“АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ: ХАРАКТЕРИСТИКА ЗМІН СИСТЕМНОГО ТА ЛОКАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ” : "АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ: ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ СИСТЕМНОГО И локального иммунитета "

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

На правах рукопису

Курченко Андрій Ігорович

УДК 615.5-002-056.3-07:57.083.3:615.3:612.017.1

АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ: ХАРАКТЕРИСТИКА ЗМІН
СИСТЕМНОГО ТА ЛОКАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ”

14.03.08 - імунологія та алергологія

ДИСЕРТАЦІЯ НА ЗДОБУТТЯ НАУКОВОГО СТУПЕНЯ
ДОКТОРА МЕДИЧНИХ НАУК

Науковий консультант
Драннік Георгій Миколайович
доктор медичних наук, професор

КИЇВ - 2007

АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ: ХАРАКТЕРИСТИКА ЗМІН СИСТЕМНОГО ТА ЛОКАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ...8

ВСТУП.9

РОЗДІЛ 1. ІМУНОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ПАТОГЕНЕЗУ ТА ДІАГНОСТИКИ АТОПІЧНОГО ДЕРМАТИТУ (Огляд літератури)23

1.1. Атопічний дерматит: загальні уявлення про патогенез.23
1.2. Роль імунної системи асоційованої зі шкірою в патогенезі атопічного дерматиту...42
1.2.1. Дендритні клітини у патогенезі атопічного дерматиту..42
1.2.2. Лімфоїдні клітини у патогенезі атопічного дерматиту52
1.2.3. Цитокіни у патогенезі атопічного дерматиту...62
1.2.4. Бар'єрна функція шкіри та кератиноцити у патогенезі атопічного дерматиту...66

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ.73

2.1. Клінічна характеристика хворих.....73
2.1.1. Особливості клінічного плину АД у дорослих73
2.1.2. Алергологічне обстеження хворих АД.78
2.1.3. Соматичне обстеження хворих АД...83
2.1.4. Гістологічне обстеження хворих АД.86
2.2. Лабораторні імунологічні методи дослідження..88
2.2.1. Визначення рівня загального і специфічного IgE у хворих АД.88
2.2.2. Визначення показників гуморальної ланки імунітету.94
2.2.3. Визначення концентрації цитокінів у периферичній крові.95
2.2.4. Визначення спонтанної та індукованої продукції цитокінів мононуклеарами периферичної крові in vitro.....96
2.2.5. Визначення антигенів гістосумісності - HLA-А, В і DR.97
2.2.6. Визначення показників імунної системи методом лазерної проточної цитофлуорометрії100
2.2.7. Імуногістохімічні методи дослідження...103
2.3. Статистична обробка отриманих результатів106

РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ СИСТЕМНОГО ІМУНІТЕТУ У ХВОРИХ АТОПІЧНИМ ДЕРМАТИТОМ..107

3.1. Показники гуморальної ланки імунітету у хворих АД.107
3.2. Співвідношеня клітин імунної системи периферичної крові при IgЕ-залежній і IgЕ-незалежній формі АД в гострому і хронічному періоді захворювання...112
3.3. Особливості прояву експресії CLA-антигену Т-лімфоцитами периферичної крові хворих IgЕ-залежною і IgE-незалежною формою АД в хронічному періоді захворювання.119
3.4. Особливості експресії CD45RO+ на Т-лімфоцитах хелперах у хворих IgЕ-залежною і IgE-незалежною формою АД в хронічному періоді захворювання...124
3.5. Дослідження функції CD7- негативних Т-лімфоцитів хелперів периферичної крові в гострому і хронічному періоді IgЕ-залежної і IgE-незалежної форми АД.....129
3.6. Імунофенотипічна характеристика моноцитів периферичної крові хворих IgЕ-залежною і IgE-незалежною формою АД в гострому періоді захворювання...132

РОЗДІЛ 4. ІМУНОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ УРАЖЕНОЇ ШКІРИ ХВОРИХ АТОПІЧНИМ ДЕРМАТИТОМ139

4.1. Імуногістохімічна характеристика дермальних інфільтратів ураженої шкіри у хворих IgЕ-залежною і IgE-незалежною формою АД..139
4.2. Дослідження імуногістохімічних особливостей ураженого епідермісу у хворих IgЕ-залежною і IgE-незалежною формами АД144
4.3. Експресія ко-стимуляторних молекул клітинами епідермісу ураженої шкіри у хворих IgЕ-залежної і IgЕ-незалежною формою АД152
4.4. Експресія молекул HLA-DR і ICAM-1 кератиноцитами у хворих IgЕ-залежною і IgЕ-незалежною формою АД в хронічному періоді захворювання..157
4.5. Експресія рецепторів ІFN-g на кератиноцитах хворих IgЕ-залежною і IgЕ-незалежною формою АД в хронічному періоді захворювання...164
4.6. Імуногістологічне вивчення особливостей топічного розташування CD1a+ дендритних клітин і СD3-СD56+ натуральних кілерних клітин в ураженій шкірі хворих IgЕ-залежною формою АД в хронічному періоді захворювання...168

РОЗДІЛ 5. ЦИТОКІНОВИЙ ПРОФІЛЬ ПЕРИФЕРИЧНОЇ КРОВІ ХВОРИХ АТОПІЧНИМ ДЕРМАТИТОМ.176

5.1. Рівень цитокінів периферичної крові хворих IgЕ-залежною і IgЕ-незалежною формою АД в гострому періоді захворювання..176
5.2. Рівень цитокінів периферичної крові хворих з різними клініко-імунологічними формами АД в хронічному періоді захворювання..180
5.3. Рівень сироваткових цитокінів ( IL-13, IL-12, IL-18) та sIL-2R у хворих IgЕ-залежною і IgЕ-незалежною формою АД в хронічному періоді захворювання...184
5.4. Дослідження рівня IL-16 у крові у хворих IgЕ-залежною і IgE-незалежною формою АД в гострому і хронічному періоді захворювання...188

РОЗДІЛ 6. ДОСЛІДЖЕННЯ in vitro ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ АКТИВНОСТІ КЛІТИН ІМУННОЇ СИСТЕМИ ПЕРИФЕРИЧНОЇ КРОВІ ХВОРИХ АД192

6.1. Дослідження функціональної активності in vitro мононуклеарних клітин у хворих IgE-залежною і IgE-незалежною формою АД по продукції IL-1, TNF-a та IL-12 у гострому і хронічному періоді захворювання..194
6.2. Дослідження функціональної активності in vitro мононуклеарних клітин у хворих IgE-залежною і IgE-незалежною формою АД по продукції Th1 цитокінів (IL-2 і IFN-g) у гострому і хронічному періоді захворювання..205
6.3. Дослідження функціональної активності in vitro мононуклеарних клітин у хворих IgE-залежною і IgE-незалежною формою АД по продукції Th2 цитокінів (IL-4 і IL-5) у гострому і хронічному періоді захворювання..212
6.4. Дослідження функціональної активності in vitro мононуклеарних клітин у хворих IgE-залежною і IgE-незалежною формою АД по продукції Th3 цитокінів (IL-10 і TGF-b) у гострому і хронічному періоді захворювання..219

РОЗДІЛ 7. ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ in vitro226

7.1. Імунофенотипічний аналіз культивованих лімфоцитів, інфільтруючих уражену шкіру хворих IgЕ-залежною формою атопічного дерматиту.226
7.2. Дослідження проліферативної активності лімфоцитів ураженої шкіри хворих АД in vitro у відповідь на дію стафілококових токсинів233

РОЗДІЛ 8. РОЛЬ АНТИГЕНІВ ГІСТОСУМІСНОСТІ В ПАТОГЕНЕЗІ РІЗНИХ КЛІНІЧНИХ ФОРМ АТОПІЧНОГО ДЕРМАТИТУ239

8.1. Особливості в прояві фенотипів антигенів гістосумісності у хворих різними формами АД..239
8.2. Взаємозв'язок між функціональною активністю клітин по in vitro продукції цитокінів ( IFN-g, TGF-b) і HLA-фенотипом у хворих IgЕ-залежною формою АД....244
РОЗДІЛ 9. ШЛЯХИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІЇ ЗМІН СИСТЕМНОГО і ЛОКАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ У ХВОРИХ IgЕ-ЗАЛЕЖНОЮ ФОРМОЮ АТОПІЧНОГО ДЕРМАТИТУ..249
9.1. Вплив препарату Ербісол на продукцію цитокінів IFN-g, IL-4 і TGF-b імунокомпетентними клітинами хворих IgЕ-залежною формою АД в умовах in vitro..249
9.2. Імунологічні аспекти протизапального ефекту сучасних антигістамінних препаратів у хворих IgЕ-залежною формою АД.255
9.2.1. Дослідження системних імунологічних особливостей протизапальної дії антигістамінних препаратів у хворих IgЕ-залежною формою АД....255
9.2.2. Дослідження особливостей протизапальної дії антигістамінних препаратів у хворих IgЕ-залежною формою АД на локальному рівні ураженої шкіри....259

РОЗДІЛ 10. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.264

ВИСНОВКИ279

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.283

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ....285

ВСТУП

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ

Атопічний дерматит (АД) - хронічне рецидивуюче запальне захворювання шкіри, що характеризується папульозними висипаннями з типовою локалізацією морфологічних елементів, ліхеніфікацією, екскоріаціями, вираженою сухістю шкіри і частими бактеріальними ускладненнями. АД є найпоширенішим системним алергійним захворюванням, що має стійку тенденцію до прогресуючого плину і зустрічається із частотою 10-20% у населення економічно розвинених країн [1,2]. Серед алергійних захворювань частота АД становить від 30 до 60% [3]. За даними публікацій за останні три десятиліття в усьому світі відзначений істотний ріст (в 10 і більше разів) захворюваності АД, у тому числі і в Україні [4,5].
АД, починаючись у ранньому дитинстві, надалі, приблизно в половині випадків має тривалий плин з періодами загострення та ремісіями, проявляючи характерну сезонність. Неоднозначні клінічні прояви АД в різних вікових групах формують мозаїчність клінічної картини захворювання. Не підлягає сумніву, що в етіо- патогенезі АД проглядається генетична схильність, що у різні періоди життя хворого проявляється хворобливим процесом, початок якого зв'язується з різноманітними тригерними факторами (харчова алергія, аероалергени, фактори стресу)[6,7].
Відповідно до сформованого до теперішнього часу уявлення, патогенез АД реалізується в послідовних етапах: надходження в організм антигену, процесінг антигену локальними ДК, міграція ДК у регіонарні лімфатичні вузли і їхня взаємодія з антигенспецифічними наївними” CD4+ Т-лімфоцитами і В-лімфоцитами, програмована диференцировка наївних” CD4+ Т-лімфоцитів у Тh2 ефекторні лімфоцити, які мають характерну для АД здатність вибірково продукувати певний спектр цитокінів ( IL-4, IL-5, IL-13 і TNF-a). Характерним є те, що ефекторні Тh2 лімфоцити після взаємодії із ДК експресують на клітинній поверхні адгезивні молекули і у процесі циркуляції, в умовах локально активованого мікроциркуляторного русла шкіри, вибірково мігрують із кровотоку в дерму, утворюючи запальні інфільтрати. Тут відбувається активація Т-лімфоцитів, а спектром локально синтезованих цитокінів і хемокінів у формуючу зону запалення залучаються інші клітини (моноцити, кілерні клітини, Т-регуляторні лімфоцити, Т-супресорні клітини та ін.)[8,9].
Цитокіни, синтезовані локально в зоні запалення шкіри дренуються в кровоток, активуючи та модeлюючи системну імунну відповідь. При цьому продукуємий клітинами IL-4, впливає на антиген-специфічні В-лімфоцити та викликає перемикання синтезу імуноглобулінів з IgG на IgE клас[10].
Продукуємий Тh2 клітинами у зоні запалення IL-5 сприяє диференціюванню та активації еозинофілів - важливого компонента алергійного запалення.
Наступні якісні і кількісні особливості прояву локального запалення шкіри будуть формуватися під впливом прилягаючих до зони запалення кератиноцитів і мігруючих з епідермісу дендритних клітин.
Спектр цитокінів і хемокинів, продукованих активованими кератиноцитами ( IL-1a, TNF-a, GM-CSF, TGF-b, MCP-1, RANTES, ICAM-1), буде визначати спрямовану міграцію клітин із кровотока в зону запалення, а зрілі дендритні клітини, що мігрують із епідермісу через дерму, у результаті взаємодії з Т-регуляторними та ефекторними Т-лімфоцитами, будуть визначати характер запалення (гостре/хронічне) [11].
У викладеній концепції виникнення АД акцентується увага на важливості формування імунної відповіді на системному рівні. Однак в останній час, у світлі нових даних, у сформоване подання про патогенез АД привносяться істотні корективи.
Генетичні дослідження останніх років, а також результати експериментів на генетично модифікованих тваринах (трансгенна експресія генів, видалення генів) показують, що головним у розвитку АД є спадкові зміни в морфо-функціональних властивостях шкірного бар'єру [12,13].
Генетично обумовлений дефект шкірного бар'єру найчастіше проявляється під впливом зовнішніх факторів (колонізація бактеріями, вірусами) і пов'язаний з активацією різних імунологічних властивостей кератиноцитів, які не проявляються у звичайних умовах. Згідно даним останніх експериментальних досліджень, кератиноцит стає головним етіо-патогенетичним фактором виникнення АД [14].
Продукція кератиноцитами цитокінів та їхній вплив на ендотеліальні клітини прилягаючого мікроциркуляторного русла визначають початок формування шкірного запалення. Надходження в кровотік синтезованих у шкірі цитокінів і, що найбільше важливо, незвичайний характер активації дендритних клітин епідермісу тимічним стромальним лімфопоетином (TSLP) кератиноцитів, будуть визначати особливості формування імунної відповіді на системному рівні. Експериментальні дослідження показують, що початкове формування запалення при АД може протікати без участі лімфоцитів. У зону запалення при цьому залучаються тільки клітини мієлоїдного ряду (моноцити, макрофаги, еозинофіли), що обумовлено особливостями виборчої дії TSLP, і лише надалі відбувається активація лімфоцитів, а подальший плин АД буде визначатися балансом локального та системного імунітету [15].
У світі усе ще формуються концепції розвитку АД та намічені деякі тенденції застосування спрямованої, патогенетично обґрунтованої терапії цього захворювання, але становить інтерес визначення характеру імунологічних порушень, що відбуваються на системному та локальному рівні у хворих IgE-залежною і IgE-незалежною формою АД.
На сьогоднішній день у клініці відома і виділяється підгрупа хворих з типовими шкірними проявами АД, для яких не характерні прояви гіперчутливості до аеро- і харчових алергенів. В анамнезі таких хворих немає вказівок на прояви інших атопічних захворювань, таких як алергійна астма і ринокон’юктивіт. У таких хворих спостерігаються нормальні рівні сироваткових IgE-антитіл. Такий тип АД зустрічається рідше (від 10 до 40% контингенту хворих АД) і виділяється як IgE-незалежна форма АД, на противагу IgE-залежній формі, для якої характерний підвищений рівень IgE у крові [16].
Безсумнівно, розвиток IgE-залежної форми АД, з характерним підвищенням у крові рівня IgE, пов'язане з активацією імунітету на системному рівні. Відомо, що в запальних інфільтратах шкіри хворих IgE-залежної форми АД не спостерігається В-лімфоцитів і плазматичних клітин, які продукують IgE. Можна думати, що в умовах IgE-залежної форми АД локальне запалення шкіри ініціює розвиток IgE відповіді на системному рівні, тоді як при IgE-незалежній формі АД імунна відповідь формується переважаюче на локальному рівні, без залучення в процес клітин, що синтезують IgE [16].
У зв'язку із цим становить інтерес провести зіставлення всіх ланок формування імунної відповіді як при IgE-залежній так і IgE-незалежній формі АД. Можна припустити, що в цих зіставленнях з'явиться можливість розкрити особливості, якими буде визначатися розвиток різних форм АД, а також виявити нові критерії діагностики цих захворювань.
У рамках розмежування шляхів активації імунної відповіді на системну і локальну, стає більш привабливим застосування цілеспрямованої терапії препаратами, що чинять виборчий вплив, як місцево, так і на системному рівні [17].
Розуміння суті імунологічних порушень при різних клінічних формах і стадіях АД, дозволить також визначити підходи до профілактики і лікування не тільки АД, але й інших атопічних захворювань, таких як бронхіальна астма і алергійний ринокон’юнктивіт. При цьому доступність шкіри для досліджень уможливлює розкриття механізмів хронічних алергійних хвороб інших, малодоступних для дослідження, локалізацій.

ЗВ'ЯЗОК РОБОТИ З НАУКОВИМИ ПЛАНАМИ ТА ПРОГРАМАМИ
Проведені наукові дослідження є частиною комплексних науково-дослідних робіт які були виконанні на кафедрі клінічної імунології та алергології Національного медичного університету імені О.О.Богомольця в рамках наукових тем за планами МОЗ України: Розробити нові методи діагностики та лікування імунозалежної патології на основі вивчення механізмів їх розвитку з врахуванням факторів міжклітинної кооперації” - № державної реєстрації 0199U002962 (2002-2004 рр.); Розробка та впровадження нових методів імунодіагностики та імунотерапії атопічних захворювань” - № державної реєстрації 0105U003574 (2004-2006 рр.). У ході виконання планових наукових робіт автор виконував обов’язки відповідального виконавця, провів літературний та патентний пошук, підбір та клінічне обстеження хворих, вибір тактики їх лікування та розробив диференційний підхід щодо імунодіагностики хворих на різні клінічні форми АД.

МЕТА РОБОТИ
Визначити системні та локальні особливості імунологічних механізмів розвитку IgE-залежної й IgE-незалежної форм АД, оптимізувати критерії їхньої диференціальної діагностики та намітити можливі шляхи медикаментозної корекції.

ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕНЬ
1. Дослідити імунофенотипічні властивості мононуклеарних клітин та їх співвідношення у периферичній крові хворих з різними формами АД у гострому та хронічному періоді захворювання.
2. З'ясувати функціональні особливості клітин CD4+Т-хелперної субпопуляції лімфоцитів периферичної крові хворих на IgE-залежну і IgE-незалежну форму АД на підставі визначення експресії CD45RO, CD45RА, HLA-DR, CD25 та CLA антигенів.
3. Дослідити імунофенотипічні властивості CD14+ клітин моноцитарно-макрофагального ряду периферичної крові, визначаючи експресію високо- та низькоафінних рецепторів для IgE (FceRI, FceRII) у хворих на IgE-залежну та IgE-незалежну форму АД.
4. Вивчити імуногістохімічі особливості клітин, що формують склад запальних інфільтратів ураженої шкіри у хворих IgE-залежною та IgE-незалежною формою АД.
5. Вивчити кількісні зміни й характер розподілу в епідермісі запаленої шкіри клітин, експресуючих молекули CD1a та HLA-DR, ко-стимуляторні молекули (CD80, CD86), молекули адгезії ICAM-1 та рецептори до гамма-інтерферону (ІFN-gR) у хворих з різними формами АД.
6. З'ясувати особливості цитокінівого профілю периферичної крові хворих на IgE-залежну та IgE-незалежну форму АД в гострому та хронічному періоді захворювання на підставі визначення фонового рівня концентрації IL-2, IL-5, IL-10, IL-12, IL-16, IL-18, а також ІFN-g та TNF-a.
7. Дослідити ступінь функціональної активності мононуклеарних клітин циркулюючої крові за рівнем спонтанної та індукованої продукції in vitro цитокінів ( IL-1, TNF-a, IL-12, IL-2, IFN-g, IL-4, IL-5, IL-10 і TGF-b) у хворих IgE-залежною та IgE-незалежною формою АД в гострому та хронічному періоді захворювання.
8. Провести імунофенотипічний аналіз культивованих in vitro лімфоцитів ураженої шкіри хворих IgE-залежною та IgE-незалежною формою АД.
9. Визначити in vitro рівень проліферативної активності лімфоцитів, виділених із запаленої шкіри хворих АД, при стимуляції стафілококовим токсином токсичного шоку -1 ( TSST-1) та ентеротоксином В (SEB).
10. Вивчити можливість асоціації HLA фенотипу індивіда з розвитком IgE-залежної та IgE-незалежної форм АД.
11. Дослідити імуномодулюючий ефект препарату Ербісол, визначаючи in vitro характер його впливу на продукцію цитокінів: IFN-g, IL-4 і TGF-b мононуклеарними клітинами крові хворих IgE-залежною формою АД.
12. Вивчити протизапальний ефект антигістамінних препаратів, визначаючи зміни спонтанної та індукованої продукції цитокінів мононуклеарними клітинами крові in vitro і експресію кератиноцитами молекул адгезії ICAM-1 in vivo у хворих IgE-залежною формою АД.

ПРЕДМЕТ ДОСЛІДЖЕНЬ характеристика локальних і системних імунних реакцій при IgE-залежній і IgE-незалежній формі АД.

ОБ'ЄКТ ДОСЛІДЖЕНЬ імунні механізми, що формують розвиток запального процесу в шкірі хворих атопічним дерматитом.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ клінічні, лабораторні, імунологічні, імуногістохімічні.

НАУКОВА НОВИЗНА ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ
Основні положення, які характеризують новизну результатів досліджень, що виносяться на захист, зводяться до наступного:
· Формування IgE-залежної форми АД пов'язано зі збільшенням кількості клітин периферичної крові, що експресують маркери CD25 і HLA-DR, збільшенням у рамках субпопуляції CD4+ Т-лімфоцитів чисельності клітин з експресією CD45RA, CD45RO та CLA антигенів, а також збільшення чисельності CD14+CD16+ і CD14+FcεRI+ моноцитів. Для IgE-незалежної форми АД характерних розходжень у співвідношеннях клітин імунної системи периферичної крові не виявлено.
· Вперше показано, що IgE-залежна форма АД характеризується збільшенням кількості CD1a+ дендритних клітин епідермісу, експресуючих ко-стимуляторні молекули CD80 і CD86 та збільшенням кількості кератиноцитів, що експресують рецептор до IFN-g, молекулу адгезії ICAM-1 і HLA-DR антиген а також збільшенням кількості клітин дермального інфільтрату, експресуючих CD25 і HLA-DR антигени. При зіставленні імуноморфологічних властивостей епідермального та дермального компонентів ураженої шкіри хворих різних форм АД у хворих IgE-незалежної форми АД чітких особливостей не виявлено.
· Виявлено розходження в цитокіновому профілі периферичної крові хворих IgE-залежною і IgE-незалежною формами АД, як у гострому, так і в хронічному періоді захворювання. IgE-залежна форма АД, на відміну від IgE-незалежної форми в гострому періоді захворювання супроводжується збільшенням у крові рівня концентрації цитокінів Th2 профілю і зниженням рівня концентрації цитокінів Th1 профілю. Для хронічного періоду IgE-залежної форми АД характерне підвищення в крові концентрації IL-2, IL-5, IL-12, IL-16, IL-18, а також підвищення показників рівня концентрації IFN-g і TNF-a.
· Отримані нові дані про функціональні властивості мононуклеарних клітин крові хворих різними формами АД, що виявилися в спонтанній і індукованій продукції цитокінів в умовах in vitro. Для IgE-залежної форми АД характерний високий рівень індукованої продукції клітинами IL-5, IL-12, TNF-a і IFN-g при незначному підвищенні рівня продукції IL-1, IL-2, IL-10 і зменшенні продукції TGF-b. Для мононуклеарних клітин крові хворих IgE-незалежною формою АД характерний високий рівень спонтанної продукції TGF-b і IFN-g, при незначному підвищенні IL-5, IL-1, IL-12, IL-4. Для цієї форми АД характерне підвищення індукованої продукції IL-12, TGF-b, TNF-a, IL-4, при підвищенні продукції IL-1, IL-2, IL-5, IL-10 і зниженні продукції IFN-g.
· Запропоновано новий метод культивування лімфоцитів, інфільтруючих уражену шкіру, який дозволив провести чисельний імунофенотипічний аналіз лімфоцитарного складу запального інфільтрату у хворих різними формами АД, а також з’ясувати ступінь проліферативної активност

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлено нове вирішення актуальної проблеми встановлення особливостей патогенезу АД з визначенням характеру і рівню залучення імунної системи у формування запального процесу в шкірі, зіставляючи особливості системних і локальних змін в IgE-залежній і IgE-незалежній формах захворювання. На підставі отриманих даних обґрунтовані імунологічні механізми розвитку різних форм АД, що дозволило оптимізувати критерії їхньої диференціальної діагностики та намітити можливі шляхи медикаментозної корекції.
1. При IgE-залежній формі АД, на відміну від IgE-незалежної форми, у гострому і хронічному періоді захворювання спостерігається активізація системного імунітету, яка супроводжувалася: а) збільшенням у периферичній крові числа CD19+ В-лімфоцитів, а також клітин з експресією маркерів CD25 і HLA-DR; б) підвищенням числа CD4+CD45RО+ Т-лімфоцитів ефекторного типу із збільшення чисельності CD4+CD45RO+ Т-лімфоцитів, експресуючих на своїй поверхні шкірний лімфоцитарний антиген (CLA+);
в) змінами в співвідношенні клітин моноцитарно-макрофагального ряду, пов'язаними із збільшенням чисельності CD14+CD16+ і CD14+FcεRI+ моноцитів.
2. IgE-залежна форма АД, на відміну від IgE-незалежної форми в гострому період захворювання супроводжується збільшенням у крові рівня концентрації цитокінів Th2 профілю ( IL-4, IL-5, IL-10) і зниженням рівня концентрації цитокінів Th1 профілю (IFN-g і TNF-a); для хронічного періоду IgE-залежної форми АД на відміну від IgE-незалежної форми характерне підвищення в крові концентрації IL-2, IL-5, IL-12, IL-16, IL-18, а також підвищення показників рівня концентрації IFN-g та TNF-a.
3. Мононуклеарні клітини крові хворих IgE-залежною формою АД характеризуються in vitro високим рівнем спонтанної продукції IFN-g, IL-5 і TNF-a при відсутності істотних змін у продукції клітинами IL-1, IL-10 і TGF-b; спостерігається також високий рівень стимульованої продукції клітинами IL-5, IL-12, TNF-a та IFN-g при незначному підвищенні рівня продукції IL-1, IL-2, IL-10 і зменшенні продукції TGF-b. Для мононуклеарних клітин крові хворих IgE-незалежною формою АД характерний високий рівень in vitro спонтанної продукції TGF-b і IFN-g, при незначному підвищенні IL-5, IL-1, IL-12, IL-4, відсутності змін в стимульованій продукції IL-10 і IL-2 та значному підвищенні стимульованої продукції IL-12, TGF-b, TNF-a, IL-4, IL-1, IL-2, IL-5, IL-10 при зниженні продукції IFN-g.
4. Культивування in vitro лімфоцитів, виділених із запальної шкіри хворих IgE-залежною формою АД, виявило переважний вміст CD4+ Т-лімфоцитів з фенотипом клітин пам'яті (CD4+CD45RO+) і відсутність наївних” CD4+CD45RA+ Т-лімфоцитів, CD19+ В-лімфоцитів та CD56+ клітин. При впливі in vitro на культивовані клітини стафілококовий токсин-1 токсичного шоку (TSST-1) на відміну від ентеротоксина B (SEB), значно підвищував індекс активації лімфоцитів, виділених зі шкіри хворих IgE-залежною формою АД, у порівнянні з індексом активації клітин хворих IgE-незалежною формою захворювання.
5. В інфільтратах дерми хворих IgE-залежною формою АД, на відміну від IgE-незалежної форми, спостерігається більша чисельність клітин, експресуючих маркери клітинної активації - HLA-DR і CD25, а локалізація CD56+ натуральних кілерних клітин в епідермісі і дермі хворих IgE-залежною формою АД, на відміну від IgE-незалежної форми, топічно збігалася з локалізацією клітин, експресуючих CD1a та HLA-DR антигени.
6. При зіставленні імуноморфологічних змін в епідермісі ураженої шкіри у хворих IgE-залежною формою АД на відміну від IgE-незалежної форми АД виявлене збільшення кількості клітин Лангерганса та CD1а+клітин, що експресують ко-стимуляторні молекули CD80 і CD86. При цьому експресія HLA-DR і CD1а антигену, була властива й кератиноцитам, які групуються навколо клітин Лангерганса. У хворих IgE-залежною формою АД на відміну від IgE-незалежної форми спостерігалося значне збільшення в базальному відділі чисельності кератиноцитів, експресуючих молекулу ICAM-1 а також рецептор IFN-g.
7. У хворих з IgE-залежною формою АД, на відміну від IgE-незалежної форми, виявлена достовірна асоціація з HLA-А24, HLA-В7, HLA-В22 і HLA-DR2 фенотипом. Аналіз даних показав, що продукція TGF-β мононуклеарними клітинами in vitro була нижчою у хворих IgE-залежною формою АД, носіїв антигенів ризику HLA-A24, HLA-В7 і HLA-DR2. Можна припускати, що визначений HLA-фенотип і низький рівень функціональної активності клітин по продукції TGF-β лежать в основі розвитку IgE-залежної форми АД.
8. В умовах культивування in vitro мононуклеарів периферичної крові хворих IgE-залежною формою АД препарат Ербісол проявляв властивість стимулювати продукцію клітинами IFN-g і TGF-b, що дає підстави для патогенетично обґрунтованого використання препарату в лікуванні цієї форми захворювання.
9. Після пролонгованої терапії цитиризином у хворих IgE-залежною формою АД відзначено підвищення спонтанної і, особливо, індукованої продукції мононуклеарними клітинами периферичної крові IFN-g та ІL-10, а також зменшення в запаленій шкірі експресії молекул клітинної адгезії ICAM-1 кератиноцитами базального відділу епідермісу що вказує на системні та локальні протизапальні властивості дії препарату в умовах IgE-залежного ураження шкіри.
10. У IgЕ-залежному і IgЕ-незалежному АД виявилися відмінності в рівнях залучення імунної системи в запальний процес: в умовах IgЕ-залежного АД виявляється активація як гуморальної, так і клітинної ланки системного імунітету, а також гіперреактивність імунної системи на локальному рівні (шкіра). В умовах IgE-незалежного АД - переважають прояви активації імунної системи на локальному рівні. Характер залучення імунної системи при різних формах АД, можливо, визначається генетично обумовленими властивостями клітин шкірного бар'єру (кератиноцити, дендритні клітини епідермісу) та імунної системи в цілому.
11. У діагностичному диференційному розмежуванні різних форм АД, крім показників рівня загального та специфічного імуноглобуліну Е, можуть бути використані виявлені в даному дослідженні відмінності в показниках фонової концентрації у сироватці Th1 і Th2 цитокінів, відмінності в цитокін - продукуючих властивостях клітин крові, імунофенотипічних особливостях клітин єпидермісу та дерми ураженої шкіри, а також особливості фенотипу антигенів гистосумісності (HLA) індивіда.
12. У розробці і застосуванні терапії АД необхідно враховувати особливості імунологічних змін, характерних для кожної форми АД, здійснюючи корекцію формування імунної реакції на системному і локальному рівні. Все це знаходить своє віддзеркалення у ряді показників: 1) у продукції загального та специфічного імуноглобуліну Е; 2) у особливостях фонового спектру цитокінів крові, яким визначається характер програмування фенотипічних і функціональних властивостей клітин асоційованою зі шкірою лімфоїдної тканини; 3) у цитокін- продукуючих особливостях клітин, що поступають в кровотік, а також 4) у проліферативній активності клітин, що мігрують в шкіру і формують вогнище запалення; та 5) у їх високій чутливості до дії стафілококового токсину (TSST-1).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1) Використовувати в умовах клініки наявності у хворих з високим рівнем загального та специфічного IgE; збільшення у периферичній крові числа CD19+ В-лімфоцитів; клітин з експресією маркерів активації CD25 і HLA-DR; підвищення числа CD4+CD45RО+ Т-лімфоцитів ефекторного типу із збільшення чисельності CD4+CD45RO+ Т-лімфоцитів, експресуючих на своїй поверхні шкірний лімфоцитарний антиген (CLA+) та збільшення чисельності CD14+CD16+ і CD14+FcεRI+ моноцитів як додатковий диференційний критерій між IgE-залежною та IgE-незалежною формами АД.
2) Для скринінгового методу діагностики IgE-залежної форми АД можуть бути застосовані:
а). Показники підвищення у крові фонового рівня цитокінів Th2 профілю (IL-4, IL-5, IL-10) та зниження рівня концентрації цитокінів Th1 профілю (IFN-g і TNF-a) в гострому періоді захворювання.
б) Характерне для хронічного періоду IgE-залежної форми АД підвищення в крові концентрації IL-2, IL-5, IL-12, IL-16, IL-18, а також підвищення показників рівня концентрації IFN-g та TNF-a.
3) Додатковим диференційним критерієм різних форм АД може слугувати високий рівень in vitro спонтанної продукції мононуклеарними клітинами крові хворих IgE-залежною формою АД IFN-g, IL-5 і TNF-a при відсутності істотних змін у продукції клітинами IL-1, IL-10 та TGF-b;. Для мононуклеарних клітин хворих IgE-незалежною формою АД диференційною ознакою є характерний високий рівень in vitro спонтанної продукції TGF-b і IFN-g, при незначному підвищенні IL-5, IL-1, IL-12, IL-4 та відсутності змін в стимульованій продукції IL-10 і IL-2.
4) Використовувати імуногістохімічну диференційну діагностику різних форм АД, що базується на: а). збільшенні в інфільтратах ураженої шкіри хворих на IgE-залежну форму АД на відміну від IgE-незалежної форми чисельності клітин, експресуючих маркери клітинної активації HLA-DR і CD25; б). збільшенні в епідермісі кількості клітин Лангергансу і CD1а+ клітин, експресуючих ко-стимуляторні молекули CD80 і CD86; в). збільшенні в базальному відділі чисельності кератиноцитів, експресуючих молекулу ICAM-1 та рецептор IFN-g.
5). Використовувати для диференційної діагностики IgE-залежної форми АД показники асоціації проявів захворювання з HLA-А24, HLA-В7, HLA-В22 і HLA-DR2 фенотипом.
6). Відповідно до виявлених особливостей проявів імунологічної реактивності в клінічних формах АД використовувати терапію, направлену на корекцію порушень системного і локального рівнів імунітету. Рекомендувати в терапії АД препарат Ербісол, що проявив ефективність в корекції порушень у продукції цитокінів мононуклеарними клітинами крові в умовах in vitro, Цитиризин, що має виразну протизапальну дію, пов’язану зі зменшенням експресії молекул адгезії в шкірі, а також локальну терапію, що запобігає колонізації запаленої шкіри стафілококом.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Anonymous. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee // Lancet. −1998.−Vol.351, −P.12251232.
2. Purvis DJ, Thompson JM, Clark PM, Robinson E, Black PN, Wild CJ et al. Risk factors for atopic dermatitis in New Zealand children at 3.5 years of age // Br. J. Dermatol. −2005. −Vol.152, −P.742749.
3. Ozkaya E. Adult-onset atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol.−2005. −Vol.52, −P.579582.
4. Коляденко В.Г., Степаненко В.І., Терлецький В.Б. Нова стратегія лікування атопічного дерматиту // Український журнал дерматології венерології косметології 2005. №3. С. 1921.
5.Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. −Одесса: АстроПринт, 1999. −604 с.
6. Capristo C, Romei I, Boner AL. Environmental prevention in atopic eczema dermatitis syndrome (AEDS) and asthma: avoidance of indoor allergens // Allergy −2004. −Vol.59, (Suppl. 78), −P.5360.
7. Illi S, von Mutius E, Lau S, Nickel R,Gruber C, Niggemann B et al. The natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 years and the association with asthma // J. Allergy Clin. Immunol. −2004. −Vol.113, −P.925931.
8. Novak N., Bieber T., Leung D.Y.M. Immune mechanisms leading to atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. −2003. −Vol.112. −S.128—139.
9. Leung D.Y.M., Boguniewicz M., Howell M.D., et al. New insights into atopic dermatitis // J. Clin. Invest. −2004. −Vol.113, −P.651−657.
10. Ревякина В.А., Коростовцев Д.С. Атопический дерматит: роль цитокинов в механизмах развития //Аллергология. −2000. −№ 1. −С. 40−48.

11. Gustafsson D, Sjoberg O, Foucard T. Development of allergies and asthma in infants and young children with atopic dermatitis—a prospective follow-up to 7 years of age // Allergy. −2000. −Vol.55, −P.240245.
12. Leung DY, Bieber T. Atopic dermatitis // Lancet. −2003. −Vol.361, −P.151160.
13. Yoo J., Omori M., Gyarmati D., et al. Spontaneous atopic dermatitis in mice expressing an inducible thymic stromal lymphopoietin transgene specifically in the skin // J.E.M. −2005; −Vol.202, −P.541−549.
14. Segre J.A. Epidermal barrier formation and recovery in skin disorders // J.Clin. Invest. −2006. −Vol.116, −P.1150−1158.
15.Yong-Jun Liu. Thymic stromal lymphopoietin: master switch for allergic inflammation // J. E. M. −2006. −Vol.203, −P.269−273.
16. Novak N, Bieber T. Allergic and nonallergic forms of atopic diseases // J. Allergy Clin. Immunol. −2003. −Vol.112, −P.252262.
17. Степаненко В.І., Іщейкін К.Є., Рижко П.П., Кайдашев І.П. Імуносупресивна терапія при атопічному дерматиті. // Український журнал дерматології венерології косметології 2005. №1. С. 1922.
18. Балаболкин И.И. Современная концепция патогенеза и терапии атопического дерматита // Современные проблемы алергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. -М.: Медицина, 1998. −С. 113−119.
19. Кунгуров Н.В. Особенности типов течения атопического дерматита // Вестник дерматологии и венерологии. −2000. −№ 1. −С. 19−21.
20. Hanifin J. M, Rajka G. Diagnostic features of atopic eczema // Acta Dermatol. Venereol. (Stockh) −1980. −Vol.92, −P. 4447.
21. Johnke H, Vach W, Norberg L.A., Bindslev-Jensen C., Host A., Andersen K.E. A comparison between criteria for diagnosing atopic eczema // Br. J. Dermatol. −2005. −Vol.153, −P.352358

22. Hanifin JM, Cooper KD, Ho VC, Kang S, Krafchik BR, Margolis DJ et al. Guidelines of care for atopic dermatitis, developed in accordance with the American Academy of Dermatology (AAD)/American Academy of Dermatology Association Administrative Regulations for Evidence-Based Clinical Practice Guidelines” // J. Am. Acad. Dermatol. − 2004. −Vol.50, −P. 391404.
23. Coca A, Cooke R. On the classification of the phenomena of hypersensitivity // J. Immunol. −1923. −Vol.8, −P. 163−182.
24. Beltrani V.S. Atopic dermatitis - allergic or non-allergic? // Allergy, Asthma and Immunology. A.C.A.A.I. −Syllabus. (USA), 1998. − P. 679−696.
25. Elis C.N., Drake L.A., Prendergast M.M., Abramovits W., et al. Cost of atopic dermatitis and eczema in the United States. J. Am. Acad. Dermatol. −2002. −Vol.46, −P. 361−370.
26. Ishisaka K., Ishizaka T., Hornbrook M. Physicochemical properties of reagenic antibody // J. Immunol., − 1966. −Vol. 9, − P.840 −853.
27. Азимов А.Г. О роли IgE в патологии // Иммунопатология, аллергология, инфектология. −2002.−№ 2. −С. 73−78.
28. Juhlin L., Johanson S.Q.O., Bennich H. et al. Immunoglobulin E in dermatoses // Arch. Dermatol. −1969. −Vol.100, −P.12-16.
29. Mitchell E.B., Crow J., Chapman M.D., Jouhal S. S., Pope F. M., Platts-Mills T. A. Basophils in allergen-induced patch test sites in atopic dermatitis // Lancent. −1982. −Vol.1, −P. 127 − 130.
30. Darsow U., Laifaoui J., Kerschenlohr K., Wollenberg A., Przybilla B., Wuthrich B., et al. The prevalence of positive reactions in the atopy patch test with aeroallergens and food allergens in subjects with atopic eczema: a European multicenter study // Allergy −2004. −Vol.59, −P.13181325.
31. Turjanmaa K. The role of atopy patch tests in the diagnosis of allergy in atopic dermatitis // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. −2005. −Vol.5, −P. 425428.
32. Werfel T., Kapp A. Environmental and other major provocation factors in atopic dermatitis // Allergy. −1998. −Vol.53, − P.731 −739.
33. Бережная Н.М. В-лимфоциты и патогенез атопических заболеваний // Intern.J.Immunorehab. .−1997. −Vol.6, −P.101108.
34. Till S., Durham S., Dickason R., et al. IL-13 production by allergen-stimulated T cells is increased in allergic disease and associated with IL-5 but not IFN-gamma expression // Immunology. −1997. −Vol.91, −P. 53−57.
35. Romagnani S. The role of lymphocytes in allergic disease // J. Allergy Clin. Immunol. −2000. −Vol.105, −P. 399−408.
36. Beltrani V. S. Clinical features of atopic dermatitis // Immunol Allergy Clin. North. Am. −2002. −Vol.22, −P. 25−42.
37. Stone K.D. Atopic diseases of childhood // Curr. Opin. Pediatr. −2002. −Vol.14, −P. 634−646.
38. Hanifin J.M. Dermatitis in infants and children // Pediatr. Clin. North. Am. −1991. −Vol.38, −P. 763−789.
39. Leung D.Y.M., Soter N.A., Cellular and immunologic mechanisms in atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. −2001. −Vol.44, −S.1−12.
40. Leung DY, Boguniewicz M, Howell MD, Nomura I, Hamid QA. New insights into atopic dermatitis // J. Clin. Invest. −2004. −Vol.113, −P. 651657.
41. Werfel T, Kapp A. What do we know about the etiopathology of the intrinsic type of atopic dermatitis? // Curr. Probl. Dermatol. −1999. −Vol.28,−P. 29−36.
42. Курамшина Д.В., Сенников С.В., Старостина Н.М. Клинико-иммунологические подтипы атопического дерматита // Аллергология и иммунология. −2003.− №4. −С. 33−36.
43. Akdis C.A., Akdis M. Immunological differences between intrinsic and extrinsic types of atopic dermatitis // Clin. Exp. Allergy. −2003. −Vol.33, −P. 1618−1621.
44. Cookson W.O., Ubhi B., Lawrence R., et al. Genetic linkage of childhood atopic dermatitis to psoriasis susceptibility loci // Nat. Genet. −2001.−Vol.27, −P. 372−373.
45. Larsen F.S., Hanifin .JM., Epidemiology of atopic dermatitis // Immunol. Allergy Clin. North. Am. −2002. −Vol.22, −P. 21−24.
46. Wallach D. Atopic dermatitis and dermatological doctrines: an historical approach // 4-th International Symposium on Atopic Dermatitis. −Arcachon. (France), 2005. −P. 4.
47. Hagermark O., Wahlgren C.F. Itch is atopic dermatitis: the role of histamine and other mediators and the failure of antihistamine therapy // Dermatologic Therapy. −1996. − Vol.1, −P. 7582.
48. Cookson W.O. Genetic and epigenetic of atopic dermatitis // 4-th International Symposium on Atopic Dermatitis. −Arcachon. (France), 2005. −P. 8.
49. Bohme M, Wickman M, Lennart N.S., Svartengren M., Wahgren C. Family history and risk of atopic dermatitis in children // Clin. Exp. Allergy −2003. −Vol.33, −P. 1226−1231.
50. Weidinger S, Klopp N, Rummler L, Wagenpfeil S, Novak N, Baurecht HJ et al. Association of NOD1 polymorphisms with atopic eczema and related phenotypes // J. Allergy Clin. Immunol. −2005. −Vol.116, −P.177184.
51. Haagerup A, Bjerke T, Schiotz PO, Dahl R, Binderup HG, Tan Q et al. Atopic dermatitis - a total genome-scan for susceptibility genes // Acta Derm. Venereol. −2004. −Vol.84, −P. 346352.
52. Lee Y-A, Wahn U, Kehrt R, Tarani L, Businco L, Gustafsson D, et al. A major susceptibility locus for atopic dermatitis maps to chromosome 6q21.3 // Nat. Genet. −2000. −Vol.26, −P. 470−473.
53. Marsh DG, Neely JD, Breazeale DR, Ghosh B, Freidhoff LR, Ehrlich-Kautzky E, et al. Linkage analysis of IL4 and other chromosome 6q21 markers and total serum IgE concentrations // Science. − 1994. −Vol.264, −P.1152−1156.
54. Saaf A., Bradley M., Tengvall-Linder M