ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ, ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА І КЛІНІЧНІ НАСЛІДКИ ОПЕРАЦІЙ НА СЕЛЕЗІНЦІ У ГЕМАТОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ : ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОПЕРАЦИЙ НА селезенке В гематологических больных

Краткое описание

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
«ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ КРОВІ ТА ТРАНСФУЗІЙНОЇ МЕДИЦИНИ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

На правах рукопису

ЄВСТАХЕВИЧ ІГОР ЙОСИФОВИЧ

УДК 616.411-089+616.15]-06

ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ, ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА І
КЛІНІЧНІ НАСЛІДКИ ОПЕРАЦІЙ НА СЕЛЕЗІНЦІ
У ГЕМАТОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Спеціальність 14.01.31 гематологія та трансфузіологія

Д и с е р т а ц і я
на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Наукові консультанти:
Качоровський Богдан Володимирович
доктор медичних наук, професор
Виговська Ярослава Іллівна
доктор медичних наук, професор
Логінський Володимир Євстахович
доктор медичних наук, професор

Львів 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ...7
ВСТУП .9
1. СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСНОВИ І КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ХІРУРГІЧНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ГЕМАТОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ (огляд літератури) ...20
1.1. Хірургічне лікування спадкового сфероцитозу та його біліарних ускладнень .21
1.1.1. Патогенез, клінічний перебіг і діагностика Ссц ..21
1.1.2. Операційні методи лікування ССц ...23
1.2. Застосування спленектомії та інших хірургічних методів лікування хворих на ІТП у планових та невідкладних випадках ..27
1.2.1. Патогенетичні механізми ІТП і роль у них селезінки 28
1.2.2. Демографічні показники, клінічна характеристика і основи
діагностики ІТП ....35
1.2.3. Сучасна клінічна тактика лікування хронічної ІТП ....38
1.3. Спленектомія у комплексному лікуванні автоімунної гемолітичної
анемії та синдрому Івенса-Фішера ..47
1.3.1. Патогенетичні механізми розвитку АІГА та СІФ ...48
1.3.2. Результати консервативного і хірургічного лікування АІГА та СІФ 50
1.4. Органозберігальні операції на селезінці при її доброякісній патології ...55
1.4.1. Сучасні уявлення про будову та функції селезінки 56
1.4.2. Негативні клінічні наслідки спленектомії ...57
1.4.3. Хірургічна тактика при травматичних пошкодженнях селезінки і її наслідках та при деякій іншій доброякісній патології .59
1.5. Висновки ....64
2. МАТЕРІАЛИ І ОСНОВНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ..66
2.1 Вибір напрямку дослідження 66
2.2 Загальна характеристика хворих .67
2.3 Методи дослідження .68
2.3.1. Клінічне обстеження хворих.68
2.3.2. Інструментальні методи обстеження69
2.3.3. Загальні клінічні лабораторні дослідження.70
2.3.4. Спеціальні лабораторні дослідження71
2.4. Операційні втручання у хворих ...73
2.5. Статистичний аналіз результатів дослідження ..74
3. КЛІНІКО-ГЕМАТОЛОГІЧНІ ПРОБЛЕМИ, ПЕРЕБІГ І НАСЛІДКИ ОПЕРАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ СПАДКОВОГО СФЕРОЦИТОЗУ .76
3.1. Клініко-гематологічна характеристика хворих на спадковий
сфероцитоз 76
3.2. Показання до спленектомії, тактика операційного втручання, перебіг післяопераційного періоду при ССц ..83
3.2.1. Показання до спленектомії у хворих на ССц ..83
3.2.2. Підготовка до операції та техніка спленектомії у хворих на ССц 84
3.2.3. Тактика і техніка хірургічного втручання при ССц, ускладненому патологією жовчного міхура ...86
3.2.4. Післяопераційний період у хворих на ССц .91
3.2.5. Популяції лімфоїдних клітин крові та селезінки у хворих на ССц і їх зв’язок з клініко-гематологічними параметрами ..95
3.3. Віддалені наслідки операційного лікування хворих на ССц та їх статистичний аналіз .99
3.3.1. Патологія біліарної системи, підшлункової залози, шлунка і 12-типалої кишки у прооперованих хворих на ССц ..102
3.3.2. Інфекційно-запальні ускладнення у прооперованих хворих на ССц ..106
3.3.3. Порівняльний статистичний аналіз інфекційно-запальних ускладнень при ССц та ІТП ...111
3.3.4. Летальність хворих на ССц у віддалений період після операційного втручання 113
3.4. Висновки .114
4. ТАКТИКА І НАСЛІДКИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АВТОІМУННУ ГЕМОЛІТИЧНУ АНЕМІЮ .117
4.1. Клінічна та гематологічна характеристика хворих на АІГА .117
4.2. Показання до спленектомії у хворих на АІГА 123
4.3. Підготовка хворих, техніка операції, особливості післяопераційного періоду 124
4.4. Післяопераційні ускладнення у хворих на АІГА 127
4.5. Безпосередні клініко-гематологічні результати спленектомії у хворих на АІГА 130
4.5.1.Клініко-лабораторні показники у хворих на АІГА після операції ...130
4.5.2. Популяції лімфоїдних клітин крові і селезінки у хворих на АІГА .133
4.6. Віддалені клінічні наслідки спленектомії у хворих на АІГА .138
4.7. Прогностичні фактори ефективності спленектомії у хворих на АІГА ..143
4.8. Висновки ..149
5. КЛІНІЧНА ПРАКТИКА ЗАСТОСУВАННЯ СПЛЕНЕКТОМІЇ У ЛІКУВАННІ ІДІОПАТИЧНОЇ (ІМУННОЇ) ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНОЇ ПУРПУРИ (ПОКАЗАННЯ, ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА, РИЗИК,
НАСЛІДКИ) 151
5.1. Клініко-гематологічна характеристика хворих на ІТП 151
5.2. Показання до спленектомії у хворих на ІТП 166
5.3. Планові операційні втручання у хворих на ІТП ...168
5.3.1. Підготовка хворих на ІТП до операції ...168
5.3.2. Техніка виконання спленектомії; комбіновані і симультанні операції у хворих на ІТП ..169
5.3.3. Особливості післяопераційного періоду172
5.3.4. Післяопераційні ускладнення у хворих на ІТП, оперованих у
плановому порядку .173
5.4. Операційні втручання у хворих на ІТП, виконані у невідкладному порядку ....176
5.5. Безпосередня клінічна ефективність спленектомії у хворих на ІТП та її прогностичні фактори ..186
5.5.1. Клініко-гематологічні показники у хворих на ІТП безпосередньо після спленектомії і їх прогностичне значення ...186
5.5.2. Популяції лімфоїдних клітин крові і селезінки у хворих на ІТП і їх прогностичне значення .191
5.5.3. Вовчаковий антикоагулянт у хворих на ІТП і вплив спленектомії 203
5.5.4. Прогностичні фактори безпосередньої ефективності спленектомії у хворих на ІТП .207
5.6. Віддалені клініко-гематологічні наслідки спленектомії у хворих на ІТП та їх прогностичні фактори ...213
5.6.1. Клініко-гематологічна характеристика перебігу ІТП у віддалений період після спленектомії ..213
5.6.2. Інфекції і постспленектомічний синдром (ПСЕС) у хворих на ІТП ...223
5.6.3. Летальність хворих на ІТП після спленектомії .223
5.6.4. Прогностичні фактори віддалених наслідків спленектомії у хворих на ІТП ...225
5.7. Висновки ..233
6. КЛІНІЧНІ ТА ІМУНОЛОГІЧНІ РЕЗУЛЬТАТИ СПЛЕНЕКТОМІЇ У ХВОРИХ НА СИНДРОМ ІВЕНСА-ФІШЕРА 239
6.1. Клінічна та гематологічна характеристика хворих на СІФ 239
6.2. Показання до спленектомії у хворих на СІФ, безпосередня ефективність операції та віддалені результати ..240
6.3. Дослідження популяцій лімфоцитів крові та селезінки у хворих
на СІФ .245
6.4. Висновки ..249
7. КЛІНІЧНА ТАКТИКА ТА НАСЛІДКИ ОРГАНОЗБЕРІГАЛЬНИХ ОПЕРАЦІЙ НА СЕЛЕЗІНЦІ ПРИ ЇЇ ДОБРОЯКІСНІЙ ПАТОЛОГІЇ ...251
7.1. Клініко-гематологічна характеристика хворих з доброякісною патологією селезінки, яким проведено органозберігальні операції .251
7.2. Клініко-хірургічна тактика у хворих на непаразитарні кісти
селезінки ..254
7.2.1 Оперативне лікування відкритим способом у хворих на непаразитарні кісти селезінки ....255
7.2.2. Лапароскопічні втручання у хворих на непаразитарні кісти
селезінки ..265
7.3. Органозберігальні операції при травмі селезінки та її наслідках (інтраопераційне ятрогенне пошкодження, гематома селезінки), доброякісній пухлині селезінки, контактних ураженнях паренхіми селезінки ..266
7.3.1. Лікування при інтраопераційному пошкодженні селезінки 266
7.3.2. Діагностика і органозберігальні операції у хворих на гематому селезінки ..268
7.3.3. Діагностика і органозберігальна операція у хворої на доброякісну пухлину селезінки ..273
7.3.4. Резекція селезінки при контактних ураженнях її паренхіми ...273
7.4. Органозберігальні операції на селезінці у хворих з явищами гіперспленізму і портальної гіпертензії ..274
7.5. Дослідження популяцій лімфоїдних клітин селезінки при несправжніх кістах 277
7.6. Висновки ......278
8. АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ..282
Додаток А. ТАБЛИЦІ СТАТИСТИЧНОГО АНАЛІЗУ ПОКАЗНИКІВ У ХВОРИХ НА СПАДКОВИЙ СФЕРОЦИТОЗ .325
Додаток Б. ТАБЛИЦІ СТАТИСТИЧНОГО АНАЛІЗУ ПОКАЗНИКІВ У ХВОРИХ НА АВТОІМУННУ ГЕМОЛІТИЧНУ АНЕМІЮ ...335
Додаток В. ТАБЛИЦІ СТАТИСТИЧНОГО АНАЛІЗУ ПОКАЗНИКІВ У ХВОРИХ НА ІМУННУ ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНУ ПУРПУРУ 337
ВИСНОВКИ 344
Практичні рекомендації .348
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ..350

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АІГА автоімунна гемолітична анемія
АЛТ аланінамінотрансфераза
АПТЧ активований парціальний тромбопластиновий час
АСТ аспартатамінотрансфераза
АФЛА антифосфоліпідні антитіла
БТП безтромбоцитна плазма
ВА вовчаковий антикоагулянт
ДВЗ дисеміноване внутрішньосудинне зсідання
ДІ довірчий інтервал (95%)
Ео еозинофіли (%)
Ер еритроцити (×1012/л)
І індекс (співвідношення)
ІКС істинні (справжні) кісти селезінки
ІТП ідіопатична (імунна) тромбоцитопенічна пурпура
к/м кістковий мозок
КС кортикостероїдні препарати
КТ комп’ютерна томографія
КЧ каоліновий час
Л лейкоцити (×109/л)
л/в лімфатичний вузол
Мгкц мегакаріоцити
МКА медична карта амбулаторного хворого
МКАТ моноклональне(і) антитіло(а)
МКС медична карта стаціонарного хворого
МРД магнітно-резонансне дослідження
НКС несправжні кісти селезінки
НПКС непаразитарні кісти селезінки
п/к периферична кров
ПСЕС постспленектомічний синдром
ПЧ протромбіновий час
ПШ пропорція (співвідношення) шансів
Рет ретикулоцити (‰)
СЕ спленектомія
сел. селезінка
СІФ синдром Івенса-Фішера (Evans-Fischer syndrome)
ССц спадковий сфероцитоз, спадкова мікросфероцитарна гемолітична анемія
ТЕЛА тромбоемболія легеневої артерії
Тр тромбоцити (×109/л)
УЗД ультразвукове дослідження
ХЕ холецистектомія
ХЛТ холецистолітотомія
ШОЕ швидкість осідання еритроцитів (мм/год)
Hb гемоглобін (г/л)
OPSI overwhelming postsplenectomy infection, неподоланна післясплен-ектомічна інфекція

ВСТУП

Актуальність проблеми. Операційні методи і, у першу чергу, спленектомія протягом минулого століття впевнено увійшли в арсенал лікувальних засобів при низці доброякісних (непухлинних) хвороб крові, а також при кістах, травмах, гематомах та іншій патології селезінки [12, 34, 54]. Встановлено, що при спадковому сфероцитозі (ССц) видалення селезінки, яка є місцем руйнування дефектних еритроцитів, призводить до припинення або значного ослаблення гемолізу [2, 50, 51, 130]. У хворих на автоімунні гемоцитопенії (імунну тромбоцитопенічну пурпуру, автоімунну гемолітичну анемію, синдром Івенса-Фішера), при яких селезінка місце синтезу автоантитіл та деструкції сенсибілізованих клітин крові, спленектомія також у більшості випадків викликає ремісію або стабілізацію перебігу хвороби [135]. При спадковому сфероцитозі спленектомія є основним методом лікування, а при автоімунних гемоцитопеніях лікувальний ефект наступає не в усіх хворих, і у віддалених термінах ефективність операції знижується, тобто виникає рецидив хвороби. Значна ефективність спленектомії при гематологічній патології породила дещо спрощений погляд щодо універсальності її лікувальної дії і показань до неї, недостатньо враховуючи при цьому ризик самого операційного втручання і наслідків післяопераційного аспленічного стану.
В літературі недостатньо вивчені і недооцінюється низка факторів, які можуть впливати на ефективність операційного лікування при окремих хворобах і у окремих хворих. Складною і малодослідженою проблемою залишається роль селезінки, її імунної системи у патогенезі автоімунних гемоцитопеній та механізми лікувальної дії спленектомії. Запропоновані показання до спленектомії при окремих хворобах не враховують тяжкості хвороби, індивідуальних особливостей її перебігу, наявність ускладнень і супровідної патології, попереднього лікування тощо.
Хірургічні втручання у гематологічних хворих пов’язані з постійною дією факторів ризику: анемією, тромбоцитопенією, залежністю від кортикостероїдних препаратів, порушеннями зсідання крові [48, 49, 50, 52, 73, 236], які у літературі недостатньою мірою проаналізовані. Не розроблено хірургічну тактику та операційні дії у хворих, у яких виникли ускладнення від гемолізу, геморагічного синдрому або які мають супровідну патологію, особливо у невідкладних випадках.
У пошуках підвищення ефективності операційного лікування гематологічних хворих та хворих з доброякісною патологією селезінки існує тенденція до виконання органозберігальних операцій як на селезінці, так і на жовчному міхурі (при спадковому сфероцитозі), що дозволяє уникнути ризику постспленектомічних ускладнень та інвалідизації хворих [19, 39, 40, 52, 53, 59, 312]. Проте нез’ясованими залишаються питання показань і вибору типу такого роду операцій.
За винятком окремих досліджень [153, 257, 319], не існує прийнятних критеріїв прогнозування ефективності спленектомії і виникнення постспленектомічних ускладнень при автоімунних гемоцитопеніях, для чого необхідний аналіз безпосередніх і віддалених результатів операцій на селезінці.
Таким чином, розвиток медицини та імунології зумовлює нагальну потребу у перегляді і обґрунтуванні нових підходів до використання хірургічних методів у гематології та при патології селезінки. Розв’язання цієї важливої наукової та практичної проблеми має вирішальне значення для вдосконалення хірургічної допомоги гематологічним хворим та хворим з ураженнями селезінки.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано відповідно до планів наукових досліджень ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини АМН України»; вона безпосередньо пов’язана з НДР, керівником і відповідальним виконавцем яких був автор: «Вивчити прогностичне значення імунофенотипічних та функціональних особливостей клітин крові та селезінки у хворих автоімунними гемоцитопеніями з метою уточнення показань та підвищення ефективності спленектомії при цих захворюваннях» (№ Державної реєстрації UA01000144P, шифр ОК 91.125); «Вдосконалити хірургічні методи лікування захворювань системи крові із визначенням імунологічних критеріїв їх ефективності» (№ Державної реєстрації 01.98.U001369, шифр 02.98 АМНУ); «Дослідити наслідки спленектомії при захворюваннях системи крові для визначення шляхів профілактики інфекційно-запальних ускладнень» (№ Державної реєстрації 01.04.U010833, шифр 01.05 АМНУ).
Мета роботи підвищення ефективності операційного лікування хворих на спадковий сфероцитоз, автоімунні гемоцитопенії та доброякісну патологію селезінки на основі визначення характеру дисфункції імунної системи селезінки, особливостей клініко-гематологічного перебігу хвороби, застосування нових способів хірургічних втручань, вияснення ризику ускладнень, тривалого моніторингу і з’ясування прогностичних критеріїв ефективності спленектомії.
Основні задачі дослідження:
1. Визначити сучасні диференційовані показання до спленектомії та до комбінованої операції при ССц, автоімунних гемоцитопеніях, патології селезінки залежно від тяжкості перебігу хвороби, наявності ускладнень.
2. Удосконалити тактику і хірургічну техніку операційного лікування хворих на ССц, автоімунні гемоцитопенії і з доброякісною патологією селезінки та при їх ускладненнях.
3. Дослідити імунофенотипові особливості популяційного складу лімфоїдних клітин селезінки та крові, встановити їх прогностичне значення.
4. З’ясувати безпосередні і віддалені результати спленектомії при ССц та автоімунних гемоцитопеніях.
5. Вивчити прояви післяопераційного аспленічного стану у гематологічних хворих.
6. Виділити предиктори ефективності/неефективності спленектомії та виникнення ускладнень в окремих групах хворих.
Об’єкт дослідження хворі на спадковий сфероцитоз (ССц), автоімунну гемолітичну анемію (АІГА), імунну тромбоцитопенічну пурпуру (ІТП), синдром Івенса-Фішера (СІФ) та доброякісну патологію селезінки.
Предмет дослідження клініко-лабораторні та інструментальні показники стану хворих до і після операційного лікування; перебіг хвороби та ускладнення до і в різні терміни після спленектомії; показання, тактика і операційна техніка хірургічних втручань, включаючи операції органозберігального типу; популяційна структура імунної системи селезінки; безпосередні і віддалені клініко-гематологічні наслідки спленектомії; прояви післяопераційного аспленічного стану і методи його профілактики; предиктори ефективності/неефективності спленектомії і виникнення ускладнень.
Методи дослідження клінічні (анамнез, скарги, об’єктивне обстеження, ускладнення і супровідні хвороби, аналіз доопераційного лікування та його результатів), інструментальні (рентгенологічні, сонографічні, комп’ютерна томографія, магніто-резонансне дослідження), гематологічні (аналіз крові, гемограма, осмотична резистентність еритроцитів, дослідження пунктатів кісткового мозку), коагулологічні (коагулограма, активність вовчакового антикоагулянту), імунологічні (імунофенотипування лімфоїдних клітин селезінки та периферичної крові, тест Кумбса), загальні клініко-лабораторні (аналіз сечі, електроліти, білірубін, показники функції печінки, тощо), гістологічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено нові принципи хірургічного лікування ССц, автоімунних гемоцитопеній та доброякісної патології селезінки у гематологічній клінічній практиці. Вони ґрунтуються на диференційованих показаннях до операції залежно від тяжкості перебігу хвороби, наявності ускладнень, віку, прогностичних критеріїв; на дотриманні максимальної ощадливості хірургічного втручання і засад органозбереження; на профілактиці постспленектомічних ускладнень та тривалому моніторингу стану хворих. Чітко доведено роль і місце спленектомії у програмах терапії гематологічних хворих: лікування першої лінії у хворих на ССц, лікування другої лінії при АІГА, ІТП і СІФ (за відсутності або при короткотривалій відповіді на кортикостероїдні препарати).
Запропоновано до клінічного застосування класифікації ССц та ІТП за тяжкістю перебігу хвороби, які оптимізують показання до спленектомії і визначають терміновість її виконання
Вдосконалено і узагальнено особливості передопераційної підготовки, хірургічної техніки спленектомій та комбінованих операцій, ведення післяопераційного періоду у гематологічних хворих та хворих на доброякісну патологію селезінки, що дало змогу знизити частоту післяопераційних ускладнень (до 10,8% при ССц, 9,8% при ІТП) та післяопераційну летальність (при ССц 1,4%, у хворих на ІТП 0,8%). Вперше доведено можливість і доцільність збереження жовчного міхура у хворих на ССц, ускладнений калькульозом жовчного міхура, за допомогою власного оригінального способу операції холецистотомії з літоекстракцією одночасно із спленектомією (патент України №62137), вироблено показання для такої операції.
Вперше виділено групу хворих на ІТП (7,5% усіх пацієнтів), які потребують невідкладного операційного лікування (спленектомії з одночасною хірургічною зупинкою кровотечі). Запропоновано нову оригінальну тактику і етапність хірургічного втручання при невідкладних станах, зумовлених внутрішньочеревною кровотечею, у хворих на ІТП (патент України №24963). Обґрунтовано показання і узагальнено результати хірургічного лікування хворих на АІГА та СІФ.
Вперше запропоновано до клінічного застосування широкий спектр органозберігальних операцій на селезінці відкритим та лапароскопічним способом при її доброякісній патології (кісти, гематоми селезінки, травми і пошкодження, доброякісні пухлини, гіперспленізм з портальною гіпертензією). Розроблено показання і вдосконалено техніку низки органозберігальних операцій на селезінці (резекція, резекція або спленектомія з автотрансплантацією селезінкової тканини, фенестрація, спленорафія, енуклеація, перев’язка гілок селезінкової артерії). Опрацьовано органозберігальний підхід та ендоскопічну техніку при операціях на селезінці у хворих на несправжні кісти селезінки (патент України №62136), причому вперше доведено можливість їх проведення на нагноєних кістах. Створено методику і пристрій для забезпечення інтраопераційного гемостазу при відкритих і лапароскопічних операціях на селезінці (патент України №29959).
На основі імунофенотипових досліджень узагальнено і обґрунтовано патогенетичне значення особливостей розладів імунної системи селезінки. При ССц виявлено імунорегуляторні розлади, які свідчать про залучення імунної системи у гіперпластичні процеси селезінки. У хворих на автоімунні цитопенії порушення співвідношення T-гелперів і T-супресорів /цитотоксичних клітин вказують на роль селезінки у розвитку автоімунного процесу, що перебігає за клітинним (Th1) типом імунної відповіді; встановлено їхнє прогностичне значення. Частота виявлення активності вовчакового антикоагулянту, визначеної за оригінальною методикою (патент України на корисну модель №16967), у хворих на ІТП після спленектомії знижується.
Систематизовано післяопераційні ускладнення після спленектомії у гематологічних хворих. Виділено три основні групи цих ускладнень (тромботичні, геморагічні та інфекційні), з’ясовано їх частоту та характер при окремих хворобах (переважно інфекційно-запальні при ССц, тромботичні при АІГА, тромботичні або геморагічні залежно від безпосередньої відповіді на спленектомію у хворих на ІТП). Визначено фактори ризику для кожного типу ускладнень, аргументовано методи їхньої профілактики і лікування.
Вперше класифіковано наслідки післяопераційної аспленії за тяжкістю інфекційно-запальних процесів (неподоланна постспленектомічна інфекція; рецидивні, переважно бронхопульмональні інфекції; постспленектомічний синдром), описано їхні прояви та статистично проаналізовано частоту і час їх виникнення після видалення селезінки при окремих хворобах.
За допомогою одно- і багатофакторного статистичного аналізу визначено предиктори і створено прогностичні системи для передбачення сприятливих/несприятливих безпосередніх і віддалених наслідків спленектомії у гематологічних хворих та щодо виникнення ускладнень.
Практичне значення одержаних результатів. Дисертаційна робота спрямована на підвищення ефективності хірургічних методів лікування у

Список литературы

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми про підвищення ефективності хірургічного лікування гематологічних хворих на спадковий сфероцитоз, автоімунні гемоцитопенії та при патології селезінки. Отримано пріоритетні результати про патогенетичну роль імунної системи селезінки, розроблено сучасні об’єктивні показання для операційного втручання, оптимальну хірургічну тактику з використанням створених нових способів операцій та принципу органозбереження, визначено безпосередні та віддалені клініко-гематологічні наслідки спленектомії, прогностичні критерії її ефективності при цих хворобах.
2. Запропонована класифікація тяжкості перебігу ССц є основою для вибору лікувальної тактики у цих хворих. Основні чинники показань для спленектомії ступінь інтенсивності гемолізу, наявність ускладнень з боку жовчних шляхів та вік хворого. У хворих з легкою формою гемолізу показання до спленектомії вирішують індивідуально, беручи до уваги наявність калькульозу жовчного міхура, виявленого у 29,0% цих хворих. У хворих із середньою та тяжкою формами єдино можливим методом корекції гемолізу залишається спленектомія. Ускладнення у ранньому післяопераційному періоді, найчастіше інфекційно-запального характеру, виникають у 10,8% хворих на ССц. Післяопераційна летальність становить 1,4%.
3. Холелітіаз, ускладнений супровідними симптомами і запальними змінами, при всіх клінічних формах ССц є показанням до одночасної спленектомії з холецистектомією. Розроблено спосіб органозберігальної операції холецистотомії з літоекстракцією одночасно із спленектомією, який дозволяє зберегти функціонально активний жовчний міхур, у хворих з безсимптомними каменями при інтраопераційно незміненому жовчному міхурі.
4. Функціональна гіперплазія селезінки при ССц супроводжується змінами в її лімфоїдній системі: збільшеним рівнем CD8+ і активованих CD25+ клітин при кількісно не змінених, порівняно із селезінкою здорових осіб, популяціях В- і Т-лімфоцитів. Виявлено корелятивні зв'язки між окремими популяціями лімфоїдних клітин селезінки, зокрема, відсотком CD95+ (APO/Fas+) клітин, та ступенем гіперплазії селезінки, інтенсивністю гемолізу, анемією, які свідчать про її регуляторну роль при цій хворобі.
5. Спленектомія у хворих на АІГА, які не дали тривалої відповіді на кортикостероїдні препарати, призводить до стійкої ремісії у 77% пацієнтів. Операційне втручання при АІГА технічно складніше і супроводжується вищим ризиком післяопераційних ускладнень порівняно з хворими на ССц. Ранні післяопераційні ускладнення виникають у 22% хворих, найчастіше тромботичні процеси (9,4%). Післяопераційна летальність становить 3%.
6. Лімфоїдна система селезінки хворих на АІГА має виразні ознаки активації (збільшений вміст CD20+ В-лімфоцитів та активованих CD25+, CD30+, CD71+ клітин), що є виявом напруженості автоімунного процесу, який перебігає за клітинним типом (зменшений рівень CD4+, зростання CD8+ клітин, низьке їхнє співвідношення). Зміни в імунній системі селезінки у хворих на АІГА мають прогностичне значення: предикторами несприятливих віддалених результатів спленектомії є кількість CD22+ клітин ≤20% і CD5+ Т-лімфоцитів >35%.
7. Запропонована класифікація форм ІТП за ступенем тяжкості геморагічного синдрому може слугувати об’єктивним критерієм для вибору лікувальної тактики. Основні показання до спленектомії як лікування другої лінії у хворих на ІТП: ступінь тяжкості геморагічного синдрому, відсутність клініко-гематологічної відповіді на консервативне лікування першої лінії, ускладнення хвороби та лікування. У 17,4% хворих на ІТП виникає необхідність у комбінованій або симультанній операції, найчастіше це корекційні операції на яєчниках з приводу псевдокіст, а у 7,5 % хворих показання суто хірургічні і пов’язані з внутрішньочеревною кровотечею. Створено оригінальну трьохетапну тактику послідовності хірургічних дій під час невідкладних операційних втручань при внутрішньочеревній кровотечі. Післяопераційні ускладнення виникають у 9,8% хворих, їхній вид (геморагічні або тромботичні) залежить від безпосередньої відповіді на спленектомію. Операційна летальність становить 0,8%.
8. Добрий безпосередній результат спленектомії спостерігається у 77,7% хворих на ІТП, однак у 20,2% цих хворих у різні терміни після операції настає рецидив хвороби. Пізня ремісія після незадовільного безпосереднього ефекту виникає у 3,2% пацієнтів. Загалом, стійка ремісія після спленектомії досягається у 64,9 % хворих на ІТП з вірогідністю виживання без рецидиву у 52,9% протягом 28 років після операції.
9. Визначено предиктори безпосередньої та віддаленої ефективності спленектомії у хворих на ІТП. Сприятливі прогностичні фактори безподійного виживання хворих це молодий вік (<25 років), менша тривалість хвороби до операції, відсутність на час операції анемії (Hb>100 г/л), кількість тромбоцитів >4×109/л, кількість еозинофілів периферичної крові (>5%), підвищений відсоток (>0,5%) мегакаріоцитів у кістковому мозку, а також вищий рівень sIgλ+ (>6%) і CD38+ (>4%) лімфоїдних клітин селезінки.
10. У селезінці хворих на ІТП при стабільній кількості Т- і В-клітин відзначено суттєві порушення у субпопуляціях Т-лімфоцитів (низький рівень CD4+ та підвищений CD8+, зміни їх співвідношення), які свідчать про перебіг автоімунного процесу за клітинним типом імунної відповіді. Більша тривалість хвороби до операції супроводжується зниженням відсотка CD4+ лімфоцитів. Більша кількість CD8+ Т-клітин у селезінці та низьке співвідношення CD4+/CD8+ ознаки незадовільного результату спленектомії при ІТП протягом першого року.
11. Спленектомію у хворих на СІФ слід розглядати як лікування другої лінії. Ефективність операційного лікування у хворих на СІФ нижча, ніж у хворих на АІГА та ІТП. Тривала ремісія спостерігається тільки у третини хворих на СІФ.
12. Після спленектомії у 25,8% пацієнтів у різні терміни виникають інфекційно-запальні процеси, зумовлені вилученням імунної та фільтраційної функції селезінки. Вперше виділено три типи інфекційно-запальних ускладнень при аспленічних станах: тяжка форма неподоланна постспленектомічна інфекція (OPSI); форма середньої тяжкості повторні, переважно бронхо-пульмональні інфекції; легка форма постспленектомічний синдром (ПСЕС; часті епізоди малих інфекцій з проявами астено-невротичного синдрому).
13. Частота і термін виникнення постспленектомічних інфекційних ускладнень не залежить від основної хвороби. OPSI розвинувся у 2% хворих на ССц та на ІТП протягом перших 2 років після операції; інфекційно-запальні процеси середньої тяжкості спостерігали через 2-24 роки (медіана 16 років) у 9% хворих; ПСЕС виник у 14,1% хворих на ССц та 8,8% хворих на ІТП у середньому через 5,5 років після видалення селезінки.
14. Операційні втручання (відкритим або лапароскопічним способом) у хворих з доброякісною патологією селезінки повинні носити виключно органозберігальний характер. Вибір виду органозберігальної операції залежить від характеру патології селезінки. Нагноєння несправжніх кіст селезінки та нагноєні контактні ураження селезінки не є протипоказанням до проведення органозберігальних операцій.

Практичні рекомендації

1. Для оцінки показань до операційного втручання у хворих на ССц рекомендовано застосовувати запропоновану класифікацію тяжкості перебігу хвороби, яка враховує не тільки ступінь гемолізу, частоту і глибину гемолітичних кризів, але й наявність калькульозу жовчного міхура, периспленіту та інфарктів селезінки.
2. У випадку безсимптомних каменів при інтраопераційно незміненому жовчному міхурі у хворих на ССц, як альтернативу холецистектомії, слід проводити органозберігальну операцію холецистотомію з літоекстракцією одночасно із спленектомією.
3. При невідкладних операціях з приводу внутрішньочеревної кровотечі у хворих на ІТП доцільно дотримуватися трьохетапної тактики послідовності операційних дій: евакуація вільної крові з черевної порожнини та її реінфузія; спленектомія; хірургічна корекція джерела кровотечі.
4. Для прогнозування ефективності спленектомії у хворих на ІТП потрібно використовувати визначені прогностичні фактори (вік, тривалість хвороби, показники гемоглобіну, кількості тромбоцитів, еозинофілів периферичної крові, мегакаріоцитів кісткового мозку).
5. Хворим на автоімунні гемоцитопенії, які тривалий час отримували кортикостероїдні препарати, для профілактики надниркової недостатності необхідно перед операцією вводити кортикостероїди у дозі 3 мг/кг маси тіла на добу (у перерахунку на преднізолон) з поступовим зменшенням дози після спленектомії.
6. Профілактику післяопераційних тромбозів у хворих з підвищеним ризиком їх виникнення (анамнез, післяопераційний гіпертромбоцитоз ≥600,0×109/л, клінічна підозра на тромботичні ускладнення) слід проводити низькомолекулярним гепарином (клексаном у дозі 2000 антиХа МО на добу).
7. Для профілактики неподоланної постспленектомічної інфекції всіх хворих за 10-14 днів перед спленектомією необхідно імунізувати вакциною проти капсульних бактерій (Strept. pneumoniae, Hemophilus influenzae, Neiss. meningitis).
8. Кожну спленектомію рекомендовано завершувати перитонізацією ложа селезінки з наступним дренуванням для попередження виникнення ранньої післяопераційної кровотечі та кишкової непрохідності.
9. Тактика хірурга при проведенні органозберігальних операцій з приводу доброякісної патології селезінки (непаразитарні кісти селезінки, травми селезінки та її ускладнення, доброякісні пухлини, тощо) повинна бути спрямована на максимальне збереження органу із забезпеченням достатнього кровоплину у залишковій частині селезінки.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Gonzalez G. Spherocytosis, hereditary / G. Gonzalez // eMedicine. - 2007. - P. 1-7.
2. Guidelines for the diagnosis and management of hereditary spherocytosis / P.H.B. Bolton-Maggs, R.F. Stevens, N.J. Dodd [et al.] // Br. J. Haematol. - 2004. - Vol. 126. - P. 455-475.
3. Inheritance pattern and clinical response to splenectomy as a reflection of erythrocyte spectrin deficiency in hereditary spherocytosis / P. Agre, A. Asimos, J.F. Casella, C. McMillan // N. Engl. J. Med. - 1986. - Vol. 315, № 25. - P. 1579-83.
4. Linkage of dominant hereditary spherocytosis to the gene for the erythrocyte membrane skeleton protein ankyrin / F.F. Costa, P. Agre, P.C. Watkins [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1990. - Vol. 323, № 15. - P. 1046-1050.
5. Gallagher P.G. Hematologically important mutations: ankyrin variants in hereditary spherocytosis / P.G. Gallagher // Blood Cells Mol. Dis. - 2005. - Vol. 35, № 3. - P. 345-347.
6. Modulation of clinical expression and band 3 deficiency in hereditary spherocytosis / n. Alloisio, p. Texier, A. Vallier [et al.] // Blood. - 1997.- Vol. 90.- P. 414-420.
7. Hassoun H. hereditary spherocytosis: a reviw of the clinical and molecular aspects of the disease / H. Hassoun, J. Palek // Blood Rev. - 1996. - Vol. 10, № 3. - P. 129-147.
8. hereditary spherocytosis with spektrin deficiency due to an unstable truncated beta spectrin / H. Hassoun, J.N. Vassiliadis, J. Murray [et al.] // Blood. - 1996. - Vol. 87, № 6. - P. 2538-2545.
9. Korones D. Normal erythrocyte osmotic fragility in hereditary spherocytosis / D. Korones, H.A. Pearson // J. Pediatr. - 1989. - Vol. 114, № 2. - P. 264-266.
10. Chapmen W.S. Disorders of the spleen / W.S. Chapmen, M. Newmen // Wintrobe's Clinical Hematology: [G.R. Lee, J. Foerster, J. Lukens eds.]. - Philadelphia: Williams & Wilkins, 1999. - P. 1969-1989.
11. Nakashima K. Erythrocyte cellular and membrane deformability in hereditary spherocytosis / K. Nakashima, E. Beutler // Blood. - 1979. - Vol. 53, № 3. - P. 481-485.
12. Steinger B. Microanatomy and function of the spleen / B. Steinger, P. Barth // Adv. Anat. Embryol. Cell. Biol. - 2000. - Vol. 151. - P. 100-101.
13. Pippard M.S. Functions of the spleen / M.S. Pippard Disorders of the spleen: [A. Cuschieri, C.D. Forbers Eds.]. - Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994. - P. 554-560.
14. Skibinski G. The role of hepatocyte growth factor and receptor c-met in interactions between lymphocytes and stromal cells in secondary human lymphoid organs / G. Skibinski, A. Skibinska, K. James // Immunology. - 2001.- Vol. 102, № 4. - P. 506-514.
15. Risk and patterns of bacteraemia after splenectomy: a population-based study / P. Ejstrud, B. Kristensen, J.B. Hausen [et al.] // Scand. J. Infect. Dis. - 2000. - Vol. 32, № 5. - P. 521-525.
16. Waghorm D.J. Overwhelming infection in asplenic patients: current best practice preventive measures are not being followed / D.J. Waghorm // J. Clin. Pathol. - 2001. - Vol. 54, № 3. - P. 214-218.
17. Віддалені результати органозберігальних операцій на жовчному міхурі / Б.Ф.Шевченко, О.М. Бабій, Л.П. Аверянова, Н.Г. Гравіровська // Клін. хірургія. - 2007. - № 2-3. - С. 85.
18. Данишян К.Н. Оправдана ли холецистолитотомия при гемолитических анемиях / К.Н. Данишян, С.Р. Карагюлян, Г.Н. Захаров // Пробл. гематол. и перелив. крови. - 1999. - № 4. - С. 28-31.
19. Ратнер Г.Л. Операция с сохранением желчного пузыря при хроническом калькулёзном холецистите / Г.Л. Ратнер // Клин. хирургия. - 1981. - № 9. - С. 16.
20. Королев Б.А. Холецистэктомия и спленэктомия при врожденной гемолитической анемии, осложненной холелитиазом / Б.А. Королев, Ю.В. Яшанин // Вестн. хир. - 1979. - № 122 (1). - С. 40.
21. Назаревский Н.Г. О комбинированных операциях при врожденной микросфероцитарной гемолитической анемии, сочетающейся с камнями желчного пузыря / Н.Г. Назаревский // Труды Крым. мед. института. - 1976. - № 69. - С. 69.
22. Carey M.C. Pathogenesis of gallstones / M.C. Carey // Amer. J. Surg. - 1993. - Vol. 165, № 4. - P. 410-419.
23. Experience of splenectomy and cholecystectomy in children with chronic haemolytic anaemia / C.H. Pappis, S. Galanakis, G. Moussatos [et al.] // J. Pediatr. Surg. - 1989. - Vol. 24. - P. 543-546.
24. Al-Salem A.A. The significance of biliary sludge in children with sickle call disease / A.A. Al-Salem, S. Qaiszuddin // Pediatr. Surg. Int. - 1998. - Vol. 13. - P. 14-16.
25. Hassan I.S. Overwhelming pneumococcal sepsis in two patients splenectomised more then ten years previously / I.S. Hassan, M.H. Snow, E.L. Ong // Scott. Med. J. - 1996. - Vol. 41, № 1. - P. 17-19.
26. Hansen K. Asplenic - hipsplenic overwhelming sepsis: postsplenectomy sepsis revisited / K.Hansen, D.B. Singer // Pediatr. Dev. Pathol. - 2001. - Vol. 4, № 2. - P. 105-121.
27. splenectomy and sepsis: The role of the spleen in the immune-mediated bacterial clearance / M. Altamura, L. Caradonna, L. Amati [et al.] // Immunopharmacol. Immunotoxicol.-2001. - Vol. 23, № 2. - P. 153-161.
28. infective complications in laparoscopic surgery / L. Boni, A. Benevento, F. Rovera [et al.] // Surg. Infect. - 2006. - Vol. 7, Suppl. 2. - P. 109-111.
29. Effects of splenic surgeries on lipidogram of rats / A. Petroianu, D.F. Veloso, G.R. Costa, L.R. Alberti // Rev. Assoc. Med. Bras. - 2006. - Vol. 52, Suppl. 1. - P. 50-59.
30. El-Alty M. S. Overwhelming postsplenectomy infection: is quality of patient knowledge enough for prevention? / M. S. El-Alty, M. H. El-Sayed // Hematol. J. - 2004. - Vol. 5. - P. 77-80.
31. Haematological splenectomy. Changing indications and complications / N.J. Ketley, M.J. Mills, N.E. Traub, A.A. Brown // Clin. Lab. Haematol. - 1992. - Vol. 14. - P. 179-188.
32. Christo M.C. Segmental resections of spleen: Report on the first eight cases operated on / M.C. Christo // O. Hospital (Rio). - 1962. - № 62. - P. 575.
33. Morgenstern L. Subtotal splenectomy in myelofibrosis / L. Morgenstern // Surgery. - 1966. - Vol. 60. - P. 336.
34. Uranus S. Current spleen surgery / S. Uranus. - Munich: W. Zuckschwerdt Publishers, 1991. - 100 p.
35. Morgenstern L. Tumors of the spleen / L. Morgenstern, J. Rosenberg, S.A. Geller // World J. Surg. - 1985. - Vol. 9. - P. 468.
36. Management of chronic idiopathic thrombocytopenia (Werlhof’s disease) by partial splenic resection An alternative to splenectomy in children? / U. Specht, F. Kirchmair, P. Degenhardt [et al.] // Pediatric Surg. - 1994. - P. 223.
37. Morgenstern L. Evolution of splenic surgery: from mythology to modernity / L. Morgenstern // Contemporary Surgery. - 1986. - Vol. 29. - P. 15.
38. Апарцин К.А. Хирургическая профилактика и патогенетически обоснованные способы коррекции постспленэктомического гипоспленизма / К.А. Апарцин // Бюлл. СО РАМН. - 2001. - Т. 100, № 3. - С. 63-65.
39. A laparoscopic approach to partial splenectomy for children with hereditary spherocytosis / S. Dutta, V.E. Price, V. Blanchette, J.C. Langer // Surg. Endosc. - 2006. - Vol. 20, № 11. - P. 1719-1724.
40. Laparoscopic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis. To preserve the upper or the lower pole of the spleen? / C. Vasilescu, O. Stanciulea, S. Tudor [et al.] // Surg. Endosc. - 2006. - Vol. 20, № 5. - P.748-752.
41. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови / Ф.Дж. Шиффман; [пер. с англ.]. - М.-СПб.: БИНОМ Невский диалект, 2000. - 448 с.
42. Bridget S.W. Historical Review / S.W. Bridget // Brit. J. Haematol. - 2002. - Vol. 117. - P. 265-274.
43. Bohnasack J.F. The role of the spleen in resistance to infection / J.F. Bohnasack, E.J. Brown // Annu. Rev. Med. - 1986. - Vol. 37. - P. 49-59.
44. Jakubovsky J. Current knowledge on the functional morphology of the human spleen / J. Jakubovsky, A. Hrowec // Bratisl. Lek. Listy. - 1988. - Vol. 99, Suppl. 6. - P. 287-290.
45. Органосохраняющая и миниинвазивная хирургия селезенки / [Тимербурлатов М.В., Хасанов А.Г., Фаязов Р.Р., Каюмов Ф.А.]. - К.: «МЕД пресс-информ», 2004. - 224 с.
46. Ideguchi H. Hereditary spherocytosis / H. Ideguchi // Nippon Riussho-Jap. J. Clin. Med. - 1996. - Vol. 59, № 9. - P. 2478-2483.
47. Majewski W. Przeszczepianie sledziony i tkanki sledzionowej / W. Majewski // Pol. Tyg. Lek. - 1986. - № 22. - P. 721-727.
48. Спленэктомия при заболеваниях системы крови у детей / Н.Т. Терехов, В.В. Бычков, А.В. Стариков [и др.] // Клин. хирургия. - 1986. - № 6. - С. 38-40.
49. Королев Б.А. Спленэктомия при некоторых заболеваниях органов системы крови у детей / Б.А. Королев, Ю.В. Яшанин, Н.А. Макаров // Вестник хирургии. - 1975. - № 4. - С. 100-102.
50. Демидюк П.Ф. Эффективность спленэктомии при некоторых гематологических заболеваниях, проявляющихся цитопенией / П.Ф. Демидюк, М.В. Суховий, П.В. Ющенко // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 1999. - Вип. 8, Кн. 1. - С. 111-120.
51. Гаврилов О.К. Хирургическое лечение заболеваний системы крови / О.К. Гаврилов, Д.М. Гроздов. - М.: Медицина, 1981. - 288 с.
52. Журавлев В.А. Результаты оперативного лечения гематологических больных / В.А. Журавлев, А.А. Федоровская, Т.П. Шулепова // Вестник хирургии.- 1982. - № 10. - С. 107-110.
53. Королев Б.А. Холецистотомия и спленэктомия при врожденной гемолитической анемии, осложненной холелитиазом / Б.А. Королев, Ю.В. Яшанин // Вестник хирургии. - 1979. - Т. 122, № 10. - С. 40-41.
54. Павловський М.П. Селезінка. Анатомія, фізіологія, імунологія, актуальність проблеми хірургії / М.П. Павловський, С.М. Чуклін. - Львів: Стіп, Такса прінт, 1994. - 92 с.
55. Brigden M.L. Pneumococcal vaccine administration associated with splenectomy: the need for improved education, documentation and the use of a practical checklist / M.L. Brigden, A. Pattulo, G. Brown // Am. J. Hematol. - 2000. - Vol. 65, № 1. - P. 25-29.
56. Brigden M.L. Prevention and management of overwhelming postsplenectomy infection / M.L. Brigden, A.L. Pattulo // Critical Care Med. - 1999. - Vol. 27. - P. 836-842.
57. Benoist S. Median and long-term complications of splenectomy / S. Benoist // Ann. Chir. - 2000. - Vol. 125, № 4. - P. 317-324.
58. Субъективные последствия спленэктомии / E. Kunz, J. Buhler, M. Gmohling [et al.] // Langenbecks Arch. Chir. - 1990. - Bd. 375, № 4. - S. 214-219.
59. Poulin E.C. Splenic artery embolization before laparoscopic splenectomy / E.C. Poulin, J. Mamazza, C. M. Schlachta // Surg. Endosc. - 1998. - № 12. - P. 870-875.
60. Умаров А.М. Двухмоментный разрыв селезенки / А.М. Умаров, Ш.А. Таджибаев // Клин. хирургия. - 1989. - № 9. - С. 55.
61. Бабаджанов Б.Р. Аневризма селезеночной артерии как причина сегментарной внепеченочной портальной гипертензии / Б.Р. Бабаджанов, Б.Р. Хусаинов, Б.Ю. Иулдашев // Клин. хирургия. - 1989. - № 9. - С. 62-63.
62. Aneurysmes spleniques geants associes a une hypertension portale segmentaire. A propos d'un cas et revue de la literature / Р.С. Orsoni, А Arnaud, P.R. Огsоni [et al.] // Sem. Hоp. - 1988. - Vol. 64, № 49-50. - P. 3121-3124.
63. Диагностика и лечение ложных кист селезенки / В.В. Уткин, М.Я. Юдин, М.А. Лиепиньш, Р.Р. Рибениекс // Хирургия. - 1989. - № 4. - С. 97-99.
64. Япрынцев И.М. Аутотрансплантация селезеночной ткани после спленэктомии / И.М. Япрынцев, В.Т. Егиазарян, С.К. Аветян // Вестник хирургии. - 1989. - № 8. - С. 75-76.
65. Цап А.А. Непаразитарные кисты у детей / А.А. Цап, В.М. Одинак // Вестник хирургии. - 1989. - № 8. - С. 98-99.
66. Кузин Н.М. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки / Н.М. Кузин // Хирургия. - 1985. - № 7. - С. 144-147.
67. Отдаленные результаты спленэктомии в детском возрасте при закрытых повреждениях селезенки / Ф.Л. Кущ, Й.П. Журило, Г.А. Сопов [и др.] // Вестник хирургии. - 1986. - № 12. - С. 65-68.
68. непаразитарные кисты селезенки у детей / И.П. Журило, В.К. Литовка, В.П. Кононученко, В.З. Москаленко // Хирургия. - 1993. - № 8. - С. 59-61.
69. Кульнев С.В. непаразитарные кисты селезенки / С.В. Кульнев, И.В. Сергеев // Вестник хирургии. - 1988. - № 1. - С. 88.
70. Баран Е.Е. Непаразитарные кисты селезенки, симулировавшая опухоль надпочечников / Е.Е. Баран // Клин. хирургия. - 1988. - № 5. - С. 60.
71. Сотниченко Б.А. Диагностика и хирургическая тактика при кистах селезенки / Б.А. Сотниченко, В.И. Макаров, В.Г. Москвичев // Клин. хирургия. - 1988. - № 11. - С. 11.
72. Волобуев Н.Н. Непаразитарные кисты селезенки / Н.Н. Волобуев, К.С. Тихонов, Г.К. Тихонова // Клин. хирургия. - 1988. - № 9. - С. 40-42.
73. Климанский В.А. Хирургические аспекты лечения заболеваний системы крови / В.А. Климанский // Клин. медицина. - 1989. - № 8. - С. 3-8.
74. Токарев Ю.А. Важнейшие наследственные анемии / Ю.А. Токарев // Клин. медицина. - 1989. - № 8. - С. 114-121.
75. Фокин А.А. Разрыв истинной кисты селезенки при незначительной тупой травме живота/ А.А. Фокин, Ю.А. Жохов, В.А. Михеев // Вестник хирургии. - 1987. - № 7. - С. 92-93.
76. Костин А.Е. Травматический двухмоментный разрыв основной селезенки при наличии добавочной / А.Е. Костин // Клин. хирургия. - 1992. - № 11. - С. 77.
77. Папазов Ф.К. Ошибки в диагностике посттравматической ложной кисты селезенки / Ф.К. Папазов, С.В. Мещаков // Клин. хирургия. - 1992. - № 11. - С. 67.
78. Редкие наблюдения опухоли селезенки / А.В. Сизме, А.Н. Литвиненко, А.Г. Гнатюк, В.А. Бурка // Клин. хирургия. - 1994. - № 11. - С. 74-75.
79. Полинкевич Б.С. Редкое наблюдение ложной кисты аберрантной селезенки, локализовавшейся в забрюшинном пространстве и симулировавшей опухоль брюшной полости / Б.С. Полинкевич, Т.С. Галицкий // Клин. хирургия. - 1994. - № 11. - С. 62-64.
80. Новые возможности диагностики и хирургического лечения непаразитарных кист селезенки / В.С. Шавлохов, Л.Н. Готман, В.А. Климанский [и др.] // Пробл. гематологии. - 1998. - № 4. - С. 29-32.
81. Лапароскопічні органозберігальні операції при непаразитарних кістах селезінки / О.Д. Шаталов, В.Ю. Макаров, В.В. Хацко [та ін.] // Шпитальна хірургія. - 2001. - № 2.- С. 190-192.
82. Грубник В.В. Використання лапароскопічної спленектомії в лікуванні хірургічних захворювань селезінки / В.В. Грубник, С.Г. Четверіков, В.А. Кисельов // Шпитальна хірургія. - 2001. - № 2. - С. 109-111.
83. Царенко А.С. Непаразитарные кисты селезенки / А.С. Царенко // Вестник хирургии. - 1971. - № 6. - С. 22-25.
84. Humphreys W.G. Splenic cysts: a review of 6 cases / W.G. Humphreys, G.W. Johnston // Brit. J. Surg. - 1979. - № 66. - P. 407-408.
85. Kaplan L.J. Діагностика та лікування спленомегалії / L.J. Kaplan, D. Coffman // Медицина світу. - 2006. - Т. 20, № 5. - С. 321-333.
86. Kaplan L.J. Splenomegaly / L.J. Kaplan, D. Coffman // eMedicine. - 2004. - P. 1-10.
87. Outcome of laparoscopic splenectomy based on hematologic indication / M. Rosen, F. Brody, R.M. Walsh [et al.] // Surg. Endosc. - 2002. - Vol. 16, № 2. - P. 272-279.
88. Первый опыт лапароскопических спленектомий / К.И. Данишян, А.В. Гржимоловский, С.Р. Карагюлян, Г.Н. Захаров // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - Т. 7, № 2. - С. 18.
89. laparoscopic partial splenectomy / S. Uranues, D. Grossman, L. Ludwig, R. Bergamaschi // 2008.- Email: Sally, Lutz @ lvh. com.
90. Singer D.B. Postsplenectomy sepsis / D.B. Singer // Perspect. Pediatr. Pathol. - 1973. - № 1. - P. 285-311.
91. Laparoscopic splenic procedures in children: experience in 231 children / F.J. Rescorla, K.W. West, S.A. Engum, J.L. Grosfeld // Ann. Surg. - 2007. - Vol. 246, № 4. - P. 683-687.
92. Long-term evaluation of the beneficial effect of subtotal splenectomy for management of hereditary spherocytosis / B. Bader-Meunier, F. Gauthier, F. Archambaud [et al.] // Blood. - 2001. - Vol. 97, № 2. - P. 399-403.
93. Robinette C.D. Jr. Splenectomy and subsequent mortality in veterans of the 1939-45 war / C.D. Robinette, J.F. Fraumeni // Lancet. - 1977. - Vol. 2. - P. 127-129.
94. Pulmonary hypertension after splenectomy? / M.M. Hoeper, J. Niedermeyer, F. Hoffmeyer [et al.] // Ann. Intern. Med. - 1999. - Vol. 130. - P. 506-509.
95. Лапароскопические органосохраняющие операции при травме селезенки у детей / В.Г. Алянгин, И.О. Валитов, М.Т. Юлдашев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 3. - С. 24.
96. Андреев А.Л. Лапароскопическая хирургия селезенки / А.Л. Андреев // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 3. - С. 25.
97. Хворостов Е.Д. Лапароскопические органосберегающие вмешательства у больных с непаразитарными кистами селезенки / Е.Д. Хворостов, И.А. Семененко, Ю.Б. Захарченко // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2002. - Т. 6, № 3-4. - С. 5-6.
98. Бойко В.В. Пошкодження селезінки в умовах ранової політравми: особливості діагностики і хірургічного лікування / В.В. Бойко, М.К. Голобородько, М.М. Голобородько // Шпитальна хірургія. - 2001. - № 4. - С. 26-29.
99. Лапароскопическое лечение непаразитарных кист селезенки у детей / А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, А.Н. Смирнов [и др.] // Тезисы VII Российского съезда эндохирургов. - 2004. - С. 1 .
100. непаразитарные кисты селезенки у детей / И.В. Поддубный, А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - № 3. - С. 30-38.
101. Первый опыт эндохирургического сохранения поврежденной селезенки с острой тяжелой кровопотерей при закрытой травме живота / А.Н. Алимов, А.С. Балалыкин, А.Ф. Исаев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - № 2. - С. 49-51.
102. Organ injury scaling: spleen, liver and kidney / E.E. Moore, S.R. Shackford, H.L. Pachter [et al.] // Trauma. - 1989. - Vol. 29. - P. 128-134.
103. Splenic abscess / M.A. Alonso Cohen, M.J. Galera, M. Ruiz [et al.] // World J. Surg. - 1990. - Vol. 14, № 4. - P. 513-516.
104. Hamartomas of the spleen / L. Morgenstern, L. McCafferty, J. Rosenberg, S.L. Michel // Arch. Surg. - 1984. - Vol. 119, № 11. - P. 1291-1293.
105. Milzzys