НЕЙРОХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ТА ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА КОМПРЕСІЙНОГО РУБЦЕВО-СПАЙКОВОГО ЕПІДУРИТУ ПІСЛЯ ПОПЕРЕКОВИХ МІКРОДИСКЕКТОМІЙ : Нейрохирургическое лечение и вторичная профилактика Компрессионный рубцовой-спаечный эпидурита ПОСЛЕ поясничного МИКРОДИСКЕКТОМИЙ

Краткое описание

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ
імені академіка А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ”

на правах рукопису

ТАРАСЕНКО ОЛЕГ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.8-089:616.832.95:616.721.1-089.168.1-06-034

НЕЙРОХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ТА ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА
КОМПРЕСІЙНОГО РУБЦЕВО-СПАЙКОВОГО ЕПІДУРИТУ
ПІСЛЯ ПОПЕРЕКОВИХ МІКРОДИСКЕКТОМІЙ

14.01.05 — нейрохірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
ПЕДАЧЕНКО ЄВГЕН ГЕОРГІЙОВИЧ
член-кореспондент АМН України,
доктор медичних наук, професор

Київ — 2008

ЗМІСТ

Стор.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 3
ВСТУП 4
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ 9
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБИСТИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ 29
РОЗДІЛ 3. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ТА ДІАГНОСТИКА КОМПРЕСІЙНОГО РУБЦЕВО-СПАЙКОВОГО ЕПІДУРИТУ 44
РОЗДІЛ 4. ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ З МЕТОЮ ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ КОМПРЕСІЙНИХ РУБЦЕВО-СПАЙКОВИХ ЕПІДУРИТІВ ПІСЛЯ ПОПЕРЕКОВИХ МІКРОДИСКЕКТОМІЙ 64
РОЗДІЛ 5. НАЙБЛИЖЧІ ТА ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ
ЛІКУВАННЯ 74
5.1. Оцінка результатів оперативного втручання
за шкалою Nurick 74
5.2. Оцінка результатів оперативного втручання
за шкалою J. MacNab 78
ПІДСУМОК 87
ВИСНОВКИ 95
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 96
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 97
ДОДАТОК 117

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

КТ — комп’ютерна томографія
Мд — мікродискектомія
МРТ — магнітно-резонансна томографія
СНОХ — синдром невдало оперованого хребта
ЧМТ — черепно-мозкова травма
ШМ — шкала J.MacNab
ШН — шкала Nurick
AHCPR — Agency for Health Care Policy and Research (Агенція охорони здоров’я та наукових досліджень)
ASSIP — American Society of Interventional Pain Physicans (Американське товариство лікарів інвазивного лікування болю)
FBSS — Fail Back Surgery Syndrome (синдром невдало оперованого хребта)

ВСТУП

Актуальність теми
Дискогенні нейрокомпресійні синдроми поперекового відділу хребта є однією з основних причин вертеброгенних больових синдромів і, як правило, потребують нейрохірургічного втручання. В загальній структурі нейрохірургічної захворюваності в Україні дискогенні радикуліти в останні роки займають друге місце після ЧМТ та складають 1012% госпіталізованих хворих, випереджаючи показники хворих з онкологічною та судинною патологією. Не дивлячись на впровадження малоінвазивних технологій, зокрема пункційних та ендоскопічних, з позаканальним підходом до грижі диску, поперекові мікродискектомії залишаються „золотим” стандартом в лікуванні дискогенних нейрокомпресійних синдромів поперекового відділу хребта (M.J. Yasargil, 1977 [198]; W. Caspar, 1977 [70]; F. Loew, W. Caspar, 1978 [134]; R.W. Williams, 1978, 1986, 1991 [189,190,191]; D.H. Wilson, J. Kenning, 1979 [196]; D.H. Wilson, 1981 [197]; T.D. Lowel et al., 1995 [137]; A. Kulali, K.von Wild, 1995 [126]; М.Є. Поліщук із співавт., 1997, 1998 [37,38]; Є.Г. Педаченко із співавт., 1998 [32]; J.A. McCulloch, P.H. Young, 1998 [148]; G. Schwetlick, 1998 [174]; G.F. Findlay et al., 1998 [91]; M.R. Quigdley et al., 1998 [164]; К.Б. Певзнер із співав., 1999 [29]; M. Smith, 2000 [177]; E. Kast et al., 2000 [120]; R. Oeljeschlager, G. Lanner, 2000 [157]; C.M. Choi et al., 2000 [78] та ін.). За даними Національного інституту здоров’я в США кожен рік виконують 400.000 таких операцій.
Однією з основних проблем в лікуванні дискогенних нейрокомпресійних синдромів поперекового відділу хребта залишаються незадовільні результати лікування, обумовлені рядом факторів, одне з ведучих місць серед яких належить рубцево-спайковому епідуриту (перидуральному фіброзу) (H. Baba, Q. Chen, 1995 [57]; R.G. Cooper et al., 1995 [80]; G.R. Cybulsky, 2005 [82]). За даними різних авторів післяопераційний компресійний рубцево-спайковий епідурит являється причиною від 2% до 18% реоперацій (R.G. Cooper et al., 1995 [80]; G.R. Cybulsky, 2005 [82]; M. D. North, 2005 [154]).
В останні роки вважається перспективним застосування методів профілактики розвитку компресійного рубцево-спайкового епідуриту під час поперекових мікродискектомій, за рахунок застосування різних біологічних субстратів (J.Y. Lee et al., 2006 [131]; G.E. Tatsui et al., 2006 [182]). Одним із найбільш перспективних визнано застосування гідрофільних гелів під час проведення поперекових мікродискектомій (N. deTribolet et al., 1998 [85]; H.P. Richter et al., 2001 [166]). Проте, ефективність подібних лікувально-профілактичних втручань не визначена, не простежені найближчі та віддалені результати лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота виконана згідно ініціативної теми в ДУ „Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України” у 2004 році №В/І.К.ІН.02.04 та напрямку наукових досліджень відділення спінальної лазерно-ендоскопічної нейрохірургії ДУ Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України”.

Мета і завдання дослідження
Метою дослідження є підвищення ефективності лікування дискогенних поперекових нейрокомпресійних синдромів за рахунок удосконалення технології мікродискектомії в поперековому відділі хребта із попередженням розвитку компресійного рубцево-спайкового епідуриту.

Завдання дослідження:
1. Провести аналіз несприятливих результатів поперекових мікродискектомій із визначенням питомої ваги компресійного рубцево-спайкового епідуриту в структурі синдрому невдало оперованого хребта.
2. Вивчити особливості розвитку компресійного рубцево-спайкового епідуриту після поперекових мікродискектомій.
3. Вивчити інформаційну значущість інструментальних методів діагностики компресійного рубцево-спайкового епідуриту та визначити оптимальний алгоритм діагностики.
4. Удосконалити технологію мікродискектомії в поперековому відділі хребта з метою профілактики післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту.
Об’єкт дослідження — дискогенні нейрокомпресійні синдроми поперекового відділу хребта, ускладнені рубцево-спайковим епідуритом.
Предмет дослідження — використання гідрофільних поліакриламідних гелів, які не резорбуються, під час проведення мікродискектомії на поперековому рівні.
Методи дослідження:
1. Загальноклінічне та неврологічне дослідження.
2. Сучасні методи нейровізуалізації: МРТ з метою верифікації дискогенних нейрокомпресійних синдромів поперекового відділу хребта, а також МРТ з контрастом для верифікації рубцево-спайкового епідуриту.
3. Катамнестичне дослідження з використанням шкал Nurick та J.MacNab, у частини хворих МРТ контроль.
4. Метод статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів.
Вперше доведена доцільність використання гідрофільних поліакриламідних гелів, які не резорбуються, під час поперекових мікродискектомій з метою лікування та профілактики компресійного рубцево-спайкового епідуриту.
Визначені основні критерії відбору пацієнтів для застосування гідрофільних поліакриламідних гелів, які не резорбуються під час поперекових мікродискектомій.
Розроблена технологія введення гідрофільних поліакриламідних гелів, які не резорбуються, під час поперекових мікродискектомій.

Практичне значення одержаних результатів. Впроваджена в практику удосконалена технологія поперекової мікродискектомії із застосуванням гідрофільних поліакриламідних гелів, які не резорбуються, для профілактики післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту.
Застосування розробленої технології при грижах міжхребцевих дисків в поперековому відділі хребта, ускладнених рубцево-спайковим епідуритом, забезпечує високу ефективність лікування (91,7% позитивних результатів), прискорює післяопераційну реабілітацію.
Використання гідрофільних поліакриламідних гелів під час поперекових мікродискектомій для профілактики післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту впроваджено до практичної роботи відділення лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії ДУ Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України”.

Особистий внесок здобувача
Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора.
Автор дисертації є основним розробником викладених у роботі положень, висновків та рекомендацій. Автором особисто виконано патентний та літературний пошук, проведено обробку клінічного матеріалу. Разом із науковим керівником визначені основні критерії до застосування поліакриламідних гелів для лікування та профілактики компресійного рубцево-спайкового епідуриту, зроблені висновки дослідження.
Всі розділи дисертаційної роботи написані особисто автором.

Апробація результатів дисертації. За результатами досліджень, що включені до дисертаційної роботи, були зроблені доповіді на III міжнародному симпозиумі „Restabilization of degenerative spine” (Харків, 2005), міжнародній конференції „Сучасні питання та нові технології лікування в неврології та нейрохірургії” (Одеса, 2005), науково-практичній конференції нейрохірургів України „Нові технології в нейрохірургії” (Ужгород, 2006).
Апробація дисертації проведена на сумісному засіданні Вченої ради ДУ Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України”, кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України 15 червня 2007 р (протокол №12).

Публікації
За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 7 наукових праць, із них 3 статті у фахових журналах, 4 тези доповідей на конгресах.

Структура та обсяг роботи
Дисертація складається із вступу, 5 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку використаних джерел, додатка. Повний обсяг дисертації становить 121 сторінку машинопису. Робота ілюстрована 27 рисунками та 31 таблицею, які займають 37 сторінок. Список літератури містить 200 джерел, у тому числі 52 кирилицею та 148 латиницею.

Список литературы

ПІДСУМОК

Дискогенні нейрокомпресійні синдроми поперекового відділу хребта являються однією з провідних причин вертеброгенних больових синдромів та, як правило, потребують нейрохірургічного втручання. Не дивлячись на використання малоінвазивних пункційної та ендоскопічної техніки з позаканальним підходом до грижі диску, поперекові мікродискектомії залишаються „золотим” стандартом в лікуванні дискогенних нейрокомпресійних синдромів поперекового відділу хребта.
Однією із основних проблем в лікуванні дискогенних поперекових нейрокомпресійних синдромів є незадовільні результати лікування, обумовлені рядом факторів, у тому числі рубцево-спайковим епідуритом (перидуральним фіброзом). За даними різних авторів, післяопераційний компресійний рубцево-спайковий епідурит являеться причиною від 2% до 18% реоперацій.
Метою дослідження є підвищення ефективності поперекових мікродискектомій за рахунок розробки нейрохірургічних методів лікування та профілактики компресійного рубцево-спайкового епідуриту.
Нами аналізовані 120 спостережень над хворими, оперованими у відділенні лазерної та ендоскопічної спінальної нейрохірургії ДУ „Інститут нейрохірургії АМН України” з 1996 по 2006 рр. з приводу гриж дисків в попереково-крижовому відділі хребта, поєднаних з компресійним рубцево-спайковим епідуритом.
Загалом, представлені дані свідчать, що найчастіше за нейрохірургічною допомогою звертались хворі зрілого (по 50% в першій і другій групах) та середнього (31,7% в першій і 35% в другій групі) вікових періодів, серед хворих переважали чоловіки.
До проведення оперативного втручання всі хворі пройшли комплексне консервативне лікування з використанням медикаментозних засобів, фізіотерапевтичного та санаторно-курортного лікування.
В наших спостереженнях хворі страждали на дискогенні нейрокомпресійні синдроми поперекового відділу хребта протягом від 4 місяців до 20 років. Як відомо, чим довший анамнез хвороби, тим більш виражений супутній рубцево-спайковий процес та варикозне розширення епідуральних вен в порожнині хребтового каналу внаслідок тривалого дискорадикулярного конфлікту. Давність захворювання до хірургічного втручання, в середньому, склала 5,4 ± 0,5 року. Кількість загострень протягом захворювання була, в середньому, 9,9 ± 0,7.
Обстеження хворих проводили за діагностичним алгоритмом, що був розроблений та удосконалений протягом останніх десятиріч. Складовими частинами цього алгоритму визнані клініко-неврологічне обстеження, комп’ютерна чи магнітно-резонансна томографія попереково-крижового відділу хребта.
Ведучим симптомом при дискогенних нейрокомпресійних синдромах поперекового відділу хребта є біль. Брали до уваги локалізацію, характер, розповсюдженість болю, залежність від знеболювання. Додатково розглядали обмеженість рухів в поперековому відділі хребта, наявність анталгічного сколіозу, захисного напруження м’язів спини, пальпаторну болючість парахребетних точок, симптоми натяжіння та кашльового поштовху, а також наявність ознак подразнення корінців, характер зрушень рухової діяльності та чутливості, стан рефлексів та функції тазових органів.
За нашими даними, переважна кількість хворих (76,7% в першій і 81,7% в другій групі) відчувала виразний біль із необхідністю постійного застосування знеболюючих препаратів. Значно менше пацієнтів (23,3% в першій і 18,3% в другій групі) звертались із скаргами на помірний біль, що вимагав періодичного прийому аналгетиків.
В патогенезі виникнення корінцевого синдрому, окрім механічної компресії (грижа міжхребцевого диску), надважливу роль відіграє реактивно-запальний процес, який трансформується в рубцево-спайковий процес, вторинні порушення циркуляції в оболонках корінця, спинного мозку та в перидуральній клітковині.
В діагностиці компресійного рубцево-спайкового епідуриту ключове значення мають клінічні прояви цього процесу. До них можна віднести непостійність локалізації (біль з’являється то в стегні, то в литці, то зразу у всій нозі), а також інтенсивності ірадиюючого болю (часто хворі відмічають проходження „електричного струму” по нозі). Рефлекторно-міотонічні реакції при первинному рубцево-спайковому процесі слабовиражені, грубі порушення сухожилкових рефлексів відсутні, симптом Ласега слабопозитивний. Деякі автори відмічають, що у випадках різкого позитивного перехресного симптому Ласега знаходять розгалужений грубий рубцево-спайковий процес із залученням корінців та твердої мозкової оболонки.
Майже у всіх хворих на компресійний рубцево-спайковий епідурит виявляються парестезії, які приймають інколи дерматомне розповсюдження, у деяких пацієнтів — підвищену зябкість в хворій нозі, оніміння. При односторонньому компресійному рубцево-спайковому епідуриті характерно залучення в процес двох та більше корінців на однойменній стороні. У більшості пацієнтів тривалість больового синдрому при надходженні в стаціонар складає більше 3-х місяців. Біль часто двосторонній, із-за асептичного епідуриту з’являються симптоми підвищеної чутливості уражених корінців: симптом „дзвоника” та „кашльового поштовху”.
В клінічній картині пацієнтів з грижами поперекових дисків, поєднаних з компресійним рубцево-спайковим епідуритом, в наших випадках мала місце наявність корінцевих та рефлекторних синдромів, із превалюванням того чи іншого симптомокомплексу.
Рефлекторні синдроми характеризувались наявністю люмбалгії, вертеброгенних рефлекторних деформацій в поперековому відділі (фіксована згладженісь лордозу, фіксований поперековий лордоз, ішиалгічний дискогенний сколіоз), а також різними клінічними варіантами м’язово-тонічних і вегетативно-судинних проявів.
За нашими даними, люмбалгія виявлялась у 120 хворих (100% спостережень) із компресійним рубцево-спайковим епідуритом. Відмітною ознакою болю були явища люмбагії із ”ниючими”, ”тупими”, погано локалізованими відчуттями у ділянці попереку, що поєднувались із корінцевим синдромом, при якому біль ірадіював в стегно, гомілку, сідницю та посилювалися вночі та в горизонтальному положенні.
Рефлекторні деформації в поперековому відділі хребта (згладженість лордозу, фіксований лордоз, ішиалгічний сколіоз) на різних етапах захворювання були означені в 97,5% випадків. Стійкість рефлекторних деформацій в поперековому відділі хребта слід віднести до особливостей клінічної симптоматики при компресійному рубцево-спайковому епідуриті.
М’язово-тонічні прояви люмбоішиалгії із розвитком м’язово-тонічних синдромів тазу та зрушень в області нижньої кінцівки мали місце в 5% спостережень.
Вегетативно-судинні розлади з відчуттям втомленості, повзання мурашок, переважно в нічний час в 54,2%, що теж є характерними ознаками рубцево-спайкового епідуриту.
Корінцевий синдром був визначений у всіх наших спостереженях (120 хворих). Явища випадіння корінцевих функцій визначені у 61 спостереженнях (50,8%), ірритації — у 59 (49,2%).
Аналіз клінічних проявів гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта, поєднаних із компресійним рубцево-спайковим епідуритом, свідчить про явну послідовність розвитку патологічної симптоматики. ”Тупий”, ниючий біль, парестезії, відчуття похолодання кінцівки, простріли ”електричного” струму в кінцівках були напряму пов’язані з кількістю та тривалістю загострень. Під час другого загострення ці симптоми визначені у 60% спостережень, після третього — у 100% хворих.
Магнітно-резонансна томографія проведена всім без винятку 120 хворим із грижами міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта, поєднаних із компресійним рубцево-спайковим епідуритом, 82 пацієнтам з контрастом (Магневіст). Обстеження проводили в двох режимах: Т1 та Т2. При цьому в Т1 режимі краще візуалізуються тіла хребців, зв’язки хребта, міжхребцеві суглоби, форамінальні отвори, спинний мозок. Обстеження в режимі Т2 (мієлографічний режим) більш інформативне для оцінки водовмісних структур — цереброспінальної рідини та міжхребцевих дисків. У 120 хворих мали місце 128 гриж міжхребцевих дисків, поєднаних з компресійним рубцево-спайковим епідуритом, переважно однорівневі (93,3%). Аналіз наведеного свідчить, що серед пацієнтів переважну більшість складали хворі з ураженням L4L5 — по 53,1% в двох групах, а також L5S1 (40,6% в першій та 42,2% в другій групі). У переважної більшості наших хворих мали місце парамедіанні (54,7% в першій та 56,3% в другій групі) та задньо-бокові (по 25% в двох групах) грижі. Випячування у просвіт хребтового каналу до ½ його сагітального розміру мало місце в 45% спостереженнях в першій та 47% в другій групі, понад ½ сагітального розміру в 55% спостережень першій та 53% в другій групі.
Нами аналізовані результати хірургічних втручань при грижах міжхребцевих дисків, поєднаних із компресійним рубцево-спайковим епідуритом, в поперековому відділі хребта. Спостереження розділені на дві рівні групи. Першу (основну) групу склали хворі, де в ході операції, після видалення грижі міжхребцевого диску, з метою профілактики післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту парарадикулярно вводили поліакриламідний гель «Інтерфал» чи «Естеформ» (60 спостережень). Другу (контрольну) групу спостережень склали хворі, де в ході операції гель не використовувався (60 хворих).
Основним показом до проведення оперативного втручання була наявність відповідної неврологічної симптоматики, при безсумнівних ознаках грижі диску за даними магнітно-резонансної томографії. У всіх випадках хірургічні втручання здійснювались з лікувальною метою. Ні в одному випадку, навіть при безумовній грижі диску за даними МРТ, без певних клінічних проявів останньої, операція з метою профілактики на цьому рівні не проводилась.
Операцію проводили в умовах рентгенопераційної бригадою в складі хірурга, асистента, операційної сестри, анестезіолога, анестезістки та рентгенлаборанта, під загальною анестезією. Хворого клали на здоровий бік, рівень втручання уточнювали інтраопераційною рентгенографією. Проводили невеликий розріз шкіри, виконували субперіостальну дисекцію м’язів від дуг та остистих відростків. У подальшому використовували мікроскоп, проводили часткову (до 1/3) резекцію дуги, а у разі необхідності — часткову медіальну фасетектомію. Жовта зв’язка частково видалялась. Ідентифікувався нервовий корінець, диск. Дискектомія проводилась за допомогою прямих чи зігнутих кусачок Kerrison. Проводили радіколіз корінця. Після завершення дискектомії рану зашивали пошарово.
У 60 пацієнтів (основна група) на завершальному етапі операції з метою профілактики розвитку післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту після радіколізу корінця парарадикулярно вводили гель «Інтерфал» чи «Естеформ». Гель, об’ємом до 3 мл, вводили парарадикулярно після завершення хірургічних маніпуляцій, досягнення ретельного гемостазу. Спочатку заповнюється передній епідуральний простір, потім простір між корінцем та твердою мозковою оболонкою і задній епідуральний простір. Виключаючі критерії для введення гелю: запальні зміни (дисцит, спондиліт).
Ефективність кожного метода хірургічного лікування оцінюється по найближчим та віддаленим результатам. Результати лікування були оцінені за модифікованою шкалою Nurick та за шкалою J. MacNab. Проведено співставлення МРТ даних до операції та в різні терміни після втручання.
Через 24 години після операції значне поліпшення стану з практично повним регресом неврологічної симптоматики в першій групі, де на завершальному етапі мікродискектомії парарадикулярно вводили поліакриламідні гелі становило 76,6% (46 хворих). Серед пацієнтів другої групи, де на завершальному етапі мікродискектомії гель не вводили, 1-й рівень за ШН відмічен у 35 хворих (58,3%). Поліпшення стану (в основному за рахунок регресу корінцевого синдрому), що відповідає 2-му рівню ШН відмічено нами у 13 (21,7%) пацієнтів першої групи, та у 15 (25%) другої групи. Поліпшення стану не відбулось у 1 хворого (1,7%) з першої групи та у 10 (16,7%) хворих з другої групи. Погіршення стану в жодного хворого після проведеного втручання не було.
На 3 добу після операції було відмічено зменшення кількості хворих, у яких спостерігався повний регрес неврологічних зрушень після операції за ШН. В першій групі кількість пацієнтів, стан яких відповідає 1-ому рівню зменшилась з 76,6% до 71,6%, в другій — з 58,3% до 56,7%. Основні скарги хворих, що відмітили погіршення після операції в цей термін, були пов’язані із підсиленням місцевого поперекового болю та виникненням помірного за інтенсивністю корінцевого болю. Подібна динаміка перебігу раннього післяопераційного періоду пояснюється закономірним підсиленням локального набряку нервових корінців в зоні втручання на 35 добу. Медикаментозна корекція цих порушень досягалась призначенням протинабрякових, знеболюючих, судинних препаратів.
За МН на 3 добу добрими визнані результати лікування у 52 (86,6%) хворих в першій групі та 41 (68,3%) пацієнтів в другій групі. Задовільні результати, згідно цієї шкали, спостерігались у 7 пацієнтів (11,7%) першої групи та у 12 (20%) пацієнтів другої групи. Незадовільними визнані результати лікування у 1-го хворого першої групи та у 7-ми хворих другої, стан яких не поліпшився.
Аналіз результатів хірургічного лікування через 3 місяці свідчить, що поліпшення стану, яке відповідає 1-ому та 2-ому рівням за ШН відмічено у 56 хворих (93,3%) першої групи, та у 46 хворих (76,6%) другої групи. Відсутність змін після операції відмічено у 3 хворих (5%) в першій групі, та у 10 хворих (16,7%) в другій групі. Погіршення стану відмічено у 1 хворого (1,7%) в першій та у 4 хворих (6,7%) в другій групах.
Динамічне спостереження свідчить, що за МН через 3 місяці після оперативного втручання 56 пацієнтів (93,3%) першої групи та 48 (80%) пацієнтів другої групи мали добрі результати лікування. Незадовільні результати збільшились до 4 (6,7%) в першій та 12 (20%) в другій групах.
Аналіз спостережень через 1 рік після хірургічного лікування показав, що кількість хворих з покращенням стану, який відповідає 1-ому та 2-ому рівням за ШН склала 91,7% в першій групі та 71,6% в другій.
За шкалою МН через 1 рік, ефективність хірургічного лікування в першій групі склала 91,7% добрих результатів, в другій — 71,7%. Незадовільні результати склали 8,3% в першій групі та 28,3% в другій.
В різні терміни після операції 38 хворим було проведено контрольну МРТ, у 34 випадках з контрастом. Аналіз контрольних МРТ дозволив зазначити, що в основній групі гель знаходився в місці втручання та не мігрував по ходу хребтового каналу.
Таким чином, застосування поліакриламідних гелів для профілактики післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту під час поперекових мікродискектомій забезпечує високу ефективність лікування і покращує якість життя хворим після таких втручань.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації запропоноване нове вирішення проблеми поліпшення результатів хірургічного лікування хворих із дискогенними нейрокомпресійними синдромами в поперековому відділі хребта за рахунок профілактики розвитку компресійного рубцево-спайкового епідуриту, що полягає в удосконаленій методиці мікродискектомії завдяки застосуванню гідрофільних поліакриламідних гелів, які не резорбуються.
2. Післяопераційний компресійний рубцево-спайковий епідурит є однією із основних складових синдрому невдало оперованого хребта.
3. Клінічними проявами компресійного рубцево-спайкового епідуриту є непостійність локалізації та також інтенсивності ірадиюючого болю, стійкі парестезії та рефлекторні деформації в поперековому відділі хребта (97,5% випадків) і вегетативно-судинні розлади (54,2% випадків).
4. Провідним методом діагностики компресійного рубцево-спайкового епідуриту є МРТ з контрастуванням, що дозволяє достовірно відокремити післяопераційний компресійний рубцево-спайковий епідурит від рецидиву грижі міжхребцевого диску за наступними ознаками: рубцева тканина забарвлюється через 610 хв, а грижа диску через 3045 хв, до того ж значно менш інтенсивно в порівнянні з рубцем.
5. Ефективним методом профілактики розвитку післяопераційного компресійного рубцево-спайкового епідуриту під час поперекових мікродискектомій є парарадикулярне введення гідрофільних поліакриламідних гелів, що не резорбуються.
6. Застосування поліакриламідних гелів, що не резорбуються, під час поперекової мікродискектомії особливо показано хворим, у яких під час первинної операції виявляються ознаки рубцево-спайкового епідуриту.
7. Ефективність хірургічних втручань (через рік після операції) у хворих з грижами міжхребцевих дисків ускладнених компресійним рубцево-спайковим епідуритом де під час поперекової мікродискектомії були застосовані поліакриламідні гелі, що не резорбуються, склала 91,7% добрих результатів у співставленні із 71,7% добрих результатів, де гелі не застосовувались. При цьому незадовільні результати лікування дорівнювали 8,3 % та 28,3% відповідно.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. У хворих з нейрокомпресійними синдромами поперекового відділу значної давності та частими загостреннями за наявності у клінічній картині ознак первинного рубцево-спайкового епідуриту: непостійність локалізації, а також інтенсивності ірадиюючого болю, стійкі парестезії та рефлекторні деформації в поперековому відділі хребта і вегетативно-судинні розлади доцільно проводити МРТ з контрастуванням з метою верифікації епідурального рубцево-спайкового процесу.
2. Хворим, у яких встановлено рубцево-спайковий епідурит, для профілактики подальшого розвитку компресійного рубцево-спайкового епідуриту показано застосування під час поперекової мікродискектомії гідрофільних поліакриламідних гелів, що не резорбуються.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Алексеев Г.Н., Любимов Л.Н., Борисова Н.Г. Пункционная лазерная вапоризация пульпозного ядра как минимально инвазивный метод хирургического лечения поясничного остеохондроза с компрессионно-радикулярным болевым синдромом // Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология): VI Междунар. cимпозиум (1921 мая 2001 г., Санкт-Петербург): Матер.симпозиума. — СПб., 2001. — С. 338339.
2. Арутюнов А.И., Бротман М.К. Клиника и лечение выпадения межпозвонковых дисков поясничного отдела как хирургическая проблема. Сообщение 2 // Новый хирургический архив. — 1960. — №4. — С.317.
3. Асс Я.К. Пояснично-крестцовый радикулит. — М.: Медицина, 1971. — 215 с.
4. Бабчин И.С. К диагностике и оперативной технике удаления задней шморлевой грыжи при сдавлении спинного мозга // Сов.хирургия. — 1935. — №9. — С. 99106.
5. Береснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов — СПб.: Специальная литература, 1998. — 340 с.
6. Благодатский М.Д., Мейерович С.И. Диагностика и лечения дискогенного пояснично-крестцового радикулита. — Иркутск: Изд-во Иркут.ун-та, 1987. — 272 с.
7. Бротман М.К. Неврологические проявления поясничного остеохондроза. — К.: Здоровье, 1975. — 168 с.
8. Веселовский В.П. Практическая вертебрология и мануальная терапия. — Рига, 1991. — 334 с.
9. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия. — СПб: Гипократ, 2002. — 648 с.
10. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. — М.: Медицина, 2000. — 656 с.
11. Дривотинов Б.В. Неврологические нарушения при поясничном остеохондрозе. — Минск.: Беларусь, 1979. — 144 с.
12. Дривотинов Б.В., Бань Д.С. Роль реактивно-воспалительного и рубцово-спаечного процесса в патогенезе, клинике и лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза // Белорусский мед.журн. — 2006. — №2. — С. 1620.
13. Дривотинов Б.В., Олешкевич Ф.В., Карпенко Е.А. К диагностике рубцово-спаечного процесса при поясничном остеохондрозе // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: Сб.научн.тр. Вып. 2 / Под.ред. А.Ф. Смеяновича, И.П. Антонова. — Минск: Беларуская навука, 2000. — С. 6472.
14. Дривотинов Б.В., Олешкевич Ф.В., Карпенко Е.А. К диагностике варикозного расширения вен эпидуральной клетчатки при поясничном остеохондрозе // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: Сб.ст. / Под.ред. А.Ф. Смеяновича, И.П. Антонова. — Минск: Беларуская навука, 2001. — Вып. 3. — С. 7179.
15. Дривотинов Б.В., Полякова Т.Д., Панкова М.Д. Физическая реабилитация при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза: Учеб.пособие. — Минск.: РИВШ, 2004. — 138 с.
16. Десятилетний опыт широкого клинического применения гидрофильного полиакриламидного геля «Интерфалл» в пластической, эстетической, реконструктивно-восстановительной хирургии / Завгородний И.А. — К.: ООО „Велес”, 2001. — 96 с.
17. Земская А.Г., Мусихин В.Н. Клиника, диагностика и лечение поясничного остеохондроза, осложненного эпидуритом: Учеб.пособие для врачей-слушателей / Ленингр. гос. ин-т усовершенствования врачей им. С.М.Кирова. — Л., 1989. — 14 с.
18. Зозуля Ю.А., Ромоданов С.А., Розуменко В.Д. Лазерная нейрохирургия. — К.: Здоровье, 1992. — 167 с.
19. Зозуля Ю.А., Педаченко Е.Г., Слынько Е.И. Хирургическое лечение нейрокомпрессионных пояснично-крестцовых болевых синдромов. — К.: УИПК „ЕксОб”, 2006. — 348 с.
20. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. — М.: Видар., 1997. — 472 с.
21. Крючков В.В., Акшулаков С.К., Муханов Т.К., Абикулов К.А. Нейрохирургическое лечение «многоуровневых» грыж поясничных межпозвонковых дисков // Бюл. УАН. — 1998. — №6. — С. 174175.
22. Липперт Г. Международная анатомическая номенклатура. — Пер. с англ. — М.: Медицина, 1980. — 128 с.
23. Неврологические синдромы остеохондроза / Лиманский Ю.П., Мачерет Е.Л., Ващенко Е.А., Чеботарева Л.Л., Самосюк И.З. — К.: Здоровье, 1988. — 160 с.
24. Осна А.И. Дискография (диагностика позвоночных болей и радикулитов). — Кемерово: Кн. изд., 1969. — 96с.
25. Остеохондроз позвоночника (Пункционное лечение): Сб. науч. тр./ Под ред. Осна А.И. — Л.,1971. — 17с.
26. Осна А.И. Периодизация остеохондроза позвоночника: Метод. рекомендации для врачей-курсантов, Новокузнецк, 1984. — 17 с.
27. Осна А.И. Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов. — М.: Медицина, 1965. — 192 с.
28. Осна А.И., Кельмаков В.П. Остеохондроз позвоночника как многосегментарное заболевание // Журн.Вопр.нейрохирург.им.Н.Н.Бурденко. — 1983. — №1. — С. 4347.
29. Певзнер К.Б., Гендельбейн М.С., Васильев С.А. Микродискэктомия в лечении дискогенного радикулита // Нейрохирургия. — 1999. — №3. — С.5964.
30. Педаченко Е.Г., Косинов А.Е., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Хирургическое лечение при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах — выбор метода, результаты и перспективы // Укр.журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1997. — № 1. — С. 8688.
31. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. — К.: А.Л.Д., РИМАНИ, 2000. — 216 с.
32. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. Пункционная лазерная дискэктомия при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах // Лікарська справа. — 1998. — №1. — С. 143145.
33. Педаченко Е.Г., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф., Кущаев С.В. Миниинвазивные нейрохирургические вмешательства при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах // Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология): VI Междунар. Симпозиум (1921 мая 2001 г., Санкт-Петербург): Матер. симпозиума. — СПб., 2001. — С. 338339.
34. Педаченко Є.Г., Тарасенко О.М. Найближчі та віддалені результати лікування хворих з післяопераційним компресійним рубцево-спайковим епідуритом // Укр.нейрохірург. журн. — 2006. — №3. — С. 4649.
35. Педаченко Є.Г., Тарасенко О.М. Найближчі та віддалені результати використання гідрофільних гелів для профілактики компресійного перидурального фіброзу при поперекових мікродискектоміях // Запорож.мед. журн. — 2006. — №6. — С. 1720.
36. Перфильев С.В. Хирургическое лечение больных с грыжами межпозвонковых дисков и эпидуральным спаечным процессом при поясничном остеохондрозе. Автореф. дис. канд.мед.наук: Ташкент, 1994.
37. Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Косинов А.Е., Пастушин А.И., Цимбал М.Е., Крамаренко В.А., Михайловский В.С. Современные подходы к хирургическим вмешательствам при грыжах поясничных дисков // Укр.журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1998. — № 2. — С. 5764.
38. Поліщук М.Є., Михайловський В.С., Косінов А.Є. Ефективність хірургічних втручань при патології міжхребцевих дисків // Укр.журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1997. — № 1. — С. 9499.
39. Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Муравский А.В., Вербов В.В. Микродискэктомия с сохранением желтой связки. Результаты клинического применения методики // Укр.нейрохірург.журн. — 2001. — №2. — С.4142.
40. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1989. — 464 с.
41. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы: Руководство для врачей и студентов. — Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1974. — Т.1 : Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза. — 285 с.
42. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека: Учебное пособие. — 2-е изд. — в 4 томах. — М.: Медицина, 1996. — 1162 с.
43. Смоланка В.И., Федурця В.М. Микролюмбальная дискэктомия: Показания, особенности техники, результаты // Укр.нейрохірург.журн. — 2001. — №2. — С. 4243.
44. Табачников В.В. О влиянии пола и возраста на частоту возникновения грыж поясничных межпозвонковых дисков // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации (1619 июня г., Нижний Новгород): Матер. съезда. — СПб., 1998. — С. 2627.
45. Танасійчук О.Ф. Пункційна лазерна дискектомія при дискогенних попереково-крижових радикулітах (уточнення показів, технології, найближчі та віддалені результати лікування): Автореф. дис. ... канд.мед. наук: 14.01.05 / Ін-т нейрохірургії ім.акад. А.П.Ромоданова. — К., 1998. — 20 с.
46. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. — Казань, 2001. — 472 с.
47. Хелимский А.М. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза. — Хабаровск: РИОТИП, 2000. — 256с.
48. Ходарев С.В. Гавришев С.И., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г. Принципы и методы лечения больных с вертеброневрологической патологией. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2001. — 608 с.
49. Шустин В.А. Дискогенные поясничные радикулиты (клиника, диагностика, лечение). — Л.: Медицина, 1966. — 151 с.
50. Шустин В.А., Панюшкин А.И. Клиника и хирургическое лечение дискогенных пояснично-крестцовых радикулоишемий. — Л.: Медицина, 1985. — 176 с.
51. Щедренок В.В., Соваков А.И. Ближайшие и отдаленные результаты лечения компрессирующих форм поясничного остеохондроза методом пункционной фенестрации и декомпрессии межпозвонковых дисков // Журн. неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. — 1986. — №8. — С.11581161.
52. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1984. — 384 с.
53. Abram S.E. Treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids // Anesthesiology. — 1999. — Vol.91. — №6. — P. 1937— 1941.
54. Ascher P.W. Status quo and new horizons of laser theraphy in neurosurgery // Lasers Surg. Med. — 1985. — №5. — P. 499506.
55. Ascher P.W. Applification of the laser in neurosurgery // Lasers Surg. Med. — 1986. — №2. — P. 9197.
56. Atlas S.J., Deyo R.A., Patrick D.L. The Quebec Task Force Classification for Spinal Disoders and the Severity, Treatment and Outcomes of Sciatica and Lumbar Spinal Stenosis // Spine. — 1996. — Vol.21. — P. 28852892.
57. Baba H., Chen Q. Revision surgery for lumbar disk herniation. An analysis of 45 patients // J. Int. Orthop. — 1995. — Vol.19. — P.98102.
58. Benoist M., Ficat C., Baraf P. Postoperative lumbar epiduro-arachnoiditis. Diagnostic and therapeutic aspects // Spine. — 1980. — Vol.5. — P. 432436.
59. Bigos S., Bowyer O., Braen G. Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline №14. AHCPR publication №950642. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S., Departament of health and Human Services. — 1994.
60. Blaauw G., Braakman R., Gelpke G.J., Singh R. Changes in radicular function following low-back surgery // J. Neurosurgery. — 1988. — Vol.69. — P.649652.
61. Boden S., Davis D., Dina T., Patronas N., Wiesel S. Abnormal magnetic resonanse scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects // J. Bone Joint Surg. Am. — 1990. — Vol.72. — P. 403408.
62. Brandenberg G.A., Traynels V.C. Disc Disease of the Spinal Column // Principles of Neurosurgery / R.G. Grossman, C.M. Lotus, eds. — Lippincott — Raven, 1999. — P. 577594.
63. Brotchi J., Pirotte B., DeWitte O., Levivier M. Prevention of epidural fibrosis in a prospective series of 100 primary lumbo-sacral discectomy patients: Follow-up and assessment at reoperation // J. Neurological Research. — 1999. — Vol.21. — P.4750.
64. Brisby H., Rydevik B. Giycosphingolipid antibodies in serum in patiens with sciatica // Spine. — 2002. — Vol.27. — №4. — P. 380 — 386.
65. Burton C.V. Lumbosacral arachnoiditis // Spine. — 1978. — Vol.3. — P.2430.
66. Burton C.V. Clinical significance of lumbosacral adversive arachnoiditis // Current theraphy in neurological surgery. —№2. Toronto, Canada: BC Decker, 1989. — P. 289290.
67. Burton C.V., Kirkaldy-Willis W.H., Yong-Hing K., Heithoff K.B., Causes of failure of surgery on the lumbar spine // J. Clin.Ortop. — 1981. — Vol.157. — P. 191199.
68. Bush K., Hiller S. A controlled study of caudal epidural injections of triamcinolone plus procaine for the management of intractable sciatica // Spine. — 1991. — Vol.15. — №5. — P. 572575.
69. Carette S., Leclaire R., Marcoux S. Epidural corticosteroid injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus // N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol.336. — P.16341640.
70. Caspar W. A new surgical prosedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach // Adv. Neurosurg. — 1977. — №4. — P. 7478.
71. Castro W.H., Bongartz G., Schulitz K.P. Stellenwert der CT — Diskographie in der differenzierten Therapie dies Bandscheibenvorfalls // Dt. Arzteblatt. — 1995. — Bd.92. — S. 261267.
72. Castro W.H., Jerosch J., Repp R. Restriction of indication for automated percutaneous lumbar discectomy based on computed tomographic discography // Spine. — 1992. — №.17. — P. 12391243.
73. Cassisi J.E., Sypert G.W., Salamon A., Kapel L. Independent evaluation of a multidisciplinary rehabilitation program for chronic low back pain // J. Neurosurgery. — 1989. — Vol.25. — P. 877883.
74. Cauchoix J., Ficat C., Girard B. Repeat surgery after disc excision // Spine. — 1978. — Vol.3. — P. 256259.
75. Cervellini P., Curri D., Volpin L. Computed tomography of epidural fibrosis after discectomy: a comparison between symptomatic and asymptomatic patients // J. Neurosurgery. — 1988. — Vol.23. — P. 710713.
76. Chiu J.C., Cliffort T., Greenspan M. Microdecompressive percutaneous endoscopy: spinal discectomy with new laser thermodiscoplasty for non— extrudet herniated nucleus pulposus // Surg. Technol. Inter. — 1999. — Vol.8. — P.343350.
77. Chiu J.C., Cliffort T., Princenthal R.A., Greenspan M., Sison R.B. Advansed Minimally Invasive Spine Surgery, Year 2000 // 1-st World congress of minimally invasive spinal medicine and surgery (Las Vegas, Nevada. — Desember 710, 2000.). — 2000. — P. 41.
78. Choi C. M., Park C.W., Lee S.H. Comfortable Ambulatory Microdiscectomy by Caudal Anesthesia // 1-st World congress of minimally invasive spinal medicine and surgery (Las Vegas, Nevada. — Desember 710, 2000.). — 2000. — P. 46.
79. Cohen C. A. Evaluation of the failed back at the Medical College of Virginia Pain Center // Bull. Los Angeles Neurol. Soc. — 1979. — Vol.44. — P.4547.
80. Cooper R.G., Freemont A.J., Hoyland J.A., Jenkins J.P., West C.G., Illingworth K.J., Jayson M.I. Herniated intervertebral disc— associated periradicular fibrosis and vascular abnormalities occur without inflammatory cell infiltration // Spine. — 1995. — №.20. — P. 591598.
81. Cooper R.G., Mitchell W.S., Illingworth K.J. The role of epidural fibrosis and defective fibrinolysis in the persistence of postlaminectomy back pain // Spine. — 1991. — №.16. — P. 10441048.
82. Cybulsky G.R. Evalution and Management of Epidural Fibrosis and Adhesive Arachnoiditis in Failed Lumbar Spine Surgery // The Practice of Neurosurgery. — 2005. — Vol.7. — P. 25652573.
83. Davis G.V., Onic G., Helms C. Automaned percutaneuos discectomy // Spine. — 1991. — Vol.16. — P. 359363.
84. Davis R.A. Long— term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs // J. Neurosurgery. — 1994. — Vol.80. — P. 415421.
85. deTribolet N., Porchet F., Lutz T.W., Gratzl O., Brotchi J. Clinical assessment of a novel antiadhesion barrier gel: Prospective, randomized, multicenter, clinical trial of ADCON-L to inhibit postoperative peridual fibrosis and related symptoms after lumbar discectomy // J. Orthop. — 1998. — Vol. 27. — P. 111&ndas