СТАН ІМУННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ З ВПЕРШЕ ВИЯВЛЕНИМ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 1 ТИПУ НА ТЛІ ПЕРСИСТУЮЧОЇ ВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ КОКСАКІ В : СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ сахарным диабетом 1 типа НА ФОНЕ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ Вирусные инфекции Коксаки В

Краткое описание

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

На правах рукопису

ГИРІН Віталій Віталійович

УДК: 616.379-008.64-053.2-097+616.98:578.835.17]-053.2

СТАН ІМУННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ З ВПЕРШЕ ВИЯВЛЕНИМ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 1 ТИПУ НА ТЛІ ПЕРСИСТУЮЧОЇ ВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ КОКСАКІ В

14.03.08 імунологія та алергологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
зав. кафедрою внутрішніх хвороб № 3
д.м.н., професор Свінціцький А.С.

Київ - 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ............... 4
ВСТУП..................6
РОЗДІЛ 1. ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ 1 ТИПУ....13
1.1 Цукровий діабет 1 типу як автоімунне захворювання.....13
1.2. Роль вірусів Коксакі В в патогенезі цукрового діабету 1 типу..27
1.3. Оксидативний стресс за діабету і персистуючої вірусної інфекції
Коксакі В як можлива причина дисфункції імунної системи .....................32
ВЛАСНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ...............38
2.1. Загальна характеристика хворих......................................................................38
2.2. Методи дослідження..........................................................................................39
2.3. Статистична обробка результатів дослідження...............................................47
РОЗДІЛ 3. КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЦУКРОВОГО
ДІАБЕТУ 1 ТИПУ У ДІТЕЙ НА РАННІЙ ФАЗІ РОЗВИТКУ ХВОРОБИ. 49
РОЗДІЛ 4. АНТИТІЛА ДО ВІРУСІВ КОКСАКІ В У ПЕРИФЕРИЧНІЙ
КРОВІ ХВОРИХ ДІТЕЙ З ВПЕРШЕ ВИЯВЛЕНИМ ЦД1...................................53
РОЗДІЛ 5. ІМУННІ ЗРУШЕННЯ У ХВОРИХ ІЗ ВПЕРШЕ ВИЯВЛЕНИМ
ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 1 ТИПУ НА ТЛІ ПЕРСИСТУЮЧОЇ
ВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ КОКСАКІ В.........................................................................61
РОЗДІЛ 6. ПЕРЕКИСНЕ ОКИСЛЕННЯ ЛІПІДІВ І ЖИРНОКИСЛОТНИЙ
СПЕКТР ПЛАЗМИ У ХВОРИХ ІЗ ВПЕРШЕ ВИЯВЛЕНИМ
ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 1 ТИПУ НА ТЛІ ПЕРСИСТУЮЧОЇ
ВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ КОКСАКІ В.........................................................................75
РОЗДІЛ 7. ІМУНОМОДУЛЮЮЧІ ЕФЕКТИ АНТИОКСИДАНТНОЇ ТЕРАПІЇ У ДІТЕЙ З ВПЕРШЕ ВИЯВЛЕНИМ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 1 ТИПУ, АСОЦІЙОВАНОГО З ВІРУСНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ КОКСАКІ В......................... 81

АНАЛІЗ ТА узагальненнЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ....................97
ВИСНОВКИ.....112
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.....115
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...116

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АПК активні продукти кисню
АПК антиген-презентуючі клітини
ВЖК вільні жирні кислоти
HLA-DR3 антиген гістосумісності DR3 ІІ класу
HLA-DR4 антиген гістосумісності DR4 ІІ класу
IA-2 тирозинова фосфатаза
ІСА антиген острівцевих клітин
ICAM-1- міжклітинна адгезивна молекула
ІЛ-1b - інтерлейкін-1b
ІЛ-6 інтерлейкін-6
ІЛ-8 інтерлейкін-8
ІЛ-10 інтерлейкін-10
ІЛ-12 інтерлейкін-12
іNOS індуцибельна синтаза оксиду азоту
ІФНg - інтерферон g
ІФНα - інтерферон α
GAD65 декарбоксилаза глютамінової кислоти
МАРК мітоген-активована протеїнова кіназа
МДА малоновий діальдегід
ЖК жирна кислота
МКА моноклональні антитіла
NF-cB ядерний транскрипційний фактор
НК натуральні кілери
РБТЛ реакція бласттрансформації лімфоцитів
ТНФa - фактор некрозу пухлин a
ТНФ-R1 рецептор до ТНФ
ТНФ-R2 рецептор до ТНФ
TRAIL ліганд, пов’язаний з ТНФ-індукованим апоптозом
Тх1 Т-лімфоцити-хелпери 1
Тх2 Т-лімфоцити-хелпери 2
Тц Т-цитотоксичні лімфоцити
ФАМ фагоцитарна активність моноцитів
ЦД1 цукровий діабет 1 типу
ЦІК циркулюючі імунні комплекси

ВСТУП

Актуальність теми. На сьогодні цукровий діабет розподіляють на 2 типи - переважна більшість діабету 1 типу належить до автоімунних захворювань, прояви якого реєструються у дітей та підлітків з гострим початком, наявністю кетоацидозу і залежністю від інсуліну. Другий тип є наслідком метаболічних порушень, діагностується у осіб середнього віку, характеризується повільним прогресуванням і не залежить від інсуліну [1].
Цукровий діабет (ЦД) визнаний Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) епідемією неінфекційного захворювання, яке настільки швидко поши­рюється по нашій планеті та досягло таких масштабів, що світова спільнота прийня­ла низку нормативних актів (Сент-Вінсенська декларація ВООЗ 1989 р., Веймарська ініціатива 1997 р.) щодо боротьби з цим дуже тяжким захворюванням. Загальне чис­ло хворих на цукровий діабет, зареєстроване в Україні на 1.01.2007 р.. перевищило мільйонну позначку й досягло 1048375 осіб, що становить 2242.6 на 100 тис. насе­лення. Характер глобальної епідемії діабету надає ЦД 2 типу, яким, за прогнозами, у 2010 році будуть хворіти 221 млн. чоловік. Діти, хворі на ЦД, складають біля 5% від загальної кількості хворих. На 1.01.2007 р. в Україні зареєстровано 4590 дітей віком від 0 до14 років та 3321 підлітків 15-18 років, що складає 67.9 на 100 тис. населення та 163,0 на 100 тис. населення відповідно. За останні 10 років серед дитячого насе­лення в Україні відзначається тенденція до зростання кількості хворих на ЦД 1 типу. Збільшення поширення та зростання захворюваності ЦД 1 типу серед дітей та підлітків України за останні роки віддзеркалює світову тенденцію. За три роки спос­тереження захворюваність серед дитячого населення зросла з 11,0 (2003 р.) до 11.4 (2006 р.). а серед підлітків - знизилася з 12.3 (2003 р.) до 11.4 (2006 р.) на 100 тис. населення; поширеність цукрового діабету серед дітей зросла з 63,3 (2003 р.) до 67,9 (2006 р.), серед підлітків - з 139,8 (2003 р.) до 163.0 (2006 р.) на 100 тис. ди­тячого населення. При ЦД порушуються практично всі види обміну речовин, ура­жається більшість органів і систем організму, що веде до виникнення ускладнень, які є основною причиною ранньої інвалідизації та високої смертності хворих. Серед осіб, які захворіли в дитячому віці, майже половина помирає під ниркової недостат­ності.
За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), діабет скорочує се­редню тривалість життя, призводить до таких серйозних наслідків, як діабетична та гіпоглікемічна кома, ампутація кінцівок, ниркова недостатність, сліпота. 5-10% впер­ше виявлених хворих вже мають такі ускладнення ЦД, як нейропатія, ангіопатії різної локалізації. У хворих на ЦД у 2-3 рази частіше розвиваються порушення моз­кового кровообігу, ентеропатії, частіше зустрічається сліпота, гангрена й ампутація нижніх кінцівок [2,3].
У загальній структурі на долю цукрового діабету 1 типу (ЦД1) припадає до 10-20% від загальної кількості хворих на діабет. Для цього захворювання є характерним переважний розвиток автоімунних клітинних реакцій, ефектори котрих Т-цитотоксичні лімфоцити, виконують руйнівну дію щодо бета-клітин острівців Лангерганса [4,5]. Паралельно у цьому процесі важливу, якщо не вирішальну, роль відіграють прозапальні цитокіни активованих макрофагів і Т-лімфоцитів, а саме: інтерлейкін-1 (ІЛ-1), тумор-некротичний фактор-альфа (ТНФα) та інтерферон-гамма. Їх взаємодія з бета-клітинами призводить до накопичення в останніх оксиду азоту та інших вільних радикалів, які ініціюють некроз бета клітин чи активують гени програмованої смерті, що призводить до апоптозу інсулінопродукуючих клітин [6]. Автоагресія може розвиватися вже на ранніх етапах життя людини (з 9-ти місячного віку) і маніфестується появою імунологічних маркерів циркулюючих антитіл проти антигенів бета-клітин [7]. При цьому, чим раніше цей процес розпочинається, тим швидше завершується повне руйнуванняя бета-клітин, і навпаки [8].
Відомо, що ЦД1 належить до патологій, що успадковуються. І генетичними ознаками можливого розвитку даного захворювання є експресія на лімфоцитах осіб європеоїдної раси фенотипових антигенів HLA DR3-DQ2 та/або DR4-DQ8. Виявлення цих діабетогенних локусів може сприяти встановленню схильності до ЦД1 з досить високим відсотком впевненості вже при народженні дитини [9]. Але реалізація генетичної схильності до ЦД1 суттєво залежить від дії низки чинників довкілля вірусів, факторів харчування, токсинів, стресу тощо [10]. Особливе місце серед останніх посідають віруси [11], зокрема віруси Коксакі В [12]. Вважається, що віруси Коксакі В відіграють роль екзогенного пускового чинника автоагресії внаслідок пошкодження інсулінопродукуючих бета-клітин острівців Лангерганса з вивільненням відповідних антигенів, сприяючи, тим самим, їх взаємодії з передіснуючими автоагресивними клонами Т-лімфоцитів. Можливо, що даний інфекційний агент стимулює злам імунної резистентності та зумовлює імунні зміни, які сприяють розвитку автоімунного процесу.
Основні докази участі імунних механізмів у розвитку цукрового діабету 1 типу було отримано, в основному, на експериментальних моделях та при вивченні показників автоімунізації (наявність специфічних автоантитіл) у хворих людей. Проте практично мало відомо, як локальні патологічні реакції, що відбуваються в острівцях Лангерганса, можуть супроводжуватися системними змінами імунного апарату. Дослідження даної проблеми носять фрагметарний характер, а їх результати характеризуються суперечностями [13]. Вирішення ж цього питання є актуальним як для пошуку нових маркерів прогресування цукрового діабету, так і для моніторингу перебігу самого імунного запалення. Безперечно, що це буде сприяти і розробці цілеспрямованих методів імунокорекції для підвищення резистентності організму хворих проти інфекцій та профілактики і лікування різних ускладнень цукрового діабету, за яких імунні механізми приймають безпосередню участь [14].
Ситуація, що склалась на цей час відносно наших знань стану імунної системи за цукрового діабету, обумовлена, на наш погляд, тим, що при проведенні досліджень даного питання не враховувалась природа чинників запуску автоагресії, які, самі по собі, можуть по різному впливати на характер морфо-функціональних змін імунної системи. Саме з цієї причини надана робота містить порівняльні дослідження показників стану природженної й набутої (адаптивної) ланок імунної системи у дітей з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу без ознак інфекційного процесу і з наявністю серологічних маркерів персистуючої вірусної інфекції Коксакі В. При цьому враховували, що для обох зазначених патологій характерним є формування системного запального процесу в’ялого перебігу з розвитком оксидативного стресу, а прозапальні чинники і вільні радикали, як вважають, можуть відігравати суттєву роль у генезі низки порушень функції імунної системи аж до виникнення імунодефіцитних станів [15,16]. Вирішення цього питання безперечно є актуальним для клінічної імунопатології цукрового діабету.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційної роботи тісно пов’язана та органічно витікає з науково-дослідної роботи, яка проводилася на кафедрі внутрішніх хвороб №3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця: «Розробка науково-методичного забезбечення підготовки лікарів на додипломному етапі» (№ держреєстрації 0102U003298).
Мета і завдання досліджень. Оцінити роль персистуючої вірусної інфекції Коксакі В у генезі імунних зрушень та визначити можливу імуномодулюючу дію антиоксидантної терапії у дітей з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу.
Для досягнення поставленої мети вирішувалися наступні завдання:
1. Дослідити наявність циркулюючих антитіл до вірусів Коксакі В у дітей з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу.
2. Дати характеристику функціонування природженої імунної системи в залежності від вірусної інфекції Коксакі В за перших клінічних проявів цукрового діабету 1 типу.
3. Дослідити стан клітинних і гуморальних показників адаптивної імунної системи у дітей з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу за персистуючої вірусної інфекції.
4. Визначити характер спектру жирних кислот плазми у взаємозв’язку з інтенсивністю перекисного окислення ліпідів на тлі вірусної інфекції у дітей з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу.
5. Дослідити імуномодулюючий ефект антиоксиданту кверцетину у хворих на цукровий діабет дітей залежно від наявності вірусної інфекції Коксакі В.
Об’єкт дослідження: Механізми формування імунодефіцитних станів.
Предмет дослідження: Функціонування природженої та адаптивної ланок імунної системи у дітей з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу на тлі персистуючої вірусної інфекції при застосуванні антиоксидантної терапії.
Методи дослідження: загальноклінічні, серологічні, цитоімунофлуоресцентні, імуноферментні, культуральні, імунологічні, біохімічні, газохроматографічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Основні положення, що характеризують новизну результатів дослідження, та які виносяться на захист, зводяться до наступного:
1. У більшості хворих (77,7%) на фазі С-пептид позитивного цукрового діабету 1 типу з наявністю автоантитіл до GAD65 визначається вірусна інфекція Коксакі В, за якої відбувається подальше загострення характерного для автоімунного процесу в острівцях Лангерганса системного запалення малої інтенсивності. Даний феномен на тлі підвищенних титрів антивірусних антитіл маніфестується суттєвим збільшенням у периферичній крові хворих вмісту прозапальних цитокінів (ТНФ-α й ІЛ-6), sICAM, зниженням концентрації сироваткового альбуміну та активуванням вільно-радикальних реакцій (зростання рівня МДА і ненасичених жирних кислот, особливо арахідонової).
2. За перших клінічних проявів цукровий діабет 1 типу без ознак вірусної інфекції супроводжується помірними змінами імунітету, за яких має місце зниження відносної й абсолютної кількості В-лімфоцитів, натуральних кілерів, загального числа Т-лімфоцитів, дисбаланс субпопуляцій Т-клітин внаслідок переважного зменшення вмісту Т-хелперів та накопичення у сироватці крові імунних комплексів. Прояви цих змін істотно посилюються паралельно зростанню вірусного навантаження організму хворих, а за високих титрів антивірусних антитіл додатково визначаються пригнічення фагоцитарної активності нейтрофілів та збільшення концентрації сироваткових імуноглобулінів класів M і G.
3. У формуванні системних імунних зрушень за цукрового діабету 1 типу без і з наявністю персистуючої вірусної інфекції важливу роль відіграє індуковане імунними реакціями зростання концентрації прозапальних медіаторів природженої імунної системи, що призводить до розвитку системного запального процесу з накопиченням в організмі активних продуктів кисню. Значення останніх для розвитку імунних зрушень за діабету свідчить виявлений прямий зв’язок між ступенем дисфункції системи імунітету і інтенсивністю окислювальних процесів, а також імунокорегуючий терапевтичний ефект при тривалому застосуванні антиоксиданту кверцетину.
Практичне значення. Результати роботи вказують на істотне значення супутніх патологічних процесів у формуванні імунних порушень у хворих з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу, що може пояснювати існуючі в літературі суперечності відносно даних, одержаних різними авторами. Це передбачає необхідність ретельного виявлення таких супутніх патологій у хворих на діабет для визначення ефективної тактики їх лікування у плані запобігання розвитку вторинного імунодефіциту та ранніх проявів ускладнень хвороби.
Системне підвищення рівня прозапальних цитокінів та активування вільно-радикальних процесів у хворих на вперше виявлений цукровий діабет 1 типу та визначена їх роль у формуванні імунних порушень є свідченням того, що дана патологія перебігає на тлі хронічного запального процесу, що вказує на доцільність використання в клінічній практиці не тільки цукрознижуючих засобів, але й комплексної протизапальної й антиоксидантної терапії.
На основі проведених досліджень пропонується для окреслення ступеня ризику розвитку імунних зрушень визначати в периферичній крові хворих на цукровий діабет 1 типу маркерів запалення (прозапальних цитокінів, sICAM) і показників стану окислювальних процесів. Визначення цих факторів є необхідним і на етапах лікування хворих як прогностичних маркерів доцільності і можливої ефективності терапії, яку призначають.
Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто сформував мету та задачі дослідження, провів патентний пошук, проаналізував дані вітчизняної та зарубіжної наукової літератури за обраною темою, розробив критерії відбору хворих для проведення досліджень, створив комп’ютерну базу одержаних даних. Автор самостійно проводив клінічне обстеження хворих, брав безпосередню участь у проведенні спеціальних біохімічних та імунологічних досліджень і проводив постійне спостереження хворих у динаміці захворювання. Здобувач особисто виконав статистичний аналіз отриманих результатів, здійснив аналіз і узагальнення отриманих даних, сформулював основні положення, висновки та практичні рекомендації роботи. Імуноферментні дослідження проведено на базі лабораторії імунології Інституту кардіології імені. М.Д. Стражеско АМН України. Визначення вищих жирних кислот здійснено спільно зі співробітниками лабораторії газової хроматографії науково-дослідного центру Національного медичного університету. Запозичення дослідів інших авторів відсутні.
Апробація результатів дисертації. Результати роботи обговорені на засіданні кафедри внутрішньої медицини №3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Основні положення дисертації було повідомлено та обговорено на конференціях та інших наукових форумах: Міжнародній конференції «Сімейна медицина перспективи розвитку» (25-27 травня 2007 р., Харків); Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сімейна медицина в Україні: наукові дослідження та практика впровадження» (26 листопада 2008 р., Київ); Науковому симпозіумі «Діагностика та лікування первинних імунодефіцитів у дітей» ( 18-19 травня 2009 р., Київ); Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (27-29 квітня 2009 р., Тернопіль); науково-практичній конференції «Хвороби породжені прогресом» (8 квітня 2009 р., Одеса); П’ятій міжнародній науково-практичній конференції „Наукові дослідження теорія та експеримент ’2009” (18-20 травня 2009 р., Полтава).
Публікації. Основні положення дисертації представлені в 13 публікаціях у вітчизняних виданнях та повністю відображають матеріали дисертаційної роботи. Серед них 8 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 у матеріалах та тезах конференцій і конгресів. Отримано деклараційний патент України.
Структура і об’єм роботи. Робота складається зі вступу, огляду літератури, розділу, у якому викладено матеріали та методи дослідження, 5-ти розділів власних досліджень, розділу щодо аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел наукової літератури. Загальний обсяг дисертаційної роботи складає 136 сторінок машинописного тексту, включаючи 33 таблиці та 7 рисунків. Список використаної літератури містить 215 джерел, серед них 36 кирилицею та 179 латиницею.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що стосується ролі персистуючої вірусної інфекції Коксакі В у формуванні імунних зрушень у хворих на початковому етапі цукрового діабету 1 типу і обґрунтування доцільності їх корекції за допомогою проведення антиоксидантної терапії.
1. У 77,7% дітей з вперше виявленим ЦД1 визначаються антитіла до вірусів Коксакі В, титри яких за повторного визначення зростали і досягали значень від 1:80 до 1:320, що є ознакою персистенції у хворих вірусної інфекції. Її перебіг, в залежності від рівня циркулюючих антитіл, супроводжується прогресивним зменшенням у периферичній крові вмісту С-петиду (з 5,2 нг/мл у нормі до 1,2 нг/мл у хворих без симптомів вірусної інфекції, 07 нг/мл за середніх значень титру антитіл і 0,35 нг/мл з високими титрами антивірусних антитіл) та зростанням гіперглікемії й кількості глікованого гемоглобіну (у хворих без ознак вірусної інфекції рівень глюкози натще серце досягав 10,12±1,04 ммоль/л, при середніх значеннях титрів антитіл - 14,12±1,21 ммоль/л і за високих - 18,6±2,0 ммоль/л). Отже, вірусна інфекція Коксакі В активує процеси руйнування β-клітин острівців Лангерганса і поглиблює характерні для ЦД1 метаболічні порушення.
2. За перших клінічних проявів ЦД1 у периферичній крові хворих дітей визначається підвищення рівня прозапальних цитокінів ТНФ-α й ІЛ-6, вмісту sICAM та зменшення концентрації сироваткового альбуміну (P<0,05). Прояви цих змін істотно посилюються паралельно збільшенню у пацієнтів титрів антитіл проти вірусів Коксакі В (P<0,05). У дослідах in vitro встановлено, що, принаймні частково, за синтез прозапальних цитокінів відповідають мононуклеарні клітини крові, котрі в умовах культури продукували суттєво більшу кількість ТНФ-α й ІЛ-6, особливо виділених у хворих з вірусною інфекцією (P<0,05). У сукупності дані результати є свідченням того, що ЦД1 перебігає на тлі хронічного запального процесу малої інтенсивності, який посилюється за персистенції вірусної інфекції. В обох випадках ця ситуація пов’язана з активуванням клітин природженої імунної системи.
3. На кінцевому етапі автоімунної реакції в острівцях Лангерганса, що маніфестується виявленням у сироватці крові анти-GAD65 антитіл, відмічається активування пероксидації ліпідів, проявом чого є підвищення вмісту в крові кінцевого продукту ПОЛ малонового діальдегіду, а також збільшення у плазмі крові хворих кількості поліненасичених жирних кислот, особливо арахідонової. За асоціації ЦД1 з вірусною інфекцією дані ознаки оксидативного стресу ще більше посилюються (P < 0,05).
4. На фазі С-пептид позитивного клінічно наявного ЦД1 відмічаються чітко виражені зрушення імунних показників. У хворих без ознак вірусної інфекції вони характеризуються зниженням відносної кількості В-лімфоцитів (P < 0,001), натуральних кілерів (P<0,05) та дисбалансом субпопуляцій Т-лімфоцитів, зумовленого суттєвим зменшенням відносного й абсолютного вмісту Т-хелперів (P<0,001) зі зниженням, відповідно, значення імунорегуляторного індексу на 17,8% від норми (P<0,05). За наявністю антитіл до вірусів Коксакі В зазначені імунні зміни зберігаються, але стають більш виразнішими. Це стосується суттєвого зменшення відсотку загальної популяції Т-лімфоцитів (P<0,01), Т-хелперів (P<0,001) та натуральних кілерів. Закономірно зменшується й імунорегуляторний індекс на 28,6% від контролю (P <0,01).
Означені зміни клітинних показників адаптивної імунної системи, проте, у всіх хворих супроводжуються посиленням проліферативної реакції лімфоцитів в культурі, стимульованої ФГА, що, на нашу думку, є наслідком загального системного активування імунного апарату, характерного для автоімунного запалення й імунної відповіді на вірусну інвазію.
5. Довготривале (протягом 3-х місяців) використання антиоксиданту кверцетину за інтенсивної інсулінотерапії хворих на ЦД1 обумовлює відчутну корекцію у них метаболічних процесів та зрушень імунної системи.
Додавання до терапії хворих на ЦД1 кверцетину сприяє більш суттєвій компенсації метаболізму глюкози у хворих на вірусну інфекцію у порівнянні з застосуванням тільки інсуліну, що підтверджується істотним зменшенням кількості глюкози крові й падінням вмісту глікованого гемоглобіну (P<0,05).
Кверцетин, на відміну від монотерапії інсуліном, сприяє покращанню у хворих на діабет, асоційованого з вірусною інфекцією, окисно-відновних реакцій, що маніфестується суттєвим зменшенням у крові вмісту МДА (P<0,05) та арахідонової кислоти (P<0,05).
6. За інсулінотерапії, сумісно з кверцетином, спостерігається більш відчутне зростання вмісту в крові С-пептиду, особливо у хворих з високими титрами антитіл до вірусу Коксакі В (P<0,05).
На тлі протизапальної й антиоксидантної дії кверцетин сприяв поновленню у хворих на ЦД1 з високими титрами антивірусних антитіл пригніченої фагоцитарної активності моноцитів (P<0,05) та падінню вмісту ЦІК (P<0,05).
7. За інсулінотерапії спостерігається лише незначне зниження в крові хворих на ЦД1 концентрації ТНФ-α й ІЛ-6 (P>0,05). За одночасного застосування кверцетину відбувається подальше й суттєве падіння рівня цих прозапальних цитокінів, незалежно від наявності антитіл до вірусу Коксакі В. (P<0,05). Паралельно збільшується й відсоток сироваткового альбуміну, що може свідчити про зменшення інтенсивності реакцій гострої фази.
Використання в комплексній терапії хворих на діабет 1 типу, асоційованого з вірусною інфекцією Коксакі В, кверцетину призводить до ліквідації Т- і В-лімфоцитопенії, підвищенню кількості циркулюючих CD-4-лімфоцитів, натуральних кілерів та нормалізації імунорегуляторного індексу, тобто до ефективної корекції вторинного імунодефіциту.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для підвищення ефекту реабілітації метаболічних та імунних порушень у хворих з вперше виявленим цукровим діабетом 1 типу, особливо асоційованого з вірусною інфекцією, пропонується довготривале (курс не менше 3-х місяців) застосування в комплексній терапії протизапальних препаратів та антиоксидантів біофлавоноїдного ряду, зокрема кверцетину.
2. Для моніторингу доцільності й ефективності антиоксидантної терапії хворих на ЦД1 необхідно проводити повторні визначення у крові пацієнтів рівня прозапальних цитокінів, sICAM та малонового диальдегіду

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет (Руководство для врачей).- М.: Универсум Паблишинг, 2003.- 455 с.
2. Тронько М.Д., Большова О.В. Раціональна діагностика та лікування ендокринних захворювань у дітей та підлітків // Довідник лікаря «Дитячий ендокринолог» К.: ТОВ «Доктор-Медіа», 2008 380 с.
3. Zimmet P., Alberti R.G.M.M., Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic // Nature. 2001. V.414. P.782-787.
4. Wilkin T.J. The accelerator hypothesis: weight gain as the missing link between type I and type II diabetes // Diabetologia. 2001. - V.44. P.914-922.
5. Alkinson M.A., Maclaren N.K. The pathogenesis of insulin-dependent diabetes mellitus // N.Engl. J. Med. 1994.- V.331. P.1428-1436.
6. Rabinovitch A., Suares-Pinzon W.L. Cytokines and their roles in pancreatic islet beta-cell destruction and insulin-dependent diabetes mellitus // Biochem. Pharmacol. 1998. V.8. P.1139-1149.
7. Ziegler A.G., Hummel M., Schenker M. et al. Autoantibody appearance and risk for development of childhood diabetes in offspring of parents with type 1 diabetes: the 2-year analysis of the German BABYDIAB study // Diabetes. 1999. V.48. P.460-468.
8. Eisenbarth G.S., Gianani R., Yu L. et al. Dual-parameter model for prediction of type 1 diabetes mellitus // Proc.Assoc. Am. Physycians. 1998. V.110. P.126-135.
9. Redondo M. G., Eisenbarth G.,S. Genetic control of autoimmunity in type 1 diabetes and associated disordes // Diabetologia. 2002. - V.45. P.605-622
10. Bodansky H.J., Staines A. et al. Evidence for an environmental effect in the aetiology of insulin dependent diabetes in a transmigratory population //BMJ. 1992. V.304. P.1020-1022.
11. Nienke van der Werf, Frans G.M. Kroese. et al. Viral infections as potential triggers of type 1 diabetes // J.Biol.Chem. 1999.- V.274. P.18702-18708.
12.Задорожна В.І., Маричев І.Л. та інші. Роль ентеровірусів у виникненні захворювань підшлункової залози // Сучасна гастроентерологія. 2002. -№ 3. С.25-28.
13.Schranz D.B., Lernmark A. Immunology in diabetes: an apdate // Diabetes Metabolism Res. 1998. V.14. P.3-29.
14. Ефимов А.С., Скробонская Н.А. Клиническая диабетология. К.:
Здоров ’я , 1998. 320 с.
15. Matteucci E., Malvaldi G. et al. Redox status and immune function in type 1 diabetes families // Clin.exp.immunol. 2004. V.136. P.549-554.
16.Beck M.A. Antioxidants and viral infections: Host Immune Response and Viral Pathogenicity// J.Amer.Coll. Nutr. 2001.- V.20.- Р. 384-388.
17.Verge C.F., Eisenbarth G.S. Natural Histiry of Autoimmunity in Type I Diabetes Mellitus in Diabetes Mellitus Ed. by D.LeRoith, S.I.Taylor, J.M.Olefsky. Lippincott-Raven Publishers, Philadelfia.- 1996.- P. 287-298.
18.McDevitt H. Closing in on type I diabetes // N. Engl. J. Med.- 2001.- № 345.- Р. 1060-1061.
19.She J. X. Susceptibility to type 1 diabetes: HLA-DQ and DR revisited // Immunol. Today. 1996. V.17. P.323-329.
20.Малыжев В.А. Инсулинзависимый сахарный диабет. Иммунопатогенез, иммунопрофилактика, иммунотерапия. К.: РИА «Триумф». - 1998. - 67 с.
21.Oldstone M.B.A. Molecular mimicry and immunemediated diseases// FASEB J.- 1998.- № 12.- Р. 1255-1265.
22.Falorni A., Lernmark A. Humoral Autoimmunity/ In Diabetes Mellitus Ed. by D.LeRoith, S.I.Taylor, J.M.Olefsky. Lippincott-Raven Publishers, Philadelfia.- 1996.- P. 298-307.
23.Greenbaum C. J., Palmer J. P. Autoantibodies and the Disease Process of Insulin-Dependent Diabetes Mellitus / Diabetes Mellitus. Ed. by D.LeRoith, S.I.Taylor, J.M.Olefsky. Lippincott-Raven Publishers, Philadelfia.- 1996.- P. 307-314.
24.Martin S., Wolf-Eichbaum D., Duinkereken G. et al. Development of type 1 diabetes despite sever hereditary B-lymphocyte deficiency // N. Engl. J. Med.- 2001.- № 345.- Р. 1036-1040.
25.Jansen A., Drexhage H.A. Defective maturation and function of antigen-presenting cells in type 1 diabetes // Lancet.- 1995.- № 345.- Р. 491-492.
26.Faustman D.L. Occult CD45 T cell developmental defect in type 1 diabetes // Diabete Metab.- 1993.- № 19.- Р.446-457.
27.Douglas P.L., Van der Keur M., De Vries R.R.P., Roep B.O. Autoreactive and immunoregulatory T-cell subsets in insulin dependent diabetes mellitus // Diabetologia.- 1999.- № 42.- Р. 443-449.
28.Kukreja A., Cost G., Marker J. et al. Miltiple immunoregulatory defects in type-1 diabetes // J. Clin. Invest. 2002. V.109. P.131-140.
29.Lehuen A. Overexpression of natural killer T cells protects Valpha 14-Jalpha281 transgenic nonobese diabetic mice against diabetes // J. Exp. Med. 1998. V.188. P.1831-1839.
30. Trembleau S.G., Penna S., Gregori M. et al. IL-12 administration induces Th1 cells and accelerates autoimmune diabetes in NOD mice // J .Exp. Med. 1995. V.181. P.817-826.
31.Kallan A.A., Duinkerken G., de Jong R. et al. Th1-like cytokine production profile and individual specific alteration in TCRBV-gene usage of T-cell from newly diagnosed type 1 diabetes patients after stimulation with β-cell autoantigens // J. Autoimmun. 1997.- № 10.- Р.589-598.
32. Roep B.O., Kallan A.A., Duinkerken G. et al. T-cell reactivity to beta-cell membrane antigens associated with beta-cell destruction in IDDM // Diabetes. 1995. V.44. P.278-283.
33. Brooks-Worrell B.M., Starkebaum G.A., Greenbaum C. et al. Peripheral blood mononuclear cells of insulin-dependent diabetic patients respond to multiple islet cell proteins // J. Immunol. 1996. V.157 - P. 5668-5674.
34.Arif S., Tree T.I., Astill Th.P. et al. Autoreactive T cell responses show proinflammatory polarization in diabetes but a regulatory phenotype in health // J. Clin. Invest. 2004. V.113. P.451-463.
35. Rovere P., Vallinoto C., Bondanza A. et al. Cutting edge: bystander apoptosis triggers dendritic cell maturation and antigen-presenting function // J. Immunol. 1998. V.161. P.4467-4471.
36. Trudeau J.D., Dutz J.P., Arany E. et al. Neonatal cell apoptosis: a triger for autoimmune diabetes ? // Diabetes. 2000. V.49. P.1-7.
37. Verdaguer J., Schmidt D., Amrani A. et al. Spontaneous autoimmune diabetes in monoclonal T cell nonobese diabetic mice // J. Exp. Med. 1997. V.186. P.1663-1676.
38. Hunninen A., Salmi M., Simell O. et al. Mucosal addresin is required for the development of diabetes in nonobese diabetic mice // J. Immunol. V.160. P.6018-6025.
39. Van Halteren A.G.S., Kardol M.J., Mulder A. et al. Homing of human autoreactive T cells into pancreatic tissue of NOD-scid mice // Diabetologia. 2005. V.48. P.75-82.
40. Trembleau S., Penna G., Gregori S. et al. IL-12 administration accelerates autoimmune diabetes in bith wild-type and IFN-γ-deficient nonobese diabetic mice, revealing pathogenic and protective effects of IL-12-induced IFN-γ // J. Immunol. 2003. V.170. P.5491-5501.
41. Borges E., Tietz M., Steegmaier T. et al. P-selectin glycoprotein ligand-1 (PSGL-1) on T helper 1 but not on T helper 2 cells binds to P-selectin and supports migration into inflamed skin // J. Exp. Med. 1997. V.185. P.573-581.
42. Movahedi B., Van de Casteele M., Caluwe N. et al. Human pancreatic duct cells can produce tumour necrosis factor-α that damages neighbouring beta cells and activates dendritic cells // Diabetologia. 2004. - V.47. P.998-1008.
43. Pipeleers D., Hoorens A., Marichal- Pipeleers M. et al. Role of pancreatic beta-cells in the process of beta-cells death // Diabetes. 2001. V.50(Suppl.1). S.52-57.
44. Rabinovich A. Immunoregulatory and cytokine imbalances in the pathogenesis of IDDM: Therapeutic intervention by immunostimulation? // Diabetes. 1994. V.43. P.613-619.
45. Ling Z., Veld P.A., Pipeleers D.G. Interaction of interleukin-1 with islet β-cells. Distinction between indirect, aspecific cytotoxicity and direct, specific functional suppression // Diabetes. 1993. V.42. P.56-64.
46. Rabinovich A. An update on cytokines in the pathogenesis of insulin-dependent diabetes mellitus // Diabetes Metab. Rev. 1998. V.14. P.129-151.
47. Rabinovich A., Suarez-Pinzon W.L. Role of cytokines in the pathogenesis of autoimmune diabetes mellitus // Rev. Endocr. Metab. Disord. 2003. V.4. P.291-299.
48. Tiedge M., Lortz S., Drinkgern J., Lenzen S. Relation between antioxidant enzyme gene expression and antioxidative defence status of insulin-producing cells // Diabetes. 1996. V.46. P.1733-1742.
49. Kukreja A., Maclaren N.K. Autoimmunity and Diabetes // J.Clin. Endocrin. Metab. 1999. V.84. P.4371-4377.
50. Yoon J. W., Jun H.S., Santamaria P. Cellular and molecular mechanisms for the initiation and progression of β cell destruction resulting from the collaboration between macrophages and T cells // Autoimmunity. 1998. V.27. P.109-122.
51. Eizirik D.L., Mandrup-Poulsen T. A choise of death the signal-transduction of immune-mediated beta-cell apoptisis // Diabetologia. 2001. V.44. P.2115-2133.
52. Cardozo A.K., Heimberg H., Heremans Y. et al. A comprehensive analysis of cytokine-induced and nuclear factor-kappa B-dependent genes in primary rat pancreatic beta-cells // J.Biol.Chem. 2001. V.276. P.48879-48886.
53. Baker M.S., Chen X., Cao X.C., Kaufman D.B. Expression of a dominant negative inhibitor of NF-kappa B protects MIN6 beta-cells from cytokine-induced apoptosis // J.Surg.Res. 2001. V.97. P.117-122.
54. Delaney C. A., Pavlovic D., Hoorens A. et al. Cytokines induce deoxyribonucleic acid strand breaks and apoptosis in human pancreatic islet cells // Endocrinology.- 1997. V.138. P.2610-2614.
55. Andersen N.A., Larsen C.M., Mandrup-Poulsen T. TNFα and IFNγ potentiate IL-1β induced mitogen activated protein kinase activity in rat pancreatic islets of Langerhans // Diabetologia. 2000. V.43. P.1389-1396.
56. Karlsen A.E., Heding P.E., Frobose H. et al. Suppressor of cytokine signaling (SOCS)-3 protects beta cells against IL-1β-mediated toxicity througt inhibition of multiple nuclear factor-κB-regulated proapoptotic pathways // Diabetologia. 2004. V.47. P.1998-2011.
57. Stephens L.A., Tomas H.E., Li Ming et al. Tumor Necrosis Factor-α-Activated cell Death Pathways in NIT-1 Insulinoma Cells and Primary Pancreatic β Cells // Endocrinologia.- 1999.- V. 140.- P. 3219-3227.
58.Pitti R.M., Marsters S.A., Ruppert S. et al. Induction of apoptosis by Apo-2 ligand, a new member of the tumor necrosis factor cytokine family // J. Biol. Chem.- 1996.- V. 271.- P.12687-12690.
59. Pan G., Ni J., Wei Y.F. et al. An antigonist decoy receptor and a death domain-containing receptor for TRAIL // Science. - 1997.- V. 277.- P. 815-818.
60. Ou D., Metzger D.L., Wang X. et al. TNF-Related Apoptosis-Inducing Ligand Death Pathway-Mediated Human Beta-Cell Destruction // Diabetologia.- 2002.- V. 45.- P. 1678-1688.
61. Сhervonsky A.V., Wang Y., Wohg S et al. The role of Fas in autoimmune diabetes // Cell.- 1997.- V. 89.- P. 17-24.
62.Suda T., Okazaki T., Naito Y. et al. Expression of the Fas ligand in cells of T cell lineage// J. Immunol. 1995. - V. 154.- P. 3806-3813.
63.Moriwaki M., Itoh N., Miyagawa J. et al. Fas and Fas ligand in inflamed istlets in pancreas section of patients with recent-onset Type I diabetes mellitus // Diabetologia. - 1999.- V. 42.- P. 1332-1340.
64.Leithauser F., Dhein J., Mechtersheimer G. et al. Constitutive and induced expression of APO-1, a new member of the nerve growth factor/tumor necrosis factor receptor superfamily, in normal and neoplastic cells // Lab. Invest. - 1993.- V. 69.- P. 415-429.
65. Suarez-Pinzon W., Sorensen O., Chris Bleackley R. et al. Β-cell destruction in NOD mice correlates with Fas (CD95) expression on β-cell and proinflammatory cytokine expression in islets // Diabetes. - 1999.- V. 48.- P. 21-28.
66.Stewart T.A. Neutralizing interferon alpha as a therapeutic approach to autoimmune diseases // Cytokine & Growth Factor Reviews.- 2003.- V. 14.- P. 139-154.
67. Baekkeskov S., Kanatsuna T., Klareskog L. et al. Expression of major histocompatibility antigens on pancreatic islet cells // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 1981.- V. 78.- P.6456-6460.
68. Kim K-A., Kim S., Chang S. et al. INFγ/TNFα synergism in MHC class II induction: effect of nicotinamide on MHC class II expression but not on islet-cell apoptosis // Diabetologia.- 2002.- V. 45.- P.385-393.
69. Lortz S., Tiedge M., Nachtwey T. et al. Potection of insulin-producing RINm5F cells against cytokine-mediated toxicity through overexpression of antioxidant enzymes // Diabetes. - 2000.- V. 49.- P. 1123-1130.
70. Rabinovitch A. Suarez-Pinzon W.L., Sooy K. et al. Expression of calbindin-D-28k in a pancreatic islet cell line protects against cytokine-induced apoptosis and necrosis // Endocrinology. - 2001.- V. 142.- P. 3649-3655.
71. Karvonen M., Jantti V., Muntoni S. et al. Comparison of the seasonal pattern in the clinical onset of IDDM in Finland and Sardinia // Diabetes Care. - 1998.- V. 21.- P. 1101-1109.
72. Casteels K., Waer M., Bouillon R. et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 restores sensitivity to cyclophosphamide-induced apoptosis in non-obese diabetic (NOD) mice and protects against diabetes //Clin. Exp. Immunol. 1998. V.112. P.181-187.
73. Hypponen E., Laara E. et al. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study // Lancet. 2001. V.358. P.1500-1503.
74. Fronczak C.M., Baron A. E. et al. In utero dietary exposures and risk of islet autoimmunity in children // Diabetes Care. - 2003.- V. 26.- P. 3237-3242.
75. Littorin B., Blom P. et al. Lower levels of plasma 25-hydroxyvitamin D among young adults at diagnosis of autoimmune type 1 diabetes compared with control subjects: results from the nationwide Diabetes Incidence Study in Sweden (DISS) // Diabetologia.- 2006.- V. 49.- P.2847-2852.
76. Mathieu C., Van Etten E., Decallonne B. et al. Vitamin D and 1,25-Dihydroxyvitamin D(3) as modulators in the immune system// J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2004. V.89-90. P.449-452.
77. Overbergh L., Decallonne B., Valckx D. et al. Identificftion and immune regulation of 25-hydroxyvitamin D-1-alpha-hydroxylase in murine macrophages // Clin. Exp. Immunol. 2000. V.120. P.139-146.
78. Van Etten E., Decallonne B. et al. NOD bone marrow-derived dendritic cells are modulated by analogs of 1,25-Dihydroxyvitamin D(3) // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2004. V.89-90. P.457-459.
79. Griffin M.D., Lutz W.H., Phan V.A. et al. Potent inhibition of dendritic cell differentiation and maturation by vitamin D analogs // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2000. V.270. P.701-708.
80. Boonstra A., Barrat F.J. et al. 1alpha, 25-dihydroxyvitamin D3 has a direct effect on naïve CD4(+) T cells to enhance the development of Th2 cells // J. Immunol. 2001. V.167. P.4974-4980.
81. Towers T.L., Staeva T.P., Freedman L.P. A two-hit mechanism for vitamin D3-mediated transcriptional repression of the granulocyte-macrophage colony-stimulating factor gene: vitamin D receptor competes for DNA binding with NFAT1 and stabilizes c-Jun // Mol. Cel. Biol. 1999. V.19. P.4191-4199.
82. Takeuchi A., Reddy G.S. et al. Nuclear factor of activated T cells (NFAT1) as a molecular target for 1alpha,25-dihydroxyvitamin D3-mediated efftcts // J. Immunol. 1998. V.160. P.209-218.
83. Mathieu C., Gysemans C. et al. Vitamin D and diabetes // Diabetologia.- 2005.- V. 48.- P.1247-1257.
84. Анастасій Л.В.Прозапальні цитокіни периферичної крові на початкових етапах формування цукрового діабету 1 та 2 типу: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.03.08/ Нац. мед. універс. імені О.О.Богомольця. Київ, 2006. 21 с.
85. Soltesz G. Diabetes in the young: a paediatric and epidemiological perspective // Diabetologia.- 2003.- V. 46.- P.447-454.
86. Pontesilli O., Chase H.P. T-lymphocyte subpopulation in insulin-dependent (type 1) diabetes mellitus// Clin. Exp. Immunol. 1986. V.63. P.68-72.
87. Drell D.W., Notkins A.L. Multiple immunological abnormalities in patients with type 1 (insulin-dependent) diabetes // Diabetologia.- 1987.- V. 30.- P.132-143.
88. Зак К.П., Малиновська Т.М., Грузов М.А. Імунофенотип лімфоцитів крові дітей з цукровим діабетом 1 типу в динамиці тривалої інсулінотерапії // Лікар. справа. 2001. - №3. С.44-47.
89. Afanasyeva V.V., Zak K.P. Ultrastructure of CD4+ lymphocytes, containing goll bodies, in blood of children with newly diagnosed type 1 diabetes mellitus // Abstr. 5th Europ. Congr. Endocrinology. (Turin, Italy, 9-13.06.2001), p. 204.
90. Зак К.П., Малиновская Т.Н., Большова-Зубковская Е.В. Состояние иммунной системы у детей, больных сахарным диабетом 1 типа // Ендокринологія. 2001. Т.6.- № 2. с.191-203.
91. Грузов М.А., Шляховенко В.С., Сакало Е.А., Комиссаренко С.В. Цитофлюореметрический анализ субпопуляции лимфоцитов крови, обнаруженных, используя моноклональные антитела у пациентов с сахарным диабетом 1 типа // Пробл. Эндокринол. 1989. - №8. С.36-38.
92. Lapolla A., Sanzari M., Marini S. et al.// Ann. Istituto. Superiore di Sanita. 1997. V.33. P.429-432.
93. Бокарев И.Н., Великов Б.К., Шубина О.И. Сахарный диабет. М.: ООО «МИА» , 2006. 400 с.
94. Yoon Jt-Won. Role of Viruses in the Pathogenesis of Insulin-Dependent Diabetes Mellitus // Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996, - P. 339-349/
95. Yoon J.W., Kominek H.I. Role of Coxsackie B viruses in the pathogenesis of diabetes mellitus // Microbial Infections and Pathogenesis. New York: Plenum Press, 1994, - P. 81-97.