Сагитова Гульнара Рафиковна. Научное обоснование приоритетных направлений оптимизации нефрологической помощи детям Юга России (на примере Астраханской обл.) : Сагітова Гульнара Рафиковна. Наукове обгрунтування пріоритетних напрямків оптимізації нефрологічної допомоги дітям Півдня Росії (на прикладі Астраханської обл.)

Краткое описание

Сагитова Гульнара Рафиковна. Научное обоснование приоритетных направлений оптимизации нефрологической помощи детям Юга России (на примере Астраханской обл.) : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.33 / Сагитова Гульнара Рафиковна; [Место защиты: ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет"].- Москва, 2007.- 307 с.: ил.

ГОУ ВПО АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА
На правах рукописи
0520.0 702904-
САГИТОВА
Гульнара Рафиковна
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ
НАПРАВЛЕНИЙ ОПТИМИЗАЦИИ НЕФРОЛО-
ГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ЮГА РОССИИ
(НА ПРИМЕРЕ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ)
14.00.33 - ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
14.00.09 - ПЕДИАТРИЯ
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор А.Г.Сердюков
доктор медицинских наук, профессор М.В.Эрман
Астрахань 2007

2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЬШ И
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
ДЕТЕЙ С БОЛЕЗНЯМИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПУТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 13
ГЛАВА П. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 57
ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
3.1. Первичная заболеваемость 73
3.2. Общая заболеваемость 80
3.3. Инвалидность 86
3.4. Смертность 91
ГЛАВА IV. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА, ВЛИЯЮЩИЕ
НА ФОРМИРОВАНИЕ НЕФРОПАТИИ У ДЕТЕЙ
4.1. Влияние факторов риска периодов до зачатия,
беременности, родов, первого года жизни ребенка
на формирование нефропатий у детей 95
4.2. Медико-социальная оценка условий и образа жизни
детей и подростков с нефропатиями 118
ГЛАВА V. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
НЕФРОПАТИЙ У ДЕТЕЙ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ.... 130

з
ГЛАВА VI. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
СОСТОЯНИЯ И КАЧЕСТВА НЕФРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
6.1. Антенатальная диагностика врожденных аномалий
развития мочевой системы и её эффективность 142
6.2. Состояние лечебно-профилактической помощи детям с нефро-
логическими заболеваниями в условиях детских поликлиник 147
6.3. Оценка качества работы детских поликлиник
с диспансерной группой больных 155
ГЛАВА VII. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ И КАЧЕСТВА СТАЦИОНАРНОЙ НЕФРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
7.1. Состояние стационарной нефрологической
помощи детям и подросткам в области 165
7.2. Оценка родителями качества стационарной помощи 175
ГЛАВА VIII. ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ОПТИМИЗАЦИИ
НЕФРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
И ПОДРОСТКАМ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ 188
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 218
ВЫВОДЫ 254
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 259
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 263
ПРИЛОЖЕНИЯ 308

4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Девяностые годы в России характеризова-лись бурным социально-экономическим кризисом, связанным со сменой политического строя. В период любого кризиса в первую очередь страдают наименее социально защищенные слои общества, к которым относятся и дети. Именно здоровье детей может служить индикатором социального бла¬гополучия, а отношение к ним государства определяет степень его цивили¬зованности. Нестабильность социально-экономической обстановки заметно ухудшила положение детей и возможности семьи по их жизнеобеспечению и развитию (Баранов А.А.,1996; Ваганов Н.Н.,1997; Шевченко Ю.Л.,2001; Ме¬дик В.А., Юрьев В.К.,2003; Стародубов В.И.,2004; Щепин В.О. с со-авт.,2004).
Негативные тенденции в здоровье детей в первую очередь связаны с возросшим влиянием факторов риска, обусловленным ухудшением качества жизни семей. Изменяющиеся условия жизни требуют от населения столь же быстрого адаптационного реагирования, при этом социальные нагрузки не¬редко становятся чрезмерными (Орел В.И., Васильев В.В.,1999; Лучкевич В.С.,2003). Условия и образ жизни жителей отдельных регионов страны существенно отличается, в связи с чем важное значение имеют исследова¬ния региональных особенностей здоровья отдельных групп населения.
В последние годы развитие детского здравоохранения попало в тупи¬ковую ситуацию, ожидания успехов от реализации реформ не оправдались. На съездах педиатров России неоднократно подчеркивалось, что система помощи матерям и детям начинает терять позиции в профилактической на¬правленности; наблюдается заметное снижение объема профилактической работы (Щепин О.П.,1999; Комаров Ю.М.,1999; Царегородцев А.Д. с соавт., 2003; Корсунский А.А. с соавт.,2004; Шарапова О.В.,2005, 2006).
Предпосылками для стабилизации отечественного здравоохранения являются положительные тенденции в преобразовании социально-экономи-

5
ческого уклада государства (Чичерин Л.П.,2000; Орел В.И., Стуколова Т.И., 2003; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю.,2003; Стволинский И.Ю.,2003; Лиси¬цын Ю.П.,2006). Одним из значимых событий последних лет в здравоохра¬нении России стали разработка и реализация Национального проекта «Здо¬ровье», который поддержан Президентом РФ в качестве одного из главных приоритетов государственной политики на современном этапе (Ткаченко Б.И., Медик В.А., 2006). Национальный проект «Здоровье» направлен на модернизацию отдельных сегментов системы здравоохранения, в том числе и на развитие специализированной помощи населению.
Заболевания мочевой системы у детей остаются серьезной проблемой в педиатрии и имеют большую социальную значимость (Эрман М.В.,1996; Игнатова М.С.,1998; Царегородцев А.Д.,2003). В структуре общей заболе-ваемости детей болезни органов мочеобразования и мочевыделения зани-мают у детей VIII место (распространенность 49,4%о), причем за последние 5 лет показатель заболеваемости возрос на 30%. Высокая распространен¬ность патологии мочевой системы у больных лиц молодого возраста, часто¬та латентных форм, развитие уремии, требующей заместительной терапии, делают весьма актуальной разработку проблем профилактической нефроло¬гии (Мухин Н.А.,1993; Вельтищев Ю.Е.,1996). Имеется информация о ре¬гиональных особенностях факторов риска развития нефропатий у детей с учетом возраста, пола, наследственных факторов, экзогенных воздействий (Эрман М.В.,1996; Вялкова А.А. с соавт.,2001). Заболеваемость детей бо¬лезнями мочеполовой системы даже в пределах Южного Федерального ок¬руга имеет значительный диапазон колебаний - от 46,5%о в Ростовской об¬ласти до 10,4%о в Кабардино-Балкарии, в связи с чем представляется крайне важным изучение особенностей эпидемиологии заболеваний почек и моче-выводящих путей у детей в отдельных регионах страны, комплексное изу¬чение региональных особенностей факторов риска, влияющих на развитие и прогрессирование этой патологии, выбор приоритетных направлений раз-

6
вития детской нефрологической службы, максимально эффективных в ус-ловиях дефицита материальных ресурсов здравоохранения.
Цель исследования: на основании комплексной оценки эпидемиоло-гии заболеваний почек и мочевыводящих путей, факторов риска этой пато-логии, характерных для региона особенностей течения, клинико-статисти-ческого анализа состояния и качества амбулаторной и стационарной спе¬циализированной помощи детям и подросткам с заболеваниями мочевой системы представить научное обоснование основных направлений оптими¬зации нефрологической помощи детям Юга России.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести оценку заболеваемости, смертности и инвалидизации от неф-ропатий детей Астраханской области.
2. Выделить наиболее значимые факторы риска, влияющие на формирова-ние различных нефропатий у детей, оценить региональные особенности комплекса медико-социальных факторов, влияющих на развитие патоло¬гии почек и мочевыводящих путей.
3. Изучить региональные особенности клинических проявлений болезней мочевой системы у детей.
4. Представить клинико-статистическую оценку состояния и качества неф-рологической помощи детям в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.
5. Дать клинико-статистический анализ состояния и качества стационарной специализированной помощи детям с заболеваниями мочевой системы.
6. Предложить наиболее информативные и доступные критерии диагности¬ки заболеваний почек и мочевыводящих путей, разработать диагностиче¬ские и тактические алгоритмы.
7. Научно обосновать приоритетные направления оптимизации нефрологи¬ческой помощи детям Юга России.
Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые:

7
® представлена эпидемиология заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков Юга России, путем анализа показателей не только заболеваемости, но также инвалидности и смертности от этой патологии;
® установлены региональные особенности условий и образа жизни как сре¬ды формирования и прогрессирование нефропатий у детей;
• оценка факторов риска формирования заболеваний почек и мочевыво-дящих путей у детей и подростков проводилась комплексно — как путем анкетирования, так и путем выкопировки сведений из первичной меди¬цинской документации;
• представлены региональные особенности течения болезней мочевой сис-темы у детей;
• дана оценка эффективности антенатальной диагностики врожденных аномалий развития мочевой системы;
• изучены состояние и эффективность диспансеризации детей с заболева-ниями мочевой системы в типичном областном центре Юга России, вы-явлены её дефекты;
• представлена научно обоснованная клинико-статистическая оценка каче¬ства специализированной стационарной помощи детям с заболеваниями почек и мочевыводящих путей в условиях Астраханской области;
• оценка состояния и качества нефрологической помощи детям была про-ведена как по данным основных показателей, так и по результатам анке-тирования матерей, а также выкопировки сведений из первичной меди-цинской документации;
• разработан комплекс научно обоснованных мероприятий организацион¬ного, медико-социального и клинического характера, направленных на снижение риска возникновения и прогрессирования заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков, улучшение качества диаг¬ностики, лечения и реабилитации больных с данной патологией, совер-

8
шенствование нефрологической помощи этой категории пациентов.
Научно-практическая значимость работы определяется результа-тами исследования, позволившими представить в органы власти и управле-ния, а также в учреждения практического здравоохранения объективную информацию об эпидемиологии заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков. В результате исследования установлены характерные для региона особенности клинических проявлений, факторы риска форми¬рования и прогрессирование нефропатий у детей, дана их ранговая оценка, разработаны предложения по устранению или смягчению их влияния. Раз¬работаны алгоритмы диагностики (план обследования) для основных нозо¬логических форм, адаптированные к региональным условиям, схемы дина¬мического мониторинга (диспансерного наблюдения) нефропатий у детей и подростков. Оценка качества ведения диспансерной группы пациентов, ста¬ционарных больных позволили выявить "слабые места" в деятельности дет¬ских лечебно-профилактических учреждений по оказанию помощи детям и подросткам с заболеваниями мочевой системы. Проведенное анкетирование дало возможность оценить удовлетворенность населения качеством нефро¬логической помощи. Сведения, полученные на основании проведенного в Астраханской области исследования, могут быть распространены на другие регионы страны и стать базисом для совершенствования организации дет¬ской нефрологической службы, более эффективного и рационального ис¬пользования имеющихся ресурсов детского здравоохранения. В результате проведенного исследования научно обоснованы приоритетные направления оптимизации нефрологической помощи детям Юга России.
Материалы диссертационного исследования внедрены в практиче-скую деятельность: Изложенные в руководстве для врачей («Болезни моче-вой системы у детей») алгоритмы диагностики и диспансерного наблюде-ния за детьми с заболеваниями мочевой системы используются в практиче-ской работе лечебно-профилактических учреждений Астраханской области

9
и поликлинике им. III Интернационала Федерального Государственного Учреждения. Так же используется разработанная автором программа для ЭВМ «Карта нефрологического больного» в лечебно-профилактических уч¬реждениях Астраханской области.
Методические рекомендации применяются главными врачами лечеб-ных учреждений Астраханской области в практической работе.
Методические рекомендации, на основе положений диссертации ис-пользуются на занятиях и лекциях для студентов педиатрического и лечеб-ного факультетов, ординаторов, интернов, аспирантов, слушателей курсов факультета повышения квалификации организаторов здравоохранения Аст¬раханской государственной медицинской академии, слушателей курсов по¬вышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Астраханского института повышения квалификации и переподготовки. Мо¬дели организации консультативной помощи в стационаре и в поликлинике детям с заболеваниями мочевыделительной системы используются в прак¬тической деятельности врачей.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Заболеваемость болезнями почек и мочевыводящих путей детей и под-ростков области, инвалидность и смертность от этой патологии, клини-ческие проявления заболеваний имеют региональные особенности. Ана-лиз динамики показателей указывает на возрастающую роль болезней мочевой системы в ухудшении состояния здоровья детского населения и подростков.
2. Формирование заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков области происходит под влиянием и при взаимодействии комплекса характерных для региона медико-социальных факторов риска в неблагоприятной социальной среде.
3. Существующая в области детская нефрологическая служба должным об¬разом не обеспечивает лечебно-профилактическую помощь детям с забо-

10
леваниями почек и мочевыводящих путей, деятельность амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений области по оказанию по¬мощи детям и подросткам с заболеваниями мочевой системы не всегда соответствует стандартам и требует дальнейшей оптимизации. 4. На защиту выносится комплекс стратегических и тактических мероприя¬тий медико-социального, клинического и организационного характера, направленных на снижение риска возникновения и прогрессирования за-болеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков, оптими-зацию деятельности педиатрической службы по работе с больными неф-рологического профиля с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения. Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором само¬стоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной ли¬тературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, стати¬стический инструментарий, проведен анализ статистических данных, вы¬полнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анкетирование родителей. Составление программы математико-статисти-ческой обработки материала и сама обработка данных проводились с лич¬ным участием автора. Промежуточные результаты исследования системати¬чески проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изло¬жение полученных данных, формулирование выводов и практических ре-комендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке -более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.
Апробация работы: Материалы и основные положения доложены и обсуждены: на Международной конференции "Структурные преобразова-ния органов и тканей человека на этапах онтогенеза в норме и при воздей-ствии антропогенных факторов" (Астрахань, 2000), студенческой научной конференции «Биология и медицина на рубеже веков» (Астрахань, 2000), научно-практических конференциях врачей Астраханской области (Астра-

11
хань, 2001,2003, 2006,2007), II Российской конференции молодых ученых с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клиниче-ской медицины" (М., 2001), Международной научно-практической конфе-ренции «Здоровье и образование в XXI веке» (М., 2001, 2006), Съездах пе-диатров России (М., 2001, 2004), Конгрессе педиатров-нефрологов России, (М., 2002, СПб., 2003), на Международной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2002, 2004), Всероссийской научно-практической конференции по медицине молодых ученых и студентов (Тула, 2002), на Конгрессе «Совре¬менные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (М., 2002), Конференции «Экология региона и состояние здоровья детей г.Астрахани» (Астрахань, 2002), Международной конференции «Современ¬ные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии, педиат¬рии» (М., 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Акту¬альные проблемы регионального здравоохранения», (Саранск, 2004), 3 Рос¬сийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хи¬рургии», (М., 2003, 2004), Областной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2003), 6 Международном конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», (Турция, 2004), Региональной конференции «Актуальные вопросы оздоров¬ления и лечения детей», (Тверь, 2004), Международной Российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства» (Тула, 2004), Научно-практической конфе¬ренции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (М., 2005), Ре¬гиональной конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (СПб.,2006); Конференции, посвященной 160-летию профессора А.А.Руссова (СПб.,2006); Научно-практической конференции «Внутренние болезни - интегральная дисциплина современ¬ной медицины» (СПб.,2007), на заседаниях общества педиатров Астрахан-

12
ской области (2004, 2005, 2007).
По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе в монографии, учебном пособии, программе для ЭВМ «Карта нефрологиче-ского больного».

Список литературы

ВЫВОДЫ
1. Общая и первичная заболеваемость болезнями мочеполовой системы де¬тей и подростков Астраханской области соответствуют среднему уров¬ню по ЮФО и составляют: первичная заболеваемость - 23,7%о и 36,5%о, общая - 43,7%о и 101,2%о. В последние годы показатели имеют устойчи¬вую тенденцию роста. В структуре как общей, так и первичной заболе¬ваемости болезнями мочеполовой системы наибольший удельный вес имеют врожденные аномалии развития, а также гломерулярные и другие болезни почек и мочеточников. На уровень и структуру заболеваемости существенное влияние оказывает место проживания. В структуре дет¬ской инвалидности на долю болезней мочеполовой системы приходится 4,8%. Среди заболеваний, приводящих к инвалидизации детей, преобла¬дают врожденные аномалии развития, иммунно-обусловленные заболе¬вания и инфекционно-обуСЛОЕ ленные поражения, на долю которых при-ходится 94,0% всех инвалидизирующих заболеваний мочеполовой сис-темы.
2. Уровень смертности детей и подростков от болезней почек и мочевыво-дящих путей в области составляет 0,049%о, на долю этих заболеваний приходится 3,8%) всех случаев смерти. Показатель смертности имеет воз¬растные особенности: максимум на первом году жизни, снижение в ясельном и дошкольном периодах с последующим ростом в школьном и особенно в подростковом возрастах. В структуре смертности от нефро-патий преобладают врожденные аномалии развития, пиелонефрит, гло¬мерулонефрит. От заболеваний мочевой системы чаще погибают девоч¬ки и жители сельской местности. Уровень младенческой смертности от заболеваний почек и мочевыводящих путей составляет 0,29%о, из всех умерших на первом году жизни 63,6%> погибают в неонатальный период. Ведущей причиной смерти детей на первом году жизни являются врож-

255
денные аномалии развития (72,4%).
3. Заболевания почек и мочевыводящих путей могут формироваться еще антенатально или на первом году жизни, чему способствуют медико-социальные факторы риска. Наибольшее неблагоприятное влияние в этот период оказывают: наличие заболеваний почек и мочевыводящих путей у кровных родственников; стрессовые ситуации во время бере-менности; регулярное курение до беременности; хронические заболева-ния у матери в период беременности; отказ от естественного вскармли-вания до 3-х месяцев; внутриутробная инфекция; выкидыши в анамнезе; плохое питание в период беременности; хронические заболевания у ма-тери в период беременности; наличие в анамнезе трех и более абортов по желанию; введение докорма до 4-х месяцев.
4. Условия и образ жизни ребенка и семьи, в которой он воспитывается, влияют на формирование заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков. Факторами риска возникновения нефропатий в до-школьном, школьном и подростковом возрастах являются: плохие жи-лищные условия (отсутствие коммунальных удобств); неполная семья (мать не состоит в зарегистрированном или «гражданском» браке); алко¬гольный быт семьи; частые ОРВИ, грипп; нерациональное питание (чрезмерное употребление хлеба, хлебобулочных изделий макарон и ма¬каронных изделий, картофеля; недостаточное употребление мяса и мя¬сопродуктов, фруктов и соков).
5. Наиболее характерными признаками поражения мочевой системы явля-ются в порядке убывания значимости: патологические изменения в ана-лизах мочи, нарушения мочеиспускания, боли в животе и / или поясни-це, плохая переносимость физических нагрузок, длительные подъемы температуры, причем имеются региональные особенности встречаемо-сти данных признаков.
6. Выявлены значимые отклонения в физическом развитии детей с нефро-

256
патиями. Физическое развитие ниже среднего (микросоматотип) у детей с болезнями мочеполовой системы регистрировалось чаще, чем в кон-трольной группе. При болезнях мочеполовой системы достоверно чаще выявляются резко дисгармоническое развитие, дистрофия, низкорос-лость, малая окружность грудной клетки, нарушение пропорционально¬сти развития. У детей с нефропатиями реже встречались нормокардия, нормальные величины систолического артериального давления.
7. Важную роль в снижении риска рождения ребенка с врожденными ано-малиями развития почек и мочевыводящих путей играет пренатальная диагностика, которая наиболее эффективна при выявлении инкурабель-ных пороков развития. В Астраханской области у 1,23% прошедших УЗ исследование беременных были заподозрены ВАР плода, из которых 24,3% составляли пороки развития почек и мочевыводящей системы. Диагноз ВАР почек и мочевыводящих путей в дальнейшем был под¬твержден у 73,2%. В то же время, в области не уделяется должного вни¬мания этому методу исследования, в отдельных районах показатель ох¬вата беременных УЗ исследованием не превышает 61,6%.
8. Ведущую роль в ранней диагностике, лечении и профилактике заболе-ваний почек и мочевыводящих путей играют педиатрическая участковая служба и нефрологические кабинеты (областной и городской). Охват диспансерным наблюдением в связи с заболеваниями мочевой системы детей составляет 19,6, подростков - 27,1 на 1000, на долю больных неф-рологического профиля приходится 6,8% всех состоящих на диспансер¬ном наблюдении. Основными заболеваниями, послужившими основани¬ем для постановки на диспансерный учет, являются дизметаболические нефропатии, хронический пиелонефрит, врожденные аномалии разви¬тия, острый пиелонефрит, нефроптоз. Нозологическая структура детей и подростков, состоящих на диспансерном наблюдении, имеет отличия.
9. Существующая система амбулаторно-поликлинической помощи боль-

257
ным нефрологического профиля имеет ряд дефектов. Часть диспансер-ных больных нерегулярно наблюдается участковыми врачами и врача-ми-специалистами, методы лабораторной и инструментальной диагно-стики недостаточно используются для контроля за реабилитационными мероприятиями, многие из них бывают труднодоступны для пациентов, у 37,1% больных, состоящих на диспансерном наблюдении, отсутствуют реабилитационные программы, существующие реабилитационные про¬граммы выполняются в полном объеме только у 48,6% диспансерных больных, причем невыполнение программ реабилитации в основном связано с медицинским учреждением; крайне слабо используется сана¬торный этап реабилитации.
10.Основной объем стационарной нефрологической помощи детям и под-росткам в Астраханской области выполняют нефрологическое и млад-шее соматическое отделения ДОКБ. Уровень госпитализированной за-болеваемости составляет 4,2%о и имеет тенденцию роста. В структуре госпитализированной заболеваемости преобладают дизметаболические нефропатии, острый и хронический пиелонефриты, тубуло-интерстициальный нефрит. Нозологическая структура госпитализиро-ванных больных указывает на необоснованную госпитализацию ряда пациентов, так, в частности, больные с дизметаболической нефропатией, как правило, не нуждаются в стационарных методах диагностики и те-рапии. 56,9% родителей считает пребывание ребенка в круглосуточном стационаре необоснованным. Более половины (51,2%) больных нефро-логического отделения проживают в районах области, 22,1% поступают без направления.
11.В последние годы нефрологическое отделение ДОКБ работает с пере-грузкой. Ежегодно наблюдается сокращение средней продолжительно-сти пребывания на койке при большинстве нозологических форм, что не всегда является обоснованным и порой приводит к повторным госпита-

258
лизациям, частота которых за 5 лет возросла с 1,3% до 4,2%. Многие плановые больные поступают в стационар необследованными или не полностью обследованными на догоспитальном этапе, более половины больных ожидают в приемном покое перевода на отделение более двух часов. 47,5% больных выписываются из отделения с выздоровлением, 51,2%о - с улучшением, 1,3% - без изменения состояния, удельный вес выписывающихся без улучшения возрастает.
12.Родители высоко оценивают человеческие и профессиональные качества медперсонала отделения. По мнению большинства родителей, санитар¬ное состояние отделений, постельного белья, питания можно оценить лишь как удовлетворительное или неудовлетворительное. 59,3%) родите¬лей сталкивались с необходимостью оплаты медицинских услуг, среди них 73,2%) оплачивали покупку медикаментов, 16,0% - дополнительное обследование. Врачи явно недостаточно информируют родителей о ме¬тодах лечения, о возможных осложнениях, о результатах обследования, не всегда дают полные рекомендации при выписке. В целом, лишь 50,9% родителей удовлетворены результатами стационарного лечения, 44,3% удовлетворены частично и 4,9% полностью не удовлетворены.
13.Существующая в области система лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с заболеваниями почек и мочевыводящих путей требует коррекции. Приоритетными направлениями оптимизации неф-рологической помощи детям и подросткам следует считать: предупреж-дение формирования заболеваний почек и мочевыводящих путей; ран-нее выявление патологии мочевой системы у плода; совершенствование ранней диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей на уровне педиатрического участка; оптимизацию работы с диспансерной группой больных; активизацию работы городского и областного нефро-логических кабинетов; улучшение качества стационарной нефрологиче-ской помощи детям и подросткам.

259
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью первичной профилактики заболеваний почек и мочевыводящих путей органам управления, СМИ, педагогам, работникам здравоохране¬ния Астраханской области необходимо активизировать работу по фор¬мированию здорового образа жизни будущих родителей, беременных, детей, подростков и их родителей. При осуществлении пропаганды здо¬рового образа жизни следует акцентировать внимание на управляемых или частично управляемых факторах риска нефропатологии, выявлен¬ных в ходе настоящего исследования. Органам законодательной власти следует законодательно утвердить право ребенка на грудное вскармли¬вание, определить государственную политику в области охраны и под¬держки грудного вскармливания, утвердить правила маркетинга замени¬телей женского молока, предусмотреть комплекс мер, направленных на создание реальных возможностей для рационального питания беремен-ных и детей. Органам управления здравоохранением целесообразно раз¬работать и внедрить территориальную программу профилактики нефро¬патологии у детей и подростков с учетом региональных особенностей факторов риска её формирования. Первичному звену здравоохранения необходимо организовать проведение индивидуальной работы с родите¬лями по повышению уровня санитарной грамотности в вопросах профи¬лактики заболеваний почек и мочевыводящих путей, с учетом индиви¬дуальных особенностей семьи, в зависимости от её социального статуса, обеспечить медико-социальное сопровождение семьи с учетом её кон¬кретных потребностей.
2. Для повышения эффективности раннего выявления патологии мочевой системы у плода органам управления здравоохранением области необ-ходимо обеспечить неукоснительное выполнение приказа МЗ РФ от

260
28.12. 2000 г. №457 "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей", обеспечить учреждения практического здравоохранения современными аппаратами УЗ-диагностики в необходимом объеме. Учреждениям прак¬тического здравоохранения, осуществляющим работу с беременными, целесообразно организовать диспансеризацию беременных с учетом па-тометрического подхода, расширив показания для отнесения женщин в группу риска с учетом факторов риска рождения ребенка с заболевания¬ми мочевой системы, выявленных в результате настоящего исследова¬ния.
С целью повышения эффективности ранней диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей на уровне педиатрического участка сле-дует при формировании и разработке программ профессиональной пе-реподготовки и усовершенствования участковых врачей и медицинских сестер расширить раздел, касающийся детской нефрологии, факторов риска нефропатологии. Участковым врачам следует формировать груп¬пы риска по заболеваниям мочевой системы, обеспечить их специальное обследование, консультирование у заведующего отделением, городского (областного) нефролога. Оценку физического развития, соматического статуса у детей с нефропатиями необходимо проводить на основании единых стандартов с учетом региональных особенностей. Органам управления здравоохранения необходимо обеспечить доступность всех необходимых лабораторных и инструментальных исследований на уровне детских поликлиник.
Для оптимизации работы детских поликлиник с диспансерной группой больных, активизации работы городского и областного нефрологиче-ских кабинетов органам управления здравоохранением, страховым ме-дицинским организациям необходимо усилить контроль за разработкой

261
и качеством реализации программ реабилитации детей и подростков с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, за выполнением в пол¬ном объеме стандартов обследования и лечения. Участковой службе под руководством детских нефрологов следует обеспечить мониторинг за состоянием здоровья этой группы пациентов, организовать обследова¬ние, лечение, консультирование, регулярное наблюдение в соответствии с имеющимися алгоритмами. Участковым врачам, областному и город-скому нефрологам целесообразно пересмотреть критерии подходов к постановке диагнозов, критерии к направлению больных на госпитали-зацию, обеспечить полное всестороннее обследование пациента при на-правлении его на плановую госпитализацию. Рекомендуем внедрение разработанной по результатам настоящего исследования электронной версии «Индивидуальной карты нефрологического больного». 5. С целью улучшения качества стационарной нефрологическои помощи детям и подросткам осуществлять более тщательный отбор больных при плановой госпитализации, при возможности заменяя условия круг-лосуточного пребывания на лечение или обследование в условиях днев-ного стационара, перенос сроков плановой госпитализации необследо-ванным пациентам до момента полного обследования на уровне поли-клиники. Органам управления здравоохранением целесообразно расши-рить возможности использования в области стационарзамещающих форм лечения и обследования нефрологических больных и тем самым снизить нагрузку на нефрологическое отделение, изыскать возможности для улучшения финансирования ДОКБ. Руководству ДОКБ необходимо решить вопрос об улучшении питания больных, обеспечении и регуляр-ной замене постельного белья, улучшении санитарного состояния отде-лений, сокращении использования личных средств граждан на оказание платных услуг, обеспечении сокращения сроков пребывания больных в

262
приемном отделении. Врачам нефрологического отделения необходимо пересмотреть подходы к срокам выписки больных ставя во главе угла не принцип экономической выгоды, а принцип медицинской целесообраз¬ности. Врачи отделения обязаны в полном объеме обеспечить информи¬рованность родителей о заболевании, прогнозе, результатах обследова¬ния, дать полный объем рекомендаций при выписке пациента. Руково¬дству ДОКБ целесообразно обеспечить мониторинг удовлетворенности родителей нефрологических пациентов качеством оказания медицин¬ской помощи в ЛПУ методом анкетирования, наряду с экспертной оцен¬кой своевременности и полноты диагностических и терапевтических мероприятий, что позволит администрации получать репрезентативную информацию и оперативно проводить организационные мероприятия по совершенствованию качества медицинской помощи.

263
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аболенская А.В., Усанова Е.П., Маткиевский Р.А., Разживина Г.Н. Ран-ние признаки экологического неблагоприятного воздействия на детский организм //Медико-социальные и правовые аспекты охраны материнства и детства.-Екатеринбург, 1992.-С.8.
2. Абсава Т.А. Комплексная медико-социальная оценка здоровья детей республики Коми (по материалам г. Ухты): Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-СПб., 1995.- 15 с.
3. Айламазян Э.К. Место общей экологической репродуктологии в системе клинической и профилактической медицины //Актуал. вопросы физиоло¬гии и патологии репродуктивной функции женщины.-СПб.,1992.-С.13-15.
4. Акопов Э.С. Научное обоснование стратегии и механизма реализации профилактики смертности среди детей и подростков: Автореф.дисс. ... канд.мед.наук.-Рязань,2002.-24 с.
5. Александрова Л.В. Состояние здоровья и организация лечебно-профи-лактической помощи детям сельских улусов Республики Саха (Якутия): Автореф.дисс. ... канд.мед.наук.-СПб.,1999.-16 с.
6. Алексеев СВ. Экология детства: проблемы сохранения здоровья детей как условие устойчивого развития общества //Экология детства: Соци-альные и медицинские проблемы.-СПб,1994.-С.6-9.
7. Алексеев СВ., Пивоваров Ю.П. Экология человека.-М.,2001.-640 с.
8. Алексеев СВ., Янушанец О.И., Иванова И.Ф. и др. //Профилактические мероприятия по охране здоровья детей и женщин /Под ред. Алексеев СВ., Янушанец О.И. - Санкт-Петербург.- 1997.- 193 с.
9. Алексеев СВ., Янушанец О.И., Эрман Л.В. и др. Профилактика инвалиди-зации детей в Санкт-Петербурге (пособие для врачей).- СПб., 2000.- 35 с.
Ю.Албегова Д.В., Темуриди Е.Г., Мамиева О.В. и др. Результаты обследо¬вания детей в семьях, отягощенных нефропатией // Педиатрия. - 1990. -

264
N2. -C.40-43.
П.Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Об образе жизни детей дошкольного возраста// Гигиена и санитария. - 1985. - N 6. - С.41
12.Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социаль-ные аспекты. Пути оздоровления. - Саратов, 1986. - 320 с.
ІЗ.Альбицкий В.Ю., Сорокин А.В., Ананьин С.А. Состояние здоровья, об¬раз и условия жизни детей группы медико-демографического риска // Здравоохранение Российской Федерации.-1994.-№1.-С.28-30.
Н.Андреев Е.М. Семья и здоровье ребенка //Социально-демографические исследования брака, семьи, рождаемости и репродуктивных установок. -Ереван, 1983.-с. 159-164.
15.Антипенко Е.Н., Кочуб Н.Н. Іезультатьі эпидемиологического изучения врожденных пороков развития у детей в городах с разным уровнем за-грязнения атмосферного воздуха // Вестник РАМН.-1993.- № 3.- С.32-36.
16.Антонов А.Н. Смертность грудных и малых детей, ее причины и меры борьбы.-Л.,М., 1921.-253 с.