Патогенетичне обгрунтування попередження та комплексного лікування гнійного кокситу у дітей раннього віку (клініко–експериментальне дослідження)

Краткое описание

Львівський національний медичний університет
імені Данила Галицького
Національний медичний університет
Імені О.О. Богомольця

На правах рукопису

УДК:616.728.2-002.3-053:616-092.(043)-59

КУЛИК Олена Миколаївна

Патогенетичне обгрунтування
попередження та комплексного
лікування гнійного кокситу у дітей
раннього віку
(клінікоекспериментальне дослідження)

14.01.09 Дитяча хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Левицький Анатолій Феодосійович,
доктор медичних наук, професор
кафедри дитячої хірургії
Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця

Львів 2008

ЗМІСТ

Стор.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

6

ВСТУП

8

РОЗДІЛ 1 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

22

1.1

Етіологія та патогенез гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу

22

1.2

Характеристика збудників гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу

27

1.3

Діагностика, клінічні особливості та лікування гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу у дітей раннього віку

28

1.4

Джерело інфікування, роль дисбактеріозу у розвитку гострого гематогенного остеомієліту

36

1.5

Імунобіологічна реактивність при гострому гематогенному
остеомієліті та гнійному кокситі

42

1.6

Біохімічні зміни сполучної тканини при гострому гематогенному остеомієліті та гнійному кокситі

46

1.7

Амарант як природній адаптоген у лікуванні гострого гематогенноного остеомієліту, катарального та гнійного кокситів

47

1.8

Ізотонічний розчин натрію хлориду в комплексному лікуванні гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу

48

1.9

Лікування гострого гематогенного остеомієліту

51

РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

60

2.1.

Експериментальні дослідження

60

2.2.

Клінічні та інструментальні методи дослідження

61

2.2.1. Лабораторні, загальноклінічні та біохімічні методи дослідження

63

2.2.2. Дослідження біохімічних показників сполучної тканини

64

2.2.3. Пункція гнійно-запального осередка

66

2.3.

Цитологічне дослідження пунктатів кісткового мозку та / або рідини з кульшового суглоба

68

2.4.

Бактеріологічні методи дослідження

68

2.5.

Статистично-математичне опрацювання результатів досліджень обробка

69

РОЗДІЛ 3 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА

70

3.1.

Моделювання гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу в експерименті

70

3.2.

Біохімічні аспекти гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу в експерименті

71

РОЗДІЛ 4 КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНО-ПРОМЕНЕВА ХАРАКТЕРИСТИКА ВЛАСНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ

92

4.1.

Клініко-статистична характеристика

92

4.2.

Клінічна картина та особливості перебігу гострого гематогенного остеомієліту проксимального кінця стегнової кістки, катарального та гнійного кокситу

112

4.3.

Лабораторна характеристика виявлених спостережень

124

4.3.1. Показники запалення у загальному аналізі крові

124

4.4.

Біохімічні показники ушкодження сполучної тканини

132

4.4.1. Катаболізм колагену, еластину, глікозаміногліканів та активність лізосомальних ферментів у дітей з гнійним кокситом

132

4.4.2. Біохімічні показники пошкодження сполучної тканини в сечі хворих з гнійним кокситом

141

4.4.3. Концентрація глікозаміногліканів і активність ферменту гіалуронідази в сироватці крові дітей з гнійним кокситом

143

4.5.

Загальна діагностика гострого гематогенного остеомієліту, катарального та гнійного кокситу

147

4.5.1. Рання симптоматика та клініка гострого гематогенного остеомієліту, катарального та гнійного кокситу

147

4.5.2. Рентгендіагностика гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу

150

4.5.3. Ультрасонографічна діагностика гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу

165

РОЗДІЛ 5 ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМІЄЛІТУ

174

5.1.

Антибактеріальна терапія та корекція дисбактеріозу

174

5.2.

Лікування дисбактеріозу

177

5.3.

Значення імунотерапії в лікуванні гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу

178

5.3.1. Корекція імунобіологічної реактивності

181

РОЗДІЛ 6 МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМІЄЛІТУ ПРОКСИМАЛЬНОГО КІНЦЯ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ, КАТАРАЛЬНОГО ТА ГНІЙНОГО КОКСИТУ

186

6.1.

Основні принципи місцевого лікування

186

6.2.

Диференційні покази до різних типів втручань

186

6.3.

Техніка місцевого хірургічного лікування

188

6.4.

Імобілізація

195

РОЗДІЛ 7 РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМІЄІТУ ПРОКСИМАЛЬНОГО КІНЦЯ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ, КАТАРАЛЬНОГО ТА ГНІЙНОГО КОКСИТІВ У ДІТЕЙ ДОСЛІДНОЇ ТА КОНТРОЛЬНОЇ ГРУП

199

7.1.

Порівняльна характеристика перебігу гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу

199

7.2.

Терміни стаціонарного лікування гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу у дітей

206

7.3.

Порівняльна характеристика результатів лікування гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу

211

7.4.

Ускладнення гострого гематогенного остеомієліту

217

7.5.

Ортопедичні наслідки лікування гострого гематогенного остеомієліту та гнійного кокситу

225

7.6.

Порівняльна оцінка результатів лікування дітей дослідної та контрольної груп з гострим гематогенним остеомієлітом проксимального кінця стегнової кістки

235

РОЗДІЛ 8 АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ

254

ВИСНОВКИ

291

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

295

ДОДАТКИ

343

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ
АІ асептичний інфаркт
АОА антиокисна активність
ВКТ внутрішньокістковий тиск
ВСТ внутрішньосуглобовий тиск
ГАГ глікозаміноглікани
ГГО гострий гематогенний остеомієліт
ГК гнійний коксит
ГСК головка стегнової кістки
ДВС дистензійний вивих стегна
ДПС дистензійний підвивих стегна
КК катаральний коксит
КЛПМ клініко-лабораторно-променевий моніторинг
КС кульшовий суглоб
КТ комп’ютерна томографія
л/д ліжко-день
ЛІІ лейкоцитарний індекс інтоксикації
МВФ місцевовогнищева форма остеомієліту
МРТ магніто-резонансна томографія
МФ місцева форма остеомієліту
ПВС патологічний вивих стегна
ПВСК проксимальний відділ стегнової кістки
ППС патологічний підвивих стегна
СД селективна деконтамінація
СК стегнова кістка
СПФ септикопіємічна форма остеомієліту
СРБ С-реактивний білок
УЗД ультразвукове дослідження
ХЛ хемілюмінесценція
ХЛсп хемілюмінесценція спонтанна
ЦНС центральна нервова система
ШОЕ швидкість осідання еритроцитів
ШСК шийка стегнової кістки

ВСТУП
Актуальність проблеми. У дітей раннього віку гострий гематогенний остеомієліт (ГГО) залишається серйозною медико-соціальною проблемою дитячої хірургії [1, 6, 130, 224, 230, 307, 379]. Це зумовлено розповсюдженням захворювання та тяжкістю гнійно-запальних ускладнень у дітей. За даними різних авторів серед гнійно-септичної інфекції ГГО становить від 3,4 до 47% [3, 13, 99, 190, 309, 326, 346]. Найбільш тяжкою для лікування є метаепіфізарна локалізація остеомієлітичних вогнищ, які в 40-70% ускладнюються розповсюдженням гнійного процесу на суглоб [2, 67, 68, 102, 313, 380]. Особливо тяжко перебігають артрити кульшового суглоба [4, 50, 51, 382, 411, 417]. За останні роки більшість вітчизняних та зарубіжних авторів відмічають зростання частоти ГГО і відповідно гнійних артритів у новонароджених та дітей раннього віку. Змінилася і клінічна симптоматика захворювання. Переважають прояви загальної інтоксикації. Місцеві симптоми менш виражені, що ускладнює ранню зокрема топічну та диференційну діагностику [28, 47, 127, 176, 333, 364]. З одного боку це може бути пов’язано з еволюцією збудника, зростанням ролі умовно-патогенних мікроорганізмів [1, 97, 247, 306, 342, 358]. З другого боку, відмічається збільшення кількості дітей зі зниженою імунобіологічною реактивністю організму, нормальне формування якої було порушено ще у внутрішньоутробному періоді або в перші тижні після народження. Стан здоров’я немовля, його імунітет та подальший розвиток у багатьох визначається станом здоров’я матері як під час вагітності, так і під час природнього або штучного годування [32, 231, 229, 304, 312, 330, 341, 407].
Особливості клінічної картини ГГО та інфекційного артриту, складність ранньої топічної діагностики і лікування дітей раннього віку, особливо неонатального періоду, зумовлені морфо функціональною незрілістю судинної та опорно-рухової систем дітей раннього віку, зокрема наявністю хрящового епіфіза та зони росту [11, 97, 213, 227, 323, 359, 416]. Це сприяє швидкому прогресуванню та поширенню деструкції кістки і хряща, розповсюдженню гнійно-запальної інфекції, розвитку артритів, і, як наслідок, виникненню ранніх і пізніх ортопедичних ускладнень, які потребують у подальшому тривалого, часом багаторічного лікування, численних оперативних втручань [14, 15, 71, 78, 108, 137, 344, 411].
У зв’язку з анатомо-функціональними особливостями організму дітей раннього віку, патогенез і клінічна картина остеомієліту має значні вікові відмінності. Загальноприйнятий термін гематогенний” свідчить, що причинним фактором остеомієліту є ендогенний септичний процес [75, 119, 272, 290, 399, 409].
Безпосередньо після народження доволі швидко здійснюється заселення шкіри, слизових оболонок, кишечнику непатогенними, а точніше умовно патогенними мікроорганізмами [109, 147, 222, 334, 354]. Порушення нормального формування мікробіоценозу призводить до гіперколонізації пошкоджувального фактора, який знижує резистентність організму, що викликає розвиток гнійної інфекції за участю патогенної і умовно патогенної мікрофлори. Це підвищує ризик розвитку бактеріємії, септицемії і подальшого виникнення метастатичних вогнищ запалення в тканинах організму, зокрема в кістці. Механізми проникнення та імплантації мікроорганізмів у кістки та хрящовий епіфіз є чинним фактором патогенезу ГГО та умовами, які можуть загальмувати або прискорити гнійно-запальні процеси [97, 147, 109, 226, 246,381, 397].
Класифікація форм і стадій остеомієліту, яка запропонована ще на початку ХХ сторіччя Т.П. Краснобаєвим [122], та умовно поділяє його на токсичну, септико-піємічну і місцеву форми, з доповненнями та уточненнями використовується й дотепер [5, 16, 213, 320, 331]. Клінічна картина інфекційного процесу залежить від реактивності організму дитини, клітинного і гуморального імунітету, а також інвазивності та масивності інвазії мікроорганізмами [16, 62, 189, 271, 317, 363].
Лікування дітей раннього віку, хворих на ГГО та артрит, є складним, що визначається анатомо-фізіологічними особливостями, перш за все відносною незрілістю органів і систем, у тому числі й опорно-рухової системи. Низька резистентність до інфекції, гіперергічні реакції на ендо- та екзогенні фактори, висока інтенсивність обмінних процесів, недостатність захисних та швидке виснаження адаптивних механізмів є анатомо-фізіологічними особливостями, що відрізняють організм дитини перших місяців і років життя. Тому вивчення імуно-біологічної реактивності й метаболізму в дітей раннього віку та розробка на цій основі нових методів діагностики і лікування з використанням моніторінгу лабораторних тестів за принципом зворотнього зв’язку актуальні і потребують подальшого вивчення.
Запропоновано різноманітні методи лікування місцевого гнійно-запального процесу: черезшкірна мікроостеоперфорація, внутрішньокісткове промивання та відкриті некректомії [3, 108, 207, 261, 275, 332, 417]. Поряд з тим залишаються актуальними стратегічні основи лікування, запропоновані Т.П. Краснобаєвим [122]: забезпечення спокою кінцівки, пункція кісток та суглобів, відмова від надмірної хірургічної радикальності [185, 186, 242, 357, 385]. Природнім є додавання до місцевого лікування комплексу атибіотикотерапії та заходів з відновлення гомеостазу.
Патогенетичне лікування передбачає дію на всі чинники та ланки розвитку захворювання: як на вогнище запалення в кістці та суглобі, так і на первинне вогнище інфікування. Особливе місце має надаватися корекції імуно-біологічної реактивності та стану імунної системи, відновленню гомеостазу та нормалізації метаболізму, зокрема вільнорадикальному окисленню ліпідів, білковому, мінеральному та вуглеводному обміну [12, 192, 276, 314, 405]. Для оптимізації лікувального ефекту та поновлення гомеостазу дуже важливо проводити моніторінг клінічних, лабораторних та променевих тестів, своєчасно вносити зміни та доповнення в лікуванні.
Лікування дитини з остеомієлітом та, особливо, з артритом не завершується гострим періодом, і, на відміну від більшості інших нозологічних форм, потребує подальшому тривалого диспансерного спостереження, реабілітації та при необхідності корекції ортопедичних та загально-соматичних порушень. Таким чином, на етапі реабілітації, гострий остеомієліт перестає бути проблемою тільки дитячого хірурга, а стає ортопедичною та педіатричною проблемою [181, 274, 287, 395].
Загальноприйнята методика лікування ГГО у дітей раннього віку в теперішній час викликає дискусії [8, 132, 235, 241, 279, 340, 355 ]. Існуючі методи консервативного або більш чи менш радикального хірургічного лікування даної патології не завжди патогенетично обгрунтовані, іноді недостатня увага приділяється місцевому лікуванню декомпресії, лаважу, введенню антибактеріальних препаратів. Лікування, в основному, включає загальну антибактеріальну, дезінтоксикаційну терапію та місцевий вплив на запальний процес у вигляді пункції кісток та/або суглобів або розтинів флегмон і абсцесів [3, 5, 9, 12, 220, 80, 188, 347, 352].
Разом з цим залишаються недостатньо вивченими імунобіологічна реактивність організму дитини, особливості метаболізму й окисно-відновні та мембранні порушення в дітей молодшого віку при остеомієліті та при розповсюдженні гнійно-запального процесу на суглоб, зокрема, кульшовий [4, 9, 129, 131, 174, 338, 396]. Для розробки високоефективних методів патогенетично обґрунтованого лікування даної патології, адекватної місцевої та загальної терапії, своєчасного хірургічного втручання необхідні чіткі уявлення про топіку первинного і вторинного джерела інфекції, фактори та механізми виникнення бактеріємії, умови розвитку запального процесу в кістці та розповсюдженості його на суглоб [60, 109, 226, 246, 277, 401, 409].
Висока летальність при тяжких септичних і септикопіємічних формах ГГО саме проксимального метаепіфіза стегнової кістки та великий відсоток прогресування, переходу на суглоб з імовірним розвитком ортопедичних ускладнень, точніше наслідків, у процесі наступного росту дитини та дорозвитку кульшового суглоба, призводять до інвалідизації, надає проблемі не тільки медичного але й соціального значення і визначає необхідність вивчення патогенезу даної патології та розробки етапів комплексної, патогенетично спрямованої терапії [132, 176, 198, 241, 344, 402].
Поглиблення знань про патогенез ГГО кісток кульшового суглоба і його ускладнень КК або ГК та розробка заходів комплексного, патогенетично обгрунтованого загального і місцевого лікування захворювання в дітей раннього віку сприятиме одужанню та попередженню ускладнень, інвалідності і зміцненню здоров’я громадян України.
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дана робота виконувалася в рамках запланованої НДР Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького: Сучасні технології в діагностиці, лікуванні та профілактиці інфекційних ускладнень у хірургії новонароджених та дітей раннього віку”, № держреєстрації 0106U012670.
Мета дослідження підвищити ефективність профілактики і лікування гнійного кокситу в дітей раннього віку шляхом розробки та впровадження нових методів ранньої діагностики та патогенетично обґрунтованого загального та місцевого лікування.
Задачі дослідження:
1. Створити в експерименті модель ГГО проксимального метаепіфіза стегнової кістки з наступним розвитком артриту кульшового суглоба (КС), найбільш наближеної за патогенезом та перебігом до ГГО у дітей раннього віку.
2. Оцінити на експериментальній моделі ефективність загального та місцевого лікування остеомієлітичного вогнища проксимального відділу стегнової кістки, попередження і лікування гнійного кокситу (ГК).
3. На моделі ГГО і ГК провести порівняльне вивчення бактерицидності та впливу на лужний рН антибактеріальних засобів та виявити в експерименті їх ефективність при місцевому введені.
4. Визначити характер змін метаболізму та імунної системи організму, ступінь активації окисно-відновних і мембранодеструктивних процесів, розвиток дисбактеріозу шкіри та кишечнику в дітей раннього віку з ГГО і ГК на початку та під час захворювання залежно від особливостей і тривалості лікування, його складових і ефективності, зокрема попередження ГК.
5. Удосконалити робочу класифікацію ГГО проксимального відділу стегнової кістки, яка є основою для вибору комплексної адекватної лікувальної тактики.
6. Розробити комплекс диференційованих заходів, спрямованих на корекцію порушеного метаболізму, системи імунітету, стабілізацію окисно-відновлювальних та мембранодеструктивних процесів у поєднанні з раціональною антибіотикотерапією, та закритих або відкритих втручань на гнійно-запальних осередках у кістках та КС.
7. Розробити та обґрунтувати застосування нових методів ранньої внутрішньовогнищевої декомпресії та внутрішньовогнищевого лаважу з урахуванням зворотного зв'язку на підставі клініко-лабораторно-променевого моніторингу.
8. Розробити алгоритм перебігу місцевого та загального гнійно-запального процесу за даними клініко-лабораторно-променевого моніторингу.
9. Удосконалити методи попередження та лікування ГК.
10. Провести з урахуванням вимог доказової медицини порівняльну клінічну, лабораторну та променеву оцінку ефективності застосування розроблених методів лікування ГГО, попередження і лікування ГК.
Об’єкт дослідження: закономірності клінічного перебігу та хірургічного лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей.
Предмет дослідження: профілактика та лікування гнійного кокситу у дітей.
Гіпотеза. Передбачається, що розвиток та прогресування ГГО й поширення гнійно-запального процесу на суглоб, у даному разі на кульшовий, у дітей раннього віку відбувається на тлі вихідної імунологічної недостатності, зумовленої незрілістю органів і систем та пре- і/або постнатальними порушеннями гомеостазу. Дисбактеріоз, переважно кишковий, є одним із факторів зниження імунітету, перетворення умовно патогенної флори в патогенну, розвитку вогнищ інфекційного запалення в кістці. При ГГО, КК і ГК активізуються мембранодеструктивні процеси, які посилюють імунні порушення, руйнуються окисно-відновні процеси. Тому, рання імунокорегуюча антиоксидантна і мембраностабілізуюча терапія, проведення селективної деконтамінації кишечника в комплексному загальному лікуванні захворювання, є патогенетично обґрунтованими і сприятимуть поновленню гомеостазу, стабілізації гнійного, попередженню прогресування гнійно-запального процесів та розповсюдження їх на суглоб, швидкому одужанню пацієнтів.
Поряд з інвазивністю інфекції, фактором у розвитку деструкції кісток та тканин суглоба є внутрішньокісткова і внутрішньосуглобова гіпертензія та зміна рН. Рання декомпресія, поряд з видаленням запального вогнища, лаваж з нормалізацією рН з антибактеріальними препаратами, сприяють купуванню процесу, попереджають його перехід на суглоб з наступними наближеними та віддаленими ортопедичними наслідками та інвалідизацією.
Методологія і методи проведеного дослідження. Проведено клініко-експериментальне дослідження, яке включало в себе клінічне спостереження і спеціальні лабораторні та променеві методи обстеження дітей і тварин з ГГО і ГК на всіх стадіях захворювання від початку до стадії наслідків. Для оцінки вірогідності виникнення патологічного процесу досліджували катамнестичний та фізикальний аспекти. Для оцінки загального та місцевого стану пацієнтів були використані загальноклінічні методи (огляд, пальпація, перкусія, аускультація, частота пульсу та дихання, вимірювання об'єму кінцівки, визначення амплітуди рухів та наявність контрактур у суглобах, загальний і біохімічний аналізи крові, коагулограма, загальний аналіз сечі). Для визначення топіки патологічного вогнища, відношень його до зони росту, виявлення періостальної реакції, наявності випоту, розширення суглобової щілини проводили рентгенологічне та сонографічне дослідження. Для верифікації діагнозу ГГО та ГК проводили пункцію вогнища патологічного процесу з визначенням внутрішньокісткового, внутрішньосуглобового тисків, рН а також цитологічне і бактеріологічне дослідження.
Цифрові результати усіх вимірювань піддавали варіаційно-статистичній обробці. Для порівняння параметричних показників між різними групами застосовували непарний t-критерій Стьюдента, результати подавали як середньоарифметичне значення (М) ± стандартна похибка середнього (m) [136, 158]. Опрацювання результатів здійснювали з використанням електронних таблиць Microsoft Excel та статистичної програми STATISTICA FOR WINDOWS. Прилади, які використовувалися для наукових досліджень, підлягали метрологічному контролю.
Наукова новизна одержаних результатів. Створена нова модель експериментального ГГО проксимального метаепіфіза стегнової кістки з наступним катаральним кокситом (КК), а потім гнійним ураженням КС і розвитком ГК у кролів, що дозволило отримати нові дані про патогенез ГК, обгрунтувати та розробити заходи по його запобіганню та лікуванню. Вперше встановлено, що для виникнення ГГО, поряд з ентеральним інфікуванням тварин і створенням бактериємії та місцевим пошкодженням кістки, необхідним є зниження стійкості до гнійної інфекції шляхом попереднього введення імуносупресора (циклофосфану).
На моделі експериментального остеомієліту та ГК доведено, що введення у суглоб 40% розчину гентаміцину (1 мг/кг; рН = 3,878) та розчину гіпохлориту Na (0,05%, 500 мг/кг; рН = 4,320) на стадії катарального запалення КС знижує мікробне обсіменіння, нормалізує рН, внутрішньосуглобовий тиск (ВСТ), пригнічує запальну реакцію і попереджує розвиток ГК або пом'якшує його перебіг, сприяє одужанню без деструкції кістки і хряща та порушення подальшого формування суглоба та росту кістки.
На основі проведених комплексних клінічних, променевих і лабораторних досліджень та тестів вперше доведено, що ГГО виникає і прогресує з розповсюдженням на суглоб на фоні пригнічення імунної системи організму, порушення метаболізму й мембранних процесів. Одним з основних джерел інфекції та зниження імунітету є дисбактеріоз шкіри, слизових та кишечнику і перетворення умовно патогенної мікрофлори у патогенну. Захворювання виникає та супроводжується активізацією мембранодеструктивних процесів, порушенням імунітету та метаболізму, які є як чинниками, так і наслідками гнійно-запального процесу.
Розроблена та запропонована модифікована робоча класифікація ГГО і ГК, яка дозволила диференційовано підходити до вибору адекватної лікувальної тактики з урахуванням стадії запалення, типу, локалізації первинних вогнищ та розповсюдження ураження і реактивності організму дитини.
Новим у лікуванні гематогенного остеомієліту і ГК стало обґрунтування та застосування диференційованого підходу до лікування, створення алгоритму, адекватного встановленим порушенням гомеостазу та місцевому ураженню на підставі об'єктивних тестів клінічних, променевих, лабораторних, внутрішньокісткового та внутрішньосуглобового тисків та вимірювання рН, який включає антибактеріальну терапію, селективну деконтамінацію (СД) шкіри, слизових та кишечнику, імунокорекцію з антиоксидантною тер

Список литературы

ВИСНОВКИ
У роботі на підставі розробленого алгоритму комплексного патогенетично обґрунтованого місцевого та загального лікування гострого гематогенного остеомієліту проксимального відділу стегнової кістки та профілактики його ускладнення (гнійного кокситу) вирішено актуальну медико-соціальну проблему дитячої хірургії, травматології та ортопедії покращення діагностики, профілактики та лікування гнійного кокситу у дітей раннього віку з гострим гематогенним остеомієлітом.
1. Дослідження основних ланок патогенезу кокситу при гострому гематогенному остеомієліті проксимального відділу стегнової кістки досягається створенням експериментальної моделі захворювання з допомогою попереднього порушення імунітету введенням імуносупресора циклофосфана на тлі бактеріємії та місцевої травматизації кістки. Основними факторами загрози розвитку кокситу слід вважати близкість вогнища запалення в кістці до суглобу, бактеріальне обсіменіння суглобу, порушення його кровопостачання, розвиток внутрішньосуглобового тиску, який ускладнюється реактивним чи деструктивним вивихом головки стегнової кістки.
2. Введення тваринам з експериментальним остеомієлітом у вогнище в кістці та кульшовий суглоб 0,05% розчину гентаміцину та гіпохлориту натрію нормалізує рН, підвищує антибактеріальну активність антибіотика, знижує мікробне обсіменіння і пригнічує запальну реакцію.
3. Порушення метаболізму, імунодефіцитний стан, дисбактеріоз кишечнику та наявність запальних вогнищ у дітей раннього віку є факторами ризику виникнення гострого гематогенного остеомієліту, злоякісного його перебігу з поширенням на суглоб. Захворювання в цих хворих супроводжується порушенням гомеостазу, інтоксикацією, активізацією мембранодеструктивних процесів.
4. Клініко-лабораторно-променевий моніторинг, який включає оцінку основних порушень гомеостазу, катаболізму основних біополімерів кісткової тканини і активності лізосомальних ферментів, які приймають участь у розвитку патологічного процесу, порушення загального та місцевого статусу, дозволяє об'єктивно оцінити перебіг захворювання, визначити ризик прогресування та виникнення ускладнень, ефективність вжитих заходів та внести за принципом зворотного зв'язку зміни та доповнення до терапії.
5. У робочій класифікації гострого гематогенного остеомієліту проксимального відділу стегнової кістки і гнійного кокситу у дітей раннього віку доцільно виділяти первинний і вторинний (метастатичний) остеомієліт. Первинний остеомієліт може перебігати у вигляді місцевовогнищевої, септицемічної і септикопіємічної форм. Вторинний остеомієліт завжди перебігає у формі септикопіємії. Ризик поширення гнійно-запального процесу на суглоб залежить від його розташування стосовно капсули кульшового суглоба, тобто пара-, юкста- або інтроартикулярного. Запропонована робоча класифікація сприяє диференційованому вибору оптимального методу лікування дітей раннього віку різних локалізацій, типів, форм гострого остеомієліту з/або без ускладнень.
6. Загальне лікування гострого гематогенного остеомієліту передбачає комплексний одночасний вплив на всі ланки патогенезу: раціональну антибіотикотерапію, дезінтоксикаційну, імунокорегуючу, нормалізацуючу метаболізм і мембраностабілізуючу терапію, селективну деконтамінацію та харчування з використанням розробленого нами інтерактивного алгоритму лікування з урахуванням принципу зворотного зв'язку залежно від результатів клініко-лабораторно-променевого моніторингу захворювання та ефективності попередньо використаних заходів.
7. Місцеве лікування необхідно проводити з врахуванням локалізації вогнища, типу, стадії і форми гострого гематогенного остеомієліту і гнійного кокситу. На стадії внутрішньокісткового інфільтрату показана пункція метафіза з евакуацією вмісту і введенням антибактеріальних засобів з урахуванням чутливості мікроорганізмів; на стадії внутрішньокісткового абсцесу більш ефективне внутрішньокісткове або внутрішньосуглобове постійне чи фракційне промивання; на стадії місцевих ускладнень постійне дренування гнійного вогнища з лаважом антисептичними та антибактеріальними розчинами з урахуванням результатів лабораторних тестів.
8. Попередження та лікування вторинних артритів на стадії серозного артриту повинне бути спрямоване, у першу чергу, на ранню декомпресію та санацію вогнищ, лікування катарального кокситу ще до розвитку гнійного кокситу, шляхом видалення вмісту з суглобової порожнини, нормалізації (зниження) рН, встановлення відкритого катетера-дренажа з фракційним внутрішньосуглобовим введенням антибактеріальних розчинів та гіпохлориту як антисептика та для зниження рН. При гнійному артриті необхідно встановлювати дренаж для закритого постійного внутрішньосуглобового промивання і комплексного моніторингу ефективності лікування та внесення відповідних змін та/або доповнень.
9.Застосування розробленого патогенетично обґрунтованого алгоритму комплексного лікування гострого гематогенного остеомієліту, катарального і гнійного кокситів дозволяє поліпшити результати та скоротити тривалість лікування новонароджених на 5,4 ± 0,41, дітей грудного і молодшого віку на 4,8 ± 0,32 днів; знизити з 28,9 ± 0,71 до 21,5 ± 0,36% місцевих ускладнень, зокрема гнійного кокситу; майже на 30% збільшити кількість дітей, що видужали без анатомо-функціональних наслідків, які вимагали б у подальшому ортопедичного лікування, зокрема хірургічного, запобігти розвиток хронічних форм.
10. Ортопедичне лікування гострого гематогенного остеомієліту проксимального відділу стегнової кістки, а тим більше артриту кульшового суглоба, спрямоване на попередження тяжких наслідків, повинне бути раннім, одразу після встановлення діагнозу, функціональним, спрямованим на створення фізіологічного для даного віку положення ураженої кінцівки. Запропоновані для лікування вроджених дисплазій кульшового суглоба ремінці та відвідні штанці ефективний метод при ураженні кісток кульшового суглоба, який попереджає розвиток ортопедичних ускладнень, зокрема вивих та підвивих стегна.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абаев Ю.К. Гнойная хирургия детского возраста : меняющиеся переспективы / Ю.К. Абаев, А.А. Адарченко, М.М. Зафранская // Детcкая хирургия. - 2004. - № 6. С. 4-7.
2. Абаев Ю.К. Клиническая оценка перефирического кровообращения у новорожденных при остеомиелите / Ю.К.Абаев, Е.Ю. Проценко, В.Н. Аринчин // Детcкая хирургия. - 2004.- № 1. - С. 10-13.
3. Абаев Ю.К. Хирургическая инфекция новорожденного / Ю.К. Абаев.- Абаев Ю.К. Эволюция хирургической инфекции костей и суставов у новорожденных / Ю.К. Абаев // Рос. педиатр. журнал. 2003. № 6. С.45-47.
4. Абаев Ю.К., Острофазные белки при остеомиелите и артритах у доношенных и недоношеных новорожденных / Ю.К. Абаев, В.М. Аринчин, Н.И. Телятицькая // Детcкая хирургия. 2007. № 6. С. 32-36.
5. Аболина Т.Б. Роль плазменного и клеточного фибринолиза в прогнозе клинического течения и исходов острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у новорожденных и детей грудного возраста: автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.35 Детская хірургія” / Т.Б. Аболина. М., 1992. 21 с.
6. Абушкин И.А. Ранняя неинвазивная диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей / И.А. Абушкин, В.А. Привалов, И. Крочек // Детcкая хирургия. 2003. № 1. с. 31-33.
7. Акжигитов Г.Н., Гематогенный остеомиелит / Г.Н. Акжигитов, Я.Б. Юдин. М.: Медицина, 1998. - 288 с.
8. Алексюк К.П. Внутриочаговое введение антибиотиков в комплексном лечении острого гематогенного остеомиелита у детей: автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.35 Детская хірургія” / К.П. Алексюк Одесса, 1967. 19 с.
9. Антибактериальное лечение острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста: Метод. рекомендации и блок информации для студентов и врачей. Гродно, 1997. 19 с.
10. Антибіотикопрофілактика в хірургії / І.Д. Герич, В.В. Ващук, І.В. Стояновський, О.О. Кущ. Львів: Галицька видавнича спілка, 2001. 256 с.
11. Аряев Н.Л. Основы инфузионной терапии детей раннего возраста / Н.Л. Аряев, П.М. Гадюченко. К.: Здоров’я, 1991. 240 с.
12. Ашкрафт К.У. Детская хирургия: Пер. с англ. / К.У. Ашкрафт,Т.М. Холдер. СПб.: Пит-Тал , 1997. Т.2. 392 с.
13. Аюпов Р.Х. Лечение остеомиелита у детей / Р.Х.Аюпов // Детская хирургия. - 2000. №6. С. 15-18.
14. Бажукова Т.А. Этиологическая значимость грибов рода Candida при гнойносептических заболеваниях / Т.А. Бажукова // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол. 1997. №3. С. 101-102.
15. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей / Г.А. Баиров. Л.: Медицина, 1983. - С. 124-128.
16. Баиров Г.А. Неотложная хирургия новорождённых / Г.А Баиров. Л.: Медицина, 1963. - С. 221-223.
17. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия детей: Руководство для врачей / Г.А.Баиров, Л.М.Рошаль . Л.: Медицина, 1991. С. 212-238.
18. Балаба Т.Я. Метаболические нарушения в соединительной ткани при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата / Т.Я Балаба //Биохимические исследования в травматологии и ортопедии. М.:Медицина, 1972. С.5-11.
19. Барова Н.К. Острый гематогенный остеомиелит у детей (оптимизация диагностики и лечения) / Н.К. Барова, В.А Тараканов, А.Н. Луняка // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: IV Российский конгресс детских хирургов - Москва, 2005. С. 403-404.
20. Баррет А.Д. Катепсин Д и карбоксипротеназа лимфоцитов грызунов / А.Д. Баррет, М.Ф. Хит // Лизосомы - методы исследования / Под ред. Дж. Дингла. М.: Мир, 1980. С. 108-111.
21. Башинская В.А. Экспериментальный остеомиелит и некоторые вопросы его патогенеза / В.А.Башинская // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1959. - № 7. С. 38-41.
22. Бебешко А.В. Дифференциальная диагностика транзиторного синовиита с гнойными и другими заболеваниями тазобедренного сустава у детей / А.В. Бебешко // Збірник наук. робіт: II Конгрес хірургів України. Київ, Донецьк: Клін Хірургія. 1998. С. 357.
23. Беляев М.К. К вопросу о выборе лечебной тактики при метафизарном остеомиелите у детей / М.К. Беляев, Ю.Д. Прокопенко, К.К. Федоров // Дет. хир. 2007. - № 4. С. 27-29.
24. Бєлобородова Н.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. Руководство для врачей / Н.В. Белобородова, М.Б. Богданов, Т.В. Черненькая. М., 1999. 144 с.
25. Биохимические критерии эффективности лечения больных хроническим остеомиелитом / К.С. Терновой, С.М. Магомедов, Т.Н. Пекрфилова [ и др.] // Врач. дело. 1998.. N3.- С. 74-77.
26. Благурова Г.Г. Изменение содержания гексозамина и оксипролина в области посттравматического ложного сустава длинных трубчатых костей / Г.Г Благурова, Н.И. Проничев // Биохимические исследования в травматологии и ортопедии. М.: Медицина, 1972. С. 94-95.
27. Боднар Б.М.. Диференційна діагностика гострого гематогенного остеомієліту у дітей в ранні строки захворювання / Б.М. Боднар, В.В.Горячов // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2007. - №11. С. 292-293.
28. Борова О.Є. Антибактеріальна терапія післяопераційних ускладнень у новонароджених та дітей раннього віку / О.Є. Борова, О.М. Горбатюк, В.Р. Міщук // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2007. № 11. С.30-32.
29. Боян Г.М. Клиникоиммунологическая характеристика гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста: афтореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук / Г.М. Боян. Кишинев, 1984. 18 с.
30. Брискин А.И. Биологическое значение тирокальцетонина / А.И. Брискин // Биохимические исследования в травматологии и ортопедии. - М.: Медицина, 1972. С.150-153.
31. Булак Г.В. Рівень захворюваності у дітей першого року життя залежно від характеру вигодовування / Г.В.Булак , С.О.Тирнов, Н.В.Гута [та ін.] // Актуальні питання педіатрії і дитячої хірургі. Львів, 2003. С. 93-94.
32. Булак Г.В. Фактори ризику, що сприяють розвитку сепсису у недоношених дітей / Г.В Булак // Актуальні питання педіатрії і дитячої хірургі. Львів ,2003. С. 92-93.
33. Бутолин Е.Г. Обмен коллагена при хронической электрической стимуляции миндалевидного комплекса / Е.Г.Бутолин , П.Н. Шараев , Л.С. Исокова // Бюл. эксперим. биол. и мед. 1982. № 5. С.46-47.
34. Бухарин О.В. Механизмы персистенции бактериальных патогенов/ О.В. Бухарин // Вест. Рос. АМН. 2000. № 2. С. 44-49.
35. Вайсман Л.А. Клиническое значение электрофоретического изучения белковых фракций сыворотки крови при остеомиелите: автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук. / Л.А. Вайсман. М., 1971. 17 с.
36. Васильев В.Н. Симпатико-адреналиновая активность при различных функциональных состояниях человека. / В.Н. Васильев, В.С. Чугунов . М.: Медицина, 1985. - 270 с.
37. Венгеровский И.С. Остеомиелит у детей. / И.С. Венгеровский. М.: Медицина, 1964. 271 с.
38. Веремеенко К.Н. Определение протеолитической активности сыворотки крови по гидролизу протаминсульфата / К.Н. Веремеенко //Ферменты в оториноларингологии. Киев, 1980. С. 147-149.
39. Вернигора И.П. Роль управляемой абактериальной среды в комплексном лечении больных с травматическим остеомиелитом и гнойными артритами / И.П. Вернигора, Н.П. Грицай // Ортоп., травм. и протез. 1994. № 3. С. 52-56.
40. Використання внутрішньоартеріальних інфузій антибіотиків при гострому гематогенному остеомієліті кісток таза та нижньої кінцівки у дітей / Б.М. Боднар, В.С. Тіктінський, В.А. Тлока [та ін.] // Гематогенний остеомієліт та його наслідки у дітей: Матеріали науково-практичної конференції Київ; Чернівці, 1997. С. 10-11.
41. Влияние тирокальцитонина на некоторые обменные процессы у больных с повреждениями и заболеваниями скелета / Т.Я Балаба, Р.В. Меркурьева, О.Г.Замяткина [и др.] // Биохимические исследования в травматологии и ортопедии. М.: Медицина, 1972. С.173-180.
42. Влияние лазеротерапии на состояние гомеостаза у детей с острым гематогенным остеомиелитом / В.А. Кепеть, В.А. Катько, В.В. Дмитриев [и др.] // Здравоохранение. 2002. № 3. С. 39-44.
43. Внутрішньокістковий електрофорез в комплексному лікуванні гострого гематогенного остеомієліту у дітей / Б.М. Боднар, О.Б. Боднар, В.Л. Брожик [та ін.] // Матеріали 21 з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. С. 86-87.
44. Вовченко А.Я. Типичные ошибки ультразвуковой диагностики врожденной дисплазии тазобедренных суставов / А.Я. Вовченко, Я.Б. Куценок // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2007. № 11. С. 308-309.
45. Вовченко А.Я. Значення ультразвукового дослідження у діагностиці та спостереженні за перебігом інфантильного кокситу / Г.Я.Вовченко // Науково-практична конференція "Гематогенний остеомієліт та його наслідки у дітей". Київ ;Чернівці, 1997. С. 16-19.
46. Возможности лабораторной диагностики и прогнозирования клинического течения острого гематогенного остеомиелита у детей / С.Н. Гисак, В.И. Руднев, В.Ф. Васильев[и др.] // Материалы юбилейной конференции детских хирургов: "Настоящее и будущее детской хирургии". М., 2001. С. 69.
47. Гаглоев В.М. Биохимические тесты диагностики и прогнозирования клинического течения острого гематогенного остеомиелита у детей / В.М.Гаглоев // Вісн. Він. нац. мед. уні-ту. 2007. № 11. С.87-89.
48. Гайко Г.В. Ортопедические осложнения и последствия гематогенного метаэпифизарного остеомиелита у детей и подростков: автореф. дис . на соискание уч. степени доктора мед. наук / Г.В. Гайко. К., 1984. 41 с.
49. Гайко Г.В. Віддалені результати лікування дисплазії кульшового суглоба у дітей та підлітків / Г.В.Гайко, Л.П. Кукуруза, В.П.Торчинський // Вісн. Він. нац. мед. уні-ту. 2007. №11. С. 368.
50. Гайко Г.В. Нарушения роста и формирования длинных костей после гематогенного остеомиелита у детей и подростков/ Г.В. Гайко // Ортопед. травматол. и протезирование. 1988. №4. С. 28-31.
51. Гельфанд Б.Р. Профилактика нозокомиального кандидоза в хирургии и интенсивной терапии: состояние проблемы / Б.Р.Гельфанд, Г.В.Лисенко, Е.Б. Гельфанд // Анестезиол. и реаниматол. 2003. № 2. С. 40-44.
52. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б. Кандидозная инфекция в хирургии и интенсивной терапии // Кандидозная инфекция в хирургии и интенсивной терапии. Киев: Рихтер Гедеон Рт., 2004. С.3-22.
53. Гемоагрегатологический эффект гипербарической оксигенации у больных с острым сепсисом / А.Н. Тулупов, В.И. Попов, А.Н. Бельских [и др.] // Вестник хирургии им. Грекова. 1990. Т. 144, № 9. С.67-68.
54. Гемосорбция и УФО крови в комплексном лечении гнойно септических заболеваний у детей / С.А. Залесный, И.М.Ханкоев, А.И.Гречишкин [и др.] // Вестник хирургии им. Грекова. 1990. Т. 145, №6. С. 79
55. Герасимов А.М. Биохимическая диагностика в травматологии и ортопедии / А.М. Герасимов, Л.Н. Фурцева.- Москва : Медицина, 1986. 235 с.
56. Гирина О.Н. Доказательная медицина в общей врачебной практике / О.Н. Гирина, Е.Н. Новичкова // Медичний всесвіт. 2003. -№ 2. С. 12-24.
57. Гнійно-септичні захворювання новонароджених / А.Є.Носар , П.М. Гладкий , В.Г. Хомяков [и др.] // 2 Конгрес хірургів України: зб. наук. робіт. Київ; Донецьк, ж. Клін. Хірургія. 1998. С. 414-415.
58. Гнійно-септичні захворювання у новонароджених / Л.П Шевченко, О.М. Кулик, Б.М. Коноварт [та ін.] // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2007. № 11. С. 289-290.
59. Гнойно-воспалительные заболевания детского возраста: прошлое и настоящее / Ю.К. Абаев., В.А. Катько., А.А. Адарченко [и др.] // Материалы 12 съезда хирургов Республики Беларусь. Минск, 2002. Ч.2. С. 143-144.
60. Говырин В.А. Распределение катехоловых аминов в надкостнице, сингвиальной оболочке, костном мозге / В.А. Говырин., Д.И. Попова, Л.А. Навольнева // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1968. № 1. С.81-83.
61. Гострий гематогенний остеомієліт у новонароджених / Ю.П.Кукуруза, О.Ю. Антіпіна, В.С. Конопліцький [та ін.] // II Конгрес хірургів України. Київ; Донецьк, 1998. С. 399-400.
62. Григоровский В.В. Гистология и патогенез поражений пластинок роста длинных костей при гематогенном остеомиелите в эксперименте / В.В. Григоровский // Тез. респ. науч. конф. "Детский гематогенный остеомиелит". Киев; Хмельницкий, 1989. С. 46-47.
63. Григоровский В.В. Модель гнойного остеомиелита у кроликов / В.В.Григоровский // Ортопедия, травматол. и протезирование. 1977. № 11. С.69-70.
64. Григоровський В.В. Експериментальне моделювання гематогенного остеомієліту довгих кісток / В.В.Григоровский // II Конгрес хірургів України.- Київ; Донецьк, 1998. С. 514 - 515.
65. Гринев М. В. О давлении в костномозговой полости длинных трубчатых костей в норме и при некоторых патологических состояниях / М. В. Гринев // Вестник хирургии. 1969. № 5. С. 57 - 61.
66. Гринев М.В. Остеомиелит. Л.: Медицина, 1977. 152 с.
67. Грона В.Н. Реактивный артрит при остром гематогенном остеомиелите у детей / В.Н. Грона, В.И. Шарлай // II Конгрес хірургів України.- Київ; Донецьк, 1998. С. 369-370.
68. Губов Ю.П. Современные аспекты острого гематогенного остеомиелита у детей (Патогенез, диагностика, лечение): автореф. дис. на соискание уч. степени доктора мед. наук. Ярославль. 1984. 27 с.
69. Даис А.Л. Потребность в доказательной медицине и возможность ее внедрения в развивающихся странах / А.Л. Даис, Л.Ф. Даис // Междунар. журн. мед. практ. 2001. № 2. С. 24-26.
70. Данилов А.А. Эффективность применения некоторых антисептиков при лечении локальных форм острого гематогенного остеомиелита у детей / А.А. Данилов, Д.В. Овечкин //Хірургія дитячого віку. 2005. Т 2, № 1. С. 55-61.
71. Данилов И.П. Метаболизм коллагена при диабетических микроангиопатиях / И.П. Данилов, А.Н. Окорков, В.Я. Бобков // Клинич. медицина. 1980. № 2. С.58-62.
72. Данилов О.А. Мікробіологічне обґрунтування вибору та раціонального використання антисептиків для лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей / О.А. Данилов, Д.В. Овечкин, Л.В. Оксьом // Хір. дит. віку. 2005. Т. 2, № 3-4. С. 8-15
73. Даньшин Т.И. Возникновение генерализованных форм кандидозной инфекции у детей после оперативного вмешательства в период новорожденности / И.С.Максакова, С.А. Черноволенко // 2 Конгрес хірургів України. Київ; Донецьк, 1998. С. 374-375.
74. Державин В.М. Эпифизарный остеомиелит / В.М.Державин. М.: Медицина, 1965. С. 3-20.
75. Дерижанов С.М. Патологическая анатомия и патогенез остеомиелита / С.М. Дерижанов . Смоленск,1940. 49 с.
76. Деякі аспекти лікувальної тактики при гострому гематогенному остеомієліті у дітей / В.Б. Давиденко, С.Ю. Штикер, Є.В. Морозов, М.В. Безкоровайний // Педіатр., акуш. та гінекол. 2001. № 4. С. 89-90.
77. Диагностика и лечение септических артритов у новорожденных / Г.С. Ханес , И.С. Аксакова , С.И. Бидненко [и др.] // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2007. № 11. С. 265-267.
78. Діагностика гострого гематогенного остеомієліту / Ю.П. Кукуруза, В.С. Коноплицький, Д.С. Солейко, О.Г. Якименко // Вісник Вінницького держ. мед. ун-ту. 2001. № 2. С. 483-485.
79. Діагностична та лікувальна тактика при гострому гематогенному остеомієліті кісток кульшового суглоба у новонароджених та дітей раннього віку / Ю.П. Кукуруза, О.Г. Якименко, В.С. Конопліцький, Т.В. Мітюк // Матеріали 20 з’їзду хірургів України. Тернопіль, 2002. Т.2. С. 284-286.
80. Дмитриева Е.Ю. Опыт применения ультразвукового исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни / Е.Ю. Дмитриева, Е.Е. Козачук-Корчистая, Л.Н Бровинская // Вісник Вінницького нац. мед. уні-ту. 2007. №11. С. 301-302.
81. Досвід лікування новонароджених дітей з гострим гематогенним остеомієлітом / Ю.М. Кохан, М.І. Семенюк, Ю.Ю. Дем’ян, В.П. Чонка // Гематогенний остеомієліт та його наслідки у дітей: Матеріали наук.-практ. конф. Київ;Чернівці, 1997. С. 41-44.
82. Елисеев В.Г. Соединительная ткань / В.Г. Елисеев.М.: Медицина,1961. 242 с.
83. Ермолов А.С. Терминология, классификация и диагностика гематогенного остеомиелита / А.С.Ермолов, А.А. Кутин // Хирургия. 1991. №10. С.125-127.
84. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г Лифляндский, В.И. Маринкин. - Санкт-Петербург: Фолиант, 2003. 432 с.
85. Запрудская Д.С. Оксипролин мочи при дисфункции щитовидной железы у детей / Д.С.Запрудская , М.И. Осташевская // Вопр. охраны материнства и детства. 1966. Т.11, № 8. С. 42-45.
86. Застосування біфі-форм у хірургічній дитячій практиці / П.П. Сокур, А.В. Макаров, В.Ф. Рыбальченко [та ін.] // Хірургія дитячого віку. 2004. Т. 1, № 5. С. 99-104.
87. Захворюваність на гострий гематогенний остеомієліт / О.Г. Якименко, В.С. Конопліцький, Д.С. Солейко, Н.В. Мінакова // Матеріали 21 з’їзду хірургів України. К., 2005. С. 558-559.
88. Заячківська О.С. Амарант: наукові досягнення і перспективи використання в медицині / О.С. Заячківська, О.Р. Козак // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. 1997. № 2. С.36-41.
89. Значение белков острой фазы в оценке динамики воспалительного процесса у детей с острым гематогенным остеомиелитом / Е.В.Коптева, А.Е. Машков, В.М. Верещагина [и др.] // Дет.хир. 2006. №4. С. 33-36.
90. Изменение уровня сывороточных иммуноглобулинов при остром гематогенном остеомиелите у детей раннего возраста / Н.Л.Кущ, В.И.Вечерко, С.В.Поважная [и др.] // Детская хирургия. 2003. №1. С. 67-68.
91. Иммунопатогенетические аспекты хронического остеомиелита / А.Е.Машков, В.Г.Цуман, В.В.Слесарев [и др.] // Детская хирургия. 2004. №2. С. 42-46.
92. Интенсивная терапия в педиатрии. В 2 т.: Пер. с англ./ Под ред. Дж.П. Моррея. - М.: Медицина, 1995. Т. 1. 464 с.
93. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина, 2000. 464 с.
94. Исаева Э.Г. Особенности иммунологической реактивности у больных гематогенным остеомиелитом в стадии обострения / Э.Г.Исаева, Н.И.Батуревич, Н.А.Дехтяренко // Иммунология и аллергология: Респ. меж вед.сб. Киев, 1987. Вып. 21. С. 51-54.
95. Исаков Ю.Ф. Сепсис у детей / Ю.Ф. Исаков , Н.В. Белобородова . - М.: Издатель Мокеев, 2001. 368 с.
96. Карякин А.М. О патогенезе сепсиса и возможностях его лечения с использованием немедикаментозных методик. / А.М. Каряк