ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ

Краткое описание

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

СПАХИ ОЛЕГ ВЛАДИМИРОВИЧ
УДК 616.33 007.271 053.1/.2 07 089.8

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ
14.01.09 детская хирургия

диссертация
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор А.Е.Соловьев

Запорожье 2008г.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ..7
ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВРОЖДЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)18
1.1.Частота, этиология, патогенез и патоморфология врожденной непроходимости желудка у детей........18
1.1.1. Частота врожденной непроходимости желудка у детей..18
1.1.2.Этиология, патогенез и патоморфология врожденного гипертрофического пилоростеноза..20
1.1.3. Этиология, патогенез и патоморфология редких видов врожденной непроходимости желудка.27
1.2.Классификация, клиника, диагностика, врожденной непроходимости желудка у детей.29
1.2.1. Классификация, клиника и диагностика врожденного гипертрофического пилоростеноза..29
1.2.2. Классификация, клиника и диагностика редких видов врожденной непроходимости желудка у детей........40
1.3. Лечение врожденной непроходимости желудка у детей45
1.3.1. Лечение врожденного гипертрофического пилоростеноза.45
1.3.2. Лечение редких вариантов врожденной непроходимости желудка у детей49
ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ЖЕЛУДКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.52
2.1. Общая характеристика обследованных больных ..52
2.2. Методы исследования........61
ГЛАВА 3 ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ, КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ЖЕЛУДКА ...72
3.1.Эпидемиологические характеристики врожденной непроходимости желудка в промышленном регионе...........72
3.2. Характеристика клинических проявлений и лабораторных показателей при врожденном гипертрофическом пилоростенозе ..77
3.3. Характеристика клинических проявлений и лабораторных показателей при редких видах врожденной непроходимости желудка.97
ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОЙ НЕПРХОДИМОСТИ ЖЕЛУДКА НА ОСНОВЕ КЛИНИЧЕСКИХ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ, УЛЬТРАЗВУКОВЫХ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ..111
4.1. Диагностика врожденного гипертрофического пилоростеноза...........111
4.2. Характеристика гемодинамики пилорического отдела желудка при врожденном пилоростенозе по данным допплеровского сканирования...145
4.3. Диагностика редких вариантов врожденной непроходимости желудка у детей...........150
ГЛАВА 5 ХАРАКТЕРИСТИКА ГОРМОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПИЩЕВЕРЕНИЯ, КИСЛОТООБРАЗУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА И ОСОБЕННОСТЕЙ ВСКАРМЛИВАНИЯ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ ПИЛОРОСТЕНОЗОМ.166
5.1.Динамика уровней сывороточного гастрина, соматостатина и кислотности желудка у детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом...........................................................166
5.2. Особенности вскармливания детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом...176
ГЛАВА 6 МОРФОЛОГИЧЕКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРОЖДЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛУДКА...180
6.1. Системный подход в формировании информационного массива структурных составляющих пилорического отдела желудка при врожденном пилоростенозе на основе количественного морфологического анализа..........180
6.2. Морфологическая перестройка пилорического отдела желудка при врожденном пилоростенозе по данным компьютерной морфометрии..185
6.3.Морфологическая характеристика редких видов врожденной непроходимости желудка...199
ГЛАВА 7 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЩЕПРИНЯТЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ..204
7.1. Непосредственные результаты пилоромиотомии по Фреде-Веберу-Рамштедту и динамика регресса гипертрофии привратника в раннем послеоперационном периоде.205
7.2. Отдаленные результаты лечения врожденного гипертрофического пилоростеноза..214
7.3.Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения редких видов врожденной непроходимости желудка..237
ГЛАВА 8 ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМ ПИЛОРОСТЕНОЗОМ...245
8.1. Стратегия прогнозирования характера послеоперационного течения врожденного гипертрофического пилоростеноза245
8.2 Прогнозирование послеоперационного течения ВГПС на основе дискриминантного анализа.253
ГЛАВА 9 ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ.266
9.1. Патогенетическое обоснование оптимизации лечения врожденной непроходимости желудка у детей..........266
9.2. Лечение и реабилитация детей с врожденной непроходимостью желудка 285
9.3. Результаты лечения врожденной непроходимости желудка...312
ЗАКЛЮЧЕНИЕ...332
ВЫВОДЫ.361
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.365
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...370

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНЖ врожденная непроходимость желудка
ВГПС врожденный гипертрофический пилоростеноз
ДПК двенадцатиперстная кишка
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
МРТ магниторезонансная томография
КТ компьютерная томография
УЗИ ультразвуковое исследование
ФГДС фиброгастродуоденоскопия
Vps пиковая систолическая скорость кровотока
TAMX усредненная по времени максимальная скорость кровотока
RI индекс периферического сопротивления кровеносных сосудов
S/D систолическое соотношение
АД артериальное давление
ЧСС частота сердечных сокращений
ЦВД центральное венозное давление
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ЧД частота дыхательных циклов
ДО дыхательный объем
МОВ минутный объем вентиляции
SpO2 сатурация
ЕТСО2 капнография
РО2 парциальное давление кислорода в крови
РСО2 парциальное давление углекислого газа в крови

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем хирургии пороков развития у детей является врожденная непроходимость желудка (ВНЖ). К аномалиям развития желудка, сопровождающимся его непроходимостью относятся атрезии, мембраны антрального отдела, дупликации органа и врожденный гипертрофический пилоростеноз (ВГПС) [7, 27, 67, 98, 211].
Наиболее частой причиной врожденной непроходимости пищеварительного канала у детей является пилоростеноз, который встречается в пределах 1,3-5 случаев на 1000 новорожденных [53, 62, 65, 256]. Другие варианты ВНЖ встречаются значительно реже, их частота составляет 1-2% от всех атрезий пищеварительного тракта или 1:50000-100000 новорожденных [91, 96, 116, 184].
Литература, которая освещает результаты изучения этиологии и патогенеза заболеваний, не дает исчерпывающих ответов относительно причин и механизмов развития врожденной непроходимости желудка [25, 60, 97, 232]. Так, отсутствуют аргументированные подтверждения, наследственного или приобретенного генеза ВГПС. Невыяснена роль эндокринной системы в патогенезе заболевания: указания на разную степень концентрации интестинальных гормонов и повышение уровней некоторых женских половых гормонов в крови больных ВГПС также не находят объяснения [243, 245, 247, 263, 342,].
Противоречивыми остаются и сведения о патоморфологических изменениях происходящих при ВНЖ. При этом попытки проведения клинико-морфологических параллелей либо основаны на недостаточном материале, либо свидетельствуют об отсутствии связи характера течения заболеваний со степенью этих изменений, возрастом и полом больных [43, 64, 83, 122, 247].
Недостаточно изученными могут быть признаны и характеристики клинического течения ВНЖ при различных анатомических разновидностях аномалий желудка. Существующая классификация тяжести ВГПС основана на уровнях гипотрофии и не учитывает разнообразия клинических вариантов и морфологической перестройки пораженного органа при данном заболевании, а исследование показателей гомеостаза затрагивают только кислотно-щелочное состояние, некоторые функции печени и системы свертывания крови [53, 123, 134, 141, 142]. Противоречивы сведения и о состоянии желудочной секреции у детей с ВГПС [17, 53, 151, 195, 197].
Современное состояние клинической медицины требует использования диагностических исследований, которые основаны на малоинвазивных, высокоэффективных способах. Тем не менее, к настоящему времени диагностика заболеваний, кроме клинических методов, осуществляется либо на основании преимущественно рентгенологических исследований, либо приоритеты отводятся только эндоскопическим и ультразвуковым методикам верификации некоторых видов ВНЖ [27, 45, 46, 60, 62, 147, 207]. Это определяет отсутствие в арсенале детских хирургов алгоритмов диагностики ВНЖ с обоснованием четких показаний к использованию того или иного метода на основании их разрешающей способности в каждом конкретном случае.
Оперативное лечение редко встречающихся видов ВНЖ зависит от формы заболевания, анатомического варианта аномалии, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний [66, 106, 109, 239, 244]. Редкость данных пороков развития обусловила недостаточный личный опыт каждого из клиницистов, что приводит к возникновению трудностей относительно ранней диагностики, выбора наиболее адекватного хирургического вмешательства в каждом конкретном случае и сохраняющимся до настоящего времени высоким показателям диагностических ошибок при данных заболеваниях [27, 97, 239, 240, 243, 245].
В основу лечения ВГПС положена операция - пилоромиотомия по Фреде-Веберу-Рамштедту, которая направлена на восстановление проходимости пилорического отдела желудку и имеет положительные непосредственные результаты, что возможно, и предопределило отсутствие фундаментальных разработок проблемы на протяжении многих лет. При этом существуют единичные сообщения, посвященные исследованию отдаленного катамнеза у детей, перенесших традиционное хирургическое вмешательство [24, 98, 156, 302, 303, 421]. Эти работы, основанные на небольшом материале и недостаточном использовании современных методов исследования, являются в значительной степени противоречивыми. Они либо демонстрируют различную частоту отдаленных осложнений заболевания в виде сохраняющихся нарушений проходимости пилорического отдела и различной гастроэнтерологической патологии, либо свидетельствуют о благоприятных отдаленных результатах лечения болезни.
В отечественной литературе отсутствуют также и свидетельства относительно разработок современных хирургических методов лечения ВНЖ и наиболее частого ее варианта - ВГПС на основании эндовидеохирургической техники. В работах же зарубежных авторов, посвященных лапароскопическому лечению данного заболевания, недостаточно освещены методологические подходы к анестезиологическому обеспечению и технике проведения эндоскопической пилоромиотомии [2, 54, 70, 133, 293, 294, 295]. Нуждаются в дальнейшей оптимизации и методы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных на основании более широкого использования энтерального зондового питания [62, 64, 65].
Изложенное во многом определяет актуальность проблемы и обусловило цель и задачи настоящего исследования.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертация является фрагментом НИР кафедры детской хирургии Запорожского государственного медицинского университета на тему: "Диагностика и лечение врожденных пороков развития мочевой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата у детей" (шифр темы НИР - ІН 14.01.09.06.; государственный регистрационный номер - 01.01.U 00 3307).
Цель исследования. Улучшить результаты лечения детей с врожденной непроходимостью желудка путем раскрытия новых звеньев патогенеза, разработки алгоритмов диагностики, прогнозирования течения, новых способов оперативного вмешательства, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.
Задачи исследования.
1. Изучить эпидемиологические показатели, клинические проявления и уровни нарушений гомеостаза у детей с врожденной непроходимостью желудка.
2. Оценить возможности рентгенологических, эндоскопических и ультразвуковых методов в диагностике врожденной непроходимости желудка, а также состояние гемодинамики привратника при врожденном пилоростенозе на основе допплеровского сканирования. Разработать алгоритмы диагностического мониторинга течения заболеваний.
3. Исследовать уровни интестинальных гормонов, кислотообразующую функцию слизистой оболочки желудка у новорожденных и грудных детей с врожденным пилоростенозом.
4. Изучить морфологическую перестройку тканей желудка у больных с врожденной непроходимостью с помощью методов описательной морфологии и морфометрического анализа, определить клинико-морфологические параллели при ВГПС.
5. Оценить непосредственные и отдаленные результаты общепринятых методов лечения врожденной непроходимости желудка.
6. Определить алгоритм прогнозирования течения гипертрофического пилоростеноза на основе математического моделирования.
7. Разработать методы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения у детей с врожденным пилоростенозом и редкими видами врожденной непроходимости желудка.
8. Предложить патогенетически обоснованные методы хирургического лечения врожденного гипертрофического пилоростеноза с внедрением малоинвазивных методов. Оценить непосредственные и отдаленные результаты их использования.
Объект исследования. Врожденная непроходимость желудка у детей
Предмет исследования. Клинические проявления, характеристика лабораторных показателей, методы диагностики и хирургического лечения, непосредственные и отдаленные результаты лечения врожденной непроходимости желудка у детей.
Методы исследования. С целью анализа клинического течения и лабораторных показателей у больных с ВНЖ использованы формализованные клинико-анамнестические данные историй болезни. Иммуноферментные методы использованы для определения уровней в крови гастроинтестинальных гормонов. Рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические методы для разработки алгоритмов диагностики и лечения. Методы описательной морфологии и компьютерной морфометрии для изучения патоморфологических характеристик ВНЖ. Лапароскопические для разработки и внедрения способов лечения. Статистические для определения достоверности полученных результатов и разработки методов прогнозирования.
Научная новизна. На основании анализа эпидемиологических показателей врожденных аномалий желудка, впервые установлено, что наряду с генотипической предрасположенностью к данным порокам, разрешающими факторами для их развития являются неблагоприятные воздействия окружающей среды.
Исследованиями клинических проявлений заболеваний выявлены наиболее значимые показатели их течения, определены взаимосвязи этих характеристик с особенностями и степенью нарушений гомеостаза и возможными осложнениями.
На основании проведенного анализа разрешающей способности современных диагностических методов, используемых при ВНЖ, разработан алгоритм диагностического мониторинга и новые научно обоснованные способы диагностики заболеваний.
Впервые на основе доплеровского сканирования исследованы показатели артериального кровотока в стенке привратника в норме и при ВГПС, определена роль выявленных нарушений гемодинамики в патогенезе морфологической перестройки пилорического сфинктера.
Впервые показана роль регуляторных гастроинтестинальных пептидов в патогенезе нарушений функции желудка при врожденном гипертрофическом пилоростенозе и в механизмах развития морфологических изменений пилороантральной зоны.
Исследована морфологическая картина редких врожденных пороков желудка, сопровождающихся его непроходимостью. Впервые на основе системного морфометрического анализа исследованы количественные характеристики мышечной оболочки привратника в норме и показаны особенности морфоструктурной перестройки пилорического отдела желудка при ВГПС и их связь с характером клинического течения заболевания.
Исследованиями непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ВНЖ выявлены причины наиболее частых осложнений раннего послеоперационного периода. Впервые установлено, что в отдаленном катамнезе у детей, перенесших ВГПС, имеют место диспластические изменения, характеризующиеся нарушением роста и развития пилороантральной зоны желудка и способствующие развитию гастродуоденальной патологии.
Впервые разработан алгоритм прогнозирования характера отдаленного течения ВГПС на основе математической процедуры дискриминантного анализа.
Патогенетически обоснованы и разработаны методы оптимизации предоперационной подготовки, хирургического лечения и послеоперационной реабилитации больных с ВНЖ. Впервые в Украине представлены результаты анализа использования усовершенствованных методов лапароскопической техники для хирургического лечения ВГПС.
Практическая значимость. Внедрение в практику новых методов диагностики ВНЖ и алгоритма, основанного на поэтапном использовании всех современных диагностических методов, с максимальным учетом их разрешающей способности в каждом конкретном случае позволило существенно повысить эффективность их использования, снизить частоту применения рентгенологических методов исследования, а также сократить время пребывания больных в стационаре до оперативного лечения
Разработанный на основе дискриминантного анализа и внедренный в практику алгоритм прогнозирования течения послеоперационного периода у детей с ВГПС позволяет выделить группу риска отдаленных осложнений заболевания и использовать в их лечении методы ранней профилактики.
Внедрение в практику усовершенствованных и новых методов предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с ВНЖ позволило улучшить результаты лечения и повысить экономическую эффективность за счет уменьшения объемов медикаментозного лечения и сокращения сроков пребывания больных в стационаре.
Использование наиболее оптимальных методов хирургического лечения редких видов ВНЖ и новых методов оперативного лечения ВГПС у больных в группе риска развития отдаленных осложнений позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения этой категории больных.
Внедрение в практику первого опыта использования в Украине лапароскопической техники и усовершенствованных ее способов для лечения ВГПС обеспечивает профилактику возможных осложнений открытого вмешательства, хороший косметический результат, облегчает течение раннего послеоперационного периода и повышает экономическую эффективность за счет сокращения сроков послеоперационной реабилитации больных. Использование методов обезболивания, основанных на особенностях проведения лапароскопических вмешательств у новорожденных и детей грудного возраста, позволяет избежать интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений анестезиологического пособия.
Разработанные методики внедрены в практику хирургических отделений городской детской многопрофильной больницы №5 г.Запорожья, областной детской клинической больницы г.Запорожья, хирургических отделений больниц г.Днепропетровска, г.Донецка, г.Харькова. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии Запорожского государственного медицинского университета МОЗ Украины.
Личный вклад соискателя. Диссертантом самостоятельно проведен патентно-информационный поиск, анализ научной литературы по вопросам диагностики и лечения ВНЖ у детей. Он принимал участие в диагностике и лечении 95% анализируемых больных. Самостоятельно выполнено 92% открытых и 100% лапароскопических вмешательств.
Анализ и интерпретация методов диагностики и лечения 70% больных с редкими видами ВНЖ проводились совместно с заведующим кафедрой детской хирургии Киевского Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца профессором Д.Ю.Кривченей и научным консультантом работы профессором А.Е.Соловьевым.
Автор лично осуществлял динамическое наблюдение за состоянием 87% больных в раннем послеоперационном периоде и у 70% детей при изучении отдаленных результатов общепринятых методов лечения. При изучении отдаленного катамнеза у больных с ВГПС рентгенологические и ультразвуковые исследования, их анализ и интерпретация проводились совместно с заведующим рентгенологическим отделением областной детской больницы г. Запорожья Б.Г.Токаревым.
Разработка и внедрение методов анестезиологического обеспечения лапароскопических вмешательств при ВГПС проводилась совместно с заведующим курсом детской анестезиологии Запорожского государственного медицинского университета профессором С.С.Киреевым.
Морфологические исследования проведены в Институте клинической патологии Запорожского государственного медицинского университета под руководством профессора В.А.Туманского.
Исследования уровней интестинальных гормонов у детей с ВГПС проведены на базе ЦНИЛ (заведующий д.мед.н. И.И. Зинкович) Донецкого Национального медицинского университета.
Автором самостоятельно разработаны основные положения диссертации, патогенетически обоснованы и предложены технологии диагностики и лечения, представленные в работе.
В общих публикациях 95% идей и разработок принадлежит соискателю. Автором самостоятельно проведены статистическая обработка, анализ полученных данных, интерпретация результатов, научных положений, формулировка выводов, разработка практических рекомендаций и написание текста диссертации.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации обсуждены на 12 научных форумах: научно-пактической конференциии "Актуальные вопросы детской хирургии" (г.Запорожье, 1995г.), первом украинском конгрессе специалистов по ультразвуковой диагностике (Киев, 1999г.), ХХ съезде хирургов Украины (Тернополь,2002г.), заседании Запорожского областного общества детских хирургов (Запорожье, 2003), всеукраинской научно-практической конференции с международным участием: „Хірургія новонароджених та дітей раннього віку” (Львів,2003г.), всеукраинской научно-практической конференции: „Проблемні питання лікування дітей” (Київ,2004г), всеукраинской научно-практической конференции по детской анестезиологии и интенсивной терапии: „Сучасні питання дитячої анестезіології та інтесивної терапії” (Киев, 2005 г.), всеукраинском научно-практическом семинаре: „Покращення рівня інформованності медичних працівників про сучасні медичні технології, засоби збереження здоров`я та активного довголіття” (Запорожье, 2005 г.), ХХI съезде хирургов Украины (Запорожье, 2005 г.), III съезде эндоскопистов Украины (Тернополь, 2005 г.), I Всеукраинском Конгрессе детских хирургов с международным участием (г.Хмельник, 2007г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них 19 статей в научных журналах и в сборниках научных трудов, рекомендованных ВАК Украины, 5 патентов Украины на изобретения, 14 статей и тезисов научно-практических конференций.

Структура диссертации. Диссертация представлена на 415 страницах печатного текста. Состоит из вступления, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, из них кириллицей 165, латиницей 256. Работа иллюстрирована 113 рисунками и 49 таблицами.

Список литературы

ВЫВОДЫ

В диссертации показано теоретическое обобщение и практическое решение актуального направления детской хирургии улучшение результатов лечения врожденной непроходимости желудка у детей на основе раскрытия новых звеньев патогенеза, разработки алгоритмов диагностики, прогнозирования течения, новых способов оперативного вмешательства, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.
1. В экологически загрязненных районах частота ВНЖ сохраняется на стабильном уровне и составляет 72%. Клинические проявления и уровни нарушений гомеостаза у детей с редкими видами ВНЖ характеризуются полиморфизмом и зависят от анатомических вариантов пороков, осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии. Нарушения клинико-лабораторных показателей и дефицита массы тела при ВГПС связанны с особенностями его клинического течения. Для острой формы заболевания характерны сдвиги кислотно-основного состояния в сторону гипохлоремического алкалоза при дефиците массы тела не превышающем 20%. При подостром и хроническом вариантах течения болезни преобладают явления ацидоза, гипопротеинемии и гипотрофия II и III степени.
2. Эффективность диагностики ВНЖ достигается использованием алгоритмов, основанных на поэтапном применении современных методов с учетом их разрешающей способности. Алгоритм диагностики ВГПС включает в себя 4 этапа. На I этапе диагностический комплекс основан на оценке клинических признаков заболевания. На II этапе наряду с клинической оценкой применяются методы УЗИ желудка. Внедрение разработанных способов ультразвукового исследования позволило увеличить эффективность диагностики до 87%. В основе III этапа лежит применение ФГДС. На IV этапе используются контрастные рентгенологические исследования желудка.
3. По данным допплерографических исследований артериального кровотока привратника при ВГПС индекс периферического сопротивления возрастает в с 0,57 ± 0,02 до 0,92 ± 0,03. Существенно возрастают также и пиковая систолическая и максимальная скорости кровотока с 15,27 ± 0,75 до 26,17 ± 1,53 и с 6,42 ± 0,35 до 12,48 ± 0,54 соответственно. Более выраженные нарушения гемодинамики достоверно (р ≤ 0,001) отмечаются при остром течении заболевания.
4. Нарушения секреторной и эвакуаторной функций желудка при ВГПС, связанны с дисбалансом регуляторных гастроинтестинальных полипептидов. Концентрация в крови гастрина и соматостатина характеризуется исходно высоким их содержанием, составляющем при острой форме заболевания: 187,70 ± 4,90 пг/мл и 47,20 ± 2,32 пг/мл соответственно. После пилоромиотомии по Фреде-Веберу-Рамштедту происходит снижение уровней данных гормонов, а также повышение Ph желудка с 1,49 ± 0,08 перед операцией до 3,30 ± 0,13 к 10 суткам послеоперационного периода. Для острой формы заболевания характерны сохраняющиеся гипергастринемия до 95,10 ± 2,40 пг/мл и более высокая кислотность желудочного сока.
5. Морфологическая картина редких видов ВНЖ характеризуется наличием однотипной с желудком слизистой оболочки. При дупликациях наблюдается гиперплазия хорошо развитого мышечного слоя, при мембранах он замещен грубоволокнистой соединительной тканью и при атрезиях пилорический отдел желудка представлен плотным фиброзным тяжом. Увеличение объема привратника при ВГПС происходит за счет количества мышечных клеток, их гипертрофии с разрастанием соединительной ткани во всех слоях мышечной оболочки. Для больных с острой формой ВГПС характерно наличие макроскопической картины «жесткой пилорической оливы» и более выраженные процессы гипертрофии и склероза мышечной оболочки. При подостром и хроническом течении ВГПС и макроскопических характеристиках «мягкой пилорической оливы» рост общей массы пилоруса происходит преимущественно за счет увеличения количества мышечных волокон.
6. Анализ непосредственных результатов общепринятых методов хирургического лечения ВГПС свидетельствует, что в ранние сроки после операции обратное развитие гипертрофии привратника по данным УЗИ происходит при остром течении заболевания и «жесткой пилорической оливе» за 71,30 ± 2,40 суток. При подостром и хроническом течении ВГПС и «мягкой оливе» восстановление размеров пилоруса наступает в течение 41,70 ± 1,50 суток после пилоромиотомии.
7. У детей с ВГПС в отдаленные сроки после пилоромиотомии по Фреде-Веберу-Рамштедту имеют место изменения гастродуоденального перехода, характеризующиеся различной степенью «дисплазии пилороантральной зоны», что свидетельствует о нарушении роста и развития пилороантральной зоны желудка. Дисплазия пилороантральной зоны желудка увеличивает риск возникновения отдаленных осложнений, среди которых гастродуоденит встречается у 60% больных, у 14% язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
8. Алгоритм прогнозирования течения послеоперационного периода у детей с ВГПС позволяет выделить группу риска отдаленных осложнений заболевания и включает в себя два этапа: в предоперационном периоде и во время оперативного вмешательства. Максимальная эффективность прогнозирования обеспечивается применением математических моделей, разработанных на основе дискриминантного анализа. При этом вероятность безошибочной классификации составляет 84%-88%.
9. Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация больных с редкими видами ВНЖ должна основываться на результатах мониторинга клинико-лабораторных параметров течения заболеваний в каждом конкретном случае. При ВГПС наибольшая эффективность предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации обеспечивается включением в комплекс терапии препаратов атропина и применением раннего энтерального зоондового питания, что позволило улучшить результаты лечения и повысить экономическую эффективность за счет уменьшения объемов медикаментозного лечения, сроков восстановления нормальных объемов вскармливания после операции с 23,78 ± 1,12 до 14,25 ± 0,67 часов и сократить среднюю длительность пребывания в стационаре больных с 12,30 ± 0,54 до 9,40 ± 0,45 суток.
10. Оптимизация хирургического лечения ВГПС у больных в группе риска развития отдаленных осложнений достигается использованием двойной пилоромиотомии, позволяющей обеспечить профилактику диспластических изменений гатродуоденального перехода за счет улучшения проходимости пилорического отдела желудка, нормализации концентрации в крови гастроинтестинальных регуляторных пептидов, восстановлению интрамуральной гемодинамики пораженного привратника и ускорению процессов обратного развития его гипертрофии.

11. Использование лапароскопической техники в оперативном лечении ВГПС с применением разработанного способа лапароскопической пилоромиотомии, основанного на обеспечении необходимой глубины разреза мышцы привратника, позволяет адекватно восстановить его проходимость, обеспечивает профилактику возможных осложнений открытого вмешательства, хороший косметический результат, облегчает течение раннего послеоперационного периода и повышает экономическую эффективность за счет сокращения сроков восстановления нормальных объемов вскармливания с 23,4 ± 1,1 до 12,5 ± 0,5 часов и общей послеоперационной реабилитации больных в условиях стационара с 11,5 ± 0,5 до 8,0 ± 2,0 суток (М ± м).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Автандилов Г.Г., Яблучанский Н.И. Системный подход к изучению количественно-пространственной организации морфоструктуры в норме и при патологических процессах // Материалы симпозтума: «Морфометрия и математическое моделировнаие патологических процессов». Кутаиси. 1976. С. 47-53.
2. Анализ внедрения лапароскопической методики оперативного лечения детей с пилоростенозом / В.И. Шевчук, Б.М. Новиков, Л.А. Черненко и др. // Материалы шестого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М.: «ОВЕРЛЕЙ», 2007. С.330.
3. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических операций у детей / А.М. Аксельров, Ю.Б. Андреев, Ю.О. Захарова и др. // Материалы Четвертого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». Тверь: ООО «Триада»,2007. С.63
4. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических эхинококкэктомий печени у детей / А.А. Мирасова, В.В. Макушкин, Р.Х. Шангареева, А.А. Гумеров // Материалы Четвертого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». Тверь: ООО «Триада»,2007. С.160-161.
5. Афуков И.В., Головачева Е.И., Вялкова А.А. Допплерэхография в оценке сосудистых нарушений при рефлюкс-нефропатии у детей // Материалы конференции: «Настоящее и будущее детской хирургии». Москва. 2001. С.16-17.
6. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. СПб., Хардфорд. 1996. 384 с.
7. Баиров Г.А., Манкина Н.С. Хирургия недоношенных детей. Л.: Медицина,1977. 232с.
8. Болезни органов пищеварения у детей / Под ред. А.В. Мазурина. М.: Медицина, 1984. 636с.
9. Бенедикт В.В. Передумови до ентерального харчування у хворих на гостру непрохідність кишок // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України Том ІІ. Запоріжжя. 2005. С.374-376.
10. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии / Пер. с англ. - М.: Медицина, 1995. - 224 с.
11. Боднар Б.М., Шестобуз С.В., Брожик В.Л. Діагностика та результати лікування вродженого пілоростенозу у дітей // Клін. Хірург.- 2002.-№ 12.-С.108-109.
12. Бондарев В.И., Алексеев А.В., Пепенин А.В. Раннее энтеральное питание в комплексном лечении больных с острой кишечной непроходимостью, осложненной острым разлитым перитонитом // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України Том ІІ. Запоріжжя. 2005. С.378-380.
13. Бондарев Р.В. Применение лапароскопических методик операций при перфоративных пилородуоденальных язвах, осложненных перитонитом // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України Том ІІ. Запоріжжя. 2005. С.286-288.
14. Буравльов Є.П. Довкілля та здоров’я людини // Довкілля та здоров’я. 2000. - №3. С.11-15.
15. Бушмелев В.А., Абрамова Н.Е. Опыт диагностики и лечения врожденного пилоростеноза // Педиатрия. 1988. №3. С.60-64.
16. Бычкова О.В., Сергеева А.А. Врожденный пилоростеноз // Новости лучевой диагностики. 2002. №1-2. С.10-12.
17. Великанов Е. В., Синенкова Н. В., Киpимов Ю. Я. Pоль фибpоэндоскопии и ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике и лечении врожденного пилоростеноза у новорожденных и грудных детей // Детская хирургия. 1998. №2. С.26-29.
18. Видеоассистированная спленэктомия в лечении пациентов с аутоиммунной тромбоцитьпенической пурпурой / С.Н. Завгородний, Д.А. Децык, И.В. Русанов, Е.И. Гайдаржи // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України Том ІІ. Запоріжжя. 2005. С.312-314.
19. Використання кольорового допплерівського картування для оцінки стану васкуляризації яєчок у дітей / Є.В. Максименко, В.В. Погорілий Ю.А. Капітанчук та ін. // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України Том ІІ. Запоріжжя. 2005. С.132-133.
20. Випадок атрезії стравоходу в поєднанні з вродженим пілоростенозом / Г.В. Ващилін, В.С. Селюк, В.Ф. Мартинюк та ін. // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2007. №11(1/1). С.226-228.
21. Внедрение оценки рисков здоровью населения в рамках системы социально-гигиенического мониторинга Запророжской области / А.И. Севальнев, А.А. Ремжин, В.В. Богдановский, О.П. Гаврикова // Матеріали семінару Асоціації міст України та громад: „Покращення рівня інформованості медичних працівників про сучасні медичні технології, засоби збереження здоров`я та активного довголіття”. Запоріжжя,2005. С.9-12.
22. Волобуев Н.Н. О кистах желудка // Сов. Мед.. 1980. №7. С.48-51.
23. Врожденная дуоденальная кишечная непроходимость у детей / В.З. Москаленко, Г.А. Сопов С.В. Веселый и др. // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України Том ІІ. Запоріжжя. 2005. С.138-141.
24. Врожденные пороки развития. Катамнез детей, оперированных в период новорожденности / Е.М. Хаматханова, Ю.И. Кучеров, А.В. Гераськин, Ю.В. Жиркова // Материалы шестого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М.: «ОВЕРЛЕЙ», 2007. С.309-310.
25. Гарбер Ю.А., Залепугин С.Г., Августинович И.А. Хирургическое лечение врожденного пилоростеноза у детей // Материалы конференции: «Актуальные проблемы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста». Саратов. 2007. С.11.
26. Гоpемыкин И. В., Филиппов Ю. В. Видеолапаpоскопия в лечении эхинококкоза печени у детей // Детская хирургия. 1999. № 6. С.14-16.
27. Григович И.Н. Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей. Л.: Медицина, 1985. 288с.
28. Гриценко С.Н., Лосева Л.В., Бородин А.А. Энтеральное зондовое питание в комплексной терапии острого панкреатита // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України Том ІІ. Запоріжжя. 2005. С.386-388.
29. Гуцол А.А., Кондратьев Б.Ю. Практическая морфометрия органов и тканей // Томск: Из-во Томского ун-та,1988. 136с.
30. Давиденко В.Б. Малоінвазивні лікувально-діагностичні техногії в хірургії дитячого віку // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України Том ІІ. Запоріжжя. 2005. С.99-100.
31. Двадцатилетний опыт лапароскопической хирургии у детей / А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, М.А. Чундокова и др. // Материалы конференции: «Настоящее и будущее детской хирургии». Москва. 2001. С.85-86.
32. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов у детей // М.: Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, 1994. С. 261-262.
33. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: Руководство для врачей. Издание 4-е, перераб. и доп. М.: Издатель Мокеев, 2001. 376 с.
34. Диагностика и лечение опухолей и опухолеподобных образований желудка и кишечника у детей / В.П. Кононученко, В.К. Литовка, И.П. Журило и др. // Клин. хир. 1992. №6. С.26-29.
35. Диагностика и лечение ПМР у детей/ В.А. Дмитряков, В.Я.Барухович, О.В.Спахи, А.Г. Запорожченко// Достижения и перспективы детской хирургии: Тез.докл. Санкт-Петербург,2002. С.64.
36. Диагностика характера механического препятствия оттоку желчи методом дискриминантного анализа белково-аминокислотных показателей сыворотки крови больных // А.М. Тищенко,А.В. Малоштан, Р.М.Смачило и др. // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України Том ІІ. Запоріжжя. 2005. С.351-352.
37. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии детского возраста / П.И. Константинов, Л.В. Третьякова, Н.Н. Прутовых и др. // Материалы конференции: «Настоящее и будущее детской хирургии». Москва. 2001. С.125.
38. Диагностические возможности лапароскопии при травмах живота / С.А. Гешелин, Н.В. Мищенко М.А. Каштальян и др. Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України Том ІІ. Запоріжжя. 2005. С.291-292.
39. Дмитряков В.А., Барухович В.Я., Спахи О.В., Запорожченко А.Г. Диагностика и лечение ПМР у детей // Мат. конф. «Достижения и перспективы детской хирургии». С-Пб. 2002. С. 85-86.
40. Дмитряков В.А. Запорожченко А.Г., Спахи О.В. Современные подходы к лечению врожденных пороков развития почек и мочевых путей // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. 202. Вип.VII. С.152-154.
41. Добровольский А.В., Мымбак В.П., Павленко С.В. Хирургическое лечение желудочно-пищеводного рефлюкса при патологии пищевода у детей // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України Том ІІ. Запоріжжя. 2005. С.101-103.
42. Довкілля та здоров’я людини / А.М. Сердюк, Е.П. Буркальов, И.О. Черниченко, А.Б. Качинський // Довкілля та здоров’я. 2002. - №4 С. 5-9.
43. Доморацький В.А., Худов В.К., Антощук Ю.І. Діагностика та лікування пілоростенозу у дітей // Львівський медичний часопис. 2003. Том ІХ, №4. С.34-35.
44. Досвід ендоскопічного лікування міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей / А.Є. Соловйов, В.О. Дмитряков, А.Г. Запорожченко, В.Я. Барухович, О.В. Спахі, П.С.Моісеєв/ Праці VII науково-практичної конференції дитячих урологів України. Київ, 2005. С.23-24.
45. Дронов А.Ф., Поддубній И.В., Котлобовский В.И. Єндоскопическая хирургия у детей. Москва. 2002. 146с.
46. Дуоденальная непроходимлсть у новорожденных / А.Е. Соловьев, О.В. Лятуринская, М.А. Скалозубов, М.А. Макарова // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України Том ІІ. Запоріжжя. 2005. С.169-170.
47. Дяченко В.В., Кваченюк А.Н., Гулько О.Н. Опыт лапароскопических адреналэктомий // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України Том ІІ. Запоріжжя. 2005. С.307-308.
48. Ендоскопічне лікування нетримання сечі у дітей після оперативних втручань на нижніх сечових шляхах/ А.Є. Соловйов, В.О. Дмитряков, А.Г. Запорожченко, В.Я. Барухович, О.В. Спахі, П.С.Моісеєв/ Праці VII науково-практичної конференції дитячих урологів України. Київ, 2005. С.26-27.
49. Заболевания, сопровождающиеся абдоминальным синдромом у детей, ранее перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости / И.А. Мокряков, Б.Г. Сафронов, М.В. Царьков и др. // Материалы шестого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М.: «ОВЕРЛЕЙ», 2007. С.281-282.
50. Зайцева И.Н., Романенко В.А. Способ прогнозирования психомоторного развития у детей первого года жизни, перенесших критическое состояние в раннем неонатальном периоде // Материалы шестого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М.: «ОВЕРЛЕЙ», 2007. С.125.
51. Запорожченко А.Г. Оптимізація діагностики та ендоскопічне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу у дітей Автореф. дис.. канд. мед наук: 14.01.09. / Донецкий гос. мед. ин-т. Донецк, 2004. 18 с.
52. Зубкович В.К. Гормональные влияния на организм новорожденного. Мн.: Беларусь, 1989. 159с.
53. Исаков Ю.Ф.,Степанов Э.А.,Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. - М.:Медицина.- 1988.- 416 с.
54. Искусственная вентиляция легких с контролем по давлению при оперативных вмешательствах, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления у новорожденных с хирургической патологией / В.А. Михельсон, Ю.В. Жиркова, А.Д. Сепбаева и др. // Материалы Четвертого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». Тверь: ООО «Триада»,2007. С.168-169.
55. Калинин А.В. Кислотозависимые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Медикаментозная коррекция секреторных расстройств.// Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. № 2. С.16-22.
56. Камаганцева А.Л., Чукреев В.И., Потапенко Ю.В. Результаты эндоскопического адгезиолизиса при поздней спаечной кишечной непроходимости кишечника у детей // Материалы конференции: «Настоящее и будущее детской хирургии». Москва. 2001. С.110-111.
57. Капустин В.А., Брянцев А.В., Карасева А.В. Лапароскопическая аппендэктомия в детском возрасте // Материалы конференции: «Настоящее и будущее детской хирургии». Москва. 2001. С.111.
58. К вопросу о язвенной болезни у детей / В.З. Москаленко, А.В. Щербинин, С.А. Фоменко, А.А. Щербинин // Материалы конференции: «Настоящее и будущее детской хирургии». Москва. 2001. С.172-173.
59. Кислотозависимые состояния у детей./ С.В. Бельмер и др. / Под ред. акад. РАМН В.А. Таболина. - М., 1999. - 112 с.
60. Кистозні утворення черевної порожнини у дітей / Й. І. Библюк, О.Д. Феофанов, М.В. Глагович та ін. // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2007. №11(1/2). С. 315-316.
61. Константинова И.Н., Коновалова А.К. Малоинвазивные методы лечения детей с периаппендикулярными абсцессами // Материалы конференции: «Настоящее и будущее детской хирургии». Москва. 2001. С.125-126.
62. Красовская Т.В. Клинико-эндоскопические параллели при пилоростенозе у детей // Вопросы охр. материнства и дет. 1981. - №3. С.13-17.
63. Кpасовская Т. В., Кучеpов Ю. И., Сафонова М. В. Исследование эвакуатоpной функции желудка у детей с гастpоэзофагеальным pефлюксом методом ультpасоногpафии // Детская хирургия. 2000. № 3. С.38-40.
64. Крет Е.В., Ладодо К.С., Арапова А.В. Сравнительная оценка различных способов питания детей с пилоростенозом// Хирургия.- 1991.- №8.- С.98-102.
65. Кривченя Д.Ю., Чеканова Л.Р. Современные методы диагностики и лечения врожденного пилоростеноза у детей // Клин. хирург. 1991. - №6. С.59-64.
66. Кущ Н.Л. Кисты и кистоподобные образования у детей. Киев: Здоров`я, 1983. 120с.
67. Кущ Н.Л., Кононученко В.П. Опухоли и опухолевидные образования желудка и кишечника у детей // Клин. хир. 1977. №6. С. 16-20.
68. Кущ Н.Л., Тимченко А.Д. Лапароскопия у детей. Киев: Здоров`я, 1973. 136с.
69. Лазюк Г.И. Тератология человека. М.: Медицина, 1979. 440с.
70. Лапароскопическая пилоромиотомия / Ю.А. Козлов, В.А. Новожилов, П.С. Юрков и др. // Детская хирургия. 2006. №5. С.15-17.
71. Лапароскопическая хирургия у детей / Г.Н. Плеханов, С.Н. Григорьев, А.А. Платонов и др. // Материалы конференции: «Настоящее и будущее детской хирургии». Москва. 2001. С.202-203.
72. Лапароскопическая холецистэктомия у детей / А.Ф.Дpонов, И.В. Поддубный., К. А. Дедов, Д.В. Залихин // Детская хирургия. 1998. - №2. С.20-25.
73. Лапароскопические операции в хирургическом лечении детей / Г.Н. Румянцева, В.Н. Карташев, С.П. Сергеичесв и др. // Материалы конференции: «Настоящее и будущее детской хирургии». Москва. 2001. С.227-228.
74. Лапароскопические операции в детской урологии / И.В.Поддубный, А.Ф.Дpонов, И.Н.Коpзникова и др. // Детская хирургия. 1998. - №1. С.31-35.
75. Лапаpоскопия в диагностике и лечении кишечной инвагинации у детей / А.Ф.Дpонов, И.В. Поддубный., Г.А.Агаев, Н.А.Аль Машат // Детская хирургия. 2000. № 3. С.33-37.
76. Лапароскопические операции у больных с паховой грыжей и калькулезным холециститом / А.В. Бондаренко, М.Н. Башмаков А.Н. Нестеренко и др. // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України Том ІІ. Запоріжжя. 2005. С.288-289.
77. Лапаpоскопические опеpации пpи патологии селезенки у детей / И.В. Поддубный А.Ф., Дpонов,., К. А. Дедов, Д.В. Залихин // Детская хирургия. 1999. № 1. С.23-25.
78. Лапаpоскопический метод в лечении ваpикоцеле у детей / В.Н.Стальмахович, П.С. Юpков, Н.И. Михайлов, В.М. Галченко // Детская хирургия. 1999 №6. С.17-19.
79. Лапароскопия в диагностике и лечении заболеваний органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей / А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, Н.А. Аль-Машат и др. // Детская хирургия. 2006. №3. С.4-6.
80. Лапароскопия в диагностике острой хирургической абдоминальной патологии / А.В. Капшитарь, Ю.А. Гайворонский, П.В. Новохатный и др. // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України Том ІІ. Запоріжжя. 2005. С.318-320.
81. Лапароскопия при абдоминальной травме у детей / А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, И.В. Поддубный, М.В. Афаунов // Материалы конференции: «Настоящее и будущее детской хирургии». Москва. 2001. С.86-87.
82. Левин М.Д. Рентгенологическая диагностика врожденного гипертрофического пилоростеноза // Педиатрия. 1990. №1. С.44-49.
83. Левин Ю.Р. Рентгеногастрография у детей раннего возраста. Л. «Медицина». 1974. 167с.
84. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное Время, 2003. 336с.
85. Лечение эхинококковых кист печени с использованием эндовидеохирургии / Д.Б. Дженалаев, Б.К. Дженалаев, С.П. Досмагамбетов и др. // Материалы конференции: «Настоящее и будущее детской хирургии». Москва. 2001. С.83.
86. Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. - Рига: Зинатне, 1968. - 438 с.
87. Лисюк О.В., Лобінцева Н.О. Діагностична значимість променевих методів діагностики у виявленні пілоростенозу у дітей // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України Том ІІ. Запоріжжя. 2005. С.126-128.
88. Логинов А.С., Ильченко А.А. Внутрижелудочная рН-метрия и терапия язвенной болезни антисекреторными препаратами. - М.: Департамент здравоохранения Правительства Москвы, 1995. - 19 с.
89. Малоинвазивные методики восстановления функционально активного замыкательного аппарата кардии при ГЭРБ и ахалазии кардии / Н.Н. Велигоцкий, А.В. Горбулич, В.В.Комарчук и др.// Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України Том ІІ. Запоріжжя. 2005. С.289-291.
90. Малоинвазивная хирургия в лечении гастроэзофагеального рефлюкса у детей / А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, Н.В. Куликова и др. // Детская хирургия. 2006. - №3. С.9-12.
91. Мембранозная непроходимость желудка у грудных детей / Г.А. Баиров, Н.С. Манкина, А.А. Попов и др. // Вестник хирургии. 1982. №11. С.116-120.
92. Минимально-инвазивные лапароскопические вмешательства у детей первого полугодия жизни / А.Ф. Дронов, А.Н. Смирнов, А.Г. Маннанов и др. // Материалы шестого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М.: «ОВЕРЛЕЙ», 2007. С.247-248.
93. Мищук В.Г., Шутка Б.В. Содержание гастрина в крови и ультраструктура гастринпродуцирующих клеток при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью // Врачебное дело. 1991. С.61-63.
94. Многоканальная электрогастрография в диагностике заболеваний желудка у детей / Л.Б. Репина, Н.Б. Троицкая, К.В. Цыбульник, Т.В. Шадрина // Материалы шестого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М.: «ОВЕРЛЕЙ», 2007. С.61-62.
95. Морозов Д.А., Филиппов Ю.Ф. Редкое сочетание врожденного гипертрофического пилоростеноза с мальротацией двенадцатиперстной кишки у новорожденных: анализ 2 наблюдений // Дет. хир. 2007. - №2. С.47-49.
96. Москаленко В.З., Журило И.П., Литовка В.К. Опухоли и опухолеподобные заболевания у детей Донцк: « Донеччина»,2003. 92с.
97. Москаленко В.З., Журило И.П., Литовка В.К. Редкие случаи в практике детского хирурга. Донцк: « Донеччина»,2004. 162с.
98. Найчастіша природжена вада пілородуоденальної ділянки у дітей раннього віку / Б.М. Боднар, С.В. Шестобуз, В.Л. Брожик та ін. // Львівський медичний часопис. 2003. Том ІХ, №4. &