ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ГАСТРОШИЗИСОМ И ОМФАЛОЦЕЛЕ

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.М.ГОРЬКОГО

На правах рукописи

ПЕРУНСКИЙ
ВАДИМ ПЕТРОВИЧ

УДК 616.3-007.256+617.555-007.57]-053/2-089

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ГАСТРОШИЗИСОМ И ОМФАЛОЦЕЛЕ

14.01.09 — детская хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
ВЕСЁЛЫЙ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
доктор медицинских наук, профессор

ДОНЕЦК-2008

О Г Л А В Л Е Н И Е
стр.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ТЕРМИНОВ. .

3

ВВЕДЕНИЕ. ..

5

ГЛАВА1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ГАСТРОШИЗИСОМ И ОМФАЛОЦЕЛЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). ..

16

1.1.Современные взгляды на этиопатогенез гастрошизиса и омфалоцеле

16

1.2.Диагностика и тактика лечения детей с гастрошизисом и омфалоцеле..

23

ГЛАВА2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ..

35

2.1.Клинические наблюдения по изучению течения гастрошизиса и пуповинной грыжи у детей. .........................................................................

36

2.2.Статистическая обработка материала.

48

ГЛАВА3. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ПРОЯВЛЕНИЙ ГАСТРОШИЗИСА И ОМФАЛОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ. ..

64

3.1.Количественная поляризационная микроскопия дермально-апоневротического лоскута у новорожденных с синдромом висцеро-абдоминальной диспропорции. .

64

3.1.1.Общие морфологические изменения дермально-апоневротических лоскутов передней брюшной стенки при пуповинной грыже и гастрошизисе.

64

3.1.2.Отличительные морфологические характеристики кожно-мышечно-апоневротического лоскута передней брюшной стенки новорожденных при гастрошизисе и пуповинной грыже. ..

87

3.2.Оценка общеклинических, биохимических и иммунологических показателей у новорожденных с гастрошизисом и пуповинной грыжей. .

97

3.3.Сонографическая и рентгенологическая диагностика у больных с гастрошизисом и пуповинной грыжей. ..

101

ГЛАВА4. ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ГАСТРОШИЗИСОМ И ОМФАЛОЦЕЛЕ. .

106

4.1.Особенности хирургического лечения детей с гастрошизисом и пуповинной грыжей.

106

4.2.Особенности консервативного лечения детей с гастрошизисом и пуповинной грыжей.

120

ГЛАВА5. АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

126

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. .

134

ВЫВОДЫ. ...

145

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ...

148

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

150

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ТЕРМИНОВ

АД артериальное давление
АФП - альфа-фетопротеин
ВАД висцеро-абдоминальная диспропорция
В-лимф. - В” лимфоциты
ВПГ вирус простого герпеса
ВЧ ИВЛ высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
ДН дыхательная недостаточность
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЖТПП - жидкость текущих патологических потерь
ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких
МГЦР - микрогемоциркуляторное русло
НПМЯЛ - нейтрофильные полиморфноядерные лейкоциты
НСГ - нейросонография
ОЦК - объём циркулирующей крови
ОША оценка по шкале Апгар
ПМЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты
ППВ принудительная перемежающаяся вентиляция
СПИД синдром приобретенного иммунодефицита
Т-лимф. - Т” лимфоциты
УЗИ - ультразвуковое исследование
УФОК - ультрафиолетовое облучение аутокрови
ФП - физиологические потребности в жидкости
ХГЧ - хорионический гонадотропин человека
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦМВ цитомегаловирус
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭКГ электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
IMV - принудительная перемежающаяся вентиляция
FiO2 фракционная концентрация кислорода в дыхательной системе
РаО2 парциальное давление кислорода
РаСО2 парциальное давление углекислого газа
PEEP положительное давление в конце вдоха

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы
На сегодняшний день врождённые пороки передней брюшной стенки, к которым относятся гастрошизис и омфалоцеле, в среднем встречаются в соотношении 1:6000 новорождённых (ДмитриеваМ.Б. и соавт.,2003). В последние годы отметился рост врождённых арафий передней брюшной стенки, и по данным литературы, частота их в среднем составляет 1:2900 1:4000 новорождённых (КривченяД.Ю. и соавт.,2003). До 40% детей с врождёнными расщелинами передней брюшной стенки рождаются недоношенными.
Основным методом лечения гастрошизиса и омфалоцеле остаётся хирургический. Однако оперативные вмешательства при этих заболеваниях сопровождаются высоким процентом осложнений, инвалидизации и высокой летальностью. У пациентов с гастрошизисом и пуповинной грыжей осложнения носят, в основном, септический характер, и проявляются чаще всего в виде перитонита, деструктивной пневмонии, гнойного менингита, острого гематогенного остеомиелита. Как следствие нагноения послеоперационной раны отмечаются эвентерации органов брюшной полости. Также нередким осложнением является развитие спаечной кишечной непроходимости (БурдаО.И. и соавт.,2003).
У всех новорожденных с гастрошизисом и у подавляющего большинства детей с пуповинной грыжей имеет место синдром висцеро-абдоминальной диспропорции. Синдром висцеро-абдоминальной диспропорции представляет собой ситуацию, при которой, в результате различных причин (врожденных и приобретенных), возникает несоответствие между объемом брюшной полости и внутренних органов, которые её выполняют либо эвентерированы. При этом объем органов брюшной полости может превышать объем абдоминального целома в несколько раз. До настоящего времени используются классификационные схемы гастрошизиса и омфалоцеле, которые не учитывают степень выраженности висцеро-абдоминальной диспропорции. Основным критерием диагностической дезинтеграции является размер дефекта передней брюшной стенки или размер грыжевого выпячивания. Это приводит к тому, что ни одна из этих классификаций не позволяет объективно оценить степень несоответствия объемов органов брюшной полости (в том числе эвентерированных) и абдоминального целома. Поэтому большинство хирургов, выбирая метод оперативного пособия, использует субъективные критерии.
При хирургическом лечении врождённых дефектов передней брюшной стенки выполняют три основных способа пластики передней брюшной стенки: а)проведение одномоментной аутопластики; б)проведение двухмоментной аутопластики; в)проведение пластики передней брюшной стенки с использованием синтетических материалов.
Оптимальным вмешательством при данной патологии большинство детских хирургов считают одномоментную радикальную операцию, в результате которой сразу удаётся погрузить эвентерированные органы в брюшную полость. Однако наибольшую трудность в проведении оперативного пособия представляют случаи с крайней степенью выраженности висцеро-абдоминальной диспропорции. Именно у новорожденных с максимально выраженной степенью висцеро-абдоминальной диспропорции наблюдается наибольшее количество послеоперационных осложнений, и наиболее высокие цифры летальности.
По данным зарубежных авторов, летальность при гастрошизисе и омфалоцеле в среднем составляет 4-9%: R.Heydanus et al., 1996 (Нидерланды) 28%, E. Nicholls et al., 1996 (Австралия) 5,9%, G.Haddock et al., 1996 (Италия) 10%, W.Ramsden et al., 1997 (Великобритания) 8%, P.Boyd et al., 1998 (Англия) 3%). В странах СНГ летальность при врождённых расщелинах передней брюшной стенки составляет в среднем 9,1-65%, варьируя в достаточно широких пределах. Так, Т.В.Красовская и соавт., 1997, указывают общую летальность 87,5%, Е.В.Юдина и соавт., 1996-1997 60%, А.В.Арапова и соавт., 1990-1995 90%, 1996-1997 41%; С.А.Караваева и соавт., 1996-1997 5,3%, С.А.Нестеров, 1999 50%, М.В.Власов 1997 50%, Д.Ю.Кривченя и соавт., 1997-2002 33%, В.З.Москаленко и соавт., 1994-2002 49,5%, М.Б.Дмитриева и соавт., 1997-2002 26,6-38,8%, А.Е.Соловьёв и соавт., 1994-2002 37,5%).
Столь высокие цифры летальности, большое количество послеоперационных осложнений объясняются собственно тяжестью патологии, наличием сопутствующих пороков развития, а также отсутствием чётких критериев для выбора способа оперативного лечения, эффективных методик предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, адекватных способов оперативного лечения.
Имеющаяся тенденция к росту удельного веса врождённых арафий передней брюшной стенки, высокий уровень летальности и количества послеоперационных осложнений при гастрошизисе и омфалоцеле, определяют актуальность изучения и необходимость разработки новых методов лечения данной патологии у детей.
На основании изучения особенностей клинического течения гастрошизиса и омфалоцеле, сравнительной оценки морфоструктуры дермально-апоневротического лоскута, сравнения различных способов пластики передней брюшной стенки предполагается разработать способ определения степени висцеро-абдоминальной диспропорции, установить чёткие критерии выбора способа оперативного пособия при данной патологии, разработать новые способы оперативного лечения при врождённых расщелинах передней брюшной стенки у детей.
Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационная работа является фрагментом плановой научной работы в рамках НИР кафедры детской хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького "Оптимизация методов профилактики, лечения и реабилитации у детей с врождённой и приобретенной хирургической патологией", номер государственной регистрации 0102U007886, шифр УН 04.04.26. Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета Донецкого национального медицинского университета, протокол №2 от 15.04.2004г.
Цель и задачи исследования.
Цель - улучшение результатов лечения детей из гастрошизисом и омфалоцеле на основании разработки рациональной лечебно-диагностической тактики и усовершенствования методов хирургического вмешательства.
Для достижения цели были поставлены такие задачи:
1. Установить частные и общие особенности клинического течения гастрошизиса и омфалоцеле у детей.
2. Провести сравнительную оценку морфоструктуры дермально-апоневротического лоскута у новорожденных с синдромом висцеро-абдоминальной диспропорции в сравнении с нормой на топографически сопоставимых сегментах.
3. Провести сравнительную оценку различных способов пластики передней брюшной стенки у новорожденных с гастрошизисом и пуповинной грыжей.
4. Оптимизировать тактические мероприятия, направленные на улучшение оказания медицинской помощи новорожденным с гастрошизисом и омфалоцеле на различных этапах лечения.
5. Разработать рациональную тактику ведения больных с гастрошизисом и омфалоцеле.
Объект исследования - гастрошизис и омфалоцеле у новорождённых
Предмет исследования клинические проявления, диагностика, тактика оперативного лечения гастрошизиса и омфалоцеле у детей, методы предоперационной подготовки и послеоперационного лечения, результаты лечения врождённых пороков развития передней брюшной стенки.
Методы исследования: Сбор анамнестических данных, результатов объективного обследования, клинико-лабораторные исследования (общеклинические: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ кала; биохимические исследования крови: билирубин крови, АСТ, АЛТ, белок крови, сахар крови, креатинин, мочевина) использовались для выявления особенностей клинической картины гастрошизиса и омфалоцеле. Ионограмма крови (калий, натрий, хлор, магний, кальций, фосфор) позволяла оценить степень выраженности водно-электролитных нарушений при данной патологии. Иммунологические методы (иммуноглобулинМ, иммуноглобулинА, иммуноглобулинG, ЦИК) использованы для определения иммунного статуса при врождённых пороках развития передней брюшной стенки. Микробиологический метод (бактериальные посевы крови, мочи, кала на питательные среды) характеризовал микробный пейзаж при возникновении гнойно-септических осложнений. Морфологические методы исследования (морфометрия дермально-апоневротического лоскута, количественная поляризационная микроскопия дермально-апоневротического лоскута) определяли особенности патоморфологических изменений в передней брюшной стенке и служили структурной основой клинического прогноза репаративных процессов в послеоперационном периоде у пациентов с гастрошизисом и омфалоцеле. Морфологическими методами изучена структура тканей передней брюшной стенки в двух группах новорожденных с врожденными расщелинами передней брюшной стенки. В первую группу вошло 10новорожденных с врожденными пуповинными грыжами. Во вторую группу отнесены 10новорожденных с гастрошизисом. Для сравнения исследовались биоптаты передней брюшной стенки у 10новорожденных, которые умерли от причин, не связанных с поражением передней брюшной стенки и брюшной полости.
Кусочки ткани, фиксированные в 10% растворе холодного нейтрального формалина, заливали в парафин по стандартной методике. На ротационном микротоме МПС-2 изготавливали серийные гистологические срезы толщиной 5±1мкм, которые затем окрашивали гематоксилином и эозином, по ВанГизону, Вергоффу, Массону, толуидиновым синим при рН2,6 и 5,3, ставили ШИК-реакцию с обработкой контрольных срезов амилазой.
При помощи поляризационной микроскопии проводили оценку морфофункционального состояния коллагенвых волокон и поперечнополосатых мышц.
Морфологическое исследование проведено автором самостоятельно на базе отдела патоморфологии ЦНИЛ Донецкого государственного медицинского университета им.М.Горького при научно-консультативной помощи заведующего отделом - профессора В.Г.Шлопова.
Антропометрические методы исследования (измерение объёма брюшной полости, измерение объёма эвентерированных органов) использовались для определения степени выраженности висцеро-абдоминальной диспропорции, и определяли дальнейшую тактику оперативного лечения. Специальные аппаратные методы диагностики (УЗИ, НСГ, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография) выявляли сопутствующие заболевания и пороки развития, а так же характер возникающих осложнений. Статистические методы исследования использовали для определения достоверности полученных результатов.
Научная новизна полученных результатов.
Впервые проведена сравнительная оценка разных способов пластики передней брюшной стенки. Определены наиболее часто возникающие послеоперационные осложнения при проведении различных видов оперативного вмешательства. Научно обоснованы объем и методы предоперационной подготовки, сроки и способы транспортировки новорождённых с врожденными арафиями передней брюшной стенки в детские хирургические отделения. Впервые проведена сравнительная оценка морфоструктуры дермально-апоневротического лоскута при врожденных пороках развития передней брюшной стенки, что позволило установить общности и различия морфогенетических механизмов формирования пуповинной грыжи и гастрошизиса. Впервые разработан и внедрён в клиническую практику объективный способ определения степени висцеро-абдоминальной диспропорции. Впервые определенные и научно обоснованы критерии выбора оперативного вмешательства при различных степенях выраженности висцеро-абдоминальной диспропорции. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы пластики передней брюшной стенки у детей с гастрошизисом и омфалоцеле. Апробированы и внедрены методы послеоперационного ведения данной категории пациентов, в том числе с применением высокочастотной осциляторной искусственной вентиляции легких.
Практическая значимость работы
Комплексный диагностический подход с использованием разработанной методики определения степени висцеро-абдоминальной диспропорции, которая основана на измерении и соотношении объёмов свободной брюшной полости и эвентерированных органов, позволил разработать основные критерии и объективизировать выбор способа пластики передней брюшной стенки при гастрошизисе и омфалоцеле. В результате этого снижено количество осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, на 38,7%. Применение разработанного способа пластики передней брюшной стенки с перемещением треугольных кожных лоскутов позволило снизить летальность на 31% и уменьшить сроки стационарного лечения у детей с IIIстепенью висцеро-абдоминальной диспропорции на почве врождённых расщелин передней брюшной стенки на 5 суток.
Разработанные методы внедрены в клиническую практику отделения патологии новорожденных и Iхирургического отделения Областной детской клинической больницы г.Донецка, хирургического отделения детской многопрофильной больницы №5 г.Запорожье, хирургического отделения Областной детской больницы г.Луганска, детского хирургического отделения Областной детской клинической больницы №1 г.Харькова. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии с анестезиологией и реаниматологией Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького.
Разработанные методы диагностики и лечения могут быть внедрены в практическую работу детских хирургических отделений, а также отделений городских больниц и ЦРБ.
Личный вклад соискателя
Предлагаемая научная работа является продолжением исследований, проводимых совместно сотрудниками кафедры детской хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии Донецкого национального медицинского университета по разработке и внедрению эффективных способов диагностики и лечения гастрошизиса и омфалоцеле. Основная идея исследования принадлежит автору диссертации. Автором самостоятельно выполнен сбор и анализ литературных данных, статистическая обработка результатов клинических и лабораторных исследований, анализ результатов применения разработанных методик на практике. Самостоятельно выполнялись описанные в работе оперативные вмешательства, ведение и реабилитация детей с гастрошизисом и омфалоцеле (40%). Лабораторные и клинические исследования выполнены при участии автора на базе Областной детской клинической больницы г.Донецка. Морфологические исследования выполнены в ЦНИЛ Донецкого национального медицинского университета в отделе морфологии. Научным руководителем и соавторами, указанными в списке опубликованных по теме диссертации работ, оказывалась научно-консультативная помощь в процессе работы.
Апробация результатов
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Хирургия новорожденных и детей раннего возраста» (Львов,2003); научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения детей» (Киев,2004); IV национальном конгрессе анестезиологов Украины (Донецк,2004); XXIсъезде хирургов Украины (Запорожье,2005); Научно-практической конференции «Пищевая аллергия у детей: профилактика и лечебное питание» (Киев,2005); Областном обществе хирургов (Донецк,2004,2005), IВсеукраинском конгрессе детских хирургов Украины с международным участием «Современные лечебно-диагностические технологии в хирургии детского возраста» (Виница-Хмельник,2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14статей, изних 10статей в научных специализированных изданиях, рекомендованных ВАК Украины, получено 3декларационных патента Украины на изобретение, зарегистрировано 1рационализаторское предложение.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 149страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы 3разделов собственных исследований, обобщения и анализа полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20таблицами и 68рисунками. Список использованной литературы содержит 151источник, из них 110 кирилиуею и 41 - латиницею.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Выявленная высокая частота сочетания нодулярной и/или диффузной соединительнотканной, мышечной и сосудистой дисплазии с очагами ангиоматоза, расстройствами кровообращения, некроза и перифокального воспаления, позволила сделать вывод об общности морфогенетических механизмов, развивающихся в тканях передней брюшной стенки при гастрошизисе и пуповинной грыже, и разработать общие для этих заболеваний профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия.
Сравнительная оценка морфоструктуры дермально-апоневротического лоскута позволила выявить наиболее характерные струтурные изменения в эпителиальных и мезенхимальных тканях у детей с гастрошизисом и пуповинной грыжей, что позволило объяснить характер осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, и оптимизировать тактику лечения.
Разработанный способ определения степени выраженности висцеро-абдоминальной диспропорции является объективным критерием выбора оперативного пособия, применение его позволило снизить количество послеоперационных осложнений и оптимизировать дальнейшее течение и исход заболевания.

Внедрённый в практику новый способ пластики передней брюшной стенки, применяемый при наиболее выраженной висцеро-абдоминальной диспропорции (IIIстепени), позволил уменьшить патологические проявления абдоминального компартмент-синдрома, и снизить количество летальных случаев и сроки стационарного пребывания новорожденных с врождёнными дефектами передней брюшной стенки.

Список литературы

ВЫВОДЫ

В диссертационной работе приведено теоретическое обобщение и новое решение актуальных разделов хирургии новорожденных улучшение результатов лечения детей с гастрошизисом и омфалоцеле на основании разработки лечебно диагностической тактики и совершенствования методов хирургического лечения.
1.Общие особенности клинического течения гастрошизиса и омфалоцеле у детей обусловлены однотипными патогенетическими и морфологическими механизмами развития. Гастрошизис и омфалоцеле являются по сути амниогенными пороками развития передней брюшной стенки, для лечения их рационально использовать однотипные лечебно-тактические подходы, что обусловлено единой хирургической задачей погружением внутренних органов в брюшную полость и пластикой передней брюшной стенки. Частные особенности клинического течения арафий передней брюшной стенки обусловлены тем, что при гастрошизисе возникает тканевая дисплазия более тяжёлой степени, внутриутробная эвентерация, синдром «врождённой короткой кишки», внутриутробная инфекция.
2.Сравнительные морфологические исследования тканей передней брюшной стенки у новорождённых с синдромом висцеро-абдоминальной диспропорции позволили установить, что у детей с гастрошизисом и омфалоцеле имеются однотипные врождённые очаговые или диффузные аномалии развития клеточно-тканевых структур кожи, апоневроза, сосудистого и мышечного компонентов. Степень выраженности дизэмбриогенетических проявлений пуповинной грыжи и гастрошизиса достаточно варьирует как в пределах одиночных наблюдений, так и в целом в исследуемой группе. Достоверными морфологическими отличиями врожденных расщелин передней брюшной стенки являются площадь и объем аномалий развития мелких и средних артерий, гипоплазии и дисплазии в мышечно-апоневротических структурах при гастрошизисе и ассоциированные с ними альтеративные, дисциркуляторные и воспалительные процессы
3.После проведения пластики передней брюшной стенки местными тканями при висцеро-абдоминальной диспропорции Iстепени осложнённое течение послеоперационного периода возникло в 11,1%случаев, летальный исход отмечен в 13,3%случаев. У больных с висцеро-абдоминальной диспропорцией II-IIIстепени выполняли операцию Гросса, операцию Гросса в модификации клиники, пластику передней брюшной стенки перемещёнными треугольными лоскутами и аллопластику. После операции Гросса осложнённое течение послеоперационного периода возникло в 46,0% случаев, после операции Гросса в модификации клиники в 28,2% случаев, после пластики перемещёнными треугольными лоскутами в 37,5% случаев. Летальный исход отмечен у 76% больных после операции Гросса, у 53,5% больных после операции Гросса в модификации клиники, у 25,0% больных после пластики переденей брюшной стенки перемещёнными треугольными лоскутами. После проведения аллопластики передней брюшной стенки летальный исход отмечен в 100% случаев.
4.Транспортировка и оперативное лечение новорождённых с гастрошизисом и пуповинной грыжей, должны осуществляться в условиях стойкой послеродовой адаптации. Новорождённые с врождёнными дефектами передней брюшной стенки должны перевозиться только силами специализированной транспортной бригады. У больных с гастрошизисом и омфалоцеле ургентность хирургической патологии не является ограничивающим фактором для проведения предоперационной подготовки необходимой длительности. Срок предоперационной подготовки в среднем составляет 6-24часа, в наиболее тяжёлых случаях может пролонгироваться до 2-4суток. Основным методом лечения гастрошизиса и омфалоцеле является оперативное вмешательство. Оптимальным способом ИВЛ в раннем послеоперационном периоде является высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция лёгких.
5.Выбор метода оперативного лечения зависит от степени выраженности висцеро-абдоминальной диспропорции, который объективно отображается коэффициентом соотношения (К) объёмов свободной брюшной полости (V1) и эвентерированных органов (V2). Значение коэффициента до 0,3 соответствует висцеро-абдоминальной диспропорции IIIстепени, 0,31-0,7 - висцеро-абдоминальной диспропорции IIстепени, 0,71 и более - висцеро-абдоминальной диспропорции Iстепени. При висцеро-абдоминальной диспропорции Iстепени показано проведение одномоментной пластики передней брюшной стенки местными тканями, при IIстепени двухмоментной операции Гросса в модификации клиники, а при висцеро-абдоминальной диспропорции IIIстепени проведение пластики передней брюшной стенки перемещёнными кожными лоскутами.
6.Применение разработанного комплекса диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий у новорожденных с гастрошизисом и омфалоцеле позволило снизить общее количество осложнений на 45,5%, в том числе: развитие гнойного прогрессирующего перитонита на 14,1%, эвентерации на 8,0%, ранней спаечной кишечной непроходимости на 3,8%, пневмонии на 3,7%. Общая летальность сократилась на 30,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Тактика ведения больных с гастрошизисом и омфалоцеле определяется комплексной оценкой таких факторов, как степень выраженности висцеро-абдоминальной диспропорции, наличие сопутствующих врождённых пороков развития, фоновой соматической патологией.
2.Для оценки степени выраженности висцеро-абдоминальной диспропорции целесообразно использовать метод, основанный на определении соотношения объёма свободной брюшной полости и объёма эвентерированных органов. Значение соотношения до 0,3 соответствует висцеро-абдоминальной диспропорции ІІІстепени, 0,31-0,7 - висцеро-абдоминальной диспропорции ІІстепени, 0,71 и более - висцеро-абдоминальной диспропорции Істепени.
3.Предоперационная подготовка детей с гастрошизисом и омфалоцеле должна начинаться непосредственно в родильном зале, с момента рождения ребёнка, и проводиться до момента транспортировки ребёнка в детский хирургический стационар. Транспортировку новорожденных целесообразно осуществлять в специально оборудованных машинах, с использованием транспортных кувезов, и по истечении периода первичной послеродовой адаптации, который составляет в среднем 24 часа. Проведение многочасовой предоперационной подготовки проводимой в период первичной послеродовой адаптации позволяет больному легче перенести оперативное пособие и способствует благоприятному течению послеоперационного периода. В послеоперационном периоде целесообразно использовать пролонгированную высокочастотную вентиляцию лёгких.
4.Выбор способа оперативного пособия при врождённых арафиях передней брюшной стенки должен осуществляться на основании определения степени выраженности висцеро-абдоминальной диспропорции. При Істепени показано проведение одномоментной пластики передней брюшной стенки. При ІІстепени проведение оперативного пособия с формированием послеоперационной вентральной грыжи. При ІІІстепени выраженности висцеро-абдоминальной диспропорции целесообразно проведение оперативного лечения с применением пластических материалов, либо пластики передней брюшной стенки с перемещением треугольных кожных лоскутов.
5.Больные, перенесшие пластику передней брюшной стенки по поводу гастрошизиса и омфалоцеле, должны находиться на постоянном диспансерном учёте у детского хирурга и гастроэнтеролога.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. АдамянА.А. Случай грыжи пуповины. // Журнал экспериментальной и клинической медицины 1965г - т.5, - №6, - С.92-93.
2. АлексанянЭ.М. Виды пуповинных грыж и их влияние на прогноз заболевания. // Журнал экспериментальной и клинической медицины 1971г. -т 11, - №1. С. 96-100
3. АраповаА.В., Карцева Е.В., Кузнецова Е.В. и др. Применение ксеноперикарда в абдоминальной хирургии у новорожденных. Акушерство и гинекология. 2003г. - №1. - С.50-52.
4. АряевМ.Л. Неонатология. АДЕФ-Украина Киев 2003г.
5. АшкрафтК.У., ХолдерТ.М. - Детская хирургия. - СПб: Пит-Тал, 1997. Т.2. - С.235-244.
6. БаировА.М. Случай экстренной операции по поводу эвентерации внутренностей по поводу разрыва оболочек грыжи пупочного канатика. // Акушерство и гинекология 1962г. №4 с 87.
7. БаировГ.А. Хирургия новорожденных Спб, Москва, - 1997 С. 415
8. БаировГ.А., ОстроплоскаяЕ.А. Врождённое отсутствие мышц передней брюшной стенки у детей. // Вестник хирургии им. Грекова - 1964 г. - т.93, №12 с 83-88
9. БаировГ.А., Острополоская Е.А. О синдроме врождённого отсутствия мышц передней брюшной стенки у детей. Научные труды института (Ленинградский институт усовершенствования врачей) 1969 г. - с 139-141.
10. БанховГ.А., АнбаЗ.И., БаировА.Г. Послеоперационная ивентерация у детей. Вкн. ХV съезда хирургов УССР Тезисы. Киев 1984 г. стр. 219
11. БелоусовВ.И. Случай эмбриональной грыжи пупочного канатика. // Педиатрия - 1971г. - №7 с 84.
12. БерцурЛ.Т. Тактика та періоди лікування новонароджених з гастрошизісом. // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2007 - №11(1/1) С.21-23.
13. БоровойЕ.М., КовальчукИ.П., Барова О.Е. Перемещение печени в брюшную полость при грыже пупочного канатика у ребёнка. //Хирургия - 1978 г. - №1 с119
14. БурдаО.Й., БороваО.Є., СтеникР.В. и др. Хірургічні ускладнення природжених і набутих вад передньої черевної стінки Львівський медичний часопис. 2003. т.9 додаток I. С.15-17.
15. ВасиленкоД.П., СтёпкинН.С., СталкараИ.З. О грыжах пуповины у новорожденных. // Акушерство и гинекология - 1960 г. - №3 - с 85-88
16. ВеселийС.В., ГронаВ.Н., ПерунскийВ.П., СоповГ.О., СоловьёвА. Методы диагностики и лечения гастрошизиса и омфалоцеле у детей // Перинатология и педиатрия - 2006 - №3 - С137-143
17. Ветлицкая Н.А.Ущемлённая грыжа пупочного канатика у новорожденных. // Вестник хирургии им. Грекова 1969 г. т. 103 №12 с 79.
18. Власов М.В. Структура хирургической патологии у новорожденного по данным Государственного центра Областная детская клиническая больница. Тез. Докл. IV Всерос. Студ. Научн-практ. Конф. По акт. Вопр. Дет. Хир. С-Петербург 1997ю С. 24-25.
19. Гаврюшов В.В. О лечении эмбриональных грыж пупочного канатика. // Акушерство и гинекология 1961г. №4 стр. 63-66
20. Гаврюшов В.В. Отдалённые результаты лечения при эмбриональных грыжах пупочного канатика. // Вопросы охраны материнства и детства 1964 г. т.6 №12 стр. 71-74.
21. Гаврюшов В.В. Эмбриональные грыжи пупочного канатика. Автореферат М. 1962
22. Галерштейн М.Д. Эвентерация кишечника и желудка у новорожденных. Здравоохранение Белорусии 1963 №4 - С. 81-82
23. Ганжуевич Т.Ф. Грыжи пупочного канатика. II съезд хирургов РСФСР. Саратов 1963 г. - стр. 498-501.
24. Гацен Я.К., Платкайс Э.К. Эмбриональная грыжа пупочного канатика. Изучение физиологии и патологии женского организма и детей раннего возраста. Рига 1975 г. стр. 100-102.
25. Генова-Алтънкова М. Эмбриональная грыжа пупочного канатика. // Хирургия - 1973 - № 6 - стр. 16-17
26. Георгадзе А.П. Редкий случай грыжи пуповины у новорожденного. // Акушерство и гинекология - 1962 г. - №6 - стр. 111
27. Гигасошвилли В.Н. Грыжи пупочного канатика осложнённые эвентерацией кишечника. // Здравоохранение Казахстана - 1976 г. - №7 - стр. 76
28. Гольдгаммер А.К. Успешное хирургическое вмешательство у новорожденного с врождённой грыжей пупочного канатика и атрезией повздошной кишки. // Хирургия - 1962 г. - №6 - стр. 130
29. ГорбатюкО.М., УрінО.М., ДимоС.В. Релапаротомії в ургентній хірургії дитячого віку. // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2007 - №11(1/1) С.79-83.
30. Гордиенко В.И. К вопросу хирургического вмешательства при эмбриональных грыжах пупочного канатика. // Новый хирургический архив -1961 г. - № 1 - стр. 76-77.
31. Градокускас И.К. Лечение больших грыж пупочного канатика. // Педиатрия - 1963 г. - № 8 - стр. 84-85
32. Григорьев С.Г. Лечение и профилактика эвентерации у детей. // Хирургия - 1991 - г. № 5 - стр. 117-120.
33. ГрищенкоЄ.М., ГрищенкоМ.І. Сучасні технології в лікуванні перитоніту та кишкової непрохідності у дітей. // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2007 - №11(1/1) С.83-85.
34. ГронаВ.Н., СоповГ.А., Весёлый С.В., и др. Некротический энтероколит новорожденных. Матеріали II з’їзду колопроктологів України за міжнародною участю. 2007г.
35. Гусева О.И., ШаповаЮ.А., Платонова О.А., и др. Вопросы перенатального консультирования при гастрошизисе. Клинические наблюдения, обзор литературы. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии 2000 г. т.8 №1 ст.30-37.
36. Демидов, В.Н. Ультразвуковая диагностика гастрошизиса в ранние сроки беременности / В.Н. Демидов // Пренатальная диагностика. - 2004. - №4. - С.257-260
37. Деменюк Ю.А. Ранняя ультразвуковая диагностика гастрошизиса в 1112 недель беременности при трансабдоминальном сканировании // Ультразвуковая и функциональная диагностика 2004 - №4/ - С.98-100
38. Жиркова Ю.В., Степаненко С.М., Беляева И.Д., Цветов И.О.Интенсивная терапия в до- и после - операционном периоде у новорожденных детей с гастрошизисом. Детская хирургия. - 1999. - №5 С. 33-36
39. ЖурилоИ.П. АнастасовА.Г., РезниковаЕ.А., ПерунскийВ.П. Способ объективной оценки респираторных нарушений у новорождённых с врождённой хирургической патологией. // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія 2007 №2 С39-44г.
40. Захаров Н.Л. Пластика передней брюшной стенки временным синтетическим протезом у новорождённых с гастрошизисом. Детская хирургия. 1998. - №1 С. 61
41. Захаров Н.Л., Баиров Г.А. Лечение новорожденных с гастрошизисом. Вестник хирургии. 1992. - т.149 - №11-12. - С. 346-350.
42. ЗахаровН.Л. Гастрошизис. // Хирургия. 1989. - №11. - С.22-25.
43. Зинченко-Гладкая В.Д., Топузов В.С. Анатомическое обоснование техники и приёмов оперирования при доступах потенциально опасных для эвентерации у детей. // Морфологи Киев 1988 г. Вып.№11, стр. 115-118
44. Ильина Е.Г. Клинико-генетический анализ омфалоцеле. // Генетика 1987 т.23 №1 стр. 171-175.
45. ИсаковЮ.Ф., ХаматхановаЕ.М., КучеровЮ.И., и др. Организация хирургической помощи новорожденным детям с врождёнными аномалиями на базе перинатального центра. // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2007 - №11(1/2) С.343-344.
46. Караваева С.А., Немилова Н.К., КотинА.Н., и др. Лечение гастрошизиса у новорождённых. // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2007 - №11(1/2) С.317-318.
47. Караваева С.А., Баиров В.Г., Немилова Н.К.Лечение гастрошизиса. Детская хирургия 1998г. №3 С. 4-7
48. Карцева Е.В., Щетинин В.В., Арапова А.В. и др. Грыжа пупочного канатика и гастрошизис у новорожденных. Акушерство и гинекология. 2001г. - №1. - С.50-52.
49. Киселёв В.И. Операция по поводу большой эмбриональной грыжи с благополучным исходом. //Вопросы охраны материнства и детства 1962 г т.7 , №4 стр. 90-91
50. Кондратьев Л.М., Крассовская Т.В., Саморядова Л.С. Хирургическая тактика при грыжах пупочного канатика. Проблемы детской хирургии и послеоперационной патофизиологии. М 1972 г. Стр. 52-58
51. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Подкаменев А.В., Ковалев В.М., Махов А.Н., Купряков С.О. Минимально инвазивное лечение гастрошизиса // Детская хирургия 2005 - №2 С.10-11.
52. Кравцов Ю.А., Белых С.И., Деркач Г.М. Пластика передней брюшной стенки у детей с применением рассасывающихся материалов. Хирург. 1995. - №4 С. 16-19.
53. Кривченя Д.Ю., Даньшин Т.І., Максакова І.С., Притула В.П., Гримальска Г.О. Гастрошизис: принципи передопераційного догляду та хірургічної корекції.// ACTA MEDICA LEOPOLIENSIA, - 2003. - Vol.9, - N 4. Львівский медичний часопис
54. Кривченя Д.Ю., Даньшин Т.І., Максакова І.С., и др. Гастрошизис: принципи лікування // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2007 - №11(1/1) С.3-7.
55. Крассовская Т.В., Гольденко Н.В., Кобзева Т.Н. Гастрошизис: новые аспекты этиологии патогенеза и лечения. Детская хирургия. 1997. - №1. - С. 40-42.
56. Курочкін М.Ю., Курочкін Ю.Ф., Букін В.Е. та ін.. Комбінована електроаналгезія та епідуральна анестезія при невідкладних станах у дітей. Наук. Праць співробітн. КМАПО ім. П.Л.Шупика. К. 2000. Кн..2. С. 595-598.
57. Кущ Н.Л., Литовка В.К., Исаев А.В., Макаров В.Н. Грыжи пупочного канатика. //Вестник хирургии им. Грекова 1976 г. т.116 №3 стр.97-99
58. ЛинчевскийГ.Л., ВоробьёваО.В., ГоловкоО.К., ПерунськийВ.П. Досвід застосування лікувальної суміши «Пепті-Юніор» у новонароджених з перинатальною патологією Матеріали научно-практичної конференції «Харчова алергія у дітей: профілактика та лікувальне харчування». С29
59. ЛинчевскийГ.Л., ВоробьёваО.В., ГоловкоО.К., ПерунськийВ.П. Стабілізація процесів ПОЛ еритроцитів у новонароджених з хірургічною патологією Матеріали научно-практичної конференції «Харчова алергія у дітей: профілактика та лікувальне харчування» 2005 С29-31
60. ЛинчевскийГ.Л., ВоробьёваО.В. ГоловкоО.К., ПерунскийВ.П. Принципы энтеральной поддержки новорожденных с хирургической патологией. Медико-социальные проблемы семьи. 2005, т.10 №1, С86-89
61. Логвинова Ж.И. Анатомические основы рациональных методов оперирования при эвентерации у детей. Макромикроскопическая анатомия нервной системы Харьков 1986 г. стр. 48-50.
62. Логвинова Ж.И., Зинченко В.Д., Бобин В.В. Учёт особенностей нервно-сосудистых отношений в мышцах передней брюшной стенки при хирургическом лечении и профилактики эвентерации у детей раннего возраста. Морфология Киев 1986 вып.16 стр. 105-110.
63. Лятуринська О.В., Курочкін М.Ю. Лікування новонароджених дітей с гастрошизисом. Клінічна хірургія. 2001. - №9. - С. 48-50.
64. Мазур В.Г. Каваурография у детей при больших и гигантских омфалоцеле. Вестник рентгенологии и радиологии. 1995. - №6. С. 39-42.
65. Мазур В.Г. Роль лучевых методов исследования в оценке состояния внутренних органов в процессе лечении больших омфалоцеле. Вестник радиологии и рентгенологии. - 1996. - № 4. - С. 21.
66. Морозов Д.А., Филиппов Ю. В., Горяинов В.Ф., Турковский В.Б., Гусев А.В., Алексеева Л.И. Хирургическое лечение гастрошизиса в сочетании с атрезией и перфорацией тощей кишки у новорожденного // Детская хирургия 2005- -№1 С.54-55
67. МоскаленкоВ.З., АнастасовА.Г СоповГ.О., ПерунскийВ.П.,. ВеселийС.В., Анестезиологическое пособие и интенсивная терапия на этапах лечения новорожденных с врождёнными дефектами передней брюшной стенки Біль, знеболювання, інтенсивна терапія 2004 - №2 - С279-281
68. Москаленко В.З., Веселий С.В., Сопов Г.О., Перунський В.П. Лікування та реабілітація дітей з природженими дефектами передньої черевної стінки. Львівський медичний часопис. 2003. т.9 - №4. С.77-81.
69. Москаленко В.З., Весёлый С.В., Сопов Г.А., Литовка В.К., Лосицкий А.А. Динамика патоиммунных показателей у детей с абдоминальным стрессом, перенесших релапаротомию. Материалы юбилейной конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения основоположника отечественной школы детских хирургов С.Д.Терновского. - Москва, 1996. - С.71-72.
70. МоскаленкоВ.З., ВеселийС.В., СоповГ.О., ПерунськийВ.П., АнастасовА.Г Оптимізація оперативного лікування дітей с синдромом вісцеро-абдомінальної диспропорції Хірургія дитячого віку 2004 т.1 №3 (4) С14-18
71. МоскаленкоВ.З., ВеселийС.В., СоповГ.О., ЛитовкаВ.К., ЛатышовК.В., ПерунскийВ.П., ЧетверикА.Н. Врождённая дуоденальная кишечная непроходимость у детей. Матеріали XXI з’їзду хірургів України.
72. Москаленко В.З., Веселий С.В., СоповГ.О., ПерунськийВ.П. Спосіб визначення вісцеро-абдомінальної диспропорції у дітей з уродженими дефектами передньої черевної стінки Деклараційний патент на винахід 71209 А видано 02.12.2003
73. Москаленко В.З., Веселий С.В., СоповГ.О., ПерунськийВ.П. Спосіб шкірно-мьязової пластики у дітей з природженими дефектами передньої черевної стінки Деклараційний патент на винахід 69770 А видано 02.12.2003
74. Москаленко В.З., Веселий С.В., СоповГ.О., ПерунськийВ.П. Спосіб вибору хірургічного лікування уродженими дефектів передньої черевної стінки Деклараційний патент на корисну модель 8668 видано 04.02.2005
75. Москаленко В.З., Перунский В.П., Весёлый С.В., Сопов Г.А. Врачебная тактика на этапах лечения гастрошизиса и омфалоцеле у детей Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2003 т.4 №2 С13-217.
76. Москаленко В.З., Сопов Г.А., Иващенко Т.І., Веселий С.В., Лосицький О.О., Фінченко Т.П. До хірургічного лікування абдомінальних прояв синдрому Сімонара у дітей. Шпитальна хірургія. 1999. - № 1. - С. 89-93.
77. МоскаленкоВ.З., СоповГ.А., ВесёлыйС.В. и др. Лечение новорожденных с арафиями передней брюшной стенки Мат. Конф. Настоящее и будущее детской хирургии. 4-5.12.2001. Москва. 2001. С.142.
78. Муратов И.Д., Логинова Н.М. Грыжи пупочного канатика осложнённые внутриутробной эвентерацией кишечника, некрозом желудка и перитонита у новорожденных. Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1998. - т. 43 - №6. - С. 38-39.
79. Мурахмедов А.А. Случай большой пуповинной грыжи. Медицинский журнал Узбекистана 1961 г. №1 стр. 71-72
80. Нестеров С.А. Операции при гастрошизисе. Акт. вопр. Хирургии, анестезиологии и реанимации детского возраста - Волгоград 1999. С. 47-48.
81. Никифоров А.Н. Модификация пластики передней брюшной стенки при II этапе операции по поводу эмбриональной грыжи пупочного канатика. Материалы 3-й Всесоюзной конференции детских хирургов. Алма-Ата 1974 стр. 320.
82. Огус И.Д., Феорманева И.М. Эмбриональная грыжа. Научные труды (Рязанский мединститут.)1962г. вып. 21 стр. 148-153
83. Орлов Н.З. Капроновая пластика эмбриональных грыж пупочного канатика. // Педиатрия 1966 №4 стр. 80-81
84. ПерунскийВ.П. Морфологические изменения передней брюшной стенки у детей с гастрошизисом и омфалоцеле. Питання експериментальної та клінічної медицини 2004 т.1 №8 С231-234.
85. ПерунскийВ.П. ВеселийС.В., ГронаВ.,Н., СоповГ.А., Отдалённые результаты лечения детей с гастрошизисом и омфалоцеле. Вісник Вінницького національного медичного універсітету. 2007г. №11(1/2) С295-296.
86. Половцев В.К. Эмбриональная грыжа пупочного канатика. Здравоохранение Белоруссии 1991г. №4 стр. 71
87. Портков А.Н., Перейфер И.И., Моценко Т.Г. Редкое осложнение грыжи пупочного канатика. Клиническая хирургия. 1997г. - №7-8. - С.103.
88. Постолов М.П. Собственно эмбриональная грыжа. //Вестник хирурги им. Грекова 1955г. т. 76 №8, стр. 121-122
89. Пулатов А.Т., Ходжесаев С. Лечение послеоперационной эвентерации у детей. //Вестник хирургии им.Грекова 1988 г. т. 141 №11 стр. 74-78.
90. Пушкарёв О.И. Случай лечения детей с гастрошизисом. Детская хирургия. 2001. - №4. С. 50-51.
91. Робертон Н.Р.К. Практическое руководство по неонатологии. // Пер.с англ.- М.: Медицина, 1998.
92. РубінаО.С., БерцунК.Т., ДобіжаМ.В., та ін.. Досвід виходжування новонароджених прооперованих з приводу гастрошизісу. // // Вісник Вінницького національного медичного університету. 2007 - №11(1/2) С.322-323.
93. Свердлик Б.Д. Разрыв грыжи пупочного канатика у новорожденного. //Здравоохранение Казахстана 1966 г. № 5 стр. 40.
94. Семенова А.С. Природжена грижа пупкового канатика. //Педіатрія, акушерство та гінекологія 1962г. №1 стр. 3
95. СтепаненкоС.М., МихельсонВ.А., БеляеваИ.Д., ЖирковаЮ.В. Пути снижения летальности у новорожденных с пороками развития. // Анестезиология и реаниматология. 2002. - №1. - С.58-61.
96. ТеплийВ.В. Планування проведення абдомінопластики з урахуванням тиску в черевній порожнині. // Хірургія України. 2006. - №1. С.33-40
97. Тихомимрова В.Д., Малинина В.М., Ситковская С.Н. Этапное лечение больших грыж пупочного канатика. М. 1981 стр. 107-108.
98. Тихомирова В.Д. Вентральные грыжи при пороках развития передней брюшной стенки. //Вестник хирургии им. Грекова 1966г. т 97. №8 стр. 102-106.
99. Тихомирова В.Д. Оперативное лечение грыж пупочного канатика. Труды Ленинградского педиатрического медицинского института 1970 т. 56 стр. 154-158.
100. ТихомироваВ.Д., МалининаВ.М., СитковскаяС.Н. Этапное лечение больших грыж пупочного канатика. - М., 1981. - С.107-108.
101. Топузов В.С., Логвинова Ж.И., Зинченко В.Д. Амортизирующие устройства в лечении эвентерации у детей. Вкн. ХV съезда хирургов УССР Тезисы. Киев 1984 г. стр. 219
102. ТошовскиВ. Острые процессы в брюшной полости у детей. Прага: Авиценум, 1987. С98-107.
103. Харламов С.Ю., Бабанов П.А. Гастрошизис: новые аспекты этиологии, патогенеза и лечения. Тез. Докл. IV Всерос. Студ. Научн-практ. Конф. По акт. Вопр. Дет. Хир. С-Петербург 1997ю С. 25.
104. Шабалов Н.П. Пороки развития передней брюшной стенки. Неонатология - С-Пб. 2000. С.496-518
105. Шабалов Н.П. Неонатология.- М: «МЕДпресс-информ», 2004.- T. 1, 2.