гос. мед. универс. СПб., 1991. 29 с.
34. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта / А.С. Кадыков // Рос. мед. журн. 1997. № 1. С. 21-24.
35. Камінський А.О. Вибір методу лікування хворих із внутрішньомозковими крововиливами нетравматичного походження / А.О. Камінський, І.В. Букреєва// VII з`їзд невропатологів, психіатрів та наркологів УРСР: тез.доп., 1990. Ч. 1. С. 125.
36. Канарейкин К.Ф. Проблемы мозгового инсульта в свете некоторых математических моделей / К.Ф. Канарейкин, В.Т. Бахур // Клиническая медицина. М., 1990. Т. 68. № 9. С. 7-10.
37. Кандель Э.И. Новый метод стереотаксического удаления внутричерепных кровоизлияний / Э.И. Кандель, В.В. Переседов // Тез. докл. 3-го Всесоюзн съезда нейрохирургов. Таллин, 4-7 октября, 1982. М., 1982. С. 49-50.
38. Кобайяши Т. Эпидемиология гипертонии и инсульта в Японии / Т. Кобайяши. В кн.: Организация борьбы с гипертонией и инсультом. М.: Медицина, 1977. 389 с.
39. Колтовер А.Н. Морфология и патогенез инсульта / А.Н. Колтовер. В кн.: Сосудистые заболевания нервной системы [Под ред. Е.Д. Шмидта]. М.: Медицина, 1975. С. 228-253.
40. Колтовер А.Н. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения / А.Н.Колтовер, Н.В. Верещагин, И.Г. Людковская, В.А. Моргунов. М.: Медицина, 1975. 255 с.
41. Коновалов А.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко. М.: Медицина, 1985. 327 с.
42. Коновалов А.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирурги / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н.Пронин // М.: Видар, 1997. 472 с.
43. Крамер Г. Математические методы статистики / Г. Крамер. М.: Мир, 1975. 643 с.
44. Крупин Е.Е. Клиника и хирургическое лечение больных с внутримозговыми кровоизлияниями: автореф. дис. докт. мед. наук: 14.00.28 / Крупин Е.Е.; Свердловский государств медицинский институт Свердловск, 1971. 38 с.
45. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы / Г.Н. Крыжановский. М.: Медицина, 1997. 124 с.
46. Крылов В.В. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии / В.В. Крылов, В.В. Лебедев, Т.П. Тиссен, В.М. Халчевский М.: Медицина, 2005. 360 с.
47. Кугоев А.И. Клиника и течение внутримозговых кровоизлияний без прорыва крови в ликворную систему / А.И. Кугоев, Н.В. Верещагин, В.И. Шмырев, С.Б.Вавилов // VII съезд невропатологов и психиатров УкрССР: Тез. докл. Винница, 1984. Ч. 2. С. 118-119.
48. Кугоев А.И. Полиморфизм клинического течения кровоизлияний в полушария большого мозга / А.И. Кугоев, В.И. Шмырев // III Всесоюзн. симпоз. по вычислительной томографии. К., 1987. С.102-103.
49. Курач В.В. Повторный мозговой инсульт: автореф. дис.канд. мед. наук: 14.01.05 / Курач В.В.; Харьковский медицинск. инст. Х., 1990. 14 с.
50. Лапутин Е.Б. Хирургическое лечение больных с геморрагическими инсультами при дислокации мозга / Е.Б. Лапутин // Сб. науч.тр. НИИСП им. Склифософского. М., 1982. С. 115-119.
51. Лебедев В.В. Дислокационный синдром при острой нейрохирургической патологии / В.В. Лебедев, В.В. Крылов // Журн. Нейрохирургия. М., 2000. Т. 1. № 3. С. 4-12.
52. Лебедев В.В. Неотложная нейрохирургия: рук. для врачей / В.В. Лебедев В.В. Крылов. М., 2000. 568 с.
53. Лебедев В.В. Нетложная диагностика и помощь в нейрохирургию / В.В.Лебедев, Л.Д. Быковников, М.Х. Кариев. Ташкент: Мед., 1988. 238 с.
54. Лебедев В.В. О прогнозировании повторных кровоизлияний из разорвавшихся артериальных аневризм в остром периоде / В.В. Лебедев // Ж. невропат. и психиатрии им. С.С. Корсакова. М., 1986. № 9. С. 1281-1284.
55. Лебедев В.В. Руководство по неотложной нейрохирургии / В.В. Лебедев, Л.Д. Быковников. М.: Медицина, 1987. 179 с.
56. Лебедева Н.В. Геморрагический инсульт / Н.В. Лебедева. М.: Медицина, 1978. 159 с.
57. Малкова А.А. Регистр мозгового инсульта в г.Ижевске: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.13 / Малкова А.А.; Ижевский государственный медицинский институт. Ижевск, 1998. 24 с.
58. Мамедов К.Д. Острые нарушения мозгового кровообращения / К.Д.Мамедов // Вопр. патогенеза, клиники, лечения и профилактики. Баку: Азернешр, 1987. 149 с.
59. Мартынов Ю.С. Пневмония при инсульте/ Ю.С. Мартынов, О.Н. Кевдина, Н.А. Шувахина // Неврологич. журн. 1998. № 3. С. 18-21.
60. Методические рекомендации по ОНМК. МЗО РФ: принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Подготовлен авторским коллективом. М., 2000. 35 с.
61. Методичні рекомендації. Сучасні принципи діагностики та лікуваня хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу. К.: МОЗ України, АМН України, 2005. 64 с.
62. Мисюк Н.С. Мозговой инсульт: прогнозирование и профилактика / Н.С. Мисюк, А.С. Семак, Е.Г. Гришков. М.: Медицина, 1980 206 с.
63. Михайленко А.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике и дифференциации мозговых инсультов / А.А. Михайленко, В.А. Зинченко, А.В. Хомин П.В. Лобжанидзе // Журн. невропат. и психиатрии им. С.С.Корсакова. М., 1992. № 1. С. 25-30.
64. Мосийчук Н.М. Способ доступа к спонтанной гематоме в височной доле / Н.М. Мосийчук, Ю.А. Зозуля, В.И. Соленый.; Информационное письмо. К., 1989. 5 с.
65. Неретин В.Я. Раннее прогнозирование исхода инсульта / В.Я. Неретин, С.В. Котов, Л.Я. Абакумова, А.В. Кузнецова // М., Сов. Медицина, 1991. № 1. С.71-73.
66. Переседов В.В. Дифференцированное хирургическое лечение нетравматических супратенториальных внутримозговых кровоизлияний: автореф. дис. докт. мед. наук: 14.00.28 / Переседов Вячеслав Владимирович; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко М., 1990. 44 с.
67. Переседов В.В. Нейрохирургические подходы к определению тактики лечения кровоизлияний в мозг / В.В. Переседов, А.И. Кугоев, Н.В. Верещагин // VIII всесоюзн. съезд невропатологов, психиатров и наркологов: тез. докл. М., 1988. Т. 2. С. 100-102.
68. Петина Л.В. О некоторых особенностях геморрагических инсультов полушарной локализации / Л.В. Петина // Соматогенные нарушения мозгового кровообращения. М., 1984. С. 151-153.
69. Петренко А.Г. Дисгидратоз головного мозга у больных гипертонической болезнью, осложненной инсультами / А.Г. Петренко // Врачебное дело. К., 1991. № 4. С. 55-57.
70. Полищук Н.Е. Принципы ведения больного в неотложной неврологии и нейрохирургии / Н.Е. Полищук, С.Ю. Рассказов.; Независимое агентство науч. мед. информ. К., 1998. С. 2-21.
71. Полищук Н.Е., Гуляев Д.В. Что делать? Или необходимость организационных изменений в борьбе с инсультом в Украине / Н.Е. Полищук, Д.В. Гуляев.; Doctor. 2003. № 3. С. 7-9.
72. Поліщук М.Є. Хірургічна тактика при лікуванні спонтанного внутрішньомозкового крововиливу у пацієнтів молодого та середнього віку / М.Є. Поліщук, С.В. Дибкалюк, В.В. Данацко.; Клін. хірургія. 1995. № 11-12. С. 26-28.
73. Ромоданов А.П. Мозговой геморрагический инсульт / А.П. Ромоданов, Г.А. Педаченко. К.: Здоровье, 1971. 288 с.
74. Ромоданов А.П. Сосудистая нейрохирургия / А.П. Ромоданов, Ю.А.Зозуля, Г.А. Педаченко. К.: Здоровье, 1990. 331 с.
75. Рябова В.С. Отдаленные исходы мозгового инсульта по материалам 12-ти летнего проспективного исследования / В.С. Рябова, В.Е. Смирнов // Журн. невропат. и психиатрии им. С.С. Корсакова. М., 1991. Т. 91. № 1. С. 14-17.
76. Симанов Ю.В. Гипертензивные внутримозговые кровоизлияния. Часть I: этиология, патогенез, патоморфология/ Ю.В. Симанов, А.С. Копосов; каф. неврологии, нейрохирургии и мед. генетики. Ижевская государственная медицинская академия. 2001. 72 с.
77. Скворцова В.И. Геморрагический инсульт / В.И. Скворцова, В.В.Крылов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 160 с.
78.