Бобак Андрій Іванович Діагностика та лікування гострого апендициту у дітей із застосуванням сучасних технологій

Краткое описание

Бобак Андрій Іванович, заступник голови Самбірської районної ради Львівської області. Назва дисертації: «Діагностика та лікування гострого апендициту у дітей із застосуванням сучасних технологій». Шифр та назва спеціальності - 14.01.09 дитяча хірургія. Спецрада Д 26.003.03 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО МОЗ УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О. О. БОГОМОЛЬЦЯ МОЗ УКРАЇНИ
Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису
БОБАК АНДРІЙ ІВАНОВИЧ
УДК: 616.5-003.829-006.03-053.3/.6-089Л6-089.844
ДІАГНОСТИКА ГА ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО
АПЕНДИЦИТУ У ДІТЕЙ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ СУЧАСНИХ
ТЕХНОЛОГІЙ
14.01.09 - дитяча хірургія
222 Медицина
Подається на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Дисертація містить результати власних досліджень. Використання ідей, результатів і текстів інших авторів мають посилання на відповідне джерело Бобак А.І.
(підпис, читали та прішите глооувача)
Науковий керівник Переяслов Андрій Анатолійович доктор медичних наук, професор
ЛЬВІВ-2021

ЗМІСТ
СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 15
ВСТУП 16
РОЗДІЛ 1. ПРОБЛЕМИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ У ДІТЕЙ (огляд літератури) 21
1.1. Діагностика гострого апендициту' 22
1.2. Інструментальні методи діагностики гострого
апендициту' у дітей 29
1.2.1. Ультрасонографія в діагностиці гострого
апендициту 29
1.2.2. Комп'ютерна томографія в діагностиці гострого
апендициту 32
1.2.3. Лапароскопія у діагностиці гострого апендициту 34
1.3. Лікування дітей з гострим апендицитом 35
1.3.1. Хірургічне лікування дітей з гострим апендицитом 37
1.3.1.1. Традиційна (відкрита) апендектомія 37
1.3.1.2. Лапароскопічна апендектомія 39
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 43
РОЗДІЛ 3. УЛЬТРАСОНОГРАФІЯ В ДІАГНОСТИЦІ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ У ДІТЕЙ 55
РОЗДІЛ 4. ДІАГНОСТИКА ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ ТА ПРОГНОЗУВАННЯ ЙОГО УСКЛАДНЕНИХ ФОРМ 71
4.1. Лейкоцитоз, кількість нейтрофілів, рівень С-рективного
протеїну та натрію як маркери гострого апендициту 71
4.2. Співвідношення нейтрофілів до лімфоцитів як маркер
діагностики гострого апендициту та його ускладнених 76
форм
4.3. Використання прогностичних критерії для діагностики
гострого апендициту 82
РОЗДІЛ 5. РЕЗУЛЬТАТИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ
ДІТЕЙ З ГОСТРИМ АПЕНДИЦИТОМ 87
5.1. Традиційна аппедектомія 87
5.1.1. Апендектомія з дренуванням і без дренування
черевної порожнини 92
5.2. Лапароскопічна апендектомія 94
5.2.1. Загальні аспекти лапароскопічної апендектомії 95
5.2.2. Лапароскопічна апендектомія з дренуванням та
без дренування черевної порожнини 105
РОЗДІЛ 6. ПОРІВНЯННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ВІДКРИТОЇ ТА ЛАПАРОСКОПІЧНОЇ АПЕНДЕКТОМІЇ 109
РОЗДІЛ 7. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ 116
ВИСНОВКИ 131
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 133
ДОДАТКИ 159
СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
BA - відкрита апендектомія
ГА - гострий апендицит
ЗМД - зовнішній максимальний діаметр червоподібного відростка ІАА - інтра-абдомінальний абсцес
КТ - комп’ютерна томографія
ЛА - лапароскопічна апендектомія
МТС - максимальна товщина стінки червоподібного відростка
НПЦ - негативна прогностична цінність
ПК А - педіатричні критерії апендициту
ППЦ - позитивна прогностична цінність
СНЛ - співвідношення нейтрофілів і лімфоцитів
СРП - С-реактивний протеїн
УСТ - ультрасонографія
AUC - Area Under the Curve (площа під кривою)
LR - Likelihood Ratio (коефіцієнт імовірності)
ROC - Receiver Operating Characteristic (крива помилок) curve
ВСТУП
Актуальність теми. Протягом багатьох років гострий апендицит (ГА) залишається найчастішою патологією серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини у дітей, а апендектомія - найчастішою операцією, яку виконують у хірургічних відділеннях усіх рівнів, починаючи від центральних районних до обласних лікарень [10, 29, 189].
Проблема діагностики та лікування апендициту широко вивчається вже понад сто років. За цей досить великий період встановлені можливі особливості клініки і перебігу захворювання, основні моменти діагностики і диференціальної діагностики. При типовій картині яскраво вираженого апендициту уважне обстеження майже завжди дозволяє без труднощів встановити правильний діагноз. Проте, у багатьох пацієнтів типова клінічна картина ГА відсутня, що зумовлює високу частоту діагностичних помилок, яка у дітей молодшої вікової групи може сягати майже 100% [93], і, відповідно, зростання частоти ускладнених форм ГА [5, 7, 211,219].
Лабораторна діагностика (загальні аналізи крові та сечі, біохімічне дослідження крові) є обов'язковими елементами діагностики ГА у дітей. Основну увагу хірурги звертають на показники лейкоцитозу і наявність/відсутність зсуву лейкоцитарної формули вліво. Водночас, високі показники лейкоцитозу не завжди є свідченням ГА [109, 157], а крім того кількість лейкоцитів має недостатню прогностичну значущість щодо виокремлення пацієнтів із перфоративним ГА [157]. Прогностичні критерії, що достатньо часто використовують для діагностики ГА у дітей, мають достатньо низьку специфічність та чутливість, і не можуть передбачити розвиток ускладнених форм ГА [234]. Все це зумовлює необхідність пошуку доступних лабораторних маркерів, які би дозволяли з високим ступенем достовірності виділяти дітей не тільки з ГА, але й з перфорацією червоподібного відростка.
З метою підвищення точності діагностики гострого апендициту, диференційної діагностики з іншою патологією органів черевної порожнини пропонується використання інструментальних методів обстеження - ультрасонографії (УСГ) або комп'ютерної томографії (КТ) [23, 180, 233].
Перевагами УСТ є неінвазивність, відсутність променевого навантаження, можливість проведення обстеження біля ліжка хворого і низька вартість обстеження. Необхідно зазначити, що УСГ нечасто використовують у лікарнях, що надають невідкладну допомогу [85]. До обмежень УСГ можна віднести досвід лікаря, варіанти положення червоподібного відростка та надмірну вагу пацієнта [134, 173]. За даними різних авторів специфічність УСГ щодо підтвердження діагнозу гострого апендициту коливається від 29 до 100% [27, 76, 232]. Такий широкий діапазон коливань результатів не є
несподіваним, оскільки інформативність УСГ у значній мірі залежать від досвіду лікаря, який проводить обстеження та можливостей апаратури.
ГА є найчастішою патологією у дітей, яка вимагає хірургічного лікування, і, відповідно, апендектомія - найчастіше втручання, яке виконується у дітей з гострою патологією органів черевної порожнини [62, 193]. Протягом багатьох років традиційна (відкрита) апендектомія була основним методом лікування дітей з ГА, проте стрімкий розвиток малоінвазійної хірургії сприяв впровадженню цих методів лікування й у дитячій хірургії. Водночас, питання який метод апендектомії обрати у дитини - традиційний чи малоінвазійний - залишається дискусійним [172]. Вважається, що лапароскопічна апендектомія супроводжується більшою частотою розвитку інтра-абдомінальних абсцесів у порівнянні з традиційною апендектомією, що зумовлює «стримане» відношення до лапароскопічних втручань [122, 142]. Дискусійними залишаються питання лаважа та
дренування черевної порожнини у дітей з різними морфологічними формами ГА [119, 125].
Приймаючи до уваги значний відсоток дітей з ускладненими формами ГА, як наслідок запізнілої діагностики, впровадження сучасних методів візуаліційної діагностики (УСГ) є важливим елементом діагностичного процесу у дітей з підозрінням на ГА. Лапароскопічні втручання є природнім кроком на шляху покращення результатів лікування дітей з ГА, проте багато питань щодо лапароскопічної апендектомії залишаються предметом дискусій. На вирішення цих питань і спрямоване дане дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності до плану НДР кафедри дитячої хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, є комплексним дослідженням та фрагментом планової наукової роботи кафедри дитячої хірургії „Сучасні технології в діагностиці, лікуванні та профілактиці післяопераційних ускладнень в хірургії новонароджених та дітей раннього віку” (№ Державної реєстрації 0106U012670, шифр роботи ІН 19.00.0001.06).
Мета дослідження. Покращити ефективність діагностики гострого апендициту в дітей, шляхом впровадження ультрасонографії та використання прогностичних маркерів у комплекс діагностичних методів та покращити результати хірургічного лікування цих пацієнтів з використанням сучасної лапароскопічної техніки.
Основні завдання дослідження.
1. Вивчити можливості УСГ для діагностики гострого апендициту та визначити УСГ критерії гострого апендициту в дітей.
2. Визначити та оцінити різні прогностичні маркери для діагностики гострого апендициту та його ускладнених форм.
3. Порівняти результати лапароскопічної апендектомії у залежності від методу апендектомії (лігатурний, кисетний шов, накладання кліпси) та лапароскопічного обладнання («бюджетний» або дороговартісний).
4. Порівняти результати лапароскопічної апендектомії з дренуванням черевної порожнини та без встановлення дренажів при ускладнених формах гострого апендициту.
5. Порівняти безпосередні та віддалені результати традиційної та лапароскопічної апендектомії.
Об’єктом дослідження є гострий апендицит у дітей.
Предмет дослідження - діагностика та лікування гострого апендициту з використанням ультрасонографії та лапароскопічної апендектомії.
Методи дослідження. Загальноклінічні (об'єктивне обстеження, лабораторне: загальні аналізи крові та сечі, біохімічне дослідження крові), ультрасонографія, лапароскопія, морфологічні та статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні визначені основні та додаткові ультрасонографічні критерії гострого апендициту у дітей, яких поділено на чотири групи, що дозволяє покращити діагностику і зменшити кількість невиправданих апендектомій. У дослідженні доведено, що визначення співвідношення нейтрофілів до лімфоцитів дозволяє не тільки покращити діагностику гострого апендициту у дітей, але й з високим ступенем достовірності запідозрити наявність ускладнених форм захворювання, зокрема перфоративного апендициту (чутливість 84,9% і 90,3%, специфічність
- 67,1% і 98,9%, позитивна прогностична цінність - 17%, і 98,9%, негативна прогностична цінність - 98,2% і 46,4%, відповідно). Вперше в Україні доведено, що визначення рівню натрію у крові дозволяє з високим ступенем достовірності передбачити наявність перфорації червоподібного відростка (чутливість - 82,5%, специфічність - 84,0%, позитивна прогностична цінність
- 98,5%, негативна прогностична цінність - 27,5%). Вперше в Україні доведено, що частота розвитку ранніх післяопераційних ускладень не залежить від методу втручання (традиційний чи малоінвазійний), проте у віддалені терміни лапароскопічна апендектомія супроводжується достовірним зменшенням негативних наслідків, зокрема хронічного больового синдрому в ділянці післяопераційного рубця, хронічної спайкової хвороби і гострої спайкової кишкової непрохідності.
Практичне значення одержаних результатів дисертаційної роботи. Доведена ефективність використання ультрасонографії для діагностики гострого апендициту у дітей, що дозволяє зменшити кількість невиправданих хірургічних втручань і кількість «негативних» апендектомій. На основі простих, недороговартісних лабораторних обстежень (визначення співвідношення нейтрофілів до лімфоцитів та рівня натріемії) з високим ступенем достовірності можна до операції виділити дітей з наявною перфорацією червоподібного відростка, що дозволяє обрати оптимальну тактику лікування. Використання при лапароскопічній апендектомії «бюджетного» інструментарію не впливає на розвиток гнійно-септичних ускладнень у післяопераційному періоді, а вартість втручання суттєво зменшується.
Результати роботи впроваджено у роботу хірургічних відділень КНП «Львівська обласна дитяча клінічна лікарня «ОХМАТДИТ» Львівської обласної ради, КНП «Житомирська обласна дитяча клінічна лікарня», КНП «Івано-Франківська обласна дитяча клінічна лікарня». Теоретичні положення та практичні розробки дисертаційної роботи включені до лекцій та практичних занять на кафедрі дитячої хірургії НМАПО ім. П.Л.Шупика.
Особистий внесок здобувана. Усі теоретичні та практичні результати, що виносяться на захист, отримані автором самостійно. Планування напрямку дослідження, обговорення його результатів, формулювання висновків здійснені за участю і погодженням наукового керівника. Автор особисто провів інформаційно-патентний пошук, аналіз літератури за темою дисертації, самостійно провів клініко-лабораторні дослідження у хворих, здійснив статистичне обчислення, аналіз і узагальнення отриманих результатів, оформлення дисертації.
Автор також брав безпосередню участь в обстеженні та лікуванні більшості хворих. Передопераційне обстеження, призначене лікування, динамічне спостереження за хворими в післяопераційному періоді виконувалось самостійно дисертантом.
Первинна документація перевірена на етапах попереднього розбору дисертації та підтверджена відповідним документом.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися і були обговорені на: 12-й Конференції Балтійської асоціації дитячих хірургів (Рига, 2012), 7-й Республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 30-річчю кафедри дитячої хірургії «Актуальные вопросы детской хирургии» (Гродно, Білорусь, 2015), Науково- практичній конференції «Інноваційні технології в хірургії та анестезіології і інтенсивній терапії дитячого віку» (Київ, 2019), Науково-практичній конференції «Історія, сучасний стан та перспективи надання високоспеціалізованої медичної допомоги дітям області» (Житомир, 2020).
Публікації. Результати дисертаційного дослідження опубліковані у 13 публікаціях, зокрема у 8 статтях у журналах, рекомендованих ДАК України та 2 закордонних виданнях, серед яких 9 входять до науко-метричних баз цитування, у тому числі бази Scopus, 3 тез доповідей і матеріалів наукових конгресів із міжнародною участю.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, семи розділів, висновків, списку використаної літератури, який містить 241 джерело, із них 40 кирилицею та 201 латиною, і додатків. Дисертацію викладено на 165 сторінках тексту. Робота ілюстрована 29 таблицями та 30 рисунками.

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, а саме покращення результатів діагностики та лікування дітей з гострим апендицитом, шляхом впровадження у діагностичний процес нових лабораторних маркерів та ультрасонографії, а при хірургічному лікуванні - лапароскопічної апендектомії.
1. Ультрасонографія з високим ступенем достовірності (чутливість - 93%, специфічність - 85%, ППЦ - 86%, НПЦ - 92%) дозволяє діагностувати гострий апендицит у дітей, натомість діагностика перфорації червоподібного відростка утруднена.
2. Серед лабораторних показників, найкращу прогностичну значущість щодо діагностики гострого апендициту виявляють кількість нейтрофілів (чутливість - 73,5%, специфічність - 69,2%, ППЦ - 10,7%, НПЦ - 98,1%, LR+ - 2,39), показники СНЛ (чутливість - 84,9%, специфічність - 67,1%, ППЦ - 17%, НПЦ - 98,2%, LR+ - 2,58) та ПКА (чутливість - 79,9%, специфічність - 85,6%, ППЦ - 16,4%, НПЦ - 99,2%, LR+ - 5,55), а для діагностики перфоративного апендициту - показники СНЛ (чутливість - 90,3%, специфічність - 89,9%, ППЦ - 98,9%, НПЦ - 46,4%, LR+ - 8,94), рівня натрію (чутливість - 82,5%, специфічність - 84%, ППЦ - 98,5%, НПЦ
- 27,5%, LR+ - 5,2) та критерії Anderson (чутливість - 82%, специфічність
- 70,9%, ППЦ - 98,2%, НПЦ - 17,1%, LR+ - 2,82).
3. Результати лапароскопічної апендектомії не залежать від способу закриття кукси відростка, а також типу лапароскопічного обладнання («бюджетний» або дороговартісний) щодо кількості інтра-операційних ускладнень і розвитку гнійно-септичних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді. Водночас, вартість лапароскопічної апендектомії при використанні дороговартісного обладнання збільшується у 7-13,7 рази у залежності від типу інструментарію, що використовується.
4. Незалежно від методу апендектомії, дренування черевної порожнини достовірно подовжує тривалість післяопераційного парезу кишок, перехід на ентеральне харчування та частоту виникнення ранньої кишкової непрохідності (р<0,05), а на частоту виникнення інтра-абдомінальних абсцесів і виникнення ускладнень з боку післяопераційної рани, наявність дренажів у черевній порожнині не має впливу (р>0,05).
За кількістю ускладнень (гнійно-септичні ускладнення і рання спайкова непрохідність) у ранньому післяопераційному періоді традиційна і лапароскопічна апендектомія не мають достовірної різниці (р>0,05), проте у віддалені терміни після операції лапароскопічні втручання супроводжуються суттєвим зменшенням негативних (хронічний біль у ділянці рубця, спайкова хвороба і гостра спайкова непрохідність) наслідків (Р<0,05).