ВИБІР РАЦІОНАЛЬНОЇ АНАЛГЕЗІЇ ПОЛОГІВ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

На правах рукопису

ТКАЧЕНКО РУСЛАН ОПАНАСОВИЧ

УДК: 618.4/.5-089.5-031.83-089.5-032:611.14-089.5-032:611.73]:616-053.31

ВИБІР РАЦІОНАЛЬНОЇ АНАЛГЕЗІЇ ПОЛОГІВ

14.01.30 анестезіологія та інтенсивна терапія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
доктор медичних наук, професор,
Глумчер Фелікс Семенович

Київ - 2009

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ................................................................................. 6
ВСТУП .............................................................................................................. 8
РОЗДІЛ 1. ПОЛОГОВИЙ БІЛЬ І ЙОГО ВПЛИВ НА ОРГАНІЗМ РОДІЛЛІ, ПЕРЕБІГ ПОЛОГІВ ТА СТАН ПЛОДА ............................................................. 18
1.1. Ноцицептивна та антиноцицептивна система під час вагітності та пологів............................................................................................................. 18
1.2. Нейроендокринні ефекти пологового болю ................................................ 22
1.3. Вплив пологового болю на кардіо-респіраторну системи роділлі ............ 27
1.4. Вплив пологового болю на скоротливу діяльність матки та перебіг пологів ............................................................................................................. 28
1.5. Психологічні аспекти розвитку пологового болю ....................................... 30
РОЗДІЛ 2. ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ У СУЧАСНОМУ АКУШЕРСТВІ........................................................................................................ 32
2.1. Немедикаментозні методи знеболювання пологів .......... 33
2.2. Системна аналгезія пологів ....................................................................................... 35
2.3. Регіонарна аналгезія у сучасному акушерстві ............................................ 42
2.3.1. Вибір препаратів для регіонарної аналгезії ............................................ 45
2.3.2. Вплив регіонарних методів на гемодинаміку роділлі ............................ 51
2.3.3. Вплив регіонарної аналгезії на скоротливу діяльність матки і перебіг пологів......................................................................................................... 55
2.3.4. Вплив регіонарної аналгезії на стан плода та новонародженого ......... 59
2.3.5. Ускладнення регіонарної аналгезії під час пологів ............................... 63
РОЗДІЛ 3. МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ................................ 67
3.1. Загальна клінічна характеристика жінок .................................................. 67
3.2. Анестезіологічне забезпечення пологів ..................................................... 72
3.3. Методи дослідження ............................................................................................ 75
3.3.1. Дослідження системи кровообігу .......................................................... 76
3.3.2. Токсикометричні дослідження .......................................................... 81
3.3.3. Методи визначення стрес-реакцій та психологічного статусу.............. 84
3.3.4. Оцінка ефективності аналгезії ................................................................ 85
3.3.5. Оцінка скоротливої діяльності матки та стану плода .......................... 85
3.3.6. Оцінка стану новонароджених та дітей .................................................. 86
3.3.7. Архівація, статистична обробка та представлення результатів ................. 87
РОЗДІЛ 4. МЕХАНІЗМИ ФОРМУВАННЯ ТА СТРУКТУРА ПОЛОГОВОГО БОЛЮ І ЙОГО ВПЛИВ НА ОСНОВНІ ФУНКЦІЇ ОРГАНІЗМУ РОДІЛЛІ ...... 89
4.1. Структура пологового болю та його вплив на основні функції організму... 89
4.2. Основні предиктори формування пологового болю ............................. 93
РОЗДІЛ 5. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА РІЗНИХ МЕТОДІВ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПОЛОГІВ ............................. 100
5.1. Сугестивна аналгезія пологів.................................................................. 100
5.1.1. Перебіг пологів у роділь з сугестивною аналгезією.......................... 109
5.1.2. Стан скоротливої діяльності матки, плода та новонародженого при сугестивній аналгезії............................................................................. 112
5.2. Системна аналгезія пологів................................................................ 114
5.2.1. Перебіг пологів у роділь з системною аналгезією фентанілом........ 121
5.2.2. Стан скоротливої діяльності матки, плода та новонародженого при системній аналгезії .............................................................................. 123
5.3. Епідуральна аналгезія пологів........................................................... 127
5.3.1. Порівняльна оцінка різних методів преінфузії перед виконанням регіонарної аналгезії у пологах........................................................... 129
5.3.2. Епідуральна аналгезія лідокаїном у роділь з неускладненим перебігом вагітності......................................................................... 131
5.3.2.1. Перебіг пологів у роділь з епідуральною аналгезією лідокаїном.............................................................................................. 143
5.3.2.2. Стан скоротливої діяльності матки, плода та новонародженого при епідуральній аналгезії лідокаїном....................................................... 143
5.3.3. Епідуральна аналгезія лідокаїном та його комбінації з ад’ювантами................................................................................... 145
5.3.4. Епідуральна аналгезія бупівакаїном у роділь з неускладненим перебігом вагітності........................................................................... 158
5.3.4.1. Перебіг пологів у роділь з епідуральною аналгезією бупівaкаїном............................................................................................ 171
5.3.4.2. Стан скоротливої діяльності матки, плода та новонародженого при епідуральній аналгезії бупівaкаїном.................................................... 173
5.3.5. Епідуральна аналгезія бупівакаїном та його комбінації з ад’ювантами...................................................................................... 175
5.3.6. Контрольована пацієнткою постійна епідуральна аналгезія..................... 182
5.4. Субдуральна аналгезія у роділь з неускладненим перебігом вагітності............................................................................................ 192
5.4.1. Перебіг пологів, скоротлива діяльність матки та стан плода і новонародженого у роділь з субдуральною аналгезією.............. 202
5.4.2. Комбінована субдуральна аналгезія під час пологів............... 206
РОЗДІЛ 6. ПОРІВНЯЛЬНИЙ АНАЛІЗ ПЕРЕБІГУ ПОЛОГІВ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ РІЗНИХ ВИДІВ АНАЛГЕЗІЇ............................................ 213
6.1. Порівняльна оцінка аналгетичного ефекту різних методів знеболювання пологів........................................................................................................ 213
6.2. Зміни гемодинаміки та основних параметрів гомеостазу у роділь при різних видах аналгезії пологів................................................................... 218
6.3. Порівняльна оцінка перебігу пологів при різних видах знеболювання..................... 234
6.3.1. Перебіг пологів в залежності від терміну початку аналгезії ............. 239
6.3.2. Вплив регіонарної аналгезії на перебіг пологів за даними мультицентрового дослідження у м. Києві......................................... 244
РОЗДІЛ 7. ВПЛИВ РІЗНИХ ВИДІВ АНАЛГЕЗІЇ ПОЛОГІВ НА ПАРАМЕТРИ БІОЛОГІЧНО-АКТИВНИХ РЕЧОВИН У РОДІЛЬ ТА НОВОНАРОДЖЕНИХ.. 248
7.1. Дослідження параметрів біологічно-активних речовин у роділь та новонароджених..................................................................................... 248
7.2. Дослідження показників цитолітичної та аутоімунної активності цільної плазми крові у роділь та новонароджених........................................... 259
7.3. Дослідження цитолітичної активності фракцій плазми крові у роділь та новонароджених..................................................................................... 264
7.4. Дослідження характеристик біологічно-активних речовин у роділь та новонароджених..................................................................................... 269
РОЗДІЛ 8. ВПЛИВ РІЗНИХ МЕТОДІВ АНАЛГЕЗІЇ ПОЛОГІВ НА СТАН НОВОРОДЖЕНИХ ТА ДІТЕЙ ........................................................................ 273
8.1. Порівняльна оцінка клінічного стану новонароджених при різних видах аналгезії пологів..................................................................................... 273
8.2. Вплив різних методів знеболювання пологів на процеси ранньої адаптації новонароджених................................................................................ 276
8.3. Вплив різних методів знеболювання пологів на грудне годування. 280
8.4. Вплив різних методів знеболювання пологів на психофізичний розвиток дітей............................................................................................................ 284
РОЗДІЛ 9. АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ...................................... 289
ВИСНОВКИ......................................................................................................................... 322
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.................................................................................... 325
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ .................................................................... 327
ДОДАТКИ ........................................................................................................ 381
Додаток А ......................................................................................................... 381
Додаток Б .......................................................................................................... 382
Додаток В .......................................................................................................... 383
Додаток Г .......................................................................................................... 386

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТ артеріальний кров’яний тиск
АКТГ адренокортикотропний гормон
БАР біологічно-активні речовини
ВАШ візуально-аналогова шкала
ВСР варіабельність серцевого ритму
ГЕК гідроксиетилкрохмалі
дАТ діастолічний артеріальний кров’яний тиск
ЗПОС загальний периферичний опір судин
ЕДА епідуральна аналгезія
ЕКГ електрокардіографія
ІС індекс сенсибілізації
Іс індекс стресостійкості
КОС кислотно-основний стан
КПЕА контрольована пацієнткою епідуральна аналгезія
КТГ кардіотокограма
КСА комбінована субдуральна аналгезія
ЛІІ лейкоцитарний індекс інтоксикації
ЛШРК лінійна швидкість руху крові
ОШВК об’ємна швидкість викиду крові
ПНС парасимпатична нервова система
ППЦ постпункційна цефалгія
ПС потужність скорочення серця
РА реґіонарна аналгезія
СА субдуральна аналгезія
сАТ систолічний артеріальний кров’яний тиск
САТ середній артеріальний кров’яний тиск
САФ субдуральна аналгезія фентанілом
СІ серцевий індекс
СНС симпатична нервова система
ТРГ тетраполярна реографія
ТРСВ тип реакції системної відповіді
УОС ударний об’єм серця
ФЕДА фракційна епідуральна аналгезія
ХОС хвилинний об’єм серця
ЧСС частота серцевих скорочень
ЯІІ ядерний індекс інтоксикації
ВЕ зсув буферних основ
DО2 доставка кисню
ЕО2 коефіцієнт екстракції кисню
LF потужність низькочастотної складової спектру серцевого ритму
LF/HF відношення потужностей низькочастотної та високочастотної складових спектру серцевого ритму
НF потужність високочастотної складової спектру серцевого ритму
рН від’ємний десятинний логарифм концентрації іонів водню
рvСО2 парціальний тиск вуглецю у венозній крові
рvО2 парціальний тиск кисню у венозній крові
SB стандартний бікарбонат
SpO2 насичення гемоглобіну капілярної крові киснем
VLF потужність наднизькочастотної складової спектру серцевого ритму
VO2 споживання кисню

ВСТУП

Відповідно до Національної Програми „Репродуктивне здоров’я нації” до 2015 року” особлива увага приділяється проблемам, пов’язаним із збереженням репродуктивного здоров’я населення та народженням здорової дитини. Тому використання наукових розробок, спрямованих на удосконалення системи лікувально-діагностичних заходів та профілактики акушерських ускладнень під час вагітності та пологів, мають першочергове значення для збереження здоров`я жінки та відтворення здорової популяції.
Незважаючи на існуючий арсенал різноманітних методів знеболювання пологів, оптимального варіанту анестезіологічного забезпечення пологової діяльності до цього часу не знайдено [1], тому ця проблема залишається досить актуальною як в Україні, так і в цілому світі. Необхідність проведення анестезіологічного забезпечення під час пологів зумовлена тим, що процес пологів супроводжується больовою імпульсацією, виникнення та інтенсивність якої залежать від багатьох факторів. Виникаючий больовий синдром супроводжується певними нейро-гуморальними змінами, які негативно впливають на стан роділлі, плода і новонародженого [2;3].
Більшість вітчизняних та закордонних дослідників [4-9] приділяють велику увагу регіонарним методам знеболення, але не втратили свого значення системні та інгаляційні методи аналгезії [10-12]. Кожен з методів має свої переваги і недоліки в залежності від акушерської ситуації, утробного стану плода та інше [13; 14] і може супроводжуватись певними ускладненнями у роділлі та новонародженого [15-19]. Це призводить до того, що на сьогоднішній день не існує єдиного погляду на вибір того чи іншого методу знеболення пологів в залежності від конкретної акушерської ситуації, віку і вихідного стану роділлі, супутньої екстрагенітальної патології, терміну гестації, утробного стану плода тощо [20]. Не розроблені і не дослідженні поєднані методи з використанням регіонарних та системних методів знеболення з урахуванням сучасних поглядів на формування больового синдрому. Окрім того, залишається недослідженим вплив різних методів знеболення на подальший перебіг пологів та психофізичний стан новонароджених і дітей у віддаленому періоді
Все вищенаведене робить актуальним подальше вивчення цієї проблеми, розробку нових методів та удосконалення існуючих схем знеболювання пологів, попередження та лікування можливих акушерських та анестезіологічних ускладнень.
З кожною вагітною та роділлею було проведено бесіду щодо доцільності додаткових обстежень стану її здоров’я, плода та новонародженого, застосування тих чи інших методів знеболювання, пояснення можливості виникнення певних ускладнень, та отримано письмову згоду на проведення відповідних обстежень і маніпуляцій.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Тема роботи пов'язана з комплексною державною програмою «Репродуктивне здоров’я нації до 2015 року» та науково-дослідною роботою кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця „Вивчення особливостей патогенезу, клініки, анестезіологічного забезпечення та інтенсивної терапії травматичної хвороби у пацієнтів різних вікових груп” (№ держреєстрації 0102U000792).
Мета дослідження. Підвищити ефективність та якість аналгезії пологів і зменшити ускладнення у роділлі, плода та новонародженого під час пологів та у післяпологовому періоді шляхом комплексного клініко-фізіологічного обґрунтування вибору оптимального методу знеболювання пологів.
Основні завдання дослідження:
1. Визначити основні медико-соціальні та клініко-лабораторні детермінанти, що відображають особливості формування больового синдрому під час пологів у роділь.
2. Дослідити стан центральної та периферичної гемодинаміки, функціонування ВНС, кисневий баланс, метаболічний та гормональний статус і механізми їх регуляції у роділь під впливом різних методів знеболення пологів.
3. Розробити, впровадити та вивчити нові регіонарні методи знеболення пологів шляхом застосування у комплексі аналгетичних засобів ад’ювантів і провести їх порівняльний аналіз.
4. Вивчити вплив різних методів знеболення пологів на їх перебіг, стан плода та новонародженого, частоту оперативних втручань та розвиток ускладнень у роділь в залежності від методу аналгезії пологів (багатофакторний клініко-статистичний аналіз).
5. Вивчити та впровадити у клінічну практику нові методи профілактики та лікування ускладнень, що можуть розвиватися при застосуванні різних методів знеболення пологів.
6. Дослідити параметри біологічно-активних речовин у роділь і новонароджених та вплив на них різних видів аналгезії пологів.
7. Вивчити вплив різних методів знеболення пологів на адаптаційні можливості новонароджених, грудне годування та подальший розвиток дітей у віддаленому періоді.
8. На підставі отриманих даних удосконалити існуючі методи знеболювання пологів та обґрунтувати їх вибір, що дозволить підвищити ефективність знеболювання пологів та зменшити частоту ускладнень у роділь та новонароджених.
Об’єкт дослідження: новонароджені та діти першого року життя, вагітні, роділі та породілі з фізіологічним перебігом вагітності.
Предмет дослідження: знеболення пологів у роділь з фізіологічним перебігом вагітності спрямоване на зменшення ускладнень у роділлі, плода і новонародженого під час пологів та у післяпологовому періоді.
Методи дослідження: комплекс біофізичних, біохімічних, психометричних та клініко-епідеміологічних методів, спрямованих на дослідження психологічного стану, гемодинаміки, транспорту кисню і його споживання, функціонування вегетативної нервової системи, гормонального та метаболічного статусу.
Наукова новизна одержаних результатів. На підставі отриманих даних про зміни гемодинаміки, кисневого режиму, стану вегетативної нервової системи та гормонально-метаболічного статусу в організмі роділлі дістали подальший розвиток уявлення про основні механізми патогенезу впливу больового синдрому під час пологів, що послугувало підґрунтям для удосконалення технологій анестезіологічного забезпечення пологів.
Доведено, що потребу у адекватному знеболюванні відчувають всі категорії жінок, незалежно від кількості пологів, хоча 92,0% вагітних були психологічно адаптовані до пологів. Вперше були виявлені основні психофізичні фактори, що дозволяють прогнозувати розвиток сильного болю у роділь під час пологів.
Було удосконалено і впроваджено в практику формулу визначення ударного об’єму серця у вагітних і роділь.
Набуло подальшого розвитку ґрунтовне дослідження різних методів знеболення пологів з точки зору їх впливу на гемодинаміку, вегетативний, кисневий, метаболічний та гормональний статус роділлі та проаналізовані віддалені результати їх застосування з точки зору розвитку акушерських ускладнень та впливу на стан плода і новонародженого. На основі порівняльного аналізу різних методів знеболювання пологів було уточнено, що найбільший стресопротективний вплив притаманний епідуральній аналгезії, яка може вважатися „золотим стандартом” знеболювання пологів.
Вперше було доведено, що найбільш оптимальним серед усіх методів порівняння знеболювання пологів з точки зору якості аналгезії, гемодинамічного впливу, розвитку побічних ускладнень та впливу на перебіг пологів і кількості оперативних втручань є фракційна методика епідуральної аналгезії лідокаїном у комбінації з фентанілом і клофеліном. Доведено, що застосування епідуральної аналгезії, де базовим анестетиком є лідокаїн, супроводжується найбільшою частотою (31,7%) фізіологічних пологів, серед усіх інших методів знеболення пологів.
Вперше було вивчено і впроваджено в клінічну практику методику комбінованої епідуральної аналгезії з парентеральним застосуванням селективних блокаторів ЦОГ-2 (парекоксибу натрію) та удосконалено методику комбінованої субдуральної аналгезії пологів.
Було уточнено влив різних методів знеболення пологів на подальший перебіг пологів та післяпологового періоду. Вперше була впроваджена і вивчена методика лікування постпункційної цефалгії шляхом внутрішньовенного введення стерильної дистильованої води.
На основі мультицентрового дослідження було доведено, що застосування епідуральної аналгезії пологів призводить до зменшення частоти оперативного розродження шляхом операції кесарева розтину в 1,71 рази.
Вперше встановлено, що перебіг пологів супроводжується гіперергічним типом реакції системної відповіді та сенсибілізацією організму роділь. Доведено провідну роль у цьому процесі біологічно-активних речовин з розміром часток 10-200 нм, які переважно накопичуються у кров’яному руслі на альбуміновій фракції і приймають безпосередню участь у формуванні аутоімунних реакцій цільної плазми. Встановлено, що епідуральна аналгезія пологів дозволяє зменшити взаємозв’язки між цитолітичною та аутоімунною активністю цільної плазми і оптимізувати стан імунної відповіді роділь та новонароджених.
Було уточнено, що застосування епідуральної аналгезії під час пологів супроводжується більш раннім (у 1,5 рази) припиненням терміну грудного годування, ніж у групах з іншими методами знеболення пологів. Окрім того, вперше було доведено, що використання фентанілу у якості ад’юванту для епідуральної аналгезії супроводжується зменшенням частоти успішного грудного годування у першу післяпологову добу.
Вперше було проведено дослідження віддалених результатів впливу різних методів аналгезії пологів на дітей віком до одного року. Було доведено відсутність впливу різних методів знеболення пологів на подальший психофізичний розвиток дітей впродовж першого року життя.
Практичне значення одержаних результатів.
На підґрунті поглиблених уявлень про патогенез розвитку больового синдрому під час пологів створено систему анестезіологічної допомоги роділям, яка складається із удосконалених технологій системної та регіонарної аналгезії пологів, заходів щодо підвищення безпеки методів анестезіологічного забезпечення під час пологів та алгоритмів застосування цих технологій.
Визначені основні предиктори формування больового синдрому під час пологів, що дозволяє прогнозувати розвиток вираженого болю під час пологів і, таким чином, виявляти основні категорії вагітних, яким потребується анестезіологічне забезпечення під час пологів. Було показано, що 60,7% роділь потребують якісного знеболювання під час пологів в зв’язку з розвитком значного за своєю силою больового синдрому.
Удосконалено протоколи регіонарної аналгезії пологів, що забезпечило зменшення частоти оперативних втручань під час пологів в 1,71 рази.
Встановлено, що застосування субдуральної аналгезії під час пологів супроводжується незбалансованістю гемодинаміки, особливо у потужному періоді пологів, і високою частотою (45,6%) розривів шийки матки та підвищенням у 2,7 рази частоти призначення утеротонічних засобів. Також доведено, що застосування ЕДА бупівакаїном, не зважаючи на якісну аналгезію, супроводжується підвищенням у 1,99 рази частоти епізіотомій.
Застосування епідуральної аналгезії лідокаїном у латентну фазу пологів, хоча і знижувало частоту оперативного розродження, однак підвищувало частоту призначення утеротонічних засобів. Окрім того, було уточнено, що застосування епідуральної аналгезії бупівакаїном у латентній фазі супроводжується збільшенням тривалості І-го та ІІ-го періодів пологів.
Доведено корисність та безпечність застосування фракційної епідуральної аналгезії пологів з використанням комбінації лідокаїну з фентанілом і клофеліном, що супроводжується найбільш збалансованим впливом на гемодинаміку роділлі, стан плода і новонародженого та зменшує частоту ускладнень у роділлі і новонародженого.
Встановлено, що використання ад’ювантів для епідуральної аналгезії сприяє поліпшенню якості аналгезії і супроводжується зменшенням частоти побічних ефектів і ускладнень. Доведено, що застосування контрольованої пацієнткою епідуральної аналгезії пологів супроводжується найбільшою якістю аналгезії серед усіх методів знеболювання пологів, але призводить до зростання частоти оперативного розродження і призначення утеротонічних засобів.
Було уточнено, що найбільший несприятливий вплив на новонародженого має системна аналгезія фентанілом, однак вперше було показано, що найбільша частота реанімаційних заходів спостерігалася у новонароджених, матерям яких проводили епідуральну аналгезію бупівакаїном. Також було доведено, що проведення епідуральної аналгезії бупівакаїном супроводжується підвищенням частоти розвитку кефалогематом у новонароджених до 10,2%.
Доведено, що преінфузія 0,9% хлоридом натрію не гарантує повної стабільності параметрів гемодинаміки і може у 19,2% випадків супроводжув

Список литературы

ВИСНОВКИ

В дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової проблеми - анестезіологічного забезпечення пологів у роділь з неускладненим перебігом вагітності, що виявляється в розкритті ролі асоційованих із пологовим стресом розладів гемодинаміки, вегетативної нервової та ендокринної системи, киснево-метаболічного статусу та можливості їхнього усунення і попередження за допомогою покращення антиноцицептивного захисту фармакологічними засобами і методами регіонарної аналгезії, що дозволило зменшити ризик виникнення ускладнень і оперативного розродження та покращити якість надання медичної допомоги під час пологів.
1. Клініко-статистичний аналіз показав, що потреба у адекватному знеболюванні пологів необхідна у 60,7% жінок незалежно від кількості проведених у них пологів. Прогнозувати розвиток сильного болю під час пологів можливо у наступних категорій вагітних: з низьким індексом стресостійкості, з психастенією, юних за віком, незаміжніх, з альгоменореєю та порушеннями менструального циклу в анамнезі, нейро-циркуляторною дистонією, з крупним плодом, особливо чоловічої статі.
2. Больові відчуття під час пологів супроводжуються активацією симпатичної нервової системи, викидом стрес-гормонів, гіпервентиляцією та закономірним зростанням сАТ на 10,1%, ЧСС на 7,7%, УОС на 29,0%, ХОС на 38,4% та СІ на 45,3%, підвищенням ОШВК, ЛШРК та потужності скорочення міокарду на 12,0%, 17,3% та 23,1% відповідно, з паралельним зростанням витрат енергії міокардіоцитами в 2,28 рази. Функціонування серцево-судинної системи у пологах іде енерговитратним шляхом, що призводить до збільшення DО2 в 1,42 рази та VO2 в 1,44 рази при сталих показниках ЕО2.
3. Сугестивна аналгезія і системна аналгезія фентанілом під час пологів у 90,4% і 86,0% пацієнток відповідно не забезпечують адекватний антиноцицептивний захист, що супроводжується подальшим зростанням навантаження на серцево-судинну систему роділлі та не задовольняють високі метаболічні потреби організму роділь і призводить до наростання метаболічного ацидозу в динаміці пологів. Проведення системної аналгезії фентанілом супроводжується найбільш виразним розвитком метаболічного ацидозу у новонароджених і більш низькими оцінками за шкалами Апгар та Braselton Neonatal Behavioural Assessment Score (BNBAS).
4. Серед усіх методів знеболювання пологів найбільш стресопротективний вплив притаманний епідуральній аналгезії, яка може вважатися „золотим стандартом” знеболювання пологів. Застосування епідуральної аналгезії пологів призводить до зменшення частоти оперативного розродження шляхом операції кесарева розтину в 1,71 рази.
5. Найбільш безпечним серед усіх методів порівняння знеболювання пологів з точки зору якості аналгезії, гемодинамічного впливу, розвитку побічних ускладнень та впливу на перебіг пологів і кількості оперативних втручань є фракційна епідуральна аналгезія лідокаїном у комбінації з фентанілом і клонідином. Проведення епідуральної аналгезії, де базовим анестетиком є лідокаїн, супроводжується найбільшою частотою (31,7%) фізіологічних пологів, серед усіх інших методів знеболення пологів та зменшує прояви метаболічного ацидозу у новонароджених.
6. Застосування субарахноїдальної аналгезії під час пологів характеризується короткою тривалістю і супроводжується незбалансованістю гемодинаміки, особливо у потужному періоді пологів, високою частотою (45,6%) розривів шийки матки та надмірної брадикардії у плода (7,0%) і підвищенням у 2,7 рази частоти призначення утеротонічних засобів.
7. Проведення ЕДА бупівакаїном забезпечує якісну аналгезію але супроводжується наростанням явищ метаболічного ацидозу у роділлі, подовженням тривалості І та ІІ періодів пологів, високою частотою (8,3%) розвитку надмірної брадикардії у плода, зростанням у 1,99 рази частоти епізіотомій і частоти кефалогематом у новонароджених до 10,2% та збільшує число новонароджених, яким потребується проведення реанімаційних заходів.
8. Використання фентанілу та клонідину у якості ад’ювантів для епідуральної аналгезії сприяє поліпшенню якості аналгезії і супроводжується зменшенням частоти побічних ефектів і ускладнень. Проведення контрольованої пацієнткою епідуральної аналгезії супроводжується найбільшою якістю знеболення та стабільністю гемодинамічних показників серед усіх методів знеболювання пологів, але призводить до зростання частоти призначення утеротонічних засобів до 38,4% і має тенденцію до збільшення частоти оперативного розродження до 23,1%.
1. Перебіг пологів супроводжується виникненням стресової реакції, що проявляється накопиченням у кров’яному руслі біологічно-активних речовин, які відрізняються за своїми властивостями та характеристиками. В процесі пологів відбувається переважне накопичення на альбуміновій фракції БАР з розміром часток 10-200 нм. ЕДА під час пологів нівелює прояви стресових реакцій, що проявляється зменшенням цитолітичної та аутоімунної активності БАР у плазмі крові.
2. Застосування епідуральної аналгезії під час пологів супроводжується більш раннім (у 1,5 рази) припиненням терміну грудного годування і виходом на роботу, ніж у групах з іншими методами знеболення пологів, що потребує подальшого детального вивчення. Використання фентанілу у якості ад’юванту для епідуральної аналгезії супроводжується зменшенням частоти успішного грудного годування у першу післяпологову добу.
3. Застосування різних методів знеболення під час пологів не впливає на подальший психофізичний розвиток дітей впродовж першого року життя.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При зниженні індексу стресостійкості менше 0,5 балів у сполученні з іншими предикторами можливо очікувати розвиток значного больового синдрому під час пологів, що потребує проведення адекватної аналгезії.
2. Для забезпечення найбільш адекватного антиноцицептивного захисту під час пологів, що супроводжується збалансованістю ВНС, гемодинамічних, метаболічних та гормональних показників, необхідно віддавати перевагу проведенню фракційної ЕДА 0,75% лідокаїном по 10 мл у комбінації з фентанілом 100 мкг та клонідином 20 мкг. Введення підтримуючих доз (8-12 мл) анестетичної суміші в епідуральний простір необхідне при наростанні рівня інтенсивності пологового болю за ВАШ більше 30 мм. Стандартний інтервал між введеннями підтримуючих доз анестетика складає 60 - 90 хв.
3. При неможливості проведення вищевказаної методики ЕДА можливо застосування комбінованої ЕДА 0,75% лідокаїном по 10 мл з фентанілом 100 мкг, або клонідином 40 мкг. Проведення ЕДА оптимально починати у активній фазі пологів.
4. При відсутності протипоказань та необхідності забезпечення адекватного знеболення у кінці І періоду пологів (розкриття шийки матки 8 - 9 см) можливо проведення субдуральної аналгезії фентанілом 50 мкг. У разі необхідності проведення більш пролонгованої СА, перевагу слід надавати комбінованій СА (фентаніл - 50 мкг + морфін 0,3 мг + лідокаїн 20 мг).
5. Для профілактики розвитку артеріальної гіпотензії перед проведенням РА необхідно проводити преінфузію. Серед інфузійних середовищ, що вводяться з цією метою перевагу слід віддавати синтетичним колоїдам - 6% гідроксиетилкрохмалю або 4% модифікованому рідкому желатину, введення яких в об’ємі 500 мл гарантує стабільність показників АТ.
6. Для зручного визначення УОС неінвазивним методом у вагітних та роділь доцільно використовувати наступну формулу:
УОС = k • (сАТ дАТ) • S • Т ,
D
де: k коефіцієнт перерахунку (для жінок до 40 років він дорівнює 4,85, а після 40 років 4,18); сАТ рівень систолічного артеріального тиску (мм рт.ст); дАТ - рівень діастолічного артеріального тиску (мм рт.ст); S тривалість систоли (с); D тривалість діастоли (с); Т тривалість серцевого циклу (с).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Datta S. Obstetric Anesthesia / S.Datta // Handbook. [4th ed.]. - Springer Science+Business Media, 2006. 409 p.
2. Eisenach J.C. The Pain of Childbirth and its effect on the Mother and the Fetus / Eisenach J.C.: ed. by D.H. Chestnut // Obstetric Anesthesia. Principles and Practice. [3rd ed.]. - Mosby Inc., 2004. - P. 288301.
3. Гестозы: Руководство для врачей / Б.М. Венцковский, В.Н. Запорожан, А.Я. Сенчук и др. - М.: МИА. - 2005. - 312 с.
4. Фесенко В.С. Нейроаксіальне знеболювання першого періоду пологів епідуральне чи інтратекальне? / В.С. Фесенко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. -№ 3. - С. 212.
5. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HEELP-синдром / Шифман Е.М. - Петрозаводск: «ИнтелТек», 2002. 432 с.
6. Жежер А.А. Анестезиологические пособия при дискоординации сократительной деятельности матки: автореф. дис ... канд. мед. наук: 14.01.30 / А.А. Жежер. - Новосибирск, 2001. - 21 с.
7. Leighton B.L. The effect of epidural analgesia on labor, maternal and neonatal outcomes: a systematic review / Leighton B.L., Halpern S.H. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 186, Suppl. 5. - P. 6977.
8. Lieberman E. Unintended effect of epidural analgesia during labor: a systematic review / Lieberman E., O'Donoghue C. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol.186, Suppl. 5. - P. 3168.
9. Preston R. The role of combined spinal epidural analgesia for labour: is there still a question? / R.Preston // Canadian J. Anesthesia. - 2007. Vol. 54. P. 9-14.
10. Шифман Е.М. Интраназальная аналгезия в родах / Шифман Е.М., Филиппович Г.В., Ищенко Г.А. // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 25-29 июня 2000 г: тезисы докладов и сообщений. - CПб., 2000. - С. 309.
11. Cammann W.R. Pain Relief during Labor / W.R. Cammann // NEJM. - 2005. Vol. 352. P. 718-720.
12. Bricker L. Parenteral opioids for labor pain relief: a systematic review / L.Bricker, T.Lavender // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 186. Suppl. S94-109.
13. Штабницкий А.М. Регионарная анестезия возвращение в будущее / А.М. Штабницкий // Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии. - М., 2001. С. 42- 48.
14. Букін В.Є. Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія тяжкої прееклампсії-еклампсії: автореф. дис....д-ра мед. наук: 14.01.30 / В.Є. Букін. - Дніпропетровськ. 2006. 36 с.
15. Овечкин А.М. Анализ безопасности спинальной и эпидуральной анестезии / А.М.Овечкин, С.А. Осипов // Критические состояния в акушерстве и неонатологии: ІІІ Всероссийская научно-практическая междисциплинарная конференция, 2326 мая 2005 г. Петрозаводск: «ИнтелТек», 2005. С. 266271.
16. Кабылбеков А.К. Профилактика некоторых осложнений регионарной анестезии при кесаревом сечении: автореф. дис.канд. мед. наук: 14.01.30 / А.К. Кабылбеков. - Санкт-Петербург, 2006. - 22 с.
17. Horlocker T.T. Complications of spinal and epidural anesthesia / T.T. Horlocker // Anesthesiol. Clin. North. America. 2000. Vol. 18. N 2. P. 461-485.
18. Moen V. Review of claims from the Patient Insurance: spinal anesthesia is not completely without risks / Moen V., Irestedt L., Raf L. // Lakartidningen. 2000. - Vol. 97. - P. 5769-5774.
19. Schroederl T.H. Spinal epidural abscess, a rare complication after epidural analgesia for labour and delivery / Schroederl T.H., Krueger W.A., Neeser E. et al. // British Journal of Anaesthesia. 2004. Vol. 92, N 6. P. 896-898.
20. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / [М.Энкин, М.Кейрс, Дж.Нейлсон и соавт.: пер. с англ.]: под ред. А.В. Михайлова. - СПб.: «Петрополис», 2003. 480 с.
21. Cheung N.F. Pain in normal labour / Cheung N.F. // Midwives. 1994. - Vol. 107. P. 212216.
22. Controlled dilatation of the uterine cervix. An experimental visceral pain model / P.Bajaj, A.M.Drewes, H.Gregersen et al. // Pain. - 2002. Vol. 99. P. 433442.
23. Melzack R. The myth of painless childbirth [The John J. Bonica Lecture] / Melzack R. // Pain. 1984. - Vol. 19. P. 321337.
24. Javert C.T. Influence of analgesics on pain intensity during labor (with a note on natural childbirth”) / Javert C.T., Hardy J.D. // Anesthesiology. 1951. Vol. 12. P. 189215.
25. Melzack R. Labour is still painful after prepared childbirth training / Melzack R., Taenzer P., Kinch R.A. // Can. Med. Assoc. J. 1981. Vol. 125. P. 357363.
26. МакМорланд Г.Х. Руководство по акушерской анальгезии и анестезии: / МакМорланд Г.Х., Маркс Г.Ф.: пер. с англ. - М.: Медицина, 1998. - 191 с.
27. Shapira S.C. Assessment of pain threshold and pain tolerance in women in labour and in the early post-partum period by pressure algometry / Shapira S.C., Magora F., Chrubasik S. et al.// Eur. J. Anaesthesiol. 1995. Vol. 12. P. 495-499.
28. Bonica J.J. Labour pain / Bonica J.J., Chadwick H.S.: Wall P.D., Melzack R., editors. // Textbook of Pain. [2nd ed.]. - New York: Churchill Livingstone, - 1989. P. 482499.
29. Lowe N.K. The nature of labor pain / N.K. Lowe // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2002. Vol. 126. S16-24.
30. Yaksh T.L. Peripheral and central substrates in the rostral transmission of nociceptive information / Yaksh T.L., Hammond D.L. // Pain. - 1982. Vol. 13. P. 1-8.
31. Price D.D. Neurons that subserve the sensory-discriminative aspects of pain / Price D.D., Dubner R. // Pain. - 1977. Vol. 3. P. 307-312.
32. Armstrong D. Bradykinin, kallidin, and kallikrein / Armstrong D. // Handbook of Experimental Pharmacology. Springer-Verlag / Armstrong D. - Berlin, 1970. - Vol. 25. - Р. 434-455.
33. Beck P.W. Bradykinin and serotonin effects on various types of cutaneous nerve fibres / Beck P.W., Handworker H.O. // Pflugers Arch. - 1974. Vol. 347. P. 209-212.
34. Svensson C.I. The spinal phospholipase-cyclooxigenase-prostanoid cascade in nociceptive processing / C.I.Svensson, T.L. Yaksh // Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. - 2002. Vol. 42. P. 553583.
35. Послеоперационная боль: руководство / под ред. Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. Вейдбонкора: пер. с англ. М.: Медицина, 1998. 640 с.
36. Berkley K.J. Functional differences between afferent fibres in the hypogastric and pelvic nerves innervating female reproductive organs in the rat / Berkley K.J., Robbins A., Sato Y. // J. Neurophisiol. - 1993. Vol. 69. P. 533544.
37. Berkley K.J. Neuronal responses to stimulation of the cervix, uterus, colon and skin in the rat spinal cord / Berkley K.J., Hubscher C.H., Wall P.D. // J. Neurophisiol. 1993. Vol. 69. - Р. 545556.
38. Terumasa Nakatsuka. Substance P-driven feed-forward inhibitory activity in the mammalian spinal cord / Terumasa Nakatsuka, Meng Chen, Daisuke Takeda et al. // Molecular Pain. - 2005. Vol. 1. P. 20-29.
39. Анестезіологія та інтенсивна терапія: підручник / Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В, Ткаченко Р.О. - К.: Вища школа, 2003. 399 с.
40. Effect of kappa opioid agonists on visceral nociception induced by uterine cervical distention in rats / Sander-Kiesling A., Pan H.L., Chen S.R. et al. // Pain. - 2002. Vol. 96. P. 1322.
41. Differentiation of visceral and cutaneous pain in the humane brain / I.A.Strigo, G.H.Duncan, M.Boivin, M.C. Bushnell // J. Neurophisiol. - 2003. Vol. 89. P. 32943303.
42. Liu S. Epidural Anesthesia and Analgesia / Liu S. // Anesthesiology. 1995. Vol. 82. P. 14741506.
43. Anesthesia for Obstetrics / edited by Sol M. Shnider, Gerson Levinson. [3rd ed.] Baltimor, 1993. 744 p.
44. A modulatory subunit of acid sensing ion channels in brain and dorsal root ganglion cells / Lingueglia E., de Weille J.R., Bassilana F. et al. // J. Biol. Chem. - 1997. Vol. 272. P. 2977829783.
45. Gray A.M. Do2-adrenoceptors play an integral role in the antinociceptive mechanism of action of antidepressant compounds? / Gray A.M., Pache D.M., Sewell R.D.E.// European Journal of Pharmacology. 1999. - Vol. 378. P. 161-168.
46. Tejwani G.A. Role of spinal opioid receptors in the antinociceptive interactions between intrathecal morphine and bupivacaine / Tejwani G.A. // Anesth. Analg. 1992. Vol. 74. P. 726-734.
47. Antinociceptive synergy between intrathecal morphine and lidocaine during visceral and somatic nociception in the rat / Maves T.J. // Anesthesiology. 1992. Vol. 76. P. 91-99.
48. Акушерство: справочник Калифорнийского университета / под ред. К. Нисвандера, А. Эванса: пер. с англ. - М.: Практика, 1999. 703 с.
49. Bonica J.J. The pain of childbirth. / Bonica J.J., McDonald J.S.: ed. by Bonica J.J. // The management of pain. - [2nd ed.]. - Lea & Febiger, Malvern, Pennsylvania, 1990. P. 13131343.
50. Ryding E. Psychosocial indications for cesarean section / Ryding E. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1991. Vol. 70. P. 4749.
51. Hodnett E.D. Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: A systematic review / E.D. Hodnett // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2002. Vol. 186. S160172.
52. Chronobiology of epidural ropivacaine: variations in the duration of action related to the hour of administration / Debon R., Chassard D., Duflo F. et al. // Anesthesiology. - 2002. Vol. 96. P. 542-545.
53. Chronobiology painful sensivity during labor: research according to supervision / A.G.M.Aya, N.Vialles, R.Mangin et al. // British Journal of Anaesthesia. - 2004. Vol. 93. P. 451-453.
54. Шифрин Г.А. Научные основы интегративной медицины / Шифрин Г.А., Шифрин А.Г. - Запорожье: Дике поле”, 1999. - 205 с.
55. Сметник В.П. Эндогенные опиоидные пептиды и эндокринная функция репродуктивной системы / Сметник В.П., Чернуха Г.Е., Морозова О.М. // Акуш. и гинекол. - 1989 . - №2. - С. 6-10.
56. Faikure of metergoline to antagonaze naloxone induced cortisol rise in men / Chiodera P., Coiro U., Uolpi P. et al. // Hormone Metabol. Res. - 1984. - Vol. 16, № 2 . - P. 109-110.
57. Pfeiffer A. Endocrine actions of opioids / Pfeiffer A., Herz A. // Hormone Metabol. Res. - 1984. - Vol. 16, № 8. - P. 386-397.
58.&